Pronto soccorso: la diagnostica differenziale delle urgenze ed emergenze respiratorie Dr. Stefano La...

Pronto soccorso: la diagnostica differenziale

delle urgenze ed emergenze respiratorie

Dr. Stefano La SpadaDirettore U.O. Medicina e Chirurgia di

Accettazione e di UrgenzaAz.U.S.L.n.6 PA - P.O. Ingrassia

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: ASPETTI MULTIDISCIPLINARI IN AMBITO PNEUMOLOGICO

11 – 12 GIUGNO 2004

OSPEDALE BUCCHERI LA FERLA - FATEBENEFRATELLI

Dispnea

Sensazione soggettiva di respiro difficile e/o faticoso, fino al quadro della “fame d’aria”

Fattori patogenetici: Stimoli che aumentano la ventilazione Afferenze da polmone e parete

toracica Componente psicologica e “affettiva”

Emergenza o Urgenza: i Codici Colore

CODICE Indicatori vitali

Indicatori specifici

Indicatori generali Tempo di attesa

ROSSO ABCD non mantenute

Problemi evolutivi

ZERO

GIALLO ABCD mantenute non stabili

Problemi po-tenzialmente evolutivi

Dolore insopporta-bile, T>41, ipotermia, emorragia non arre-stabile, vomito incoer

< 10’

VERDE a 30’ ABCD mantenute stabili

Problema non rilevante per vita,organi,etc

Dolore elevato, emorragia tamponata, T>38,5°

30 ‘

VERDE a 60’ ABCD mantenute stabili


Dolore lieve-moderato, emorra-gia arrestata

60’

BIANCO ABCD mantenute stabili


Non alterazioni di rilievo

Ambu-latorio

Insufficienza respiratoria: DEFINIZIONE

Ridotta efficacia del sistema respiratorio nel garantire gli scambi gassosi

Conseguenza: non vengono raggiunti normali livelli di PaO2 e PaCO2

Insufficienza respiratoria

• IR manifesta:

presente anche a riposo

• IR latente:

EGA normale a riposo

IR evidente solo dopo esercizio fisico o durante il sonno


Tipo I (parziale): ipossiemia (PaO2<60 mmHg)

Tipo II (totale): ipossiemia (PaO2<60 mmHg) + ipercapnia (PaCO2>45 mmHg)

Ipossiemia: segni clinici Iperventilazione e dispnea

Cianosi Sudorazione

Conseguenze funzionali Circolo sistemico: tachicardia e

aumento della pressione arteriosa Circolo polmonare: vasocostrizione

arteriolare, rimodellamento se ipossia cronica

Sistema nervoso centrale: modificazioni del tono dell’umore, riduzione della memoria, cefalea, irritabilità, insonnia

Ipercapnia acuta: segni clinici

Dispnea Cefalea frontale sudorazione, salivazione, e

secrezione gastrica Tremori grossolani (flapping) e

ipertono muscolare Vasodilatazione periferica per

livelli ++ di CO2 Progressiva dello stato di

coscienza fino al coma

Ipercapnia cronica: segni clinici

Sono sovrapponibili a quelli dell’ipercapnia acuta ma i pazienti cronicamente ipercapnici tollerano livelli anche elevati di PaCO2 e i segni e sintomi dell’ipercapnia cronica sono molto meno drammatici che per l’aumento acuto della PaCO2. Ciò è dovuto al compenso renale dell’acidosi respiratoria: riassorbimento di HCO3-. Tale compenso è relativamente lento (ore o giorni)


Identificare i componenti del sistema respiratorio coinvolti Parenchima polmonare Gabbia toracica Sistema nervoso

centrale


Supportare il paziente pervietà delle vie aeree adeguato pattern respiratorio mantenimento del circolo verifica dello stato

neurologico

Identificare la patologia sottostante

La metodologia di gestione del paziente critico si differenzia sostanzialmente da quella utilizzata nel paziente in elezione

in quanto la rapidità di stabilizzazione, irrilevante in quest’ultima, rappresenta nella prima un presupposto

fondamentale al buon esito del trattamento. Infatti una volta identificato il paziente critico l’approccio metodologico

richiesto prevede l’attivazione in parallelo dei processi di valutazione e stabilizzazione, seguendo un percorso step by

step, ove l’ordine dei gradini successivi (comprendenti ciascuno specifiche procedure diagnostiche, terapeutiche e di verifica) è rigidamente preordinato secondo una precisa scala di priorità e codificato in algoritmi specifici per ogni

situazione di urgenza/emergenza sanitaria.

Approccio strumentale diagnostico

Pulsossimetria EGA Rx torace Esami di laboratorio PEF ECG Ecografia cuore - torace

Pulsossimetria

La curva di dissociazione dell’Hb


Pulsossimetria

EGA Rx torace Esami di laboratorio PEF ECG Ecografia cuore - torace

EMOGASANALISI

EMOGASANALISI

Scambio gassoso Ventilazione

alveolare pH ed equilibrio

acido-base

Informazioni derivanti da una emogasanalisi arteriosa:

pH e PCO2 negli squilibri acido-base

normale

acidosimetabolica Ipercapnia

acuta

Ipercapniacronica

alcalosimetabolica

Iperventilazioneacuta

Iperventilazionecronica

Insufficienza respiratoriaPOLMONARE

•ACUTA–EPA cardiogeno

–ALI/ARDS

•CRONICA–Fibrosi polmonare

Pa O2

Pa CO2


VENTILATORIA•ACUTA

–Depressione centrale

•CRONICA– BPCO– M.

neuromuscolari

Pa CO2

Pa O2

Insufficienza respiratoria: DEFINIZIONE

Ridotta efficacia del sistema respiratorio nel garantire gli scambi gassosi Conseguenza: non vengono raggiunti normali livelli di PaO2 e PaCO2

Diagnosi di IR non clinica, ma basata sui

risultati dell’emogasanalisi


Pulsossimetria EGA

Rx torace Esami di laboratorio PEF ECG Ecografia cuore - torace

Rx torace

Aspetto Rx-grafico del torace di malattie che

causano IRAInfiltrati polmonari

diffusi o parziali• ARDS• Polmonite• EPA• Atelettasia• Aspirazione• Malattia interstiziale

progressiva• Contusione polmonare• Sindrome emorragica

polmonare

Rx relativamente pulita

• Esacerbazione di BPCO

• Asma• Embolia polmonare• Malattia

neuromuscolare• Depressione

respiratoria centrale (overdose)

Rx torace ed EGA Rx torace negativa + ipossiemia con

normocapnia Embolia polmonare, shock, shunt

Rx torace “polmone bianco” + ipossiemia con normocapnia ARDS, EPA, Fibrosi polmonare

progressiva Rx torace con anomalie localizzate +

ipossiemia polmonite, atelectasia, infarto

polmonare, versamento pleurico Rx torace negativa + ipossiemia con

ipercapnia BPCO, asma, malattie

neuromuscolari,avvelenamento da oppioidi


Pulsossimetria EGA Rx torace

Esami di laboratorio

PEF ECG Ecografia cuore - torace

Esami di Laboratorio Emocromo Enzimi cardiaci Elettroliti, Glicemia, Lattati, D-dimero,

troponina/ mioglobina,

peptide natriuretico (BPN),

dosaggio tossici urinari


Pulsossimetria EGA Rx torace Esami di laboratorio

PEF ECG Ecografia cuore - torace

Il PEF è utile in aggiunta ai parametri clinici, per tentare di predire l’evoluzione di un attacco di asma

Il suo ruolo è codificato nelle linee guida GINA 2003 come parametro indicatore nel valutare la severità dell’attacco di asma, la risposta alla terapia, l’indicazione al ricovero e quindi, risolta la crisi, alla dimissione

Le linee guida di riferimento consigliano il ricovero in unità di terapia intensiva per i pazienti con valori di PEF dopo il trattamento, < 30% del teorico

Flusso di Picco Espiratorio (PEF)


Pulsossimetria EGA Rx torace Esami di laboratorio PEF

ECG Ecografia cuore - torace

Elettrocardiogramma

ECG ECG può mostrare anomalie del ritmo

cardiaco o evidenziare ischemie o infarto.

Le anomalie di voltaggio possono suggerire ipertrofia ventricolare destra o sinistra se il voltaggio è aumentato, versamento pericardico o patologia polmonare ostruttiva con incremento dei diametri del torace se il voltaggio è diminuito.

Alcuni quadri anche se di non frequente riscontro possono indirizzare verso la petologia trombo-embolica (onda S in D1 e Q in D3) o ipertensione polmonare (p polmonare)


Pulsossimetria EGA Rx torace Esami di laboratorio PEF ECG Ecografia cuore -

torace

Ecografia cuore - torace

FASTCRA

SH

ocused ssesment withonography forraumaardiac arrest / failureespiratory arrest / failurecute abdomen andock

ECOGRAFIA in URGENZA INDICAZIONI

0

10

20

30

40

50

60

70%

sindromicritiche

sindromicervicali

sindromitoraciche

sindromiaddominali

sindromidegli arti

ECOGRAFIA in URGENZA TIPOLOGIA ESAMI

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

n°

es

am

i

cuore torace addome arti collo

ECOGRAFIA in URGENZA MODALITA’ INDAGINE

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

n° p

azie

nti

ecografia mono-area ecografia multi-area

totali

cuore+torace

cuore+torace+venecuore+vene

addome+altro

Ecografia toracicaversus

Rx torace Rilevare un Pnx in un

politraumatizzato in posizione supina Identificare un emotorace o

versamento pleurico e guidare la manovra di toracentesi in emergenza in posizione supina

Distinguere versamento pleurico, consolidamento alveolare o interessamento interstiziale nell’ARDS


Rx torace

Rilevare un Pnx in un politraumatizzato in posizione supina

Identificare un emotorace o versamento pleurico e guidare la manovra di toracentesi in emergenza in posizione supina


Traumatic pneumothorax detection with thoracic US: correlation with chest radiography and CT--

initial experience.Rowan KR et al.

Radiology. 2002 Oct;225(1):210-4.

L’obbiettivo di questo studio era il confronto tra sensibilità degli ultrasuoni e della RX del torace in posizione supina nell’evidenziare un Pnx traumatico rispetto alla TC come riferimento standard in 27 pazienti con un trauma toracico

L’ecografia toracica si è dimostrata più sensibile rispetto alla Rx del torace supina e sensibile quanto la TC del torace nel diagnosticare un Pnx traumatico

Surgeon-performed ultrasound for pneumothorax in the trauma suite.

Knudtson JL et al.J Trauma. 2004 Mar;56(3):527-30.

Valutare l’efficacia dell’ecografia nell’escludere la presenza di uno pneumotorace in una popolazione di politraumatizzati (328 politrauma consecutivi).

Specificità 99.7% Valore predittivo negativo 99.7% Sensibilità 99.4%

L’obbiettivo dello studio è confrontare sensibilità e specificità dell’ecografia toracica a pz supino rispetto a una radiografia A-P con apparecchio portatile nell’individuare un Pnx traumatico e valutarne l’entità

64 pazienti sono stati arruolati in questo studio in un periodo di quattro mesi

Rx torace: sensibiltà 47% e specificità 100% Eco torace: sensibilità 100% e specificità 98% L’eco toracica sembra essere maggiormente

sensibile rispetto alla radiografia A-P supina nell’evidenziare un pnx traumatico ed è in grado di differenziarne l’entità (parziale, totale)

A Prospective Comparison of Supine Chest X-ray and Bedside Ultrasound for Diagnosis of

Traumatic PneumothoraxS. Duggal et al.

Academic Emergency Medicine Volume 11, Number 5 579, 2004

PNX parziale

PNX totale

Enfisema sottocutaneo al collo


Rx torace Rilevare un Pnx in un politraumatizzato

in posizione supina Identificare un emotorace o



Versamento Pleurico

Fegato

Diaframma

Versamento

Polmone

Scansione obliqua intercostale

Versamento

pleurico destro

da fratture costali


Rx torace Rilevare un Pnx in un

politraumatizzato in posizione supina Identificare un emotorace o



ARDS

L’ecografia del torace eseguita al letto del pz, è altamente sensibile, specifica e riproducibile per la diagnosi delle principale anomalie polmonari in pz con ARDS e può essere considerata una valida alternativa alla radiografia del torace in posizione supina e alla TC torace.

Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome.

Lichtenstein D, et al. Anesthesiology. 2004 Jan;100(1):9-15.

Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Lichtenstein D, et al.

Anesthesiology. 2004 Jan;100(1):9-15.

Sensibilità e Specificità di Ascoltazione, Rx torace ed Ecografia Polmonare per la diagnosi di ARDS.

Lichtenstein D, et al. Anesthesiology. 2004 Jan;100(1):9-15.

Ascol-tazione %

Rx torace %

Ecografia Polmonare %

VERSAMENTO PLEURICO

Sensibilità 42 39 92

Specificità 90 85 93

Accuratezza diagnostica 61 47 93

Consolidamento alveolare




Sindrome interstizio-alveolare




SEMEIOTICA ECOGRAFICAdella dinamica pleuro-

polmonare

• GLIDING (o SLIDING) scivolamento della pleura viscerale sulla pleura

parietale che si verifica con l’espansione polmonare in assenza di aderenze pleuriche

si evidenzia come movimento dell’interfaccia ecogena pleuro-parenchimale e degli artefatti sottostanti

PARETE TORACICAGliding pleurico parietale

• PULSE (o LUNG PULSE) movimento originato dalle pulsazioni

cardiache e trasmesso alle strutture pleuriche parietali in assenza di versamento e di pnx

evidenziabile solo in assenza di gliding


polmonare


polmonare

Normale

Polmone inespansibile

Pnx

GLIDING PULSE

SI NO

NO SI

NO NO

POLITRAUMA : CASO CLINICO

M, 68 aa Ipertensione arteriosa in trattamento

farmacologico Investito per strada (furgone contro

pedone), con trauma al fianco e all’emitorace sn

EOC: non significativo, FC 104, PA 100/70 EOP: MV ridotto alla base sn EOA: poco trattabile, diffusamente

dolorabile (in particolare a sn)

Pelvi

Sottocostale 4C

Fianco dx

Fianco sn e base emitorace sn

POLITRAUMA

Frattura Costale

Corticale della costa

Cute e sottocute

Muscoli e fascia

Frattura

Scansione longitudinale sulla costa

DISPNEA GRAVE: CASO CLINICO

F, 54 aaF, 54 aa Non precedenti patologici di Non precedenti patologici di

rilievorilievo Tosse stizzosa da 2 settimane (in Tosse stizzosa da 2 settimane (in

seguito a sindrome influenzale)seguito a sindrome influenzale) Da 4 ore prima dell’arrivo in PS Da 4 ore prima dell’arrivo in PS

dispnea a riposo ingravescentedispnea a riposo ingravescente Quadro clinico di EPA, PA 130/90, Quadro clinico di EPA, PA 130/90,

FC 114, saO2 86% (a.a.)FC 114, saO2 86% (a.a.)

Base emi-torace dx

DISPNEA GRAVE

Sottocostale 4C

Base emi-torace sn

Parasternale AL

DOLORE TORACICO: CASO CLINICO

F, 67 aaF, 67 aa Non precedenti patologici di Non precedenti patologici di

rilievorilievo Caduta accidentale una settimana Caduta accidentale una settimana

prima del ricovero, con trauma prima del ricovero, con trauma alla coscia e alla gamba dxalla coscia e alla gamba dx

Da 2 ore dolore intenso Da 2 ore dolore intenso all’emitorace dx, associato a all’emitorace dx, associato a dispnea moderatadispnea moderata

FR 36, FC 120, PA 105/80FR 36, FC 120, PA 105/80

DOLORE TORACICO

Parasternale AC

Vene arti inferiori

Intercostale pleura e polmoni

Apicale 4C

ConclusioniL'ecografia, patrimonio di ogni L'ecografia, patrimonio di ogni

medico specialista dell’urgenza, può medico specialista dell’urgenza, può essere oggi considerata metodica essere oggi considerata metodica indispensabile in un DEA, anche indispensabile in un DEA, anche

nelle urgenze ed emergenze nelle urgenze ed emergenze respiratorie.respiratorie.

Per il suo essere disponibile 24 ore Per il suo essere disponibile 24 ore su 24, per la sua innocuità, su 24, per la sua innocuità,

sensibilità e specificità, se inserita in sensibilità e specificità, se inserita in un preciso contesto clinico, può un preciso contesto clinico, può

rappresentare un rappresentare un SESTO SENSOSESTO SENSO per per ogni operatore del DEAogni operatore del DEA..

Dotazione strumentale di un’area di emergenza moderna

Il P.O. Ingrassia

di Palermo

Corso Calatafimi, 1002 – 90132 Palermo

e.mail: [email protected]

Sito Web: http://digilander.libero.it/psingrassia

Segreteria 091.7033725 – Fax 091.7033609Sala Emergenze 091.7033613-3669

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