PROTOCOLLO - anmco.it€¦ · ospedale m.g. vannini roma protocollo data 19/05/2014 titolo...

OSPEDALE M.G. VANNINI

ROMA

PROTOCOLLO

DATA 19/05/2014 TITOLO

REVISIONE 0 PERCORSO AZIENDALE DI CURA E ASSISTENZA (PACA) PER PAZIENTE ULTRASESSANTACINQUENNE CON

FRATTURA DI FEMORE CODICE IO/AD/353

PAGINA 1 di 50

1. MATRICE DELLE REVISIONI ................................................................................................... 5

2. OBIETTIVO ................................................................................................................................ 7

3. APPLICABILITÀ ........................................................................................................................ 7

4. RESPONSABILITÀ ................................................................................................................... 7

4.1 RESPONSABILITÀ APPLICATIVA ............................................................................................ 7

4.2 RESPONSABILITÀ ESECUTIVA ............................................................................................... 7

4.3 SOGGETTI COINVOLTI ............................................................................................................ 8

5. NORMATIVA DI RIFERIMENTO E LINEE GUIDA ................................................................... 9

6. TERMINI E DEFINIZIONI .......................................................................................................... 9

7. INTRODUZIONE ...................................................................................................................... 10

8. LIVELLI DI PROVE SCIENTIFICHE E GRADING DELLE RACCOMANDAZIONI ............... 10

9. VALUTAZIONE DEL PAZIENTE IN PRONTO SOCCORSO (SUB PROCESSO I) ............................................................................................................................................... 12

9.1 ELENCO FASI ......................................................................................................................... 13

10. PRESA IN CARICO IN PRONTO SOCCORSO ...................................................................... 14

10.1 VALUTAZIONE ALLA PORTA (TRIAGE) ................................................................................ 14

10.2 INQUADRAMENTO CLINICO ANAMNESTICO ...................................................................... 15

10.3 VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE ................................................................................... 17

10.4 VALUTAZIONE ORTOPEDICA ............................................................................................... 17

10.5 VALUTAZIONE DEL RISCHIO OPERATORIO CARDIOLOGICO .......................................... 18

10.5.1 Pazienti cardiologicamente instabili ................................................................................... 18

10.5.2 Pazienti cardiologicamente stabili ...................................................................................... 18

10.6 VALUTAZIONE DEL RISCHIO ANESTESIOLOGICO ............................................................ 20

10.7 PERCORSO CONSEGUENTE ALLA VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TERAPIA ANTICOAGULANTE/ANTIAGGREGANTE ................ 20


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 2 di 50

10.7.1 Pazienti in terapia con anticoagulanti orali ........................................................................ 20

10.7.2 Pazienti in terapia antiaggregante mono-farmacologica .................................................. 20

10.7.3 Pazienti in terapia con doppio antiaggregante .................................................................. 21

10.8 CRITERI DI INDIRIZZO PER IL RICOVERO/TRASFERIMENTO .......................................... 21

10.9 RICOVERO DEL PAZIENTE PRESSO L’UOC DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA .................................................................................................................. 22

11. FASE PRE OPERATORIA (II SUB PROCESSO) .................................................................. 23

11.1 ELENCO FASI ......................................................................................................................... 24

11.2 PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE PRESSO L’UOC DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA .................................................................................................................. 24

11.2.1 Assistenza medica pre operatoria ...................................................................................... 26

11.2.2 Assistenza infermieristica pre operatoria .......................................................................... 27

11.3 PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO ..................................................................................... 27

11.3.1 Preparazione medica ............................................................................................................ 27

11.3.2 Tecnica di anestesia ............................................................................................................. 28

11.3.3 Preparazione infermieristica ................................................................................................ 28

11.3.4 Consenso informato ............................................................................................................. 28

11.3.5 Inserimento in lista operatoria............................................................................................. 29

11.4 SCELTA DEL TRATTAMENTO ............................................................................................... 29

11.4.1 Il trattamento conservativo .................................................................................................. 29

11.4.2 Il trattamento chirurgico ....................................................................................................... 29

11.5 INVIO DEL PAZIENTE IN SALA OPERATORIA ..................................................................... 30

11.5.1 Check control in uscita dal reparto ..................................................................................... 30

11.6 FLOW CHART INFERMIERE ORTOPEDIA FASE PRE OPERATORIA PRESSO L’UOC DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ........................................................................ 32

12. FASE PERIOPERATORIA: INTERVENTO CHIRURGICO (III SUBPROCESSO) ................ 33


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 3 di 50

12.1 ELENCO FASI ......................................................................................................................... 34

12.2 CHECK CONTROL IN ENTRATA (ACCETTAZIONE E PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE NEL REPARTO OPERATORIO) ........................................................................... 34

12.3 ANALGESIA/ANESTESIA ....................................................................................................... 35

12.4 POSIZIONAMENTO SUL TAVOLO OPERATORIO ................................................................ 35

12.5 CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE E DEL SITO CHIRURGO ......................... 36

12.6 INTERVENTO CHIRURGICO .................................................................................................. 36

12.7 RISVEGLIO .............................................................................................................................. 36

12.8 CHECK CONTROL IN USCITA DAL REPARTO OPERATORIO E TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE NEL REPARTO DI DEGENZA ...................................... 37

13. FASE PERIOPERATORIA: POSTOPERATORIO (IV SUBPROCESSO) .............................. 37

13.1 ELENCO FASI ......................................................................................................................... 39

13.2 CHECK CONTROL IN ENTRATA E PRESA IN CARICO (UOC DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA) ............................................................................................................. 39

13.3 LA GESTIONE DEL POST OPERATORIO ............................................................................. 39

13.4 TRATTAMENTO RIABILITATIVO ............................................................................................ 40

13.4.1 Mobilizzazione precoce ........................................................................................................ 40

13.4.2 Protocollo riabilitativo dei pazienti sottoposti ad intervento di osteosintesi ................. 40

13.4.3 Protocollo riabilitativo dei pazienti sottoposti ad intervento di endoprotesi/artroprotesi41

13.5 ATTIVAZIONE DELL’ASSISTENTE SOCIALE ....................................................................... 41

13.5.1 Principali problematiche ...................................................................................................... 41

13.5.2 Comunicazione ai servizi territoriali ................................................................................... 41

14. DIMISSIONE ............................................................................................................................ 42

14.1 CRITERI DI DIMISSIONE ........................................................................................................ 42

15. FOLLOW UP ............................................................................................................................ 43

15.1 GESTIONE DEL RISCHIO ...................................................................................................... 43


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 4 di 50

16. MODALITA’ DI VERIFICA ....................................................................................................... 44

17. VALIDAZIONE ......................................................................................................................... 45

18. REVISIONE .............................................................................................................................. 45

19. ARCHIVIAZIONE DOCUMENTI .............................................................................................. 45

20. CODICI ICD – 9 – CM .............................................................................................................. 45

21. BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................................... 46


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 5 di 50

1. MATRICE DELLE REVISIONI

REV DATA DESCRIZIONE ELABORATO VERIFICATO APPROVATO

0

19.05.2014

Prima emissione.

Direttore UOC Ortopedia e Traumatologia dott. Franco Napoleoni

Direttore Amministrativo Suor Romana Laureti Direttore DEA e Direttore UOC Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso Dott.ssa Cinzia Sighieri Direttore UOC di Cardiologia con UTIC Dott.ssa Gerardo Ansalone Direttore ff UOC di Radiodiagnostica per immagini Dott. Stefano Sbarbati Direttore UOC Laboratorio di patologia clinica Prof.ssa Maria Luisa Gozzo Direttore UOC di Medicina Generale Dott. Claudio Santini Direttore UOC Anestesia e Rianimazione Prof. Gianni Fabrizio Testa Direttore UOC di Chirurgia Generale Dott. Roberto Verzaro

Direttore Sanitario dott.ssa Maura Moreschini


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 6 di 50

Caposala UOS Pronto

Soccorso Suor Laura

Kollamkunnel Caposala UOC Radiodiagnostica per immagini Suor Stella Nettithara Caposala UOC Laboratorio di patologia clinica Suor Merina Parakadan Caposala Blocco Operatorio Suor Anna Ucci Caposala UOC Ortopedia e Traumatologia Suor Lucia Ezhermattathil Assistente sociale Dott.ssa Paola Mattioli Referente Ufficio Qualità Giuseppe Amici


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 7 di 50

2. OBIETTIVO

Scopo di questo Percorso Aziendale di Cura ed Assistenza (PACA) è quello di definire un percorso che assicuri al paziente ultrasessantacinquenne con diagnosi di frattura di femore il trattamento più idoneo al proprio quadro clinico in analogia con le raccomandazioni prodotte dalla letteratura scientifica nazionale ed internazionale ed alla luce delle risorse umane e tecnologiche effettivamente disponibili, descrivendo i risultati che si intendono raggiungere e quelli che realmente si raggiungono. I risultati generali attesi sono relativi:

al miglioramento dell’esito dell’assistenza erogata;

all’efficienza del processo organizzativo;

alla razionalizzazione dei costi. Allo scopo di raggiungere i risultati sopra menzionati è necessario perseguire i seguenti obiettivi nei confronti dei pazienti ultrasessantacinquenni con frattura di femore:

una riduzione della mortalità a breve e lungo termine;

il mantenimento delle precedenti capacità di deambulazione e di svolgimento delle attività quotidiane;

una vita indipendente al proprio domicilio. Ulteriori obiettivi da raggiungere, soltanto intermedi nella cura del paziente, ma assai rilevanti nell'analisi costo-efficacia, sono:

minor durata del ricovero;

riduzione delle complicanze intraospedaliere;

ridotta percentuale di riospedalizzazione;

più bassi livelli di cura alla dimissione.

3. APPLICABILITÀ

Il PACA è applicato ai pazienti ultrasessantacinquenni afferenti in Pronto Soccorso con diagnosi di frattura di femore (PERCORSO IN URGENZA).

4. RESPONSABILITÀ

4.1 RESPONSABILITÀ APPLICATIVA

Direzione Sanitaria assicura l’applicazione del PACA all’intera Struttura.

4.2 RESPONSABILITÀ ESECUTIVA

Direttore U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia, Direttore DEA, Direttore UOC Medicina d’urgenza e Pronto soccorso, Direttore UOC Cardiologia con UTIC, Direttore UOC di Anestesia e Rianimazione, Direttore UOC di Medicina Generale, Direttore UOC di Laboratorio di patologia clinica e Direttore UOC di Radiodiagnostica per immagini promuovono i contenuti del PACA e le eventuali variazioni su segnalazione dei soggetti coinvolti. Direttore U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia, Direttore DEA, Direttore UOC Medicina d’urgenza e


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 8 di 50

Pronto soccorso, Direttore UOC Cardiologia con UTIC, Direttore UOC di Anestesia e Rianimazione, Direttore UOC di Medicina Generale, Direttore UOC di Laboratorio di Patologia clinica e Direttore UOC di Radiodiagnostica per immagini assicurano l’applicazione del PACA all’interno del proprio reparto/servizio.

4.3 SOGGETTI COINVOLTI

Direttore Sanitario. Direttore U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia Direttore DEA Direttore U.O.C. di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso Direttore UOC Cardiologia con UTIC Direttore U.O.C. di Anestesia e Rianimazione Direttore UOC di Medicina Generale Direttore U.O.C. di Radiodiagnostica per immagini Direttore UOC di Laboratorio di patologia clinica Dirigenti Medici U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia Dirigenti Medici U.O.C. di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso Dirigenti medici U.O.C. Cardiologia con UTIC Dirigenti Medici UOC di Anestesia e Rianimazione Dirigenti medici UOC di Medicina Generale Dirigenti medici U.O.C. di Radiodiagnostica per immagini Dirigenti medici UOC di Laboratorio di patologia clinica Caposala U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia Caposala U.O.C. di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso Caposala U.O.C. di cardiologia con UTIC Caposala U.O.C. di Anestesia e Rianimazione Caposala UOC di Medicina Generale Caposala Blocco Operatorio Caposala U.O.C. di Radiodiagnostica per immagini Caposala UOC di Laboratorio di patologia clinica Personale infermieristico U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia Personale infermieristico U.O.C. di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso Personale infermieristico U.O.C. di cardiologia con UTIC Personale infermieristico U.O.C. di Anestesia e Rianimazione Personale infermieristico UOC di Medicina Generale Personale infermieristico Blocco Operatorio Personale tecnico ed infermieristico U.O.C. do Radiodiagnostica per immagini Personale tecnico UOC Laboratorio di patologia clinica


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 9 di 50

5. NORMATIVA DI RIFERIMENTO E LINEE GUIDA

Le linee guida ed i documenti di riferimento, riportati a seguire ed adottati formalmente dalla UOC di Ortopedia e Traumatologia, sono consultabili sull’INTRANET AZIENDALE:

Percorso assistenziale per la gestione della frattura prossimale del femore in pazienti ultrasessantacinquenni. PAFF Regione Lazio DGR n. 613 del 7 agosto 2009.

Documento di indirizzo “Percorso assistenziale per la gestione della frattura prossimale del femore in pazienti ultrasessantacinquenni”. Gennaio 2013. Laziosanità Agenzia di Sanità pubblica. Anche se nel documento vengono prese in considerazione più fonti bibliografiche i principali riferimenti sono rappresentati da:

-Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN): Management of hip fracture in older people. Anational clinical guideline. 2009. -Consenso intersocietario sulla profilassi antitrombotica in chirurgia protesica dell’anca e del ginocchio e nelle fratture del collo del femore. 2010. -Documento di consenso. Stent coronarico e chirurgia.Il Pensiero Scientifico Editore 2012. -National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Hip fracture. The management of hipfracture in adults. 2011. -Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland: Management of proximal femoral fractures. 2011.

6. TERMINI E DEFINIZIONI

AHA: American Heart Association ALR: Anesthesia Loco Regionale ASA: American Society of Anesthesiologists ASA: Acidoacetilsalicilico BPN: Broncopolmonite CFR: Confronta Par.: Paragrafo CHF: Congestive Heart Failure CVC: Catetere Venoso Centrale DAPT: Dual antiplatelet therapy/Duplice terapia antiaggregante piastrinica EBPM: Eparina Basso Peso Molecolare INR: International Normalized Ratio MSBOS: Maximum Surgical Blood Ordering Schedule OT: Osservazione Temporanea OTODI: Ortopedici e Traumatologi Ospedalieri d’Italia PAFF: Percorso assistenziale per la gestione intraospedaliera della frattura di femore in pazienti ultrasessantacinquenni. PRI: Progetto Riabilitativo Individuale PTT: Tempo di Tromboplastina Parziale PUA: Punto Unico di Accesso PZ: Paziente ROC: Rischio Operatorio Cardiologico SCA: Sindrome coronarica acuta SIOT: Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 10 di 50

SNG: Sondino Naso Gastrico SISET: Società Italiana per lo studio dell’Emostasi e della Trombosi SIAARTI: Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva TAO: Terapia Anticoagulante Orale APT: Antiplatelet-therapy/Terapia Antiaggregante Piastrinica TEV: Trombo Embolia Venosa TIPO: Terapia Intensiva Post Operatoria

7. INTRODUZIONE

La frattura di femore nell’anziano rappresenta un evento particolarmente frequente e destinato ad aumentare in relazione all’invecchiamento della popolazione. Dal momento che tutti gli studi internazionali concordano nell'indicare che i pazienti operati entro le 48 ore hanno tempi di recupero più brevi, un minor numero di complicanze e che la sopravvivenza ad un anno di distanza dall’intervento è migliore, si è ritenuto opportuno definire un Percorso Aziendale di Cura ed Assistenza all'interno dell’Ospedale per poter appunto raggiungere tale obbiettivo nel maggior numero possibile di pazienti. Gli elementi chiave per la gestione ottimale del paziente anziano con frattura del collo femore sono:

pronta valutazione generale (medica, chirurgica ed anestesiologica);

minimo ritardo per l'intervento chirurgico;

chirurgia eseguita correttamente e con accuratezza;

precoce mobilizzazione ed avvio della terapia riabilitativa;

precoce dimissione con prosecuzione della riabilitazione nel setting più adeguato. Il processo è stato articolato in cinque fasi, di seguito elencate: 1. Valutazione al Pronto soccorso 2. Gestione pre-operatoria 3. Gestione operatoria 4. Gestione post-operatoria 5. Gestione post-acuzie

8. LIVELLI DI PROVE SCIENTIFICHE E GRADING DELLE RACCOMANDAZIONI

Il PACA è stato elaborato tenendo conto del documento di indirizzo “Percorso assistenziale per la gestione della frattura prossimale del femore in pazienti ultrasessantacinquenni” (PAFF Regione Lazio DGR n. 613 del 7 agosto 2009). Il gruppo di lavoro incaricato della revisione del documento PAFF ha concordato di formulare le raccomandazioni in forma sintetica, al fine di renderle facilmente traducibili in documenti implementativi e protocolli clinico-organizzativi a livello locale. I membri del panel, nel corso delle riunioni, hanno discusso le singole indicazioni derivanti dalle linee guida internazionali, adattando e contestualizzando le raccomandazioni alla realtà regionale. Il panel ha inoltre deciso di non attribuire una forza a tali raccomandazioni, affidando alle sfumature del wording, più che a un sistema rigido e semplificato di grading le eventuali incertezze o i margini residui di discrezionalità nella pratica clinica, sull’esempio dei “qualifying statement” adottati dalle Agenzie internazionali. Il documento condiviso dal panel è stato sottoposto al giudizio di referee esterni al gruppo di lavoro, con la richiesta esplicita di valutarne la leggibilità, la rilevanza clinica e l’applicabilità al contesto regionale. È stata anche effettuata una revisione aperta del documento, mediante consultazione pubblica sul sito dell’ASP per un periodo di tre settimane (dal 22 ottobre al 12 novembre 2012), al fine di consentire un confronto trasparente, partecipato e


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 11 di 50

costruttivo tra operatori sanitari, erogatori e utenti, volto a sollecitare osservazioni e suggerimenti utili al completamento del lavoro. La prassi della revisione aperta viene utilizzata a livello nazionale e internazionale nell’ambito dei programmi di promozione della salute e sviluppo di linee guida, allo scopo di costruire un consenso, attraverso un processo di scambio e ampia condivisione tra i diversi portatori di interesse, che agevoli la successiva implementazione delle misure proposte. In considerazione di quanto sopra esposto in questo PACA non viene proposto un sistema relativo al “Grading delle raccomandazioni”.


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 12 di 50

9. VALUTAZIONE DEL PAZIENTE IN PRONTO SOCCORSO (SUB PROCESSO I)

L’obiettivo del subprocesso è di fornire la valutazione iniziale al paziente con sospetta frattura di femore, confermando la diagnosi e stabilizzandone le condizioni cliniche, verificare l’operabilità ed indirizzare il paziente nella idonea sede di degenza. Queste azioni/decisioni sono basate su una valutazione del paziente e delle funzioni vitali e considerano lo stato generale del paziente, il suo stato mentale e le circostanze del trauma. I confini del subprocesso vanno dall’arrivo del “paziente con sospetta frattura” presso l’UOS Pronto soccorso (input) fino al trasferimento alla degenza dell’U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia (outptut).

Arrivo pz >65 con sospetta frattura di

femore

TRIAGE ECG a 12 derivazioni

Inquadramento clinico anamnestico

Rx Anca

SALA EMERGENZA: stabilizzazione paziente

Frattura non confermata

Esami ematochimici e Valutazione multidisciplinare

Nuova valutazione(approfondimento

diagnostico con proiezioni aggiuntive o TC per casi dubbi o con forte incongruenza con la clinica e

l’obiettività) e/o assegnazione ad altro percorso clinico

assistenziale

GIALLO

ROSSO

Frattura confermata

Non operabile

Operabile

Assegnazione a percorso diverso

Ricovero in UOC di Ortopedia e

Traumatologia per intervento chirurgico entro

le 48 ore

Giudizio di operabilità

Rx torace

Trasferimento in OT


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 13 di 50

9.1 ELENCO FASI

Durata complessiva prevista: Max 6 ore (al di fuori delle ore notturne e della domenica). *=durante il turno di notte il Medico Ortopedico è sostituito dal Medico Chirurgo di Pronto Soccorso

N.° FASI

1 VALUTAZIONE ALLA PORTA

1.1 Triage ed ECG a 12 derivazioni (infermiere Triage di Pronto Soccorso)

2 INQUADRAMENTO CLINICO ANAMNESTICO

2.1 Compilazione scheda anamnestica ed esecuzione esame obiettivo(Medico ortopedico di Pronto soccorso), presa visione ECG 12 derivazioni (medico di PS)

2.2 Valutazione e trattamento del dolore, rilevazione parametri vitali (Medico ortopedico di Pronto soccorso, infermiere box Pronto soccorso)

2.3 Valutazione rischio lesioni da pressione (Infermiere box Pronto soccorso)

2.4 Trasferimento in Radiologia per esecuzione Rx Anca (personale infermieristico e/o personale di supporto Pronto soccorso)

2.5 Esecuzione Rx anca (Tecnico di Radiologia sezione di Radiodiagnostica per immagini del Pronto Soccorso)

2.6 Il medico radiologo autorizza l’esecuzione di Rx torace se confermata diagnosi di frattura (Tecnico di Radiologia sezione di Radiodiagnostica per immagini del Pronto Soccorso)

2.7 Stesura referti radiologici (Medico Radiologo)

2.8 Valutazione referti radiologici con formulazione di una diagnosi provvisoria (ortopedico di Pronto soccorso)

3 TRASFERIMENTO IN OT

3.1 Esecuzione prelievo per esami ematochimici (infermiere box Pronto Soccorso)

3.2 Analisi dei campioni ematici (Tecnico di laboratorio)

3.3 Validazione referti di Laboratorio analisi (Patologo clinico)

4 VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE

4.1 indicazione chirurgica ortopedica (medico ortopedico)*

4.2 Valutazione del rischio operatorio cardiologico (Medico cardiologo)

4.3 Valutazione del rischio anestesiologico (Medico anestesista rianimatore)

4.4 Gestione precoce e impostazione del programma terapeutico (equipe multidisciplinare)

4.5 Trasferimento in UOC di Ortopedia e Traumatologia (personale infermieristico e/o personale di supporto)


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 14 di 50

10. PRESA IN CARICO IN PRONTO SOCCORSO

Il PACA inizia con l’arrivo del paziente in Pronto Soccorso.

10.1 VALUTAZIONE ALLA PORTA (TRIAGE)

Il paziente con sospetta frattura di femore viene accolto in Pronto Soccorso dall’Infermiere addetto al triage il quale raccoglie e registra sulla cartella informatizzata i dati anagrafici unitamente alla motivazione che ha spinto il paziente a ricorrere alle cure urgenti/emergenti. Nel caso in cui il paziente è trasportato in Pronto soccorso da un’ambulanza ARES 118 consultare il Documento IO.AS.337 “Protocollo di collegamento tra ARES 118 e Pronto soccorso Ospedale MG Vannini”. L’Infermiere addetto al triage ha il compito di:

definire modalità del trauma

valutare le funzioni vitali e i sintomi del paziente compreso il dolore;

eseguire ECG 12 derivazioni che verrà valutato per escludere acuzie (es STEMI, aritmie, blocchi) e firmato da Medico di PS

definire un codice di priorità sulla base delle condizioni cliniche;

avviare il paziente dall'ortopedico di Pronto soccorso od in sala emergenze. Pertanto l’Infermiere addetto al triage mette in atto tutte le azioni previste nel Documento PR.AD.06 “Gestione dell’UOS di Pronto soccorso” ed in particolare valuta il dolore utilizzando la Scala Analogica Visiva (VAS), controlla i parametri vitali registrando sia la valutazione del dolore che i parametri vitali sulla

cartella informatizzata (GIPSE) e provvede al mantenimento della temperatura corporea del paziente

prevenendo le perdite di calore anche utilizzando i “sistemi passivi” in dotazione. L’Infermiere addetto al triage esegue l'ECG a 12 derivazioni che dovrà essere vistato dal medico di PS; ,inoltre, ha cura di verificare la saturazione di Ossigeno e qualora rilevi una ipossiemia somministra Ossigeno supplementare attraverso una ventimask (maschera di Venturi). Sulla base degli elementi raccolti e dei parametri vitali rilevati formula il codice di priorità (triage). Per convenzione al paziente ultrasessantacinquenne con sospetta frattura di femore, in assenza di rilevanti comorbidità, l’infermiere assegna un codice di priorità GIALLO. L’Infermiere addetto al triage al fine di assegnare il codice di gravità tiene conto anche del Documento IO.AS.208 “Algoritmo patologie osteoarticolari afferenti al Pronto soccorso”. Una volta assegnato il codice di priorità il paziente viene trasferito in “attesa assistita” fino a quando non sarà autorizzato dall'ortopedico di Pronto soccorso il trasferimento nel box visita (entro 20 minuti). I pazienti che presentano instabilità di più parametri vitali (con codice di triage rosso) sono invece immediatamente condotti presso la “sala rossa” del Pronto Soccorso e sottoposti a trattamento secondo le raccomandazioni di assistenza rianimatoria ALS e BLS previste dalle linee guida AHA fino alla loro stabilizzazione. È compito del personale infermieristico addetto al triage rasserenare gli accompagnatori ed i familiari che, nel contempo, vengono fatti accomodare nell’apposita “sala di attesa” attigua all’ingresso del Pronto Soccorso. L’infermiere addetto al triage rilascia agli accompagnatori informazioni sulle modalità per ricevere le prossime ed ulteriori informazioni sugli aggiornamenti del percorso assistenziale erogato al paziente. Al fine di acquisire maggiori informazioni relative all’identificazione del paziente e degli accompagnatori, all’acquisizione del consenso al trattamento dei dati personali e al rilascio di informazioni al paziente ed alle persone autorizzate si rimanda al Documento PR.AD.06 “Gestione dell’UOS di Pronto soccorso”.


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 15 di 50

10.2 INQUADRAMENTO CLINICO ANAMNESTICO

L’infermiere addetto al triage dopo essere stato autorizzato dall'ortopedico di Pronto soccorso ed aver informato e rassicurato gli accompagnatori trasferisce, in cooperazione con l’Infermiere addetto al box visita, il paziente presso il box visita. L’infermiere del box visita, aiuta il paziente ad accomodarsi sul letto di visita o, nel caso in cui il paziente arrivi in Pronto Soccorso accompagnato da autoambulanza e la gravità dell’evento non lo permetta, assiste il paziente sulla lettiga almeno sino alla valutazione del Medico ortopedico. L’infermiere del box visita rileva nuovamente i parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca) e rileva inoltre frequenza respiratoria, temperatura, glicemia con destrostix e saturazione di ossigeno, posiziona una cannula in un vaso venoso periferico e, utilizzando la Scala VAS, valuta il dolore del paziente. Inoltre, appena possibile, provvede a togliere i monili e le protesi mobili (tutto ciò che è di proprietà del paziente viene riconsegnato ai familiari e in assenza di questi alla guardia giurata dell’Ospedale per la custodia in cassaforte secondo le modalità previste dal Documento IO.AS.338 “Gestione effetti personali del paziente in Pronto soccorso”. A tale scopo la guardia giurata è responsabile della compilazione del Documento MO.AA.433 “Verbale guardie giurate”). L’infermiere del box visita è responsabile della registrazione della valutazione del dolore, dei parametri vitali rilevati sul

sistema informativo GIPSE e della comunicazione degli stessi all'ortopedico di Pronto soccorso.

L’Infermiere del box visita, in questa fase, valuta il rischio di lesioni da pressione utilizzando il Documento MO.AD.792 “SchedPronto soccorso del paziente. Nel caso in cui, in seguito alla valutazione effettuata, il paziente risulti a rischio di lesioni da pressione l’Infermiere del box visita deve verificare la possibilità di utilizzare dispositivi di protezione come materassini antidecubito o comunque superfici soffici per proteggere i calcagni ed il sacro. Qualora non fosse possibile l’utilizzo di tali dispositivi medici in Pronto soccorso l’Infermiere del box visita deve comunicare, anche telefonicamente, ai colleghi che prenderanno in carico il paziente nel reparto di degenza l’accertato rischio di lesioni da pressione e la necessità impellente di posizionare un dispositivo di prevenzione della lesione da pressione al letto del paziente. L'ortopedico di Pronto soccorso provvede a:

definire l’anamnesi remota e prossima(circostanze e modalità con cui è avvenuto trauma, cronologia dei sintomi, fattori di rischio, terapia farmacologica concomitante); richiedendo, laddove non venga fornita, documentazione clinica completa del paziente ai familiari o accompagnatori

valutare le co-morbilità e le terapia in corso;

definire l’esame obiettivo generale;

valutare lo stato di idratazione e nutrizione

valutare la continenza;

verificare le valutazioni del dolore effettuate dagli infermieri (eventualmente rivaluta l’intensità del dolore e lo tratta)

valutare lo stato cognitivo;

informarsi sul grado di autonomia funzionale e cognitiva prima del trauma;

informarsi sulle condizioni sociali. In particolare, l'ortopedico del Pronto soccorso, si relaziona con gli accompagnatori del paziente (familiari, conoscenti, persone di riferimento, tutor etc) anche al fine di individuare fin da subito gli eventuali caregiver e per acquisire precocemente l’eventuale documentazione clinica relativa a patologie pregresse od in atto ed alla terapia assunta (la disponibilità della documentazione rende più veloce la valutazione preoperatoria).

L'ortopedico di Pronto soccorso registra le informazioni cliniche sul Sistema Informativo ( GIPSE). In

analogia a quanto previsto dalle Linee Guida Regionali il paziente viene trasferito presso la sessione di Radiodiagnostica per immagini del Pronto soccorso allo scopo di eseguire la radiografia dell’anca. La grande maggioranza delle fratture di femore viene diagnosticata facilmente tramite le semplici indagini


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 16 di 50

radiologiche tradizionali (Rx bacino per anche + assiale dell’anca interessata). Prima di trasferire il paziente presso la sessione di Radiodiagnostica del Pronto soccorso l'ortopedico di Pronto soccorso prescrive terapia analgesica sulla base della valutazione del dolore precedentemente effettuata e

registrata sul Sistema informativo ( GIPSE);utilizza preferibilmente Paracetamolo (Farmaco di prima

scelta tra gli analgesici non oppioidi in considerazione del basso rischio emorragico. Si deve porre attenzione ai FANS, che possono causare sanguinamenti gastrici o insufficienza renale e possono causare problemi di sanguinamento in soggetti anziani frequentemente in terapia con antiaggreganti ed anticoagulanti). Qualora il paracetamolo non sia sufficiente, è possibile prevedere in aggiunta la somministrazione di oppioidi. In caso di procedure dolorose previste, come lo spostamento in Radiologia per indagini diagnostiche, l'ortopedico di Pronto soccorso prescrive “dosi rescue” di Paracetamolo. La somministrazione precoce della terapia antalgica infatti migliora la prognosi del paziente e permette il regolare e confortevole cambiamento di posizione del paziente durante le indagini strumentali. Sarà cura dell’infermiere del box visita somministrare il farmaco analgesico prescritto prima di inviare il paziente alla radiografia. Nel caso in cui il Medico Radiologo, dopo aver visionato la radiografia dell’anca, confermi la frattura di femore autorizza il Tecnico Radiologo ad eseguire anche un Rx Torace pre operatorio. Successivamente il paziente viene riportato presso i locali del Pronto soccorso. L'ortopedico del Pronto soccorso a seguito della presa visione dei referti radiografici dispone il trasferimento del paziente in OT e prescrive screening ematico. Lo screening ematico comprende la ricerca di eventuali squilibri idro-elettrolitici. Alterazioni del bilancio idro-elettrolitico sono comuni tra gli anziani e vanno corrette. Gli esami ematochimici e strumentali effettuati hanno la finalità non solo di consentire un inquadramento dello stato del paziente ma anche di acquisire elementi utili alla valutazione anestesiologica sull’operabilità del paziente stesso. Il set minimo di esami ematici prescritti dal Medico di Pronto soccorso prevede:

Emocromo con formula;

Glicemia;

Creatininemia;

PTT;

Sodio;

Potassio;

Urea;

INR. Ulteriori esami ematici potranno essere richiesti dall'ortopedico di Pronto Soccorso in base alla storia clinica del paziente La condizione della frattura di femore nel paziente anziano si associa a un rischio aumentato di anemia, con possibili conseguenze negative in termini di mortalità peri-operatoria e ritardi nella mobilizzazione precoce e nel recupero funzionale dei pazienti. Il ricorso all’emotrasfusione è raccomandato per valori di emoglobina inferiori a 8 g/dl; pazienti con patologie cardiache note potrebbero beneficiare di trasfusione, anche in presenza di valori di emoglobina più elevati. L’infermiere del box visita esegue un prelievo venoso allo scopo di inviare, per il tramite di un ausiliario, presso il Laboratorio di Patologia clinica i campioni di sangue necessari per l’espletamento delle analisi ematochimiche richieste. L'ortopedico del Pronto soccorso provvede alla compilazione del diario clinico

presente sul Sistema Informativo (GIPSE), riportando tutte le variazioni cliniche.

L'ortopedico di PS provvede all'invio del paziente presso la sezione di radiodiagnostica.. Nelle ore in cui non è attiva la guardia ortopedica la fase di inquadramento e gestione precoce del paziente è avviata comunque dal chirurgo di Pronto soccorso. Durante le ore notturne, il paziente rimarrà in carico al chirurgo di PS fino all’inizio del servizio del Medico ortopedico.


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 17 di 50

10.3 VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE

Al rientro dalla sezione di radiologia con diagnosi di frattura confermata il paziente è trasferito in OT. I pazienti che beneficiano di valutazione multidisciplinare presentano minori rischi di mortalità intraospedaliera e di complicanze maggiori ed un più rapido recupero funzionale. La valutazione in fase pre-operatoria ha come obiettivo principale la gestione precoce delle condizioni di salute del paziente e la pianificazione di una strategia terapeutica. Il team multidisciplinare prevede il coinvolgimento delle seguenti figure professionali:

1. Medico ortopedico; 2. Medico cardiologo; 3. Medico anestesista rianimatore.

10.4 VALUTAZIONE ORTOPEDICA

L'ortopedico qualora sia necessario un approfondimento diagnostico mirato (per esempio in casi dubbi o di forte incongruenza fra clinica ed obiettività) prescrive l’esecuzione, laddove permesso dalla condizione clinica del paziente, di proiezioni aggiuntive non standardizzate o, preferibilmente, di una indagine TC mirata all’area sospetta (il paziente sintomatico con negatività radiologica e TC potrà essere rivalutato al di fuori dell’urgenza con assegnazione ad altro percorso assistenziale con una RM o ripetendo gli accertamenti radiologici dopo 2-3 giorni). La visita del Medico ortopedico si conclude con la valutazione di indicazione all’intervento chirurgico specificando se trattasi di sintesi o protesi. Accertata la presenza in cartella di documentazione clinica completa del paziente (necessaria per poter esprimere un parere valido in merito di rischio cardiologico ed anestesiologico),vengono richieste la consulenza cardiologica ed anestesiologica pre-operatoria. L' Ortopedico informa gli accompagnatori del paziente circa il percorso clinico assistenziale deciso e, al fine di disporre il ricovero presso l’UOC di Ortopedia, verifica la disponibilità di posto letto.

stabili

instabili

Valutazione multidisciplinare

Valutazione ortopedica per definizione tipo intervento e rischio chirurgico

Consulenza cardiologica per stratificazione ROC

Condizioni cardiologiche

Trasferimento UTIC/SubUTIC

Vedi flow chart pazienti stabili al paragrafo 10.5

Consulenza anestesiologica

Trasferimento nel reparto di degenza


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 18 di 50

10.5 VALUTAZIONE DEL RISCHIO OPERATORIO CARDIOLOGICO

Per le modalità di attivazione del Medico cardiologo consultare il Documento PR.AD.01 “Gestione dell’UOS di Pronto soccorso”. La visita del Medico cardiologo pre-anestesiologica è finalizzata alla ricerca di una eventuale cardiopatia acuta che controindichi l’intervento

10.5.1 Pazienti cardiologicamente instabili

In caso di pazienti cardiologicamente instabili verrà deciso in sede di consulenza cardiologica la strategia diagnostica-terapeutica ed il reparto di ricovero in base al quadro clinico individuale.

10.5.2 Pazienti cardiologicamente stabili

Nel caso di pazienti cardiologicamente stabili il percorso è quello evidenziato nel flow chart a seguire:

Un sottogruppo particolare, ai fini della determinazione del rischio operatorio cardiologico, è rappresentato dai pazienti in terapia medica con duplice antiaggregazione piastrinica (DAPT) con acido acetilsalicilico(ASA) ed altro antiaggregante piastrinico come ticlopidina, clopidogrel, ticagrelor (inibitori reversibili recettore P2Y12) o prasugrel (inibitori irreversibili recettore P2Y12)


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 19 di 50

Per questi pazienti il Medico Cardiologo definirà nella sua consulenza pre-operatoria il grado di rischio trombotico(vedi tabella 1) ed in base allo stesso fornirà indicazioni in merito alla eventuale sospensione della DAPT descrivendone dettagliatamente le modalità (vedi Tabella 2) Tabella 1

Tabella 2

Gestione DAPT in caso di intervento di frattura del femore < 48 h

Rischio trombotico basso

Rischio trombotico intermedio

Rischio trombotico alto

ASA: proseguire Inibitori recettore P2Y12: sospendere al momento della consulenza cardiologica; valutare nel post-intervento se reinserire

ASA: proseguire Inibitori recettore P2Y12: proseguire

ASA: proseguire Inibitori recettore P2Y12: proseguire

Indipendentemente dall’entità del rischio trombotico su parere condiviso del team multidisciplinare si potrà adottare una strategia interventistica precoce (< 48h) con effettuazione di anestesia generale, mettendo in atto tutte le cautele necessarie per ridurre il rischio emorragico. Questo orientamento è sostenuto anche dalle linee guida dello “Scottish Intercollegiate Guidance Network”a cui si fa riferimento. Allo scopo di monitorare l’efficacia prognostica di una strategia interventistica precoce in questa particolare tipologia di paziente verrà istituito un apposito registro. Una volta ottenuta la stratificazione del ROC il paziente viene avviato alla valutazione anestesiologica.


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 20 di 50

10.6 VALUTAZIONE DEL RISCHIO ANESTESIOLOGICO

L'ortopedico di PS, dopo la consulenza cardiologica, richiede la consulenza del Medico anestesista rianimatore utile alla valutazione preoperatoria e per la definizione del rischio anestesiologico ASA.La visita anestesiologica ha la finalità di:

valutare le condizioni cliniche del paziente prima dell’intervento;

programmare eventuali approfondimenti diagnostici;

ottimizzare le condizioni cliniche in vista dell’atto chirurgico;

valutare il rischio anestesiologico. Per l’attivazione del Medico anestesista rianimatore consultare il Documento PR.AD.06 “Gestione dell’UOS di Pronto soccorso”. La valutazione è eseguita secondo lo schema ed i criteri abitualmente codificati per la valutazione anestesiologica, ma deve tener conto, in particolare rispetto alla richiesta di consulenze e di approfondimenti diagnostici, della necessità di procedere quanto prima al trattamento della frattura. La valutazione dell'apparato respiratorio va eseguita secondo lo schema ed i criteri abitualmente codificati, ma l’eventuale presenza di focolaio BPN, di congestione del piccolo circolo, di eventuali formazioni evolutive va valutata in relazione alle condizioni cliniche e non è di per se motivo sufficiente, se il paziente è in condizioni cliniche stabili, a procrastinare l’intervento per approfondimenti diagnostici. La visita anestesiologica si conclude con un giudizio di operabilità, specificando l'eventuale richiesta di disponibilità di posto letto in osservazione post-operatoria I pazienti ASA III possono essere operati in anestesia perimidollare o generale con disponibilità di posto letto in TIPO. In presenza di fattori di co-morbidità (grave insufficienza respiratoria, renale, epatica, etc.) ovvero in pazienti ASA IV, l'intervento si deve procrastinare oltre le 48 ore in attesa di un possibile miglioramento delle condizioni.

10.7 PERCORSO CONSEGUENTE ALLA VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TERAPIA ANTICOAGULANTE/ANTIAGGREGANTE

Dalla valutazione multidisciplinare sovraesposta scaturisce quindi il seguente percorso:

10.7.1 Pazienti in terapia con anticoagulanti orali

Vedi flow-chart pazienti cardiologicamente stabili. In presenza di INR<1,5 procedere con l’anestesia loco-regionale.

10.7.2 Pazienti in terapia antiaggregante mono-farmacologica

Non si evidenziano in letteratura problemi rispetto all’anestesia generale. Per quanto riguarda invece le anestesie loco-regionali, è fondamentale il rispetto del timing: es. per la ticlopidina la sospensione preoperatoria è di 10 giorni, per il clopidogrel di 7 giorni, per l’eptifibatide di 8 ore etc. In tale tipologia di pazienti, la decisione di attendere per poter praticare l’anestesia loco-regionale, in assenza di condizioni cliniche che controindichino l’anestesia generale, è sfavorevole in termini di incremento della mortalità associato a un tempo preoperatorio superiore alle 48 ore. In caso di terapia preoperatoria con EBPM, al fine di praticare l’anestesia loco-regionale, l’eparina deve essere sospesa 12 ore prima dell’intervento se a dosaggio profilattico o 24 ore prima se a dosaggio terapeutico. Nel caso in cui gli antiaggreganti siano somministrati in prevenzione secondaria, si raccomanda di effettuare l’anestesia generale senza sospendere la terapia in atto; se però la profilassi secondaria


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 21 di 50

prevede unicamente la somministrazione di ASA, si può effettuare l’anestesia loco-regionale riducendo il dosaggio a 75-100 mg/die.

10.7.3 Pazienti in terapia con doppio antiaggregante

Si raccomanda di effettuare l’anestesia generale, previa valutazione dell'entità del rischio emorragico chirurgico.

10.8 CRITERI DI INDIRIZZO PER IL RICOVERO/TRASFERIMENTO

I pazienti dovrebbero essere trasferiti in reparto nel più breve tempo possibile dal loro arrivo in Pronto soccorso e comunque entro le 6 ore (al di fuori delle ore notturne). L'ortopedico di Pronto soccorso ricovera presso l’UOC di Ortopedia e Traumatologia il paziente ultrasessantacinquenne con diagnosi di frattura di femore in presenza della disponibilità di un posto letto. Nel caso in cui il posto letto non sia disponibile l'ortopedico di Pronto soccorso verifica la disponibilità di posti letto di Ortopedia e Traumatologia in altre strutture sanitarie ed informa gli accompagnatori del paziente della indisponibilità di posti letto e della necessità di trasferire il paziente nella prima struttura sanitaria che renderà disponibile un posto letto di Ortopedia e Traumatologia allo scopo di garantire al paziente stesso continuità assistenziale ed un’assistenza appropriata. Se il paziente è un paziente complesso con problematiche mediche che ne impediscono l’intervento entro le 48 ore andrà stabilizzato, previa consulenza internistica richiesta dal medico ortopedico/chirurgo di PS, presso una degenza medica per essere successivamente trasferito presso la UOC di Ortopedia e Traumatologia non appena operabile. Se il paziente necessita di uno stretto monitoraggio clinico e l’intervento chirurgico non è indicato viene ricoverato presso la UOS di Medicina d’Urgenza. Nel caso in cui l’intervento chirurgico non è indicato ed il paziente non necessita di stretto monitoraggio clinico viene ricoverato presso la UOS di Medicina d’Urgenza o presso la UOC di Medicina Generale in base alla disponibilità del posto letto e in attesa di essere trasferito presso una struttura che eroghi prestazioni in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo per post acuzie o dimesso a domicilio. L’articolazione organizzativa che ricovera il paziente è responsabile del trasferimento o della dimissione di cui sopra.

pazienti >65 con sospetta frattura di femore confermata dalla radiografia

(disponibilità di posto letto)

pazienti >65 con sospetta frattura di femore non confermata dalla radiografia

pazienti >65 con frattura di femore confermata dalla radiografia (senza

disponibilità di posto letto)

Ricovero UOC Ortopedia e Traumatologia

Nuova valutazione e assegnazione ad altro percorso assistenziale

Richiesta trasferimento in altra struttura sanitaria con UOC di

Ortopedia e Traumatologia

pazienti >65 con sospetta frattura di femore confermata dalla radiografia

senza indicazione all’intervento chirurgico che necessita di monitoraggio

clinico

pazienti >65 con sospetta frattura di femore confermata dalla radiografia senza

indicazione all’intervento chirurgico che non necessita di monitoraggio clinico

UOS Medicina d’Urgenza UOS Medicina d’Urgenza o UOC Medicina Generale in base alla

disponibilità di posto letto


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 22 di 50

Se il paziente è un paziente fragile consultare anche il Documento PR.AS.63 “Procedura per l’identificazione ed il supporto ai soggetti fragili”.

10.9 RICOVERO DEL PAZIENTE PRESSO L’UOC DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

Il Medico Ortopedico, per il tramite della Caposala e/o infermiere dell' OT, contatta telefonicamente la Caposala dell’UOC di Ortopedia e Traumatologia per concordare data e tempi di trasferimento. Il paziente viene trasferito dall' OT presso l’UOC di Ortopedia e Traumatologia accompagnato dalla seguente documentazione:

cartella clinica di Pronto Soccorso;

referto esami di laboratorio;

referto esame Rx Anca;

referto esame Rx torace pre operatorio

tracciato ECG e visita cardiologica (ROC);

visita anestesiologica (ASA). Prima di trasferire il paziente l’infermiere dell’OT rileva eventuali bisogni del paziente, verifica le sue condizioni igieniche, si accerta del funzionamento dell’accesso venoso periferico e della presenza di tutta la documentazione clinica. Durante il trasferimento è fatto obbligo di mantenere una cannula nel vaso venoso periferico. Il paziente è trasferito mediante barella dal personale ausiliario dell' OT. (Qualora l'ortopedico di Pronto soccorso lo ritenga necessario un infermiere accompagna il paziente fino all’UOC di Ortopedia e Traumatologia).


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 23 di 50

11. FASE PRE OPERATORIA (II SUB PROCESSO)

L’obiettivo del sub processo è quello di fornire l’assistenza medica ed infermieristica necessarie per la stabilizzazione e la preparazione del paziente all’intervento chirurgico per frattura di femore. I confini del sub processo vanno dall’arrivo del paziente “operabile” con frattura (e della relativa richiesta di ricovero) in reparto di degenza (input), fino al trasferimento del paziente in Sala Operatoria (output).

Ricovero in UOC di Ortopedia e

Traumatologia

Presa in carico Anamnesi ed esame obiettivo Accertamento infermieristico

Consenso informato alle procedure

Identificazione spazio operatorio

Check control

Invio del paziente in sala operatoria

Richiesta sacche di sangue Eventuale richiesta posto letto sub intensiva

post operatoria

Identificazione sito chirurgico Nursing pre operatorio

Profilassi antibiotica Profilassi antitromboembolica

Terapia antalgica O2 terapia

Mantenimento equilibrio idro elettrolitico


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 24 di 50

11.1 ELENCO FASI

Durata max 42 ore.

N.° FASI

1 PRESA IN CARICO

1.1 Assistenza medica

1.2 Assistenza infermieristica

2 PREPARAZIONE INTERVENTO CHIRURGICO

2.1 Preparazione medica

2.2 Consensi informati

2.3 Preparazione infermieristica

2.4 Inserimento in lista operatoria

3 INVIO DEL PAZIENTE IN SALA OPERATORIA

3.1 Verifica corretta identificazione paziente e sito chirurgico

3.2 Check control

11.2 PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE PRESSO L’UOC DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

All’arrivo del paziente in reparto si realizza a tutti gli effetti la presa in carico e viene indicata in cartella clinica l’ora di ingresso del paziente stesso che rappresenta anche l’ora di presa in carico del paziente. La Caposala, o l’infermiere di ortopedia, assegna il posto letto annotando sul Documento (Schema degenti MO/AD/07):

il nome e il cognome

la data di nascita

la data di ricovero

la patologia d’ingresso

il numero di letto La Caposala o Infermiere di ortopedia provvede a: - informare il paziente e/o suoi familiari sugli orari dei pasti, delle visite, della somministrazione della terapia e di visita dei pazienti - illustrare al paziente l’uso del telefono, dell’illuminazione ed i sistemi per comunicare con il personale di reparto per le eventuali necessità - consegnare la guida all'utente - acquisire il consenso al trattamento dei dati sensibili facendo firmare al paziente il Modulo “Acquisizione del consenso dell’interessato” presente sul Documento Cartella Clinica MO/AD/312. La Caposala o l’Infermiere di ortopedia avvisa il Medico di reparto dell’avvenuto ricovero e rileva i parametri vitali del paziente:

pressione arteriosa;

frequenza cardiaca;

atti respiratori;

temperatura corporea; che vengono registrati nel Documento Cartella Clinica MO/AD/312. L’Infermiere di ortopedia esegue l’accertamento infermieristico registrando nel Documento Cartella Clinica MO/AD/312 i risultati della valutazione con riferimento:

al grado di autonomia del paziente nell’alimentarsi;


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 25 di 50

alla capacità di controllo dell’eliminazione (continenza, incontinenza, ritenzione urinaria, stipsi);

al rischio di lesioni da pressione (stato della cute, degli annessi cutanei [scala di Braden]);

alla capacità od incapacità di deambulare;

all’utilizzo di ausili farmaceutici per il sonno;

allo stato percettivo (vede e sente bene, ha o non ha dolore [per la valutazione del dolore è disponibile, oltre allo schema di registrazione presente in Cartella Clinica, anche il MO.AD.782 Scala di valutazione del dolore NRS]);

alla capacità di adattamento;

al rischio di cadute (Indice di Conley). [per la valutazione del rischio di caduta è disponibile il MO.AD.675 Valutazione del rischio di caduta secondo l’indice di Conley].

A sua volta il Medico ortopedico, dopo aver preso visione della cartella clinica di Pronto Soccorso e dei referti degli esami strumentali e di laboratorio eseguiti, definisce l’anamnesi e l’esame obiettivo. Il Medico


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 26 di 50

ortopedico compila la scheda anamnestica e di esame obiettivo presente nel Documento Cartella Clinica MO/AD/312 e valuta il rischio trombo embolico (utilizzando la check list presente nel Documento Cartella Clinica MO/AD/312).

11.2.1 Assistenza medica pre operatoria

I pazienti affetti da fratture del collo di femore sono frequentemente pazienti fragili, che possono presentare delle comorbidità e condizioni di salute generale precarie. Il medico ortopedico valuta/inquadra il paziente utilizzando il tempo che precede l’intervento chirurgico per migliorare le condizioni cliniche generali, ripristinare il volume circolatorio, trattare le comorbidità croniche laddove possibile in questo regime assistenziale. Il Medico ortopedico, sulla base delle informazioni cliniche acquisite, può richiedere, se lo ritiene necessario, una consulenza internistica che dovrà tener conto, in particolare rispetto alla richiesta di consulenze e di approfondimenti diagnostici, della necessita di procedere quanto prima al trattamento della frattura. Inoltre il medico ortopedico valuta:

l’autonomia motoria;

lo stato cognitivo;

preesistenti patologie ossee ed articolari. Il Medico ortopedico, coadiuvato dall’l’infermiere di ortopedia, provvede alla gestione della richiesta di sacche di sangue sulla base dei requisiti previsti dal documento PR_AS_18 “Richiesta e rintracciabilità sangue ed emocomponenti destinati alla trasfusione e notifica degli effetti indesiderati ed incidenti gravi”. La richiesta del sangue per l'intervento viene effettuata considerando le variabili riferite al paziente quali:

taglia,

età;

sesso;

e Hb/ematocrito pre-operatori. In particolare, per quanto riguarda quest'ultima variabile, si riportano i criteri decisionali della Consensus Conference on PerioperativeRed Blood Cell Transfusion pubblicati sul Jama del 1988: Livello di emoglobina Decisione trasfusionale

> 10 g/dL < 7 g/dL > 7 g/dL e < 10 g/dL

Trasfusione raramente indicata

Trasfusione generalmente indicata

Zona grigia *

* ogni decisione inerente la trasfusione deve considerare:

- la durata dell'anemia

- il volume intravascolare

- l'entità dell'intervento chirurgico

- la probabilità di perdite ematiche importanti

- la presenza di condizioni patologiche concomitanti come una funzione polmonare compromessa, una

gittata cardiaca inadeguata, una ischemia miocardica, malattie circolatorie cerebrali o periferiche.

Il MSBOS standard sarà di 2 flaconi di sangue. In base ai sintomi riferiti e alla valutazione dell’esame obiettivo il Medico ortopedico richiede eventuale consulenza specialistica appropriata e prescrive, sulla base dei risultati della valutazione del dolore, terapia antalgica (cfr Protocollo adottato presso l’UOC di Ortopedia e Traumatologia), nonché la profilassi antitrombotica (cfr PR_AD_34 “Procedura per la prevenzione della TEV”, IO_AD_19 “Protocollo


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 27 di 50

prevenzione TEV: raccomandazioni generali”, IO_AD_30 “Prevenzione della TEV nei pazienti ortopedici”). La profilassi del TEV con anticoagulanti è da tempo prassi consolidata nella chirurgia protesica dell'anca e del ginocchio, come pure nel trattamento delle fratture del collo femorale: numerose meta-analisi evidenziano come, in pazienti sottoposti a tale tipo di trattamento preventivo, si assista ad una importante riduzione del TEV sintomatico senza un rilevante aumento di eventi emorragici maggiori. Queste considerazioni hanno indotto l'American College of Chest Physicians a diffondere raccomandazioni di grado 1A, universalmente riconosciute, circa la necessità di praticare la profilassi in tutti gli interventi di artroprotesi dell'anca, con estensione della stessa alle 5 settimane successive. Attualmente, peraltro, tale profilassi viene effettuata in tutti i casi di chirurgia ortopedica maggiore, inclusa la chirurgia per frattura di femore ed in molti altri casi di frattura (traumi ad alta energia, polifratturato, politraumatizzato). Sulla base delle indicazioni proposte dal Consenso intersocietario (SIOT, OTODI, SISET, SIAARTI) sulla profilassi antitromboembolica in chirurgia protesica dell'anca e del ginocchio e nelle fratture del collo femore tutti i pazienti sottoposti a chirurgia per frattura del collo del femore sono ad alto rischio di TEV e devono essere sottoposti a profilassi antitrombotica (non è necessario uno screening ematologico-strumentale approfondito in quanto non cambierebbe le strategie di profilassi) e vanno inoltre considerati ad alto rischio di sanguinamento, con la necessità di una valutazione particolarmente accurata in presenza di uso concomitante di farmaci attivi sull'emostasi. Il Medico ortopedico, quindi, tenuto conto delle indicazioni previste dalla procedura e dai protocolli aziendali inerenti la profilassi antitrombotica (cfr PR_AD_34 “Procedura per la prevenzione della TEV”, IO_AD_19 “Protocollo prevenzione TEV: raccomandazioni generali”, IO_AD_30 “Prevenzione della TEV nei pazienti ortopedici”) procederà all'attuazione di una profilassi farmacologica con Enoxaparina (4000U 12 h prima dell'intervento, quindi 4000U / die come da scheda tecnica per l'Italia) mentre in concomitanza di farmaci attivi sull'emostasi il comportamento da adottare sarà quello dettato dal consulente Medico cardiologo. Per quanto riguarda la durata della profilassi, in caso di trattamento con EBPM, viene proposto il prolungamento fino a 35 gg dopo l'intervento

11.2.2 Assistenza infermieristica pre operatoria

L’infermiere di ortopedia verifica lo stato dell’accesso venoso, somministra la terapia prescritta, valuta il dolore, rileva e rivaluta i parametri vitali ed il profilo termico. Nel caso in cui l’infermiere di ortopedia individua i bisogni non soddisfatti del paziente che hanno determinato un problema di salute definisce la diagnosi infermieristica registrandola sul Documento Cartella Clinica MO/AD/312. Ad ogni diagnosi infermieristica è correlato un Protocollo di assistenza infermieristica che l’infermiere di ortopedia formalizza nello schema relativo al “nursing” presente nel Documento Cartella Clinica MO/AD/312 e sulla base del quale esegue le successive rivalutazioni.

11.3 PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO

Il paziente viene preparato all’intervento chirurgico in base ai requisiti previsti nel Documento PR_AD_04 “Gestione dell’UOC di Ortopedia e Traumatologia”.

11.3.1 Preparazione medica

il Medico ortopedico:


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 28 di 50

prescrive antibiotico profilassi pre operatoria (cfr Protocollo adottato presso l’UOC di Ortopedia e Traumatologia);

contrassegna il sito dell’intervento chirurgico seguendo le modalità operative previste nel Documento PR.AD.56 “Procedura per la corretta identificazione del paziente e del sito chirurgico”;

richiede il videat anestesiologico pre-operatorio.

11.3.2 Tecnica di anestesia

In letteratura non sono disponibili prove conclusive a sostegno della superiorità dell’anestesia spinale o epidurale rispetto alla generale, nel ridurre la morbosità (polmonite, ictus, insufficienza cardiaca o renale) e la mortalità. Per contro, le tecniche di anestesia loco-regionale si associano a una significativa riduzione dello stato confusionale postoperatorio (SIGN, 2009) e della trombosi venosa profonda (Neuman, 2012). Per tale ragione, in assenza di controindicazioni, l’approccio loco-regionale è raccomandato nei pazienti anziani, in cui sono più frequenti le alterazioni del sensorio (Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 2012; SIGN, 2009). E' anche ormai diffusamente accettato che le ALR riducono il rischio di TEV, ma che il timing, profilassi/procedura di attuazione e dell'eventuale rimozione del catetere, è estremamente importante per la prevenzione di complicanze (non si evidenziano particolari problemi in caso di blocchi perineurali). Infatti tutti i farmaci anticoagulanti utilizzabili hanno un intrinseco rischio riferibile all'ematoma peridurale. Nel caso del binomio EBPM e ALR il Medico anestesista rianimatore segue il seguente schema:

ultima somministrazione prima della rimozione del catetere: 12 ore;

prima somministrazione post-rimozione del catetere: almeno 6/8 ore;

se EBPM somministrate 2v/die: devono passare 24 ore dopo l'estrazione del catetere prima di procedere alla dose successiva.

Nel caso sia stata richiesta una osservazione post-operatoria il medico anestesista, coadiuvato alla caposala dell'ortopedia, si accerta della disponibilità del posto letto in TIPO.

11.3.3 Preparazione infermieristica

Per quanto concerne il nursing preoperatorio l’Infermiere provvede:

all’esecuzione del clistere evacuativo;

all’igiene del paziente;

alla tricotomia;

alla preparazione del sito chirurgico;

alla verifica del contrassegno del sito chirurgico;

alla rimozione protesi dentarie, monili, smalto, effetti personali;

alla verifica dell’acceso venoso periferico ed eventuale riposizionamento;

al posizionamento del catetere vescicale e/o SNG.

11.3.4 Consenso informato

Il Medico ortopedico ed il Medico anestesista informano il paziente sulle sue condizioni cliniche e sulla scelta della tecnica anestesiologica e chirurgica e somministrano al paziente (o al care-giver) i relativi consensi informati (consenso informato all’intervento chirurgico e consenso informato alla trasfusione di sangue ed emocomponenti per il Medico ortopedico, consenso informato all’anestesia per il Medico


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 29 di 50

anestesista). Tali consensi informati sono presenti nel Documento Cartella Clinica MO/AD/312. Il Medico ortopedico ed il Medico anestesista rianimatore unitamente al paziente firmano i rispettivi campi di registrazione presenti sui moduli di consenso informato. Il Medico ortopedico ed il Medico anestesista rianimatore acquisiscono il consenso informato prima di inviare il paziente in sala operatoria.

11.3.5 Inserimento in lista operatoria

Confermata l’operabilità del paziente, la disponibilità di sangue, il lato da operare e la definizione del tipo di intervento da effettuare il Direttore dell’UOC di Ortopedia e Traumatologia, tenuto conto del Documento PR.AD.61 “Gestione del programma operatorio”, procede alla compilazione della nota operatoria che verrà inviata a:

UOC di radiodiagnostica per immagini;

UOC di Anestesia e Rianimazione;

Sala operatoria.

11.4 SCELTA DEL TRATTAMENTO

11.4.1 Il trattamento conservativo

Il trattamento di scelta è quello chirurgico, in quanto la riduzione e la sintesi della frattura costituiscono il presupposto migliore per una guarigione rapida e gravata da un minore rischio di complicanze. Il trattamento conservativo, al contrario, richiede un prolungato allettamento che favorisce l’insorgere di numerose complicanze e va pertanto considerato solo laddove sussistano gravi controindicazioni di carattere medico generale all’intervento o per alcuni pazienti non deambulanti affetti da demenza grave. In questi casi, è consigliato il rientro al domicilio, allo scopo di evitare le possibili complicanze collegate al ricovero, avviando un’adeguata terapia del dolore e un trattamento riabilitativo volto a limitare la rigidità e la perdita di tono muscolare. (Documento di indirizzo ASP-Laziosanità, 2013)

11.4.2 Il trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico rispetto al trattamento conservativo risulta prevenire pseudoartrosi, accorciamento dell’arto e deformità, e si associa ad un ridotto tempo di degenza in Ospedale e a una più efficace riabilitazione. Per quanto concerne la scelta del tipo di intervento chirurgico questo varia in base al tipo di frattura. Le fratture del collo del femore vengono classificate come intracapsulari (o mediali) ed extracapsulari (o laterali) in base alla topografia della lesione rispetto all’inserzione della capsula articolare. Le fratture che avvengono proprio a livello dell’inserzione della capsula articolare (basicervicali) si comportano come fratture extracapsulari e vanno pertanto considerate tali ai fini prognostici e terapeutici. Fratture intracapsulari composte Sebbene la letteratura non mostri differenze sostanziali nei risultati del trattamento conservativo rispetto a quello chirurgico, quest’ultimo permette la mobilizzazione precoce del paziente e riduce il rischio di una successiva scomposizione della frattura. Le fratture composte vanno trattate preferibilmente con osteosintesi nei pazienti più giovani, mentre la sostituzione protesica andrebbe riservata ai pazienti biologicamente meno attivi (SIGN, 2009; NICE, 2011).


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 30 di 50

Fratture intracapsulari scomposte A fronte di risultati clinici paragonabili, la sintesi offre un rischio inferiore di mortalità, ma è gravata da un tasso maggiore di reinterventi. I risultati sono inizialmente migliori con l’endoprotesi (sostituzione parziale) ma si deteriorano con il tempo; oltre i 3 anni dall’intervento i risultati sono migliori per l’artroprotesi (sostituzione totale), sebbene gravati da un tasso superiore di lussazioni. Nel caso di sostituzione protesica dopo fallimento di osteosintesi, i risultati sono migliori per la protesi totale. Pertanto, non solo il tipo di frattura, ma una serie di fattori devono guidare la scelta dell’intervento più indicato nel singolo caso, tra i quali l’età, il grado di mobilità, lo stato cognitivo antecedenti al trauma e le condizioni articolari ( in particolare la presenza di osteoartrosi). In generale, si ritiene che nei pazienti più giovani ed attivi possa considerarsi l’intervento di riduzione e osteosintesi, mentre nei pazienti anziani, meno attivi e con un’aspettativa di vita più breve sia più indicata la sostituzione protesica. In questo caso, la sostituzione parziale è indicata nei pazienti con basso livello di attività e aspettativa di vita ridotta, senza segni radiografici di artrosi, mentre nei pazienti più attivi e con aspettativa di vita più lunga o con pregressa patologia degenerativa dell’anca è suggerita la sostituzione totale (vanno anche considerati i pro e contro della cementazione). In caso di pazienti allettati o confinati alla sedia a rotelle si può considerare il trattamento conservativo (SIGN, 2009; NICE, 2011). Fratture extracapsulari

Il trattamento standard delle fratture extracapsulari è chirurgico. Il trattamento alternativo, vale a dire quello conservativo basato sul riposo prolungato a letto, è associato ad un’elevata incidenza di mortalità e morbosità, oltre che a una degenza e a costi nettamente superiori ed è pertanto sostanzialmente abbandonato. A meno che non sussistano controindicazioni di carattere medico, le fratture extracapsulari vanno dunque trattate tutte con riduzione e osteosintesi per mezzo di dispositivi intra- o extra-midollari, allo scopo di consentire mobilizzazione e carico precoci (SIGN, 2009; NICE, 2011). Le linee guida più accreditate suggeriscono l’uso della vita placca a scivolamento nelle fratture trocanteriche e dei chiodi endomidollari nelle fratture sotto-trocanteriche (SIGN, 2009; NICE, 2011); tuttavia, i dispositivi endomidollari godono di ampia diffusione anche nel trattamento delle fratture trocanteriche, in considerazione dell’esperienza acquisita dagli operatori e dei risultati favorevoli degli studi più recenti (Parker, 2012; Norris, 2011; Bojan, 2010).

11.5 INVIO DEL PAZIENTE IN SALA OPERATORIA

11.5.1 Check control in uscita dal reparto

Il Medico ortopedico e l’infermiere di ortopedia prima di inviare il paziente in sala operatoria attuano le procedure per la corretta identificazione del paziente e del sito chirurgico ( consultare il Documento PR.AD.56 “Procedura per la corretta identificazione del paziente e del sito chirurgico”) e compilano la check list pre operatoria presente nel Documento Cartella Clinica MO/AD/312. A tutti gli effetti il paziente prima di essere inviato in sala operatoria viene sottoposto ad un check control in uscita dal reparto di degenza (vedi anche PR_AD_04 “Gestione dell’UOC di Ortopedia e Traumatologia”).


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 31 di 50


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 32 di 50

11.6 FLOW CHART INFERMIERE ORTOPEDIA FASE PRE OPERATORIA PRESSO L’UOC DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

Arrivo dal Pronto soccorso di un pz >65 aa con diagnosi di frattura di femore

Un infermiere accoglie il pz, assegna il posto letto, rilascia le informazioni utili al ricovero, registra il pz nello schema degenti MO.AD.07, misura i parametri vitali (PA, FC, FR, TC, SO2) e li registra in Cartella Clinica

ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO L’Infermiere che prende in carico il pz esegue l’accertamento funzionale dello svolgimento delle attività di vita:

respirazione;

mobilizzazione;

alimentazione;

igiene personale;

comunicazione;

eliminazione;

sonno/risposo. Inoltre:

valuta il rischio di lesioni da pressione utilizzando la Scala di Braden presente in Cartella Clinica;

valuta il rischio di caduta orientandosi con l’indice di Conley e lo registra in Cartella Clinica;

valuta il livello di dolore utilizzando la scala di valutazione del dolore ( MO.AD.782) e lo registra in Cartella Clinica;

esegue il monitoraggio dello stato di coscienza;

definisce la diagnosi infermieristica ed assiste il pz in base al protocollo assistenziale.

PROTOCOLLO ASSISTENZIALE. L’Infermiere:

attiva la relazione d’aiuto;

individua la presenza tra i familiari del pz di un potenziale caregiver;

assicura al pz un corretto allineamento nel letto di degenza;

posiziona un materassino antidecubito (se Baden <16);

ispeziona quotidianamente le aree cutanee a rischio (se Braden <16);

controlla il corretto posizionamento dell’ago cannula inserito nel vaso venoso periferico e previene la sviluppo di potenziali flebiti;

posiziona catetere vescicale solo in caso di ritenzione urinaria (cateterismo ad intermittenza);

rileva i parametri vitali secondo prescrizione (PA, FC, FR, TC, SO2) e li registra in Cartella Clinica (avvisa il Medico se valori di PA <90/50 o >180/105, se valori di FC <50 o >120, se valori di FR <10 o >20, se valori di SO2 <92%, se valori di TC >37°);

monitorizza il bilancio idrico;

esegue un prelievo ematico e prepara le provette per gli esami ematochimici (se prescritti);

valuta il rischio di caduta accidentale orientandosi con l’Indice di Conley;

valuta la presenza di dolore e il grado di intensità orientandosi con il Visual Rating Scale (VRS).

PREPARAZIONE PRE OPERATORIA L’Infermiere:

esegue clistere evacuativo

provvede all’igiene del paziente

esegue la tricotomia

prepara il sito chirurgico

verifica che il medico operatore abbia contrassegnato con una X il sito chirurgico

rimuove protesi dentarie, monili ed effetti personali

verifica accesso venoso periferico

se prescritto posiziona catetere vescicale e/o SNG

prima di inviare il pz in sala operatoria esegue check contol in uscita dal reparto di degenza e compila, per la sua parte di competenza, la check list pre operatoria presente in Cartella Clinica.


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 33 di 50

12. FASE PERIOPERATORIA: INTERVENTO CHIRURGICO (III SUBPROCESSO)

L’obiettivo del subprocesso è quello di fornire l’assistenza medica ed infermieristica necessarie per l’intervento chirurgico e la gestione del paziente nel reparto operatorio. I confini del subprocesso vanno dall’ingresso del paziente in sala operatoria(input) fino all’uscita del paziente operato dalla sala operatoria (output).

Trasferimento dalla UOC di Ortopedia e

Traumatologia al reparto operatorio

Presa in carico Procedure di identificazione

Check list di sicurezza Valutazione infermieristica

Preparazione anestesiologica Anestesia

Posizionamento sul letto operatorio Riduzione di frattura

Rx/Scopia Intervento chirurgico

Rx di controllo

Trasferimento in UOC di Ortopedia e

Traumatolgia


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 34 di 50

12.1 ELENCO FASI

N.° FASI

1 Accoglienza nel reparto operatorio

2 Identificazione del paziente e del sito chirurgico

3 Monitoraggio dei parametri vitali

4 Preparazione anestesia

5 Anestesia

6 Posizionamento sul tavolo operatorio

7 Controllo radiografico

8 Intervento chirurgico

9 Controllo radiografico postchirurgico

10 Risveglio dall’anestesia generale

11 Valutazione della dimissibilità dal reparto operatorio (valutazione e stabilizzazione dei parametri vitali, correzione anemia e squilibri idroelettrolitici)

12 Trasferimento reparto di degenza

12.2 CHECK CONTROL IN ENTRATA (ACCETTAZIONE E PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE NEL REPARTO OPERATORIO)

L’Infermiere di sala identifica il paziente attraverso i suoi dati personali registrati in cartella clinica derivanti dal sistema informatico dell’Ospedale. Inoltre chiede al paziente di dichiarare il proprio nome, la data di nascita, la ragione dell’intervento ed il sito chirurgico. L’Infermiere di sala deve verificare che le risposte del paziente siano congruenti con la documentazione clinica ed il consenso informato. Se il paziente, per la propria condizione clinica o per età, non è in grado di rispondere alle domande poste sulla corretta identificazione è necessario che l’Infermiere di sala coinvolga il personale infermieristico del reparto di degenza in grado di rispondere con certezza. Successivamente esegue un Check Control che prevede:

verifica della presenza del modulo di consenso informato all’intervento firmato dal paziente e dal medico;

verifica delle registrazioni relative ai controlli pre-operatori infermieristici (tricotomia, accesso venoso, digiuno del paziente, disponibilità sangue, igiene cute; presenza di protesi dentarie mobili, di monili, trucco estetico sul viso e sulle unghie);

controlla la presenza di ago cannula misura 18 o 16 sulla mano o avambraccio contro laterale alla zona anatomica interessata dall’intervento chirurgico e procede ad infondere flebo da 500cc di soluzione fisiologica allo 0,9%;

verifica la presenza della refertazione relativa gli accertamenti di routine (radiografie, E.C.G., esami ematici ecc.);

verifica la segnalazione del lato da operare (Il sito chirurgico deve essere contrassegnato con una “X” con un pennarello indelebile affinché il segno rimanga visibile anche dopo l’applicazione di soluzioni per la preparazione della cute);

verifica il posizionamento del catetere;

controllo della prescrizione di terapia antibiotica preoperatoria e dell’avvenuta somministrazione;


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 35 di 50

applicazione del bracciale della pressione arteriosa sul lato opposto a quello dove è stato posto l’ago cannula (possibili eccezioni da concordare con il Medico Anestesista) e delle placche E.C.G.

Le verifiche, dopo essere state effettuate, vengono registrate dall’Infermiere di sala sul documento MO_AS_692 Check control accettazione paziente BO. In questa fase viene attivata la relazione interpersonale tra infermiere e paziente (counselling) allo scopo di integrare l’attività informativa già fornita dal personale medico attraverso la somministrazione del consenso informato. L’Infermiere di sala, durante la presa in carico, informa il paziente sugli interventi assistenziali (preparazione, relazione con altri figure professionali, attività di posizionamento sul lettino operatorio, requisiti strutturali, figura professionale di riferimento, risveglio e modalità di trasferimento nel reparto di degenza) a cui sarà sottoposto.

12.3 ANALGESIA/ANESTESIA

Dopo l’accettazione e l’esecuzione del check control in entrata il paziente viene preso in carico dal Medico anestesista. Il Medico anestesista con la collaborazione dell’Infermiere di sala inizia la preparazione e l’esecuzione della tecnica anestesiologica prescelta (cfr IO_AS_49 Tecniche anestesiologiche). Per alcuni pazienti, qualora necessario, il Medico anestesista prescrive il posizionamento del sondino naso gastrico e/o posiziona un CVC e/o una cannula arteriosa per la monitorizzazione della pressione arteriosa cruenta. Il Medico anestesista in caso di anomalie provvede a registrarle sul Documento Scheda anestesiologica presente nella Cartella Clinica del paziente. In seguito si monitorizza il tracciato ECG, la P.A. incruenta e la Saturazione O2. Il Medico anestesista registra i rilievi sul Documento Scheda anestesiologica e, completato il monitoraggio, dopo aver controllato i parametri vitali induce l’anestesia generale (cfr PR_AD_07 Anestesia e Rianimazione e IO_AD_49 Tecniche anestesiologiche) o esegue anestesia periferica. In caso di anestesia generale il paziente, prima di essere indotto, viene trasferito sul tavolo operatorio. L’anestesia periferica viene praticata sulla barella o sul tavolo operatorio a scelta del Medico anestesista.

1) A fine intervento dopo aver risvegliato il paziente il Medico anestesista:

verifica il recupero delle funzioni vitali;

autorizza il trasferimento in sala di risveglio;

prescrive la monitorizzazione della Saturazione di O2 ed il controllo a vista del paziente, se necessario, da parte dell’Infermiere di sala;

al completo recupero della coscienza e del controllo delle funzioni vitali dimette il paziente dal Blocco Operatorio firmando il Documento Scheda anestesiologica

2) Qualora il paziente non sia stabilizzato viene gestito in sala operatoria o ricoverato in terapia intensiva post-operatoria fino a completo ripristino delle funzioni cardiocircolatoria e respiratoria.

12.4 POSIZIONAMENTO SUL TAVOLO OPERATORIO

La corretta collocazione del paziente sul letto operatorio è elemento essenziale per la buona conduzione dell’intervento e può, a buon diritto, essere considerato il primo tempo dell’atto chirurgico.L’espletamento delle operazioni manuali è compito dell’Infermiere di sala coadiuvato dal Medico anestesista e dal Medico chirurgo, in quanto la validità dei risultati nasce da una completa intesa di tutta l’équipe operatoria. Il posizionamento dell’operando, oltre a permettere un facile accesso dell'amplificatore di brillanza quando richiesto, deve portare ad una buona esposizione della regione che verrà sottoposta alle manovre


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 36 di 50

chirurgiche anche qualora siano richieste modificazioni dell’assetto durante l’intervento, lasciando ampia disponibilità di azione nella regione cutanea della successiva incisione chirurgica L’Infermiere di sala, il Medico anestesista e il Medico chirurgo fissano il paziente in modo solidale al letto operatorio, avvalendosi degli accessori dedicati. L’Infermiere di sala ed il Medico anestesista dispongono in abduzione il braccio controlaterale al lato occupato dal Medico chirurgo ed eseguono un controllo del posizionamento del paziente in quanto la posizione sul letto può influire sulla funzionalità respiratoria, alterando la motilità della gabbia toracica e del diaframma. L'equipe pone particolare attenzione, al fine di evitare danni da postura, compressivi o da stiramento, e le ustioni da strumenti diatermici. Prima dell’inizio della preparazione del campo operatorio, con il paziente posizionato sul letto operatorio, l’Infermiere di sala:

applica, per gli interventi che lo richiedono, l’elettrodo di ritorno (placca adesiva) dell’elettrobisturi su una zona anatomica muscolare del paziente preferibilmente omolaterale alla sede chirurgica;

posiziona sopra il paziente, lasciando scoperto il campo operatorio, la coperta termica;

collega la coperta termica al riscaldatore;

posiziona l’archetto (se necessario). Per ulteriori informazioni concernenti il posizionamento del paziente sul letto operatorio consultare i seguenti Documenti:

MO_AS_874 “Strumenti e materiale Ortopedia e Traumatologia”;

PR.AS.58 “Procedura per il corretto posizionamento del paziente chirurgico”.

12.5 CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE E DEL SITO CHIRURGO

Prima di iniziare l’intervento, all’interno della sala operatoria, deve essere effettuata la verifica finale con lo scopo di controllare la corretta identificazione del paziente, la corretta procedura e il corretto sito chirurgico. Tale verifica deve coinvolgere l’intera équipe operatoria. Deve essere utilizzata una comunicazione attiva e partecipata di tutti i componenti. Il metodo utilizzato prevede tre fasi:

Sign in

Time out;

Sign out e la compilazione di una Check list ( MO_AD_922 check list per la sicurezza in sala operatoria). Le modalità di realizzazione delle tre fasi e della compilazione della check list sono descritte nel documento PR_AS_56 “Procedura per la corretta identificazione dei pazienti e del sito chirurgico”.

12.6 INTERVENTO CHIRURGICO

Il Medico chirurgo procede all’esecuzione dell’intervento assistito dal Medico chirurgo aiuto (se necessario anche da Medici chirurghi assistenti) e coadiuvato dallo Strumentista che provvede alla strumentazione dell’intervento come da indicazioni del Medico chirurgo operatore. L’Infermiere di sala durante l’intervento chirurgico supporta il Medico chirurgo, il Medico anestesista e lo Strumentista.

12.7 RISVEGLIO

A fine intervento, l’Infermiere di sala, assiste il Medico anestesista nella fase di risveglio del paziente. Al termine dell’intervento chirurgico il Tecnico di Radiologia esegue un controllo radiografico. Prima di trasferire il paziente nel reparto di degenza il Medico chirurgo deve controllare la radiografia eseguita. Il


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 37 di 50

Medico anestesista, dopo aver risvegliato il paziente accerta il recupero delle sue funzioni vitali e lo fa trasferire sulla barella in zona di risveglio dall’Infermiere di sala e dal personale di supporto, coadiuvati dal Medico chirurgo, dal Medico anestesista e dallo Strumentista. L’Infermiere di sala monitorizza e controlla a vista il paziente; al completo recupero della coscienza e del controllo delle funzioni vitali il Medico anestesista dimette il paziente dal Blocco Operatorio firmando il Documento MO_AD_19 Cartella Anestesiologica in cui riporta:

l’ora di dimissione;

il tipo di anestesia, i farmaci usati, le infusioni somministrate;

i valori dei parametri monitorati;

eventuali complicanze;

la quantificazione delle perdite ematiche;

cosa fare nel post-operatorio (quali infusioni somministrare, quali parametri controllare e a quali intervalli, se il paziente può assumere liquidi o solidi, quali analgesici somministrare e a quali orari).

Il Medico chirurgo operatore elabora due copie del Documento Atto operatorio indicando tutti i dati previsti dalla Circolare del Ministero della Sanità del 14.03.1996. Il Documento Atto Operatorio viene inserito in copia nel Documento Cartella Clinica (cfr PR_AS_42 Informatizzazione del Registro operatorio).

12.8 CHECK CONTROL IN USCITA DAL REPARTO OPERATORIO E TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE NEL REPARTO DI DEGENZA

L’Infermiere di sala prima di trasferire il paziente presso il reparto di degenza o in sub intensiva post operatoria esegue un controllo in uscita che prevede:

controllo della medicazione della ferita chirurgica;

controllo di eventuali drenaggi (perdite ematiche);

controllo della cannula venosa e di eventuali infusioni;

controllo di eventuali CVC, cannule arteriose, elastomeri, cateterini sub durali o epidurali;

controllo di eventuale catetere vescicale e/o sondino nasogastrico;

controllo della documentazione clinica che accompagna il paziente. Tale attività di verifica in uscita viene registrata dall’Infermiere di sala sul Documento Cartella Clinica. L’Infermiere di sala dopo autorizzazione del Medico anestesista, fa trasportare dall’Ausiliario il paziente nel reparto di appartenenza congiuntamente alla documentazione clinica. Qualora il paziente non sia stabilizzato viene gestito in sala operatoria o ricoverato in terapia intensiva post-operatoria fino al completo ripristino delle funzioni cardiocircolatoria e respiratoria. In questo caso il paziente è trasferito in Sub intensiva post operatoria accompagnato dal Medico anestesista, dall’infermiere di sala e da un Ausiliario.

13. FASE PERIOPERATORIA: POSTOPERATORIO (IV SUBPROCESSO)

Gli obiettivi del subprocesso sono quelli di fornire assistenza medica, infermieristica e fisioterapica per stabilizzare le condizioni cliniche del paziente operato, di evitare le possibili complicanze e di riabilitare il più precocemente possibile le funzioni motorie e la deambulazione; inoltre occorre effettuare precocemente una valutazione dei bisogni socio assistenziali.


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 38 di 50

I confini del subprocesso vanno dall’arrivo del paziente in reparto di degenza dopo l’intervento chirurgico in sala operatoria (input),fino alla dimissione del paziente(output) DURATA COMPLESSIVA: 4 - 7 giorni

Ritorno in UOC Ortopedia e

Traumatologia del paziente

Posizionamento a letto valutazione

Valutazione post operatoria (ortopedico, anestesista)

Terapia del dolore O2 terapia

Mantenimento dell’equilibrio idroelettrolitico Prevenzione delle lesioni da pressione

Precoce mobilizzazione

Dimissione del paziente dalla UOC di

Ortopedia e Traumatologia


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 39 di 50

13.1 ELENCO FASI

N.° FASI

1 Posizionamento a letto e rivalutazione parametri vitali

2 Valutazione infermieristica

3 Valutazione multidisciplinare, programma terapeutico e riabilitativo (Medico ortopedia, anestesista, fisioterapista)

4 Somministrazione terapia

5 Inizio programma di riabilitazione

6 Valutazione di dimissibilità e attivazione della continuità assistenziale (dimissioni protette, centri di riabilitazione postacuzie)

7 Dimissione dall’UOC di Ortopedia e Traumatologia

13.2 CHECK CONTROL IN ENTRATA E PRESA IN CARICO (UOC DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA)

Il paziente, allo scopo di essere preso in carico dal personale sanitario dell’UOC di Ortopedia e Traumatologia, viene sottoposto ad un check control in entrata. Tale verifica viene svolta dall’infermiere di ortopedia all’accettazione in reparto di degenza del paziente proveniente dalla sala operatoria e prevede:

verifica dell’identità del paziente;

verifica della presenza della documentazione clinica del paziente;

verifica delle prescrizioni post operatorie con particolare riferimento ad infusione di liquidi, somministrazione di terapia antalgica, esecuzione di esami strumentali o di laboratorio;

verifica della possibile infusione in corso di sacche di sangue o emocomponenti;

verifica della prescrizione di infusione di ulteriori sacche di sangue o emocomponenti;

verifica della funzionalità di eventuali drenaggi;

verifica delle perdite ematiche;

verifica di eventuali cateteri vescicali, SNG o CVC;

verifica della medicazione della ferita chirurgica.

13.3 LA GESTIONE DEL POST OPERATORIO

In seguito l’infermiere di ortopedia provvede alla rilevazione dei parametri vitali, alla rilevazione di eventuali bisogni, verifica il profilo termico e mobilizza il paziente in base alle indicazioni ricevute dal personale medico. In particolare l’Infermiere di ortopedia valuta il dolore e registra l’esito sul Documento Cartella Clinica. Il Medico ortopedico esegue un esame obiettivo sul paziente, valuta lo stato di idratazione, il dolore e l’eventuale presenza di problemi cognitivi. In particolar modo viene prescritto un emocromo per la valutazione dell’anemia ed emogasanalisi seriate. Il Medico ortopedico conferma la profilassi antitrombotica, l’ossigenoterapia e la terapia antibiotica e definisce il programma nutrizionale e l’infusione di liquidi. Una corretta idratazione del paziente ed un adeguato apporto di fibre unitamente ad una precoce mobilizzazione previene la stipsi favorita dall’immobilità, dalla disidratazione, dalla bassa assunzione di fibre e dall’uso di analgesici oppioidi. Inoltre allo scopo di ridurre le complicanze post operatorie minori e preservare la massa corporea, riducendo così anche la durata del ricovero, il Medico ortopedico prescrive un supplemento proteico. Una buona analgesia nel post operatorio è associata con una riduzione delle complicanze polmonari e cardiovascolari pertanto il Medico ortopedico gestisce il dolore post operatorio e, qualora lo ritenga necessario, richiede una consulenza anestesiologica per il dolore post operatorio. Il Medico ortopedico, in collaborazione con l’infermiere di ortopedia, provvede alla


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 40 di 50

medicazione della ferita chirurgica ed alla gestione di eventuali drenaggi. Il Medico ortopedico rilascia informazioni al paziente sulle sue condizioni cliniche. Il Medico ortopedico definisce il piano di mobilizzazione e rieducazione funzionale. La valutazione di necessità post ricovero, nel caso in cui si preveda la degenza in struttura di riabilitazione, ovvero in struttura protetta, deve essere eseguita entro 24 ore dall’intervento chirurgico al fine di garantire la continuità assistenziale. Il Medico ortopedico di guardia nella 1

a giornata post operatoria procederà alla compilazione della scheda di richiesta ricovero

presso le strutture territoriali accreditate.

13.4 TRATTAMENTO RIABILITATIVO

La mobilizzazione precoce previene le complicanze tromboemboliche, le lesioni da pressione e le complicanze polmonari. Se consentito dalle condizioni del paziente deve essere iniziata nelle prime 48 ore post operatorie e comunque entro tale termine deve essere assunta la posizione seduta (ad opera del personale di reparto). Entro le 48 ore deve anche iniziare, di norma, il progetto riabilitativo del paziente ad opera del fisioterapista (su indicazione del Medico ortopedico).

13.4.1 Mobilizzazione precoce

Allo scopo di prevenire complicanze polmonari, trombosi venose, lesioni da pressione e ridurre di conseguenza la durata della degenza, entro e non oltre le 48 ore dall’intervento chirurgico il Fisioterapista inizia il programma di riabilitazione basato sulla mobilizzazione precoce. Gli obiettivi del trattamento riabilitativo sono:

mobilizzazione precoce per prevenire le complicanze dell’allettamento, trombosi periferiche, infezioni respiratorie e urinarie, lesioni da decubito;

decondizionamento muscolare per prevenire l’aggravamento della ipotrofia e la perdita dello schema motorio del cammino;

contenimento della sintomatologia dolorosa;

contenimento della disabilità cercando di ripristinare la precedente autonomia, vincendo la frequente paura del paziente di ricadere;

ridurre il rischio di ri-cadute attraverso l’inizio precoce di ginnastica propriocettiva che consenta di ricostruire una sensibilità profonda con l’aiuto delle strutture recettoriali rimaste indenni e con l’utilizzo di altri sistemi come la vista;

reinserimento il più precoce possibile del paziente nel suo ambiente di vita. Al termine del programma riabilitativo previsto per la fase di acuzie il Medico ortopedico, con l’ausilio della Caposala e della Direzione Sanitaria, programma, organizza e fa eseguire il trasferimento del paziente presso un Istituto di post acuzie o di riabilitazione. Sarà cura del Medico ortopedico redigere all’atto della dimissione una relazione clinica esauriente e completa che accompagnerà il paziente presso l’istituto di post acuzie al fine di permettere la pianificazione di un programma di riabilitazione appropriato alla sua condizione funzionale e clinica.

13.4.2 Protocollo riabilitativo dei pazienti sottoposti ad intervento di osteosintesi

Recupero articolarità arti inferiori, ripresa tono/trofismo della muscolatura, ginnastica propriocettiva


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 41 di 50

13.4.3 Protocollo riabilitativo dei pazienti sottoposti ad intervento di endoprotesi/artroprotesi

Recupero articolarità arti inferiori, ripresa tono/trofismo della muscolatura, ginnastica propriocettiva, stazione eretta e deambulazione ( limitazione flessione e rotazione).

13.5 ATTIVAZIONE DELL’ASSISTENTE SOCIALE

La frattura di femore in persone anziane e spesso prive di adeguata rete familiare è considerata peculiare e rientra tra le situazioni di fragilità di cui l’Assistente sociale dell’Ospedale comunemente si occupa.

13.5.1 Principali problematiche

La frattura di femore rappresenta sicuramente per l'anziano un evento traumatico, sia per le modalità con cui si verifica (incidente stradale, caduta accidentale, necessità di soccorso) sia per la necessità di ricovero ospedaliero, intervento chirurgico, permanenza a letto, dipendenza dagli altri etc.; comporta inoltre, nella maggioranza dei casi, un ulteriore ricovero in altra struttura di riabilitazione, obbligando l'anziano a un nuovo adattamento in ambiente sconosciuto. Il rientro a casa è subordinato all'attivazione di un'adeguata rete di assistenza ed alla riorganizzazione delle abitudini, degli spazi, dei tempi. Si sottolinea poi che l'anziano che vive solo molto difficilmente sarà in grado, anche dopo il periodo dedicato alla riabilitazione motoria, di riacquistare una totale autonomia e avrà necessità di un sostegno idoneo. Per questi motivi si è identificata una lista di indicatori di fragilità dell'anziano, affinché in presenza di uno o più problemi la situazione venga prontamente segnalata all’Assistente sociale:

paziente che vive solo e senza familiari presenti;

paziente che vive con familiare anziano o disabile e senza altri familiari presenti;

paziente con problemi di tipo cognitivo (demenza) o affetto da altre patologie invalidanti (grave obesità, esiti ictus);

paziente con problematiche sociali (senza fissa dimora, straniero irregolare privo di rete familiare/amicale, già seguito dai servizi sociali etc.).

La presenza di queste condizioni deve essere segnalata tempestivamente (in Ia giornata post operatoria)

dal Medico ortopedico all’Assistente sociale tramite la scheda di consulenza e può inoltre essere segnalata dai parenti o conoscenti del paziente che in maniera autonoma accedono al Servizio.

13.5.2 Comunicazione ai servizi territoriali

Il Medico ortopedico segnalerà all’assistente sociale, con le stesse modalità, anche i pazienti non eleggibili alla riabilitazione post-acuzie. L’assistente sociale provvederà alla ricerca diretta di un posto letto od alla tempestiva segnalazione alla ASL di competenza (residenza o domicilio del paziente). Si raccomanda di inviare la segnalazione al Punto Unico di Accesso (PUA) distrettuale, che provvederà ad allertare la rete dei servizi territoriali. La segnalazione deve contenere i seguenti elementi minimi:

dati anagrafici del paziente,

prognosi riabilitativa;

recapito telefonico di una persona di riferimento del paziente, recapito telefonico del referente del caso presso l’unità operativa di dimissione.

Contestualmente alla segnalazione del caso, e comunque prima della dimissione, devono essere trasmessi ai servizi territoriali i seguenti elementi utili alla presa in carico:

informazioni socio-ambientali relative al paziente,

grado di autonomia (attività della vita quotidiana, disturbi cognitivi e disturbi comportamentali);


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 42 di 50

necessità assistenziali (es. cateterismo vescicale, drenaggi, nutrizione parenterale o enterale, ulcere cutanee, ossigenoterapia, dialisi, controllo del dolore ecc.),

diagnosi, terapia, protesi e ausili ritenuti necessari.

14. DIMISSIONE

La dimissione và pianificata con largo anticipo, coinvolgendo il paziente, la famiglia, i caregiver e il medico di medicina generale. Al termine del ricovero in acuzie, è necessario garantire la continuità del percorso riabilitativo. La dimissione a domicilio è raccomandata in tutti i casi che presentano un supporto assistenziale adeguato (familiari o altri caregiver), con attivazione tempestiva del trattamento riabilitativo domiciliare o ambulatoriale; questo setting è sicuramente preferibile, nei soggetti anziani, vista la necessità di ridurre l’ospedalizzazione al minimo indispensabile, anche per evitare le ben note ricadute negative a livello cognitivo. In assenza dell'adeguato supporto assistenziale, in condizioni di sufficiente stabilità clinica, il paziente sarà dimesso dall’area dell’acuzie verso il setting riabilitativo; nei soggetti più anziani, spesso affetti da comorbilità, in genere non è raccomandato un trattamento riabilitativo intensivo (3 ore/die, che connota le Strutture Riabilitative di II livello), ma è sufficiente il trattamento riabilitativo garantito dalle Strutture Riabilitative di I livello (1 ora/die). Nel caso di instabilità clinica, è raccomandabile il trasferimento in letti di cure intermedie (area della Lungodegenza). Per ulteriori informazioni relative alla gestione del paziente fragile consultare il Documento PR.AS.63 “Procedura per l’identificazione e il supporto ai soggetti fragili”.

14.1 CRITERI DI DIMISSIONE

Paziente stabilizzato.

Ferita in ordine.

Apiretico.


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 43 di 50

15. FOLLOW UP

Appuntamento per controllo clinico e Radiografia in ambulatorio a 5 settimane dalla dimissione.

15.1 GESTIONE DEL RISCHIO

COMPLICANZA O POTENZIALE RISCHIO CLINICO

DIFESA RESPONSABILITA’

Trombo embolia venosa profonda

Valutare il rischio trombo embolico. Medico reparto di degenza.

Prescrivere misure generali di profilassi.

Medico reparto di degenza.

Infezioni post operatorie Antibiotico profilassi prima dell’induzione

Medico di reparto, medico anestesista

Errata identificazione del paziente, errata procedura ed errore di lato

Contrassegnare il lato da operare Infermiere di reparto

Check control in uscita dal reparto di degenza (check list)

Medico ed infermiere di reparto di degenza

Check control in entrata al reparto operatorio

Infermiere di sala operatoria

Check list per la sicurezza in sala operatoria

Medico chirurgo, medico anestesista, strumentista, infermiere di sala

Lesioni da pressione

Valutare il rischio di lesioni da pressione mediante la Scala di Braden.

Infermiere pronto soccorso, Infermiere reparto di degenza.

Se il paziente è a rischio posizionare materassino antidecubito ed attivare piano di mobilizzazione.

Infermiere Pronto soccorso, infermiere di reparto e fisioterapista.

Infezioni urinarie Il posizionamento a dimora di un catetere vescicale è indicato solo nei pz con grave disfunzione vescicale.

Medico ed infermiere reparto di degenza.

Mancata aderenza alle raccomandazioni ed ai requisiti del PACA

Formazione ed addestramento del personale sanitario coinvolto.

Responsabili articolazioni organizzative coinvolte

Programmazione di audit clinici ed organizzativi.

Responsabili articolazioni organizzative coinvolte


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 44 di 50

16. MODALITA’ DI VERIFICA

Allo scopo di verificare l’aderenza del personale sanitario alle raccomandazioni previste dal PACA viene pianificato dai Responsabili delle articolazioni organizzative coinvolte un audit clinico almeno ogni 3 anni. Inoltre sono misurati gli indicatori presenti in tabella. La responsabilità di misurazione degli indicatori è a carico dei Responsabili delle articolazioni organizzative coinvolte. Le risultanze degli audit clinici e le misure relative agli indicatori sono utilizzate dai Responsabili delle articolazioni organizzative coinvolte come dati di input per il riesame annuale.

Codice Razionale

Tipo di indicatore

Indicatore Valore di

riferimento e fonte

Frequenza di rilevazione

Responsabilità di rilevazione

Valuta l’efficienza operativa delle procedure svolte nella fase di pronto soccorso.Il valore dell’indicatore è influenzato dalle attività assistenziali (mediche ed infermieristiche) e dalle condizioni del paziente all’ingresso.

Indicatore di attività

N.° totale di ore di permanenza al PS del paziente >65 aa con frattura di femore prima di essere trasferito presso il reparto di degenza/N.° totale di pazienti >65 aa con frattura di femore accettati in PS x 100 (tempo mediano di valutazione in pronto soccorso)

ore annuale

Valuta l’efficienza operativa delle procedure svolte nella fase pre operatoria.Il valore dell’indicatore è influenzato dalle attività assistenziali (mediche ed infermieristiche) e dalle condizioni del paziente all’ingresso.


N.° totale di giornate di degenza pre operatoria dei pazienti >65 aa dimessi sottoposti ad intervento chirurgico per frattura di femore/N.° totale di pazienti >65 aa con frattura di femore sottoposti ad intervento chirurgico dimessi x 100 (Degenza media pre operatoria per intervento chirurgico)

2 giorni annuale

Valutare l’appropriatezza clinica

Indicatore di processo

N.° di pazienti >65 aa con frattura di femore sottoposti ad intervento chirurgico con terapia antalgica conforme al protocollo/N.° di pazienti >65 aa con frattura di femore sottoposti ad intervento chirurgico x 100

100% annuale



N.° di pazienti >65 aa con frattura di femore sottoposti ad intervento chirurgico con tromboprofilassi conforme al protocollo/N.° di pazienti >65 aa con frattura di femore sottoposti ad intervento chirurgico x 100

100% annuale



N.° di pazienti >65 aa con frattura di femore sottoposti ad intervento chirurgico con antibioticoprofilassi conforme al protocollo/N.° di pazienti >65 aa con frattura di femore sottoposti ad intervento chirurgico x 100

100% annuale

Valuta l’efficienza operativa delle procedure svolte durante l’intero percorso assistenziale.Il valore dell’indicatore è influenzato dalle attività assistenziali (mediche ed infermieristiche) e dalle condizioni del paziente all’ingresso.


N.° totale di giornate di degenza dei pz >65 con frattura di femore sottoposti ad intervento chirurgico e dimessi/N.° totale dei pazienti >65 aa con frattura di femore sottoposti ad intervento chirurgico dimessi x 100

9 giorni annuale



N.° di pazienti >65 aa con frattura di femore sottoposti ad intervento chirurgico sottoposti a riabilitazione post-operatoria conforme a protocollo/N.° totale di pazienti >65 aa con frattura di femore sottoposti ad intervento chirurgico x 100

100% annuale


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 45 di 50

Valutare l’esito delle prestazioni assistenziali

Indicatore di outcome

N.° di pazienti >65 aa con frattura di femore sottoposti ad intervento chirurgico che hanno sviluppato una lesione da pressione/N.° totale dei pazienti >65 aa con frattura di femore sottoposti ad intervento chirurgico x 100

Prima misurazio

ne annuale



N.° di pazienti >65 aa con frattura di femore sottoposti ad intervento chirurgico sottoposti a re-intervento/N.° totale dei pazienti >65 aa con frattura di femore sottoposti ad intervento chirurgico x 100

Prima misurazio

ne annuale



N.° di pazienti >65 aa con frattura di femore sottoposti ad intervento chirurgico con riammissione entro 30 giorni/N.° totale dei pazienti >65 aa con frattura di femore sottoposti ad intervento chirurgico x 100

Prima misurazio

ne annuale



N.° di pazienti >65 aa con frattura di femore sottoposti ad intervento chirurgico deceduti in Ospedale/N.° totale dei pazienti >65 aa con frattura di femore sottoposti ad intervento chirurgico x 100

Prima misurazio

ne annuale

17. VALIDAZIONE

Il PACA è stato definito sulla base delle evidenze scientifiche presenti in letteratura. La documentazione scientifica e le linee guida di riferimento sono citate in bibliografia. Il PACA è stato definito verificando la rispondenza ai requisiti richiesti per legge dei comportamenti assistenziali stabiliti, nonché individuando tutti gli attori coinvolti e le responsabilità specifiche. Per tutti i soggetti, citati nel PACA, è definito dai Responsabili delle articolazioni organizzative coinvolte il percorso formativo finalizzato ad acquisire la “capacità di fare” in sicurezza durante l’erogazione dell’assistenza al paziente ultrasessantacinquenne con frattura di femore e le modalità di verifica del raggiungimento dell’obiettivo formativo dei soggetti coinvolti.

18. REVISIONE

Il PACA è revisionato ogni 3 anni

19. ARCHIVIAZIONE DOCUMENTI

Le Cartelle Cliniche vengono archiviate in ordine progressivo secondo il numero nosografico ad esse attribuito. Il periodo di conservazione fa riferimento alle normative di legge. La documentazione relativa al PACA è archiviata da Ufficio Qualità ed il periodo di conservazione fa riferimento alle indicazioni interne all’organizzazione del sistema di gestione della qualità dell’ospedale MG Vannini.

20. CODICI ICD – 9 – CM

820 – 821


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 46 di 50

21. BIBLIOGRAFIA

1. European Commision. Report on osteoporosis in the European community. Action for prevention. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 1998 2. Maggi S, Farchi G, Grepaldi G: Le malattie muscolo-scheletriche. In: Rapporto Stato di salute della popolazione 2001.Ministero della Salute, 2002 3. Archivi delle schede di dimissione ospedaliera (Laziosanità ASP – ARS Toscana). Archivi di Mortalità (LazioSanità ASP- ARS Toscana) 4. C. Ancona, S. Cascini, M. Davoli, S. Minozzi, C. A Perucci Valutazione degli esiti della frattura del femore: confronto tra ospedali e revisione sistematica delle prove scientifiche disponibili. Dipartimento Epidemiologia Roma E 5. Rapporto sullo stato di salute della popolazione anziana nel Lazio - Anno 2004(14/12/2006) 6. Thomas RL. Management of hip fracture in the geriatric patients: a team approach in the institutional setting. Top. Geriatr. Rehabil.12, 59-69, 1996 7. Berwick DM. Continuous improvement as an ideal in health care. N Engl J Med 1989; 320:53-56 8. P Morosini, F Di Stanislao,G. Casati, M Panella. Qualità professionale e percorsi assistenziali Manuali di formazione per la valutazione e il miglioramento della qualità professionale - ISS, maggio 2005 9. Panella M, Moran M, Di Stanislao F. Una metodologia per lo sviluppo dei profili di assistenza: l'esperienza del Triveneto Health INC.QA. 8 1-16, 1997 10. Clinical Negligence Scheme for Trusts. General Standards.NHS Litigation Authority, 2001. 11. Ryan J, Ghani M, Staniforth P, Bryant G, Edwards S. ‘Fast tracking’ patients with a proximal femoral fracture. Journal of Accident and Emergency Medicine 1996;3:108-111 12. Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN): Prevention and management of hip fracture in older people, 2002. www.sign.ac.uk 13. Fractured neck femur : prevention and management:Summary and Reccomandations of royal College of Phisicians. J.R.Coll Phisicians. London 1989;23:8-12 14. New Zealand Guidelines. Acute management and immediate rehabilitation after Hip fracture amongst people aged 65 years and over, 2003 15. “Linee guida per la realizzazione dell’Ospedale senza dolore”, Conferenza Stato Regione 24 maggio 2001 16. Improving the Quality of Pain Management Through Measurement and Action – JCAHO Monograph March 2003 17. American Pain Society Quality of Care Committee. Quality improvement guidelines for the treatment of acute pain and cancer pain. Consensus statement JAMA. 1995;274:1874-1880. 18. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Pain Assessment and Management: An Organizational Approach. Oakbrook Terrace, IL: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations; 2000 19. Ready BL, Ashburn M, Caplan R, et al, of the American Society of Anesthesiologists Task Force on Pain Management, Acute Pain Section. Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting. Anesthesiology. 1995;82(4):1071-1078 20. Edwards JE, Oldman A, Smith L, Collins SL, Carroll D, Wiffen PJ, McQay HJ, Moore RA. Single dose oral aspirin for acute pain. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software 21. Moore A, Collins S, Carroll D, McQuay H, Edwards J. Single dose paracetamol (acetaminophen), with and without codeine, for postoperative pain. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software 22. Parker MJ, Griffi ths R, Appadu BN. Nerve blocks (subcostal, lateral cutaneous, femoral, triple, psoas) for hip fractures (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford:Update Software 23. Proposed review of sign guideline 2005 consultation form sign (scottish intercollegiate guideline network)


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 47 di 50

24. Cuvillon P, Ripart J, Debureaux S, Analgesia after hip fracture repair in elderly patients: the effect of a continuous femoral nerve block: a prospective and randomised study. Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Dec 1 [Epub ahead of print] 25. Kullenberg B, Ysberg B, Heilman M, Resch S.Femoral nerve block as pain relief in hip fracture. A good alternative in perioperative treatment proved by a prospective study. Lakartidningen. 2004 Jun 10;101(24):2104-7 26. Tan TT, Coleman MM Femoral blockade for fractured neck of femur in the emergency department. Ann Emerg Med. 2003 Oct;42(4):596-7 27. National Health and Medical Research Council (NHMRC): Evidence based guidelines for fixing broken hips: un update. MJA 2003; 179:489-493 28. Grimes JP, Gregory PM, Noveck H, Butler MS, Carson JL. The effects of time-to-surgery on mortality and morbidity in patients following hip fracture. Am J Med 2002; 112:702–709 29. Orosz GM, Magaziner J, Hannan EL, et al. Association of timing of surgery for hip fracture and patient outcomes. JAMA 2004; 291:1738–1743 30. Lawrence VA, Hilsenbeck SG, Noveck H, Poses RM, Carson JL. Medical complications and outcomes after hip fracture repair. Arch Intern Med 2002; 162:2053–2057 31. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Zahn HR, Skinner JA, Porteous MJ. The preoperative prevalence of deep vein thrombosis in patients with femoral neck fractures and delayed operation. Injury 1999; 30:605–607 32. National Health and Medical Research Council (NHMRC): How best to fix a broken hip. MJA 1999;170:489- 494 33. Hamlet WP, Lieberman JR, Freedman EL, Dorey FJ, Fletcher A, Johnson EE. Influence of helth status and the timing of surgery on mortality in hip fracture patients. Am J Orthop. 1997; 26:621-7 34. Villar RN, Allen SM, Barnes SJ. Hip fractures in healthy patients: operative delay versus prognosis. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;293:1203-4 35. Bredahl C, Nyholm B, Hindsholm FB, Mortensen JS, Olesen AS. Mortality after hip fracture: results of operation within 12 h of admission. Injury. 1992; 23:83-6 36. Zuckerman JD, Skovron ML, Koval KJ, Aharonoff G, Frankel VH. Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1995; 77:1551-6 37. Bai J, Hashimoto J, Nakahara T, Suzuki T, Kubo A Influence of ageing on perioperative cardiac risk in noncardiac surgery}{Ageing and perioperative cardiac risk Age Ageing. 2006 Dec 15; [Epub ahead of print] 38. Moskovitz AH, Rizk NP, Venkatraman E et al, Mortality increases for octogenarians undergoing esophagogastrectomy for esophageal cancer. Ann Thorac Surg. 2006 39. Barsoum WK.,Helfand R, Krebs V, Whinney C, Managing perioperative risk in the hip fracture patient.Cleveland Cl J of Med , 2006;73:46-50 40. Hosking MP, Warner MA, Lobdell CM, et al. Outcomes of surgery in patients 90 years of age and older. JAMA. 1989; 261(13):1909-1915 41. Valutazione preoperatoriadel paziente da sottoporre a chirurgia elettiva Linee guida nazionali di riferimento ASSR Luglio 2005 42. National Guideline Clearinghouse: Preoperative evaluation, 2004 43. NHS National Institute for Clinical Excellence: Preoperative tests. The use of routine preoperative tests for elective surgery, 2003 44. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force Report. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery Circulation 1996; 93:1278-1317 45. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977; 297:845-850


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 48 di 50

46. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on practical guidelines (commmittee on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery). J Am Coll Cardiol 1996; 27:910-948 47. Biagioli B, G. Catena, G. Clementi, G. Grillone, M. Merli, M. Ranucci,Raccomandazioni per la gestione perioperatoria del cardiopatico da sottoporre a chirurgia non cardiaca Linee Guida SIAARTI 48. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al. ACC/AHA Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to update the 1996 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery). Circulation 2002; 105: 1257-67 49. Lattanzi F, Magnani M, Cortigiani L, Mandorla S, ZuppiroliA, a nome del Gruppo di Valutazione dell’Appropriatezza ANMCO-Toscana. La valutazione dell’appropriatezza dellaprescrizione dell’ecocardiogramma. Ital Heart J Suppl 2002; 3: 613-8 50. Cameron ID, Finnegan T, Madhok R, Langhorne P, Handoll H. Effectiveness of co-ordinated multidisciplinary inpatient rehabilitation of older patients with proximal femoral fracture. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,Issue 1, 2001. Oxford: Update Software 51. Cameron I, Crotty M, Currie C, Finnegan T, Gillespie L, Gillespie W, Handoll H, Kurrle S, Madhok R, Murray G, Quinn K, Torgerson D. Geriatric rehabilitation following fractures in older people: a systematic review. Health Technology Assessment 2000;4(2). 52. Vidan M, Serra JA, Moreno C, Riquelme G, Ortiz J. Efficacy of a comprehensive geriatric intervention in older patients hospitalized for hip fracture: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2005; 53:1476–1482 53. Beaupre LA, Jones CA, Saunders LD, Johnston DW, Buckingham J, Majumdar SR.Best practices for elderly hip fracture patients. A systematic overview of the evidenceJ Gen Intern Med. 2005 Nov;20(11):1019-25 54. Parker MJ, Handoll HHG. Pre-operative traction for fractures of the proximal femur (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software 55. Antiobioticoprofilassi perioperatoria nell’adulto – Linee Guida 2003-2006 PNLG 56. WJ Gillespie, G Walenkamp. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3 57. Levi N. Urinary tract infection and cervical hip fracture. Int J Risk Safety Med 1998; 11:41-41 58. Fractured neck of femur. Prevention and management. Summary and reccomandations of a report of the Royal College of Physicians. J R Col Physicians Lond 1989;23:8-12 59. HHG Handoll, MJ Farrar, J McBirnie, G Tytherleigh-Strong, AA Milne, WJ Gillespie. Heparin, low molecular weight heparin and physical methods for preventing deep vein thrombosis and pulmonary embolism following surgery for hip fractures. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 60. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126(3 Suppl):338S–400S 61. ACCP – SISET Cerbone A.M,. Tufano A, Di Minno G Linee guida sulla terapia antitrombotica nel paziente anziano SISET 2002 [email protected] 62. Martin VC. Hypoxaemia in elderly patients suffering from fractured neck of femur. Anaesthesia 1977; 32:852-67 63. Dyson A, Henderson AM, Chamley D, Campbell ID. An assessment of postoperative oxygen therapy in patients with fratured neck of femur. Anaesth Intensive Care 1998; 16: 405-10 64. Callum KG, Gray AJG, Voile RW, Ingram GS, Martin IL, Sherry LM et al. Extremes of age. The 1999 report of the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. CEPOD 65. Price JD, Sear JW, Venn RM Perioperative fluid volume optimization following proximal femoral fracture. The Cochrane Database of Systematic Review 2002, Issue 4 66. Thermoregulation in the Elderly - Syllabus on Geriatric Anesthesiology http://www.asahq.org 67. Ulcere da pressione:prevenzione e trattamento –linee guida Regionali -Regione Toscana 2005-2008 PNLG


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 49 di 50

68. ASP raccomandazione per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da decubito 2005 69. Identificazione del paziente e del sito chirurgico (Raccomandazione n. 3, Luglio 2006 Ministero della Salute) 70. MJ Parker, HHG Handoll, R Griffiths. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3 71. Rodgers A,Walker N, Schug S, et al Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ. 2000 Dec 16;321 (7275):1493. Review) 72. Mauermann WJ, Shilling AM, Zuo Z A comparison of neuraxial block versus general anesthesia for elective total hip replacement: a meta-analysis Anesth Analg. 2006 Oct;103(4):1018-25 73. Second Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation, April 25–28, 2002. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Web page. Available at: www.asra.com.MJ 74. Parker, HHG Handoll, A Bhargava. Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3 75. MJ Parker, G Tripuraneni, J McGreggor-Riley. Osteotomy, compression and reaming techniques for internal fixation of extracapsular hip fractures. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 3 76. Parker MJ, Handoll HHG. Gamma and other Condylocephalic nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures, The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 77. Parker MJ, Handoll HHG. Intramedullary nails for extracapsular hip fractures in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 78. Parker MJ, Handoll HHG, Chinoy MA. Extracapsular fixation implants for extracapsular hip fractures. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 79. Parker MJ, Handoll HHG,Replacement arthroplasty versus internal fixation for extracapsular hip fractures in adults, By: The Cochrane Database of Systematic Reviews,, Issue 4 Cochrane Database of Systematic Reviews 80. MJ Parker, K Gurusamy Arthroplasties (with and without bone cement) for proximal femoral fractures in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 4 81. M Masson, MJ Parker, S Schoelzel. Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal femoral fractures in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3 82. MJ Parker, C Roberts. Closed suction surgical wound drainage after orthopaedic surgery. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3 83. March LM, Chamberlain AC, Cameron ID, Cumming RG, Brnabic AJ, Finnegan TP, et al. How best to fix a broken hip. Fractured Neck of Femur Health Outcomes Project Team. Med J August 1999; 170: 489-94 84. Parker MJ. Managing an elderly patient with a fractured femur. Evidence based case report. BMJ 2000; 320: 102-3 85. Watson JE, Watsons clinical nursing and related science. 5th ed. London: Bailliere Tindall; 1997 86. Handoll HHG, Sherrington C, Parker MJ,. Mobilisation strategies after hip fracture surgery in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 4 87. Martin VC. Hypoxemia in elderly patients sufferung from fractured neck of femur. Anaesthesia 1997; 32:852- 67 88. Dyson A, Henderson AM, Chamley D, Campbell ID. An assessment of postoperative oxygen therapy in patients with fractured neck of femur. Anaesth Intensive Care 1998; 16: 405-10 89. Bastow MD, Rawlings J, Allison SP. Undernutrition, hypothermia, and injury in elderly women with fractured femur: an injury response to altered metabolism? Lancet 1983; 1:143–146 90. Tkatch L, Rapin CH, Rizzoli R, et al. Benefits of oral protein supplementation in elderly patients with fracture of the proximal femur. J Am Coll Nutr 1992; 11:519–525 91. Delmi M, Rapin CH, Bengoa JM, Delmas PD, Vasey H, Bonjour JP. Dietary supplementation in elderly patients with fractured neck of the femur. Lancet 1990; 335:1013–1016


ROMA

PROTOCOLLO




PAGINA 50 di 50

92. Stableforth PG. Supplement feeds and nitrogen and calorie balance following femoral neck fracture. Br J Surg 1986; 73:651–655 93. Bastow MD, Rawlings J, Allison SP. Benefits of supplementary tube feeding after fractured neck of femur: a randomised controlled trial. Br Med J (Clin Res Ed) 1983; 287:1589–1592 94. Schuurmans MJ, Duursma SA, Shortridge-Baggett LM,Clevers GJ, Pel-Littel R Elderly patients with a hip fracture: the risk for delirium Appl Nurs Res. 2003 May;16(2):75-84 95. Galanakis P, Bickel H, Gradinger R, Von Gumppenberg S, Forstl H.Acute confusional state in the elderly following hip surgery: incidence, risk factors and complications. Int J Geriatr Psychiatry. 2001 Apr;16(4):349- 55 96. Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM.Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial J Am Geriatr Soc. 2001 May;49(5):516-22

PROTOCOLLO - anmco.it€¦ · ospedale m.g. vannini roma protocollo data 19/05/2014 titolo...

Documents

Transcript of PROTOCOLLO - anmco.it€¦ · ospedale m.g. vannini roma protocollo data 19/05/2014 titolo...