PROTOCOLO SEGUNDA SESIÓN DEL SEMINARIO ALEMÁN

SERGIO ALEJANDRO DIAZ

MABEL ALEJANDRA MONTENEGRO YEPEZ

GUISELLE ANDREA REINA POSSO

DAVID JULIAN ZAMBRANO MORCILLO

UNIVERSIDAD DEL VALLE

UNIVERSIDAD DEL VALLE

FACULTAD DE SALUD

ESCUELA DE BACTERIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO

SANTIAGO DE CALI

2015

PROTOCOLO SEGUNDA SECCION DEL SEMINARIO ALEMAN

FUNCIÓN RENAL

SERGIO ALEJANDRO DIAZ

MABEL ALEJANDRA MONTENEGRO YEPEZ

GUISELLE ANDREA REINA POSSO

DAVID JULIAN ZAMBRANO MORCILLO

Trabajo Escrito

Profesora

Mercedes Salcedo

UNIVERSIDAD DEL VALLE

FACULTAD DE SALUD

ESCUELA DE BACTERIOLOGÍA Y LABORATORIO CLÍNICO

SANTIAGO DE CALI

2015

RESUMEN

El sistema renal es el encargado de retirar todos los desechos del cuerpo

provenientes del metabolismo y con ello contribuir a la homeostasis del cuerpo,

dicha función puede verse afectada por diversas patologías en este caso el

mieloma múltiple en donde las inmunoglobulinas producidas por este tipo de

cáncer producen sustancias citotóxicas que afectan las células del sistema real y

al alterarse su función los desechos no son expulsados y se comienzan a

acumular en el cuerpo lo que es verdaderamente peligroso para la salud del

individuo. El enfoque que se va a tomar en este protocolo es sobre la función renal

en donde se quiere abordar todos los mecanismos realizados por los riñones

basándose en el caso clínico del mieloma múltiple.

Palabras claves: Aclaramiento, creatinina, BUN, Filtración glomerular, MDRD,

insuficiencia prerenal, renal, pos renal, valores normales.

INTRODUCCIÓN

El riñón es el órgano del cuerpo que regula el equilibrio de líquidos y electrolitos  y

los líquidos en la ingestión y la excreción de los productos de desecho del

metabolismo. Aunque es el principal órgano excretorio, cumple además

importantes funciones en el metabolismo del calcio y del fósforo, y participa

activamente en la purificación de la sangre y en la formación de la orina. A través

de la orina eliminamos residuos del trabajo celular, sustancias indeseables y el

exceso de agua en la sangre

Cualquier trastorno que perjudique estas funciones, acarreará serios problemas

que alterarán al organismo en su totalidad. Interesa destacar que la aparición de

diferentes alteraciones en el riñón, pueden llevar a la insuficiencia renal, cuando el

riñón pierde progresivamente la capacidad de regular estos mecanismos, en

especial la excreción de residuos. Por lo tanto, la dieta debe ir adaptándose a las

diferentes incapacidades y momentos de la enfermedad. Por eso se presenta el

siguiente documento que hace una recopilación del tema discutido en el seminario

de función renal el cual fue basando en un caso clínico de un paciente que

presenta Mieloma múltiple como enfermedad de base, además de incluir aspectos

que quedaron inconclusos en la sesión anterior.

OBJETIVOS

- Recoger aspectos discutidos en la sesión del seminario alemán

- Diseñar una matriz que contenga los ensayos utilizados en la evaluación de

función renal

- Aclarar conceptos relacionados con el funcionamiento del riñón.

DISCUCIÓN FUNCIÓN RENAL

El sistema renal está constituido por varios órganos que conjuntamente cumplen

con funciones importantes en el organismo entre las que están: regular el volumen

de los fluidos extracelulares, regular la homeostasis del cuerpo, excretar

productos metabólicos de  desecho  y sustancias químicas extrañas mediante la

orina , regular la presión arterial, regular el equilibrio acidobásico, regular la

producción de orina y secretar hormonas .Esta función reguladora mantiene el

ambiente interno estable necesario para que las células desempeñen sus diversas

actividades.1

Entre los órganos que constituyen el sistema renal están los dos riñones quienes

para lograr todas estas tareas se componen de una unidad estructural conocida

como nefrona que a su vez está formada de la capsula de Bowman, del glomérulo,

el túbulo contorneado proximal, túbulo contorneado distal, asa de Henle y túbulos

colectores. Ella trabaja realizando tres pasos fundamentales que se va a explicar a

continuación; Filtración, Absorción y secreción.

Filtración: En principio, la sangre entra por la arteriola aferente hacia el

glomérulo, dentro se debe filtrar esa sangre a través de la membrana que existe

entre la cápsula de Bowman y el glomérulo, Esta Filtración glomerular se da

gracias a las fuerzas que favorecen la filtración como son la presión hidrostática

glomerular y presión coloidosmótica en la cápsula de Bowman. Así como hay

fuerzas que se oponen a la filtración como la presión hidrostática en la cápsula de

Bowman y presión coloidosmótica capilar glomerular. La diferencia de estas

presiones favorece que la sangre se filtre hacia dentro del glomérulo para que se

forme una orina primaria.2Entonces la formación de orina comienza con la filtración

de grandes cantidades de líquido a través de los capilares glomerulares hacia la

cápsula de Bowman como la mayoría de los capilares, los capilares glomerulares

son relativamente impermeables a las proteínas, de manera que el líquido filtrado

llamado filtrado glomerular carece prácticamente de proteínas y elementos

celulares, incluidos los eritrocitos. Las concentraciones de otros constituyentes del

filtrado glomerular, como la mayoría de las sales y moléculas orgánicas, son

similares a las concentraciones en el plasma 1

La tasa de filtración en los capilares glomerulares es más alta en comparación con

otros capilares porque en éstos actúan tres fuerzas para que se pueda producir la

filtración glomerular, éstas son: presión hidrostática del capilar glomerular (PHG);

presión del líquido contenido en la capsula de Bowman, que se conoce como

presión hidrostática de la capsula de Bowman (PHC) y presión osmótica del

plasma, llamada presión oncótica del capilar (πG ) .La presión PHC y πG actúan

para contrarrestar la filtración pero la PHG que esa mayor que la suma de las dos

anteriores, lo que favorece la filtración en los capilares. Estas tres fuerzas que

constituyen las fuerzas de Starling se relacionan para dar como resultado una

presión neta de filtración (PNF).3La membrana capilar glomerular es similar a la de

otros capilares, excepto en que tiene tres capas principales (en lugar de las dos

habituales):

el endotelio del capilar;

una membrana basal, y

una capa de células epiteliales (podocitos) rodeando a la superficie externa

de la membrana basal capilar.

Juntas, estas capas forman la barrera de filtración que, a pesar de sus tres capas,

filtra varios cientos de veces más agua y solutos que la membrana capilar habitual.

Incluso con esta elevada intensidad de filtración, la membrana capilar glomerular

evita normalmente la filtración de proteínas plasmáticas.

La elevada filtración a través de la membrana capilar glomerular se debe en parte

a sus especiales características. El endotelio capilar esta perforado por cientos de

pequeños agujeros, llamados fenestraciones. Aunque la fenestración es

relativamente grande, las células endoteliales están dotadas de muchas cargas

negativas fijas que dificultan el paso de las proteínas plasmáticas.1

Rodeando al endotelio esta la membrana basal, que consta de una red de

colágeno y fibras de proteoglicanos que tienen grandes espacios a través de los

cuales pueden filtrarse grandes cantidades de agua y de solutos. La membrana

basal evita con eficacia la filtración de proteínas plasmáticas, en parte debido a las

cargas eléctricas negativas fuertes de los proteoglicanos.1

La parte final de la membrana glomerular es una capa de células epiteliales que

recubren la superficie externa del glomérulo. Estas células no son continuas, sino

que tienen unas prolongaciones largas similares a pies (podocitos) que rodean

La superficie externa de los capilares Los podocitos están separados por espacios

llamados poros en hendidura a través de los cuales se mueve el filtrado

glomerular.1

Las células epiteliales, que tienen también cargas negativas, restringen de forma

adicional la filtración de las proteínas  plasmáticas. De este modo, todas las capas

de la pared capilar glomerular proporcionan una barrera a la filtración de las

proteínas plasmáticas.

Absorción: Después de producir el ultra filtrado del plasma, el líquido sale del

glomérulo por el túbulo contorneado proximal en donde se comienza a absorber

contenidos necesarios para el cuerpo. En el túbulo se reabsorbe la mayor cantidad

del ultra filtrado gracias a la difusión pasiva de iones así como otros mecanismos

como la bomba Na/K y transportadores de iones (Na, Cl). Luego entra a llega

hasta el asa de Henle en donde se reabsorbe NaCl por un mecanismo de

transporte pasivo y en la porción gruesa del asa por bombas Na/K .3.En la porción

descendente del asa de Henle hay salida de agua hacia el intersticio en la medula

renal debido a la permeabilidad que tiene el asa para este solvente, de tal forma

que el contenido dentro del túbulo se concentra (es hipertónico). Luego el filtrado

hipertónico pasa por el asa de Henle ascendente en donde no hay permeabilidad

al agua pero si a los solutos, por tanto hay reabsorción de éstos. A medida que el

contenido del túbulo por la porción ascendente del asa de Henle, va perdiendo

Osmolaridad de tal manera que cuando llega a la corteza en el túbulo contorneado

distal (TCD) el filtrado es hipotónico4

De la porción ascendente del asa de Henle pasan al intersticio medular grandes

cantidades de sodio, y en la porción descendente hay entrada de sodio desde el

intersticio hacia los túbulos aumentando la Osmolaridad de este ion. En el caso del

agua sucede la situación contraria, en la parte descendente del asa el agua sale al

intersticio y en la porción ascendente pasa del intersticio al túbulo. Esto ocasiona

un flujo de solutos contracorriente desde la porción descendente al intersticio y

desde éste a la porción ascendente del asa, ocasionando por consiguiente un

aumento de la Osmolaridad dentro del túbulo renal y a nivel medular4.

Este proceso de contracorriente se lleva a cabo porque las asas y los vasos

rectos son estructuras contracorrientes que tienen como misión mantener una

concentración muy elevada de soluto a nivel de la médula renal. Esta estructura se

explica ya que el contenido del asa descendente discurre en sentido contrario a la

ascendente y en los vasos rectos la sangre arterial fluye hacia la medula en

sentido descendente y hacia la corteza en sentido ascendente. Es decir, el asa de

Henle está anatómica y funcionalmente; la rama descendente está formada por

una pared mucho más delgada que la parte gruesa de la rama ascendente y como

ya se explicó, la permeabilidad y la capacidad de transporte de ambas paredes

son muy diferentes.

El flujo en contracorriente entre las asas de Henle descendente y ascendente

multiplica o amplifica el gradiente entre estas dos ramas. La magnitud del

gradiente es directamente proporcional a la longitud del asa y a la diferencia de

concentración existente entre las ramas. Por esta razón el asa de Henle es un

sistema multiplicador de contracorriente5

Como resultado de la contracorriente creada por el asa de Henle la médula

adquiere una hipertonicidad, que además se mantienen por la disposición

anatómica de los vasos rectos medulares. Estos últimos, si atravesaran

linealmente la medula perderían agua del intersticio y recogerían solutos, y de esta

forma se contribuiría con la perdida de la hipertonicidad de la médula. Pero

naturalmente estos vasos rectos ascendentes (vénulas) y descendentes

(arteriolas) tienen un trayecto paralelo pero en direcciones diferente. En la parte

descendente de los vasos, éstos pierden agua y ganan solutos pero en la parte

ascendente ocurre lo contrario. De esta manera se conserva la hipertonicidad de

la medula porque los vasos rectos permanecen en un equilibrio con la osmolaridad

intersticial4.

Secreción: Aquí ocurre un proceso contrario donde se secretan por el túbulo

contorneado distal los componentes sanguíneos en exceso para que dichas

secreciones sean llevas hacia los túbulos colectores donde también se excretan

compuestos como potasio, urea e iones de hidrogeno que finalmente son los que

concentran la orina y le dan su pH característico.

PAPEL DEL LABORATORIO CLÍNICO EN EL DIAGNÓSTICO DE DAÑO

RENAL

El laboratorio clínico es una herramienta importante para el diagnóstico  clínico

gracias a las diferentes metabolitos que pueden ser medidos en las diferentes

pruebas de laboratorio como la creatinina, la vitamina B12,la inulina , la urea etc

podemos  reconocer  si existe o no un daño renal , el grado de funcionalidad   , la

gravedad de la afección , el lugar específico en el que está ocurriendo la falla  para

así poder brindar un mejor tratamiento y obteniendo quizá en el mejor de los casos

la solución definitiva al problema . De ahí la importancia de que los resultados  de

estos análisis clínico sean preciosos y confiables.

INSUFICIENCIA RENAL

Es un trastorno parcial o completo de la función renal. En esta falla, los riñones no

cumple con su función de filtración y se da una acumulación de sustancias toxicas

y peligrosas para el organismo, puede presentarse con presión arterial elevada y

retención de líquidos. Se puede presentar de forma aguda o crónica.

Insuficiencia renal aguda (IRA)

Es de inicio rápido, aparece en horas o días y presenta una pérdida de la función

renal de forma rápida con acumulación de productos nitrogenados en sangre y

aumento de la creatinina, está asociada a oliguria. Este es un proceso reversible y

secundario a múltiples etiologías. Se habla de una clasificación de la IRA de

acuerdo al elemento funcional alterado:

Prerrenal: Falla en la perfusión renal.

Renal o parenquimatosa: alteración de estructuras renales

Posrenal u obstructiva: si el flujo urinario esta obstruido.

La determinación de creatinina para el diagnóstico funcional se ha utilizado pero

presenta inconvenientes, ya que esta se altera cuando el filtrado glomerular

desciende y su concentración está influida por los cambios de la masa muscular o

el aumento de la secreción tubular. Por esta razón en la actualidad se buscan y

emplean biomarcadores que permitan ser evaluados como indicadores de

procesos biológicos a nivel renal y garantizar así el diagnostico precoz y evitar la

presentación más grave de la enfermedad: la necrosis tubular aguda (NTA).

Para realizar el diagnostico fisiopatológico es importante tener unos datos básicos

de anamnesis, como el control de diuresis, conocer si ha presentado hipotensión,

infecciones o sepsis.

Otras pruebas utilizadas en el diagnostico son: ecografía abdominal valorando los

riñones y las vías urinarias, hemograma, urea, creatinina, ácido úrico,

osmolaridad, calcio y fósforo, proteínas y albúmina, sedimento urinario y

proteinuria.

Insuficiencia renal crónica (IRC)

Esta se presenta como una destrucción progresiva, grave e irreversible de las

nefronas. Esta lesión es evidente al observar alteraciones histológicas de biopsia

renal, presencia de albuminuria y alteraciones del sedimento urinario.

Está asociada a enfermedades vasculares, glomerulares, de los túbulos

intersticiales y uropatias obstructivas. Una prueba importante para el diagnóstico

de la enfermedad es la estimación del filtrado glomerular.

PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL

PRUEBAS ENSUERO

Valores normales IRA IRC ComentariosPrerenal Renal Posrenal

Creatinina H < 2,0 mg/dL26

M <1,7 mg/dL

Aumentada Disminuye Disminuye Aumenta Aunque también dependen de la edad y masa corporal. La diferencia entre los valores en IRA y IRc radica en que en la IRC se mantienen constantes mientras que en IRA se aprecian incrementos diarios no inferiores a 0.5mg/dL (Aplica solo a aumentos)

BUN 8-25 mg/dL Aumenta Aumenta Aumenta Aumenta Poco fiable por influencias como la deshidratación ingesta proteica, catabolismo e infección

Urea 10-40 mg/dL Aumenta Aumenta Aumenta Aumenta Es predictor de síndromes urémicos solo cuando las cifras superan los 200mg/dl

Sodio 135-144 mg/dL Disminuye Aumenta Aumenta Aumenta En IRC aumenta solo en estadios avanzados

Proteinuria Hasta150 mg en 24 horas

Aumenta Aumento leve Aumenta Muy aumentada

Factor patogénico de la progresión de la enfermedad renal

Albumina < 30 mg en 24 horas Aumenta Aumenta Aumenta Aumenta Sujeta a errores en la

recolección de orinaMicroalbuminuria = 30-300 mg (marcador de riesgo en enfermedad renal)Microalbuminuria = >300mg (Seguimiento de la enfermedad)27

ANALISIS FÍSICO DE ORINA

Aspecto: debe ser transparente con ninguna turbidezColor: en condiciones normales suele ser color amarillo-ámbar entre amarillo pálido a ocreDensidad : depende del peso específico de las sustancias y puede variar entre 1,003 a 1,03018

Densidad:>1,020

Densidad:<1,020

Densidad: <1,020

Densidad:<1,020

Muy pobre para detección de enfermedad renal. Solo es evidente hasta que el daño sea severo. Valores altos En densidad se deben a compuestos osmóticos (glucosa, proteínas, contraste etc.)

ANALISIS QUÍMICO DE ORINA

PH urinario: normalmente la orina es acida entre 5,5 a 6,5 pero puede variar entre 4,6 a 8Glucosa: suele encontrarse entre 0-15 mg/dlProteinas:menos a 10 mg/dlCetonas: normalmente no se encuentran presentes

Phurinario:DisminuyeProteinas:presentesNa Orina: <20 mEq/l

Phurinario:constanteProteinas:presentesNa Orina: <20 mEq/l

Na Orina: >40 meq/l

Phurinario:VariableProteinas:presentes

La presencia de proteínas altas en conjunto con lo visualizable en el sedimento urinario puede apoyar el estudio de la función renal

en la orinaUrobilinógeno y Bilirrubina: normalmente no se encuentran en la orina28

ANALISIS MICROSCOPICO DE ORINA (Sedimento urinario)

Leucocitos: en condiciones normales se encuentra ausente en la orinaEritrocitos: menos de 5 células por micro/litroCelulasepiteliales:presencia solo de algunasCristales y cilindros: se encuentran ausentesBacterias: es muy frecuente más que todo en mujeres por contaminación vaginal18

Cristales y cilindros: presentes

Cristales y Cilindros: presentesCelulasepiteliales:presentesLeucocitos:Presentes

Cristales y cilindros: presentesEritrocitos: presentes

Cristales y cilindros: presentesEritrocitos: Variable

La presencia de células y cilindros puede presumir enfermedad renal. No obstante en IRA prerenal el sedimento urinario puede estar normal

INDICES Y ALGORITMOSBUN/creatinina

10-15:1 >20 <10

Proteinuria/creatinuria

Hombres: <17 mg/dlMujeres: <25 mg/dl

No depende del nivel de hidratación pero la relación varia con el sexo, índice ideal para establecer la presencia

de micro o macroalbuminuria. PARAMETRO UTIL PARA INSUFICIENCIA RENAL DIABETICA20

Albuminuria/creatinuria

Hombres: <17 mg/dlMujeres: <25 mg/dl

PARAMETRO UTIL PARA INSUFICIENCIA RENAL DIABETICA

FENa <1 >1 Índice más usado en verificar la función tubular

ACr H: 75-115 ml/min/1.73M: 75-105 ml/min/1.73

< 60ml/min/1.7326

< 60ml/min/1.73

< 60ml/min/1.73

< 60ml/min/1.73

No se recomienda por la variabilidad demuestra la creatinina en cada individuo, la formula regular esta bajo revisión y estandarización. En IRC, los valores críticos varían dependiendo del estadio de la enfermedad llegando hasta valores <15 ml/min/1.73 (Valor remitirle para diálisis)

MDRD-4 H: 75-115 ml/min/1.73M: 75-105 ml/min/1.73

< 60ml/min/1.7326

< 60ml/min/1.73

< 60ml/min/1.73

< 60ml/min/1.73

Sensible a bajas concentraciones de creatinina

MDRD-6 H: 75-115 ml/min/1.73M: 75-105 ml/min/1.73

< 60ml/min/1.7326

< 60ml/min/1.73

< 60ml/min/1.73

< 60ml/min/1.73

Sensible a bajas concentraciones de creatinina

Cockcroft- Gault

H: 75-115 ml/min/1.73M: 75-105 ml/min/1.73

< 60ml/min/1.7326

< 60ml/min/1.73

< 60ml/min/1.73

< 60ml/min/1.73

No se recomienda usar ya que se estandarizó para población caucásica y el valor asignado para

mujeres es hipotético

La insuficiencia renal crónica se presenta como una destrucción progresiva, grave

e irreversible de las nefronas. Esta lesión es evidente al observar alteraciones

histológicas de biopsia renal, presencia de albuminuria y alteraciones del

sedimento urinario, está asociada a enfermedades vasculares, glomerulares, de

los túbulos intersticiales y uropatias obstructivas. Una prueba importante para el

diagnóstico de la enfermedad es la estimación del filtrado glomerular. (6)

Entre los índices de función renal están:

Bun/creatinina: el BUN es el nitrógeno ureico en sangre derivado del metabolismo

proteico y eliminado por los riñones mediante la orina; la ingesta de proteínas,

enfermedad hepática y la hidratación pueden afectar los valores normales de bun

en la sangre

Creatinina: es un compuesto que se forma a partir de la creatina encontrado

principalmente en los músculos, la creatinina es un parámetro muy usado para

detectar el funcionamiento glomerular pero carece de sensibilidad, es necesario

que la filtración glomerular disminuya a la mitad para que haya un aumento

significativo de creatinina en sangre (7)

Proteinuria/creatinuria: la tasa normal de excreción de proteínas mediante la orina

es de 80—300 mg/dL la cual puede ser mayor en condiciones como el ejercicio,

La proporción Proteinuria/Creatinuria igual o mayor de 0,2 determinada en la

primera orina de la mañana, se considera significativa. Una razón mayor de 2

apunta a una proteinuria en rango nefrótico (9).

Relación Proteinuria : Creatinuria<0,2 Normal0,2 – 0,5 Leve0,5 – 2 Moderada>2 Severa

Tabla No. 1

Albuminuria/creatinuria: La albuminuria es un tipo de proteinuria e indica fallo

renal por el aumento de la permeabilidad de moléculas grandes.

El cociente Albuminuria/Creatinuria se correlaciona adecuadamente con la

Albuminuria de 24 horas para detectar micro o macroalbuminuria, sus variaciones

a través del tiempo y con muy buena sensibilidad y especificidad (10)

Orina de 24h (mg)

Albumina/Creatinina(Muestra aislada ajustada a la creatinina)

Albumina/Creatinina(Muestra aislada no ajustada a la creatinina)

Normal <30 <30* <20Microalbuminuria 30-299 30-299* 20-199Proteinuria ≥300 ≥300 ≥200

Tabla No. 2

La insuficiencia renal se puede valorar mediante diversas pruebas clínicas de bajo

costo económico, realizadas con el fin de ayudar al diagnóstico de la enfermedad

y determinar el grado de avance de la enfermedad.

Una valoración de la función renal, generalmente cumple con los siguientes

criterios:

-Medida de la filtración glomerular (FG), de la creatinina plasmática y de la urea.

-Análisis de la osmolaridad plasmática

-Valoración del equilibrio acido-base en el plasma.

-Concentración de iones en el plasma y la orina

-Uriana lisis, sedimento y cultivo de orina

-Proteínas totales, proteinograma plasmático y proteinuria.

-Hemograma, calcemia, fosforemia y fosfatasa alcalina

Entre las pruebas realizadas para determinar la función renal se encuentran:

Pruebas de filtración glomerular:

Es ideal para medir la capacidad de filtración de los glomérulos y la más usada es

la depuración en donde se mide la velocidad a la cual los riñones depuran o

eliminan una sustancia filtrada de la sangre. Para asegurarse de que la filtración

glomerular es adecuada la sustancia analizada no debe ser reabsorbida ni

secretada por los túbulos.

Las primera pruebas de depuración median la urea debido a su presencia en

todas las muestras de orina; en la actualidad el uso de la urea como sustancia

para medir la filtración glomerular fue reemplazada por otras pruebas como la

creatinina, inulina, beta2microglobulina, cistatina C o radioisótopos.

- Depuración de la inulina: es una sustancia que no se reabsorbe ni se

secreta por los túbulos, sin embargo no es un constituyente normal del

organismo. Una prueba que requiere la infusión de una sustancia es el

procedimiento exógeno y rara vez es el método de elección si la sustancia

ya está presente en el organismo por esto ya no se le utiliza como prueba

de filtración glomerular.

- Depuración de la creatinina: en la actualidad este es el método de elección

ya que provee al laboratorio de un procedimiento endógeno para evaluar la

filtración glomerular; debido a algunos inconvenientes, la depuración de la

creatinina va seguida de otras pruebas más sofisticadas

• Depuración de creatinina en orina de 24 horas

dep cr=(Volumendeorinaml )

1.440x

(Creatininaorina(mgdl ))Creatinina plasmática (mg /dl)

.

Las siguientes ecuaciones son útiles para el cálculo de la FG1:

• Ecuación abreviada DMRD

FG: 186 x (creatinina sérica (-1.154)) x (edad (-0.203))

- Para mujeres, se multiplica x 0.742

- Para personas de raza negra, se multiplica x 1.21

1

• Ecuación de Cockcroft-Gault:

Dep cr=(140– edad (años )) x peso (kg)

72 xCrS (mg /dL) .

Para mujeres, multiplique x 0.85

Aunque las ecuaciones son bastantes precisas, no deben ser utilizadas en

pacientes con insuficiencia renal crónica ya que subestiman el valor real del

filtrado ni en pacientes poca masa muscular, tratados con medicamentos o

malnutridos, en estas situaciones se hace el aclaramiento con recogida de orina

de 24 horas si no se pueden utilizar marcadores exógenos.

Pruebas de reabsorción tubular:

La pérdida de la capacidad de la reabsorción tubular a menudo es indicador de

enfermedad renal temprana, estas pruebas se denominan pruebas de

concentración y se basan en la capacidad de los túbulos de reabsorber sales y

agua por parte del glomérulo.

A lo largo de los años se han utilizado varios métodos para evaluar esta función

como las pruebas de concentración de Fishberg y la de Mosenthal sin embargo

ninguna de esta se utilizan en la actualidad debido a que la información

proporcionada son más útiles en procedimientos como el cribado y la osmometría

- Osmolaridad: La osmolaridad es afectada solo por el número de partículas

presentes, cuando se evalúa la función renal las sustancias de interés son

aquellas pequeñas como el sodio y cloro sin embargo la urea contribuiría

más a la densidad que estas otras moléculas.

Debido a que el agua es el disolvente tanto de la orina como el plasma el

número de partículas presentes puede determinarse mediante la

comparación de la propiedad coligativa de la muestra con el agua pura

- Osmometros crioscopicos: Estos osmómetros determinan el punto de

congelación de una solución por sobre enfriamiento a temperatura de 27°C.

la muestra sobre enfriada se somete a vibración para poder cristalizar el

agua de la solución, el calor producido por el agua cristalizado aumenta la

temperatura del punto de congelación de la solución; los osmómetros

clínicos utilizan como estándares de referencia soluciones de NaCl con

concentraciones conocidas

- Depuración del agua libre: la depuración del agua libre está determinada

por el cálculo de la depuración osmolar mediante el empleo de la siguiente

fórmula:

Cosm = Uosm x V

Posm

A la que luego se le resta el valor de depuración osmolar del volumen de

orina en ml/min; el cálculo de la depuración osmolar indica cuánta agua

debe ser depurada cada minuto para producir una orina con la misma

Osmolaridad del plasma

Pruebas de secreción tubular y flujo sanguíneo renal:

El deterioro de la capacidad secretora tubular debido a la disminución del flujo

sanguíneo renal pueden causar un resultado anormal, la prueba que con mayor

frecuencia se asocia a la secreción tubular y el flujo sanguíneo renal es la del

ácido p-aminohipurico (PAH) (6)

Prueba del ácido p-aminohipurico: es para medir la cantidad exacta del flujo

sanguino atreves del riñón es importante utilizar una sustancia que sea eliminada

por completo de la sangre cada vez que entra en contacto con el tejido renal, la

sustancia química es el ácido p-amihipurico (PAH). Esta sustancia no es toxica

está unida de modo débil a las proteínas plasmáticas lo que permite su eliminación

total mientras la sangre pasa atreves de los capilares tubulares. Todo el PAH es

secretado por el túbulo contorneado proximal, el volumen del plasma que fluye

atraves de los riñones determina la cantidad de PAH que se excreta en la orina,

por el cual se utiliza la siguiente fórmula:

CL DE PAH= U (mg/dl de PAH) x V (mg/min de orina) / P (mg/dl de PAH)

Puede utilizarse para calcular el flujo plasmático renal, sus valores normales fluyen

entre 600-700 ml/min. La cantidad infundida de PAH debe ser controlad de modo

cuidadoso para asegurar los resultados exactos por esta razón la prueba se

realiza en laboratorios especializados en estudios renales (12)

Acides titulable y amónico urinario: la capacidad del riñón de producir orina

acida depende de la secreción tubular de iones de hidrogeno y de la producción y

secreción del amoniaco por las células del túbulo contorneado distal. En una

persona normal excreta 70 meq/día de ácido ya sea en forma de ácido titulable

(H), iones de hidrogeno fosfato (H2PO4) o iones de amonio (NH4). En las persona

normales hay una variación diurna en la acidez de la orina consiste en oleadas

alcalinas que parecen poco después de levantarse y en los momentos

posprandiales entre las 2 pm y 8 pm el pH más bajo se encuentra en la noche. La

medición del pH en la orina, la acides titulable y el amoniaco urinario pueden

utilizase para determinar la función anormal las pruebas se pueden realizar en

modo simultaneo y sea en muestra recién emitidas de orina o conservadas con

tolueno a intervalos de 2 horas en pacientes que han sido preparadas con carga

acida cloruro de amonio por vía oral luego del acidez total de la muestra puede

calcularse la concentración de amonio como la diferencia entre la acidez titulable y

la acidez total.(11)

La orina se produce en los riñones, su composición varía en función de la

necesidad de conservar o eliminar determinados solutos. La principal función de la

orina es la eliminación del exceso de agua y solutos, junto con numerosos

productos metabólicos y sustancias extrañas, como son los fármacos y sus

metabolitos. El empleo rutinario del análisis de orina sirve para detectar

determinados componentes no presentes en individuos sanos, pero que son

encontrados en una amplia gama de enfermedades renales y extrarenales La

orina es un ultra filtrado del plasma que se origina en el glomérulo, que a medida

que atraviesa los túbulos va modificando su volumen y composición. Existen unos

mecanismos de control que van a mantener la concentración adecuada de agua y

ciertos solutos como sodio, potasio, calcio y fosfato en el organismo.

La muestra más adecuada es la primera orina de la mañana por ser la más

concentrada. A lo largo del día puede estar más diluida por el aumento de

consumo de líquidos. La orina de 24 h es la muestra más adecuada para realizar

determinaciones cuantitativas. Una inadecuada recogida de la orina de 24 horas

puede originar errores analíticos. Para realizar una adecuada recogida de la orina

de 24 horas es necesario que el paciente descarte la primera orina de la mañana y

recolecte toda la orina durante las 24 h siguientes incluyendo la primera orina

emitida de la mañana del día siguiente. El envase debe guardarse refrigerado

durante todo el periodo de recolección (13)

Para el análisis de la orina incluye:

1. Características físicas de la orina: aspecto, olor, volumen, densidad y

Osmolaridad.

2. Determinaciones químicas: proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, hemoglobina,

bilirrubina, urobilinógeno.

3. Examen microscópico del sedimento urinario centrifugado: células, cilindros,

cristales, bacterias y levaduras.

Características físicas de la orina:

Aspecto: El color amarillo típico de la orina se debe a una serie de pigmentos,

algunos proceden de la sangre y otros son producidos de forma endógena en la

orina. El color de la orina cambia en muchas enfermedades:

- Los pigmentos biliares dan una coloración amarilla, amarilla-marrón.

- Las porfirinas y la hemoglobina producen una coloración marrón-rojiza.

- Las melaninas dan un color marrón-negro.

- Puede tener diferentes colores con la ingestión de ciertos tintes, alimentos y

drogas.

Olor: la orina recién emitida tiene un olor suave a medida que se deja la orina en

reposo torna a un olor como de amonio. La degradación de la urea es el que

determina el olor característico En muchas enfermedades por errores innatos del

metabolismo, como la fenilcetonuria, la enfermedad de jarabe de arce, la acidemia

isovalérica y la malabsorción de metionina, se eliminan sustancias que dan a la

orina un olor característico.

Volumen: Depende de la ingesta de líquidos y de las pérdidas extrarenales. El

organismo aumenta o disminuye el volumen de orina para mantener el balance

hídrico. Existe un mínimo obligatorio de excreción de orina, que se produce

aunque exista ayuno de líquidos, siendo en individuos adultos jóvenes es de 400-

500 ml/día y esta cifra aumenta con la edad. En ciertas enfermedades se produce

una excreción de agua inadecuada para mantener la homeostasis.

Las alteraciones en el volumen de orina pueden ser causadas por: inadecuada

perfusión renal, obstrucción urinaria, insuficiencia renal aguda.

Densidad y Osmolaridad: Son índices que van a depender de la concentración

total de solutos. La densidad de la orina oscila entre 1,002 y 1,035. Se suele medir

mediante tiras reactivas que van a cambiar de color según la densidad. Las

muestras por debajo de 1.010 presentan hipostenuria y valores por encima de

1.010 hiperestenuria. Orinas con densidad baja aproximadamente 1,010 suele

indicar daño renal severo con alteración tanto de la capacidad de concentración

como de dilución, La densidad suele ser alta en pacientes con diabetes mellitus,

insuficiencia adrenal, enfermedades hepáticas y fallo cardíaco congestivo. Se

eleva cuando hay pérdida excesiva de agua, como en casos de sudor, fiebre,

vómitos, y diarreas.

A diferencia de la densidad, la Osmolaridad depende de la concentración total de

partículas independientemente de la masa de las partículas individuales. Los

valores normales oscilan normalmente entre 500-850 mOsm/Kg,Se mide en

pacientes con alteraciones de la hidratación y en el diagnóstico diferencial de las

oligurias. Es importante considerar la Osmolaridad de la orina en relación con la

del plasma.

Características químicas de la orina:

PH: el pH de la orina oscilar entre 4,5-8,0. Los valores suelen ser más bajos

después del ayuno nocturno y más altos después de las comidas. En las

enfermedades que cursan con alteraciones del equilibrio ácido-base, la

determinación del pH de la orina permite estudiar la capacidad del riñón para

compensar dicho trastorno. Por ejemplo en la acidosis tubular clásica la

capacidad tubular para acidificar la orina, es decir, producir iones amonio (NH4+) e

intercambiar hidrogeniones por cationes se encuentra alterada por lo cual se mide

una orina alcalina

Proteinuria: El riñón interviene en el mantenimiento de la homeostasis de las

proteínas del organismo gracias a que el capilar glomerular presenta una

permeabilidad selectiva para las proteínas, actuando como un tamiz que impide

casi por completo su eliminación en la orina, porque las células tubulares captan la

mayoría de las proteínas filtradas

La proteinuria se define como la excreción urinaria de proteínas, en cantidad

superior a los 150 mg/24 horas. Valores normales entre 100 y 150 mg diarios.

Las causas de la proteinuria son diversas y pueden agruparse en tres categorías

en pre renal, renal, posrenal como se describió al principio del trabajo.

Glucosuria: La glucosa es una molécula de bajo peso molecular que se filtra

libremente en el glomérulo renal. Normalmente, el túbulo renal proximal reabsorbe

prácticamente toda la glucosa filtrada mediante un proceso de transporte activo

que presenta un límite superior denominado transporte máximo.

Aproximadamente, en el 80% de los individuos normales la glucosuria no se

presenta mientras la glucosa de la sangre no llegue a cifras de 140-190 mg/dl, en

el cual se consigue la saturación de los túbulos renales con glucosa, que

generalmente se acepta próximo a 180 mg/d. La glucosuria también puede ser

consecuencia de una alteración de la función tubular renal, como ocurre en la

necrosis tubular aguda. En las enfermedades del transporte tubular renal se

encuentra deteriorada la reabsorción de glucosa, aminoácidos, bicarbonato,

fosfatos y sodio. Este patrón aparece en el síndrome de Fanconi. Existen diversas

enfermedades asociadas a una disfunción tubular renal con glucosuria como la

galactosemia, cistinosis, intoxicación por metales pesados y el mieloma múltiple.

Cetonuria: La cetonuria se produce tras el aumento del metabolismo de los

lípidos. Las grasas son almacenadas en forma de triglicéridos, todos los cuerpos

cetónicos son una fuente útil de energía para el músculo y el SNC en ayunas y se

filtran libremente en el glomérulo renal. Sin embargo, la acetona por su gran

volatilidad es excretada en gran parte por el pulmón, por lo que en la orina

aparece en menores cantidades La significación clínica más importante de la

cetonuria estriba en la relación que guarda con la diabetes mellitus. En

consecuencia son de importancia las pruebas para la investigación de la glucosa

puesto que un aumento progresivo de la cetonuria es de pronóstico grave como

resultado del peligro de la producción de los ácidos diacético y beta hidroxibutírico.

Hemoglobinuria y mioglobinuria: La presencia de hemoglobina libre en la orina

se designa con el nombre de «hemoglobinuria», generalmente debida a aumento

de la destrucción de los eritrocitos en la sangre, ocasionalmente en los riñones,

rara vez en la orina misma. La determinación de hemoglobina en orina se realiza

mediante tiras reactivas. Los resultados se expresan como negativo o positivo de

1 a 3

Características microscópicas: Entre estos tenemos cilindros, leucocitos,

hematíes, cristales entre otros

Cilindros hialinos: Los cilindros hialinos son los más simples. Están compuestos

fundamentalmente de proteínas sin inclusiones. La presencia de cilindros hialinos

en pequeño número no posee significación clínica sin embargo se pueden

encontrar con frecuencia en nefropatías agudas y crónicas asociados a proteinuria

y por ello pueden observarse en prácticamente cualquier situación en que

aparezca aquella. También aparecen de forma transitoria después del ejercicio

físico, durante la fiebre y en la insuficiencia cardiaca congestiva. Pueden

encontrarse cantidades llamativas en diversas situaciones como la deshidratación

y estrés físico, pero sin lesión del parénquima renal. Esta situación clínica aparece

en la llamada pseudonefritis del atleta que se caracteriza porque el aspecto de la

orina recuerda la nefritis, con aparición de proteinuria, cilindruria y hematuria de

carácter reversible con ausencia de lesiones renales.

Cilindros hialinos granulosos: son cilindros hialinos que en su circulación por el

sistema colector adquieren en su superficie una escasa o moderada proporción de

granulaciones de diferente origen. La presencia de cilindros hialinos granulosos en

pequeño número no posee significación clínica sin embargo se pueden encontrar

con frecuencia en nefropatías agudas y crónicas asociados a proteinuria y por ello

pueden observarse en prácticamente cualquier situación en que aparezca aquella

aparecen de forma transitoria después del ejercicio físico, durante la fiebre y en la

insuficiencia cardiaca congestiva

Cilindros leucocitarios: los leucocitos pueden penetrar en la luz de los túbulos

renales desde el intersticio, a través de las células epiteliales renales y entre ellas.

Los cilindros leucocitarios se observan de forma característica en infecciones

localizadas en el parénquima renal pero en ocasiones pueden aparecer en

enfermedades renales inflamatorios no infecciosas como la glomerulonefritis,

nefritis intersticial, nefritis lúpica. Su presencia no obstante exige siempre una

investigación bacteriológica de la orina. Los leucocitos pueden alcanzar la luz del

túbulo a través de la desestructuración glomerular en enfermedades que cursan

con inflamación aguda inespecífica.(13)

Cilindros hemáticos: Los cilindros hemáticos poseen glóbulos rojos en mayor o

menor número alternando a veces con finas granulaciones. Presentan color rojo

anaranjado que le confiere la hemoglobina. Pueden presentarse variedades de

cilindros en la orina etc.

Leucocitos: pueden entrar en cualquier punto del tracto urinario, desde el

glomérulo hasta la uretra. El aumento de leucocitos en la orina está asociado a

procesos inflamatorios del tracto urinario, los cilindros leucocitarios constituyen

una evidencia de los leucocitos provienen del riñón los acúmulos de leucocitos son

también altamente sugestivos de origen renal su presencia debe informarse

Hematíes: por lo general no se encuentran hematíes en condiciones normales en

la muestra de orina Sin embargo no se debe considerar patología la presencia de

uno o dos hematíes por campo los hematíes se han clasificado en dismórficos o

Glomerulares y en isomórficos o post- glomerulares. El mecanismo patogénico

más probablemente implicado en la producción de hematíes dismórficos es el

daño sufrido en su paso a través de la membrana basal glomerular

Cristales: tenemos los siguientes

Cristales de ácido úrico son cristales romboidales, aislados, cruzados o en

roseta los cristales de ácido úrico no poseen significación clínica a menos que se

presenten en grandes cantidades en la orina recientemente emitida si ésta

eliminación del ácido úrico va asociada con hematuria lo que debe sugerir la idea

de trastornos en el metabolismo del ácido úrico gota o de la existencia de algún

cálculo en las vías urinarias especialmente

Cristales de uratos amorfos: los uratos amorfos generalmente se encuentran

aumentados en la orina concentrada de los estados febriles o bien la mayor parte

de las veces proceden de la alimentación.

Cristales de bilirrubina: la bilirrubina se presenta en forma de finos y pequeños

prismas aciculares fuertemente coloreados de pardo rojizo que se agrupan en

haces simétricos en individuos normales no se detecta en orina por lo que su

presencia siempre es patológica su presencia se asocia con patologías pre

hepáticas pero no como causa de litiasis

Aquí nombre algunos de los cristales que pueden mirar en la orina ya que existen

otros tipos de cristales etc.(14)

DISCUCIÓN DEL CASO CLINICO

Los resultados disponibles para el caso clínico no sirven para estimar el origen del

daño renal ya que la mayoría de las sustancias analizadas para este paciente, no

son marcadores fiables de daño renal, Excepto la creatinina que sirve un marcador

de filtración glomerular. No obstante existen índices y ensayos que nos ayudan a

saber dónde está localizados el daño a nivel renal. Por ejemplo la creatinina (que

si fue analizada) nos sirve como un marcador de función glomerular aunque no se

debe tomar a la ligera ya que la creatinina también la secretan las células del

túbulo proximal, por lo que el aclaramiento de creatinina excede la filtración

glomerular, además de otros factores que alteran su resultado como la masa

muscular y la ingesta dietética 13.

Se desconoce el origen del mieloma pero este es más común en personas que

estuvieron expuestas a la radiación de ojivas nucleares durante la segunda guerra

mundial tras 20 años de latencia, observado con mayor frecuencia en campesinos,

personas que trabajan con petróleo, carpinteros etc.

En estos pacientes se han detectados mutaciones en los cromosomas como

deleciones y translocaciones; es probable que la aparición del mieloma múltiple

tenga mucho que ver con las células que están en la etapa anterior a la

diferenciación a linfocitos B.

las células del mieloma múltiple se unen por medio de unas moléculas de

adhesión al estroma de la médula ósea y a la matriz extracelular y esto es lo que

ayuda a la proliferación, migración e incluso la resistencia a fármacos.

Este es un tipo de cáncer que comienza en la médula osea que es una estructura

esponjosa que se encuentra en el interior de los huesos y ayuda a producir las

células sanguíneas; estas células que se encuentran ahí hacen parte del sistema

inmunológico y ayudan al cuerpo a defenderse contra infecciones.14

En el mieloma múltiple las células se multiplican sin control debido a una mutación

en se DNA y forman tumores denominados plasmocitomas en áreas de hueso

sólido, la formación de estos tumores debilitan los huesos y hace que sea más

difícil para la médula ósea fabricar las células sanguíneas.

En el mieloma múltiple estas células tumorales producen un solo tipo de

anticuerpos llamados paraproteínas e impiden la formación de anticuerpos nuevos

por partes de las células buenas y estas mueren, sin embargo en el mieloma la

mayoría de tumores no aparecen en fase sólida sino que las células se extienden

a lo largo de la médula como un líquido sin formas masa.15

Cuando hay presencia de una elevada concentración de paraproteínas se

denomina gammapatia monoclonal pero esto no es propio del mieloma múltiple ya

que hay otras enfermedades como la macroglobulinemia de Waldenström que

también la presenta. Estas Paraproteinemias son un conjunto de enfermedades

que se caracterizan por la producción anómala de inmunoglobulinas derivadas de

un mismo clon de células plasmáticas. Su depósito, ya sea en forma de

inmunoglobulinas totales o de alguno de sus componentes: cadenas pesadas,

ligeras o ambas, puede ocurrir en cualquier tejido.15

Paraproteinemias pueden ser categorizados de acuerdo con el tipo de proteína

monoclonal que se encuentra en la sangre: Sólo cadenas ligeras. Esto puede

estar asociado con el mieloma múltiple o la amiloidosis AL,  Sólo cadenas pesadas

y Inmunoglobulinas enteras. En este caso, la paraproteínas va bajo el nombre de

"proteína M". Si inmunoglobulinas tienden a precipitar dentro de los vasos

sanguíneos con el frío, el fenómeno toma el nombre de crioglobulinemia.

La enfermedad de cadenas ligeras consiste en una enfermedad sistémica

caracterizada por el depósito de cadenas ligeras a lo largo de la membrana basal

del riñón. Los depósitos están formados en la mayoría de los casos más del 80 %

por cadenas ligeras kappa, y en menor proporción cadenas ligeras lambda, está

enfermedad suele manifestarse como una insuficiencia renal severa con

proteinuria nefrótica también pueden afectar a otros órganos como el corazón,

pulmón, cerebro entre otros.16

Las enfermedades de cadenas ligeras se clasifican en:

1. Amiloidosis en esta tenemos la  AL amiloidosis

2. No amiloidosis Mieloma múltiple Enfermedad idiopática de cadenas livianas

Gammapatia monoclonal de significado incierto Enfermedad idiopática de cadenas

livianas y pesadas Macroglobulinemia de Waldenström Trastornos linfoproliferativo

Amiloidosis(AL): La amiloidosis asociada a cadenas ligeras es una enfermedad

sistémica causada por la deposición fibrilar de fragmentos de cadenas ligeras

libres producidas por una población monoclonal de células plasmáticas. Estas

fibrillas están formadas por cadenas ligeras más frecuentes lambda que kappa.

Los órganos afectados con frecuencia en la amiloidosis generalizadas resultados

disfunción de órganos en el síndrome nefrótico e insuficiencia renal.17

Y entre las no amiloidosis tenemos la gammapatia monoclonal de significado

incierto (MGUS) esta patología se encuentra  habitualmente en pacientes

asintomáticos, como hallazgos en el proteinograma de una banda monoclonal.

Pueden asociarse a diferentes patologías hematológicas, autoinmunes, hepatitis,

proliferación linfoplasmocitaria, es la más común y se define por la presencia de

un componente monoclonal IgG, IgA o IgM en suero, menor a 3 g/dL, ausencia o

pequeñas cantidades de cadenas livianas monoclonales libres en orina proteinuria

ausencia de lesiones osteolíticas, anemia, hipercalcemia e insuficiencia renal18

También tenemos la macroglobulinemia de Waldenström esta patología tiene la

características que las células cancerosas producen grandes cantidades de una

proteína anormal llamada macrobulinemia causan síntomas, algunos de ellos

pueden ser como los observados. Sudor, sed excesiva, vómitos entre otros.19

Las enfermedades a cadenas pesadas conforman una de las patologías que

presentan como característica común en suero, en orina y en otros líquidos

biológicos una proteína similar al fragmento Fc de algunas de las

inmunoglobulinas. Hasta ahora se han descrito cuatro a saber: a) la que involucra

a la IgG enfermedad 1; la que involucra a la IgA 2;la que involucra a la IgM  y la

que involucra a la IgD. Enfermedad son trastornos de células plasmáticas

malignas que producen excesivas cantidades de inmunoglobulina defectuosa

consistentes anormales de cadenas pesadas.20

Se desconoce el origen del mieloma pero este es más común en personas que

estuvieron expuestas a la radiación de ojivas nucleares durante la segunda guerra

mundial tras 20 años de latencia, observado con mayor frecuencia en

campesinos,personas que trabajan con petróleo, carpinteros etc.

DATOS DE LABORATORIO

VSG: el paciente presenta un VSG elevado siendo este, la velocidad en la cual

las células se sedimentan formándose un paquete de hematíes en el plasma. Una

vez finalizado este proceso quedan dos fases bien delimitadas el plasma (parte

superior) y las células (parte inferior). Constituidas prácticamente en su totalidad

por hematíes. Este proceso se denomina SEDIMENTACION GLOBULAR y el

interés de este estudio reside en el hecho de que la velocidad de sedimentación

globular puede variar en diversas patologías. En esta patología se encuentra

aumentada porque se está produciendo grandes cantidades de inmunoglobulinas

de cadenas ligeras por el cual están se concentran en el riñón con capacidad de

filtrarse pero como hay demasiado inmunoglobulinas lo que afecta es el túbulo

proximal es aumentando la permeabilidad lo que ocasiona que se absorban

grandes cantidades de proteínas como calcio, creatinina, ácido úrico entre otros

que se concentran en la sangre y se produce la hiperviscocida es decir grandes

cantidades de proteínas en la sangre por el cual en estos paciente tienen el VSG

aumentado(21)

Ácido úrico es una sustancia química que se produce en el organismo como

producto final de la degradación de las purinas en humanos. En este paciente, los

valores de ácido úrico se encuentran elevados 7,9 mg/dl esto se debe a que los

riñones eliminan ineficientemente el ácido úrico de la sangre debido a que las

células mielomatosas producen paraproteínas y esto puede ocacionar un daño en

los riñones perdiendo la capacidad de filtración, eliminación de desechos, sales y

líquidos sobrantes. Los niveles elevados de ácido úrico pueden llevar a obtener

problemas renales, como insuficiencia renal.

Fosfatasas alcalinas: son un grupo de isoenzimas que se encuentran en las

membranas celulares de numerosos tejidos, principalmente en la mucosa

intestinal, osteoblastos, canalículos biliares, túbulo contorneado proximal,

leucocitos, placenta y glándulas mamarias durante la lactancia e intervienen en

diferentes procesos fisiológicos como:

 -Precipitación del fosfato cálcico en los huesos.

-Absorción de fosfatos por el intestino.

-Síntesis de proteínas hísticas e hidrólisis de los ésteres fosfáticos del riñón y el

hígado.

Podemos encontrarnos valores elevados de origen fisiológico (niños en periodo

de crecimiento, embarazadas de tercer Mediante el aislamiento), hepático

(coledocolitiasis, Estenosis biliares postoperatorias, Colangiocarcinoma,

Neoplasia, Tumores ampulares, etc.), Oseas (fracturas. Tumores primarios y

metastásicos, osteomielitis, enfermedad de Paget, etc.) Y Neoplásicas. [15]

Con la cuantificación de las diferentes isoenzimas podemos aumentar la

especificidad, ya que nos va a permitir identificar el órgano que está originando

esa hiperfosfatasemia [22]

Gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT): La GGT es una enzima de la membrana

canalicular del hepatocito cuya función está vinculada a la degradación

intracanalicular del glutatión. La determinación de la actividad sérica de GGT

puede considerarse un indicador sensible pero inespecífico de enfermedad

hepática. Niveles elevados de GGT generalmente se observan en condiciones en

las que la capacidad excretora del hígado se encuentra alterada tales como las

enfermedades hepáticas colestásicas y la mayoría de las veces sus variaciones

son paralelas a las de la fosfatasa alcalina. Sin embargo, la GGT puede

encontrarse elevada en la insuficiencia renal, el infarto al miocardio, en las

enfermedades pancreáticas y la diabetes mellitus. La mayor utilidad clínica de la

GGT es excluir el origen óseo de la elevación de fosfatasa alcalina. En general, la

elevación aislada de GGT generalmente no requiere de mayor investigación.[23]

Β2-microglobulina: es una proteína de bajo peso molecular que se encuentra en

la superficie de muchas células nucleadas y representa la cadena ligera beta, o

subunidad menor invariable, de los antígenos de clase I del sistema HLA. Se le

distribuye un papel importante en la respuesta inmunitaria, especialmente en la

activación de los linfocitos T. Aumenta, en pacientes con insuficiencia renal, en

procesos inflamatorios, en procesos autoinmunes. es utilizado como marcador

pronóstico de mieloma múltiple , por otro lado la Β2-microglobulina se reabsorbe

y es catabolizada en el riñón , su cuantificación e n la orina es un fiel índice de

daño tubular proximal , siendo esta su primera y más conocida aplicación clínica ,

por esto podemos decir que el paciente del caso anterior también presenta esta

anomalía.[24]

En los datos del laboratorio se encuentran elevados los valores de creatinina

(5,97 mg/dl) siendo los V.R para hombres de 0,7-1,3 mg/dl. La creatinina es un

subproducto químico de la creatina. La creatina es un químico producido por el

cuerpo y que se utiliza para proporcionarle energía principalmente a los músculos,

este examen se realiza para ver qué tan bien funcionan los riñones. La creatinina

es eliminada del cuerpo completamente por estos órganos. Si la función renal es

anormal, los niveles de creatinina se incrementan en la sangre, debido a que se

elimina menos creatinina a través de la orina, la creatinina es filtrada por el

glomérulo y en una mínima proporción se excreta a nivel tubular aumentando su

excreción con el aumento de la concentración en suero en la insuficiencia renal

progresiva. Estos valores elevados se pueden deber a que los riñones no están

trabajando bien y hay insuficiencia renal que es una de las complicaciones más

comunes en el mieloma múltiple y no se elimina toda la creatinina en la orina

(tomando estos valores como creatinina en sangre) (25)

Calcio: también se encuentra elevado con un valor de 9,5 mg/dl con un V.R en

adultos de 4,4-5,3 mg/dl, el calcio alto en sangre nunca es normal, una de las

causas más comunes de la elevación del calcio en sangre es el cáncer siendo el

más común

en el mieloma múltiple Las células del mieloma causan la destrucción del hueso al

producir, en contacto con el estroma medular, sustancias conocidas como

citoquinas, que activan a los osteoclastos (TNFα, Il-1, Il-6,…) e inhiben la acción

de los osteoblastos (DKK1). Al mismo tiempo, los osteoclastos producen factores

que estimulan el crecimiento de las células mielo matosas, en especial Il-6. Esto

se traduce en un círculo vicioso de dependencia entre el mieloma y las células

óseas en el llamado microambiente medular. Son estos procesos los que

provocan pérdida de masa ósea y lesiones líticas en pacientes con mieloma en

donde las células cancerosas que se extienden hasta el hueso pueden excretar

sustancias que disuelven los osteoclastos liberando el calcio y este se va a la

sangre; la elevación de estos valores puede deberse al mieloma múltiple (24)

Potasio: se encuentra ligeramente elevado estando en 5,3 mEq/L con unos

valores de referencia entre 3,7-5,2 mEq/L, el potasio ayuda a los nervios y

músculos a comunicarse, también ayuda a movilizar los nutrientes hacia las

células y a eliminar los productos de desecho de éstas. Los niveles de potasio en

el cuerpo están controlados principalmente por la hormona aldosterona, la

elevación en la concentración de potasio en suero se puede deber a una

insuficiencia renal ya que los riñones no pueden ejercer correctamente su función

de filtración de la sangre la evaluación del potasio puede servir para monitorear la

insuficiencia renal ya que esta es la causa más común de la elevación del potasio

en sangre. (24)

CONCLUCIONES

El laboratorio clínico juega un papel muy importante en cada una de las

pruebas que realiza para dar un diagnóstico oportuno de la insuficiencia

renal, ya que en algunos caso las enfermedades renales son asintomáticas.

pruebas sirven para medir la función renal, la filtración glomerular, entre

otras, lo cual permite determinar con mayor certeza cuál es la razón de la

patología e iniciar un tratamiento adecuado según la necesidad del

paciente, y la vez permiten calcular el ritmo de la progresión de la

enfermedad y la efectividad del tratamiento.

Es de vital importancia que el personal del laboratorio clínico sea

consciente de su papel y brinde la información pertinente al paciente para

garantizar desde la fase pre-analítica la calidad de los análisis, que conozca

los procedimiento, fundamentos y utilidad de cada prueba para aplicarlos en

la fase analítica y finalmente poder ofrecer así resultados confiables.

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