Protocolo de Vigilancia Epidemiológica de la Mortalidad Por y Asociada a la Desnutrición en Menores de Cinco Años

Santiago Alberto Mazo Echeverri

Luis Carlos Ochoa Vásquez Nydia Stella Caicedo Martínez Martha Elena Betancur Gómez

Yaneth Marcela Montoya Jaramillo

Plan Departamental de Seguridad Alimentaria y Nutricional de Antioquia MANA

Gobernación de Antioquia

GOBERNACIÓN DE ANTIOQUIA

PLAN DEPARTAMENTAL DE SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL - MANA -

PROTOCOLO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA MORTALIDAD POR Y ASOCIADA A LA DESNUTRICIÓN EN

MENORES DE CINCO AÑOS

ANÍBAL GAVIRIA CORREA GOBERNADOR DE ANTIOQUIA

CARLOS MARIO MONTOYA SERNA

DIRECTOR SECCIONAL DE SALUD DE ANTIOQUIA

DORA CECILIA GUTIÉRREZ HERNÁNDEZ GERENTE PLAN DE SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

MEDELLÍN, ANTIOQUIA

2007

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TABLA DE CONTENIDO

JUSTIFICACION………………………………………………………………………………………...6

ANTECEDENTES……………………………………………………………………………………….7

1. PROCESO DE ENTRADA……………………………………………………………………….….8

1.1 Definición del Evento a Vigilar……………………..…………………………………………......8

1.2 Definiciones Operativas………………………………..…………………………………….…...11

Criterios de clasificación…………………………………………..…………………………….…….11

Criterios 1: medidas antropométricas………………….……………..……………………….…….11

Criterios 2: signos clínicos de desnutrición….……….……………………………………….…….11

Criterios 3: causas de muerte…………...……………….…………………………………….…….12

Criterios 4: diagnóstico de desnutrición……………….…………………………..………….…….15

Criterio complementario……………….………………….…………………………………….…….15

Clasificación de los casos…………….………………….…………………………………….……..15

1.2.1 Caso sospechoso…………………………………………………………………………….....15

1.2.2 Caso confirmado de muerte por desnutrición……………………………………….............15

1.2.3 Caso confirmado de muerte asociada a desnutrición……………..…………………..........15

1.2.2 Caso descartado………………………………….…………………………………….……….16

1.2.2 Evitabilidad………………………………………..……………………………………….….....16

1.3 Análisis de los Casos Confirmados a partir del Modelo “El Camino

para la Supervivencia”……………………………………………………………………….…..…..16

1.4 Transformación de la Información en Acción……………………………………….………....18

1.5 Definición de Objetivos, Metas y Estrategias……………………………………….……..…..19

1.5.1 Objetivos…………………………………………………………………………….……..…….19

1.5.2 Metas……………………………………………………………………………………….…….20

1.5.3 Estrategias…………………………………………………………………………………..…..20

1.6 Recursos Disponibles y Responsabilidades……………………………………..…………….21

1.6.1 Recursos disponibles………………………..………………………………………..………..21

1.6.2 Responsabilidades por niveles.………………..……..…………………………………….…21

2. PROCESO………………………………………………………………………………….….……24

2.1 Desiciones Políticas…………………………………………………………………………..…..24

2.2 Definiciones de Acciones Técnicas……………………………………………………………..24

2.3 Definición de Mecanismos Operativos………………………………………………………….25

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2.4 Definición de Alertas en el Proceso de Vigilancia Epidemiológica…………………..……..25

2.5 Planeación y Selección de Datos………………………………………………………….…...26

2.6 Flujograma…………………………………………………………………………………...……27

3. PRODUCTO………………………………………………………………………………….…….28

3.1 Análisis de Datos…………………………………………………………………………...…….28

3.2 Evaluación del Impacto………………………………………………………………….……….28

3.3 Evaluación del Funcionamiento del Proceso de Vigilancia Epidemiológica…….………….29

3.4 Evaluación de los principales Factores de Riesgo de la Mortalidad por y

Asociada a la Desnutrición…………………………………………………………..……………….29

3.5 Divulgación de la Información……………………………………………..…………………….29

BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………………..30

Anexo 1. Flujograma para el estudio de los casos sospechosos……………………………..….32

Anexo 2. Instrumento de notificación del caso sospechoso…….………………………………...33

Anexo 3. Instructivo para el diligenciamiento del instrumento de notificación del caso

Sospechoso……………………………………………………………………………………………..34

Anexo 4. Instrumento de estudio del caso sospechoso o confirmado……………………………35

Anexo 5. Instructivo para el diligenciamiento del instrumento de estudio del caso

sospechoso o confirmado………………………………………………………………………………41

Anexo 6. Curvas de los indicadores peso/edad, longitud o estatura/edad y peso/longitud

o estatura para niñas y niños menores de cinco años………………………………………………54

Anexo 7. Interpretación de los nuevos estándares de crecimiento infantil de la

Organización Mundial de la Salud OMS………………………………………………………………55

Anexo 8. Gráfica de acompañamiento nutricional a la gestante…………………………………..56

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Acerca de los autores

Santiago Alberto Mazo Echeverri Nutricionista Dietista, Magíster en Epidemiología de la Universidad de Antioquia; con Formación en Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Coordinador Vigilancia Epidemiológica de la Mortalidad por y asociada a la desnutrición en Antioquia. Coordinador Técnico Centros de Recuperación Nutricional de Antioquia; Plan Departamental de Seguridad Alimentaria y Nutricional MANA y Universidad Pontificia Bolivariana (UPB). Luis Carlos Ochoa Vásquez Médico Pediatra de la Universidad de Antioquia; coordinador del postgrado de Pediatría, profesor y coordinador de la Estrategia Atención Integrada para las Enfermedades Prevalentes de la Infancia AIEPI de la Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana. Nydia Stella Caicedo Martínez Nutricionista Dietista de la Universidad de Antioquia; Grupo de Vigilancia Epidemiológica de la Mortalidad Por y Asociada a Desnutrición del grupo Nacer Centro Asociado al CLAP/SMR – OPS/OMS de la Universidad de Antioquia; catedrática Escuela de Nutrición y Dietética de la Universidad de Antioquia. Martha Elena Betancur Gómez Médico y cirujana de la Universidad Especialización en Gerencia Hospitalaria de la Universidad Pontificia Bolivariana EAFIT y Gerencia de la Salud Ocupacional del Convenio EAFIT CES; docente de la Escuela de Ciencias de la Salud y la Escuela de Ciencias Sociales de la Universidad Pontificia Bolivariana. Directora de la Clínica Universitaria Bolivariana. Yaneth Marcela Montoya Jaramillo Gerente en sistemas de información de la Universidad de Antioquia. Consultora en sistemas de información en la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia; asesora en desarrollo de sistemas de información para investigación en Surgir y la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia.

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PROTOCOLO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA MORTALIDAD POR Y ASOCIADA A LA DESNUTRICIÓN EN MENORES DE 5 AÑOS EN EL DEPARTAMENTO DE ANTIOQUIA

JUSTIFICACION Las razones para trabajar en Antioquia por prevenir y controlar la mortalidad por y asociada a la desnutrición en los menores de cinco años son múltiples, sin embargo, las principales se derivan del estudio que se realizó en este sentido en el 2004 (Mortalidad por desnutrición en menores de cinco años, incidencia, tamización y factores de riesgo, convenio Universidad Pontifica Bolivariana y Gobernación de Antioquia), en el cual se encontró que existe un gran desconocimiento sobre la magnitud del problema en las instituciones de salud y la comunidad en general, lo cual contribuye a un significativo subregistro de las muertes por esta causa, con lo que se enmascara la verdadera situación en el Departamento. La muerte por desnutrición es un problema real que requiere de una rigurosa vigilancia e intervención, evidencia contundente son las 156 defunciones identificadas en la investigación en el año 2004 en el departamento, debidas a la desnutrición de origen primario, es decir, aquella producida por la falta de una adecuada alimentación. Esto sugiere la necesidad de realizar un análisis profundo de las causas y las consecuencias que genera este problema, con la articulación de los actores involucrados en su solución, para controlar el deterioro social y el retroceso económico a largo plazo que ocasionan las muertes por desnutrición. Aunque la sociedad colombiana es consciente de la existencia de la pobreza en el país y, a ella se le atribuyen todos los problemas de salud y la falta de bienestar de la población, la invitación en este sentido, es a que se dejen de mirar situaciones específicas como la desnutrición infantil y la mortalidad por esta causa, sólo como un resultado inevitable de la crisis económica del país, y asumir el reto de combatirlas y trabajar por lograr la seguridad alimentaria y mejorar la calidad de vida de muchas familias de este país que padecen la exclusión social. En el tema puntual de la mortalidad por y asociada a la desnutrición, es necesario formular e implementar estrategias, como el presente protocolo de vigilancia epidemiológica, que además de identificar y caracterizar el problema, proporcione información valiosa para una efectiva toma de decisiones, con la que se contribuya a solucionar la desnutrición en los niños y niñas mas vulnerables y desprotegidos del departamento. Se espera que el presente Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Mortalidad por y asociada a la Desnutrición en Menores de Cinco Años, proporcione herramientas, con base en una información oportuna y de calidad, a las instituciones y personas que toman las decisiones en materia alimentaria, nutricional y de salud en el departamento de Antioquia, como es el caso de la Dirección Seccional de Salud y la Gerencia de Seguridad Alimentaria, con el fin de asegurar a la población infantil del departamento unas mejores condiciones para su satisfactorio crecimiento y desarrollo. Con el manejo acertado de los múltiples factores que rodean la muerte por y asociada a la desnutrición y, con la participación de los actores involucrados en su solución, se evitará que éste siga siendo un preocupante problema de salud pública en el Departamento.

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ANTECEDENTES La Vigilancia Epidemiológica de la Mortalidad por y asociada a la Desnutrición hace parte del SISVAN Departamental (Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional) y, es diseñado en el marco del Plan Departamental de Seguridad Alimentaria, para vigilar de manera especifica, la mortalidad por y asociada a la desnutrición en los menores de 5 años del departamento, con el fin de prevenir la aparición de nuevas muertes por esta causa. En este sentido, este protocolo estará articulado al Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, con lo cual se busca que la vigilancia de la mortalidad por y asociada a la desnutrición, sea uno más de los eventos prioritarios a vigilar dentro de la Salud pública del Departamento. De igual forma, la vigilancia de las muertes por y asociadas a la desnutrición, se apoya en el Sistema Nacional de Inscripción (SNI) del Departamento Nacional de Estadística (DANE), debido a que utiliza desde su entrada, la información suministrada en el Certificado de Defunción, el cual es de diligenciamiento obligatorio a toda persona fallecida en el territorio colombiano. El certificado de defunción contempla una serie de criterios para su correcto diligenciamiento; para el presente protocolo, las variables de mayor importancia dentro de dicho certificado, se relacionan con las causas de muerte registradas en él, por lo tanto, se considera necesario hacer una breve descripción de cada una de estas causas, con el fin de facilitar los procesos de identificación de los casos de muertes por o asociadas a la desnutrición en menores de 5 años. Las causas de muerte citadas en el Certificado de Defunción deben responder al desarrollo de una secuencia lógica, de abajo hacia arriba, de los eventos que condujeron a la muerte, es decir, la causa registrada en el renglón (a) del certificado, se debió a la informada en el renglón (b); ésta a su vez fue originada por la que se escribe en el renglón (c) y, ésta a su vez fue originada por la que se escribe en el renglón (d). Causa directa (renglón a): Causa o estado patológico que directamente produjo la muerte, o

sea la ultima que el médico descubrió en el fallecido. Causas antecedentes (renglones b y c): Estados morbosos, si existiera alguno que

produjeron la causa consignada en (a). Causa Básica: Es la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos

patológicos que condujeron directamente a la muerte; la causa básica debe ser registrada en el último renglón de los cuatro posibles; dependiendo de la secuencia lógica de los eventos que causaron la muerte.

Otros estados patológicos importantes: Cualquier otro u otros estados patológicos

importantes que, según el médico, pudieron contribuir a la muerte pero que no estuvieron relacionados con la causa básica de muerte.

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1. PROCESO DE ENTRADA El proceso de entrada del presente sistema de vigilancia, se inicia una vez identificada la muerte de un niño o niña mayor de 28 días y menor de cinco años, a través de la expedición del Certificado de Defunción.

1.1 Definición del evento a vigilar La vigilancia epidemiológica de la mortalidad por y asociada a la desnutrición como parte integral del SISVAN departamental, tiene como evento a vigilar la muerte por desnutrición o muerte asociada a ésta en mayores de 28 días y menores de cinco años ocurrida en el territorio Antioqueño, siempre y cuando el menor haya tenido como residencia algún municipio del departamento.

Descripción

La desnutrición, considerada como una emergencia silenciosa, es un fenómeno directamente relacionado con más de la mitad de los casos de muertes en menores de 5 años que ocurren en el mundo. La mortalidad por desnutrición no se limita sólo a los países en desarrollo, ya que en algunas naciones industrializadas, las crecientes desigualdades sociales y económicas, en combinación con las barreras para la atención en salud, están teniendo repercusiones preocupantes en el estado nutricional de los niños (1) La muerte por desnutrición, es el resultado de un círculo vicioso entre ésta y las enfermedades infecciosas asociadas, situación que rara vez se cita entre las principales causas de defunción porque la desnutrición tiende a considerarse como un factor subyacente, más que como una causa básica de muerte, es decir que los métodos convencionales de clasificación de las causas de muerte pediátricas le dan la mayor participación a la enfermedad diarreica aguda, y las enfermedades respiratorias agudas, por lo tanto, estos fallecimientos por desnutrición hay que buscarlos, entre otros, en las muertes por las causas antes citadas1 2, lo que significa que no se le ha otorgado el verdadero papel que la desnutrición tiene en la mortalidad en la niñez, a pesar del comprobado sinergismo entre la desnutrición y las enfermedades infecciosas.

Distribución Aproximadamente 12 millones de niños menores de cinco años mueren en el mundo cada año; la mayoría de estas muertes ocurren en países en vía de desarrollo; más del 50% de las mismas se deben a la enfermedad diarreica, a las infecciones respiratorias agudas, al paludismo o al sarampión; trastornos que son todos prevenibles o tratables con intervenciones de bajo costo. En el informe de Lancet publicado en el año 2003, (2) se conoció que la desnutrición está presente como causa básica, hasta en el 60% de todas las muertes en menores de cinco años. Igualmente, en un Boletín de la OMS (3) publicado en 1995, se describe un método epidemiológico para calcular el porcentaje de muertes infantiles que podrían ser atribuidas al efecto potencial de la desnutrición en las enfermedades infecciosas, en este informe se reporta que el 56% de las muertes en niños es atribuible a los efectos de la desnutrición, y que el 83% de estas muertes se debe a casos de desnutrición leve o moderada, lo cual replantea la creencia de que solo los niños desnutridos severos están en riesgo de muerte.

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En un informe reciente de la organización World Watch (4) se estima que “el hambre mata más de 5 millones de niños cada año, o sea un niño cada 5 segundos”. Por otro lado se sabe que medio millón de niños menores de 5 años mueren cada año en América Latina. La tercera parte de estas muertes son debidas a causas evitables, como diarreas, neumonía, paludismo, desnutrición o una combinación de éstas. (5) En Colombia se presentan un promedio de 30 defunciones diarias, 900 mensuales y más de 10.000 anuales en menores de 5 años. Entre las principales causas de muerte en este grupo se encuentran: causas perinatales (43%), Infección Respiratoria Aguda (14%), Enfermedad Diarreica (10%), Accidentes (7%), Desnutrición (4%), otras infecciones (4%). Sin embargo, se sabe que el impacto de la desnutrición en la mortalidad infantil es mucho mayor, ya que existe un significativo subregistro. (6) En el documento sobre el estado nutricional del niño en países en desarrollo del año 2004, se refuerza el concepto ya enunciado, pues se reporta que por lo menos el 50% de las muertes que ocurren en el mundo en niños menores de cinco años, tienen a la desnutrición como factor común; (7) situación realmente alarmante que lleva a pensar en la necesidad de realizar un análisis detallado de los múltiples factores asociados a la mortalidad por desnutrición, que permita entender mejor el comportamiento del problema y las intervenciones necesarias para controlarlo.

Con respecto a los tipos de desnutrición y su impacto sobre la mortalidad, en cifras de 1997 alrededor del 43% (230 millones) de los niños menores de 5 años en los países en desarrollo eran desnutridos crónicos (baja estatura), mientras que cerca del 9% (50 millones) tenían bajo peso. En varias publicaciones producto de investigaciones (8,9) y de revisiones de literatura se ha reportado la fuerte asociación inversa entre el estado nutricional y la mortalidad; por ejemplo, Fawzi y colaboradores, del Departamento de Nutrición, Epidemiología y Bioestadística de la Escuela de Salud Pública de Harvard, en 1997 encontraron 232 muertes de un total de 28753 niños que fueron seguidos por 18 meses; en este estudio, los autores reportan fuertes asociaciones inversas entre la estatura para la edad, el peso para la estatura y el peso para la edad y la mortalidad en niños de 6 meses a 6 años de edad.

En este estudio, los niños en cada uno de los cuatro niveles de intensidad de la desnutrición aguda (peso para la talla: leve, moderado, severo o muy severo) tuvieron el más alto riesgo de muerte comparados con los niños con un peso para la talla normal; niños con un Z Score entre -1 y -2 (leves) tuvieron un 50% mas probabilidad de morir en los 6 meses siguientes a la evaluación, comparados con los niños con un Z Score > -1. (Razón de tasas de mortalidad (RM): 1.5; IC 95% 1.1 a 2.2). Cuando se compararon los niños en las categorías extremas (Z Score ≤ -4, comparados con Z score > -1), el Riesgo de mortalidad (RM) fue 19.7 (IC 95%: 9.2 a 42.1), es decir, casi 19 veces más probabilidad de morir para los desnutridos agudos más severos.

En el anterior estudio, la estatura para la edad, una medida del enanismo nutricional, también estuvo asociada con un alto riesgo de mortalidad (p de tendencia < 0.0001), sin embargo la relación fue significativa cuando los niños estaban en los dos niveles de intensidad más bajos (severo y muy severo: Z de -3 a -4 y Z < -4 respectivamente). Niños con un Z Score entre -3 y -4 tuvieron más del doble de probabilidad de morir en los 6 meses siguientes a la evaluación, comparados con los niños con un Z Score > -1. (Razón de tasas de mortalidad (RM): 2.1; IC 95% 1.3 a 3.4). Cuando se compararon los niños en las categorías extremas (Z Score ≤ -4, comparados con Z > -1), el Riesgo de mortalidad (RM) fue 3.9 (IC 95%: 2.5 a 6.3), es decir, casi tres veces más probabilidad de morir para los niños desnutridos crónicos más severos.

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El peso para la edad también estuvo inversamente asociado con la mortalidad (p de tendencia < 0.0001); al igual que con el indicador talla para la edad, la relación entre el peso para la edad y la mortalidad en este estudio, solo fue significativa cuando los niños estaban en los dos niveles de intensidad más bajos (severo y muy severo). Niños con un Z Score entre -3 y -4 tuvieron 3.2 veces más probabilidad de morir en los 6 meses siguientes a la evaluación, comparados con los niños con un Z Score > -1. (Razón de tasas de mortalidad (RM): 4.2; IC 95%: 2.4 a 7.4). Cuando se compararon los niños en las categorías extremas (Z Score ≤ -4, comparados con Z > -1), el Riesgo de mortalidad (RM) fue 15.2 (IC 95%: 8.4 a 27.6), es decir, casi 14 veces más probabilidad de morir para los niños desnutridos globales más severos.

Sin embargo, aunque este estudio mostró solo asociación estadísticamente significativa entre el indicador peso para la edad en sus grados severo y muy severo y la mortalidad, Pelletier en 1994, a través del análisis de los resultados de 8 estudios prospectivos poblacionales, demostró la relación existente entre la antropometría y la mortalidad infantil en países como Bangladesh, India, Indonesia, Malawi, Nueva Guinea y Tanzania; estos estudios muestran que el riesgo de mortalidad aumenta a una tasa ponderada de 5.9% por cada punto porcentual, en peso para la edad, por debajo del punto de corte para la normalidad del 90%; este hallazgo conduce a repensar la creencia tradicional de que solo están en riesgo de muerte por desnutrición global, los niños desnutridos globales severos, cuando estos estudios mostraron una probabilidad de muerte 1.4 veces más para los desnutridos globales leves, 3.6 veces más para los moderados y, 7.4 veces más para los severos (Riesgos Relativos de 2.4, 4.6 y 8.4 respectivamente). (10)

Por otra parte, en el Departamento de Antioquia para el año 2004, la tasa de mortalidad por desnutrición en menores de 5 años fue de 25.4 muertes por cada 100.000 menores de 5 años; sin embargo, se determinó que existe un subregistro del 68% de estas muertes como causa básica en el certificado de defunción, lo cual implica que se requiere una actualización y entrenamiento del personal de salud, para la identificación y registro de la mortalidad por desnutrición, además se necesitan programas de capacitación para la comunidad en general, en la identificación y manejo de los signos y síntomas de la desnutrición.

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1.2 DEFINICIONES OPERATIVAS

Criterios de Clasificación de los casos Para la clasificación de los casos identificados en la vigilancia epidemiológica de la mortalidad por y asociada a la desnutrición, se deben considerar los siguientes criterios.

Criterio 1: Medidas antropométricas Las medidas antropométricas que se utilizarán como criterios para clasificar el estado nutricional de los niños mayores de 28 días y menores de 5 años son el peso y la longitud o estatura y, los tres indicadores que se construyen con ellos: peso para la edad (P/E) como indicador de desnutrición global, la longitud o estatura para la edad (T/E) como indicador de desnutrición crónica, y el peso para la longitud o estatura (P/T) como indicador de desnutrición aguda. Estos indicadores se compararán e interpretarán con las tablas de referencia de los nuevos estándares de crecimiento infantil de la OMS de 2006 (Organización Mundial de la Salud), y servirán como criterios para determinar si el niño fallecido es un caso confirmado de muerte por o asociada a la desnutrición. Los siguientes son los criterios de los indicadores antropométricos que tiene relación con la mortalidad por y asociada a desnutrición:

El indicador P/T: cuando al calcular o ubicar en la gráfica el puntaje o score Z para este indicador, éste se ubica por debajo de -2.0 desviación estándar (es decir, la clasificación corresponde a desnutrición aguda o desnutrición aguda severa).

El indicador P/E: cuando al calcular o ubicar en la gráfica el puntaje o score Z para este indicador, éste se ubica por debajo de -2.0 desviación estándar (es decir, la clasificación corresponde a bajo peso o bajo peso severo).

El indicador T/E: cuando el calcular o ubicar en la gráfica el puntaje o score Z para este indicador, se ubica por debajo de -3.0 desviaciones estándar (es decir, la clasificación corresponde a baja talla o baja talla severa).

Nota: la vigilancia epidemiológica considera obligatorio disponer de medidas de peso y estatura

o longitud del menor durante sus contactos con el personal de salud en las instituciones, con el fin de facilitar el monitoreo de su estado nutricional y, en caso de fallecer, estas medidas antropométricas permiten identificar más rápida y eficientemente si el caso es confirmado de muerte por o asociada a la desnutrición. La información antropométrica pierde validez para clasificar el estado nutricional de los niños menores de 5 años, entre más tiempo lleve de registrada.

Criterio 2: Signos Clínicos de desnutrición Los signos clínicos más comunes que se utilizarán como criterios para identificar la desnutrición en los niños mayores de 28 días y menores de 5 años son:

Edema: en miembros inferiores, manos o cara Emaciación: Enflaquecimiento de tórax, brazos, muslos o cara (mejillas hundidas). Lesiones dermatológicas:

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o Piel reseca, áspera y fría. o Fisuras lineales en sitos de flexión. o Hipo o hiperpigmentación de la piel. o Labios fisurados o sangrantes.

Lesiones en cabello: delgado, seco, que se cae fácil o de varios tonos (signo de bandera): café, rojizo, pálido.

Anemia detectada por palidez palmar o por niveles de hemoglobina y hematocrito. Estos signos más comunes de desnutrición, pueden acompañarse de alguno o varios de los siguientes signos complementarios: apatía, irritabilidad, retardo psicomotor, inapetencia, lengua enrojecida o de color violeta, mucosas muy rojas e hipertrofia o atrofia de la papilas, hipotensión y hepatomegalia. Nota: La presencia de anemia se valorará a través de dos formas: con base en datos de hemoglobina y hematocrito presentados en la tabla 1 obtenidos en los últimos 30 días antes de la muerte, o por la presencia de signos clínicos compatibles con esta enfermedad, principalmente la palidez palmar. Tabla 1. Valores normales de Hemoglobina y Hematocrito según edad, para el diagnóstico de anemia.1

Hemoglobina Hematocrito (gr/100ml) (%)

Edad Valor Mínimo

Valor Mínimo

Promedio Valor Máximo Promedio Valor Máximo

1 mes 10.7 13.9 17.1 33 44 55 2 meses 9.4 11.2 13.0 28 35 42 6 meses 11.1 12.6 14.1 31 36 41 6 meses a 2 años 10.5 12.0 13.5 33 36 39 2 a 6 años 11.5 125 13.5 34 37 40

Nota: Valor Mínimo: Valores de hemoglobina y hematocrito mínimos, por debajo de los cuales se puede diagnosticar anemia.

Criterio 3: Causas de muerte En la valoración de la desnutrición como causa de muerte a través de la información contenida en el Certificado de Defunción, se tendrá en cuenta la desnutrición o alguna deficiencia nutricional relacionada en los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10) de la tabla 2, y las enfermedades asociadas a desnutrición de la tabla 3, que aparece en el Certificado de Defunción ya sea como causa básica de muerte, como una de las causas antecedentes o como otro estado patológico importante. Esta información se utilizará para la definición del caso sospechoso de muerte por o asociada a la desnutrición. 1 Tomado de Siberry GK, Iannone R, editores. The Harriet Lane handbook, ed 15, St Louis, 2000, Mosby.

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Tabla 2. Enfermedades seleccionadas como causa básica de muerte por desnutrición, con base en la Clasificación internacional de enfermedades CIE 10.

Código Descripción de la enfermedad D50 Anemias por deficiencia de hierro D52 Anemia por deficiencia de folatos D53 Otras anemias nutricionales

Trastornos de la tiroideos vinculados a deficiencia de yodo y afecciones relacionadas E01

E02 Hipotiroidismo subclínico por deficiencia de yodo E40 Kwashiorkor E41 Marasmo nutricional E42 Kwashiorkor marasmático E43 Desnutrición proteico calórica severa no especificada E44 Desnutrición proteico calórica de grado moderado y leve E45 Retardo del desarrollo debidas a desnutrición proteico calórico E46 Desnutrición proteico calórica no especificada E50 Deficiencia de vitamina A E51 Deficiencia de tiamina E52 Deficiencia de Niacina [pelagra] E53 Deficiencia de otras vitaminas del grupo B E54 Deficiencia de ácido ascórbico E55 Deficiencia de vitamina D E56 Otras deficiencias de vitaminas E58 Deficiencia dietética de Calcio E59 Deficiencia dietética de Selenio E60 Deficiencia dietética de Zinc E61 Deficiencia de otros elementos nutricionales E63 Otras deficiencias nutricionales E64 Secuelas de la desnutrición y otras deficiencias nutricionales E648 Secuelas de otras deficiencias nutricionales E649 Secuelas de la deficiencia nutricional no especificada

Trastornos relacionados con la duración corta de la gestación y con bajo peso al nacer, no clasificados en otra parte P07

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Tabla 3. Enfermedades o trastornos asociadas a la desnutrición, con base en la Clasificación internacional de enfermedades CIE 10.

Grupos de Códigos

Nombre del grupo de enfermedades o trastornos

A00 – A09 Enfermedades infecciosas Intestinales A15 – A19 Tuberculosis A20 – A28 Ciertas zoonosis bacterianas A30 – A49 Otras enfermedades bacterianas A65 – A69 Otras enfermedades debidas a espiroquetas A70 – A74 Otras enfermedades causadas por clamidias A75 – A79 Rikettsiosis A80 – A89 Infecciones virales del sistema nervioso central A90 – A99 Fiebres virales transmitidas por antrópodos y fiebres virales hemorrágicas B01 Meningitis debida a varicela B02 Encefalitis debida a herpes soster B05 Sarampión complicado con encefalitis B06 Rubéola con complicación neurológica B25 – B34 Otras enfermedades virales B35 – B49 Micosis B50 – B64 Enfermedades debidas a protozoarios B65 – B83 Helmintiasis B85 – B89 Pediculosis, ascariasis y otras infestaciones B90 – B94 Secuelas de enfermedades infecciosas y parasitarias B95 – B97 Bacterias, virus y otros agentes infecciosos B99 Otras enfermedades infecciosas E86 Depleción del volumen plasmático E87 Otros trastornos de los líquidos, de los electrolitos y del equilibrio ácido –

básico. G00 Meningitis bacteriana no clasificada en otra parte G01 Meningitis en enfermedades bacterianas clasificadas en otra parte G02 Meningitis en otras enfermedades infecciosas y parasitarias G03 Meningitis debida a otras causas y las no especificadas G04 Encefalitis, mielitis y encefalomielitis G05 Encefalitis, mielitis, y encefalomielitis en enfermedades clasificadas en

otra parte I30 Pericarditis aguda I33 Endocarditis aguda y subaguda J03 – J06 Infecciones agudas de las vías respiratorias superiores J10 – J18 Influenza (gripe) y neumonía J20 – J22 Otras infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores J37 Laringitis y laringotraqueitis crónicas T740 – T749 Síndromes de maltrato

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Criterio 4: Diagnóstico de desnutrición

Los diagnósticos de desnutrición contenidos en la historia clínica solos o acompañados de alguna de sus enfermedades asociadas (tabla 3), son un criterio que se utilizará en el estudio del caso sospechoso de muerte por o asociada a la desnutrición. Criterio complementario: Dentro de las pruebas de laboratorio con las que es importante contar para ayudar a monitorear el estado nutricional en la fase aguda a nivel hospitalario, están los valores plasmáticos de glucosa, sodio, potasio y albúmina.

Clasificación de los casos Con base en los anteriores criterios, las muertes en niños y niñas mayores de 28 días y menores de cinco años se clasifican en: caso sospechoso; caso confirmado de muerte por desnutrición; caso confirmado de muerte asociada a la desnutrición y caso descartado.

1.2.1. Caso sospechoso

Es un niño muerto mayor de 28 días y menor de 5 años residente en el departamento de Antioquia, que cumpla con el criterio 3 referente a las causas de muerte.

1.2.2 Caso confirmado de muerte por desnutrición Es el caso sospechoso cuya causa básica de muerte es la desnutrición o alguna deficiencia nutricional relacionada en la CIE 10 (tabla 2). Esta confirmación se realizará en el comité de vigilancia epidemiológica a partir de la reconstrucción de la historia natural de la enfermedad en el niño fallecido y de la evaluación de los criterios 1, 2 y 4. Para este proceso se debe cotejar toda la información extraída de historia clínica, certificado de defunción y autopsia verbal o entrevista familiar domiciliaria disponible, para determinar el peso de la desnutrición en la mortalidad del niño.

1.2.3 Caso confirmado de muerte asociada a la desnutrición Es el caso sospechoso cuya causa básica de muerte es una enfermedad asociada a la desnutrición (tabla 3) y, la desnutrición es una de las causas antecedentes de muerte u otro estado patológico importante. Esta confirmación se realizará en el comité de vigilancia epidemiológica a partir de la reconstrucción de la historia natural de la enfermedad en el niño fallecido y de la evaluación de los criterios 1, 2 y 4. Para este proceso se debe cotejar toda la información extraída de historia clínica, Certificado de Defunción y autopsia verbal o entrevista familiar domiciliaria disponible, para determinar el peso de la desnutrición en la mortalidad del niño. La diferencia fundamental entre el caso confirmado de muerte por desnutrición y el confirmado de muerte asociada a la desnutrición radica en la antecedencia del evento desnutrición.

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1.2.4 Caso descartado Es el caso que a pesar de haber entrado como sospechoso, durante el estudio de caso se comprueba la ausencia de desnutrición o la presencia de ésta como consecuencia de una enfermedad congénita. Esta exclusión se realizará en el comité de vigilancia epidemiológica a partir de la reconstrucción de la historia natural de la enfermedad en el niño fallecido y de la evaluación de los criterios 1, 2 y 4. Para este proceso se debe cotejar toda la información extraída de historia clínica, Certificado de Defunción y autopsia verbal o entrevista familiar domiciliaria disponible.

1.2.5 Evitabilidad

La mortalidad por y asociada a la desnutrición en menores de cinco años se considera un evento 100% evitable, desde el punto de vista político, socioeconómico, y del sector salud en lo que tiene que ver con la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, y con la prestación del servicio de salud.

De manera proactiva, y como resultado de la vigilancia epidemiológica se realizará un informe en el que se realimente a las IPS y municipios del departamento sobre el análisis realizado de los casos confirmados, y se acordarán planes de mejoramiento para evitar muertes futuras sin involucrar en el proceso el concepto de evitabilidad. 1.3 ANÁLISIS DE LOS CASOS CONFIRMADOS A PARTIR DEL MODELO “EL CAMINO PARA LA SUPERVIVENCIA” En el análisis de la mortalidad por y asociada a la desnutrición se adoptó el modelo conocido como el camino para la supervivencia a la muerte materna, descrito por la doctora Deborah Maine, de la Universidad de Columbia, y adoptado por la OMS y el Fondo de Población de las Naciones Unidas. El modelo se basa en el supuesto de que para reducir la mortalidad materna no es suficiente que los servicios de salud funcionen efectivamente, ya que las mujeres enfrentan una serie de barreras para poder acceder a ellos y utilizarlos. Esta misma situación es completamente aplicable a la situación vivida por los niños y niñas menores de cinco años y sus familias. El modelo descrito por la doctora Maine se conoce como “las tres demoras o retrasos”.

1. Demora en tomar la decisión de buscar ayuda. 2. Demora en llegar a la institución de atención y 3. Demora en recibir el tratamiento adecuado en la institución.

Retraso 1. Este retraso indaga por la situación de los menores de cinco años, su familia y su comunidad, es decir su entorno, habilidades, hábitos y dificultades. Se habla de que existió este retraso cuando las familias de los niños no buscaron la atención o lo hicieron tardíamente debido a que no reconocieron los signos de las complicaciones de la enfermedad o cuando, a pesar de hacerlo, no hubo oportunidad de decisión y acción para consultar. Frecuentemente se asume que la falta de información es el principal obstáculo para solicitar ayuda, pero pueden existir muchos otros factores que influyen en esta decisión. Algunos ejemplos de este retraso son:

• La familia del paciente no reconoció con prontitud algún signo o síntoma de alarma. • Poco conocimiento de los derechos en salud de la niñez.

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• Determinantes culturales: en algunas comunidades la enfermedad presente en el niño es considerada como “mal de ojo” u “ojo resecador” u otros términos similares, considerados como males que no pueden ser tratados por la medicina occidental sino por la medicina tradicional (para el caso de la población indígena) o complementaria (como por ejemplo las parteras o rezanderos), y por tal motivo no consultan a tiempo a una institución de salud.

• Experiencias negativas en los servicios de salud que demoran la decisión de solicitar atención. La aceptación por parte de las familias y los niños de los servicios de atención es un factor clave para acceder a la atención, pues es probable que las personas no busquen ayuda rápida o no lo hagan si piensan que los servicios son de calidad deficiente.

• Entorno saludable: condiciones sanitarias, de salud y psicoafectivas. Retraso 2. Este retraso indaga por la accesibilidad a los servicios de salud. Algunas de las dificultades en el acceso se dan por las desfavorables condiciones geográficas de los lugares de habitación de los niños y sus familias, la deficiente infraestructura vial y de comunicaciones, problemas de orden público, y por factores económicos que dificultan el traslado de un paciente al servicio de salud. Retraso 3. En este retraso se indaga por la calidad de la atención recibida por el niño y su familia, luego de lograr el acceso a los servicios de salud. Algunos ejemplos de este retraso son:

Dificultades administrativas para acceder al servicio. Diagnósticos y tratamientos médicos inadecuados e inoportunos. Identificación inadecuada del riesgo. Personal insuficiente o pobremente capacitado para la atención del caso. Incumplimiento de protocolos de atención. Deficiencia en recursos como medicamentos. Actividades de promoción y prevención inexistentes o ineficientes. Falta de oportunidad del servicio de salud para atender a los niños y niñas. Atención en instituciones de salud no acordes con la gravedad del cuadro clínico del

paciente. Deficiente calidad de la historia clínica. Niveles de atención que no garantizan en forma permanente los servicios que se habilitan

o acreditan. En este análisis se debe ser cauteloso ya que no hay una suficiente autocrítica en el personal de salud que le permita hacerlo objetivamente y la mayoría de las veces se adoptan posturas defensivas. En ningún momento se trata de buscar culpables. Hay que partir del hecho de que los sistemas de salud, por involucrar personas, nunca podrán reducir la probabilidad de error a cero y que por lo tanto se deben buscar mecanismos que identifiquen rápidamente estos errores y neutralicen su efecto en el paciente, es decir mejorar los procesos. Además, si bien los errores son atribuidos a la acción de un individuo, éste, en general, es simplemente el último eslabón de una cadena de fuerzas externas y eventos precedentes que los permitieron. En la medida que se madure en los análisis y los programas de vigilancia perduren en el tiempo, será posible que todo el personal involucrado directa o indirectamente en la atención de las pacientes entienda este concepto. En la figura 1 se encuentra el esquema que resume el modelo de análisis. (11)

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1.4 TRANSFORMACIÓN DE LA INFORMACIÓN EN ACCIÓN Luego de hacer un listado de los factores médicos y no médicos determinantes de la muerte por y asociada a desnutrición, según los retrasos ya mencionados, se procede a ubicarlos en una matriz de áreas y sectores que permite identificar los responsables y facilita la elaboración de un plan de mejoras y su seguimiento. Los sectores son:

Sector comunitario: se refiere al niño o niña, su familia y la comunidad. Sector salud: puestos y centros de salud y hospitales. Otros sectores: educación, transporte y comunicación, entre otros.

En cada uno de estos sectores se distinguen a su vez tres áreas:

Actitud: se refiere al comportamiento de los individuos y las comunidades. Recursos: se refiere a los insumos de todo tipo, necesarios para lograr sobrevivir a un

evento. Habilidades: se refiere a los conocimientos y destrezas para enfrentar situaciones

específicas.

Esta matriz permite identificar los actores involucrados en los retrasos y de esa manera es más fácil establecer hacia dónde deben dirigirse las acciones correctivas. La parte final del proceso de vigilancia consiste en una visita de retroalimentación, en la cual se comparte el resultado del análisis con estos sectores involucrados en la atención del paciente.

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El objetivo de esta visita es establecer un plan de mejoramiento, que consiste en proponer actividades tendientes a controlar las condiciones médicas y no médicas que contribuyeron al proceso de la muerte, y evitar que se repitan en situaciones futuras. Estos planes de mejoramiento deben tener en cuenta las condiciones de la comunidad y de los hospitales, ser muy concretos, específicos, y acordes con el análisis realizado. Se deben asignar responsables y plazos de ejecución, y crear las condiciones para hacerles seguimiento y evaluación. Idealmente deben involucrarse las direcciones locales de salud, los organismos de control y calidad, las organizaciones comunitarias, además de los representantes de instituciones prestadoras de salud y empresas promotoras de salud o administradoras del régimen subsidiado. (11)

1.5 DEFINICION DE OBJETIVOS, METAS Y ESTRATEGIAS

1.5.1 Objetivos La vigilancia epidemiológica de la mortalidad por y asociada a la desnutrición en Antioquia tiene los siguientes objetivos: 1. Mejorar los procesos de notificación de las muertes por y asociadas a la desnutrición por parte

de las instituciones de salud y los municipios. 2. Disminuir el subregistro de las muertes por y asociadas a la desnutrición en menores de cinco

años en el departamento de Antioquia. 3. Describir la frecuencia de las variables sociodemográficas, clínicas, alimentarias y

nutricionales, y de ubicación geográfica en la mortalidad por y asociada a la desnutrición en menores de cinco años en el departamento de Antioquia.

4. Evaluar las causas de muerte en los certificados de defunción de los casos sospechosos de

muerte por y asociada a la desnutrición, y de acuerdo a la evaluación validar o reclasificar dichas causas.

5. Evaluar la atención en salud de los casos sospechosos de muerte por y asociada a

desnutrición en menores de 5 años en el departamento de Antioquia. 6. Contribuir a la detección precoz de la desnutrición en los contactos de los menores de cinco

años a las instituciones de salud del departamento, reduciendo de esta manera las múltiples e innecesarias consultas de los niños a dichos servicios de salud.

7. Generar propuestas de investigación sobre la desnutrición, con el fin de ampliar los

conocimientos en el manejo y prevención de esta enfermedad en la comunidad y en las instituciones de salud.

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1.5.2 Metas Contribuir a la disminución y al conocimiento de los determinantes asociados a la mortalidad

por y asociada a la desnutrición, a través de la vigilancia epidemiológica en el departamento de Antioquia.

Contribuir a la disminución del subregistro de la mortalidad por y asociada a la desnutrición.

Implementar la notificación de las muertes por y asociadas a la desnutrición en el 100% de las

instituciones de salud del departamento que atienden niños menores de cinco años. Implementar el análisis individual de los casos de muerte por y asociada a la desnutrición en

el 100% de las instituciones de salud del departamento que atienden niños menores de cinco años.

Generar el diseño y la implementación de planes de mejoramiento en las instituciones de

salud y municipios del departamento donde ocurran muertes por y asociadas a desnutrición, con el fin contribuir al mejoramiento de la atención en salud del menor de cinco años y contribuir a la disminución de la mortalidad por esta causa (a través de las visitas e informes de realimentación y el proceso de la auditoria de la calidad).

Promover en las instituciones de salud del departamento la detección e intervención oportuna

de la desnutrición en menores de cinco años. Evaluar y vigilar el estado nutricional del 100% de los niños menores de 5 años, hermanos y/o

familiares de los niños muertos por desnutrición o por enfermedades asociadas a ella.

1.5.3 Estrategias Articulación de la vigilancia epidemiológica de las muertes por desnutrición, al Sistema de

Vigilancia Epidemiológica del Departamento, realizado por la Subdirección de Salud Pública de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia.

Revisión sistemática de la base de datos de cada mes con las defunciones de los menores de

cinco años en el Departamento, con lo cual se asegure la captación de todas las muertes por y asociadas a la desnutrición y se evalúe el cumplimiento de la notificación por parte de las Instituciones de Salud.

Conformación de un equipo interdisciplinario que analice sistemáticamente la información

producida en la vigilancia epidemiológica y, que lo realimente a través de la devolución de informes periódicos a sus diferentes actores.

Capacitación al personal de las instituciones de salud en el funcionamiento del sistema:

notificación, toma y clasificación de medidas antropométricas, captura y envío de información; diagnóstico y tratamiento de la desnutrición; y en la prevención de la mortalidad por y asociada a esta causa.

Acompañamiento permanente a las instituciones de salud del departamento, con el fin de

resolver de forma oportuna, las inquietudes o fallas operativas de la vigilancia.

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Generación y acompañamiento a las propuestas de mejoramiento institucional, que contribuyan a la identificación oportuna de la desnutrición en las instituciones de salud y a la aparición de nuevas muertes.

Identificación de la desnutrición en los niños menores de cinco años que habiten en el lugar

de residencia del niño fallecido, a través de la evaluación de su estado nutricional, y la remisión a los Centros de recuperación nutricional a los casos que lo ameriten.

Implementación de mecanismos efectivos de divulgación de la información producida en la

vigilancia epidemiológica, de tal forma que llegue a sus diferentes actores. Evaluación de desempeño de la vigilancia epidemiológica, de la calidad de la información

producida y del impacto de las acciones generadas. Articulación con el Sistema de Vigilancia alimentaria y Nutricional del Departamento, con los

Centros de Recuperación nutricional y los demás proyectos del eje de salud de MANA, con el fin de fortalecer la red de información y acción en torno a la desnutrición en la niñez en los municipios del departamento.

2 1.6 RECURSOS DISPONIBLES Y RESPONSABILIDADES

1.6.1 Recursos Disponibles •• Existe la decisión política en el departamento para intervenir favorablemente el problema de la

mortalidad por y asociada a la desnutrición en menores de cinco años. •• El Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia, establece la obligatoriedad y

universalidad de la atención materna y del menor de un (1) año, a cargo del estado. •• Disponibilidad de guías para el manejo de la desnutrición en el departamento. •• Capacidad técnica para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de los niños desnutridos,

a través de los Centros de Recuperación Nutricional, implementados en diferentes municipios de las subregiones del departamento.

•• Disponibilidad de un Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional en el Departamento

(SISVAN), que suministra información sobre la situación alimentaria y el estado nutricional de los niños de Antioquia y sus familias.

1.6.2 Responsabilidades por Niveles

Nivel Institucional (IPS, ESE y otras Instituciones de Salud) ••

Toma de medidas antropométricas.

2 La construcción del punto 1.6 hasta el punto 3 se realizó teniendo en cuenta el protocolo de vigilancia epidemiológica de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, quinta edición, 2001.

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•• Notificación de todos los casos sospechosos a la Dirección Local de Salud y, de ésta a la Unidad Coordinadora de la vigilancia epidemiológica.

•• Designar una persona responsable de coordinar la vigilancia epidemiológica de la mortalidad

por y asociada a la desnutrición en la institución. •• Analizar de forma individual los casos de muerte por y asociados a desnutrición en menores

de cinco años presentados en la institución y, formular e implementar planes de mejoramiento institucional.

•• Envío de las historias clínicas del caso sospechoso a la Unidad Coordinadora, encargada de

la vigilancia epidemiológica. •• Diligenciar correctamente la historia clínica y el certificado de defunción.

•• Realizar un adecuado diagnóstico y manejo de la desnutrición.

•• Prestación de los servicios de salud con calidad.

Nivel Municipal (Dirección Local de Salud) •• Notificar a la Unidad Coordinadora de la vigilancia epidemiológica, todos los casos

sospechosos identificados en el municipio. •• Coordinar la búsqueda activa de los niños en mayor riesgo de desnutrición y de mortalidad

por y asociada a esta causa en el municipio. •• Coordinar y realizar el análisis individual de los casos de muerte por y asociada a la

desnutrición en menores de cinco años por parte del Comité Local de Vigilancia Epidemiológica.

•• Implementar acciones orientadas a la prevención y control de la desnutrición en la localidad.

•• Asesorar, evaluar y controlar el proceso de vigilancia de la salud pública a escala local.

Nivel Departamental (Dirección Seccional de Salud de Antioquia – Gerencia de Seguridad Alimentaria y Nutricional) •• Orientar las políticas en salud pública hacia la promoción de la salud y la prevención de la

desnutrición infantil. •• Vigilar el cumplimiento de las responsabilidades propias de la vigilancia epidemiológica por

parte de las Instituciones y las Direcciones Locales de Salud. •• Diseñar e implementar estrategias que permitan mejorar la prestación de los servicios de

salud, encaminadas a recuperar el estado nutricional de los niños desnutridos.

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•• Trabajar por el fortalecimiento de la política Departamental de Seguridad Alimentaria y Nutricional.

•• Implementar y fortalecer la estrategia de los Centros de Recuperación Nutricional en las

diferentes subregiones del Departamento.

Unidad Coordinadora de la vigilancia epidemiológica •• Recepción de los datos provenientes de las diferentes fuentes.

•• Consolidación de la información de los niveles institucional, local y departamental.

•• Análisis epidemiológico del comportamiento de la mortalidad por desnutrición en menores de

cinco años. •• Asesoría local e institucional, para el logro de un buen funcionamiento de la vigilancia

epidemiológica y, envío del análisis y las estrategias de intervención, para evitar nuevos casos de muertes por y asociadas a la desnutrición en el municipio.

•• Divulgación de la información al interior del sistema y en otras instancias pertinentes.

•• Generación de propuestas de intervención para la prevención de las muertes por y asociadas

a desnutrición. •• Promoción del desarrollo de la investigación en torno al tema de la desnutrición infantil y otras

temáticas relacionadas.

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2. PROCESO 2.1. Decisiones Políticas

Inclusión de las acciones de vigilancia del estado nutricional de los niños menores de 5 años en los Planes de Atención Básica Municipal y Departamental.

Existencia de un Plan Departamental de Seguridad Alimentaria y Nutricional, cuyo principal

objetivo es disminuir las muertes por y asociadas a la desnutrición en el Departamento de Antioquia.

2.2 DEFINICIÓN DE ACCIONES TÉCNICAS

A nivel individual a partir de la captación del caso sospechoso

• Notificación inmediata e individual. • Diligenciamiento del instrumento individual de notificación.

Análisis institucional del caso:

Análisis individual de caso en el que se investigue las causas probables de la muerte,

evolución de los riesgos existentes y las intervenciones efectuadas. Estructurar, implementar y evaluar un plan de mejoramiento institucional con base en las áreas

críticas identificadas.

Evaluar el estado nutricional de los niños menores de 5 años, hermanos y familiares del niño fallecido y, remitir a los Centros de Recuperación Nutricional a los que se encuentren desnutridos agudos.

Si la muerte sospechosa por o asociada a la desnutrición ocurre extrainstitucionalmente, se debe diligenciar el instrumento individual de notificación, con base en la información suministrada por la Institución de Salud que se ocupe del caso o Medicina Legal, y la familia del caso.

A nivel comunitario

Estimular la Lactancia materna como factor protector de la salud de los lactantes y niños menores de dos años.

Estimular la vacunación en los menores de cinco años como factor protector de la salud.

Vincular a la familia del niño fallecido por desnutrición o por causas asociadas a ella, a un

programa de vigilancia cercana del estado nutricional de los demás niños menores de 5 años de la familia.

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Vincular a los niños de mayor riesgo de desnutrición y de mortalidad por y asociada a esta

causa, a los programas de complementación alimentaria, y de crecimiento y desarrollo de los municipios.

Conformar y fortalecer grupos comunitarios de vigilancia nutricional de los niños menores de 5

años, de mayor riesgo de desnutrición y de mortalidad por y asociada a esta causa.

Establecer un programa de trabajo articulado entre familias, grupos de agentes comunitarios e institución de salud, tal como se propone en el “Continuo de Cuidados y Atenciones” propuesto por la Organización Mundial de la Salud.

Establecer programas de capacitación a las comunidades sobre la Estrategia AIEPI, y la

inducción a los programas de crecimiento y desarrollo y control prenatal.

2.3 DEFINICION DE MECANISMOS OPERATIVOS Asesoría, asistencia técnica, evaluación y control desde la Dirección Seccional, a la vigilancia

de la salud pública de la mortalidad por y asociada a la desnutrición, realizada por la Dirección Local de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

Vigilancia sobre el cumplimiento de las guías de atención al niño desnutrido y con

enfermedades infecciosas asociadas a ella, en las Instituciones de Salud.

Coordinación con las instituciones formadoras del recurso humano en salud y con las asociaciones y sociedades científicas, para la capacitación y divulgación de las guías de atención al niño con desnutrición y con enfermedades asociadas a ella.

Búsqueda activa de casos en las instituciones de salud, Medicina Legal y DANE, a través de

la revisión permanente de las bases de datos mensuales de defunciones en menores de cinco años.

Designación de un coordinador de vigilancia de la salud pública en la Dirección Local de

Salud y, de vigilancia epidemiológica en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

Constitución y apoyo para el funcionamiento de los comités de vigilancia de la salud pública municipal y de vigilancia epidemiológica (COVE) a nivel institucional.

2.4 DEFINICION DE ALERTAS EN EL PROCESO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Los eventos relacionados con la mortalidad por o asociada a la desnutrición que requieren de un análisis detallado y de la intervención inmediata son:

La confirmación de un caso de muerte por o asociada a la desnutrición. Menor fallecido por desnutrición atendido en algún Centro de Recuperación

Nutricional del departamento. La omisión de la notificación de la muerte sospechosa por desnutrición en un menor

de cinco años.

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La mala calidad de los registros. Diligenciamiento incorrecto de las causas de muerte en el Certificado de Defunción. Omisión del registro de medidas antropométricas en la Historia Clínica. Notas incompletas en la Historia Clínica sobre los signos de desnutrición encontrados

al examen físico del niño. Datos insuficientes en la Historia Clínica, sobre Información general del niño y su

familia. Omisión en la formulación e implementación de planes de mejoramiento en las

instituciones de salud donde se hayan presentado casos de muerte por y asociada a la desnutrición.

2.5 PLANEACION Y SELECCIÓN DE DATOS Fuentes de información

- Instituciones prestadoras de servicios de salud - Centros de Recuperación Nutricional. - Comunidad. (Agentes comunitarios de salud) - Familias.

Registros

- Ficha única de mortalidad del SIVIGILA - Ficha colectiva del SIVIGILA. - Certificados de Defunción. - Historia Clínica - Actas de levantamiento del Instituto de Medicina Legal - Bases de datos de las Instituciones de Dirección, Vigilancia y Control - Carné de vacunación. - Registros de Crecimiento y desarrollo. - Registro individual de prestación de servicios de salud – RIPS. (consulta externa,

urgencias y hospitalización). Instrumentos de Recolección de Información

- Instrumento de notificación de casos sospechosos - Instrumento para el estudio del caso sospechoso o confirmado

En los casos sospechosos en quienes la información de la historia clínica y el certificado de defunción es insuficiente y no concluyente, se debe realizar la autopsia verbal para facilitar la clasificación del caso, la cual sólo corresponde a la aplicación de las preguntas 65 a la 88 correspondiente a los signos de peligro. Cuando el caso ya es confirmado de muerte por o asociada a la desnutrición, luego del estudio de la información disponible (historia clínica y certificado de defunción) se realiza la entrevista domiciliaria para obtener información adicional importante para complementar el análisis y determinar los factores contribuyentes a la defunción del menor. Nota: En los anexos del presente protocolo se pueden detallar el instrumento de notificación y el de estudio del caso sospechoso o confirmado; con sus respectivos instructivos.

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2.6 FLUJOGRAMA

Notificación

De las instituciones prestadoras de servicios de salud a la Dirección Local de Salud

Inmediata e individual de los casos sospechosos a través del instrumento único de notificación.

De Dirección Local de Salud a la Unidad Coordinadora de la vigilancia epidemiológica

Inmediata e individual de todo caso sospechoso de muerte por o asociada a la desnutrición, con las variables básicas contenidas en el instrumento de notificación.

De la Unidad Coordinadora a la Gerencia MANA

Quincenal de los casos confirmados de muerte por y asociada a la desnutrición. Bimensual colectiva de la presencia o ausencia de casos sospechosos y confirmados de

muerte por y asociada a la desnutrición.

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3. PRODUCTO

3.1 ANALISIS DE DATOS El análisis de la información consistirá básicamente en la evaluación de los casos sospechosos de muerte por o asociadas a la desnutrición, por el comité de vigilancia epidemiológica local y, por un grupo de expertos de la unidad coordinadora desde el nivel central; con esta información se procederá a confirmar o descartar dichos casos, luego de esto se construirán los respectivos indicadores de muerte por y asociada a la desnutrición; se identificarán los factores de riesgo para estas muertes en el departamento y, se determinarán los planes de mejoramiento institucional. En síntesis, el anterior análisis de la información recolectada servirá para entregar 4 productos principales:

La confirmación o el descarte de los casos sospechosos. Construir los indicadores de muertes por y asociadas a la desnutrición. Identificar factores de riesgo para la muerte por y asociada a la desnutrición. Identificar la población de mayor riesgo de muerte por y asociada a la desnutrición en el

Departamento. Identificar los factores a mejorar en la atención en salud de los menores confirmados de

muerte por y asociada a la desnutrición.

3.2 EVALUACION DEL IMPACTO Se analiza con base en los cambios logrados en la situación epidemiológica de la mortalidad por y asociada a la desnutrición, a través de los siguientes indicadores:

Tendencias de la mortalidad por y asociada a la desnutrición. Tasas municipales y regionales de mortalidad por y asociada a la desnutrición. Tasas de mortalidad por y asociada a la desnutrición según sexo. Tasas de mortalidad por y asociada a desnutrición según edad (menores de 1 año y entre

1 y 4 años). Porcentaje de niños con diagnóstico de desnutrición en los seis meses previos a la muerte. Años de vida potenciales perdidos debido a la mortalidad por y asociada a la desnutrición. Mapas de riesgo de la mortalidad por y asociada a la desnutrición según municipios. Peso porcentual de la mortalidad por y asociada a la desnutrición en la mortalidad infantil. Porcentaje de casos sospechosos del total de muertes confirmadas en el proceso de

vigilancia epidemiológica. Porcentaje de casos sin confirmación con base en los criterios establecidos.

3.3 EVALUACION DEL FUNCIONAMIENTO DEL PROCESO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Para evaluar el cumplimiento de las acciones de vigilancia y control de la desnutrición, se requiere que la valoración se realice en cada uno de los niveles participantes: institucional, local y departamental.

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Porcentaje de cumplimiento institucional en la notificación de las muertes en las primeras 48 horas.

Porcentaje de casos analizados en el primer mes de ocurrida la muerte en relación con los notificados.

Porcentaje de muertes por desnutrición en niños con vigilancia activa del estado nutricional (crecimiento y desarrollo, SISVAN y las entidades y programas municipales que vigilan el estado nutricional de los menores de 5 años).

Porcentaje de casos analizados que tenían toma de medidas antropométricas en la historia clínica.

Porcentaje de historias clínicas bien diligenciadas (con información del estado nutricional del niño, vacunación, plan de alimentación, abordaje a situaciones de maltrato, citas de control, etc.)

Porcentaje de certificados de defunción bien diligenciados (con secuencia lógica de eventos que condujeron a la muerte del niño, considerando el papel de su estado nutricional en la muerte).

Número de hermanos y familiares de los niños muertos por y asociados a la desnutrición con evaluación antropométrica.

Porcentaje de niños (hermanos y familiares de los niños muertos por y asociados a la desnutrición) remitidos a los Centros de Recuperación Nutricional de los municipios.

Porcentaje de reducción de las muertes por institución y región.

3.4 EVALUACIÓN DE LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA LA MORTALIDAD POR Y ASOCIADA A LA DESNUTRICIÓN.

Promedio de duración de la lactancia materna exclusiva. Promedio de edad de introducción de otros alimentos distintos a la leche materna. Porcentaje de madres analfabetas. Porcentaje de niños confirmados sin vacunación Porcentaje de niños muertos confirmados que consultaron al médico en los seis meses

previos a la muerte. Porcentaje de niños muertos confirmados nacidos antes de las 37 semanas de gestación. Porcentaje de niños muertos confirmados en los que hubo dificultad para amamantarlos.

3.5 DIVULGACION DE LA INFORMACION Como en todo Sistema de Vigilancia Epidemiológica, es de vital importancia que la información llegue a las personas e instituciones responsables de la toma de decisiones en los diferentes niveles, con el fin de orientar de manera oportuna y efectiva las acciones de prevención y control. En el presente sistema de vigilancia, las acciones de divulgación de la información serán dirigidas a los diferentes agentes participantes, a saber: instituciones de salud involucradas y entidades gubernamentales, quienes se encargarán de su difusión a la comunidad. De igual forma se utilizarán diferentes estrategias para llegar a estos agentes, entre ellas, los Informes periódicos de realimentación a las instituciones de salud, plegables, medios de comunicación y, los boletines epidemiológicos departamentales. Con las comunidades, es necesario usar los medios masivos de comunicación para reforzar la educación relacionada con la detección y manejo de la desnutrición, así mismo, para darles información sobre las instituciones a las que pueden acudir y, los requisitos necesarios en caso de

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30

necesitarse la atención en salud, en un nivel de mayor complejidad o una remisión a los Centros de Recuperación Nutricional.

Utilidad de la información en la toma de decisiones La información producida en la vigilancia servirá para la planeación y ejecución de las siguientes acciones:

Analizar el comportamiento epidemiológico de las muertes por y asociadas a la desnutrición.

Estimar la magnitud de las muertes por y asociadas a la desnutrición en menores de cinco

años, por medio de indicadores que permitan evidenciar su existencia en el tiempo y en el espacio y, por consiguiente, evaluar el impacto de las intervenciones que se ejecuten para su prevención y control.

Monitorear los factores de riesgo para la muerte por y asociada desnutrición a través de

las tasas específicas por localidad, edad, sexo, entre otros.

Identificar y caracterizar las situaciones de alerta del proceso de vigilancia.

Evaluar el funcionamiento operativo del proceso de vigilancia.

Orientar la destinación eficiente de los recursos para la promoción de la salud y la prevención de la desnutrición en la niñez.

Contribuir al desarrollo científico y tecnológico de la vigilancia epidemiológica y el control

de la desnutrición infantil.

Crear programas de sensibilización y capacitación del recurso humano en Salud en el tema de la desnutrición infantil.

BIBLIOGRAFIA 1. Rice AL. Sacco L. Hyder A. Black RE. Malnutrition as an underlying cause childhood deaths associated with infectious diseases in developing countries. Bulletin of the World Health Organization. 78 (10): 1207 – 21, 2000.

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361:2226-34.

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Anexo 1. Flujograma de notificación y estudio de casos sospechosos

Necropsia científica si causa de la muerte es desconocida o diagnostico confuso

Toma de medidas antropométricas al cadáver y examen físico completo

Necropsia medico legal si se sospecha muerte violenta

FALLECIMIENTO DE NIÑO O NIÑA MENOR DE 5 AÑOS O MENOR DEMAYOR DE 28 DÍAS

SI NO

Continua flujograma estudio de casos

Notificación DLS a Unidad coordinadora de vigilancia

epidemiológica

Anexo 2, formato de notificación

Continuar proceso de vigilancia según protocolo

de la institución

Tablas 2 y 3 Enfermedades asociadas

¿Caso sospechoso de muerte por desnutrición?

Anexo 2, formato de notificación

Notificación del caso desde la institución a DLS

Elaboración del certificado de defunción

Descartar causas congénitas

Identificar diagnóstico de desnutrición

Identificación del caso sospechoso

Estándares de crecimiento OMS

SI NO

NO SI

Medición del niño o niña

Identificar signos clínicos de desnutrición

Historia clínica

Clasificar e interpretar las medidas antropométricas

¿Se cumplen los criterios de las

medidas antropométricas?

¿Se cumplen los criterios de signos

clínicos de desnutrición?

Caso confirmado

Determinar según la información disponible y los criterios de confirmación la antecedencia de desnutrición

¿La desnutrición es la causa básica

de muerte?

CASO CONFIRMADO POR DESNUTRICIÓN

CASO CONFIRMADO ASOCIADO A DESNUTRICIÓN

CASO DESCARTADO

NOSI

Anexo 2. Instrumento de notificación del caso sospechoso

Día Mes Año 2. Municipio 3. Lugar de defunción 1. Fecha

4. Institución que reporta la defunción

5. Nombre del niño o niña

6. Fecha de nacimiento

7. Nombre del cuidador

9. Fecha toma de las medidas 8. Medidas

antropométricas Dato Día Mes Año Peso (gr) Talla (cms)

SI NO 10. Presencia de edema en el niño o niña 11. Nombre de quien diligencia

12. Cargo

Nota: el presente instrumento de notificación se complementa con una copia del certificado de defunción del caso sospechoso, del cual se extraen principalmente las causas de muerte.

34

ANEXO 3. INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL INSTRUMENTO DE NOTIFICACIÓN DEL CASO SOSPECHOSO

FINALIDAD: Orientar el correcto diligenciamiento del Formulario de Notificación del caso sospechoso de muerte por o asociada a la desnutrición en niños y niñas mayores de 28 días y menores de 5 años ALCANCE: Aplica para la notificación de todas las muertes ocurridas por causas no congénitas ni traumáticas en niños y niñas mayores de 28 días y menores de 5 años, la cual debe ser realizada por todas las Instituciones de Salud del Departamento de Antioquia y por las demás personas o instituciones que diligencien el Certificado de Defunción a un menor de 5 años, hacia su correspondiente Dirección Local de Salud y, de esta hacia la Gobernación de Antioquia piso 13 oficina 1305. RESPONSABLE: Funcionario asignado para tales efectos por parte de la Institución de Salud.

Variable Descripción Fuentes de Información

1. Fecha • Registrar la fecha correspondiente al día en que se notifica la muerte del niño o niña mayor de 28 días y menor de cinco años al Equipo de Vigilancia Epidemiológica, de la Dirección Seccional de Salud. La fecha debe registrarse de forma completa: el día, mes y año.

Datos de la Institución que notifica.

2. Municipio • Escribir el nombre del Municipio donde se diligencia el instrumento de notificación.

3. Institución • Escribir el nombre de la Institución de defunción del caso sospechoso de muerte por o asociada a la desnutrición.

4. Apellidos y nombres del niño

• Anotar los nombres completos, y el primero y segundo apellido del niño o niña sospechosa de muerte por o asociada a la desnutrición.

Historia Clínica o Certificado de Defunción 5. Apellidos y nombres

de la madre • Anotar los nombres completos, y el primero y segundo apellido de la madre del niño o niña

sospechosa de muerte por o asociada a la desnutrición.

6. Medidas Antropométricas

Registrar el peso en gramos y la talla o estatura en centímetros del niño o la niña fallecida, (idealmente estos valores de peso y talla deben ser recientes, pues la información antropométrica pierde validez para clasificar el estado nutricional de los menores de 5 años, entre más tiempo lleve de registrada).

Historia Clínica

7. Fecha de toma de medidas (peso y talla)

Anotar la fecha completa (día, mes, año) en la que fueron tomadas las medidas de peso y talla registradas en el formulario de notificación.

Historia Clínica 8. Presencia de edema en el niño

• Encerrar en un círculo el número 1, si al niño o la niña fallecida se le identificó edema o hinchazón de extremidades inferiores y/o de cara; el número 2, si no se le identificó este signo clínico; o el número 99, si no se tiene información sobre la presencia de este signo en el niño o la niña fallecida.

9 y 10. Nombre y cargo de quien diligencia el formulario

• Escribir el nombre y el cargo de la persona responsable de diligenciar el formulario de notificación.

Persona que diligencia el formulario.

35

ANEXO 4. INSTRUMENTO DE ESTUDIO DEL CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO ANEXO 4. INSTRUMENTO DE ESTUDIO DEL CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO Instrumento Nro. Instrumento Nro.

1. Fecha de ingreso datos 1. Fecha de ingreso datos 2. Nombres y apellidos del niño 2. Nombres y apellidos del niño 3. Sexo 3. Sexo 4. Municipio de Residencia 4. Municipio de Residencia 5. Regional de Residencia 5. Regional de Residencia 6. Fecha de Nacimiento6. Fecha de Nacimiento Día Mes Año 1.

M 2. F

99. SD

Día Mes Año

7. Área de Residencia 8. Dirección 9. Barrio Residencia 10. Comuna de Residencia (Si es de Medellín)

1 Urbana 2 Rural 99. SD 98 N.A

99. SD

98 N.A

99. SD

11. Fecha de defunción

Años

Meses

Días

13. Sitio de defunción

1. Hospital /Clínica 14. Causas de muerte registradas en el certificado de defunción

15. Reclasificación de causas de defunción por comité VE

2. Puesto de Salud Causa A 3. Casa / Domicilio Causa B 4. Vía Pública Causa C

12. Edad al momento de

la muerte

5. Otro Causa D 99. Sin Dato Otros Estados

Patológicos

16. Municipio de Defunción

17. Regional de Defunción

18. Consultó al médico en los últimos 6 meses

Sí No 19. Nro. de consultas Sin Dato 20. Nombre del régimen de seguridad

social en salud

1 2 Pasar a la pregunta 20

99 21. Nombre de la Aseguradora

22. Fecha de Atención 23. Nombre de la Institución

24. Servicio de las atenciones recibidas

25. Diagnóstico de desnutrición en HC

26. Identificación de desnutrición por datos

encontrados en HC y en ausencia de diagnóstico

DD MM AA Urgencias Consulta externa

Control de crecimiento y

desarrollo Hospitali-

zación Si No 98 NA Si

No

98 NA

99 SD

27. Número total de consultas en cada uno de los servicios

28. Diagnóstico de desnutrición total

consultas

29. Identificación de desnutrición por HC sin

diagnóstico total de consultas

30. ¿Estaba en un programa de complementación o vigilancia alimentaria? Si No Sin Dato

1 2 99 Cual?

DATOS GENERALES

DATOS DE DEFUNCIÓN

ESTADO DE SALUD Y PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE LOS ÚLTIMOS SEIS MESES DE VIDA

36

36

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Y SIGNOS CLÍNICOS 31. Ingrese las medidas antropométricas en orden cronológico

Orden Día Mes Año Peso (gr) Talla (cm) Nacimiento

2 3 4 5 6

Notificación

Si No

32. Gráficos o curvas encontrados en la Historia

Clínica

Peso/Edad 1 2 Estatura/Edad 1 2 Peso/Estatura 1 2

Análisis de las Medidas Antropométricas de la Notificación

Indicador 33. Valor o Rango de Score Z 34. Clasificación de la Desnutrición Peso/Edad 0. Normal 1. Bajo peso 2. Bajo peso severo 98.NA 99.SD Estatura/Edad 0. Normal 1. Baja talla 2. Baja talla severa 98.NA 99.SD Peso/ Estatura 0. Normal 1. Desnutrición aguda 2. Desnutrición aguda severa 98.NA 99.SD

Signos clínicos de desnutrición Descripción Dato 35. Edema en miembros inferiores, manos o cara 1. Si 2. No 99. SD 36. Enflaquecimiento de tórax, brazos y muslos 1. Si 2. No 99. SD 37. Piel reseca, áspera, fría 1. Si 2. No 99. SD 38. Hipo o hiperpigmentación de la piel 1. Si 2. No 99. SD 39. Cabello delgado, o seco, o se cae fácil, o de varios tonos 1. Si 2. No 99. SD 40. Retardo psicomotor 1. Si 2. No 99. SD

EVALUACIÓN DE LAS PRÁCTICAS INSTITUCIONALES

Prácticas registradas en la historia clínica Sí No NA SD 47. Esquema de

vacunación para la edad

48. Aplicación de dosis faltantes (en caso esquema

incompleto o ausente) 41. Atención de equipo interdisciplinario 1 2 98 99

42. Manejo adecuado en la atención 1 2 98 99 1. Completo 1. Si 43. Suministro de alta cantidad de calorías 1 2 98 99 2. Incompleto 2. No 44. Suministro de alta cantidad de proteínas 1 2 98 99 3. Ausente 98. NA 45. Estaba en el programa de crecimiento y desarrollo 1 2 98 99 99. Sin dato 99. SD 46. Detección de maltrato infantil 1 2 98 99 49. La BCG fue

aplicada 1. Si 2. No 99. SD

50. OBSERVACIONES DEL MANEJO

37

37

51. Problemas en las áreas y sectores involucrados en la atención

Áreas / Sector Comunidad Salud

Otros sectores

Actitud

Recursos

Habilidades

52. Intervenciones para controlar los factores determinantes identificados

38

38

ENTREVISTA DOMICILIARIA

53. Fecha de Recolección

Día Mes Año 54. Nombre de quien hace la entrevista 55. Nombres y apellidos del niño

DATOS DEL GRUPO FAMILIAR

56. Número de personas que habitan en la vivienda Datos de la Madre 57. Edad de la madre 58. Número de consultas prenatales 59. Duración del embarazo en semanas

60. Parto institucional Sí No Sin dato 1 2 99

DATOS DE LA ALIMENTACIÓN Y LA VACUNACIÓN 61. Número de meses con lactancia materna exclusiva

62. ¿Hasta qué edad se dio lactancia materna? (en meses)

63. ¿Tuvo alguna dificultad para amamantar?

Sí No Sin dato 1 2 Pasar a la

pregunta 61 99

64. ¿Cuál fue la razón principal por la que dejó de lactar al niño?

Falta de leche 1 Mastitis 2 Pezón invertido 3 Pezón agrietado 4 Toma de medicamentos 5 Rechazo del bebé 6 Indicación del personal de salud 7 Recomendaciones de familiares o allegados

8

Convicción personal 9 Otra 97 ¿Cuál otra? No Aplica 98 Sin dato 99

65. ¿A qué mes le dio por primera vez otros alimentos?

AUTOPSIA VERBAL: SIGNOS DE PELIGRO Las siguientes preguntas de signos de peligro solamente se le deben preguntar a la familia, madre o cuidador del caso sospechoso, no para casos confirmados.

Signo o síntoma Si No No Sabe

66. ¿Era capaz de beber o mamar?: 1 2 3 67. ¿Vomitaba todos los alimentos ofrecidos? 1 2 3 68. ¿Estaba somnoliento, difícil de despertar? 1 2 3 69. ¿Presentaba convulsiones? 1 2 3 70. ¿Tenía respiración rápida? 1 2 3 71. ¿Se le hundía el pecho cuando respiraba? 1 2 3 72.¿Se ponía morado en la cara o manos? 1 2 3 73. ¿Presentaba quejido al respirar? 1 2 3 74. ¿Tenía los ojos hundidos? 1 2 3 75. ¿Bebía con mucha sed? 1 2 3 76. ¿Consumió algún alimento en las últimas 6 horas? 1 2 3

77. ¿Al pellizcarle la piel, ésta volvía a su estado normal lentamente? 1 2 3

78. ¿Tenía hinchazón en cara, pies o manos? 1 2 3

Signo o síntoma Si No No Sabe

79. ¿Tenía la piel reseca, áspera y fría? 1 2 3 80. ¿Tenía la mollera o fontanela dura o hinchada? 1 2 3

81. ¿Tenía las palmas muy pálidas? 1 2 3 82. ¿Tenía la mirada perdida o “blanqueaba” los ojos? 1 2 3

83. ¿Tuvo diarrea durante la enfermedad? 1 2 3 84. ¿Tuvo diarrea con sangre? 1 2 3 85. ¿Estuvo muy delgado o enflaquecido? 1 2 3 86. ¿Tenía las mejillas hundidas “cara de viejito”? 1 2 3

87. ¿Cabello delgado, o seco, o de fácil caída, o de varios colores? 1 2 3

88. ¿Labios agrietados o sangrantes? 1 2 3 89. ¿Estuvo desnutrido? 1 2 3

39

39

90. Indague brevemente ante los familiares más cercanos y las personas responsables del cuidado del niño, sobre la enfermedad o enfermedades que causaron la muerte del niño 91. ¿Por qué cree que se enfermó el niño? 92. ¿Por qué cree que se murió el niño? 93. ¿Tuvo el niño alguna malformación congénita?

94. ¿Desde cuándo se enfermó el niño? (enfermedad previa a la muerte)

95. ¿Cuáles fueron las enfermedades previas a la muerte presentadas por el niño?

96. ¿La atención recibida por el niño fue adecuada en Institución de Salud?

3. No sabe

3. No sabe 1. Si 2. No Meses: Días: 1. Si 2. No

97.¿Dónde buscó ayuda

No aplica (98)

Sí No SD 98. ¿Por qué allí?

Curandero o yerbatero 1 2 99 Farmacia o droguería 1 2 99 Familiares o amigos 1 2 99

Sí No SD 99. Si fue atendido en una institución de salud, ¿fue remitido a otra institución? 1 2 99

100. ¿Fue atendido en la institución a la que fue remitido?

Sí No NA SD 1 2 98 99

101. ¿Hay indicios de maltrato infantil? Sí No SD 1 2 99

102. ¿Conocía la madre o el cuidador del niño fallecido, los signos de alarma de las enfermedades más comunes en la infancia, principalmente EDA e IRA?

Sí No SD

1 2 99

Confirmado, desnutrición como causa básica de muerte 1

103. Clasificación

de caso

Confirmado, desnutrición como causa asociada a la muerte 2 Caso descartado 3

El punto 103 se diligencia por los investigadores del comité de vigilancia epidemiológica de la mortalidad por y asociada a desnutrición.

40

ESTADO NUTRICIONAL DE LOS MENORES DE 5 AÑOS Y GESTANTES FAMILIARES DEL NIÑO FALLECIDO

No Nombre Apellidos N°

documento de identidad

Fecha de Nacimiento

dd-mm-aa

Sexo

Peso

(Kg)

Talla

(cm

)

Edad

Puntaje o Score Z Si recibe

complemento, fecha de ingreso

(dd-mm-aa)

Régimen de Seguridad Social

Cto y dllo Lo está

atendiendo CRN

Esquema vacunació

n completo

Años

Mese

s Peso / Edad Talla/ Edad

Peso / Talla

Si

No Si

No

Si

No Co

ntrib

u

Subs

idia.

Vinc

ulad

o

Sin

SS

1 1.M 2.F 9.SD 1 2 1 2 1 2

2

1.M 2.F 9.SD 1 2 1 2 1 2

3

1.M 2.F 9.SD 1 2 1 2 1 2

4

1.M 2.F 9.SD 1 2 1 2 1 2

5

1.M 2.F 9.SD 1 2 1 2 1 2

104. Número de hermanitos o familiares desnutridos identificados

105. Número de hermanitos o familiares desnutridos remitidos a:

CRN: Institución de salud:

41

ANEXO 5. INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL INSTRUMENTO DE ESTUDIODEL CASO SOSPECHOSO FINALIDAD: orientar el correcto diligenciamiento del instrumento de estudio del caso sospechoso de muerte por o asociada a la desnutrición en niños y niñas mayores de 28 días y menores de 5 años. ALCANCE: aplica para la recolección de información necesaria para el estudio del caso sospechoso de muerte por o asociada a la desnutrición en menores de 5 años, identificadas en los municipios del Departamento de Antioquia. RESPONSABLE: funcionario asignado por parte del proceso de Vigilancia Epidemiológica de la Mortalidad por y Asociada a la Desnutrición.

VARIABLE DESCRIPCIÓN FUENTE DE

INFORMACIÓN

1. Fecha de ingreso de los datos * Registrar el día, mes y año en que se va a diligenciar el instrumento de estudio del caso sospechoso de muerte por o asociada a la desnutrición.

Certificado de Defunción, Historia

Clínica o Instrumento de Notificación.

2. Nombres y apellidos del niño * Registrar los nombres y apellidos del niño fallecido sospechoso de muerte por o asociada a la desnutrición.

3. Sexo * Encerrar en un círculo el número 1 si el niño fallecido es de sexo masculino, o el número 2 si es femenino, y si no se tiene información se encierra en un círculo el número 99.

4. Municipio de Residencia * Escribir el nombre del municipio de residencia del niño fallecido.

5. Regional de Residencia * Escribir el nombre de la regional de residencia del niño fallecido.

6. Fecha de nacimiento * Registrar la fecha completa de nacimiento del niño: día, mes y año.

7. Área de residencia * Encerrar en un círculo el número 1 si el lugar donde vivía habitualmente el niño o niña queda en el área urbana; el número 2 si queda en el área rural; o el número 99 si no hay información sobre el área de residencia.

8. Dirección * Registrar la dirección completa si el niño vivía habitualmente en la cabecera municipal, o el nombre de la vereda, si vivía en un centro poblado o en área rural dispersa.

9. Barrio de Residencia * Registrar el nombre del barrio si el niño vivía habitualmente en Medellín. Si no se tiene información al respecto encerrar en un círculo el número 99.

10. Comuna de Residencia * Registrar el nombre de la comuna si el niño vivía habitualmente en Medellín. Si el niño vivía habitualmente fuera de Medellín, encerrar

en un círculo el número 98 y si no se tiene información al respecto encerrar en un círculo el número 99.

DATOS DE DEFUNCIÓN

11. Fecha de defunción * Registrar la fecha completa de defunción del niño (año, mes, día) según aparece en el Certificado de Defunción. Certificado de Defunción 12. Edad al momento de la muerte * Registrar la edad del niño fallecido al momento de la muerte, en años, meses y días.

42

13. Sitio de defunción * Encerrar en un círculo el número 1, si el niño falleció en un Hospital o Clínica; el número 2 si murió en un Centro o Puesto de Salud; el número 3, si falleció en la casa o domicilio; el número 4, si murió en la vía pública; el número 5 si falleció en otro lugar; o el número 99, si no se tiene información sobre el sitio de defunción.

14. Causas de muerte registradas en el certificado de defunción

* Registrar las causas de muerte en el mismo orden como aparecen en el Certificado de Defunción: (a) la causa directa, (b), (c) y (d) las causas antecedentes; y si hay otros estados patológicos importantes citados en dicho Certificado de Defunción, también se deben registrar.

15. Reclasificación de causas de defunción por comité VE

* Registrar las causas de defunción reclasificadas después del análisis del caso, realizado por el comité de vigilancia epidemiológica de la mortalidad por y asociada a la desnutrición.

16. Municipio de defunción * Registrar el nombre del municipio en el que murió el niño o la niña.

17. Regional de defunción * Registrar el nombre de la regional de defunción del niño o la niña.

ESTADO DE SALUD Y PRESTACIÓN DE SERVICIOS

18. ¿Consultó al médico en los últimos 6 meses?

* Encerrar en un círculo el número 1 si el niño consultó al médico en alguna institución de salud, en los últimos 6 meses; si la respuesta es No encierre el número 2 y pase a la pregunta 20.

Historia Clínica

19. Número de consultas * Si la respuesta a la pregunta anterior fue Si, en esta pregunta se debe registrar el número de consultas médicas que tuvo el niño

fallecido en los últimos 6 meses en las instituciones de salud, públicas o privadas, del municipio o del Departamento.

20. Nombre de la Aseguradora * Registrar el nombre de la aseguradora a la cual pertenecía el niño fallecido según el correspondiente régimen de afiliación al sistema

general de seguridad social en salud. Si no se tiene información encierre el número 99.

Historia Clínica

2|. Fecha de la atención * Registrar el día, mes y año en que se realizó cada una de las atenciones en Instituciones de Salud del niño fallecido sospechoso de

muerte por o asociada a la desnutrición.

22. Nombre de la institución * Registrar el nombre de cada una de las Instituciones de Salud donde el niño recibió atención en los últimos 6 meses.

23. Servicio de las atenciones recibidas

* Registrar con una X al frente de cada atención recibida por el niño fallecido en las instituciones de salud en los últimos 6 meses previos a su muerte, según el servicio solicitado: urgencias, consulta externa, control de crecimiento y desarrollo o hospitalización.

24. Diagnóstico de desnutrición * Marcar con una X en la columna correspondiente (según Historia Clínica), si el niño fallecido tenía o no diagnóstico de desnutrición en

cada una de las atenciones recibidas en los últimos 6 meses. Marcar con una X el número 98 que significa no aplica, por ejemplo en los casos de defunción en la casa o domicilio.

25. Identificación de desnutrición por los datos encontrados en la HC y en ausencia de diagnóstico

* Marcar con una X en la columna correspondiente, teniendo en cuenta la información encontrada en la historia clínica (en especial medidas antropométricas y signos clínicos) que luego del análisis del caso por el comité de vigilancia epidemiológica de la mortalidad por y asociada a la desnutrición, permiten concluir la presencia o ausencia de la desnutrición en el menor fallecido. Marcar con una X el número 98 que significa no aplica, en los casos en los que se encuentre el diagnóstico de desnutrición en la historia clínica; y

43

marcar con una X el número 99 que corresponde a sin dato, en los casos en los que la información encontrada en la historia clínica no es suficiente y por lo tanto no permite sacar conclusiones.

26. Número total de consultas en cada uno de los servicios

* Registrar el número total de consultas en la columna correspondiente a cada uno de los servicios (urgencias, consulta externa, control de crecimiento y desarrollo, hospitalización) sin diferenciación de las instituciones de salud que proporcionaron atención al niño.

27. Diagnóstico de desnutrición total consultas

* Marcar con una X en la columna SI en el caso en el que en una o más de las diferentes consultas tenidas por el niño en las instituciones de salud se haya diagnosticado la desnutrición; si en sólo una o más de todas las consultas no se le diagnosticó desnutrición al niño fallecido se debe marcar con una X en la columna NO. Si el menor no tuvo consultas se debe marcar la X en la columna correspondiente a no aplica representada por el número 98.

28. Identificación de desnutrición por HC sin diagnóstico en el total de consultas

* Marcar con una X en la columna SI, en el caso en el que en una o más de las diferentes consultas tenidas por el niño en las instituciones de salud no se haya diagnosticado la desnutrición y a pesar de esta situación las medidas antropométricas o los signos clínicos registrados en la historia clínica evidencien la presencia de desnutrición. Si en sólo una o más de todas las consultas no se le diagnosticó desnutrición al niño fallecido y las medidas antropométricas o los signos clínicos registrados en la historia clínica tampoco evidencien la presencia de desnutrición se debe marcar con una X en la columna NO. Si el menor no tuvo consultas se debe marcar la X en la columna correspondiente a no aplica representada por el número 98. Si en la historia clínica no hay información de diagnóstico ni de otros datos que evidencien la desnutrición se marca con una X la columna de sin dato representada por el número 99.

29. ¿Estaba en un programa de complementación o vigilancia alimentaria y nutricional?

* Encerrar en un círculo si el niño estaba o no en un programa de complementación o vigilancia alimentaria y nutricional. Si la respuesta es afirmativa escriba cuál programa. Si recibía complementación especificar si éste se lo proporcionaba MANA (Plan Departamental de Seguridad Alimentaria) o ICBF (Instituto Colombiano de Bienestar Familia). Si pertenece a un programa de vigilancia alimentaria y nutricional registrar si éste es un Centro de Recuperación Nutricional o sino cuál es.

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Y SIGNOS CLÍNICOS

30. Ingrese las medidas antropométricas en orden cronológico (peso y estatura).

* Registrar en orden cronológico el peso en gramos (gr) y la talla o estatura en centímetros (cm), comenzando con medidas al nacimiento, seguidas de los valores posteriores tomados en los días y meses siguientes y terminando con los últimos datos de peso y talla que se hayan podido extraer del niño o niña y que hayan sido registrados en el instrumento de notificación.

31. ¿Existen gráficas o curvas de crecimiento en la historia clínica?

* Encerrar en un círculo, como Si o No, la presencia o ausencia en la historia clínica de gráficos o curvas de crecimiento, para cada uno de los indicadores de clasificación del estado nutricional: Peso/Edad, Estatura/Edad y Peso/Estatura.

32. Valor o rango de Score Z * Calcular o graficar los puntajes Z para cada uno de los indicadores (Peso/Edad; Estatura/Edad y Peso/Estatura) construidos a partir del último peso y estatura o talla tomados al niño antes de morir, o las medidas registradas en el instrumento de notificación. Registrar el valor o el rango obtenido en la gráfica en el espacio señalado. Anexo 6 del protocolo.

44

33. Clasificación de la Desnutrición * Para cada uno de los indicadores peso/edad, estatura/edad y peso/estatura, encerrar en un círculo el número 0, si no hay desnutrición; el número 1, si hay bajo peso, baja talla o desnutrición aguda respectivamente, para peso/edad, estatura/edad y peso/estatura; y el número 2 si hay bajo peso severo, baja talla severa o desnutrición aguda severa respectivamente para peso/edad, estatura/edad y peso/estatura. El número 98 si el valor del score z da normal o hay presencia de sobrepeso u obesidad; o el número 99, si no hay información de medidas antropométricas. Para la interpretación de los tres indicadores tener en cuenta el anexo 7 del protocolo, en el cual se describe la clasificación según los nuevos estándares de crecimiento infantil de la OMS.

Historia Clínica e Instrumento de

Notificación

34 - 39. Signos clínicos de desnutrición

* Encerrar en un círculo el número 1, si al niño o la niña fallecida se le identificaron cada uno de los signos clínicos de desnutrición que se enlistan; el número 2, si no se le identificó cada uno de estos signos clínicos; o el número 99, si no se tiene información sobre los signos clínicos de desnutrición que presentaba el niño o la niña fallecida.

Historia Clínica

EVALUACIÓN DE LAS PRÁCTICAS INSTITUCIONALES

40. Atención de equipo interdisciplinario

Este punto sólo aplica para las Instituciones de segundo o tercer nivel de atención, o para los Centros de Recuperación Nutricional. * Encerrar en un círculo el número 1 si la última atención del niño en la institución de Salud previo a la muerte, fue realizada por un

equipo interdisciplinario conformado mínimo por Médico, Enfermera profesional, y Nutricionista (a partir del segundo nivel de atención). Encerrar en un círculo el número 2, si estos tres profesionales no participaron conjuntamente en dicha atención al niño.

* Encerrar en un círculo el número 98 que significa “no aplica”, en el caso en que el niño llegó muerto a la Institución de Salud, o el tiempo desde su ingreso a la institución hasta su fallecimiento fue muy corto (menos de una hora de estancia), y no hubo oportunidad de proporcionar una atención integral.

* Encerrar con un círculo el número 99 que corresponde a “sin dato”, cuando no se conozca o no se tenga claridad sobre la atención por parte del equipo interdisciplinario mencionado.

Historia Clínica

41. Manejo adecuado en la atención Encerrar en un círculo el número 1 si la última atención del niño en la Institución de Salud previo a la muerte, fue hecha con calidad. Este punto se responde de acuerdo al criterio de los evaluadores.

42. Suministro de alta cantidad de calorías

* Encerrar en un circulo el numero uno (1) cuando el aporte calórico total de la alimentación proporcionada al niño, por vía oral, enteral, parenteral o una combinación de ellas, sea mayor de 100 Kcal./kg./día en la fase inicial aguda del tratamiento para la desnutrición, es decir en promedio en los primeros 5 días desde el ingreso del niño.

* Si el niño esta en el día 1 ó 2 de la fase de rehabilitación (cuando se ha recuperado el apetito) y el aporte calórico es mayor a 130

45

Kcal./kg./día se debe encerar el número uno (1); se debe elegir igualmente esta opción, si en el día tres ó cuatro de la fase de rehabilitación el aporte calórico total es mayor de 200 Kcal./kg./día. Lo anterior aplica tanto para los niños mayores y menores de seis meses de edad.

* Después de haber realizado en la fase de rehabilitación una transición gradual en el suministro de calorías, existe una fase de ganancia acelerada del peso, en la cual el niño puede recibir de 150 a 220 Kcal./kg./día; por lo tanto, si el niño fallecido se encontraba en esta fase y, su consumo de calorías era superior a esta cantidad, se debe señalar la opción 1, pero si el consumo de calorías estaba dentro de estas cantidades, se encierra en un circulo el numero 2; Igualmente seleccionar este número si la cantidad de calorías era adecuada según la fase del tratamiento.

* Encerrar en un círculo el número 98 que significa “no aplica”, en el caso en que el niño llegó muerto a la Institución de Salud, o el tiempo desde su ingreso a la institución hasta su fallecimiento fue muy corto (menos de una hora de estancia), y no hubo oportunidad de iniciar el soporte nutricional.

* Encerrar con un círculo el número 99 que corresponde a “sin dato”, cuando no se conozca o no se tenga claridad sobre el suministro de calorías en la alimentación del niño durante su hospitalización.

Historia Clínica

43. Suministro de alta cantidad de proteínas

* Encerrar con un círculo el número 1, si en el plan de alimentación suministrado al niño en la fase inicial del tratamiento nutricional (en promedio en los primeros 5 días desde el ingreso del niño), el aporte total de proteínas por vía oral, enteral, parenteral o una combinación de ellas, es mayor a 1gr/kg/día. Elija la misma opción, (numero 1), si en los cuatro primeros días de la fase de rehabilitación, el aporte proteico es mayor de 4gr./kg/día para los niños hasta el año de edad (a menos que sea un niño que inició su fase de rehabilitación muy rápido, pues recuperó su apetito antes de los primeros 5 días después del ingreso).

* Durante la parte final de la fase de la rehabilitación, se espera que el aporte proteico máximo sea de 6gr./kg./día, por lo tanto, cantidades superiores a ésta se consideran altos.

Seleccionar el número 2 si la cantidad de proteínas era adecuada según la fase del tratamiento. Encerrar en un círculo el número 98 que significa “no aplica”, en el caso en que el niño llegó muerto a la Institución de Salud, o el tiempo

desde su ingreso a la institución hasta su fallecimiento fue muy corto (por ejemplo menos de una hora de estancia), y no hubo oportunidad de iniciar el soporte nutricional.

* Encerrar con un círculo el número 99 que corresponde a “sin dato”, cuando no se conozca o no se tenga claridad sobre el suministro de proteínas en la alimentación del niño durante su hospitalización.

44. Estaba en el programa de crecimiento y desarrollo

* Encerrar en un círculo el número 1, si efectivamente el niño o niña fallecida estaba vinculado al programa de Crecimiento y Desarrollo de la Institución de salud donde era atendido usualmente, donde había nacido o donde falleció; o el número 2, si el niño o niña no hacía parte del programa de Crecimiento y Desarrollo de dicha Institución de salud; o el número 98, si no aplica, ya sea porque el niño nació en

46

su casa, o porque nunca consultó a una institución de salud; o el número 99, si no se pudo obtener esta información.

Historia Clínica

45. Detección de maltrato infantil * Encerrar en un círculo el número 1, si se encuentra en la historia clínica el diagnóstico de maltrato infantil, o si hay notas médicas o de enfermería en las cuales se mencione que hay evidencias de maltrato, o si se registra que la apariencia del niño es de descuido.

46. Esquema de vacunación para la edad

* Colocar una x al frente de la opción correspondiente del esquema de vacunación: completo, incompleto, o ausente en la historia clínica.

47. Aplicación de dosis faltantes * Colocar una x al frente de la opción correspondiente, según se hayan ordenado y aplicado las dosis faltantes de vacunas al niño o niña fallecidos en la institución de salud, cuando se les haya encontrado su esquema de vacunación incompleto o ausente.

48. Aplicación de la vacuna BCG * Verificar si la vacuna BCG fue aplicada al niño fallecido, encerrar en un círculo el número 1 si efectivamente fue aplicada, el número 2 si no y el 99 si no se obtuvo información.

49. Observaciones del manejo * Escribir las observaciones que se consideren relevantes del manejo de la atención del niño fallecido.

50. Problemas en las áreas y sectores involucrados en la atención

* Escribir los problemas detectados alrededor del niño fallecido tanto en la comunidad como en el área de la salud y otros sectores, teniendo en cuenta si dichas dificultades son de actitud, de recursos o de habilidades. Este punto se responde de acuerdo al criterio de los evaluadores. Historia Clínica y

entrevista domiciliaria 51. Intervenciones para controlar los factores determinantes identificados

* De acuerdo a la información registrada en el anterior punto (pregunta 47), escribir las intervenciones que los evaluados según su criterio sugieren a las instituciones de salud que tuvieron que ver con la atención del menor, para evitar que los problemas detectados vuelvan a ocurrir.

ENTREVISTA DOMICILIARIA

VARIABLE DESCRIPCIÓN FUENTE DE

INFORMACIÓN

52. Fecha de recolección * Registrar el día, mes y año en que se realiza la autopsia verbal del caso sospechoso de muerte por o asociada a la desnutrición.

Entrevista domiciliaria 53. Nombre de quien hace la autopsia

* Registrar el nombre y apellidos de la persona que va a diligenciar el formulario de estudio del caso sospechoso de muerte por o asociada a la desnutrición.

54. Nombres y apellidos del niño * Registrar los nombres y apellidos del niño fallecido sospechoso de muerte por o asociada a la desnutrición.

DATOS DEL GRUPO FAMILIAR

55. Número de personas que habitan en la vivienda

* Registrar el número total de personas que habitan la vivienda donde residía el niño fallecido, incluyendo adultos y niños.

Entrevista domiciliaria 56. Edad de la madre * Registrar la edad, en años cumplidos, de la madre del niño fallecido.

57. Numero de consultas prenatales * Registrar el número de veces que la madre consultó al médico durante el embarazo, con el fin de evaluar su evolución.

47

58. Duración del embarazo en semanas

* Registrar el tiempo en semanas que duró el embarazo de la madre del niño fallecido.

59. Parto institucional * Encerrar en un círculo el número 1, si el niño o la niña fallecida nació en una Institución de Salud; el número 2, si el parto fue domiciliario; o el número 99, si no se tiene información sobre el lugar del parto.

DATOS DE LA ALIMENTACIÓN Y LA VACUNACIÓN

60. Número de meses con lactancia materna exclusiva (LME)

* Registrar el número de meses en que el niño fallecido recibió solo leche materna desde su nacimiento, sin suministrarle ningún otro tipo de alimentos o bebidas. Colocar el número 99, si no se tiene información en este sentido.

Entrevista domiciliaria

61. ¿Hasta que edad se dio lactancia materna? (meses)

* Anotar el número de meses que el niño fallecido recibió leche materna.

62. ¿Tuvo alguna dificultad para amamantar?

* Reportar como, Si o No, si la madre tuvo alguna dificultad para amamantar al niño fallecido. Encerrar el número 99, si no se tiene información en este sentido. Si la respuesta a esta pregunta es NO, pasar a la pregunta 61.

63. ¿Cuál fue la razón por la que dejó de lactar al niño?

* Encerrar en un círculo el número de la opción principal relatada por la madre o el cuidador del niño fallecido; o el número 97 si la razón por la que dejó de lactar no se encuentra entre las citadas, regístrela en el espacio establecido. Encerrar el número 98 correspondiente a no aplica cuando el menor falleció recibiendo lactancia materna, es decir, nunca se la suspendieron. Encerrar el número 99, si no se tiene información en este sentido.

64. ¿En qué mes le dio por primera vez otros alimentos?

* Registrar cuántos meses tenía el niño fallecido en el momento en que la madre o el cuidador le dio por primera vez otros alimentos distintos a la leche materna, es decir, a qué mes le iniciaron el suministro de otro tipo de leches (vaca, fórmulas infantiles), frutas, verduras, cereales (arroz, maíz, etc.), carnes, huevos, granos o leguminosas, etc.

AUTOPSIA VERBAL: SIGNOS DE PELIGRO

65. ¿Era capaz de beber o mamar? * Encerrar en un círculo “Sí” en caso de que el niño sí lo hiciera, aunque con menos frecuencia. Se señale “No” si el niño no conseguía succionar o tragar cuando se le ofrecía el alimento. Si la madre o familiar no tiene esta información, se señala la opción 3 (No sabe).

Autopsia verbal

66. ¿Vomitaba todos los alimentos ofrecidos?

* Se señala “Sí” únicamente si el niño vomitaba realmente todo. Un niño que vomita varias veces pero que puede retener algunos líquidos NO presenta este signo

67. ¿Estaba somnoliento, difícil de despertar?

* Este signo es positivo si el niño era difícil de despertar, si el niño no miraba a la madre, no respondía si se le tocaba, movía o si se le hablaba.

68. ¿Presentaba convulsiones? * Se señala “sí” en caso que la madre describa un cuadro compatible con una crisis convulsiva o “ataque”

69. ¿Tenía respiración rápida? * Se indica “sí” en caso que la madre confirme que el niño estaba respirando más rápido de lo normal o si en la historia aparece una frecuencia respiratoria igual o mayor de 60, 50 ó 40 respiraciones por minuto en un niño menor de 2 meses, de 2 a 11 meses y de

48

1 a 4 años respectivamente. Autopsia verbal 70. ¿Se le hundía el pecho cuando

respiraba? * Se anota “sí” en caso de que el niño presentara en forma continua y estando tranquilo (no llorando ni mamando), TIRAJE

SUBCOSTAL, es decir, se le hundía la parte inferior del tórax al inspirar.

71. ¿Se ponía morado en la cara o en las manos?

* Se señala “sí” en caso de que el niño presentara cianosis central

72. ¿Presentaba quejido al respirar? * Se señala “sí” en caso de que el niño hubiera presentado un sonido grueso que se produce cuando el niño espira.

73. ¿Tenía los ojos hundidos? * Este signo es positivo si al examen físico el niño presentaba enoftalmos, o si en el interrogatorio la madre afirma que sí tenía los ojos hundidos

74. ¿Bebía con mucha sed? * Se registra “sí” en caso de que el niño bebiera con avidez en los últimos días previos a su muerte.

75. ¿Consumió algún alimento en las últimas 6 horas?

* Se anota “sí” únicamente en caso de que el niño haya recibido algún alimento en este tiempo.

76. ¿Al pellizcarle la piel, ésta volvía a su estado normal lentamente?

* Se señala “sí” en caso de que el niño hubiera presentado el signo del pliegue positivo

77. ¿Tenía hinchazón en cara, pies o manos?

* Se señala “sí” en caso de que el niño hubiera presentado edema de origen nutricional (Kwashiorkor)

78. ¿Tenía la piel reseca, áspera y fría?

* “Sí” en caso de que el niño hubiera presentado alguno de estos signos.

79. ¿Tenía la mollera o fontanela dura o hinchada?

* Este signo se indaga en niños que tengan la fontanela aún permeable (generalmente en menores de 18 meses)

80. ¿Tenía las palmas muy pálidas? * Es positivo en caso de que el niño hubiera tenido palidez palmar

81. ¿Tenía la mirada perdida o “blanqueaba” los ojos

* Se anota “sí” en caso de que el niño hubiera presentado una mirada vacía, perdida, si no hacía contacto con el medio, es decir, si tenía una “mirada rara”

82. ¿Tuvo diarrea durante la enfermedad?

* Se anota “sí” en caso de que el niño haya tenido diarrea durante la enfermedad que lo condujo a la muerte

83. ¿Tuvo diarrea con sangre? * Es positivo si el niño tuvo diarrea con sangre visible a simple vista.

84. ¿Estuvo muy delgado o enflaquecido?

* Se anota “sí” en el caso de que el niño hubiera presentado delgadez marcada, se le veían las costillas, estaba emaciado, con un aspecto marasmático.

85. ¿Tenía las mejillas hundidas “cara de viejito”?

* Es positivo si el niño tenía este aspecto, característico del marasmo

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86. ¿Cabello delgado, seco, fácil caída, de varios colores?

* Se anota “Sí” en caso de que el niño hubiera tenido el cabello en signo de bandera (varios tonos de color) o cualquiera de los otros signos que evidencian un cabello seco y de fácil desprendimiento.

87. ¿Labios agrietados o sangrantes?

* Es positivo si el niño hubiera presentado fisuras o lesiones en los labios, queilitis

88. ¿Estuvo desnutrido? * Se registra como afirmativo en caso de que la madre o el cuidador lo diga como una apreciación personal, o porque le dieron este diagnóstico en una consulta previa, sin que se le especificaran los signos de desnutrición.

89. Información de las condiciones previas a la muerte

* En el espacio abierto se debe preguntar a la madre o el cuidador por las enfermedades que rodearon la muerte del niño o niña sospechoso de muerte por o asociada a desnutrición. Hacer la siguiente pregunta, permitiendo que la persona exprese lo que sabe de la enfermedad con sus propias palabras: ¿Me podría contar brevemente acerca de la enfermedad que causó la muerte del niño? Después de anotar las respuestas pregunte: ¿algo más?

Entrevista domiciliaria

90. ¿Por qué cree que se enfermó el niño?

* En esta pregunta se espera que la madre o el cuidador exprese libre y espontáneamente, la razón o razones principales por las cuales ella considera que el niño se enfermó.

91. ¿Por qué cree que se murió el niño?

* En esta pregunta se espera que la madre o el cuidador exprese libre y espontáneamente, la razón o razones principales por las cuales ella considera que el niño se murió.

92. ¿Tuvo el niño alguna malformación congénita?

* Encerrar en un círculo el número 1 si la madre o el cuidador afirman que el niño fallecido presentó alguna malformación congénita. Encerrar con un círculo la opción 2 si no hubo presencia de malformación congénita; y encerrar con un círculo el número 3 si no se sabe.

93. ¿Desde cuándo se enfermó el niño?

* Registrar el número exacto en meses y días a partir de la fecha en la cual el niño fallecido se empezó a enfermar de la causa que lo llevó a su muerte, hasta el momento de la defunción.

94. ¿Cuáles fueron las enfermedades previas a la muerte presentadas por el niño?

* Registre la o las enfermedades presentadas por el niño previas a su muerte en los últimos seis meses de vida.

95. ¿La atención recibida por el niño fue adecuada en la institución de salud?

* Encerrar en un círculo el número 1 si la madre o el cuidador afirman que la atención recibida en la institución de salud por el niño fallecido fue adecuada. Encerrar con un círculo la opción 2 si la opinión de la atención recibida por el niño fallecido fue inadecuada; y encerrar con un círculo el número 3 si no se sabe.

96. ¿Dónde buscó ayuda? * Encerrar en un círculo el número 1 si la madre o el cuidador buscó ayuda para aliviar al niño, en cada uno de los lugares o personas que se enlistan en el cuadro (curandero, farmacia o droguería y familiares o amigos). Si no se buscó ayuda, encerrar con un círculo la opción 2 de cada ítem de este recuadro o encerrar con un círculo el número 99, sino se tienen datos en este sentido.

97. ¿Por qué allí? * Registrar la razón por la cual la madre o el cuidador del niño fallecido buscaron ayuda en cada uno de los lugares o personas

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mencionados en la pregunta 93. Si no se buscó ayuda en alguna o ninguna de las opciones dadas, marcar con una X en la columna del número 98 correspondiente a no aplica.

98. Si fue atendido en una institución de salud, ¿fue el niño remitido a otra institución?

* En caso de que el niño haya sido atendido en una institución de salud. Encerrar en un círculo el número 1 ó 2 si el niño fue remitido o no a otra institución de salud; encerrar con un círculo el número 99, sino se tienen datos en este sentido.

99. ¿Fue el niño atendido en la institución a la que fue remitido?

* Encerrar en un círculo el número 1 ó 2 según el niño haya sido atendido o no en la institución a la que fue remitido; encerrar con un círculo el número 98 que significa no aplica si el niño no fue remitido a otra institución de salud; encerrar con un círculo el número 99, sino se tienen datos en este sentido.

100. ¿Hay indicios de maltrato infantil?

* Encerrar en un círculo el número 1, si durante la autopsia o entrevista domiciliaria realizada a los padres o familiares del niño fallecido y, después de revisar la información suministrada hasta el momento, el entrevistador encuentra alguna evidencia de que el niño fallecido fue victima de maltrato infantil, por acción o por negligencia. Para esto analice la forma como se expresa la madre acerca del niño fallecido y, observe las condiciones de otros niños en la familia, cómo son tratados, cómo se ve su apariencia, ¿están relativamente limpios y, bien tenidos?, o ¿hay indicios de maltrato infantil?; o encierre en un círculo el número 2, si no hay información que sugiera que el niño o niña muerta era víctima de maltrato infantil. Encerrar con un círculo el número 99, sino se tienen datos en este sentido.

Entrevista domiciliaria

101. ¿Conocía la madre o el cuidador del niño fallecido, los signos de alarma de las enfermedades más comunes en la infancia, principalmente EDA e IRA?

* Encerrar en un círculo si la madre del niño conocía los signos de peligro de las enfermedades más comunes en la infancia descritos entre el numeral 46 al 69 de este instructivo; encerrar con un círculo el número 99, sino se tienen datos en este sentido.

102. Clasificación del caso * Este punto sólo lo debe diligenciar los investigadores del comité de vigilancia epidemiológica de la mortalidad por y asociada a desnutrición, que son quienes han realizado el análisis exhaustivo de toda la información disponible del caso.

* Cuando se realice el respectivo estudio completo del caso sospechoso, se hará la clasificación definitiva de éste, para lo cual se encierra en un círculo el número 1, si el caso es confirmado de muerte por desnutrición, es decir, si la causa básica de muerte fue la desnutrición; el número 2, si el caso es confirmado de muerte asociada a la desnutrición, es decir, si la causa básica de la muerte fue una enfermedad asociada a la desnutrición y, por lo tanto, dicha desnutrición estuvo presente en el proceso pero no originó la muerte; y el número 3, si el caso es descartado por desnutrición secundaria, es decir, la desnutrición que presentaba el niño o la niña era consecuencia de una enfermedad congénita o crónica (trastornos congénitos o crónicos, VIH, cáncer, etc.), o porque no se pudo comprobar la presencia de desnutrición a pesar de algunos indicios.

Toda la información disponible

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ESTADO NUTRICIONAL DE LOS MENORES DE 5 AÑOS FAMILIARES DEL NIÑO FALLECIDO

N° * Número que representa el orden en el que se evalúa el estado nutricional de los niños.

Entrevista domiciliaria

Nombre * Nombre del niño o niña a quien se le evalúa el estado nutricional

Apellidos * Apellidos del niño o niña a quien se le evalúa el estado nutricional.

N° documento de identidad * Número del registro civil u otro documento de identidad del niño o niña a quien se le evalúa el estado nutricional.

Fecha de nacimiento * Fecha de nacimiento del niño al que se le evalúa el estado nutricional

Sexo * Tachar con una X, el género del niño o niña a quien se le evalúa el estado nutricional; 1(masculino); 2(femenino); 9 (sin dato).

Peso * Peso en kilogramos del niño o niña a quien se le evalúa su estado nutricional

Talla * Estatura en centímetros del niño o niña a quien se le evalúa su estado nutricional

Años * Número de años cumplidos del niño o niña a quien se le evalúa su estado nutricional

Meses * Número de meses cumplidos (adicionales a los años) del niño o niña a quien se le evalúa su estado nutricional

Puntaje o Score Z * Valores de los indicadores peso/edad, talla/edad y peso/talla, expresados en unidades de desviación estándar y, extraídos de los nuevos estándares de crecimiento infantil de la OMS (Organización mundial de la salud)

anexos 6 y 7 del presente protocolo

Fecha de ingreso al complemento * Fecha (año, mes y día) en la que el niño ingresó a alguno de los programas de complementación municipales o Departamentales (solo aplica si el niño pertenece a alguno de estos programas de complementación)

Entrevista domiciliaria Régimen de seguridad Social * Tachar con una X, en el recuadro del régimen de seguridad social al que pertenece el niño: Contributivo (si es beneficiario de un trabajador que paga mensualmente la atención en salud); Subsidiado (tenía carné del SISBEN); Vinculado (se le había hecho encuesta del SISBEN pero no le habían dado carné) o registrar si no tenía Seguridad Social.

Cto y dllo * Encerrar en un círculo el número 1 si al niño o la niña evaluada se encuentra vinculada al programa de crecimiento y desarrollo a nivel municipal o institucional, y el número 2 si no lo está.

Entrevista domiciliaria ¿Se remitió a un Centro de Recuperación Nutricional a alguno de los niños evaluados?

* Encerrar en un círculo el número 1 si el niño o niños evaluados se remitieron a un Centro de Recuperación Nutricional, y el número 2 si no se hizo.

Esquema de vacunación completo * Encerrar en un círculo el número 1 si el niño o niños evaluados tienen su esquema de vacunación completo para su edad, y el número 2 si no lo tienen completo.

ESTADO NUTRICIONAL DE LAS GESTANTES FAMILIARES DEL NIÑO FALLECIDO

N° * Número que representa el orden en el que se evalúa el estado nutricional de las gestantes. Nombre * Nombre de la gestante a quien se le evalúa el estado nutricional

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Apellidos * Apellidos de la gestante a quien se le evalúa el estado nutricional.

Entrevista domiciliaria N° documento de identidad * Número de la cédula de ciudadanía o si es menor de edad el número de la tarjeta de identidad de la gestante a quien se le evalúa

el estado nutricional.

Fecha de nacimiento * Fecha de nacimiento de la gestante a quien se le evalúa el estado nutricional

Peso * Peso en kilogramos de la gestante a quien se le evalúa su estado nutricional

Talla * Estatura en centímetros de la gestante a quien se le evalúa su estado nutricional

Años * Número de años cumplidos de la gestante a quien se le evalúa su estado nutricional

Edad gestacional * Número de semanas de gestación cumplidas por la señora a quien se le evalúa su estado nutricional. Si la gestante no tiene carné materno dicha edad se debe calcular a partir de la fecha probable de la última menstruación (FUM) y la fecha actual, teniendo en cuenta que cada mes se multiplica por 4 y por cada trimestre cumplido se debe sumar 1 semana.

Carné materno

IMC * El IMC se obtiene de dividir el peso del individuo en kilogramos (Kg.) sobre la estatura en metros al cuadrado (m2), así: IMC = Peso (Kg) Estatura (m2)

Anexo 8 del presente protocolo Clasificación del IMC * Tener en cuenta el anexo 8 del presente protocolo

Recibe micronutrientes * Encerrar en un círculo el número 1 si la gestante evaluada está recibiendo el hierro y el ácido fólico, y el número 2 si no los está recibiendo.

Entrevista domiciliaria

Régimen de seguridad Social * Marcar con una X, el régimen de seguridad social al que pertenece la gestante: contributivo (si es cotizante o beneficiario de un trabajador que paga mensualmente la atención en salud); subsidiado (tenía carné del SISBEN); vinculado (se le había hecho encuesta del SISBEN pero no le habían dado carné) o registrar si no tenía Seguridad Social.

Control prenatal * Encerrar en un círculo el número 1 si la gestante evaluada se encuentra vinculada al programa de control prenatal a nivel municipal o institucional, y el número 2 si no lo está.

103. Número de hermanitos o familiares desnutridos identificados

* Registre el número de hermanitos o familiares del niño fallecido, clasificados nutricionalmente en la visita de la autopsia o entrevista domiciliaria, y a quienes por cualquiera de los indicadores antropométricos peso/edad, estatura/edad y peso/estatura dicha clasificación evidencie desnutrición, es decir, según los nuevos estándares de crecimiento infantil de la OMS se encuentre bajo peso o bajo peso severo, retraso en el crecimiento o retraso en el crecimiento severo, o emaciación o emaciación severa.

104. Número de hermanitos o familiares desnutridos remitidos a CRN o institución de salud

* Registre el número de hermanitos o familiares del niño fallecido clasificados como desnutridos, y hayan sido remitidos a algún centro de Recuperación nutricional (CRN) por cumplir con los requerimientos establecidos por éstos para el ingreso, o hayan sido referidos a la institución de salud del municipio para seguimiento de su estado nutricional.

105. Número de gestantes * Registre el número de gestantes desnutridas identificadas luego de la clasificación de su índice de masa corporal (IMC) en la

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desnutridas identificadas gráfica de Atalah ubicada en el anexo 8 del presente documento. La clasificación de desnutrición en esta gráfica corresponde al canal sombreado en el cual sobresale la letra E que significa enflaquecimiento.

106. Número de gestantes desnutridas remitidos a institución de salud del municipio

* Registre el número de gestantes desnutridas remitidas a la institución de salud del municipio para seguimiento de su estado nutricional y evolución de su gestación.

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ANEXO 6. CURVAS DE LOS INDICADORES PESO/EDAD, LONGITUD O ESTATURA/EDAD Y PESO/ LONGITUD O ESTATURA PARA NIÑAS Y NIÑOS MENORES DE CINCO AÑOS

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ANEXO 7. INTERPRETACIÓN DE LOS NUEVOS ESTÁNDARES DE CRECIMIENTO INFANTIL DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD “OMS - 2006”

Z- Score Longitud/Estatura para la Edad Peso para la Edad Peso para la Longitud/Estatura IMC para la Edad

Por encima de 3 Nota 1: Este rango corresponde a muy alto, y esta clasificación rara vez es un problema a no ser que sea debido a un

trastorno hormonal o a un tumor.

Nota 2: Un niño con alto peso para la edad podría tener un problema en el crecimiento, pero es mejor

evaluarlo por peso para la longitud/estatura e IMC para la

edad

Obesidad Obesidad

Por encima de 2 ADECUADO Obesidad Exceso de peso Exceso de peso

Por encima de 1 ADECUADO Exceso de peso

Riesgo de exceso de peso Riesgo de exceso de peso

Mediana (0) ADECUADO ADECUADO ADECUADO ADECUADO Debajo de -1 RIESGO DE TALLA BAJA RIESGO DE BAJO PESO PARA

LA EDAD RIESGO DE DESNUTRICION AGUDA RIESGO DE

DESNUTRICION AGUDA

Debajo de -2 Baja talla para la edad Bajo peso Desnutrición aguda Desnutrición aguda

Debajo de -3 Baja talla para la edad severa Bajo peso severo Desnutrición aguda severa Desnutrición aguda severa