Promozione, protezione e sostegno dellallattamento al seno. I risultati di 15 anni di impegno ed un...

Promozione, protezione e sostegno dell’allattamento al seno. I risultati di 15 anni di impegno ed un Piano d’azione per il Futuro

Firenze 21-22 Novembre 2005

Dai problemi alle azioni: interventi basati sul bisogno e

sull’evidenza

Progetto “Allattamento al seno” - Gruppo di lavoro multidisciplinare “PUERPERIO”

La criticità principale e quelle secondarie

buona evidenza sui vantaggi a breve e

lungo termine dell’allattamento al

seno

insoddisfacenti tassi di

allattamento al seno nei primi

mesi di vita

ipotesi di criticità secondarie

La criticità principale e quelle secondarie

buona evidenza sui vantaggi a breve e

lungo termine dell’allattamento al

seno



mesi di vita

ipotesi di criticità secondarie

insufficiente capacità di individuare le raccomandazioni necessarie a determinare il cambiamento nel proprio contesto

insufficiente attenzione ai processi di implementazione

il cambiamento richiede “una rottura o

un salto logico”

Watzlavick P. Change: sulla formazione e soluzione dei problemi. Roma Astrolabio-Ubaldini Editore 1974

..se messe in pratica le raccomandazioni determinano una rottura delle regole del sistema, per sua natura omeostatico

è prigioniero delle regole del sistema

non vede le regole del sistema

si tende a raccomandare “ciò che si dovrebbe fare” senza misurarsi sul ciò che “è possibile fare”

il nostro percorso. . .

selezione e stesura delle raccomandazioni

dalla selezione delle raccomandazioni alla definizione del piano di implementazione

sistemi complessi e causalità

promozione, sostegno e tutela dell’allattamento al seno necessitano di modelli di analisi ed azioni di intervento

propri dei sistemi complessi

analisi della causalità

non può limitarsi

alla

identificazione

di una singola

causa necessaria

e sufficiente

DEVE ESSERE

CONCETTUALIZZAT

A E DESCRITTA IN

TERMINI DI PIÙ

FATTORI CAUSALI

• SOGGETTIVITÀ SOGGETTIVITÀ RISPETTO A RISPETTO A GRAVIDANZA E PARTOGRAVIDANZA E PARTO

• ATTEGGIAMENTO ATTEGGIAMENTO CULTURALECULTURALE

• PREGRESSE ESPERIENZE DI PREGRESSE ESPERIENZE DI ALLATTAMENTO AL SENO ALLATTAMENTO AL SENO ED ESITI DELLE STESSEED ESITI DELLE STESSE

MADREMADRE

• PATOLOGIA MATERNA PATOLOGIA MATERNA CHE PUÒ INTERFERIRE CHE PUÒ INTERFERIRE CON L’ALLATTAMENTOCON L’ALLATTAMENTO

• AIUTO NELL’ACCUDIRE IL BAMBINOAIUTO NELL’ACCUDIRE IL BAMBINO• SUPPORTO DI FAMI LIARI O AMICISUPPORTO DI FAMI LIARI O AMICI• AUTONOMIA NEL GESTIRE IL BAMBINOAUTONOMIA NEL GESTIRE IL BAMBINO • CONDIZIONI CLINICHECONDIZIONI CLINICHE

SERVIZISERVIZI• UTILIZZO ROOMING-INUTILIZZO ROOMING-IN• ASSISTENZA NELL’ALLATTAMENTOASSISTENZA NELL’ALLATTAMENTO• GRUPPI DI AIUTOGRUPPI DI AIUTO• OFFERTA DI CAMPIONI DI FORMULAOFFERTA DI CAMPIONI DI FORMULA

• FREQUENZA CORSI DI PREP. AL PARTOFREQUENZA CORSI DI PREP. AL PARTO• CONTINUITÀ CURE CONTINUITÀ CURE

ALLATTAMENTO AL SENOALLATTAMENTO AL SENO

• ISCRIZIONE AL PEDIATRA DI LIBERA SCELTAISCRIZIONE AL PEDIATRA DI LIBERA SCELTA• UTILIZZO DEI SERVIZI PEDIATRICIUTILIZZO DEI SERVIZI PEDIATRICI• POSSIBILITÀ DI SUPPORTO A DOMICILIOPOSSIBILITÀ DI SUPPORTO A DOMICILIO

• CARATTERISTICHE DELL’INFORMAZIONECARATTERISTICHE DELL’INFORMAZIONE

• CONDIZIONI SOCIO-CONDIZIONI SOCIO-DEMOGRAFICHEDEMOGRAFICHE

NEONATONEONATO

?

Il limite della maggior parte delle rilevazioni è quello di “fotografare” la situazione a 60-90 gg. di vita. Cosa è

successo nel frattempo?

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 10 gg 30 gg 60 gg 90 gg

I scenario: basso tasso di inizioII scenario: interruzione precoceIII scenario: interruzione “tardiva”

possibili scenari di interruzione allattamento al seno

diversi scenari … diversi reti causali

f attori socio-demografici

bassa scolarità materna

necessità di riprendere il lavoro precocemente

basso tasso di inizio

dell’allattamento al seno

patologia neonato

patologia materna(pre-esistente o insorta in gravidanza o al parto)

f attori clinici

popolazioni con diverse tradizioni culturali

precedenti esperienze negative

diffi coltà nelle relazioni f amiliari

f attori psico-relazionali

pubblicità delle case produttrici di f ormule

scelta autonoma

della madre

mancate conoscenze sui

vantaggi allattamento

al seno

fattori socio-demografici

bassa scolarità materna

necessità di riprendere il lavoro precocemente



patologia neonato

patologia materna(pre-esistente o insorta in gravidanza o al parto)

f attori clinici

popolazioni con diverse tradizioni culturali

precedenti esperienze negative

diffi coltà nelle relazioni f amiliari

f attori psico-relazionali

pubblicità delle case produttrici di f ormule

scelta autonoma

della madre

mancate conoscenze sui

vantaggi allattamento

al seno

I scenario: basso tasso di inizio dell’allattamento al seno


sistemi complessi e reti causali



L’analisi dei vantaggi che l’allattamento al seno comporta per la salute infantile e materna risente del fatto che

il disegno degli studi è sempre osservazionale (non si possono per ragioni etiche condurre studi clinici

randomizzati) con diversa qualità tra gli studi e diversa definizione dell’esposizione (non sempre viene definita

correttamente l’esposizione distinguendo tra allattamento materno esclusivo e non).

Pur con questi limiti si evidenzia che l’allattamento al seno comporta una:

- protezione contro diarrea acuta (in termini di mortalità e morbosità); infezioni respiratorie

(anche nelle età successive); sepsi e meningite (anche in nati di basso peso alla nascita);

infezioni urinarie (sia pielonefriti che cistiti); enterocolite necrotizzante;

II-2,II-3

- punteggi più elevati di quoziente intellettivo; II-2,II-3

- maggiore acuità visiva. II-2,II-3

Mancate conoscenze sui vantaggi dell’allattamento al seno e sulla

defi nizione di un piano di allattamento



per ogni singolo fattore causale ….

.. la revisione delle prove di efficacia

selezione raccomandazioni: revisione sistematica

revisione sistematica

i 10 passi sull’allattamento (OMS)

3 linee guida

Raccomandazioni per l'assistenza alla madre in puerperio e al neonato

International Lactation Consultant Association (ILCA). 1999 Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN). 2000Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES). 2002

aggiornamento dal 2001

(revisioni sistematiche, metanalisi, RCT, articoli primari di

rilevante importanza)

… e stesura delle raccomandazioni

.. adattamento della raccomandazione

E’ necessario offrire un’informazione nel corso della gravidanza con particolare attenzione a: benefici per la salute della madre e del bambino, rimozione delle convinzioni errate, interventi utili per contrastare le più frequenti cause di interruzione molto precoce (dolore ai capezzoli, ingorgo mammario e percezione di ipogalattia) e ruolo dell’allattamento nella contraccezione.

La precedente raccomandazione sintetizza le seguenti:

Raccomandazioni secondo le diverse Linee Guida Linea guida

Offrire un’informazione sull’allattamento nel primo trimestre di gravidanza attraverso gruppi o individualizzata. L’informazione dovrebbe riguardare: quantità e modalità di produzione del latte materno, benefici per la madre e il bambino, convinzioni errate. (I, II-1, II-2, III)

AWHONN

E’ opportuno fornire anticipatamente una guida per la soluzione dei problemi più frequenti : dolore ai capezzoli e ingorgo mammario, percezione di ipogalattia e pianto del neonato, dieta materna. (III)

ILCA

Convinzioni errate rispetto alle “regole” dietetiche costituiscono una barriera all’allattamento e non hanno alcuna base scientifica (III)

AWHONN


sistemi complessi e reti causali



per ogni singola raccomandazione

individuare il fattore di ostacolo

l’azione potenzialmente efficace per la sua

rimozione

lo (gli) strumento(i)

Potenzialmente efficace(i) per la sua attuazione


.. cosa può rendere difficile il “cambiamento”

fattori motivazio

nali

professionisti e madri possono “non essere convinti” della necessità di introdurre un cambiamento

fattori attitudinali

l’implementazione delle raccomandazioni richiede competenze professionali che attualmente non ..

fattori “clinici

”

la popolazione nel nostro contesto differisce da quella per cui è stata formulata la raccomandazione

fattori organizzati

vi

l’attuale organizzazione del lavoro rende difficile la praticabilità della raccomandazione

fattori gestional

i

esistono vincoli strutturali che rendono difficilmente praticabile la raccomandazione

…dall’identificazione dei fattori di ostacolo a processi di implementazione ...

Il manuale

www.saperidoc.it/str_ques_12.html

www.saperidoc.it/str_5.html

il primo passo…

Dallacasa P et al. Allattamento al seno. 2005. p. 33-6

3.1 Primo passo: costruire il gruppo multidisciplinare

La costruzione del gruppo multidisciplinare rappresenta la condizione preliminare necessaria per utilizzare il manuale

…. Luciana Ballini, Vittorio Basevi, Nicola Magrini

il primo passo

Autori:Paola DALLACASA (coordinatore) - pediatra neonatologa - Azienda USL ForlìDante BARONCIANI - pediatra neonatologo - Azienda USL ModenaLaura BORGHESI - pediatra - Azienda USL ForlìSilvana BORSARI - ostetrico ginecologo - Serv. Ass. Distr. Regione Emilia-RomagnaGiovanna BUSSOLATI - pediatra neonatologo - Azienda OSP Parma Paola CARLINI - ostetrica - Azienda USL RiminiElena CASTELLI - funzionario - Serv. Ass. Distr. Regione Emilia-RomagnaClaudio CHIOSSI - pediatra - Azienda USL ModenaMarna CORZANI - assistente sanitaria - Azienda USL ForlìChiara CUOGHI - pediatra - Azienda USL FerraraDaniela DANIELE - ostetrica - Azienda USL RiminiCarla DAZZANI - ostetrica - Serv. Ass. Distr. Regione Emilia-RomagnaMassimo FARNETI - pediatra - Azienda USL CesenaPaola LENZI - assistente sanitaria - Azienda USL Bologna Luciana NICOLI - pediatra - Azienda USL Bologna Cristina PAGLIANI - ostetrica - Azienda USL ModenaNicola ROMEO - pediatra neonatologo - Azienda USL RiminiMaria Dirce VEZZANI - ostetrico ginecologo - Azienda USL ModenaAlessandro VOLTA - pediatra neonatologo - Azienda USL Reggio Emilia collaboratori e revisori esterni

il secondo passo…


3.2 Secondo passo: definire le criticità specifiche del proprio contesto

Definire priorità e criticità specifiche del proprio contesto attraverso la raccolta di dati quantitativi e qualitativi.

Nel sito SaPeRIDoc (htt//www.saperidoc.it) sono disponibili gli strumenti (questionari, database,) per la raccolta, l’elaborazione e l’analisi dei dati.

rilevazione criticità per singolo punto nascita

raccolta dati al ricovero e follow-up telefonico

studio di coorte

10% nati

nascita

5-9 gg37-47 gg60-70 gg

90-100 gg

120-130 gg

150-160 gg

definizione scenario prevalente

TABELLA 1

Numero %

Dimissione 67 93,1

5-9 gg 66 91,7

37-47 gg 61 84,7

60-70 gg 40 55,6

90-100 gg 32 44,4

120-130 gg 26 36,1

150-160 gg 22 30,6

.. non ci sono solo i dati quantitativi

cosa pensano i professionisti ?

cosa pensano le

donne ?

questionario strutturato per i professionisti ospedalieri

questionario strutturato per i professionisti servizi distrettuali

possibile la rilevazione se esistono gruppi già strutturati

(associazioni, mutuo aiuto, ..) in caso

contrario vi è la necessità di significative risorse

il terzo passo…


3. 3 Terzo passo: selezionare le raccomandazioni per produrre il cambiamento

Sulla base delle criticità individuate:

• analizzare le reti causali

• identificare i fattori causali associati a criticità

• valutare le prove di efficacia a supporto

• selezionare le raccomandazioni

il quarto passo…


3.4 Quarto passo: l’integrazione in sede locale delle griglie di implementazione

Accedere al sito SaPeRiDoc e scaricare sul proprio computer il software Prima, contenente le griglie di implementazione relative alla raccomandazione selezionata.

Accettare, rifiutare o modificare sia i fattori di ostacolo che le azioni e gli strumenti proposti nelle griglie, per definire un piano di implementazione specifico per il proprio contesto.

3. Selezionare le raccomandazioni

www.saperidoc.it/str_ques_13.html

il quinto passo…


3.5 Quinto passo:la definizione del piano di implementazione e la sua valutazione

Nel sito SaPeRIDoc accedere alla Sintesi degli strumenti emersi dall’analisi delle griglie di implementazione.

Definire i contenuti e la modalità di utilizzo dei singoli strumenti identificati nell’eleborazione delle griglie di implementazione.

il quinto passo

scrittura del piano di implementazione locale

strumento

quali fattori di ostacolo, delle diverse raccomandazioni, permette di affrontarequali contenuti specifici lo caratterizzanoquali modalità per la sua adozione

eventuale revisione delle prove di efficacia


LA SINTESI DELLE VARIE ESPERIENZE DI APPLICAZIONE DELLLA METODOLOGIA

INSERITE NEL SITO WEB DEL CeVEAS

ARCHIVIO DI DOCUMENTAZIONE


???

Buon lavoro…….

alcuni principi e .. un limite

ogni fattore di ostacolo proposto deve essere preso in considerazione. Si può discutere del suo peso non della sua esistenza.

i fattori di ostacolo motivazionali possono (soprattutto se espressi dalla maggioranza) richiedere interventi di rimozione di ordine organizzativo e gestionale.

i fattori di ostacolo che non ci vengono in mente… La necessità di sviluppare la ricerca

per un metodo semplice che ci aiuti ad individuarli, .. per il momento un

osservatore esterno?

la svolta

per ogni singola raccomandazione

per ogni singolo fattore di ostacolo

individuare l’azione e gli strumenti che possono facilitarne il

superamento

la criticità...



mesi di vita

DI STRIBUZIONE 4 CATEGORIE ALIMENTAZIONE OMS AL 3°MESE

REGIONE EMILIA-ROMAGNA 2002(APeC)

0%1 0%2 0%3 0%4 0%5 0%6 0%7 0%8 0%9 0%

10 0%

N on AScomp lemen tarep redominanteesc lu sivo

il quarto passo

costruire un libro di esercizi svolti .. per ogni singola raccomandazione

Insufficiente conoscenza dei professionisti sulle caratteristiche dell’avvio dell’allattamento.

La conoscenza della fisiologia dell’allattamento nonché delle caratteristiche delle condizioni psicologiche materne nelle ore che seguono il parto può risultare insufficiente. La mancata esplicitazione della transitorietà della situazione può portare la donna (soprattutto se primipara) a ipotizzare che le richieste del bambino siano troppo pesanti per le proprie risorse. E’ necessario che i professionisti siano in grado di definire,insieme alla madre, un adattamento del piano di allattamento relativo all’avvio dello stesso.

Garantire la formazione dei professionisti sulla fisiologia dell’avvio dell’allattamento e sulle caratteristiche delle condizioni psicologiche materne nelle ore che seguono il travaglio.

Organizzazione del Corso OMS-Unicef (18 ore)

ATTIT

UD

INALE

…………

L’esecuzione di un parto cesareo o operativo (forcipe, ventosa) può incidere sullo stato di benessere materno e rendere più problematico il rapporto con il bambino.

L’effettuazione di un parto cesareo o operativo può incidere sulle modalità di avvio dell’allattamento in quanto ha effetti sia sul benessere materno che neonatale. La madre può sentirsi particolarmente stanca e, nello stesso tempo, può essere maggiormente ansiosa rispetto alle condizioni del neonato. E’ necessario che i professionisti siano in grado di sviluppare un piano assistenziale adeguato a tali condizioni.

Garantire la definizione di piani assistenziali specifici rivolti alle donne sottoposte a parti operativi.

definizione ed adozione di procedure specifiche per donne sottoposte a parto operativo con particolare attenzione a: - garantire appropriate modalità del contatto precoce

(VEDI PIANO DI IMPLEMENTAZIONE DELLA

RACCOMANDAZIONE 6) - garantire un appropriato riposo alla madre (vedi

fattori organizzativi) - saper rilevare le difficoltà materne (vedi fattori

motivazionali)

CLI

NIC

O

……………

Il primo passo…


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