PROTOCOLO REANIMACIÓN NEONATAL

PROTOCOLO REANIMACIÓN NEONATAL

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE Dr. Luis Tisné Brousse

AÑO 2011

PROTOCOLO REANIMACION NEONATAL

Fecha Resolución: Septiembre 2011

______________________________________________________________________ HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE

DR. LUIS TISNE BROUSSE Avda. Las Torres Nº 5150 – Comuna Peñalolen – Fono 4725200 – www.hsoriente.cl

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INDICE

Pag.

1.- INTRODUCCION 3

2.- OBJETIVO GENERAL 3

3.- OBJETIVOS ESPECIFICOS 3-4

4.-ALCANCE 4

5.-RESPONSABILIDAD 4

6.- FUNDAMENTO 5

7.- DEFINICIONES 5

8.- DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD 6 - 24

9.- FLUJOGRAMA 25 - 26

10.- ANEXOS

10.1 Indicadores: 10.2 Test Apgar

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11.- REFERENCIAS 29

Control de Cambios

Versión Descripción Fecha 3 Creación SEPT 2011





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1.-INTRODUCCIÓN:

La transición de la vida intrauterina a la extrauterina es probablemente el evento más peligroso que la mayoría de nosotros experimentará. Alrededor del 10% de los recién nacidos requieren alguna asistencia para iniciar su respiración y sólo el 1% necesitan medidas de reanimación completas. Sin embargo, la asfixia al nacimiento sigue representando un problema importante a nivel mundial, ya que puede producir muerte o secuelas graves. Por lo tanto un estricto control del trabajo de parto y la reanimación inmediata del neonato son intervenciones que bien realizadas y en el momento oportuno, mejoran la expectativa de vida del recién nacido. 2.-OBJETIVOS GENERALES:

• Identificar a la Reanimación Neonatal como una estrategia en la Prevención de la Asfixia Perinatal y disminución de la morbimortalidad neonatal.

• Considerar la importancia del rol del Equipo de Salud en el cuidado del

Recién Nacido, con el fin de identificar oportunamente los factores de riesgo, prevenir y realizar, todas aquellas intervenciones en lo referente a la reanimación neonatal.

3.-OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 3.1.-Establecer permeabilidad de al vía aérea

• Posición del Recién Nacido • Succión de la boca, nariz y traquea en presencia de meconio en Recién

Nacido deprimido. • Intubación Endotraqueal cuando sea necesario

3.2.-Iniciar respiración eficiente

• Con estimulación táctil • Ventilación a presión positiva con bolsa y máscara o tubo ET

3.3.-Mantener una circulación adecuada

• Masaje cardiaco • Medicamentos





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A estos objetivos centrales deben agregarse los siguientes: 3.4.-Minimizar las perdidas de calor

• Esto se obtiene secando al niño, retirando los paños húmedos y colocándolo bajo un calefactor radiante, esto minimiza las perdidas de calor que son fundamentalmente por evaporación y radiación

3.5.-Evitar Infecciones

• Esto se refiere tanto al niño como al personal que lo atiende. Para estos efectos todo el material utilizado debe estar estéril o limpio, según de qué procedimiento se trate. • El personal debe tomar las precauciones universales de riesgo de

exposición a sangre o fluidos corporales (uso de guantes). 4.- ALCANCE:

• Dirigido al Equipo de Gestión del Cuidado 5.-RESPONSABILIDAD:

• Es responsabilidad de la gerencia del Hospital, disponer de personal acreditado y debidamente contratado, equipos y elementos necesarios para la prestación de servicios de enfermería.

• De Farmacia el suministro de insumos, que sean necesarios para la reanimación.

• Es responsabilidad del Medico Neonatólogo el cual debe estar entrenado en reanimación neonatal

• Es responsabilidad de la Matrona de ATI la cual debe estar entrenada en reanimación neonatal

• Es responsabilidad del Técnico Paramédico ayudar durante el procedimiento.

• Es responsabilidad de la Matrona Supervisora del Servicio y de la oficina de Calidad la monitorización del protocolo y del desarrollo de planes de mejora continua de la calidad

Es importante definir las funciones para cada miembro del Equipo





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6.- FUNDAMENTO:

La disminución de la mortalidad y de las secuelas neurológicas en recién nacidos con asfixia se relaciona con un buen manejo de estos niños en el momento del nacimiento. Por lo tanto, una adecuada formación en maniobras de reanimación neonatal del Equipo de Gestión del Cuidado es fundamental para entregar una atención de máxima calidad y mejorar así las expectativas de vida de este recién nacido 7.- DEFINICIONES: Transición: Secuencia de eventos, que suceden en el recién Nacido el que debe recuperarse del estres del parto y adaptarse a la vida extrauterina Reanimación: Acción y efecto de reanimar. Conjunto de medidas terapéuticas destinadas a la recuperación y mantenimiento de las constantes vitales del organismo, que se aplican en condiciones en que éstas se encuentran comprometidas. Reanimación cardiopulmonar (RCP): es la aplicación de tratamientos farmacológicos y mecánicos encaminados a preservar la función celular de órganos vitales y producir la reanudación de la circulación espontánea. VPP: Ventilación con presión positiva L/Min: latidos por minuto





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8.- DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD 8.1.-FACTORES DE RIESGO QUE SE ASOCIAN A LA NECESIDAD DE REANIMACIÓN NEONATAL Factores anteparto: Factores intraparto: Diabetes materna. Hidropsia Feta.l Hipertensión inducida por el embarazo (SHIE). Gestación postermino. Hipertensión crónica. Gestación múltiple. Anemia o isoinmunizaciòn fetal. Discrepancias en tamaño – fechas. Muerte fetal o neonatal previa. Consumo materno de drogas. Hemorragia durante el 2º y 3º trimestre Malformaciones fetales Infección materna Actividad fetal disminuida Enfermedad cardiaca, renal, pulmonar, tiroidea o neurológica materna Terapia con medicamentos con litio, magnesio, bloqueadores adrenergicos. Polihidroamnios Falta de control prenatal Oligohidroamnios Edad <16 o > 35 años Rotura prematura de membranas

Cesárea de emergencia. Hiperestimulación uterina. Nacimiento con forceps. Narcoticos administrados a la madre 4 horas antes del nacimiento. Presentación de cara u otra presentación anormal. Parto prematuro. Liquido amniotico con meconio. Parto precipitado. Prolapso de cordón. Corioamnionitis. Desprendimiento prematuro de placenta Ruptura prematura de membrana ( > 18 hrs). Placenta previa. Dilatación estacionaria. Bradicardia fetal persistente macrosomia Uso anestesia general



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8.2.-PROBLEMAS QUE ALTERAN LA TRANSICIÓN Anteparto: Compromiso del flujo sanguíneo, del útero o la placenta. Postparto: Compromiso de las vías aéreas del Recién Nacido

• Respiración insuficiente Hipoxemia

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• Perdida de sangre • Bradicardia Hipotensión • Pobre contractilidad Sistémica

• Falta de oxigeno • Falta de expansión pulmonar HPP del RN

8.3.-FISIOLOGÍA DEL NACIMIENTO

• Llanto vigoroso • Entra aire / sale líquido del pulmón • Aumenta oxigenación • Vasodilatación arteriolas pulmonares • Aumenta presión sanguínea sistémica • Disminuye presión arteriolas pulmonares • Disminuye flujo a través del ductus



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8.4.- EQUIPOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS 8.4.1.-Equipos e insumos

• Cuna calor radiante operativa

• Monitor de saturación de oxigeno

• Fuente de gases operativo (aire/oxigeno) con flujómetro.

• Sistema de aspiración operativo.

• Mangueras de silicona para oxigeno y

aspiración

• Larincoscopio con hojas rectas N° 00-0 y 1



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• Sondas de aspiración N° 5 y 6 • Sonda Nelaton N°10 • Pinza Magill

• Resucitador manual neonatal , completo y operativo

• Mascaras faciales para recién nacido de término y pretérmino



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• Neopuff o Resucitador con Pieza en T

• Tubos endotraqueales N° 2.0-2.5-3.0-3.5 y 4.0 • Tubos endotraqueales para surfactante Nº 2.5

y 3.0

• Jeringas de 1-3-5-10-20 y 50 cc • Mariposas N° 25 • Bránula N° 24



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• Fonendoscopio neonatal • Tela de seda para fijación de TET • Tijeras • Paños secos y tibios • Bolsa plástica estéril en RN < 28 sem. • Aspirador de meconio • Reloj • Manómetro de presión • Cánula Mayo

8.4.2.-Medicamentos en Reanimación

• Adrenalina (epinefrina) • Suero fisiológico (matraz y ampollas) • Naloxona

8.4.3.-Otros medicamentos

• Heparina (para exámenes) o jeringa heparinizada • Agua destilada • Bicarbonato de sodio al 8.4%

8.5.-PROCEDIMIENTO:

• Si se anticipa una reanimación compleja, se deberá requerir personal adicional capacitado en reanimación neonatal

La acción primaria en la reanimación neonatal es la VENTILACIÓN DE LOS PULMONES

• La reanimación comienza antes de asignar el puntaje Apgar al minuto, por

lo tanto, el Apgar NO determina la necesidad de reanimación, qué pasos



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seguir o cuándo emplearlos. El Apgar es útil para tener una evaluación objetiva del estado del niño y del resultado de la reanimación.

• Las decisiones y acciones de la reanimación se basan en la evaluación

sucesiva de 3 signos clínicos: Respiración, Frecuencia cardiaca y Color. Esfuerzo Respiratorio: Es el primer signo que se evalúa.

• Si el niño tiene respiración espontánea y eficiente, se pasa a evaluar la frecuencia cardiaca.

• Si el niño está en apnea o con respiración irregular tipo jadeo: se efectúa

estimulación táctil. Si no responde con respiración espontánea efectiva en los primeros 30 segundos de vida se inicia Ventilación con Presión Positiva con bolsa autoinflable a través de una mascarilla, con una frecuencia de 40 a 60 ventilaciones por minuto (30 por minuto si se realiza simultáneamente masaje cardíaco,) y con presiones de hasta 30 ó 40 cm de agua en las primeras insuflaciones. Después de 30 segundos se procede a evaluar la frecuencia cardiaca.

• La persona que realiza la reanimación deberá evaluar la gravedad de la

depresión respiratoria. La ausencia de esfuerzo respiratorio, la presencia de cianosis palidez y/o flacidez completa, son signos de gravedad.

• La VPP se realiza con bolsas autoinflables que tienen una válvula de

seguridad (válvula liberadora de presión) la cual debe permanecer abierta de manera de no sobrepasar una presión de insuflación de más de 40 cm. de H2O. Se debe utilizar solo la presión suficiente para mover la caja torácica.

• Un alto porcentaje de niños responde iniciando la respiración espontánea

después de las primeras VPP.

Frecuencia Cardiaca: Esta se evalúa a continuación de la respiración.

• Si está bajo 100 L/min, aunque el niño respira espontáneamente, se debe iniciar VPP.

• La frecuencia cardiaca bajo 100 L/Min, especialmente si no responde a la

VPP, es una urgencia y se debe verificar que la VPP es efectiva, revisando





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el sello de la máscara, la obstrucción de la vía aérea por posición o secreciones y la presión utilizada, se debe considerar la Intubación ET

• En el niño que respira bien y tiene frecuencia cardiaca sobre 100 L/Min. se

pasa a evaluación del color.

• Si la frecuencia cardiaca baja de 60, se debe proceder con el masaje cardiaco y eventual uso de medicamentos de no haber mejoría.

Color:

• La cianosis distal de las extremidades es una condición que afecta a la mayoría de los niños en los primeros minutos de vida. No requiere de ninguna acción.

• Si presenta cianosis central, se debe administrar Oxigeno a flujo libre, si la

cianosis central persiste después de 30 segundos de administrar oxigeno a flujo libre, se debe realizar una prueba de VPP. Si bien existen datos de los posibles efectos tóxicos del oxígeno en altas concentraciones, no hay evidencia suficiente de peligro en administrarlo en exceso durante el corto tiempo que dura la reanimación. Es por esto que se recomienda usar

Oxigeno 100% durante las reanimación de un recién nacido a término.

• En recién nacidos que tienen buen esfuerzo respiratorio y frecuencia cardiaca sobre 100 L/Min. y que presenten una cianosis persistente que no responde a la administración de oxigeno a flujo libre hay que estar alerta a que se altere la respiración y la frecuencia cardiaca y que eventualmente requieran VPP. También se debe descartar la posibilidad de una Cardiopatía Congénita Cianótica.

El tono muscular y la irritabilidad reflejan el estado neurológico del Recién Nacido. 8.5.1.- ABC DE LA REANIMACION A ( airway ) Vía Aérea B ( breath ) Respiración C ( circulation ) Circulación D ( drugs ) Drogas



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Evaluación Vía Aérea ( A ) Respira FC>100x’ Observación Rosado Respira FC>100x’ Oxigeno suplementario Cianótico Evaluación Respiración (B) Apnea FC<100 x’ Ventilación con Presión Positiva Cianosis persistente Evaluación Circulación (C) FC < 60x’ Ventilación con Presión Positiva y Masaje Cardiaco Evaluación Drogas (D) Persiste FC < 60 x’ VPP + Masaje Cardiaco + Adrenalina 8.5.2.-PASOS A SEGUIR DURANTE LA REANIMACION:

1. Evaluación Inicial: Si la respuesta a estas preguntas es SI

• ¿Gestación de término? • ¿Liquido amniótico claro? • ¿Respira o llora? • ¿Buen tono muscular?



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Dar Cuidados de Rutina

• Suministrar calor •

• Despejar vía aérea sólo en caso necesario, primero boca y luego nariz

• Secar al recién nacido, retirar paños húmedos y reposicionar la cabeza

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• Evaluar color

Recién nacido rosado Recién nacido con cianosis

2. Evaluación Inicial: Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es NO

• ¿Gestación de término? • ¿Liquido amniótico claro? • ¿Llora y respira? • ¿Buen tono muscular?

Pasos Iniciales de la reanimación

• Suministrar calor • Posicionar cabeza para abrir vía aérea • Aspirar secreciones SOS • Secar piel y estimular para que respire

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• Reposicionar cabeza para abrir vía aérea

Correcto Incorrecto Hiperextención

Incorrecto Flexión La intubación endotraqueal puede considerarse en diferentes niveles del flujograma, por ejemplo en:

• Recién Nacido pretérmino • Aspiración de meconio • Ventilación con bolsa y mascara inefectiva • Coordinación VPP y masaje cardiaco • Administración adrenalina / surfactante • Sospecha de hernia diafragmática



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8.5.3.- LÍQUIDO AMNIÓTICO CON MECONIO: En presencia de liquido amniótico con meconio podemos tener un Recién Nacido Vigoroso o un Recién Nacido NO Vigoroso

1. Recién nacido vigoroso con:

• Buen esfuerzo respiratorio • Buen tono muscular • Frecuencia cardiaca >100 lpm

Acción:

• Despejar boca y nariz suavemente y proceder con los pasos iniciales de la reanimación.

2. Recién nacido no vigoroso:

• Succionar la tráquea si hay meconio antes de proceder con los otros pasos

de la reanimación Si el líquido amniótico está con meconio y el Recién Nacido está deprimido

es necesario realizar aspiración Endotraqueal, sin estimular. 8.5.4.-INDICACIÓN DE MASAJE CARDIACO

• Cuando la frecuencia cardiaca persiste bajo 60 L/min, después de 30 segundos de ventilación a presión positiva efectiva.

Los Objetivos del masaje cardiaco son:

• Aumentar la presión intratoráxica • Permitir la circulación de sangre hacia los órganos vitales, incluido el

cerebro. Lo que se consigue al comprimir el corazón contra la columna vertebral



• El masaje cardiaco debe ir acompañado de VPP Masaje Cardiaco / VPP en una relación 3:1 (ciclo de 2 segundos) 90 masajes + 30 ventilaciones en 1 minuto = 120 eventos 8.5.5.-VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA Frecuencia de VPP: 40 a 60 ventilaciones por minuto

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Signos de ventilación efectiva: mejoría en

• Frecuencia cardiaca • Color • Tono muscular

Causas de ventilación inefectiva

• Sello inadecuado

• Bloqueo de la vía aérea (por secreciones o posición de la cabeza) • Presión insuficiente

8.5.6.-MEDICAMENTOS ADRENALINA (EPINEFRINA):

Se indica cuando la frecuencia cardiaca permanece bajo 60 L/Min a pesar de 30 segundos de VPP efectiva, seguido de otros 30 segundos de masaje cardiaco y VPP efectiva coordinados.

• La adrenalina es un estimulante cardiaco. • No esta indicada antes de establecer una ventilación adecuada ya que

incrementa el trabajo y consumo de oxigeno del músculo cardiaco, el cual en ausencia de oxigeno disponible, puede causar daño miocárdico.

Presentación: Adrenalina al 1%0 (1:1000) 1 mg/1ml Concentración recomendada: 1:10.000



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Dilución: 1 ml de Adrenalina + 9 ml de suero fisiológico (jeringa de 10 ml) Cargar 1 jeringa de 1 ml con esta dilución para uso EV Cargar 1 jeringa de 5 ml con esta dilución para uso ET Vía recomendada: De preferencia EV, también se usa ET mientras se establece vía EV Dosis recomendada:

• Endovenosa ( EV): 0.1 a 0.3 ml/kg de la dilución 1:10.000 ( 0.01 a 0.03 mg/Kg)

• Endotraqueal ( ET): 0.3 a 1 ml/kg de la dilución 1:10.000 (0.03 a 0.1 mg/Kg)

Velocidad de administración= rápido

• Hacer un lavado de la vía con suero fisiológico de 0,5 a 1 ml, después de administrar la droga vía EV, esto nos asegura que la droga ha llegado a la sangre.

• Cuando se administra vía ET, ventilar a presión positiva generando varias respiraciones profundas, para distribuir la droga en todo el pulmón para la absorción

EXPANSOR DE VOLUMEN: La solución recomendada para el tratamiento de la hipovolemia es la solución salina normal (suero fisiológico). Las solucione aceptables son: Ringer lactato y/o Sangre tipo OIV Rh negativa Dosis recomendada: 10 ml / Kg Via recomendada: vena umbilical Velocidad de administración recomendada: en un lapso de 5 a 10 minutos NALOXONA: Antagónico de opiáceos





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Indicación: en todo RN con depresión respiratoria mantenida que después de VPP

• Ha recuperado su frecuencia cardiaca y color • Tiene historia materna de uso de narcóticos 4 horas antes del parto

Presentación: Ampolla de 0.4 mg /ml Vía recomendada: EV de preferencia ET no recomendada Dosis recomendada: 0.1 mg / Kg. / dosis 8.5.7.-ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO

• La evidencia actual es insuficiente para resolver las preguntas relativas a la suplementación de oxígeno durante la reanimación.

• Para niños de término:

o Se recomienda el uso de 100 % oxígeno cuando el niño esté cianótico o cuando se requiere de ventilación a presión positiva durante la reanimación. Sin embargo, las investigaciones sugieren que concentraciones menores pueden ser también eficaces.

o Si la reanimación comenzó con menos de 100 % oxígeno, se debe incrementar hasta 100 % si no hay mejoría apreciable a los 90 segundos de vida.

• Para niños de pretérmino ( < 32 semanas)

o Se recomienda el uso de un mezclador de oxigeno y monitor de saturación durante la reanimación (disminuir el aporte de oxigeno a medida que la saturación de 02 suba sobre 95 %).

o Si la frecuencia cardiaca no responde rápidamente, alcanzando > 100 latidos por minuto, corrija cualquier problema de la ventilación y use 100 % oxigeno.

o No existe evidencia convincente de que un período corto de oxigeno 100 % sea deletéreo para un prematuro.



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La administración de oxigeno puede hacerse a través de:

• Bolsa auto inflable (AMBU)

• Bolsa inflada por flujo

• Mascarilla

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• Mangueras siliconada (tubuladura)

• Reanimador con pieza en T (Neopuff )



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9.- FLUJOGRAMA Nacimiento

Rosado Respira, FC>100 Pero cianótico

Respira FC>100 y rosado

SI

Se puede considerar la intubación en los diversos pasos

FC < 60

Persiste cianosis

NO

FC<60 FC > 60

• Gestación de termino? • Liquido amniótico claro? • Llora y respira? • Buen tono muscular? • Color sonrosado

• Dar calor (fuente calor radiante) • Posición • Limpiar vía aérea ( solo si es

necesario) • Secar, estimular, vigilar posición

Evaluar: Respiración

Frecuencia cardiaca Color

Apnea o FC< 100

Ventilar con presión positiva

Dar oxigeno suplementario

• Ventilar con presión positiva • Masaje cardiaco

Administrar adrenalina

30 seg

30 seg

Cuidados post reanimación

Cuidados de rutina

Observación

Ventilación efectiva

FC>100 y rosado

30 seg

Tiempo aproximado



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Algoritmo: Presencia de Meconio

No

Si

No

Presencia de Meconio Recién nacido vigoroso

Si

• Limpiar secreciones de boca y nariz • Secar, estimular y reposicionar

Succión de boca y traquea



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10.-ANEXOS: 10.1.- Indicadores:

Definición indicador Nº 1

Porcentaje de niños que requieren reanimación avanzada

Tipo de Indicador Resultado Dimensión Seguridad Fórmula Nº de Recién nacidos con reanimación avanzada X 100

Nº total de Recién nacidos en igual periodo Umbral de cumplimiento < 1% Definición Términos Reanimación avanzada: VPP+Masaje cardiaco+Drogas Criterios Establecidos en Protocolo Justificación La reanimación adecuada incide en la seguridad del usuario Fuente de Información Base de datos Filemaker, boletín estadístico Periodicidad Trimestral Responsable Matrona Supervisora

Definición indicador Nº 2

Porcentaje de Matrona de ATI con capacitación en Reanimación

Tipo de Indicador Resultado Dimensión Seguridad Fórmula Nº total de Matronas capacitadas en RCP Neonatal X 100

Nº total de Matronas ATI Umbral de cumplimiento 100 % Definición Términos RCP: Reanimación Cardiopulmonar Criterios Establecidos en Protocolo Justificación La reanimación adecuada incide en la seguridad del usuario Fuente de Información Of. Capacitación Periodicidad anual Responsable Matrona Supervisora



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10.2.-PUNTAJE APGAR

Puntaje 0 1 2 Frecuencia cardiaca Ausente Menos 100 100 o más

Esfuerzo respiratorio Ausente Llanto débil Llanto vigoroso

Tono muscular Flacidez total Cierta flexión de extremidades

Extremidades bien flectadas

Irritabilidad refleja Sin respuesta Algún movimiento Tos, muecas, estomudos

Color Cianosis generalizada

Cuerpo rosado y extremidades azules

Rosado



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11.-REFERENCIAS 1.-Vohra S, Frent G, Campbell V, Abbott M, Whyte R.Effect of polyethylene occlusive skin wrapping on heat loss in very low birth weigth infants al delivery: a randomized trial. J Pediatr 1999; 134:547-551 2.-Vohra S, Roberts RS, Zhang B, Janes M, Schmidt B. Heat Loss Prevention ( HeLP ) in the delivery room: a Randomized controlled trial of polyethylene occlusive skin Wrapping in very preterm infants. J Pediatr 2004; 89:F 93 - F 94 3.-Lenclen R, Mazraani M, Jugie M. Use the polyethylene bag: a way to improbé the termal Environment of the premature newborn at the delivery room ( in French ). Arch Pediatr. 2002; 9: 238 – 244 4.-Bjoklund LJ, Hellstrom-Westas L. Reducing heat loss at birth in very preterm Infants J Pediatr. 2000;137:739-740 5.-Baum JD, Scopes JW. The silver swaddler:device for preventing hypotermianin the Newborn, Lancet 1968;I(7544):672-673 6.-Besch NJ, Perlstein PH, Edwards NK, Keenan WJ, Sutherland JM. The transparent baby bag: a shield against heat loss.N. Engl J Med. 1971;284:121-124 7.- Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J et al. Delivery room management of the apparently vigorous Meconiun – stained neonate: result of the multicenter, International collaborative trial. Pediatrics 2000;105:1-7 8.-Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguiler AM, Vivas. NI Oropharyngeal and nasopharymgeal suctioning of meconium Satined neonates before delivery of their shoulders :multicentre ,randomized controlled trial. Lancet 2004;364:597-602 9.-American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists.In: Gilstrap LC, OH W, eds Guidelines for Perinatal Care. 5th ed. Elk Grove Village.IL: American Acadmy of Pediatrics;2002:187 10.-Guías clínicas, Diagnostico y tratamiento neonatal; Servicio Neonatología Hospital Santiago Oriente, Año 2008. 11.-Guías Nacionales de Neonatología, MINSAL año 2005

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