PROGETTO DI GESTIONE AMBULATORIALE DEL SOSPETTO,

DELLA DIAGNOSI, DELLA TERAPIA E DEL FOLLOW UP DELLA

TROMBOSI VENOSA PROFONDA NELL’INPATIENT E

NELL’OUTPATIENT

AUTORI:

DOTT. SALVATORE RONSIVALLE, DOTT.SSA FRANCESCA FARESIN, DOTT.SSA

FRANCESCA FRANZ, DOTT.SSA MELANIA RIGGI, DOTT.SSA ELVIRA ABBRUZZESE,

INFERMIERA PROFESSIONALE SABRINA ZANOVELLO

U.O.:

CHIRURGIA VASCOLARE DIAGNOSTICA VASCOLARE, CITTADELLA, PADOVA

RESPONSABILI DEL PROGETTO:

DOTT. SALVATORE RONSIVALLE E DOTT.SSA FRANCESCA FARESIN

IMPUT E CONTESTO :

Il progetto nasce su iniziativa dei responsabili dell’Unità Operativa di Chirurgia Vascolare e

Diagnostica Vascolare i quali considerando le importanti problematiche cliniche associate alla

trombosi venosa profonda ( morbilità correlata ad evento acuto, rischio di recidiva, sindrome

postrombotica, rischio di morte per embolia polmonale), la frequenza e le modalità con cui

vengono richiesti esami strumentali (ecocolordoppler) e laboratoristici (D-Dimero), la non

uniformità di atteggiamento terapeutico (modalità, tipologia e durata della terapia

anticoagulante e dell’elastocompressione graduata) e di follow up (controlli a distanza) hanno

pensato di creare un percorso di gestione ambulatoriale per il sospetto, la diagnosi, la terapia

ed il folloup della malattia tromboembolica venosa.

PROBLEMA ED ANALISI DELLE CAUSE

DEFINIZIONE

La malattia tromboembolica venosa comprende la trombosi venosa profonda o TVP

(coinvolgimento del circolo profondo), la tromboflebite superficiale TVS (coinvolgimento del

circolo superficiale) e l’embolia polmonare o EP.

ANATOMIA, EZIOPATOGENENSI, FATTORI DI RISCHIO ACQUISITI ED EREDITARI

Possiamo suddividere la trombosi venosa in profonda (coinvolgimento del distretto profondo) o

superficiale (coinvolgimento del distretto superficiale, spesso associata ad insufficienza venosa

cronica e presenza di varici), prossimale (nel caso degli arti inferiori se vi è coinvolgimento

dell’asse iliaco-femoro-popliteo) o distale (nel caso degli arti inferiori se vi è interessamento dei

vasi sottopoplitei senza coinvolgimento della poplitea o del tronco tibio-peroneale), secondaria

(se associata ad una causa evidente come può essere l’immobilizzazione, un trauma, la

chirurgia, neoplasia) o idiopatica (quando non viene riconosciuta una causa evidente).

Anche l’EP può essere suddivisa in centrale (se vi è coinvolgimento dei rami principali

dell’arteria polmonare, lobari o segmentari) oppure in distale (subsegmentali o più piccoli).

La TVP sintomatica si verifica più frequentemente agli arti inferiori; senza adeguato trattamento

circa il 50 % dei pazienti con TVP prossimale degli arti inferiori sviluppa un’embolia polmonare;

la TVP distale è più raramente causa di embolia polmonare, ma se non trattata può estendersi

e diventare prossimale; anche una TVP all’arto superiore (spesso associata alla presenza di un

catetere) può causare EP; una TVS può essere associata alla presenza contemporanea di una

TVP.

La triade di Virchow (stasi, ipercoagulabilità, danno endoteliale) descrive gli eventi che

predispongono una vena allo sviluppo di un processo trombotico ed è associata a condizioni

che determinano una prolungata immobilizzazione (recenti trauma o intervento chirurgico,

sindrome da allettamento) a condizioni di ipercoagulabilità acquisita (età avanzata, pregressa

trombosi, neoplasia, sindrome nefrotica, terapia estroprogestinica, gravidanza; la presenza di

autoanticorpi come in caso di HIT (trombocitopenia indotta da eparina) o APA (anticorpi

antifosfolipidi) può provocare trombosi arteriose o venose) o ipercoagulabilità ereditaria (fattore

V Leiden , variante protrombinica G20210A, deficit di proteina C, di proteina S, di AT III, elevati

livelli di fattore VIII, IX, XI, iperomocisteinemia grave).

L’ iperomocisteinemia lieve deriva da un’interazione tra una mutazione genetica che riguarda

un enzima coinvolto nel metabolismo dell’omocisteina e un’inadeguata assunzione di folati.

Trombosi spontanee in sedi inusuali (seno cavernoso, vena mesenterica) possono essere la

presentazione iniziale dell’emoglobinuria parossistica notturna (PNH) o di una sindrome

mieloproliferativa.

L’ EP può essere dovuta anche alla formazione di trombosi localizzate (per esempio

nell’anemia a cellule falciformi), ad embolizzazione del midollo osseo o del liquido amniotico.

CLINICA

Molteplici possono essere i quadri clinici più o meno evidenti e sintomi isolati o

contemporaneamente presenti come dolore (spontaneo o provocato), tensione, edema,

alterazioni della colorazione cutanea (pallore, rossore, cianosi) aumento della temperatura

cutanea, sviluppo di circolazione venosa superficiale, presenza di un cordone palpabile fino a

quadri drammatici come la phlegmasia alba dolens (trombosi venosa, spasmo arterioso, ipo-

asfigmia, marezzatura) ola phlegmasia coerulea dolens (trombosi venosa profonda e

superficiale con marcato edema e cianosi).

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Molteplici sono le sindromi alternative che bisogna considerare durante il procedimento

anamnestico-clinico-semeiologico della diagnosi differenziale: tendino-miopatie (traumi,

stiramenti, strappi, ematomi, miositi, tendinite); osteo-artropatie (sinoviti, osteoartriti,

osteomieliti, neoplasie, fratture); neuropatie (sciatalgie, paralisi degli arti inferiori); linfopatie (

linfangiti, linfedemi, ostruzioni tumorali); flebopatie (flebiti superficiali, sindrome post-trombotica,

incontinenza valvolare profonda); neoplasie (compressione ab estrinseco o invasione

neoplastica delle vene iliache e della vena cava inferiore); arteriopatie (ischemia acuta, fistole

artero-venose); edemi di natura sistemica (cardiogeno, nefrogeno, disprotidemico); affezioni

cutanee e dei tessuti molli (erisipela, dermatiti, dermo-epidermiti di varia eziologia, celluliti,

panniculiti, lipedemi); rottura di cisti poplitee (di Baker); immobilizzazione dell’arto di qualsiasi

eziologia; edemi in corso di gravidanza o di assunzione di contraccettivi orali.

Scarso è il valore delle prove semeiologiche (segno di Homans = dolore provocato dalla

dorsiflessione forzata del piede); segno di Lowemberg = dolore suscitato dall'applicazione del

bracciale dello sfigmomanometro a pressioni inferiori a quelle che comunemente lo evocano in

arti esenti da TVP) che oltre ad essere prive di ogni fondamento diagnostico, sono pericolose

come lo è qualsiasi manovra di sollecitazione del polpaccio in corso di trombosi venosa

recente.

D-DIMERO

Il D-Dimero ha un basso valore predittivo positivo e una bassa specificità, ma il suo valore

predittivo negativo è sufficientemente alto da escludere una TVP o una quando associato ad

una bassa probabilità clinica.

OBIETTIVO GENERALE :

L’obiettivo generale del progetto è accelerare e uniformare la gestione ambulatoriale del

sospetto, della diagnosi, della terapia e del follow up della malattia tromboembolica venosa.

OBIETTIVI SPECIFICI:

Gli obiettivi specifici del progetto sono: ridurre i tempi d’attesa, ridurre il numero di prelievi per

dosaggio del D-Dimero, uniformare la terapia, ridurre ed ottimizzare il numero di controlli a

distanza, ridurre il numero e la durata dei ricoveri trattando, quando possibile, la patologia a

domicilo o riducendo i giorni di ricovero.

FATTIBILITA’ E PROGRAMMA OPERATIVO

Da un anno è attivo presso l’azienda U.L.S.S.15 “Alta Padovana” Chirurgia Vascolare-

Diagnostica Vascolare un PROGETTO DI GESTIONE AMBULATORIALE DEL SOSPETTO,

DELLA DIAGNOSI, DELLA TERAPIA E DEL FOLLOW UP DELLA TROMBOSI VENOSA

PROFONSA NELL’INPATIENT E NELL’OUTPATIENT.

Dal lunedì al venerdì sono disponibili per i casi urgenti di sospetta TVP quattro accessi

ambulatoriali per visita ed ecocolordoppler dalle ore 12.00 alle ore 13.00 che è possibile

prenotare presso il CUP con impegnativa del curante (outpatient).

A questi si aggiungono i casi segnalati ai medici e concordati con i colleghi del PS (outpatient)

o dei reparti (inpatient).

Nei giorni e negli orari nei quali non è disponibile il servizio di ecocolordoppler, in caso di

elevato sospetto TVP, nell’attesa di accertamento diagnostico strumentale, viene consigliato di

iniziare la terapia con eparina a basso peso molecolare a dosaggio terapeutico, da sospendere

solo dopo sicura esclusione della patologia.

Dal lunedì al venerdi presso la Diagnostica Vascolare sono attivi contemporaneamente tre

ambulatori gestiti da personale OS, infermieristico e medico (un infermiere, un OS e tre

medici).

L’ utente viene accolto da un infermiere o da un OS, introdotto in ambulatorio dove un medico

lo sottopone ad anamnesi, visita ed ecocolordoppler venoso agli arti inferiori.

Durante la visita, seguendo il criterio di probabilità clinica pretest di Wells e sommando

algebricamente singoli valori assegnati a ben precisi segni e sintomi, viene attribuito un

punteggio che permette di suddividere gli accessi in alta o bassa probabilità di patologia.

• Neoplasia in fase attiva 1• Pregressa tromboembolia documentata 1• Paralisi, paresi, recente ingessatura 1• Recente allettamento o chirurgia maggiore 1• Tensione localizzata lungo il decorso

del sistema venoso profondo 1• Rigonfiamento generalizzato dell’arto 1• Aumento diametro polpaccio > 3 cm

rispetto al lato sano 1• Edema improntabile dell’arto sintomatico 1• Vene collaterali superficiali (non varicose) 1• Diagnosi alternativa -2

• ALTA PROBABILITA’ TVP: > 2

• BASSA PROBABILITA’ TVP: < 2

TVP: PROBABILITATVP: PROBABILITA’’ CLINICA PRETEST CLINICA PRETEST

In base al risultato dell’ecocolordoppler ed al punteggio ottenuto il percorso successivo viene

differenziato di volta in volta.

CUS, PPT e DCUS, PPT e D--DD

SOSPETTA

TVP

SOSPETTA

TVP

> 2> 2<2 <2

TVPTVP

NEGATIVANEGATIVA POSITIVAPOSITIVA

NEGATIVONEGATIVO

ECODOPPLER

+ CUS

ECODOPPLER

+ CUS

PPTPPT

D-DIMEROD-DIMEROTVP ESCLUSATVP ESCLUSA

RIPETERE CUS

A 7 GIORNI

RIPETERE CUS

A 7 GIORNIPOSITIVOPOSITIVO

OUTPATIENT

In caso di negatività dell’ecocolordoppler e bassa probabilità clinica il paziente viene

congedato con consegna del referto ed eventuali consigli terapeutici (per esempio cicli di

flavonoidi in caso di insufficienza venosa cronica, antibioticoterapia in caso di erisipela,.. ect) o

di ulteriori approfondimenti diagnostico-strumentali (esami radiologici in caso di sospetta

osteoartopatia, valutazione ortopedica etc).

In caso di negatività dell’ecocolordoppler e di alta probabilità clinica il paziente viene inviato al

laboratorio per l’esecuzione di un prelievo per dosaggio del D-Dimero. Se risulta negativo il

paziente viene congedato con consegna del referto e rientra nella situazione già descritta; se

risulta positivo viene congedato con consegna del referto, eventuali consigli terapeutici,

impegnativa ed appuntamento per uun controllo a distanza di sette giorni.

In caso di positività dell’ecocolordoppler con conferma strumentale di TVP prossimale il

paziente viene inviato in PS per il ricovero in ambiente internisitico; in caso di TVP distale il

paziente viene dimesso con referto, impegnativa per esecuzione di esami urgenti (qualora non

fossero stati eseguiti prima), prescrizione terapeutica per terapia anticoagulante,

elastocompressione graduata, impegnativa ed appuntamento per il controllo successivo.

INPATIENT

Il paziente viene congedato con referto ed inviato al curante.

TERAPIA: Se elevato sospetto TVP, nell’attesa di accertamento diagnostico strumentale,

viene consigliato di iniziare la terapia con eparina a basso peso molecolare a dosaggio

terapeutico, da sospendere solo dopo sicura esclusione della patologia.

In caso di TVP documentata ecograficamente viene somministrata eparina a basso peso

molecolare in dose fissa in base al peso per almeno cinque giorni, embricata con warfarin e

sospesa dopo raggiungimento e stabilizzazione dell’ INR > 2 (almeno due giorni consecutivi),

viene sottolineata l’importanza dell’adeguamento del dosaggio del warfarin in base all’INR, del

controllo conta piastrinica dal 3 al 5 giorno e periodicamente nel primo mese e della terapia

elastocompressiva graduata II classe (20-30 mmHg).

Quando possibile viene scelto il trattamento domiciliare o quanto meno una dimissione

precoce.

In caso di TVS viene prescritta terapia con eparina a basso peso molecolare a dosaggio

profilattico o intermedio per quattro settimane ed elastocompressione I classe (18-21 mmHg).

Se è a meno di 3 cm dalla crosse safeno-femorale viene considerata a tutti gli effetti una TVP.

� Se elevato sospetto TVP, nell’attesa di accertamento diagnostico strumentale, iniziare eparina a basso peso molecolare a dosaggioterapeutico, da sospendere solo dopo sicura esclusione della patologia

� TVP documentata ecograficamente: somministrare eparina a basso peso molecolare in dose fissa in base al peso per almeno cinque giorni da embricare con warfarin e da sospendere quando INR èstabilmente > 2 (almeno due giorni consecutivi)

� Adeguamento del dosaggio del warfarin in base all’INR� Trattamento domiciliare o dimissione precoce (quando possibile)� Controllo conta piastrinica dal 3 al 5 giorno e periodicamente nel

primo mese� Elastocompressione II classe (20-30 mmHg).� TVS: eparina a basso peso molecolare a dosaggio profilattico o

intermedio per quattro settimane ed elastocompressione I classe (18-21 mmHg). Se è a meno di 3 cm dalla crosse safeno-femorale è da considerare come TVP

TRATTAMENTO DELLA TVP CON EPARINA A TRATTAMENTO DELLA TVP CON EPARINA A BASSO PESO MOLECOLAREBASSO PESO MOLECOLARE

Viene data un’indicazione anche sul tipo di farmaco da utilizzare tenendo conto delle condizioni

cliniche del paziente, di eventuali allergie o piastrinopenie, del peso, delle preferenze

(monosomministrazione), del tipo di patologia riscontrata (necessità di riduzione e/

adeguamento posologico), della compliace.

< 50 Kg 5 mg

50-100 Kg 7,5 mg

> 100 Kg 10 mg

ARIXTRA

(fondaparinux)

< 50 Kg 0,2 cc

50-70 Kg 0,3 cc

>70 Kg 0,4 cc

115 UI anti-Xa/kg/ dieIVOR

(bemiparina sodica)

50-59 Kg 0,5 cc x 2/die92,7 UI anti Xa/Kg x 2/die

SELEPARINA o FRAXIPARINA

(nadroparina calcica)

50 Kg 0,5 cc (5000 UI anti-Xa) x 2/die

100 UI anti Xa/Kg x 2/dieCLEXANE

(enoxaparina sodica)

ESEMPIO DOSAGGIOFARMACO

EPARINE A BASSO PESO MOLECOLAREEPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE

Si tengono in debito conto le controindicazioni assolute e relative alla terapia con eparina e le

controindicazioni al trattamento domiciliare o ad una dimissione precoce.

� Grave episodio emorragico in atto (sia esso postoperatorio, traumatico o spontaneo)

� Recente intervento neurochirurgico o recente emorragia a carico del sistema nervoso centrale

� Gravi diatesi emorragiche congenite o acquisite

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA TERAPIA EPARINICATERAPIA EPARINICA

� Ipertensione arteriosa di grado elevato e resistente alla terapia ipotensiva

� Trauma cranico recente � Endocardite batterica� Recenti episodi di sanguinamento

gastrointestinale� Grave insufficienza epatica e renale� Retinopatia proliferativa diabetica� Piastrinopenia (< 100.000/µl)

CONTROINDICAZIONI RELATIVE ALLA CONTROINDICAZIONI RELATIVE ALLA TERAPIA EPARINICATERAPIA EPARINICA

DURATA DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ED ELASTOCOMPRESSIVA

PROGRAMMAZIONE DEL FOLLOW-UP

Vista la non uniformità di atteggiamento terapeutico e di follow up si è pensato di fornire

indicazioni precise circa modalità, tipologia, durata della terapia anticoagulante e

dell’elastocompressione ed i tempi del follow up, come da linee guida internazionali (ACCP

2008-CHEST).

In particolare viene consigliata terapia anticoagulante a dosaggio terapeutico per un periodo

variabile da sei settimane a tre mesi in caso di primo episodio di TVP in presenza di fattore di

rischio reversibile e/o limitato nel tempo, eterozigosi F V Leiden e variante protrombinica

G20210A, di almeno sei mesi per un primo episodio di TVP idiopatica.

Viene consigliato di prolungare la durata della terapia anticoagulante a dodici mesi o a tempo

indefinito per una TVP recidiva in qualunque delle situazioni già descritte oppure in caso di

primo episodio di TVP, ma in presenza di una neoplasia (fino a risoluzione), omozigosi F V

Leiden e variante protrombinica G20210A, sindrome da anticorpi antifosfolipidi (fino a

risoluzione), deficit di antitrombina, proteina C, proteina S.

Si consiglia di proseguire la terapia elastocompressiva graduata II classe (20-30 mmHg) per

almeno due anni.

In caso di TVS si consiglia di somministrare per quattro settimane eparina a basso peso

molecolare a dosaggio profilattico o intermedio ed elastocompressione I classe (18-21 mmHg).

Se è a meno di 3 cm dalla crosse safeno-femorale è da considerare come TVP

I controlli vengono programmati in base alla durata stabilita della terapia anticoagulante.

� 6 settimane - 3 mesi: primo episodio in presenza di fattore di rischio reversibile e/o limitato nel tempo, eterozigosi F V Leiden e variante protrombinica G20210A

� almeno 6 mesi: primo episodio idiopatico� 12 mesi – tempo indefinito: recidiva in qualunque delle situazioni già

descritte; primo episodio in neoplasia (fino a risoluzione), omozigosi F V Leiden e variante protrombinica G20210A, sindrome da anticorpi antifosfolipidi (fino a risoluzione), deficit di antitrombina, proteina C, proteina S

� 4 settimane: TVS, somministrare eparina a basso peso molecolare a dosaggio profilattico o intermedio ed elastocompressione I classe (18-21 mmHg). Se è a meno di 3 cm dalla crosse safeno-femorale è da considerare come TVP

DURATA DELLA TERAPIA DURATA DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTEANTICOAGULANTE

INDICATORI DI VALUTAZIONE E PIANO DI VALUTAZIONE D EI

RISULTATI:

Sono stati raggiunti gli obiettivi generale e specifici del progetto.

In particolare è stato ridotto il numero dei ricoveri trattando la patologia, quando possibile, a

domicilo (per esempio TVP distale non complicata) e sonon stati ridotti i giorni di degenza

embricando nel minor tempo possibile il dicumarolico ed affidando al medico di base

l’adeguamento posologico ed timing di sospensione dell’eparina a basso peso molecolare.

Sono stati ridotti i tempi d’attesa per l’ecocolordoppler sia per gli utenti esterni e del PS

(outpatient) che dei reparti (inpatient).

E’ stato in parte ridotto il numero di prelievi per dosaggio del D-Dimero (anche se in un gran

numero di casi il paziente giunge in ambulatorio già con l’esito del dosaggio).

Ci auguriamo di ridurre il numero di prelievi per dosaggio del D-Dimero riservandoli solo ai casi

ad alta probabilità clinica.

Si è fatta chiarezza sul tipo, sulla posologia, sulla durata e la modalità di sospensione della

terapia anticoagulante ed elastocompressiva, sull’importanza del controllo dell’emocromo per

ridurre il rischio di sviluppare una piastrinopenia eparino-indotta e sulla programmazione del

follow up a distanza eliminando quelli eseguiti a distanza di troppo poco tempo

.