Protocollo Nutrizione Artificiale · 3. Una sezione sulla preparazione dell’ambiente e sulla...

AZIENDA OSPEDALIERA DELLA PROVINCIA DI PAVIA

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A CURA: Direzione Sanitaria Servizi Infermieristici: Oltrepò – Lomellina Specialistica Ambulatoriale Dipartimento di Salute Mentale Revisione dicembre 2003

LINEE GUIDA PER L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA

AL PAZIENTE IN TRATTAMENTO CON NUTRIZIONEARTIFICIALE PARENTERALE ED ENTERALE


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PREFAZIONE

L’obiettivo di un Servizio di nutrizione artificiale sia parenterale che enterale è quello di essere in grado di assicurare un’assistenza medica, infermieristica, farmaceutica attraverso figure professionali esperte e con una formazione adeguata. L’équipe infermieristica è responsabile per quanto riguarda: la modalità di somministrazione delle miscele la medicazione della via d’accesso l’educazione e l’addestramento gli approvvigionamenti

Nel 19931, l’Italia risultava essere al 2° posto per numero di pazienti trattati con nutrizione artificiale e alla fine del 1995, 731 erano i pazienti trattati con NPD e 2673 con NED. Nel 1998 la SINPE (Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale),pubblicava le linee guida per la NAD con l’obiettivo di: “Assicurare il miglioramento della qualità dell’assistenza e fornire un punto di riferimento a tutti coloro che si occupano di NAD” L’elaborato è composto da una prima parte, che comprende: 1. Un’introduzione, in cui vengono descritti gli obiettivi generali e la competenza

infermieristica richiesta 2. Una sezione, che include gli argomenti relativi all’educazione e all’addestramento per

l’utente e per la famiglia 3. Una sezione sulla preparazione dell’ambiente e sulla gestione del materiale. La seconda parte comprende schematicamente l’assistenza infermieristica in riferimento alla gestione delle vie di somministrazione, alla somministrazione dei preparati e alle complicanze sia della Nutrizione enterale sia della Nutrizione parenterale. Al termine del lavoro, inoltre, il gruppo ha strutturato una scheda che raccoglie dati infermieristici: da compilarsi al momento della dimissione dall’ospedale, che possa raccogliere alcuni

dati essenziali per proseguire il piano di assistenza a domicilio. (Si propone che sia integrata con quella medica).

1 Rivista Italiana di “Nutrizione parenterale ed enterale”, Organo ufficiale della SINPE – vol 16 S-3


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INTRODUZIONE La continuità delle cure a domicilio alla persona dimessa dall’ospedale in Nutrizione Artificiale è stata regolamentata nella Regione Lombardia (Deliberazione del Consiglio Regionale del 6 agosto 1992 - n.V/577), che assegnava alle allora USSL, il compito di garantire la fornitura dei materiali, delle miscele necessarie e la relativa assistenza medica e infermieristica . Ai servizi ospedalieri durante il periodo di ricovero dell’assistito, compete la scelta della Nutrizione Artificiale che potrà essere enterale o parenterale, della relativa via di accesso con l’impianto della stessa, attraverso la quale verrà iniziata la Nutrizione Artificiale . La norma regionale sancisce, inoltre, al personale ospedaliero, l’obbligo di istruire l’assistito e la famiglia rispetto alle tecniche e alle modalità di gestione dei materiali, per garantire la regolare continuità della alimentazione artificiale a domicilio. Il presupposto per assicurare tempestivamente il servizio di fornitura delle miscele e dei materiali e la continuità delle cure a domicilio, è quello di organizzare la dimissione dell’assistito, tramite una programmazione e accordi con i servizi domiciliari, in modo da non lasciare solo l’assistito e la famiglia, con le innumerevoli problematiche che in genere insorgono nei primi giorni di rientro a casa . FUNZIONI DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA L’Assistenza Infermieristica sia in ambito ospedaliero che territoriale sviluppa interventi di tipo tecnico, educativo, di supporto e sostegno dell’assistito e della famiglia . Gli interventi tecnici richiedono conoscenze e abilità manuali di ottimo livello necessarie per garantire la sicurezza dell’assistito e per prevenire i rischi di tipo infettivo, meccanico e metabolico . Per acquisire le necessarie conoscenze e le abilità manuali è necessario porre l’infermiere nella condizione di formarsi e di favorire il suo costante aggiornamento attraverso lo studio, la partecipazione a specifici corsi e convegni nonché a momenti di confronto tra colleghi (audit infermieristico) relativi alla assistenza infermieristica fornita agli assistiti in nutrizione artificiale. Gli interventi educativi, di supporto e sostegno dell’assistito e della famiglia costituiscono l’altra componente dell’assistenza infermieristica che inizia durante la fase di ricovero ospedaliero per continuare a domicilio tramite gli infermieri dei servizi domiciliari. La funzione educativa, di supporto e sostegno serve da un lato a sviluppare nell’assistito e nei famigliari le abilità e le conoscenze necessarie per gestire in autonomia l’alimentazione artificiale, dall’altro di aiutare ad affrontare le situazioni di stress del malato ed in generale della famiglia. Vale la pena sottolineare come l’intervento infermieristico di supporto e sostegno sia delicato e complesso in quanto entra in contatto con le dinamiche e i ruoli famigliari che a seguito della malattia e anche della nutrizione artificiale, risultano a volte rivoluzionati e che in alcuni casi determinano vere crisi dei rapporti famigliari. L’Infermiere dei servizi domiciliari entra quindi in un contesto assistenziale difficile, dove è necessario comunque un certo periodo di conoscenza reciproca per essere accettati pienamente .Ne deriva la necessità che l’Infermiere sia preparato a comprendere i reali bisogni del malato e della famiglia per dare le risposte


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assistenziali necessarie in maniera competente, proponendo con calma e sicurezza i momenti di chiarimento o gli interventi sanitari necessari. La costruzione di una efficace e vera relazione di aiuto, oltre a rappresentare per l’infermiere la base per il rapporto fiduciario con l’assistito e la famiglia contribuirà a ottenere nel tempo una buona collaborazione nella gestione della nutrizione artificiale a domicilio che in molti casi accompagnerà per molti anni la vita del malato e della famiglia . OBIETTIVI DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA Garantire l’Assistenza Infermieristica adeguata ai bisogni dell’assistito, fornita da

Infermieri competenti; Prevenire i rischi di complicanze infettive, meccaniche e metaboliche ; Assicurare la continuità dell’Assistenza Infermieristica tra ricovero ospedaliero dimissione

e presa in carico domiciliare ; Facilitare la partecipazione attiva del malato rispetto alle scelte relative alla sua salute e

sviluppare l’autonomia nella gestione della nutrizione artificiale ; Favorire lo sviluppo di una buona qualità di vita dell’utente e della famiglia; Elaborare e adottare procedure e linee guida per la gestione della nutrizione artificiale

fondate sulla evidenza scientifica . AREE DI RESPONSABILITA’ DELL’INFERMIERE Per quanto concerne le aree di responsabilità dell’Infermiere rispetto al Servizio di nutrizione artificiale sono quelle definite dai riferimenti normativi e curricolari intraprofessionali rappresentati da : ♦ Codice Deontologico ♦ D.M. n.739 del 14 settembre 1994: “Regolamento concernente l’individualizzazione della

figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere” ♦ D.M. 24 luglio 96 “Approvazione della Tabella XVIII ter recante gli ordinamenti didattici

universitari dei Corsi di Diploma Universitario dell’area sanitaria, in adeguamento dell’art.9 della legge del 19 novembre 1990, n.341”

Da questi si evincono le seguenti aree di competenza dell’Infermiere nel Servizio di Nutrizione Artificiale : • L’infermiere effettua la raccolta dati finalizzata alla identificazione dei bisogni

infermieristici dell’assistito e della famiglia; • Provvede alla pianificazione degli interventi definendo gli obiettivi dell’assistenza

infermieristica; • Realizza gli interventi di tipo tecnico, educativo e relazionale conscio della necessità di

possedere le conoscenze teoriche e le abilità manuali necessarie; • Ascolta, informa, coinvolge la persona e valuta con la stessa i bisogni assistenziali anche

al fine di esplicitare il livello di assistenza garantito e consentire all’assistito di esprimere le proprie scelte;

• Partecipa alla fase di valutazione e verifica dei processi organizzativi e degli interventi assistenziali tramite l’adozione di indicatori di verifica.


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EDUCAZIONE ED ADDESTRAMENTO

Il destinatario apprezza ciò che capisce,

se ciò che capisce lo aiuta a migliorarsi.

L’addestramento dovrebbe durare 12-15 giorni per la nutrizione parenterale e di 1-2 sedute di circa 2-3 ore per la nutrizione enterale. Ci sono fattori che favoriscono od ostacolano l’apprendimento e sono relativi alla capacità di apprendimento del paziente/famigliare, all’ambiente (troppo caldo, rumoroso...), alla qualità dell’insegnante, all’esposizione. Caratteristiche nel trasmettere l’informazione: • chiarezza e concisione per essere comprensibili (usare una terminologia facile) • dimostrare sincerità • rispettare i tempi altrui • far esprimere liberamente le opinioni al ricevente • dare un ritorno positivo (feed - back) Per un’azione educativa all’utente, è fondamentale: • dire le cose più importanti • sottolineare e ripetere i punti chiave • dare consigli precisi e mirati • suddividere la spiegazione della procedura in semplici e piccoli passaggi. Per migliorare la pratica dell’utente per eseguire una tecnica /procedura, è necessario seguire le seguenti fasi: 1. dimostrare 2. far ripetere 3. far esercitare “Ciascuno ha i suoi tempi di apprendimento e ha bisogno di acquisire sicurezza ad ogni fase, per questo motivo l’insegnamento di tecniche richiede tempo e pazienza, ricordando che chi ha perso fiducia nelle proprie capacità, ha bisogno di più aiuto rispetto a chi sta imparando per la prima volta” Il reinserimento del paziente, con nutrizione artificiale nella famiglia e nella società deve essere pianificato, se possibile, prima della dimissione, al fine di educare il paziente e la famiglia ad una corretta gestione, per stimolare al recupero e per mantenere l’autostima. L’addestramento deve essere eseguito da una o al massimo due persone preparate a questo scopo, in questo modo si aumenta la coerenza e l’uniformità, che sono fondamentali per ottenere un risultato efficace. Devono essere incluse istruzioni riguardanti la dieta, l’igiene personale, la vita di relazione, la possibilità di fare viaggi e attività fisica.


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Riassumendo: 1. Spiegare lo scopo della nutrizione parenterale/enterale. 2. Dare informazioni in merito al materiale da utilizzare, sua fornitura e prescrizioni

mediche. 3. Spiegare l’importanza dell’igiene personale, dell’ambiente e del lavaggio delle mani prima

di iniziare la somministrazione. 4. Mostrare come si effettua il cambio della medicazione e la tecnica di una corretta

disinfezione (prodotti, manovre...) 5. Spiegare il funzionamento della pompa ed eventuali inconvenienti (accensione,

spegnimento, allarmi...) 6. Spiegare la modalità di preparazione dei prodotti e delle miscele. 7. Spiegare la procedura di somministrazione dei preparati, inizio e fine dell’infusine. 8. Spiegare come prevenire le complicanze, come riconoscere segni e sintomi .per adottare

provvedimenti urgenti. 9. Trasmettere l’importanza di monitorare lo stato nutrizionale (peso corporeo, assunzione di

cibo per os, frequenza delle evacuazioni, eventuale non somministrazione...) 10.Spiegare come effettuare una corretta cura del cavo orale Dimostrare disponibilità ad ogni ulteriore chiarimento per eventuali dubbi o perplessità che possono nascere da parte del paziente o della figura di riferimento, fornire un recapito telefonico del Servizio NAD. Sottolineare l’importanza di avvisare immediatamente in caso di complicanze. CAVO ORALE (IGIENE) L'utente in trattamento con Nutrizione parenterale e enterale, necessita di un'accurata igiene del cavo orale. L'Infermiere deve conoscere i principi scientifici che sono alla base di tale procedura e deve essere in grado di educare/consigliare sulla scelta dei materiali e sulla modalità di esecuzione. Strumenti necessari per una corretta igiene Spazzolino = Deve avere setole di naylon con punte arrotondate, sostituito ogni mese. Deve

essere in caso di trombocitopenia molto morbido, in caso di neutropenia è necessario usare un abbassalingua e garze.

Dentifricio = Deve essere poco abrasivo, contenente fluoro per rafforzare lo smalto ed ad azione antienziamatica. Filo interdentale e colluttorio =Per togliere i residui di cibo. Il colluttorio può contenere fluoruro di cloro allo 0,2 %. Può essere utilizzata soluzione 0,9% di cloruro di sodio (1 cucchiaino in un litro di acqua), perossido d'idrogeno (1 cucchiaio in 15 cc di soluzione clorurata), oppure bicarbonato di sodio (1 cucchiaino in 2 litri di acqua).


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Precauzioni generali: • Il lavaggio del cavo orale deve essere eseguito almeno 3 volte al giorno. • Movimenti: 1) movimento rotatorio a partire dal bordo gengivale

2) movimento avanti e indietro con lo spazzolino a 45° gradi rispetto la parte interna delle arcate anteriori

3) movimento orizzontale rispetto la superficie interna delle arcate inferiori e superiori


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4) movimento avanti e indietro rispetto la superficie masticatoria

• Controllare sempre le labbra, la lingua, le gengive, i denti e il colore delle mucose. • In caso di secchezza, a causa di ossigenoterapia - uso di farmaci chemioterapici -

respirazione con la bocca.., utilizzare miele rosato o emollienti. • In caso di paziente incosciente, metterlo su un lato e utilizzare un abbassalingua con garza

e pulire le superfici interne ed esterne dei denti, le gengive e la lingua utilizzando sempre : abbassalingua, spazzolino, garze, fonte luminosa, arcella, emollienti.

• La pulizia della protesi deve avvenire con la stessa frequenza, utilizzare spazzolino, garze e

colluttorio - non dimenticare la pulizia del cavo orale.


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AMBIENTE DI LAVORO GESTIONE E PREPARAZIONE DEL MATERIALE L’ambiente rappresenta un aspetto di fondamentale rilevanza all’interno dell’Assistenza Infermieristica, con esso il paziente/utente è strettamente connesso e con esso interagisce. Alterazioni dell’ambiente circostante si ripercuotono sull’individuo influenzandone l’equilibrio salute/malattia. L’ambiente è anche il luogo in cui l’individuo vive, quindi nella sua accezione prettamente fisica, esso rappresenta l’aspetto sociale dell’uomo comprendendo oltre alla rete di relazioni che esso ha instaurato nel corso della sua esistenza, anche tutto ciò che lo circonda. Si rimanda al Servizio Infermieristico territoriale la descrizione dell’assistenza infermieristica a domicilio. Ambiente Deve essere un ambiente tranquillo, non disturbato da altre persone. Deve essere facilmente curabile dal punto di vista igienico (evitare la cucina ed il bagno). Non deve presentare fonti di correnti d’aria o di polveri o comunque cause di disagio per la persona. Supporti Un armadietto con scaffali che permetta di conservare adeguate quantità di materiale che non necessita di essere tenuto in frigorifero. Un frigorifero per quel materiale che necessita di essere conservato ad una determinata temperatura. Un tavolino con il ripiano di materiale tale da renderne facile la pulizia. Un cestino dei rifiuti. Una lampada oppure un lampadario che fornisca un’adeguata illuminazione.


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NUTRIZIONE PARENTERALE La Nutrizione parenterale consiste nel somministrare sostanze nutritive in forma liquida e sterile per via endovenosa. Le sostanze sono allo stato elementare al fine di essere utilizzate immediatamente dall’organismo. Inoltre ha l’obiettivo di correggere i deficit nutritivi, garantisce la disponibilità di energia all’individuo in varie condizioni cliniche, prevalentemente patologie neoplastiche, pazienti HIV positivi, malnutrizione in pazienti con tratto gastrointestinale non funzionante...) Le Miscele Nutritive devono essere complete, bilanciate e adeguate al fabbisogno del paziente. (Vedi protocollo aziendale di gestione dei farmaci). Nella Nutrizione Parenterale il catetere è l’elemento che consente di effettuare la terapia svolgendo, compatibilmente con le condizioni fisiche generali, le normali attività quotidiane. Esistono due diversi tipi di CVC: • CATETERE PERCUTANEO • CATETERE COMPLETAMENTE IMPIANTATO

Le competenze Infermieristiche riguardano prevalentemente i seguenti aspetti: 1. preparazione della persona;

2. preparazione dell’ambiente di lavoro;

3. preparazione e gestione del materiale occorrente;

4. gestione del sito di infusione;

5. gestione della medicazione;

6. prevenzione delle infezioni.


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1. PREPARAZIONE DELLA PERSONA

MATERIALE NECESSARIO:

n Cuffia n Mascherina n Spazzolino per le unghie n Sapone liquido n Salviette di carta

PROCEDURA

Raccogliere i capelli in una cuffia Indossare la mascherina Togliere bracciali, anelli, orologi e smalto dalle unghie Arrotolare le maniche del camice sino al gomito Bagnare mani ed avambracci sotto un getto d’acqua corrente, insaponare con

sapone liquido massaggiando con cura i polsi, le dita e le unghie per circa 2 min. Sciacquare e piegare le braccia verso l’alto in modo da far scendere l’acqua sui

gomiti Asciugarsi le mani usando salviette di carta monouso Chiudere il rubinetto usando una salvietta di carta per evitare di contaminare le

mani


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2. PREPARAZIONE DELL’AMBIENTE DI LAVORO

N.B.

Predisporre una buona illuminazione, mettere a portata di mano un contenitore per i rifiuti, allontanare altre persone, chiudere porte e finestre per evitare correnti d’aria, evitare

ventilatori accesi nei pressi della zona di lavoro.


n Piano di lavoro in laminato plastico n Acqua calda n Sapone liquido n Salviette di carta monouso n Soluzione Disinfettante per superfici

PROCEDURA

Lavare il piano di lavoro con acqua calda e sapone servendosi di salviette di carta e poi asciugare.

Versare un po’ di soluzione disinfettante su una salvietta pulita e disinfettare la superficie del piano di lavoro, lasciando poi asciugare all’aria.

Lavare di nuovo le mani con la tecnica descritta in precedenza. Con le mani lava- te non toccare niente al di fuori delle confezioni dei materiali da impiegare ed il piano di lavoro: se si tocca altro è necessario lavarsi nuovamente le mani.

N.B. Per manipolare cose sterili bisogna usare una tecnica asettica, cioè di “non contatto”: non

usare mai le mani nude; non tossire, starnutire o parlare rivolti verso gli oggetti sterili.


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3. PREPARAZIONE E GESTIONE DEL MATERIALE OCCORRENTE

DIVIDEREMO QUESTA SCHEDA IN SEZIONI: INIZIO DELL’INFUSIONE DEI NUTRIENTI IN UN CATETERE PERCUTANEO FINE INFUSIONE. EPARINIZZAZIONE DEL CATETERE.

CAMBIO DEL CLAVE CONNECTOR DEL CATETERE PERCUTANEO

MEDICAZIONE DELL’EMERGENZA CUTANEA DEL C.V.C.

GESTIONE DEL CATETERE TOTALMENTE IMPIANTATO. CONTROLLI DI ROUTINE.


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INIZIO DELL’INFUSIONE DEI NUTRIENTI IN CATETERE PERCUTANEO.

Controllare sempre che le confezioni del materiale siano integre ed asciutte, inoltre che sull’etichetta vi sia sempre la scadenza del prodotto, il suo contenuto e la concentrazione.


n Sacca nutrizionale o flaconi di nutrienti n Deflussore n Nutripompa

n 8 compresse di garze sterili n Telino sterile o set completo

n Pinza sterile n Clave Connector n Cerotto a nastro n Iodiopovidone liquido

PROCEDURA

Se la sacca nutrizionale viene conservata in frigorifero, toglierla almeno mezz’ora prima dell’uso, controllare la limpidezza del contenuto e l’integrità dell’involucro.

Dopo aver sistemato il materiale sul piano di lavoro, lavare di nuovo le mani nel modo descritto in precedenza, inoltre pulire bene le unghie utilizzando uno spazzolino immerso in iodiopovidone.

Aprire una confezione di garze sterili, separarle con una pinza e versare su di esse dello iodiopovidone liquido.

Servendosi di una pinza, avvolgere una garza imbevuta di iodiopovidone attorno al tubicino della sacca.

Prendere il deflussore dalle estremità, chiudere il morsetto e rimetterlo sul tavolo, lasciandolo all’interno della sua confezione.

Rimuovere la protezione del tubicino della sacca (non deve toccare il tavolo ne qualsiasi altra cosa).

Togliere la protezione del perforatore del deflussore ed inserirla immediatamente nel punto di attacco della sacca, facendo attenzione a non forarla e a non contaminare il perforatore.

Appendere la sacca all’asta di sostegno, sopra la pompa. Riempire a metà il gocciolatore ed aprire il morsetto per far uscire tutta l’aria,

soprattutto nella connessione a “Y” del deflussore. Richiudere il morsetto. Aprire la confezione dal lato del tappo protettivo, inserire il luer femmina

(estremità distale) del CVC spingendolo e avvitandolo delicatamente fino al perfetto inserimento al Clave Connector.


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Connettere l’estremità del deflussore (luer maschio) con il luer femmina del Clave Connector spingendo delicatamente e avvitando fino al perfetto inserimento. E’ molto importante non usare aghi.

Fissare il CVC alla cute con un cerotto facendo un’ansa per evitare che una trazione involontaria si ripercuota sul catetere.

Inserire il set di infusione nella pompa, che va accesa: controllare il corretto funzionamento ed impostare il programma di infusione secondo le indicazioni del nutrizionista.

Mettere la pompa in funzione ed aprire il morsetto. Apporre sulla copertura della sacca un cerotto su cui sia indicata l’ora di inizio

dell’infusione.


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FINE INFUSIONE. EPARINIZZAZIONE DEL CATETERE.


n Telo sterile n Garze sterili (8) n Pinza sterile n Cerotto a nastro n Siringhe sterili monouso (1 da 10cc, 1 da 5cc) n 2 aghi sterili da 19G n Soluzione fisiologica (1 fiala da 10cc) n Soluzione eparinata (volume, concentrazione e dosaggio, su prescrizione medica) n Iodiopovidone liquido

PROCEDURA

Preparare la zona di lavoro, l’igiene della persona e dell’operatore; predisporre sul piano di lavoro il materiale necessario e verificarne la sterilità e le date di scadenza; indossare la mascherina.

Lavare accuratamente le mani come descritto in precedenza. Disinfettare con una garza imbevuta di iodiopovidone il tappo del flacone contenente la soluzione eparinata.

Con una siringa da 5cc aspirare la dose prescritta di soluzione eparinata Sostituire l’ago da 19G con quello in dotazione alla siringa. Disinfettare con iodiopovidone la fiala di soluzione fisiologica, aprirla ed aspirare 10cc di soluzione, previa sostituzione dell’ago in dotazione alla siringa, con l’altro ago da 19G. Al termine risostituire l’ago con quello in dotazione alla siringa.

A fine infusione non rimuovere il Clave Connector dal CVC, ma svitare soltanto il luer maschio del deflussore dal luer femmina del clave. Eseguire quindi il lavaggio con soluzione fisiologica e l’eparinizzazione del CVC. Dopo l’uso disinfettare il Clave Connector con iodiopovidone; non è necessario avvolgerlo in una garza sterile

N.B. Anche se non si esegue la nutrizione parenterale con continuità, eparinizzare il catetere ad intervalli regolari, almeno una volta alla settimana e comunque chiedere sempre al medico.


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CAMBIO DEL CLAVE CONNECTOR DEL CATETERE PERCUTANEO.

Il cappuccio è avvitato sul catetere, lo isola dall’esterno e consente di effettuare l’infusione della miscela nutrizionale con la minima manipolazione del CVC. Il cambio va eseguito

insieme alla pulizia della cute della zona circostante l’emergenza del catetere, due volte la settimana e/o ogni qualvolta la medicazione dovesse sporcarsi o bagnarsi.

Si può procedere alla sua sostituzione immediatamente prima dell’infusione oppure al termine di essa. Una volta rimosso il cappuccio non può essere riutilizzato, va sempre

sostituito con uno nuovo e sterile.


n Telo sterile impermeabile n Garze sterili (4) n Pinza sterile per chiudere il catetere n Guanti sterili n Clave Connector n Soluzione eparinata n Iodiopovidone liquido n Sali di ammonio quaternario a base alcolica

PROCEDURA

Preparare la zona di lavoro e la persona (indossare mascherina, cuffia ed effettuare il lavaggio delle mani), mettere il materiale occorrente sul piano di lavoro e verificarne la sterilità e l’integrità delle confezioni.

Lavare nuovamente le mani utilizzando anche lo spazzolino per le unghie. Creare all’interno della zona di lavoro una piccola area asettica detta campo sterile aprendo il telo sterile ed avendo cura di toccarne solo i bordi esterni, farvi cadere all’interno le garze sterili e bagnarne due con iodiopovidone liquido.

Aprire la confezione del nuovo ClaveConnector e senza toccarlo farlo cadere sul telino nel campo sterile.

Chiudere il catetere con una pinza proteggendolo con una garza sterile e cambiando ogni volta il punto di pinzaggio; questo tipo di chiusura serve ad impedire l’ingresso dei germi e dell’aria e la fuoriuscita di sangue.

Aprire la confezione dei guanti sterili ed indossarli. Disinfettare la connessione tra CVC e Clave Connector con una garza sterile imbevuta di iodiopovidone, avvolgendogliela intorno.

Prendere il nuovo Clave Connector e tenerlo nel palmo della mano ben chiusa. Rimuovere la garza imbevuta di iodiopovidone dal vecchio Clave e svitarlo.


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Avvitare velocemente e con attenzione il Clave nuovo, senza stringerlo troppo. A seconda del momento (inizio o fine infusione) in cui viene effettuata questa operazione, procedere alla eparinizzazione del CVC o all’infusione dei nutrienti.


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MEDICAZIONE DELL’EMERGENZA CUTANEA DEL C.V.C.


n Telo sterile impermeabile n Garze sterili (12) n Pinza sterile n Forbice sterile n Guanti sterili n Cerotto sterile trasparente per medicazioni n Iodiopovidone liquido n Sali di ammonio quaternario a base alcolica

PROCEDURA

Aprire il telo sterile toccando solo i bordi e farvi cadere all’interno le garze sterili, bagnarne tre con soluzione di sali di ammonio quaternario e quattro con iodiopovidone liquido.

Togliere la vecchia medicazione ed osservare attentamente l’emergenza cutanea del CVC. Non ci devono essere segni di infezione quali rossore, gonfiore, fuoriuscita di liquido, sangue o pus

Osservare che la lunghezza della parte emergente del catetere sia sempre costante. Osservare che lungo il tunnel sottocutaneo non vi sia rossore, gonfiore o dolore. Indossare i guanti sterili. Prendere una garza imbevuta di disinfettante a base alcolica e, partendo dall’emergenza cutanea, con dei movimenti circolari portarsi verso l’esterno, senza mai tornare al centro con la stessa garza: eseguire la stessa manovra per tre volte con il disinfettante alcolico e per tre volte con lo iodiopovidone.

Prendere una nuova garza bagnata con iodiopovidone e pulire per una sola volta il tubicino del catetere, partendo dall’emergenza cutanea, senza tornare indietro. Fare attenzione a non toccare mai la cute con i guanti sterili.

Asciugare l’eccesso di disinfettante sulla cute utilizzando una garza sterile ed effettuando gli stessi movimenti circolari.

Coprire il CVC e la zona circostante con un cerotto sterile trasparente. Fissare il catetere alla cute con un cerotto, facendogli compiere un’ansa.

N.B.

Il cambio della medicazione deve essere effettuato ogni 36 ore.


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GESTIONE DEL CATETERE TOTALMENTE IMPIANTATO.

Alcune operazioni sono identiche a quelle che si eseguono per il catetere percutaneo: la creazione di un piccolo campo sterile, nel cui interno bisogna far cadere sei garze sterili,

bagnate tre con soluzione alcolica di sali di ammonio quaternario e tre con iodiopovidone.


n Telo sterile impermeabile n Garze sterili (8) n Forbice sterile n Guanti sterili 2 paia n Iodiopovidone liquido n Sali di ammonio quaternario n Alcool 70°

PROCEDURA

Aprire il telo sterile toccando solo i bordi e farvi cadere all’interno: l’ago di Huber, le garze sterili, bagnarne tre con soluzione di sali di ammonio quaternario e quattro con iodiopovidone liquido.

Indossare i guanti sterili. Togliere il tappo protettivo e sistemare l’ago di Huber sul telino sterile. Prendere il deflussore con una mano che in questo modo verrà immediatamente contaminata, con l’altra mano prendere una garza sterile e togliere il cappuccio del deflussore.

Gettare garza e cappuccio. Con la mano ancora sterile prendere l’ago di Huber ed avvitarlo al deflussore per farne uscire l’aria.

Deporre l’ago nel campo sterile senza contaminare l’area con il deflussore. Cambiare i guanti sterili. Pulire la cute sopra ed intorno alla camera del catetere con movimenti circolari partendo dall’interno ed andando verso l’esterno senza mai tornare indietro con la stessa garza ripetere l’operazione per sei volte, tre con le garze bagnate di ammonio quaternario e tre con lo iodiopovidone.Togliere l’eccesso di disinfettante con una garza asciutta fatta passare sempre con lo stesso tipo di movimento circolare.

Prendere l’ago di Huber per le alette e rimuovere la copertura dell’ago. Localizzare con due dita la camera del catetere e con l’altra mano inserire con movimento deciso l’ago, facendo attenzione di tenerlo perfettamente perpendicolare, fino a toccare con la punta dell’ago il fondo della camera. E’ opportuno cambiare ogni volta il punto in cui si punge la cute. Se si hanno dei dubbi sulla corretta posizione dell’ago, estrarlo, cambiarlo ed inserirlo nuovamente.


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Inserire la garza tagliata a Y tra la cute e l’ago, eventualmente pareggiare lo spazio tra cute e ago interponendo altre garze.

Togliere i guanti e fissare il tutto con del cerotto trasparente, fissandolo bene ai lati. Fissare la connessione dell’ago di Huber sopra la medicazione in modo da formaren un’ansa di sicurezza per evitare ripercussioni sull’ago di eventuali trazioni accidentali sul deflussore.

Attaccare l’infusione come precedentemente trattato nel capitolo specifico e a fine infusione

lavare ed eparinare come per il catetere percutaneo.

Per rimuovere l’ago di Huber utilizzare una garza sterile imbevuta di alcool 70° per staccare il cerotto trasparente, con una mano tenere ferma la camera del catetere e con l’altra prendere l’ago per le alette ed estrarlo con decisione.

N. B. Per questo tipo di catetere, non è necessario applicare nessun tipo di medicazione sulla cute.


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CONTROLLI DI ROUTINE.

L’Infermiere deve controllare che vengano segnalati sulla cartella infermieristica alcuni dati di rilievo per i pazienti sottoposti a Nutrizione Parenterale:

❖ Rilievo della quantità di miscela nutrizionale infusa (ml/ora). ❖ Rilievo dei parametri vitali ❖ Rilievo di eventuali sintomi o segni quali: brividi, febbre, dispnea, senso di peso

epigastrico, forti dolori al petto, anormalità del ritmo cardiaco, sudorazione, tremore, agitazione, cefalea, sonnolenza, stato confusionale, cianosi, edemi, senso di fame, debolezza, sete, nausea, vomito, poliuria.

❖ Stato del punto di emergenza del CVC e del tunnel sottocutaneo. ❖ Eventuale disconnessione accidentale di qualche elemento della linea di infusione. ❖ Eventuale difficoltà di deflusso della miscela nutrizionale. ❖ Fuoriuscita di liquido dall’emergenza sottocutanea; ❖ Fuoriuscita di sangue dal catetere. ❖ Se la parte esterna del catetere è più lunga del solito; difficoltà di movimento del collo,

delle spalle e degli arti, dal lato in cui è posizionato il catetere. ❖ Quantità delle urine delle 24 ore (se possibile).


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PRECAUZIONI • Le soluzioni iniettate per via parenterale devono essere sterili e apirogene. • Sono necessarie valutazioni cliniche ed esami di laboratorio: dosaggio ematico del

glucosio, ionogramma, prove di funzionalità epatica, prove di funzionalità renale (su prescrizione).

• In caso di diabete va sempre controllato il glucosio nelle urine e nel sangue, l’eccessiva somministrazione di glucosio può portare a iperglicemia.

• Non somministrare tre ore prima, dopo o durante la somministrazione di emotrasfusione (rischi di pseudo agglutinazione).

• Il deflussore della sacca nutrizionale deve essere sostituito quando viene attaccata la nuova sacca.

• Il deflussore utilizzato deve essere in Etil Vinil Acetato (EVA). Quando nella miscela nutrizionale sono contenute anche delle emulsioni lipidiche bisogna usare deflussori privi di ftalati.

• E’ necessario proteggere tutti i punti di raccordo tra sacca e CVC con garza imbevuta di soluzione di iodiopovidone.

• Qualsiasi segno o sintomo o di anomalia rilevata va annotato e comunicato tempestivamente al medico.

• Evitare sempre il contatto fra Acetone al 100% o Etere e il CVC perché potrebbero lesionare il catetere


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PREPARAZIONE DELLA SACCA PER NUTRIZIONE PARENTERALE

La preparazione della sacca per N.P.T. richiede accorgimenti di igiene e sterilità che riguardano, non solo le tecniche di preparazione, ma anche le condizioni generali del personale o di colui che prepara la sacca e l’idoneità dell’ambiente: Lavaggio e disinfezione delle mani (come indicato nella specifica scheda) Uso di camici sterili o monouso con polsini elastici, cuffie, mascherine, guanti sterili Rimozione di bracciali, anelli, orologi Locali dedicati esclusivamente all’allestimento della N.P.T. Impiego di cappa a flussi laminari

Si procede alla preparazione della sacca: Operare in due persone: una vestita sterilmente (“pulita”), l’altra (“sporca”) che aiuta nella

manipolazione del materiale non sterile (fiale, apertura di pacchetti contenenti occorrente sterile, apertura della sacca …..) Rimuovere la sacca dall’involucro esterno tramite le apposite incisioni laterali, lasciandola

cadere sul piano sterile Indossare i guanti sterili e valutare l’integrità della sacca Impugnarla dagli angoli superiori e premere per rompere la membrana divisoria (vedi fig 1) Miscelare il contenuto scuotendo la sacca.

Fig 1


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A questo punto se non sono richieste aggiunte di farmaci, soluzioni e emulsioni lipidiche si può procedere: Inserire il deflussore nella via di somministrazione della sacca dopo averne rimosso la protezione Appendere la sacca alla pompa di infusione Riempire il deflussore Chiudere il morsetto del deflussore Inserire il deflussore nel circuito della pompa Collegare il deflussore al catetere venoso centrale Aprire il deflussore Attivare la pompa iniziando l’infusione.

Qualora vi sia necessità di aggiunte nella sacca procedere come segue: Utilizzare fiale o flaconcini monodose (se disponibili) da immergere in alcool 70° o farli

manipolare dalla seconda persona Disinfettare con garze sterili e iodiopovidone o alcool 70° il flaconcino o la fiala, con un

tempo di contatto di almeno 30 secondi Aspirare il farmaco con un ago filtro (1 - 5 micron) che impedisce l’aspirazione di

microparticelle e di vetro insieme al farmaco, evitando di toccare lo stantuffo della siringa Sostituire l’ago Disinfettare il punto di iniezione della sacca Introdurre il farmaco nella sacca bucando con l’ago il punto di iniezione Miscelare la soluzione ottenuta nella sacca dopo ogni aggiunta Non miscelare più farmaci nella stessa siringa perché se la loro stabilità è garantita

all’interno della sacca non è certa a concentrazioni elevate. Quando sono richieste più aggiunte di farmaci è consigliato l’impiego di filtri antibatterici 0,22 – 0,45 micron (tre ago filtro e siringa, tra siringa e punto di iniezione della sacca, tra punto di somministrazione della sacca e deflussore) da applicare prima di tutte le altre operazioni; così è possibile lasciare l’ago con il filtro inserito nella sacca, durante la sostituzione della siringa. I filtri antibatterici possono altresì essere sostituiti da sistemi chiusi monocomponenti non meccanici (tipo Clave-Connector), quali un connettore Luer maschio o siringa. Possono essere inseriti sia nei flaconi monodose, che nel punto di iniezione della sacca (previa adeguata disinfezione) tramite un sistema di arpionaggio (fig 2), eliminando oltretutto l’impiego degli aghi per l’aspirazione e l’introduzione dei farmaci.

Fig 2 Clave Connector con arpione per accesso a flaconcino multidose.


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Se l’aggiunta non si limita ai farmaci, ma prevede glucosate, o altre soluzioni (anche lipidiche) in flebloclisi, si può procedere differentemente in base a ciò che si ha a disposizione. Se si è forniti di un set di trasferimento: Inserire il connettore con presa d’aria dopo averne rimosso la protezione al flacone di

soluzione Riempire il deflussore con la soluzione Chiudere il morsetto del deflussore Rimuovere la protezione dal punto di accesso per emulsioni lipidiche Con tecnica asettica, inserire il connettore con presa d’aria del set di trasferimento nel

punto di accesso ai lipidi Appendere il flacone del lipidi (o altre soluzioni) Aprire il morsetto del set di trasferimento (deflussore) A trasferimento avvenuto, utilizzare l’apposito morsetto di plastica per chiudere il

collegamento Chiudere il morsetto del set di trasferimento Disconnettere il set di trasferimento svitando la connessione luer Chiudere con il tappo luer

Se si è sprovvisti di sistema di trasferimento: Inserire il deflussore dopo averne rimosso la protezione al flacone di soluzione Riempire il deflussore Chiudere il morsetto del deflussore Raccordare l’estremità distale ad un filtro antibatterico quindi ad un ago Disinfettare il punto di iniezione della sacca Introdurre l’ago nel punto di iniezione della sacca Aprire il morsetto del deflussore Riempire la sacca Chiudere il morsetto e rimuovere deflussore e ago

Se si utilizza un sistema “Clave – Connector” (FIG. 3) : Inserire il deflussore alla fleboclisi e riempirlo Disinfettare il Clave – Connector Raccordare il deflussore al Clave – Connector Riempire la sacca aprendo il morsetto del deflussore Rimuovere il deflussore dal Clave – Connector

Fig 3 Clave – Connector con arpione per accesso a flacone o sacca multidose.


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Nota bene Per evitare interazioni tra farmaci è opportuno seguire una precisa successione nell’inserimento in sacca dei vari componenti. L’ordine più sicuro è il seguente: Aminoacidi Glucosio Sali di sodio, potassio, cloro e magnesio Oligoelementi Fosforo organico ed inorganico Insuline Calcio gluconato

Per la loro foto sensibilità è consigliabile la somministrazione delle vitamine direttamente endovena o intramuscolo. Per quanto riguarda la somministrazione di insulina nei pazienti diabetici è sconsigliata l’introduzione nella sacca perché l’insulina aderisce alle pareti della sacca stessa o del deflussore; optare quindi per una somministrazione separata in bolo (s.c o e.v.) o tramite pompe a siringa per poterne regolare la quantità infusa.


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COMPLICANZE NELLA NUTRIZIONE PARENTERALE

COMPLICANZE INFETTIVE Si manifestano con: brividi, febbre superiore a 38°C, leucocitosi, glicosuria, ipotensione, deterioramento generale delle condizioni dell’organismo.

Le possibili vie di trasmissione delle infezioni sono tre: • transcutanea: determinata dalla flora batterica cutanea del paziente o delle mani del personale per inadeguata disinfezione di entrambe durante il posizionamento del catetere venoso centrale, il cambio della medicazione e la gestione della stessa. Si può prevenire con il rispetto di tutte le linee guida per la gestione del catetere. • endoluminale: determinata dalla contaminazione della sacca, del deflussore, del catetere e di tutti gli accessi o collegamenti aggiunti (rubinetti, manometri per misurare la PVC, punti di connessione con aghi …). Si può prevenire con: il rispetto di rigide tecniche di asepsi, la sostituzione del deflussore ad ogni cambio di sacca e dei rubinetti ogni 24 ore ed il rispetto di tutte le linee guida già citate. • ematica: determinata da disseminazione ematogena di batteri provenienti da altre infezioni organiche. Si può prevenire tramite cure adeguate del CVC, di tutte le altre vie di accesso quali: catetere vescicale, tubo endotracheale, SNG, drenaggi e cavo orale. Alla comparsa dei segni e sintomi sopracitati, avvisare il medico per l’eventuale terapia e gli accertamenti del caso.

COMPLICANZE MECCANICHE

• occlusione del CVC determinata da: cause meccaniche = linea infusionale piegata o chiusa, mancata apertura del morsetto del

deflussore, pompa infusionale sporca, malfunzionante o non collegata alla rete, CVC pinzato, rotto o mal posizionato, rubinetti chiusi, ago di Huber mal posizionato o ostruito, scorretta posizione del paziente

cause endoluminali = trombosi depositi di grassi precipitati di farmaci, minerali o elettroliti depositi di sangue all’interno della cannula contatto tra catetere e parte venosa cause extra luminali =depositi di fibrina trombi che occludono la punta del CVC Il mancato reflusso del sangue dal CVC durante una manovra di aspirazione con siringa può essere indice di un’occlusione anche parziale del CVC stesso. In questa condizione verificare tutto il sistema di infusione valutando tutte le possibili cause; intervenire anche sui fattori di occlusione interni facendo cambiare posizione al paziente, sollevandogli le braccia, girandogli la testa. Se ogni tentativo non porta a risultati positivi, contattare il medico.


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• rottura del CVC interessa solitamente la parte esterna del CVC ed è determinata da:

- mancata protezione del CVC durante il clampaggio - uso di oggetti taglienti nelle vicinanze del CVC

Si manifesta con: - fuoriuscita di sangue e/o liquido infusionale - dolore, bruciore, gonfiore locale in caso di rottura interna.

Si può prevenire con: - l’uso di garze di protezione durante il clampaggio del CVC o clamparlo sulla zona

rafforzata - evitare di stringere troppo forte sul CVC eventuali tappini - evitare attorcigliamenti del CVC - evitare l’uso di materiale tagliente nelle vicinanze del CVC

Alla comparsa di tale complicanza sospendere la N.P.T. e avvisare il medico. • migrazione del CVC si manifesta con :

- variazioni della lunghezza originaria del tratto esterno del catetere - occlusione, flebite, dolore, gonfiore, bruciore dell’epidermide.

Si può prevenire: - evitando strappi e tensioni del CVC durante le medicazioni o la gestione della linea

infusionale e durante i movimenti del paziente. Lo spostamento del catetere può essere anche spontaneo e in campo pediatrico determinato dalla crescita del bambino. • embolia gassosa determinata: - durante il posizionamento del CVC dopo scollegamento della linea infusionale - per rottura del CVC - attraverso la soluzione di continuo dei tessuti lasciata dal CVC dopo la sua rimozione - introduzione di aria durante qualsiasi tipo di infusione. A seconda della quantità di aria aspirata nel circuito si manifesta con: ⊗ tachicardia ⊗ apnea ⊗ tachipnea ⊗ ipotensione ⊗ cianosi ⊗ collasso cardio vascolare ⊗ coma ⊗ arresto cardiaco Prevenzione: pinzare il CVC qualora fosse aperto e ad ogni scollegamento della linea infusionale confezionare una medicazione occlusiva dopo la rimozione del CVC usare sistemi di connessione a luer – lock, Clave – Connector non lasciare svuotare completamente le sacche.


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COMPLICANZE METABOLICHE

Riguardano il metabolismo dei carboidrati, proteine e grassi, squilibri idro - elettrolitici, eccesso o deficit di somministrazione di minerali, vitamine e oligoelementi. • Metabolismo dei carboidrati: Ipoglicemia = i sintomi sono: cefalea, sudorazione profusa, sete, parestesie, tachicardia, tremori, pallore, confusione, vertigini, coma. Può avvenire per improvvisa interruzione dell’infusione. Iperglicemia = i sintomi sono: poliuria, sete, disturbi visivi, fatica e debolezza. Può avvenire per induzione rapida della terapia, per concentrazioni elevate di glucosio infuso, per una velocità di infusione elevata, per infezioni o stress. Disidratazione iperosmolare non chetogenuria. • Metabolismo dei grassi: Deficit degli acidi grassi: dermatite secca, perdita capelli, rallentata guarigione delle ferite. Eccesso degli acidi grassi: squilibri negli esami ematici. • Metabolismo delle proteine: Iperazotemia pre renale Anormalità nell’aminoacidogramma Iperammoniemia Disturbi acido – base • Alterazioni del bilancio idrico: Ipovolemia Ipervolemia • Squilibri idro – elettrolitici: Eccessi o deficit di sodio – potassio – calcio – magnesio – fosforo – cloro • Metabolismo delle vitamine • Oligoelementi (ferro, iodio, zinco, rame, selenio, cromo, molibdeno, manganese) Nella N.P.T. a lungo termine si manifestano: • Disfunzioni epatiche e malattie ossee metaboliche


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NUTRIZIONE ENTERALE

Con il termine nutrizione enterale si intende reintegrare o mantenere lo stato nutrizionale di soggetti affetti prevalentemente da patologie dell’apparato digerente tramite sonda. Sonde nutrizionali: possono essere in silicone e radiopache Miscele nutritive: di norma vengono utilizzate miscele nutrienti in forma liquida o in polvere da miscelare e adatte per essere infuse attraverso la sonda nutrizionale e facilmente assimilabili dall’organismo. Il tipo e la quantità sono prescritti dal medico in base al fabbisogno specifico (energetico, proteico, vitaminico, minerale …). Le soluzioni vengono fornite in flaconi di vetro o in lattine, in seguito introdotte nella sacca. Esistono vari tipi di miscele: • Monomeriche o elementari: contengono nutrienti allo stato elementare (aminoacidi, maltodestrine, lipidi) facilmente assorbibili e poveri di scorie. • Oligomonomeriche: miscele di oligopeptidie e aminoacidi (con minore assorbimento intestinale) • Semielementari: contengono idrosilati proteici, oligosaccaridi e miscele di lipidi; sono a basso contenuto di scorie, richiedono attività digestiva e hanno un costo relativamente basso. • Polimeriche: i nutrienti sono allo stato naturale cioè proteine, glucidi e lipidi complessi, derivano da comuni alimenti o da sostanze trattate industrialmente. Sacche Le sacche sono presidi monouso e, quindi, non vanno utilizzate più di una volta, per evitare il rischio di contaminazione batterica. Le sacche in commercio sono in materiale plastico. Pompa Le sostanze nutritive possono essere somministrate sia per gravità che mediante pompe volumetriche (ml/h) o peristaltiche (gtt/h). Le caratteristiche della pompa devono essere la maneggevolezza e la semplicità, sono preferibili quelle a batteria che permettono la deambulazione del paziente. Devono inoltre essere dotate di allarme acustico e arresto automatico in caso di ostruzione o alterazione di fluidità del preparato. Siringa Si deve raccordare all’estremità prossimale della sonda per eseguire lavaggi ed eventuali somministrazioni di gtt o sciroppi. Deflussore Deve essere adatto alla pompa. Piantale Serve da supporto per la sacca e per la pompa Guanti Tappo Serve per la chiusura della sonda


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VIE DI SOMMINISTRAZIONE E LORO GESTIONE

• VIA NASALE Consiste nel posizionamento intragastrico o duodenale di una sonda nutrizionale per via naso – faringea, per trattamenti a breve e medio termine. Il sondino ideale deve essere di facile introduzione, di piccolo calibro, di consistenza robusta, di materiale inerte, atossico, non irritante, morbido e flessibile, scorrevole e con tacche di riferimento. Il diametro può essere espresso in French o in Charrier (1 Fr o Ch = 1/3 mm). Per posizionare il sondino e favorirne l’introduzione è necessario lubrificarlo e in alcuni casi utilizzare una guida metallica flessibile. Il sondino può essere dotato, all’estremità distale, di un peso metallico per facilitarne il posizionamento oltre il piloro (sonde naso/duodenali o naso/digiunali). L’estremità prossimale può essere a vite o cinica e dotata di raccordo di entrata a due vie (y) che permette l’irrigazione del sondino con acqua, l’aspirazione o la somministrazione di eventuali farmaci (gtt o sciroppi). • FARINGOSTOMIA CERVICALE E’ il posizionamento di una sonda per via oro – faringea che viene esteriorizzata tramite faringo stomia in un punto delle regione laterale del collo. E’ da ricordare che questa tecnica è stata quasi completamente abbandonata e sostituita con la PEG. • GASTROSTOMIA La gastrostomia è tra le stomie nutrizionali, la più utilizzata soprattutto nei trattamenti a lungo termine e consiste nella realizzazione di uno stoma a livello del quadrante addominale superiore sinistro, attraverso il quale viene introdotta una sonda nutrizionale di piccolo calibro. Si distinguono due tipi di gastrostomia: - chirurgica - percutanea (endoscopica o radiologica). Quella più usata è la gastrostomia percutanea endoscopica denominata PEG. Possono essere utilizzati due tipi di sonde che si differenziano per il sistema di fissaggio: - sonda con palloncino gastrico - sonda a basso profilo. •DIGIUNOSTOMIA Consiste nella diretta introduzione della sonda nutrizionale nella prima e nella seconda ansa digiunale. Il suo inserimento può avvenire per via chirurgica o per via percutanea.


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PREPARAZIONE E SOMMINISTRAZIONE MATERIALE NECESSARIO

- acqua e sapone neutro liquido - salviette monouso e guanti monouso - siringa con cono adeguato - bicchiere con acqua - cerotto anallergico - sacca e miscela nutrizionale - deflussore, pompa, piantana - garze

PROCEDURA

Prima di avviare la nutrizione e’ bene: - togliere i monili - lavarsi le mani accuratamente e asciugarle - detergere e disinfettare con cura il piano di lavoro - porre sul piano tutto il materiale necessario - stappare il flacone del nutrimento (facendo attenzione che corrisponda alla prescrizione) - versare il contenuto nella sacca - inserire il deflussore nella sacca - chiudere il morsetto - riempire la camera di gocciolamento con una leggera pressione - appendere la sacca alla piantana - aprire il morsetto in modo da far defluire il nutrimento nel deflussore - chiudere di nuovo il morsetto - lavare il sondino con circa cc 20 di acqua mediante siringa - raccordare la parte terminale del deflussore al cono di entrata della sonda nutrizionale - collegare il deflussore negli spazi appositi della pompa - impostare i dati nella pompa (quantitativo, velocita’ di infusione) - aprire il morsetto del deflussore - avviare

AL TERMINE DELL’INFUSIONE

Lavarsi le mani, spegnere la pompa, indossare i guanti monouso, disconnettere il deflussore dalla sonda nutrizionale, iniettare circa cc 20 di acqua, chiudere la sonda con l’apposito tappo, toglier i guanti monouso. Nei casi in cui il paziente fosse allettato o la somministrazione avvenga di notte la posizione ideale e’ quella semiseduta. E’ essenziale riportare sempre nella cartella infermieristica i seguenti dati: data e ora del trattamento, condizioni del sito della stomia e della cute circostante, misura in French della sonda,volume del palloncino gastrico e della tacca centimetrata del triangolo di bloccaggio (PEG), tolleranza del paziente nei confronti della procedura.


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IGIENE DEL NASO

MATERIALE NECESSARIO

- guanti monouso - acqua e sapone liquido - salviette monouso - cerotto anallergico - esano - garze

PROCEDURA

- lavarsi le mani e asciugarle - indossare i guanti monouso - rimuovere il cerotto e verificare l’eventuale presenza di ulcere da decubito, arrossamenti o

gonfiori - sgrassare la cute con garza imbevuta di Esano - fissare la sonda al naso e/o allo zigomo con cerotto anallergico per evitarne la fuoriuscita. Questa tecnica deve essere eseguita a giorni alterni o ogni qualvolta se ne presenti la necessita’. L’igiene orale e delle narici deve essere eseguita almeno due volte al giorno per evitare l’insorgenza di infezioni e micosi.


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GESTIONE DELLA STOMIA ENDOSCOPICA O P.E.G.


- Guanti monouso - Acqua e sapone - Fisiologica/Perossido di idrogeno (solo

alcune volte) - Garze - Cotton Fioc - Contenitore per rifiuti

PROCEDURA • Illustrare la procedura al paziente. Un’adeguata preparazione del paziente e’ importante per garantire la sua comprensione e cooperazione • lavarsi le mani con acqua e sapone • mettersi i guanti quando si procede alla cura della sonda e del sito della stomia • verificare la presenza di arrossamenti, tessuti molli, gonfiori,irritazioni,fuoriuscite purulente o perdite gastriche nella zona che circonda il sito della stomia. Irritazioni o infezioni della pelle devono essere segnalate e trattate immediatamente se si vogliono evitare danni piu’ gravi alla pelle • controllare giornalmente la tensione della sonda: ruotare con delicatezza la sonda di 360 gradi e assicurarsi che ci sia sempre la possibilita’ di effettuare piccoli movimenti dentro e fuori il paziente dovrebbe aumentare di peso in seguito alla terapia nutrizionale, una eccessiva pressione sulla pelle esercitata dal triangolo di bloccaggio o dal palloncino gastrico potrebbe causare gravi danni ai tessuti • nella sonda con palloncino e’ bene, ogni 7/10 giorni, aspirare con siringa “Luer – Lock” il contenuto del palloncino gastrico e verificare che il volume non sia diminuito (20 ml) • se la quantita’ di acqua e’ inferiore a quella immessa in origine, installarne una quantita’ addizionale fino a quando non si raggiunge il livello richiesto. E’ normale che piccole quantita’ di acqua fuoriescano dal palloncino dopo un certo periodo di tempo. Riportare l’acqua alla quantita’ originale o al massimo a 20 ml.


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GESTIONE DELLE STOMIE CHIRURGICHE: GASTROSTOMIA, DIGIUNOSTOMIA E

FARINGOSTOMIA


- Guanti - Contenitore per rifiuti - Soluzione fisiologica - Soluzione Betadine - Garze (possibilmente sterili) - Cerotti anallergici

PROCEDURA La cura ed il mantenimento delle stomie chirurgiche descritte deve essere effettuata ogni 2 giorni. Le manovre da eseguire sono: lavaggio con fisiologica, disinfezione della cute circostante l’orifizio di uscita della sonda con garzina imbevuta di Betadine disinfettante. Iniziare dalla parte di fuoriuscita della sonda e procedere verso l’esterno con cerchi concentrici. Evitare di fare trazioni sulla sonda che potrebbero causarne la fuoriuscita. Pulire accuratamente anche il tratto di sonda che sporge dalla cute. Applicare una garza sterile parzialmente tagliata intorno alla sonda e applicare una seconda garza sopra la prima. Fissare la medicazione con l’applicazione di un cerotto anallergico tutto intorno ad essa.


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COMPLICANZE NELLA NUTRIZIONE ENTERALE

COMPLICANZE METABOLICHE - Iperglicemia – ipoglicemia - Coma non chetosico - Disidratazione iperosmolare - Alterazioni elettrolitiche - Scompenso cardiocircolatorio da ritenzione idrica - Alterazione del metabolismo azotato

COMPLICANZE GASTROENTERICHE - distensione addominale con e senza dolore - nausea - vomito - senso di pienezza La causa e’ dovuta alla velocita’ di somministrazione o alla intolleranza del paziente alla miscela. Pertanto e’ necessario sospendere la somministrazione per lacune ore (2 – 3) ed eventualmente aspirare. Al migliorare della sintomatologia riprendere a bassa velocita’. Se ricompare sospendere l’infusione ed avvisare il medico. Diarrea

CAUSA SOLUZIONE ♦ velocita’ di somministrazione troppo elevata ♦ miscela troppo fredda ♦ inquinamento batterico della miscela durante le manipolazioni ♦ miscela scaduta o mal conservata ♦ miscela troppo concentrata ♦ ipoalbuminemia ♦ terapia antibiotica ♦ ipotrofia della mucosa intestinale

♦ sospendere la somministrazione per alcune ore ed aspirare ♦ sostituire la miscela ♦ scartare tutto il set di infusione e verificare le condizioni igieniche (lavaggio delle mani, ect) ♦ scartare la miscela e verificare sempre la data di scadenza ♦ sospendere l’infusione del nutriente


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In tutti i casi, dopo aver sospeso l’infusione, mantenere l’idratazione con acqua attraverso la sonda ed avvisare il medico per l’eventuale terapia e gli accertamenti del caso. Stitichezza

CAUSA SOLUZIONE ♣ ridotto apporto di acqua ♣ ridotto apporto di fibra

In questi casi deve essere contattato il medico per le eventuali integrazioni alimentari (acqua e fibre)

Rigurgito di alimenti nelle vie respiratorie

CAUSA SOLUZIONE ♦errata posizione fisica mantenuta durante la somministrazione ♦ dislocazione errata della sonda nasogastrica

In entrambi i casi SOSPENDERE SUBITO la somministrazione, posizionare il paziente sul fianco o in posizione ortopnoica ed avvisare il medico.

COMPLICANZE MECCANICHE

Possono essere legate a: 1. VIA D’ACCESSO:

ALIMENTAZIONE TRAMITE SONDA - malposizionamento o spostamento del SNG oSND - riniti, faringiti, epistassi, erosioni esofagee e/0 gastriche - rigurgiti - ostruzioni della sonda - annodamento o attorcigliamento - perforazione base cranica - perforazione intestinale - lesioni pleuropolmonari (PNX, idrotorace, polmoniti, lesioni parenchimatose) ALIMENTAZIONE TRAMITE STOMIE DIGESTIVE (gastrodigiuno, stomia su catetere sottile) - fuoriuscita del materiale gastroenterico - infezione della ferita - ematoma intramurale - emorragia - erniazione della stomia - dislocazione ed angolatura del catetere - possibile spandimento endoperitoneale della miscela - pneumatosi intestinale - enterite ischemica


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2. LINEA D’INFUSIONE

CAUSA SOLUZIONE

• mancata apertura del morsetto del deflussore • estremita’ del deflussore chiusa dal tappo • compressione o angolatura del deflussore • posizione scorretta del deflussore sul rotore nella nutripompa • incastro errato del pozzetto in caso di pompa volumetrica • eccessivo riempimento della camera di gocciolamento nella nutripompa •esaurimento delle batterie per mancato inserimento in rete • compressione o angolatura della sonda • ostruzione della sonda • dislocazione della sonda

• aprire il morsetto • rimuovere il tappo • eliminare ogni angolatura • verificare la posizione e consultare le istruzioni della pompa • consultare le istruzioni della nutripompa ed eventualmente eliminare il deflussore • consultare le istruzioni della nutripompa • raddrizzare l’angolatura esterna, insuflare aria per disterdere la sonda, se non entra ipotizzare l’ostruzione • utilizzare una siringa da 2/2,5 cc riempita con acqua gassata forzando fino allo sblocco • nel dubbio di tale eventualita’ SOSPENDERE L’INFUSIONE e avvisare il medico


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Al Servizio Infermieristico Distretto di ………………

SCHEDA DIMISSIONE INFERMIERISTICA ASSISTITO IN NUTRIZIONE ARTIFICIALE OSPEDALE DI ………………………………….. U.O. ……………………………………………… Cognome ……………………………………… Nome ………………………..nato il ………………. Comune ……………………………… indirizzo …………………………………. Tel………………. Familiari di riferimento …………………………. Indirizzo ……………………..Tel……………….

Medico curante Dott ………………………………………………………………Tel…………………

Diagnosi alla dimissione …………………………………………………………………………………

Nutrizione enterale totale ( ) Nutrizione parenterale ( ) altro ( ) specificare

………………..

Indice di Barthel (per la compilazione è opportuno consultare le istruzioni) FUNZIONI CODICI

1 2 3 4 5 PUNTEGGIO

IGIENE PERSONALE 0 1 3 4 5

FARE IL BAGNO 0 1 3 4 5

MANGIARE 0 2 5 8 10

USARE IL WC 0 2 5 8 10

FARE LE SCALE 0 2 5 8 10

VESTIRSI 0 2 5 8 10

CONTROLLO URINE 0 2 5 8 10

CONTROLLO ALVO 0 2 5 8 10

CAMMINARE 0 3 8 12 15

CARROZZINA* 0 1 3 4 5

TRASFERIMENTO 0 3 8 12 15

PUNTEGGIO TOTALE

(0-100)

• = da compilare solo se valutato “0” alla funzione “camminare”

VALUTAZIONE DIPENDENZA 0 – 21 TOTALMENTE DIPENDENTE

21 – 60 DIPENDENZA SEVERA

61 – 90 DIPENDENZA MODERATA

91 – 99 DIPENDENZA MINIMA

100 INDIPENDENTE


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ISTRUZIONI PER L’USO DELL’INDICE BARTHEL MODIFICATO IGIENE PERSONALE

1. Il paziente non è capace di badare all’igiene della propria persona, ed è dipendente da tutti i punti di vista.

2. E’ necessario assisterlo in tutte le circostanze dell’ igiene personale. 3. E’ necessario aiutarlo in uno o più aspettidell’igiene personale. 4. Il paziente è in grado di provvedere all acura della propria persona, ma richiede un

minimo di assistenza prima e/o dopo le operazioni da eseguire. 5. Il paziente riesce a lavarsi le mani e il volto, a pettinarsi, pulirsi i denti e radersi.

Può usare qualsiasi tipo di rasoio ma deve essere in grado di inserirvi la lama o di collegarsi alla presa della corrente, e di prendere e mettere a posto il rasoio nel suo cassetto o armadietto.

LAVARSI

1. Il paziente è totalmente dipendente quando viene lavato. 2. Richiede assistenza in ogni momento del bagno. 3. E’ necessario aiutarlo nei trasferimenti alla e dalla vasca o doccia, oppure nel lavarlo o

nell’asciugarlo: vengono comprese qui le capacità a portare a termine la funzione a causa di limitazioni o malattie.

4. E’ necessaria una supervisione per garantire la sicurezza nel controllodella temperatura dell’acqua, o nei trasferimenti

5. Il paziente è in grado di adoperare una vasca da bagno o una doccia, o di lavarsi con una spugnatura completa deve inoltre essere capace di svolgere l’intera successione di gesti che compongono la procedura di lavaggio impiegata, in assenza di qualsiasi altra persona.

ALIMENTARSI

1. Il paziente è totalmente dipendente riguardo all’alimentazione e va imboccato. 2. Riesce a manipolare una posata, di solito un cucchiaio o un altro strumento, ma è

necessaria la presenza di qualcuno che fornisca assistenza attiva durante il pasto. 3. Il paziente riesce ad alimentarsi con la supervisione di un operatore. L’assistenza è

limitata a gesti più complicati, come versare latte o zucchero nel the, aggiungere sale o pepe, imburrare, rovesciare un piatto, o altre attività di preparazione al pasto.

4. Il paziente indipendente nel mangiare, salvo che in operazioni quali tagliarsi la carne, aprire un cartone di latte, maneggiare coperchi di barattoli, ecc… La presenza di una altra persona non è indispensabile.

5. Il paziente riesce a mangiare per proprio conto, su una tavola apparecchiata. Deve essere in grado di adoperare da solo un ausilio, laddove necessario, e poter condire con sale, pepe o burro ecc…


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USO DEI SERVIZI IGIENICI

1. Completa dipendenza nell’uso della toilette. 2. E’ necessaria assistenza per ogni fase dell’impiego dei servizi igienici. 3. Può essere necessario aiutare il paziente a maneggiare i vestiti, nei trsferimenti, o

lavarsi le mani. 4. Può essere necessaria supervisione a garanzia della sicurezza durante l’uso dei servizi

igienici. Di notte si può ricorrere ad una comoda, ma ha bisogno di aiuto per vuotarla e pulirla.

5. Il paziente è capace di sedersi sul / e uscire dal gabinetto: di liberarsi e risistemarsi gli abiti, impedire che questi ultimi cadano a terra, e adoperare senza alcun bisogno di aiuto la carta igienica. Se necessario, il paziente può far uso della padella o della comoda, o dell’orinale per la notte, ma deve essere in grado di vuotarli e pulirli.

SALIRE LE SCALE

1. Il paziente non ne è capace. 2. E’ necessaria una assistenza continua, anche nel caso di uso di ausili pe il cammino. 3. Il paziente è in grado di salire o scendere le scale, ma non di trasportare ausili per la

locomozionee necessita di supervisione ed assistenza 4. Di solito non serve assistenza. Talvolta la supervisione serve a garantire sicurezza in

caso in caso di rigidità mattutina, dispnea, ecc. 5. Il paziente è in grado di salire e scendere una rampa di scale con sicurezza e senza

bisogno di aiuto o supervisione. All’occorrenza, riesce ad usare corrimani, bastoni o stampelle, e a portare con sé questi ausili in salita e in discesa

ABBIGLIAMENTO

1. Il paziente è dipendente in tutti gli aspetti della vestizione, e non è in grado di partecipazione all’attività.

2. Pur partecipando rimane completamente dipendente. 3. E’ necessaria assistenza per indossare e/o togliere gli abiti. 4. Vi è bisogno di minima assistenza solo per allacciare indumenti, come in caso di

bottoni, cerniere, reggiseni, scarpe, ecc. 5. Il paziente è capace di indossare, togliere e chiudere abiti, allacciarsi le stringhe o di

applicaqrsi, chiudere e togiersi busti e corsetti, se prescritti. MINZIONE

1. Il paziente è dipendente riguardo alla minzione, è incontinente, o porta un cateetere vescicale.

2. Il paziente è incontinente ma è capace di aiutare nell’applicazione di un raccoglitore interno od esterno.

3. Il paziente di solito rimane asciutto di giorno, ma non durante la notte, e richiede assistenza nell’uso di ausili.


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4. Generalmente, il paziente rimane asciutto sia di giorno che di notte, ma può andare incontro ad incidenti occasionali, o avere necessità di minima assistenza peer l’impiego di raccoglitori interni o esterni.

5. Il paziente è in grado di controllare la vescica sia di giorno che di notte, e/o adopera autonomamente raccoglitori interni o esterni

ALVO 1. Il paziente è incontinente per le feci. 2. Il paziente necessita di aiuto per gli opportuni posizionamenti, e per manovre facilitanti

l’evacuazione. 3. Il paziente riesce a posizionarsi convenientemente, ma non ad eseguire manovre che

favoriscono l’alvo, o a pulirsi senza assistenza, e va incontro a frequenti incidenti. E’ necessaria assistenza per l’uso di ausili quali padelle, ecc.

4. Il paziente può richedere supervisione nell’uso di supposte o di clisteri, ed andare incontro ad incidenti occasionali.

5. Il paziente riesce a controllare l’evacuazione, senza che si verifichino incidenti, riesce ad usare le supposte,o a trattenere clisteri, quando necessario.

DEAMBULAZIONE

1. Dipendenza rispetto alla deambulazione. 2. Ai fini della deambulazione è indispensabile la presenza costante di una o più persone. 3. E’ necessario aiuto per raggiungere e/o manovrare ausili. L’assistenza viene fornita da

una persona 4. Il paziente è autonomo nella deambulazione ma non riesce a percorrere 50 metri senza

ricorrere ad aiuto o, altrimenti, risulta necessaria una supervisione che garantisca fiducia o sicurezza di fronte a situazioni pericolose.

5. Qualora necessario, il paziente deve essere capace di indossare dei corsetti, allacciarli e slacciarli, assumere la posizione eretta, sedersi e riporre gli ausili in posizione utile al loro impiego. Deve inoltre essere in grado di adoperare stampelle, bastoni, o un deambulatore, e percorrere 50 metri senza aiuto o supervisione.

USO DELLA CARROZZINA PER LA DEAMBULAZIONE

Questa voce viene compilata solo quando il paziente venga quotato “1 “ rispetto alla deambulazione, e soltanto se è statoistruito nell’impiego della sedia a rotelle. 1. Il paziente in carrozzina,dipendente per la locomozione. 2. Il paziente può avanzare per proprio conto solo brevi tratti, su superficie piana: rigurdo

a tuttigli altri aspetti della locomozione in carrozzina necesita di assistenza. 3. E’ indispensabile la presenza di una persona, ed assistenza continua per accostarsi al

tavolo, al letto, ecc.


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4. Il paziente riesce aaa spingersi per durate ragionevoli sui terreni di più consueta percorrenza. E’ tuttavia aancora necessario aiutarlo limitatamente agli spazzi più angusti.

5. Per essere giudicato autonomo, il paziente deve essere capace di giraree attorno agli spigoli e su se stessocon la sedia a rotelle, e di accostarla al tavolo, al letto, alla toilette,ecc.

Il paziente deve riuscire a percorrere almeno 50 metri. TRASFERIMENTI LETTO/SEDIA 1. Manca la capacità di collaborare al trasferimento, per il quale sono necessarie due

persone, con o senza il ricorso ad uno strumento meccanico. 2. Il paziente collabora, ma rimane necessaria la completa assistenza da parte di una

persona, in tutte le fasi della manovra. 3. Per una o più fasi del trasferimento è necessaria l’assistenza prestata da una

persona. 4. Occorre la presenza di una persona al fine di infondere fiducia, o di garaantire

sicurezza. 5. Il paziente è in grado, senza correre pericoli, di accostare il letto manovrando una

carrozzina, bloccare i freni, sollevare le pedane poggiapiedi, salire sul letto, coricarvisi, passare alla posizione seduta al bordo del letto, spostare la sedia a rotelle, risedersi sopra. Si richiede l’autonomia durante tutte le fasi del trasferimento.


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6. VIA DI ACCESSO PER LA NUTRIZIONE ENTERALE: SONDINO NASOGASTRICO ( ) GASTROSTOMIA PERCUTANEA (PEG) ( ) DIGIUNOSTOMIA ( ) ALTRO ( ) specificare ………………………………………………..

Data impianto …………………………… GESTIONE INFERMIERISTICA DELLA VIA DI ACCESSO: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… VIA DI ACCESSO PER LA NUTRIZIONE PARENTERALE: CATETERE VENOSO PARZIALMENTE IMPIANTATO ( ) Data impianto …………. CATETERE VENOSO TOTALMENTE IMPIANTATO (PORTH A CATH) ( ) Data impianto ………………. GESTIONE INFERMIERISTICA DELLA VIA DI ACCESSO: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Osservazioni: Sonno e riposo

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alimentazione ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Respiro ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Igiene personale ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Presenza lesioni da decubito e trattamento Si ( ) no ( ) grado ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Aspetto psicologico ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Educazione ed addestramento Data ……………… Firma IP/AFD ……………………………………………..


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BIBLIOGRAFIA

“Tecniche di approccio al tubo digerente” G. Gaggiotti

II° Merting Educazione per Infermieri Professionali Prof. Cremona 14.5.94 a cura di Dott.

Rardo Francesconi

“Principi generali di nutrizione enterale” M. Cristallo, M.Braga (Patologia chirurgica H S.

Raffaele)

“Assorbimento e vie di somministrazione in nutrizione enterale” G. Motton, G. Fracastoro

(Istituto di patologia del’Università di Verona)

“Nutrizione artificiale domiciliare” “Guida pratica” di G. Gaggiotti

Nutrizione parenterale ed enterale “Rivista italiana” a cura del comitato S. I.N.P.E.

(editore Wichting Milano)

Manuale di nutrizione enterale domiciliare. Centro di nutrizione artificiale domiciliare ASL

Pavia

Rivista italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale S.I.N.P.E. volume 16S-3 1998

Le vie di somministrazione in nutrizione enterale G. Negri e P.Zamini

Istruzioni per pazienti servizio di N.E.D. regione Piomente Ospedale Molinette Torino

“Tecniche di alimentazione enterale” V.I.A. Canzanella, V.I.C. Rosica, T.I.N. Ospedale

Annunziata ASL LA 1

“Nutrizione artificiale domiciliare” Deliberazione del Consiglio Regionale Lombardia del

6.8.92 n° V/577

“La nutrizione parenterale: una guida pratica per l’infermiere” CLINTEC srl

D.G.R. regione Toscana del 30.12.97

“Nursing in nutrizione parenterale” Susan Graig Servizio Infermieristico Baxter

Rivista “Scenario” n°1 1997 organo ufficiale ANIARTI

“Management Infermieristico” G. Pontello ed. Masson 1998

“Scienze Infermieristiche generali e cliniche” L. Sasso, C.M. Bonvento, C. Gagliano ed

McGraw Hill


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Sommario

PREFAZIONE .........................................................................................................................2

INTRODUZIONE....................................................................................................................3

FUNZIONI DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA ...................................................3

OBIETTIVI DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA ..................................................4

AREE DI RESPONSABILITA’ DELL’INFERMIERE ......................................................4

EDUCAZIONE ED ADDESTRAMENTO............................................................................5

CAVO ORALE ( IGIENE ) ....................................................................................................6

STRUMENTI NECESSARI PER UNA CORRETTA IGIENE................................................................6

AMBIENTE DI LAVORO......................................................................................................9

GESTIONE E PREPARAZIONE DEL MATERIALE .......................................................9

NUTRIZIONE PARENTERALE.........................................................................................10

1. PREPARAZIONE DELLA PERSONA ..........................................................................11 2. PREPARAZIONE DELL’AMBIENTE DI LAVORO ...................................................12 3. PREPARAZIONE E GESTIONE DEL MATERIALE OCCORRENTE .......................13

INIZIO DELL’INFUSIONE DEI NUTRIENTI IN CATETERE PERCUTANEO. ...........14 FINE INFUSIONE. EPARINIZZAZIONE DEL CATETERE. .....................................16 CAMBIO DEL CLAVE CONNECTOR DEL CATETERE PERCUTANEO.....................17 MEDICAZIONE DELL’EMERGENZA CUTANEA DEL C.V.C. ....................................19 GESTIONE DEL CATETERE TOTALMENTE IMPIANTATO. .....................................20 CONTROLLI DI ROUTINE. ............................................................................................22

PRECAUZIONI...................................................................................................................23 PREPARAZIONE DELLA SACCA PER NUTRIZIONE PARENTERALE ....................24 COMPLICANZE NELLA NUTRIZIONE PARENTERALE ............................................28

COMPLICANZE INFETTIVE..........................................................................................28 COMPLICANZE MECCANICHE....................................................................................28 COMPLICANZE METABOLICHE..................................................................................30

NUTRIZIONE ENTERALE.................................................................................................31

PREPARAZIONE E SOMMINISTRAZIONE ...................................................................33 IGIENE DEL NASO.........................................................................................................34 GESTIONE DELLA STOMIA ENDOSCOPICA O P.E.G. ..............................................35 GESTIONE DELLE STOMIE CHIRURGICHE: GASTROSTOMIA, DIGIUNOSTOMIA E FARINGOSTOMIA ..........................................................................................................36

COMPLICANZE NELLA NUTRIZIONE ENTERALE ....................................................37 COMPLICANZE METABOLICHE..................................................................................37 COMPLICANZE GASTROENTERICHE.........................................................................37 COMPLICANZE MECCANICHE....................................................................................38


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SCHEDA DIMISSIONE INFERMIERISTICA .................................................................40

ISTRUZIONI PER L’USO DELL’INDICE BARTHEL MODIFICATO .......................41

BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................................46

Protocollo Nutrizione Artificiale · 3. Una sezione sulla preparazione dell’ambiente e sulla...

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