Protocolo de Disección Crus

7/21/2019 Protocolo de Diseccin Crus

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Protocolo de diseccin

Pierna (Crus)

Introduccin:

PRINCIPIOS DE ANATOMA HUMANA

APARATO LOCOMOTORDescripcin sea Apendicular-Miembro Inferior

El miembro inferior est formado por el fmur, tibia, fbulay los huesos delpie(tarso, metatarso y falanges). Morfofuncionalmente est adaptado para lalocomocin, soporte y distribucin del peso corporal. Los uesos son ms!oluminosos y presentan una disminucin de tama"o de craneal a caudal. Los

uesos del pie son ms robustos y participan en la estabilidad y dinmica enla marca y estacin de pie. El miembro inferior est articulado al sistemaa#ial por medio del c$ngulo p%l!ico.


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CNGULO PL!CO

Co"al o !la#o

El c$ngulo p%l!ico est formado por los dos uesos co#ales &ue permiten conectaranatomofuncionalmente el sistema es&uel%tico a#ial con el miembro inferior. Elco#al es un ueso de tipo plano ubicado en la cadera. 'e encuentraprimiti!amente formado por tres pieas seas: pubis (anteroinferior), is$uion(posteroinferior) e ilion (superolateral), &ue en el adulto forman una estructuraconsolidada a ni!el del a#et%bulo. El acetbulo es una fosa delimitada por elreborde acetabular y una ona perif%rica &ue es la cara semilunar. Entre los dose#tremos de la cara semilunar se sita la in#isura a#etabular&ue contribuye adelimitar el foramen obturado.

Los uesos co#ales estn articulados entre si, por anterior, por la snfisis del

pubis(articulacin cartilaginosa secundaria), &ue es una articulacin semim!il ycon una formacin cartilaginosa denominada dis#o interp&bi#o. *orsalmentearticulan con el sacro (sino!ial+plana y fibrosa+sindesmosis) y cada uno articulacon el f%mur en el acetbulo (sino!ial, esferoidea). El co#al, el sacro y el ccci#forman una estructura denominada pel'is sea, la cual se describirposteriormente. Para su estudio en el co#al se describen dos #aras (lateral y


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medial), m%r*enes (superior, !entral, inferior y posterior) y %n*ulos(anterosuperior, anteromedial, posteroinferior y posterosuperior).

Los ngulos del co#al presentan superficies rugosas &ue permiten la insercin demsculos y ligamentos.

+n el %n*ulo anterosuperiorse ubica la espina iliaca anterosuperior +n el %n*ulo posterosuperiorse ubica la espina iliaca posterosuperior +n el %n*ulo anteromedialse ubica el ngulo del pubis +n el %n*ulo posteroinferior se ubica la tuberosidad is&uitica (se insertan

msculos perineales, aductor magno e is&uiotibiales)

!lion-orma la mayor parte del ueso co#al, se di!ide en cuerpo y ala. El cuerpo

se une al is&uion y al pubis y constituye los dos &uintos del acetbulo y estseparado del ala por el sur#o supraa#etabular y lalnea ar$ueada. El ala formala parte superior del co#al y consta de dos caras la cara medial del ilion tiene unasuperficie cnca!a lisa &ue se denomina fosa ila#a. La cara lateral se denominatambi%n #ara *l&teay presenta las lneas *l&teaspara la insercin de losmsculos glteos. La cara medial posee una superficie articular para el sacrodenominada fa#eta auri#ulary #ara sa#ropl'i#ay una l$nea oblicuadenominada lnea ar$ueadao innominada &ue se interrumpe por una ele!acindenominada eminen#ia iliop&bi#a&ue corresponde a la unin del ilion y pubis.Presenta adems en su margen posterior la in#isura is$ui%ti#a ma-or.!s$uionconstituye la parte posteroinferior del co#al. 'e di!ide en cuerpo y rama.El cuerpo forma dos &uintos de la pared del acetbulo y se une con el ilion y elpubis. El is&uion se une con la rama del pubis y forma con el cuerpo de %ste laincisura acetabular, limitando el foramen obturado &ue casi est totalmentecerrado por la membrana obturatri/en el ser !i!o. *orsalmente se obser!a laespina is$ui%ti#a&ue separa las dos incisuras is&uiticas, mayor y menor. Laincisura is&uitica menor y la espina is&uitica se ubican en el borde posterior delis&uion. El is&uion posee una rugosidad denominada tuberosidad is$ui%ti#a&uecorresponde a la regin dorsopodal del ramo del is&uion.

PubisEs la porcin anteroinferior del ueso co#al. onsta de un cuerpo y dos

ramas, inferior y superior. 'e articula mediante la fa#eta p&bi#a, con el pubiscontralateral. La rama superior presenta el tubr#ulo p&bi#odel &ue medialmenteparte la #resta p&bi#ay lateralmente la #resta pe#tnea, &ue se contina con lal$nea ar&ueada del ilion. La unin de pubis e ilion !iene marcada por la eminen#iailiop&bi#a.


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0#et%bulo tambi%n se llama ca!idad cotiloidea, es grande, cnca!o y estsituado en la cara lateral del ueso co#al. 'e articula con la cabea del f%mur,

formando la articulacin co#al o de la cadera. Presenta una regin central rugosadelgada y no articular llamada fosa a#etabular. El resto es la fa#eta semilunar olunata&ue se articula con la cabea del f%mur. El acetbulo est delimitado por unreborde acetabular el cual presenta tresin#isuras lailiois$ui%ti#a, la iliop&bi#ayla is$uiop&bi#ao incisura acetabular. Esta ltima es profunda y se encuentracerrada por un ligamento trans!erso


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Cara lateral

0#et%bulo. /iene la forma de un esferoide ueco, circunscrito por un rebordedenominado reborde a#etabular. Este reborde, a cuya formacin contribuyen lastres pieas primiti!as del co#al, presenta en los puntos de unin tres incisuras, dosmuy poco acentuadas (iliopbica e iliois&uitica) y otra muy acentuada &ue es lais&uiopbica, &ue se denomina in#isura a#etabular.En esta incisura in !i!o seinserta el ligamento trans!erso. El acetbulo se di!ide en dos porciones unaporcin lisa en forma de semiluna, articular, denominada faceta lunata y otrarugosa no articular denominada fosa acetabular.

1osa !lia#a o #ara *l&tea corresponde a la mayor parte de la cara lateral,ubicada en el ala del ilion. Posee dos l$neas rugosas llamadas lneas *l&teas, una

anterior y otra posterior &ue di!iden la cara gltea en tres onas: ona posterior,para &ue se inserte el glteo mayor0 una ona media para el glteo mediano y unaona anterior para el glteo menor (en esta ltima ona se ubica el foramennutricio).

1oramen Obturado: ubicado inferior al acetbulo. Posee forma !ariable segn else#o, est circunscrito por dos semicircunferencias, una interna y otra e#terna. Laseparacin de estas circunferencias forma un canal trans!ersal o canalsubpubiano (para el ner!io y !asos obturadores). En estado fresco este foramenest cubierto por una membrana fibrosa, la membrana obturatri/. El foramenobturado lo forman el is&uion y pubis.

Cara medial

En su parte media se obser!a una l$nea obtusa, oblicua acia caudal y !entral,llamada lnea ar$ueada.

1osa ilia#a interna regin e#ca!ada o cnca!a ubicada por sobre la l$neainnominada. En ella se inserta el M. iliaco. Por inferior de la l$nea innominada seubican sucesi!amente de superior acia inferior0 tuberosidad ilia#a(insercin deligamentos sacroil$acos), #arilla auri#ular del co#al, la prominen#ia del

a#et%bulo y el foramen obturado.2ar*en anterior de craneal a caudal presenta0 espina ilia#a anterosuperior(msculos sartorio y tensor de la fascia lata), in#isura innominada (entre lasespinas iliacas), espina ila#a anteroinferior(tendn del recto femoral), in#isuradel iliopsoas, la eminen#ia iliope#tnea (para la cintilla iliopect$nea), lasuperfi#ie pe#tnea (para el M. pect$neo) y espina del pubis (para el rectoanterior del abdomen y piramidal).


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2ar*en posterior En el se encuentra de craneal a caudal0 espina ilia#aposterosuperior (para ligamentos)0 in#isura innominada3 espina ila#a

posteroinferior (para ligamentos), in#isura is$ui%ti#a ma-or(para el piramidal yda paso de: !asos y ner!ios glteos superiores, citicos mayor y menor, !asosis&uiticos, !asos y ner!ios pudendos internos), espina is$ui%ti#a (para elligamento sacroespinoso, M. gemelo superior y aces del M. ele!ador del ano) yin#isura is$ui%ti#a menor(para el M. obturador interno y da paso de: !asos yner!ios pudendos internos).

2ar*en superioro cresta iliaca es cur!ada en forma de ' itlica, muy grueso!entral y dorsalmente y delgado en su parte media. En el se insertan los msculosancos del abdomen (oblicuo e#terno en su labio e#terno, oblicuo interno en su

labio intermedio y trans!erso en su labio interno). En la regin lateral el bordesuperior o cresta il$aca presenta la tuberosidad del *l&teo mediano.

2ar*en inferior 'e dirige primeramente acia inferior y posterior0 luegoapartndose de la l$nea media, se incur!a acia lateral. Est formado por la ramadescendente del pubis y la rama ascendente del is&uion (rama is&uiopubiana).Presenta en su parte superior, una faceta articular de forma o!al (faceta pbica)para el pubis del lado opuesto, por posterior de esta carilla ay mucasrugosidades (para la insercin de aponeurosis perineal, cuerpo ca!ernosos delpene o del cl$toris, msculos correspondientes y M. grcil y aductor mayor). Losmrgenes forman ngulos &ue fueron descritos anteriormente.

2!+245O !N1+5!O5

1mur

Es un hueso lar*oy el ms grande del cuerpo, se ubica en el muslo. 'e articulapor superior con el ueso co#al y por inferior con la tibia y la patela. El f%mur sedi!ide en un cuerpo o difisis y dos ep$fisis o e#tremidades.

+pfisis pro"imalesta formada por cabea, cuello y trocnteres. La cabea esuna eminencia lisa, con forma de esfera y presenta una f!ea de la cabeafemoral. Esta separada del cuello por un borde irregular. El l$mite entre cuerpo ycuello corresponde a la lnea intertro#antri#a 'entralmente y a la #restaintertro#antri#a dorsalmente. El cuello une en la regin de los trocnteres lacabea con la difisis del f%mur. Lateral y superior destaca el trocnter mayor con


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la fosa tro#antri#aen su cara medial y posteromedialmente ace prominencia eltro#%nter menor.

Cuerpo del fmurtiene forma de prisma triangular, aun&ue acia los e#tremos se!uel!e cuadrangular, se distinguen en el cuerpo tres #aras anterior, lateral -medial. La lnea %sperao margen posterior es una cresta de sustancia seacompacta &ue separa las caras medial y lateral. 1acia la ona pro#imal la l$neaspera se di!ide en tres ramas: el labio medial alcana la cara inferior del cuellocon el nombre de lnea espiral, el labio lateral se continua con la tuberosidadgltea, llamada tercer trocnter cuando esta muy desarrollada. Entre estos labiosesta la lnea pe#tnea&ue se dirige acia el trocnter menor en sentido distal.

+pfisis distalest formada por dos eminencias articulares laterales, &ue son los#ndilos lateral ymedial. Los cndilos estn separados dorsalmente por la fosaintercond$lea y estn unidos !entralmente por la fa#eta patelaro trclea. La l$neaintercond$lea limita la fosa y contribuye a formar la base de un tringulo o carapopl$tea cuyos lados son las lneas supra#ondilares medial - lateral &uecorresponden a la bifurcacin distal de la l$nea spera. El cndilo lateral muestrauna saliente lateral denominada epi#ndilo lateraly un surco podal al mismo,


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llamado sur#o poplteo, por su parte el cndilo medial posee un epi#ndilomedialy craneal a %l se encuentra el tubr#ulo del adu#tor. El cndilo medial es

ms prominente &ue el lateral


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La #abe/a femoral est articulada en el acetbulo y est destinadamenteespec$ficamente a transmitir el peso del cuerpo al f%mur0 esta disposicincontrasta con la articulacin umeral, en cuanto a &ue brinda estabilidad ae#pensas de cierta limitacin de la amplitud de mo!imiento. 'in embargo, estalimitacin es compensada por la longitud y la oblicuidad del cuello del f%mur. ontodo, su unin en ngulo con la difisis (apro#imadamente 2345 en el adulto,mayor cuando el ueso tiene mayor longitud y en los ni"os, y menor en los uesosde escasa longitud y en la mu6er) aumenta el riesgo de fracturas, pues el peso delcuerpo &ue obra sobre la cabea del f%mur y la resistencia &ue opone el suelo,transmitida por la difisis, son fueras opuestas y paralelas &ue tienden a producirseparacin en el cuello del f%mur. 'in embargo, esta peculiar oblicuidad brinda tres!enta6as importantes, a saber:

2) La fle#in y la e#tensin del muslo, los mo!imientos frecuentes, aun&ueson angulares en cuanto la difisis, en la articulacin co#al se con!ierten enrotacin de la cabea del f%mur en el acetbulo, con lo cual las superficiesarticulares se mantienen iguales en todo el mo!imiento.


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3) 'i el cuello femoral estu!iese en l$nea recta con la difisis, la fle#in delmuslo cesar$a prontamente cuando el cuello se pusiera en contacto con el

margen del acetbulo0 pero como el mo!imiento de la difisis es con!ertidoen rotacin de la cabea femoral, aumenta ilimitadamente la amplitud de lafle#in y el muslo puede ponerse en contacto con el abdomen

7) La oblicuidad del cuello en cuanto a la difisis asegura espacio suficientepara la masa !oluminosa de los msculos aductores. 8dems la longitud yla direccin del cuello ale6an al trocnter mayor del centro del mo!imiento,con lo cual se obtiene un mayor brao de palanca para la accin muscular0la unin oblicua aumenta la elasticidad del ueso.

En el su6eto !i!o, la difisis femoral est completamente cubierta por msculos,pero se palpa fcilmente el trocnter mayor, un detalle anatmico nico en cl$nica.9o es dif$cil palpar los lados de los cndilos, el tub%rculo del aductor magno ydeba6o de ellos la interl$nea articular. on la rodilla en fle#in, por arriba y a cadalado de la patela, pueden palparse las caras articulares de los cndilos, y sucontorno se aprecia por inspeccin. En consecuencia, estas caras no estncompletamente protegidas por la patela.

La disposicin de las trab%culas en la cabea y cuello del f%mur es un magnificoe6emplo de ar&uitectura sea. Los arcos de tensin y compresin &ue forman lastrab%culas en el cuello prolongan la difisis cranealmente. Las l$neas de trab%culasno se orientan al aar sino &ue se disponen segn las l$neas de fueras &uetraccionan los msculos. La ep$fisis distal femoral contribuye mayormente alcrecimiento longitudinal del f%mur.

+pfisis superior

Cabe/a femoral Esf%rica, lisa, est dirigida acia medial, superior yposterior. 8lgo por inferior y dorsal a su centro se ubica una depresinrugosa denominada fosita del li*amento femoral (para el ligamentofemoral y sus !asos).

Cuello anatmi#o situado entre la cabea y los trocnteres, muy inclinado

acia lateral y acia inferor. La cara anterior es casi plana (se correspondecon el ligamento capsular), la cara posterior es con!e#a y se correspondecon el ligamento capsular slo en sus dos tercios mediales. El bordesuperior es corto y oriontal. El borde inferior es ms largo y oblicuo. Ele#tremo medial se ensanca para sostener a la cabea y est lleno deorificios !asculares. El e#tremo lateral es muy !oluminoso y corresponde alas tuberosidades. Est limitado !entralmente por una l$nea rugosa la l$nea


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intertrocant%rea (para la capsula articular) y dorsalmente por la crestaintertrocant%rea posterior (para el M. cuadrado femoral).

6ro#%nter ma-or eminencia cuadriltera, situada lateral al cuello. Presentados caras (lateral y medial) y cuatro bordes (superior, inferior, anterior yposterior).

La cara lateral es atra!esada por una l$nea para el glteo mediano y se relacionain !i!o con dos bolsas serosas. 'u cara medial presenta una depresin profunda,denominada fosa del trocnter mayor (para los msculos obturadores e#terno einterno y los msculos gemelos superior e inferior). En el borde superior presentauna faceta para la insercin del M. piriforme. El borde inferior presenta una crestapara el !asto lateral del cuadriceps. El borde anterior presta insercin al glteomenor.

6ro#%nter menor grueso tub%rculo situado en la parte posterior e inferiordel cuello anatmico. En el se inserta el msculo iliopsoas.

Cuello 7uir&r*i#oregin &ue une la ep$fisis superior a la difisis.

+pfisis inferior

6r#lea femoralsuperficie !entral con forma de polea &ue sir!e para articular conla patela.

!n#isura !nter#ondlea En la parte inferior del ueso, las dos carillas laterales,asta entonces contiguas, se separan y la garganta de la polea &ue por ese ecodesaparece y &ueda reemplaada por una !asta escotadura, la incisuraintercond$lea.

CndilosLos cndilos medial y lateral. El cndilo medial es ms grueso, estsituado ms acia lateral de la l$nea a#il del ueso y desciende ms &ue el lateral.ada cndilo posee una cara superior &ue se une a la difisis, una cara inferior,anterior y posterior, las tres articulares y dispuestas en semic$rculo para desliarsesobre la tibia, una cara medial &ue forma parte de la incisura intercond$lea (para la

insercin de los ligamentos cruados), una cara lateral relati!amente subcutnea.En la cara lateral del cndilo medial se ubica el epicndilo medial (para elligamento colateral tibial), el tub%rculo del aductor mayor (sobre el epicndilomedial) para el msculo del mismo nombre. En la cara lateral de cndilo lateral seubica el epicndilo lateral. por posterior de esta eminencia, dos pe&ue"ase#ca!aciones, una para la cabea lateral del gastrocnemio y otra para el popl$teo.En la ep$fisis inferior del f%mur e#iste anterior y por superior de la trclea la fosita


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supratroclear, por posterior y por superior de la incisura intercond$lea e#iste elespacio popl$teo. Estas dos regiones estn llenas de orificios !asculares.

8i%fisis

aras anterior, lateral y medial. La cara anterior es lisa y con!e#a (cubierta por elcuadriceps y el tensor de la sino!ial de la rodilla). Las dos caras medial y lateralson con!e#as y lisas, ms ancas por superior &ue por inferior, donde terminan enpunta cubiertas por los !astos intermedio, lateral y medial.

2%r*enes

Mrgenes posterior, medial y lateral. Los mrgenes lateral y medial son muy pocoacentuados. El mrgen posterior o l$nea spera es muy grueso y rugoso, presentados labios medial y lateral. En el labio medial se inserta el !asto medial, en el labiolateral se inserta el !asto lateral y en el intersticio los tres aductores y la porcincorta del M. b$ceps crural. Por inferior la lnea %sperase di!ide en dos ramasdi!ergentes &ue se dirigen a los cndilos, la lateral para la insercin de la porcincorta del M. b$ceps crural. Entre las dos ramas se ubica el espa#io poplteo.ranealmente la l$nea spera se di!ide en tres ramas una lateral &ue !a acia altrocnter mayor, la lnea *l&tea(para el glteo mayor)0 la media &ue !a acia eltrocnter menor, pe#tnea(para el M. pect$neo)0 la medial !a al cuello, la espiral(para el !asto lateral y cpsula). En la parte media de la l$nea spera est elforamen nutricio.

Patela (rtula)

Es el hueso sesamoideoms grande del cuerpo, de forma triangular y ngulosromos. Posee una base superior y un !%rtice inferior, est situada !entral en laarticulacin de la rodilla y substituye a parte la cpsula de la misma. 'e desarrollaen el tendn del M. cuadriceps y articula slo con el f%mur en todos susmo!imientos. En la e#tensin de la pierna la patela se proyecta acia anterior, y enla fle#in se deslia acia inferior y posterior y &ueda fi6a con firmea en loscndilos femorales. La !elocidad del mo!imiento de fle#in disminuyegradualmente y se con!ierte en fuera para la e#tensin, a causa &ue el brao depalanca patelar est graduado. /iene dos caras, dos bordes, base y !%rtice. Lasfacetas articulares se ubican en la cara posterior separadas por una eminenciamedia. La cara articular lateral es ms grande &ue la medial.


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6ibia

Es un hueso lar*o &ue se ubica anteromedial en la pierna, presenta doscur!aturas de sentido contrario: una superior, cnca!a acia lateral0 otra inferior,cnca!a acia madial (en forma de ' itlica). La tibia es de menor longitud &ue laf$bula, es el segundo ueso ms robusto del cuerpo y con el foramen nutricio msgrande del cuerpo. La tibia superiormente se articula con el f%mur (sino!ialcond$lea) y en su parte inferior con el talo (sino!ial g$nglimo), tambi%n se articula

con la f$bula por sus dos e#tremos, superior e inferior.

+pfisis pro"imal est formada por dos cndilos0 lateral y medial. La carasuperior (meseta tibial) de los cndilos tibiales poseen superficies articulares paralos cndilos femorales denominadas %reas arti#ulares, entre ellas ay unaeminen#ia inter#ondlea o espina formada por los tubr#ulos inter#ondleosmedial y lateral. ;entral y dorsalmente a las eminencias se distinguen las reas


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intercond$leas posterior y anterior, finalmente en el cndilo lateral se encuentra unacara articular para la f$bula, orientada laterodorsal.

8i%fisis tiene forma prismtica triangular con tres caras y tres mrgenes. Elmargen anterior es agudo, se origina en la tuberosidad tibialy forma la espinilla,separa las caras lateral y medial de la tibia. La l$nea del soleo, rugosa, se e#tiendeoblicuamente por la cara posterior, desde el cndilo lateral asta el margen medial.


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+pfisis distal o inferior es menos !oluminosa &ue la pro#imal, tiene unaprolongacin medial llamada malolo medialo tibial. La cara posterior de estee#tremo muestra el surco maleolar y la cara inferior una cara articular para el talo.La cara lateral presenta una in#isura fibular&ue forma una articulacin fibrosacon la ep$fisis distal de la f$bula.

+pfisis superior

2eseta 6ibial ara superior de los cndilos tibiales &ue posee laeminencia intercond$lea, caras articulares y superficies retroespinal ypreespinal.

Caras 0rti#ulares superficies articulares lisas, ligeramente e#ca!adasdenominadas #a'idades *lenoideas o#aras arti#ulares(la lateral es mslarga y e#ca!ada &ue la medial). Las caras articulares estn separadas unade otra en su parte media por la eminencia intercond$lea (espina tibial)di!idida por una incisura en dos tub%rculos medial y lateral. ;entral y dorsala la eminencia se ubican las superficies preespinal y retroespinalrespecti!amente &ue sir!en de insercin a los ligamentos cruados. Las dos


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ca!idades glenoideas descansan en dos masas !oluminosas denominadascndilos.

Cndilos 6ibialesEl cndilo medial presenta dorsalmente una impresinpara el tendn del M. semimembranoso. El cndilo lateral posee en su parteposterolateral una carilla o!al denominada cara fibular. Los dos cndilosestn separados dorsalmente por una incisura !ertical.

6uberosidad 0nterior ;entralmente entre los cndilos ay una superficietriangular, rugosa y llena de agu6eros, llamada tuberosidad anterior. *el ladolateral de la tuberosidad anterior emerge una cresta para &ue se inserte elM. tibial anterior (/ub%rculo de


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2%r*enes anterior, medial - lateral. El margen anterior o cresta de la tibia. Elmargen medial presta insercin al tabi$ue intermus#ular. El margen lateralpresta insercin a la membrana intersea. En su parte inferior se bifurcacircunscribiendo de este modo un espacio triangular rugoso (para ligamentos) yuna superficie articular rugosa para la f$bula.

1bula

9ueso lar*o&ue se ubica posterolateral en la pierna. 'e compone de dos ep$fisisy una difisis.

+pfisis pro"imalse articula con el cndilo lateral de la tibia (sino!ial, plana), sellama cabea fibular y presenta una faceta articular y una pe&ue"a protuberanciade la cabea denominada pice.

8i%fisis Es prismtica triangular, y muestra tres

caras y tres mrgenes, el margen anterior es el msagudo, y separa la cara lateral de la medial. Elmargen o cresta medial limita la cara medial yposterior, y finalmente esta ltima esta separada dela cara lateral por el margen lateral. La cara medialpresenta una cresta poco ele!ada pero muy aguda,llamado mar*en interseo en el &ue se fi6a lamembrana intersea, en esta ona la seccin delueso es irregular.

+pfisis distalo inferior: La porcin lateral de este

e#tremo se e#pande para formar el malolo lateral,&ue tiene una cara articular para el talo.*orsalmente a ella e#iste un surco profundollamado fosa del mal%olo lateral, en el &ue seinserta el ligamento talofibular posterior. 'uperior ala faceta articular e#iste una rugosidad en el &ue seinserta el ligamento interseo de la articulacintibiofibular inferior (fibrosa, sindesmosis).


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La f$bula no participa en la transmisin de fueras en la pierna, incluso sue#tirpacin no afecta mayormente. 'in embargo gracias a la membrana intersea&ue se inserta en ella, ampl$a el rea de inserciones musculares, y actan ademscomo soporte de la tibia en cierta medida.

+pfisis superior Llamada tambi%n #abe/a fibular, presenta medial y superioruna superficie plana o!al para la tibia. Lateroposterior se le!anta una eminenciapiramidal, pice (para el tendn del b$ceps femoral, y el ligamento colateral fibularde la rodilla).

+pfisis inferior Est constituida por el mal%olo lateral, especie de pirmide

triangular, tres caras, tres bordes, una base y un pice. La cara medial articularpara la tibia y el talo y rugosa en su parte posterior para ligamentos. La caraanterolateral subcutnea. La cara posterolateral presenta un canal !ertical &ue escontinuacin del canal de los msculos fibulares. Los mrgenes0 anterior, lateral yposterior (para ligamentos). La base se contina con la difisis. El !%rtice estdi!idido en dos eminencias por una incisura en donde se inserta el ligamentofibulocalcneo.


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8i%fisis

Caras lateral, medial - posterior. La lateral e#ca!ada en su parte mediapresenta un canal oblicuo para los tendones de los msculos fibulares (canal delos fibulares). La cara medial se encuentra di!idida por una cresta longitudinal(para el ligamento interseo), en dos partes una anterior mas pe&ue"a (msculose#tensor comn de los dedos, fibular anterior y e#tensor propio del lu#) y otraposterior para el tibial posterior. La cara posterior presta insercin por supeior al

sleo, y en su parte media al M. fle#or propio del lu#. En el tercio de la caraposterior se !e el foramen nutricio.

2%r*enes anterior, medial - lateral. 8nterior, delgado y cortante (cresta de laf$bula), el margen medial muy acentuado en su parte media presta insercin al M.tibial posterior. El margen lateral, redondeado y obtuso en la parte superior, es casicortante en su parte inferior (en %l se inserta el tabi&ue fibroso &ue separa losfibulares de los msculos posteriores).

PIE

El pie, regin anatmica &ue sir!e de apoyo, dinmica, base de sustentacin ye&uilibrio en la locomocin se di!ide en tres porciones seas: 6arso, 2etatarso -falan*es

6arso

Es un grupo de siete huesos #ortos, situados en la parte posterior del pie, puededi!idirse en dos grupos, anterior y posterior: El grupo posterior esta formado por el

talo (astrgalo) el calcneo. En el grupo anterior estn el escafoides (na!icular),cuboides y tres uesos &ue se llaman cu"as o cuneiformes.

6alo (o 8strgalo) transmite al pie el peso del cuerpo, es el nico ueso del tarso&ue se articula con la tibia y la f$bula posee una cabea, cuerpo y cuello.

Cabe/aarticula con el escafoides y en su cara inferior presenta la caraarticular calcnea anterior.


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Cuelloes rugoso y presenta formenes para !asos sangu$neos. Cuerpoposee en su cara superior la trclea para articular con la tibia. 8 los

lados del cuerpo se obser!an las caras maleolares lateral y medial paraarticular con f$bula y tibia respecti!amente. La cara maleolar lateral terminaen el proceso lateral del talo. La cara inferior del cuerpo posee las carasarticulares calcnea media y calcnea anterior, entre ellas se ubica el sur#odel talo. *orsalmente se ubica el proceso posterior del talo formado por dostub%rculos (medial y lateral) &ue de6an entre ellos el surco para el tendndel msculo fle#or largo del lu#.


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Cal#%neo es el mayor ueso del tarso, su e#tremo dorsal forma la grantuberosidad #al#%nea. El tendn calcneo (8&uiles) se inserta en el rea rugosade la tuberosidad. La cara anterior del calcneo se articula con el cuboides

(sino!ial, enca6e rec$proco) y en la cara superior e#isten normalmente superficiesarticulares para el talo (sino!ial, plana) cara articular talar anterior, media y caraarticular talar posterior. Entre las caras articulares media y posterior e#iste el surcocalcneo, &ue al articular con el talo forma el seno del tarso. En este surco seubica el ligamento talocalcneo interseo. E#iste una proyeccin medial de la carasuperior del calcneo &ue soporta la carilla talar media llamada sustentculo deltalo. En la cara lateral del calcneo se ubica la trclea fibular.


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+s#afoides: se articula pro#imalmente con la cabea del talo (sino!ial, esferoidea)y distalmente con las tres cu"as mediante carillas planas separadas por pe&ue"ascrestas (sino!ial, plana). La tuberosidad del es#afoides se dirige plantar ymedialmente.


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Cuboides la cara lateral del cuboides es ms corta &ue la medial, distalmente se!en dos carillas separadas por una cresta para el cuarto y &uinto metatarsiano.Medialmente se articula con la cu"a lateral y a !eces con el na!icular por medio deuna pe&ue"a carilla. 1acia posterior se dirige el pro#eso #al#%neo&ue lle!a unacara articular para %ste. La cara inferior presenta un surco para un tendn delfibular y dorsalmente al surco una cresta llamada tuberosidad del #uboides.


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Cu:as: son uesos cuneiformes, &ue se distinguen por su tama"o y posicin. Lacu"a medial es la mayor, y la ms pe&ue"a es la intermedia. En una !isin plantar,la cu"a medial muestra una cara anca y con!e#a, mientras &ue la intermedia ylateral, presenta bordes agudos. ;istas desde el dorso del pie, sucede lo contrario,las &ue eran redondas por aba6o, son puntiagudas. Pro#imalmente las tres cu"asse articulan con el na!icular y distalmente con los tres primeros metatarsianos. 8lser la cu"a intermedia la ms corta, la base del segundo metatarsiano enca6aentre las tres cu"as articulndose. La cu"a lateral tiene a !eces una carilla para elcuarto metatarsiano y constantemente una para el cuboides. -inalmente las trescu"as se articulan entre s$.


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Primer uneiforme: ;istas 8nteromedial y Posteroteral

'egundo uneiforme: ;istas 8nterolateral y Posteromedial

/ercer uneiforme: ;istas Posteromedial y 8nterolateral 2etatarso


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'on cinco huesos lar*os, en ellos se distingue una base, un cuerpo y unacabea.

Primer metatarsianoes ms grueso y ms corto, su base presenta una caralateral &ue se articula con el segundo metatarsiano y una cara posterior &ue searticula con la cu"a medial. La cabea muestra en su cara plantar una pe&ue"acresta, y a ambos lados de ella dos surcos en los &ue se sitan los uesossesamoideos. En la base se encuentra el pro#eso estiloidespara el fibular largo.

;e*undo al #uarto metatarsianos: son ms delgados &ue el primero y sus basesms ancas dorsalmente &ue plantarmente, estas bases se articulanpro#imalmente con las cu"as y el cuboides y a ambos lados con los metatarsianos!ecinos.

7uinto metatarsianoaparte de sus articulaciones, difiere de los dems por lapresencia de una tuberosidad o pro#eso estiloidesen la parte lateral de su basepara el fibular corto.

Primer Metatarsiano 'egundo Metatarsiano


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/ercer Metatarsiano uarto Metatarsiano


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=uinto Metatarsiano

1alan*es

Los dedos del segundo al &uinto tienen tres falanges0 pro"imal, media - distal. Elprimer dedo slo tiene dos falan*es, pro#imal y distal. ada falange tiene unabase, un cuerpo o difisis y una cabea. La falange distal muestra en su e#tremouna tuberosidad.


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-igura 2. Aeparos anatmicos.

-igura 3. *ise"o de incisin 3cm posterior al borde lateral de la /ibia.


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-igura 7. Incisin e identificacin del msculo tibial anterior.

-igura @. *iseccin de msculo /ibial 8nterior e identificacin de perforantes.


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'e realia seccin posterior a la unin msculo tendinosa y disecado endireccin superior. 'e ele!a el msculo y se seccionan las 7 a @ perforantes

ms inferiores, &uedando el colga6o listo para su transposicin (figura B y C)2.

-igura B. 'eccin de perforantes inferiores y diseccin acia superior.

-igura C. olga6o transpuesto.


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-igura 3. *ise"o de la isla de piel.

'e realia las incisiones perif%ricas y se realia diseccin en un planosuprafascial (figura 7), asta e!idenciar las perforantes septcutneas entre los


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msculos tibial anterior, e#tensor largo de los dedos y el peron%o corto ydisecando el septum intermuscular asta e!idenciar la arteria /ibial 8nterior

(figura @, B y C)3, 7, 27. *e ser necesario se puede utiliado de base pro#imal odistal o simplemente realiar la rotacin como una %lice (figura ).

-igura 7. Incisin a ni!el medial del colga6o.

'i se re&uiere un arco de rotacin mayor se realia apertura del septumintermuscular y la diseccin de las perforantes asta e!idenciar la arteria tibialanterior, se elige la perforante de mayor calibre y ms pr#ima al defecto paralograr un me6or arco de rotacin y se realia la transposicin del colga6o3,7.


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-igura @. Identificacin de !asos perforantes.

-igura B. Identificacin de !asos perforantes y apertura de septum intermuscular.


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-igura C. *iseccin de perforante y arteria /ibial anterior.


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-igura . Aotacin de colga6o.


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-igura 3. *ise"o de isla de piel y marcacin del peron%.

'e incide el borde anterior de la isla de piel y se realia diseccin en planosuprafascial asta e!idenciar el tendn del msculo peron%o largo en el cualse cambia al plano subfascial en este momento se encuentra el septumposterior en el cual se encuentran las perforantes de la arteria peron%a(figura 7).

-igura 7. *iseccin medial del colga6o e identificacin del septumintermuscular y !asos perforantes.

'e realia incisin a ni!el del borde posterior de la isla de piel y se realia ladiseccin en plano suprafascial asta e!idenciar el septum intermuscularposterior, en el cual estn localiadas las perforantes (-igura @).


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-igura @. Incisin y diseccin del borde posterior del colga6o.

'e retraen y separa los msculos perones, e#tensor allucislongus ye#tensor digitorumlongus, de6ando una pe&ue"a pesta"a de msculoaderido al ueso para e!itar la disrupcin del periostio (-igura B y C).

-igura B. *iseccin del borde anterior del septum intermuscular


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-igura C. *iseccin del borde anterior del peron%.

En este momento se realia diseccin y separacin del septum intermuscular conlos !asos perforantes de los msculos 'leo y -le#or 1allucisLongus (figura ).

-igura . *iseccin del borde posterior del peron%.


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'e realian las osteotom$as con sierra a ni!el superior e inferior,identificando y protegiendo el ner!io peron%o comn (-igura >). 'e tracciona

el peron% acia lateral y se seccin la membrana intersea, para comunicarlos aborda6es anterior y posterior. 'e diseca la arteria peron%apro#imalmenteasta obtener el ped$culo !ascular de adecuada longitud y se secciona elped$culo a ni!el distal (figura D y 24)2,

3, 2@.

-igura >. Fsteotom$as del peron% e incisin de la membrana inter+sea.


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-igura D. *iseccin de los !asos peron%os.

-igura 24. olga6o osteocutneo de peron% para transferencia libre.

cm pro#imal al mal%olo lateral y emergen en el septum peron%o posterior. 'uutilidad es !ariable de acuerdo a la t%cnica utiliada pudiendo cubrir defectos a

ni!el de la rodilla (pediculado pro#imal), asta el dorso del pie si se realiapediculado distal. 'u principal utilidad es para cobertura dela tibia en su terciomedio si se realia en %lice3, 7, 2C.

6#ni#a $uir&r*i#a

'e realia ubicacin de las perforantes localiadas en el septum del posterior almsculo peron%olargo, se dise"a la isla de piel de acuerdo al defecto (figura 2 y


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3), centrado sobre la perforante marcada con *oppler. 'e realia la incisin enlos mrgenes del colga6o, se diseca en un plano suprafascial o subfascial de

acuerdo a las necesidades3, 7, 27, 2C.



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-igura 3. *ise"o de la isla de piel.

-igura 7. Incisin a ni!el del borde anterior de la isla de piel.

'e inicia la diseccin en el borde anterior del colga6o (figura 7) y se identificanlas perforantes septocutneas pro#imalmente entre los msculos sleo y


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peron%o largo y distalmente entre el fle#or largo del allu# y el peron%o corto(figura @)3,2C.


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-igura @. Identificacin de perforantes septocutneas.


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'e incide el bordeposterior del colga6o y se realia la diseccin el plano pre!iamente

escogido asta localiar las perforantes.

-igura B.Inicisin y diseccin del borde posterior del colga6o.

'e elige la perforante de mayor calibre y ms pr#ima a su arco de rotacin y setranspone el colga6o (figura C y ). *e re&uerir un mayor arco de rotacin depuede ligar pro#imal o distalmente a la perforante elegida para realia un colga6opediculado de base pro#imal o distal segn sea la necesidad, posteriormente secontina con la diseccin de la arteria peron%a asta lograr un adecuado puntode pi!ote para lograr un adecuado arco de rotacin del colga6o3,2C.


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-igura C. *iseccin de perforante y arteria Peron%a.

-igura . /ransposicin del colga6o.


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'e dibu6a una l$nea 3 cm posterior al borde medial de la tibia a tra!%s de la cual se

e#pone la superficie muscular (figura 3).

-igura 3. Marcacin de incisin.

'e inicia la diseccin del !ientre medial del gastrocnemio, separndolo del

sleo, la cual es fcil en el tercio pro#imal, entre estos dos msculos se

encuentra el tendn del plantaris el cual debe permanecer unido al

msculo sleo (figura 7 y @).


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-igura 7. *iseccin del msculo


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'e contina la diseccin en direccin distal asta la unin del !ientre

muscular con el tendn de 8&uiles (figura B).

-igura B. *iseccin de superficie posterior del gastrocnemio e identificacin

del tendn de 8&uiles.

'e incide mitad medial del tendn de 8&uiles de6ando 2 cm de tendn

unido al !ientre muscular. 'e inspecciona y diseca la superficie profundadel !ientre muscular para !isualiar el raf% muscular. *e igual forma se

realia con la superficie muscular superficial preser!ando la !ena safena

menor y el ner!io sural, para e#poner el raf% muscular. Gna !e

identificado el raf%,si se deseatransponer un emi+gastrocnemio se incide

y separa el !ientre medial del msculo, para

permitir su mo!iliacin (figura C, y >)2,3.


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-igura C. Identificacin del raf% muscular y tendn de 8&uiles.

-igura . 'eccin a ni!el del tendn de 8&uiles.Para permitir un me6or arco de rotacin se puede identificar la arterial sural

medial y sus !enas concomitantes en la fosa popl$tea, para posteriormente

seccionar el origen, siempre protegiendo el ped$culo !ascular.


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-igura >. /ransposicin del colga6o.

'i se desea realiar un colga6o msculo+cutneo se realia inicialmente lamarcacin de la isla de piel a lo largo del !ientre muscular. 'e contina con laincisin a ni!el del borde medial, se identifica el msculo gastrocnemio, eltendn de 8&uiles, el raf% muscular0 se sutura la piel al msculo para e!itar sudisrupcin. Posteriormente se contina la diseccin de la forma estndar2.

cm de longitud. 'i desea realia elcolga6o de base distal se de6a la base entre @ a > cm sobre el mal%olo medial(figura 2 y 3)3, 7, 27.


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-igura 3. Marcacin de perforantes con *oppler e isla de piel.

'e realia la incisin en el borde posterior de la isla de piel, asta la fascia. 'ee#pone el septum intermuscular entre el sleo y el fle#or largo de los dedos y see#ponen la perforantes septocutneas. Posterior a la identificacin de lasperforantes se realia la incisin a ni!el distal y medial del colga6o y &ueda elcolga6o listo para ser transpuesto (figura 7, @ y B)3, 7, 27.

-igura 7. *iseccin del septum intermuscular e identificacin de perforante.


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-igura @. *iseccin de perforante.

-igura B. /ransposicin del colga6o.


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cabea lateral se origina en la superficie posterior de la cabea del peron%0 la

cabea medial se origina en el tercio medial de la tibia, para insertarse en el

calcneo a tra!%s del tendn de 8&uiles. 'e encuentra iner!ado por el ner!io

tibial posterior y popl$teo medial. 'us ped$culos !asculares principales son

ramos musculares de la arteria popl$tea, 3 ramos pro#imales de la arteria tibial

posterior y 3 ramos pro#imales de la arteria peron%a. 'u ped$culo menor

consiste en @ ramas segmentarias pro!enientes de la arteria tibial posterior. 'e

utilia para cobertura del tercio medio de la pierna en base a su ped$culo

pro#imal o el tercio distal de la pierna en base a su ped$culo menor. /ambi%n

puede ser ele!ado como emisleo medial o lateral, teniendo menor arco de

rotacin el emisleo lateral2.

6#ni#a $uir&r*i#a'i se desea un aborda6e medial se traa una l$nea 3 cm medial a borde medial de

la tibia un aborda6e lateral a lo largo del borde posterior del peron% (figura 2 y 3) 2.


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-igura 2. Aeparos anatmicos (i&uierda, proyeccin medial0 dereca,proyeccin lateral).

-igura 3. Marcacin de incisin lateral.

'e identifica el msculo sleo profundo al gastrocnemio (figura 7). En la partemedial se encuentra el tendn del plantaris, el cual se encuentra superficial alsleo y profundo al gastrocnemio.

-igura 7. Incisin e identificacin de msculo 'leo.


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'e identifican y se realia diseccin entre el septum intermuscular &ue separa elgastrocnemio y el sleo (figura @). En la cara profunda de medial a lateral se

diseca del origen en la tibia y de los msculos fle#or largo de los dedos, tibialposterior y fle#or largo del allu#. En la cara superficial del msculo se realiaseparacin del tendn de 8&uiles y la seccin de msculo2.

-igura @. *iseccin de msculo 'leo.Los ped$culos !asculares se encuentran en la cara profunda del msculo0 lospro!enientes de la arteria tibial posterior se encuentra en la cara medial a ni!eldel tercio superior y los pro!enientes de la arteria peron%a a ni!el superior en eltercio pro#imal2.


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-igura B. *iseccin cara profunda del msculo 'leo y ped$culo !ascular.

-igura C./ransposicin del colga6o.

'i se desea se puede realiar una ele!acin del colga6o en base a un !ientre muscular(emisleo). 'e realia el mismo aborda6e, ya sea medial o lateral, se realiaidentificacin de los ped$culos !ascular, raf% medial y seccin del !ientre muscular &uese desee para su transposicin2.


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-igura 3. E6e del colga6o.

'e realia incisin sobre la isla de piel distal, seccionando tambi%n la fasciaprofunda0 se identifican el ner!io sural y la !ena safena menor, se seccionan yse incluyen en el colga6o (figura 7).


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-igura 7. Incisin distal de la isla de piel e identificacin de ;ena'afena Mayor.

ontina la diseccin en el plano subfascial de distal a pro#imal, asta la fosapopl$tea, sin &ue la isla de piel sobrepase los bordes medial y lateral del msculogastrocnemio (figura @).

-igura @. *iseccin subfascial del colga6o.


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En el tercio pro#imal de la pierna se debe realiar una cuidadosa diseccin para

identificar y preser!ar la entrada de la arteria sural superficial medial en la fasciaprofunda (figura B y C). 'i se re&uiere para transferencia micro!ascular, secontina la diseccin asta la fosa popl$tea, para lograr una adecuada longituddel ped$culo2.

-igura B.Indentificacin del ped$culo !ascular.

-igura C. olga6o disecado para su trasposicin.


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-igura . olga6o traspuesto.

.


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-igura 3. *ise"o de isla de piel y marcacin del e6e del colga6o.


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'e realia la incisin en el borde distal del colga6o o pro#imal de la isla de piel,se incide la fascia profunda, se identifican los !ientres de msculo gastrocnemio,

para posteriormente identificar el ner!io sural medial y la arteria acompa"ante,los cuales deben ser incluidos en el colga6o (figura 7)2C+2>.

-igura 7. Incisin distal de la isla de piel e identificacin de ;ena 'afena Menor yner!io 'ural

'e contina la diseccin en un plano subfascial acia distal, de6ando 7 a @ cm deanco a ni!el del ped$culo asta el punto de pi!ote B cm sobre el mal%olo lateral(figura @ y B), para posteriormente realiar la transposicin (figura C).


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-igura @. *iseccin subfascial del colga6o.

-igura B. *iseccin de ped$culo !ascular.


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-igura C. olga6o traspuesto

E. Col*a=o perforantes sural medial

!ntrodu##in

Es un colga6o fasciocutneo localiado en el tercio superior y medial de lapierna, basado en perforantes de la arteria sural medial. E#istenapro#imadamente 7 perforantes y el colga6o puede ser basado en cual&uiera deellas. El arco de rotacin es de > a 23 cm para la primera perforante, entre 2B a34 cm para la segunda perforante y de 34 a 3B cm para la tercera perforante. 'uprincipal utilidad es la cobertura de la rodilla2D.

/?9I8 =GIAHA


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'e realia la marcacin del e6e del colga6o el cual se encuentra entre el punto mediodel surco popl$teo y el punto medio del mal%olo medial. 'e marca un punto a > cm

distal al pliegue popl$teo siguiendo el e6e pre!iamente marcado y en un radio de 3 cmse encuentra la primera perforante de la arteria sural media (figura 2 y 3l2D.



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-igura 3. *ise"o de isla de piel.

'e realia incisin sobre el borde anterior del colga6o y diseccin en el planosupramuscular asta e!idenciar las perforantes msculocutneas, sobre elmsculo gastrocnemio (figura 7 y @).

-igura 7. Incisin en el borde medial en el plano supramuscular.


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-igura @. Identificacin de perforantes intramusculares.

'e escoge la perforante deseada, de acuerdo a la localiacin del defecto (figuraB), si se re&uiere un mayor arco de rotacin se escoge la perforante ms distal.'e diseca la perforante en su trayecto intramuscular asta e!idenciar la arteria

sural medial. Posteriormente se realia la transposicin del colga6o (figura C y)2D.


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-igura B. *iseccin de !asos perforantes.

-igura C. *iseccin de arteria 'ural Medial.


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-igura . olga6o traspuesto.


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4iblio*rafa

*rae, A. ;ogl, J. Mitcell, 8.

Protocolo de Disección Crus

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