Protocollo per la preparazione del paziente alla chirurgia urologica

Protocollo di preparazione del paziente alla chirurgia

urologica

Bozza di lavoro

Marzo 2014

Redatto da

Brachelente Carlo

De Simone Andrea

Indice

Premessa 3

Aspetti metodologici 4

Livelli di prova e forza delle raccomandazioni 5

Digiuno preoperatorio 6

Preparazione intestinale dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico 9

Tricotomia 13

Doccia preoperatoria 15

Sintesi delle raccomandazioni per la chirurgia urologica 16

Procedura di preparazione per gli interventi di endourologia e

chirurgia urologica 17

2

PREMESSA

Nella pratica quotidiana ci sono domande a cui, spesso, si risponde attraverso delle

consuetudini così consolidate da non verificarne periodicamente l’attualità con le

evidenze scientifiche. Tra di esse vi è sicuramente la domanda è necessario lasciare

digiuno il paziente dalla mezzanotte?

La regola “nulla per os dopo la mezzanotte” costituisce uno dei pilastri della

preparazione preoperatoria in pazienti adulti, la razionalità di questo approccio è stata

messa in discussione a metà degli anni novanta (Moon, 1995). I principi di

“fisiologia” ci indicano che i liquidi ingeriti lasciano rapidamente uno stomaco

sano, entro 10-20 minuti ne viene eliminata circa la metà del contenuto gastrico. Si

deve considerare che, in stato di digiuno lo stomaco può produrre fino a 50 ml/h di

succo gastrico e diminuisce il pH del contenuto gastrico, eventi entrambi

pericolosi per un’eventuale ab ingestis (Greenfield et al., 1997)

In assenza di fattori di rischio quali obesità, reflusso gastro-esofageo, disfagia,

alterazioni della motilità gastrointestinale, disturbi delle vie aeree e disordini metabolici

come il diabete mellito, l’assunzione di liquidi fino a 2-3 ore prima dell’intervento

chirurgico non aumenta il rischio di aspirazione e/o rigurgito rispetto al

mantenimento del digiuno dalla sera precedente e può aiutare i pazienti a controllare la

sensazione di sete (Bono e Dutto 2006; Brady, Kinn, Stuart, 2009).

Attraverso questo documento cercheremo di affrontare in modo sistematico gli aspetti

cardine della preparazione del paziente ad un intervento chirurgico: la preparazione

intestinale, il digiuno preoperatorio e la tricotomia. Esso è stato elaborato con l’obiettivo

di produrre delle raccomandazioni fondate sulle recenti evidenze scientifiche per

guidare l’agire infermieristico nella preparazione, appropriata, del paziente

all’intervento chirurgico in elezione, e quindi indichino :

1. Il digiuno preoperatorio: quale è il periodo di digiuno più appropriato per il

paziente sottoposto ad intervento chirurgico?

2. La preparazione intestinale quando è indicata e quale è il metodo più

appropriato?

3. La tricotomia quando è indicata e quale è il metodo più appropriato?

4. La doccia preoperatoria è appropriato eseguirla?

3

Aspetti metodologici

L’approccio metodologico per la valutazione della linea guida è stato il seguente:

1. È stata eseguita una ricerca bibliografica per cercare le migliori evidenze scientifiche attraverso selezionare le raccomandazioni oggetto dell‘elaborato. La ricerca è stata svolta attraverso le banche dati di agenzie sanitarie nazionali e governative, nonché delle principali società scientifiche italiane;

2. Il criterio di inclusione ha previsto di selezionare preferibilmente linee guida elaborate nel contesto italiano che offrano raccomandazioni prodotte con le migliori evidenze scientifiche. Sono state esclusi dalla ricerca tutti i documenti, che non danno evidenza della metodologia su cui sono costruite le raccomandazioni;

3. Il metodo utilizzato è stato quello indicato nel Manuale metodologico, come produrre diffondere e aggiornare linee guida per la salute pubblica, del Ministero della Salute;

4. È stata eseguita una ricerca attraverso la banca dati del Sistema Nazionale Linee Guida dell’Istituto Superiore di Sanità http://www.snlg-iss.it/;

5. Sono state selezionate le raccomandazioni per rispondere ai quesiti sopra citati.

4

http://www.snlg-iss.it/

Livelli di prova

I Prove ottenute da più studi clinici controllati e/o revisioni sistematiche di studi randomizzati

II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato

III Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi

IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso controllo o loro metanalisi

V Prove ottenute da studi di casistica “serie di casi” senza gruppo di controllo

VI Prove basate sull’opinione di esperti, o comitati di esperti come indicato in linee guida o consensus conference

Forza delle Raccomandazioni:

A Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II

B Si nutrono dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba essere sempre raccomandato ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata

C Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la

procedura od intervento

Bibliografia

Manuale metodologico, come produrre diffondere e aggiornare linee guida per la salute pubblica, Ministero della salute 2011 http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_prevenzione_manuale.pdf; ultimo accesso maggio 2013

5

http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_prevenzione_manuale.pdf

IL DIGIUNO PREOPERATORIO

Valutazione preoperatoria (Categoria VI A):

Per la valutazione preoperatoria deve essere eseguita l’analisi della documentazione

clinica, l’esame fisico e il colloquio con il paziente; inoltre si deve includere la

valutazione di disturbi di reflusso gastro esofageo, sintomi di disfagia o altri disturbi

della motilità gastrointestinale, potenziali disturbi delle vie aeree e disordini metabolici

(diabete mellito), che possono incrementare il rischio di rigurgito con aspirazione

polmonare. I pazienti devono essere informati del periodo di digiuno preoperatorio e

delle sue ragioni con sufficiente anticipo rispetto all’intervento. La verifica del rispetto

della prescrizione di digiuno deve essere effettuata al momento dell’intervento. Quando

queste raccomandazioni non sono seguite, i professionisti devono valutare il rapporto

rischi-benefici del procedere ugualmente, in relazione alla quantità di liquidi o di solidi

ingeriti

Digiuno preoperatorio da liquidi (Categoria VI A) :

E’ appropriato digiunare dall’assunzione di liquidi per 2 ore o più prima della procedura

operatoria che richieda anestesia generale, regionale o sedazione/analgesia. Tra gli

esempi di liquidi sono inclusi: acqua, succo di frutta senza polpa, tea chiaro e caffè nero.

I liquidi chiari non includono alcool. Il volume dei liquidi ingeriti è meno importante

del tipo di liquido ingerito.

Digiuno preoperatorio da solidi o latte materno (Categoria VI A):

È appropriato il digiuno dall’assunzione di cibi leggeri o latte non umano per 2 (due)

ore o più prima della procedura operatoria in elezione che richieda anestesia generale,

anestesia regionale, o sedazione/analgesia.

6

Griglia di sintesi delle raccomandazioni dei periodi di digiuno

(ASA fasting guideline 2009)

Alimenti o bevande Adolescenti e adulti bambini

Liquidi chiari o trasparenti 2 h 2 - 4 h

Latte materno - 4 h

Latte in formula per neonati 6 h 6 h

Latte vaccino 6 h 4 - 6 h

Pasto leggero 6 h 6 h

Pasto pesante(cibi fritti

grassi e carne)

8 h 8 h

fibre 6-12 -

7

Bibliografia

Assistenza preoperatoria I parte, Centro Studi EBN, Azienda Ospedaliera di Bologna

Policlinico S.Orsola Malpighi

Assistenza preoperatoria II parte, Centro Studi EBN, Azienda Ospedaliera di Bologna


American Society of Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting. (1999) Prac-

tice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce

the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective

procedures. A report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preop-

erative Fasting. Anesthesiology, 90(3),896–905.

Brady M, Kinn S, Stuart P. (2009) Preoperative fasting for preventing perioperative

complications in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3.

Greenfield SM, Webster GJ, Vicary FR. (1997) Drinking before sedation. British medi-

cal journa;314,162.

Royal College of Nursing (2005) Clinical practice guideline Perioperative fasting in

adults and children. http:.rcn.org.uk/data/assets/pdf_filee/009/78678/002800.pdf

La preparazione del paziente all’intervento chirurgico per la prevenzione della ferita

chirurgica, Linea guida – evidenced based, Ospedale Niguarda Ca’Granda 2005

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PREPARAZIONE INTESTINALE DEI PAZIENTI SOTTTOPOSTI AD

INTEVENTO CHIRURGICO

La preparazione intestinale dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico è

RACCOMANDATA (Categoria IV A) nei seguenti casi :

La pulizia intestinale può comunque essere utile nei casi in cui:

vi sia necessità di identificare patologie quali piccoli tumori o sia indicata una

colonscopia intraoperatoria;

si proceda ad interventi che coinvolgono organi pelvici o vasi sanguinei a

decorrenza addominale;

l’intervento o la condizione del paziente possa ostacolare o rendere dolorosa

l’evacuazione post operatoria (immobilità, suture, pazienti stitici, anziani ecc.);

il paziente sia sottoposto ad un intervento di chirurgia addominale alta e toracica

(nel post operatorio può mancare la forza di spinta necessaria per

l’evacuazione);

si preveda nel post operatorio l’uso prolungato di oppioidi che possono

provocare stipsi;

il paziente abbia un’insufficienza respiratoria tale da limitare il consumo di

ossigeno necessario allo sforzo per l’evacuazione.

Alla luce di queste evidenze il dogma che la preparazione intestinale sia sempre

necessaria prima dell’intervento chirurgico deve essere riconsiderato. Tuttavia queste

contributi dalla ricerca da soli non guidano la decisone assistenziale perché devono

essere declinati con le caratteristiche del contesto, con situazioni specifiche di pazienti

La valutazione preoperatoria è sempre RACCOMANDATA (Categoria VI A)

Per la valutazione preoperatoria deve essere eseguita l’analisi della documentazione

clinica, l’esame fisico e il colloquio con il paziente; inoltre si deve includere la

valutazione di disturbi di reflusso gastroesofageo, sintomi di disfagia o altri disturbi

della motilità gastrointestinale

9

Negli interventi addominali che non interessano l’intestino, lo svuotamento dello stesso

pare non essere indicato, così come non è indicata strettamente alcuna preparazione

intestinale per interventi a carico di altri distretti corporei. Tuttavia la preparazione

intestinale (generalmente ma non necessariamente mediante misure rettali), potrebbe

essere raccomandabile laddove si preveda un allettamento prolungato oppure una

difficoltà alla mobilizzazione o anche laddove la canalizzazione nel postoperatorio

possa essere prevedibilmente ritardata o infine laddove un colon disteso possa

condizionare una meccanica respiratoria inadeguata. Tali condizioni sono:

stipsi cronica (specie nelle donne)

età avanzata (alterata funzionalità della muscolatura liscia nell’anziano)

varianti anatomiche (dolicocolon)

terapia assunta cronicamente (es. calcio antagonisti)

co-patologie:

a) disfunzione disautonomica nel soggetto diabetico

b) insufficienza respiratoria moderata-severa

ripercussioni sulla meccanica respiratoria dell’atto chirurgico stupore

diaframmatico dopo chirurgia toracica e addominale alta

prevedibile somministrazione prolungata di oppiacei nel periodo

postoperatori

C – Quando è controindicata

La preparazione intestinale è controindicata in alcune situazioni cliniche:

vomito recidivo o stato occlusivo o ileo meccanico

dolori addominali a genesi non chiara

emorragia del tratto gastro-enterico

stato di male anginoso o angina per sforzi di minima entità

aborto imminente

gravidanza in fase iniziale

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Opzioni disponibili per la preparazione intestinale (tratto da CIO S.Anna di Cuneo)

Metodo Vantaggi Svantaggi considerazioni

Misure rettali:Effetto:meccanico.Enteroclisma/Clistere:750±250 mldi acquaeglicerina 200ml/L

Interventoprogrammabile daparte dello staffsanitario (es.pomeriggio delgiorno precedentel’intervento)

Intervento assistenziale chevede direttamente coinvoltoil personale sanitario• Pulizia solo del colon edell’ampolla• Efficacia in 1-2 h• Possibile incontinenza neglianzianiAccettazione da parte delpaziente non sempre

buona

Prudenza inpazienti cardiopaticiin compenso labile• Probabilmentepreferibile inalcune tipologie dipazienti:• Cardiopatici• Nefropatici• Disionici• Disidratati• Grandi anziani

Catartici perosfarmaci:• sodiofosfato• PEGEffetticollaterali:disidratazioneAssunzione con2-3 L di liquidichiari

Buona efficacia• Pulizia di tuttol’intestino• Minore carico dilavoro per ilpersonale sanitario• Migliore accettazioneda parte del paziente• Parametro di efficaciaben valutabile: fecichiare e liquide• “Se non ci sono segniclinici di malattiagastrointestinale acarico del trattodistale (se cioè lamucosa del colondiscendente e delsigma-retto èintegra), non siassocia adaumentatatraslocazionebatterica (sodioprospettico,randomizzato su 82pazienti)”

Effetto desiderato nontotalmente prevedibileper i seguenti parametri:- Latenza di effetto: nonbreve e correlata all’attivitàperistaltica individuale delpaziente- Entità di effetto• Possibile alterazione delmetabolismo dell’acqua(disidratazione)• Possibile alterazione dell’assetto elettrolitico)• Accettazione dell’assunzionedi liquidi non sempre

buona

Somministrazione lamattina del giornoprecedente l’interventoSe il ricovero avviene ilgiorno precedentel’intervento, dare ilcatartico non appenaesplicate le proceduredi ricovero; in questomodo l’intervallo utileper verificare l'efficaciaè > 12 hPrudenza in pazienti:• cardiopatici incompenso labile• con assettoelettroliticospecie per ilpotassio, nonottimizzato• disidratati• nefropaticiNon prescrivere lapreparazione adomicilio nelle categoriea rischioMisura da condividerecon il MDG nellecategorie a rischio

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Bibliografia:

Brugnolli A.(2008): Assistenza al paziente nel periodo preoperatorio. Dossier InFad, n.

3 (43).

Guenaga KKFG, Matos D, Wille-Jørgensen P. (2009) Mechanical bowel preparation for

elective colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1.

National Institute for Health and Clinical Excellence. (2008) Surgical site infection. Pre-

vention and treatment of surgical site infection. Practice guidelines. [Online].

www.nice.org.uk [accesso 11 aprile 2010].





Preparazione preoperatoria, documento descrittivo, CIO Azienda Sanitaria Ospedaliera

S.Anna di Cuneo 2004

Preparazione preoperatoria del paziente, IPASVI http://www.ipasvi.it/print/click-

salute/21.htm(ultimo accesso 05/2013)

12

http://www.ipasvi.it/print/click-salute/21.htm(ultimo


TRICOTOMIA

La ricerca sulla prevenzione delle infezioni delle ferite chirurgiche ha dimostrato che

NON È NECESSARIO ESEGUIRE LATRICOTOMIA PER DIMINUIRE IL

RISCHIO INFETTIVO. Occorre perciò valutare l’opportunità di eseguire la

rimozione dei peli sul sito chirurgico, tenendo presente i problemi connessi

all’accesso alla zona ed alla visibilità: la tricotomia può rendersi necessaria per

diverse ragioni, ma NON DEVE ESSERE CONSIDERATA UNA MISURA

PREVENTIVA DELLE INFEZIONI DELLE FERITE CHIRURGICHE. Il metodo

più comunemente utilizzato, ovvero la rasatura con lametta, ha dimostrato di

provocare una maggior incidenza di infezioni, mentre è stato dimostrato che LA

TRICOTOMIA ESEGUITA CON TAGLIACAPELLI È PIÙ SICURA E

COMPORTA UN MINORRISCHIO D’INFEZIONE delle ferite, a prescindere dal

momento in cui viene eseguita rispetto all’intervento. Anche l’uso di sostanze

depilatorie è più sicuro dell’uso della rasatura, nonostante si possano verificare eventi

avversi dovuti all’insorgenza di irritazioni cutanee e di allergie: per questa ragione,

l’uso del taglia capelli deve essere preferito comunque all’uso delle sostanze

depilatorie

RACCOMANDAZIONI

RASATURA VERSO NON RASATURA - Al fine di diminuire il rischio d’infezione

della ferita chirurgica, laddove possibile, è preferibile procedere alla chirurgia senza

eseguire la tricotomia, piuttosto che utilizzare rasoi a lametta (Categoria IB).

RASATURA VERSO L’USO DEL TAGLIACAPELLI - Qualora sia necessaria, lo

strumento preferibile per eseguire la tricotomia al fine prevenire il rischio infettivo della

ferita chirurgica è il tagliacapelli (Categoria IA).

RASATURA VERSO DEPILAZIONE - In pazienti sottoposti a chirurgia pulita

addominale la depilazione, mediante l’uso di creme o saponi depilatori, è preferibile alla

rasatura con lametta al fine di ridurre il rischio d’infezione della ferita chirurgica

(Categoria IB).

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TEMPISTICA DELLA TRICOTOMIA PREOPERATORIA - Al fine di prevenire

il rischio dell’infezione della ferita chirurgica, la tricotomia eseguita con tagliacapelli

deve essere realizzata entro il più breve tempo possibile dall’intervento chirurgico,

preferibilmente meno di 2 ore prima (Categoria IB).

Bibliografia




Policlinico

Tricotomia pre operatoria e incidenza di infezioni della ferita chirurgica, Best prace

progetto INfad Vol 7 n2 2003 http://aifa.progettoecce (ultimo accesso 04/2013)





14



http://aifa.progettoecce/

DOCCIA PREOPERATORIA

L’esecuzione di una doccia o di un bagno preoperatorio è utile a diminuire la

colonizzazione microbica della cute, ma non alla riduzione dell’incidenza delle

infezioni della ferita chirurgica. Uno studio con più di 700 pazienti ha evidenziato che

due docce preoperatorie antisettiche con clorexidina riducono la conta delle colonie

batteriche di 9 volte, mentre lo iodio-povidone riduce la conta di 1,3 volte. I prodotti a

base di clorexidina gluconato richiedono diverse applicazioni per ottenere il massimo

effetto antimicrobico tanto da rendere necessarie, di solito, più docce antisettiche.

Raccomandazione

1. Richiedere che i pazienti eseguano la doccia o il bagno preoperatorio utilizzando un

agente antisettico, almeno la notte prima del giorno dell’intervento (Categoria IB).

Bibliografia




Policlinico







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SINTESI DELLE RACCOMANDAZIONI PER LA CHIRURGIA UROLOGICA

Tipo di intervento Valutazione

preoperatoria

Preparazione

intestinale

Digiuno

preoperatorio

Tricotomia Doccia

preoperatoria

Agobiopsia

prostatica

raccomandata Con clistere 2

h prima

dell’intervento

Da liquidi 2h

Da solidi 6h

Raccomandata Raccomandata

con antisettico

litotrissia raccomandata Con clistere o

purga

Da liquidi 2h

Da solidi 6h

Non

raccomandata

Raccomandata con antisettico

Nefrecretomia e

chirurgia scrotale

peniena

raccomandata Con clistere o

macrogol

Da liquidi 2h

Da solidi 6h

Raccomandata Raccomandata con antisettico

Resezione trans

uretrale della

prostata,

cistoscopia o TURV


macrogol

Da liquidi 2h

Da solidi 6h

Non

raccomandata

Raccomandata con antisettico

Adenomiomectomia

prostatica, altri

interventi sulla

vescica, cistectomia

con apertura

dell’intestino


macrogol

Da liquidi 2h

Da solidi 6h

Raccomandata Raccomandata con antisettico

Chirurgia Urologica Protesica

Raccomandata Con clistere o

macrogol

Da liquidi 2h

Da solidi 6h

Raccomandata Raccomanda

ta con

antisettico

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PROTOCOLLO DI PREPARAZIONE PER GLI INTERVENTI DI

ENDOUROLOGIA E CHIRURGIA UROLOGICA

Dall’analisi della letteratura abbiamo estratto le principali raccomandazioni per definire

in modo certo quando è opportuno praticare il digiuno preoperatorio quanto tempo

prima è necessario iniziarlo. Per la prevenzione dell’infezione del sito chirurgico si

sottolinea l’importanza della doccia preoperatoria, e la corretta esecuzione della

tricotomia, tali aspetti a volte sono sottovalutati tra le pieghe di consolidate routine che

si discostano dalle evidenze della letteratura. Nell’elaborato abbiamo raccolto le

raccomandazioni per eseguire in modo appropriato la preparazione intestinale nel

preoperatorio, anche se delle recenti esperienze presenti in letteratura hanno mostrato

che in molti casi può non essere praticata secondo gli schemi tradizionali. Queste

indicazioni presenti in letteratura ci mostrano come sia che praticare una preparazione

preoperatoria più appropriata consente una più rapida riabilitazione del paziente nel

post intervento. Risultati incoraggianti in tal senso emergono da esperienze consolidate

in interventi di chirurgia maggiore dell’intestino (Fast track), che in interventi di

endourologia e chirurgia urologica minore (Boarin 2013). Alla luce di queste evidenze

abbiamo elaborato una tabella riassuntiva con le raccomandazioni per la preparazione

del paziente da sottopprre ad intervento chirurgico Urologico. Proponiamo di attuare

presso il reparto di Urologia la preparazione agli interventi chirurgici osservando le

modalità esposte nella seguente tabella riassuntiva. Nella tabella non è inserita la

raccomandazione inerente la doccia preoperatoria in quanto essa è sempre

raccomandata.

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Patologia Intervento Preparazione

intestinale

tricotomia Dieta

preoperatoria

Ipertrofia

prostatica

benigna

Enucleazione

prostatica con

laser ad Holmio

(Holep)

Resezione trans-uretraledi adenoma prostatico(Turp)Incisione della prostata(TuipP)

1 clistereevacuativo 2 oreprima dellamanovra

Nessuna Liquidi chiari fino a 2 hprima, 3+pastina fino a6 h primadell’intervento

Sospettaneoplasiaprostatica

Ago-biopsie prostatichetransrettali


nessuna Liquidi chiari fino a 2 hprima, 3+pastina fino a6 h primadell’intervento

Neoplasiavescicale

Resezione trans-uretraledi neoformazionevescicale

(Turv/Turbk)



Sospettaneoplasiavescicale

Cistoscopia con

mapping



Calcolosirenale

Ureterorenoscopia

(Urs)



Sclerosi delcollovescicale

Resezione trans-uretraledel collo vescicale(Turbn



Stenosiuretrale

Uretrotomia

endoscopica


Nessuna Liquidi chiari fino a 2 hprima, 3+pastina fino a

18

6 h primadell’intervento

Posizionamentonefrostomia

percutanea

Nessuna Regionepubica +scroto eperineo conCrema E. oclipper

Liquidi chiari fino a 2 hprima, 3+pastina fino a6 h primadell’intervento

Idrocele

Varicocele

Resezione tunica

vaginale

Legatura vene

spermatiche


Regionepubica +scroto eperineo con Crema E.clipp


Fimosi circoncisione Nessuna Nessuna Liquidi chiari fino a 2 hprima, 3+pastina fino a6 h primadell’intervento

Frenulo breve Frenuloplastica Nessuna Nessuna Liquidi chiari fino a 2 hprima, 3+pastina fino a6 h primadell’intervento

Incontinenza

urinaria

Posizionamento diTot/Tvt-Ams 800Iniezione di

tissucol

Nessuna Regione pubica + perineo con Crema E. o clipper


Neoplasia

prostatica

Prostectomia radicale

Con clistere o

macrogol

Regione pubica + perineo con Crema E o clipper


Neoplasia

renale

Nefrectomia Con clistere o

macrogol

Addominale con Crema Epilatoria o clipper


19

Bibliografia




Policlinico

Boarin M Scampini G et al, Revisione delle Modalità di preparazione dei pazienti

sottoposti a interventi di endourologia, L’infermiere N 4/2013 www.ipasvi.it ultimo

accesso 08/12/2013

Dean A, Fawcett T. (2002). Nurses' use of evidence in pre-operative fasting. Nurs Stand. 17(12):33-7.

Guenaga KKFG, Matos D, Wille-Jørgensen P. (2009) Mechanical bowel preparation for

elective colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1.




salute/21.htm (ultimo accesso 05/2013)

Sugihara T., Yasunaga H., et al Does mechanical bowel preparation improve quality of

laparoscopic nephrectomy? Propensity score-matched analysis in Japanese series.

Urology 2013;81(1):74-9.

Soreide E., Eriksson L. et al, (2005). Pre-operative fasting guidelines: an update. Acta

Anaesthesiol Scand. 49(8):1041-7.



20


http://www.ipasvi.it/print/click-salute/21.htm%20(ultimo

http://www.ipasvi.it/print/click-salute/21.htm%20(ultimo

http://www.ipasvi.it/

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