PALMANOVA (UD), 20.11.2013Simonetta Micossi

ASS 4 “Medio Friuli”Dipartimento di Prevenzione

Ufficio di Promozione della Salute

♥1

Promozione di stili di vita sani: interventi di sostegno al cambiamento

rivolti alle persone con disagio psichico

INTRODUZIONE ALLINTRODUZIONE ALL’’APPROCCIO APPROCCIO MOTIVAZIONALE E AL CMBMOTIVAZIONALE E AL CMB

Autunno 2005 – Corso per formatori al colloquio motivazionale

Presso il Centre for Motivation and Change, sede italiana*

*Gianpaolo Guelfi

*Valter Spiller

*Maurizio Scaglia

Gli stili di vita scorretti sono fattori di rischio MODIFICABILI per le malattie croniche,

ovvero quelli sui quali l’operatore sanitario ha possibilità di agire direttamente.

Nelle strutture sanitarie si è spesso concentrati sul “qui ed ora” della cura e non c’è tempo di soffermarsi sugli stili di vita degli utenti.

Con alcune tipologie di utenti sembra impensabile anche solo affrontare alcuni percorsi di

cambiamento, ma…

ORMAI TUTTI SAPPIAMO CHE…

…E SE CAMBIASSIMO QUALCOSA DI NOI???

♥l’esperienza dell’ambulatorio cardiovascolare

♥cosa spinge le persone a cambiare

♥strategie per aggirare le resistenze

♥un piccolo passo per noi, un grande passo per l’utente

♥ qualche strumento

COSA SPINGE UNA PERSONA A CAMBIARE?

… … …

InsoddisfazioneDisagioPauraSofferenzaPreoccupazioneDelusioneAngosciaUn trauma“Toccare il fondo”AspirazioniAspettative

Vedere opportunitàpraticabiliFiducia in se stessiCredere di potercela fareL’esempio di altriLa fiducia di qualcunoCondivisioneConfidare sulle proprie forze

Pressioni esterneUn evento inattesoUna opportunitàPrevalenza dei “pro” del cambiamentoIl “momento giusto”La consapevolezzaUna decisione

COSA SPINGE UNA PERSONA A CAMBIARE?

COSA SPINGE UNA PERSONA A CAMBIARE?

IN TERMINI “MOTIVAZIONALI”, INDIVIDUIAMO TRE FATTORI FONDAMENTALI CHE SPINGONO LA PERSONA AL CAMBIAMENTO

Frattura interioreE’ la dolorosa percezione delle contraddizioni, la differenza tra il vissuto e il desiderato, tra ciò che si è e ciòche si vorrebbe essere (Festinger, 1957)

Più e bassa, meno la persona di fronte a noi ha coscienza del proprio problema

AutoefficaciaE’ la fiducia che si ha in se stessi di attuare un determinato cambiamento in un determinato periodo di tempo (Bandura, 1977)

Più è bassa, piùdifficile sarà per la persona intraprendere la strada del cambiamento

Disponibilità al cambiamentoRappresenta il grado di riconoscimento del problema, di volontà di modificare un comportamento o prendere una decisione (Prochaska e Di Clemente, 1986)

E’ FONDAMENTALE:

FAR PERCEPIRE IL PROBLEMA DEL COMPORTAMENTO A RISCHIO A CHI CI STA DI

FRONTE

E COME?

CON ATTEGGIAMENTO EMPATICO, OVVERO ACCOGLIENTE E NON GIUDICANTE E NELLA MANIERA MENO DIRETTIVA POSSIBILE

Per sondare la motivazione della persona

Per evitare di sollevare resistenze

IL COLLOQUIO MOTIVAZIONALE

“Il colloquio motivazionale è uno stile di counseling direttivo, centrato sul cliente, che si propone di promuovere le modifiche del comportamento aiutando gli utenti a esplorare e risolvere l’ambivalenza.” (Stephen Rollnick, & William R. Miller )

“AMBIVALENZA”

VOGLIO… MA NON VOGLIOattivi sedentari

♥

Dare ordini,

comandi o

direttive

Avvertimenti

o minacce

Persuadere

con la logica

Dare consigli

e soluzioni

non richieste

Etichettare,

ridicolizzare

Concordare,

approvare,

lodare

Fare prediche

e paternali

Criticare,

biasimare,

giudicare

Porre domande

insistenti,

indagare

Interpretare,

analizzare

Rassicurare,

consolare

Distrarsi,

cambiare argomento,

fare dell’umorismo

CMC italia, 2004

Le Le ““trappoletrappole””

• Etichettatura

• Biasimo (giudizio)

• orientamento alla soluzione (l’esperto: io so quel che è meglio per te)

• Investigazione

• Consolazione (si minimizza il problema)

• interpretazione (focalizzazione prematura)

CMC italia, 2004

ATTRAVERSO 5 ABILITA’FONDAMENTALI:

♥Formulare domande aperte

♥Praticare l’ascolto riflessivo

♥Sostenere e confermare

♥Formulare riassunti

♥Evocare affermazioni “automotivanti” ����

le 4 precedenti sono finalizzate a quest’ultima

Contemplazione

Determinazione Azione

Mantenimento

Ricaduta

Precontemplazione

Uscitadefinitiva

Il modello teorico di riferimento: gli Il modello teorico di riferimento: gli stadi del cambiamento di Prochaska e Di stadi del cambiamento di Prochaska e Di

ClementeClemente

Prochaska-Di Clemente

DVD “MOTIVARE AL CAMBIAMENTO”

Le “domande aperte”♥ E’ la prima delle abilità consigliate

♥ Domande “chiuse”: implicano la semplice risposta “si” o “no”, rischiando di “chiudere” la comunicazione:♥ “Hai dei figli”?

♥ “Ti piace questo colore”?

♥ “Hai preso i farmaci stamattina?”

♥ Domande aperte:: invitano ad un approfondimento dell’argomento, dimostrano interesse per l’utente, aprono il dialogo♥ “Cosa mi dici della tua famiglia?”

♥ “Che ne pensi di questo colore?”

♥ “Come va con le medicine?”

L’ascolto riflessivo♥ Principale abilità del CM

♥ Coglie la propensione dell’utente al cambiamento, perché lo mette al centro e esprime empatia

♥ Formulazione di un’ipotesi ragionevole di quanto il paziente ha detto ( NON domanda, ma affermazione)

♥ Più o meno complesso: semplice ripetizione, parafrasi, riformulazione

♥ Può riguardare lo stato d’animo dell’utente�riflessione del sentimento

♥ Consente di conseguire diversi risultati

L’ascolto riflessivo

♥ Permette all’operatore di farsi una “raffigurazione interna” della persona che ha davanti

♥ Aiuta ad evitare le trappole, i blocchi della comunicazione, tenere basse le resistenze

♥ Consente all’utente di rettificare quanto detto dall’operatore senza entrare in collisione

♥ Può essere introdotto con espressioni del tipo “Vuoi dire che… Intendi forse dire… se ho ben capito… “

Sostenere e confermare♥ Abilità utile per rinforzare un’ autoefficacia

vacillante

♥ Il CMB suggerisce di formulare esplicite affermazioni di sostegno

♥ Il contenuto di tali affermazioni deve essere veritiero e non complimentoso

♥ Il sostegno non deve trasformarsi nella trappola del lodare e consolare; è il tono empatico che fa la differenza

♥ Il sostegno si può attuare legittimando l’esperienza dell’utente, offrendo rinforzi, rifocalizzando l’attenzione dell’utente sugli aspetti positivi del proprio sé

Formulare riassunti

♥ Forma più articolata e complessa di ascolto riflessivo

♥ Lo scopo è quello di “fare il punto”:

♥ Introdotto da frasi del tipo “vediamo se ho capito bene la situazione… mi permetta di provare a sintetizzare…”

♥ L’operatore decide cosa includere e cosa escludere dal riassunto

♥ Di solito si conclude con un invito a commentare

♥ Il riassunto deve essere breve, conciso.

… tutte le 4 abilitàprecendenti sono in realtàfinalizzate alla quinta, la più significativa…

“TIRARE FUORI”, “EVOCARE” (“ELICITING”) LE AFFERMAZIONI CHE LA PERSONA HA DENTRO

DI SE’:

♥“Ce la posso fare”

♥“Mah, quasi quasi…”

♥“Se decido, potrebbe aiutarmi?”

♥ “E’ diventato inaccettabile, vorrei proprio fare qualcosa”

♥“Avrei più vantaggi che svantaggi a cambiare”

♥“Ci sono già riuscito in passato, quindi…”

♥“Ci sono riusciti in tanti, perché non dovrei farcela io?”

LA CONTRATTAZIONE DELL’OBIETTIVO

Sondata la motivazione al cambiamento , fase importantissima è quella in cui si CONCORDA l’obiettivo

di salute con la persona

LA CONTRATTAZIONE DELL’OBIETTIVO

Ricordiamoci che portarsi a casa un obbiettivo anche MINIMO ècomunque un SUCCESSO!

LE 4 CARATTERISTICHE FONDAMENTALI PER PRATICARE UN C.M.B. EFFICACE:

♥ ESPRIMERE EMPATIA

♥ AGGIRARE (ED UTILIZZARE) LE RESISTENZE

♥ LAVORARE SULLA FRATTURA INTERIORE

♥SOSTENERE L’AUTOEFFICACIA

Per me non è un problema. Perché dovrei cambiare?/Vorrei cambiare, ma ora proprio non me la sento

In effetti dovrei cambiare… ci sto pensando seriamente, solo che non so come fare e se sarei in grado di farcela da solo

Ormai mi sono convinto, devo cambiare. Tutto sta a trovare la strada giusta, ma sono determinato a fare tutto quello che mi è possibile per riuscirci.

Da qualche giorno ho cominciato a… (qualsiasi azione, anche minima, in direzione del cambio di comportamento: diminuire le sigarette, fare una camminata, non bere bevande zuccherate, bere alcol solo a pasto…)

E’ da più di un mese (o più) che… (ho attuato un cambiamento virtuoso e lo sto perpetrando nel tempo, o sto implementando l’obiettivo)

Purtroppo ho ripreso a/ho smesso di… è un periodo un po’difficile questo… sono proprio un fallito…. Lo sapevo che per me era troppo…

PRECONTEMPLAZIONE � non percepisco il problema/non mi interessa

CONTEMPLAZIONE � percepisco il problema e sto pensando di cambiare, ma non so ancora se e quando lo farò

DETERMINAZIONE � sono deciso a cambiare (lo farò in breve tempo o regredirò alla fase

precedente)

AZIONE � ho cominciato a far qualcosa per riuscire a cambiare oppure ho cambiato già il mio comportamento

MANTENIMENTO � ho cambiato il mio comportamento o sto continuando a compiere azioni per cambiarlo

RICADUTA � avevo cambiato, ma…

PRECONTEMPLAZIONE � non percepisco il problema/non mi interessa

CONTEMPLAZIONE � percepisco il problema e sto pensando di cambiare, ma non so ancora se e quando lo farò

DETERMINAZIONE � sono deciso a cambiare (lo farò in breve tempo o regredirò alla fase

precedente)

AZIONE � ho cominciato a far qualcosa per riuscire a cambiare oppure ho cambiato già il mio comportamento

MANTENIMENTO � ho cambiato il mio comportamento o sto continuando a compiere azioni per cambiarlo

RICADUTA � avevo cambiato, ma…

Una fase molto delicata e sulla quale il nostro intervento motivazionale può avere più rilevanza è

quella della ‘contemplazione’, in cui la persona comincia a percepire il problema ma non è ancora in grado di prendere una decisione nella direzione

del cambiamento

Lavoriamo sulla frattura

interiore, senza però ampliarla

troppo

Sosteniamo l’autoefficacia,

senza consolare o essere scontati

Cerchiamo di estrapolare le affermazioni automotivanti

STRUMENTI UTILI

♥La bilancia decisionale

♥Scheda “motivazione al cambiamento”

♥Scheda “fattori protettivi e fattori di rischio”

♥Scheda “I vissuti personali della salute e della malattia”

♥Grafico della disponibilità al cambiamento

”

LA “BILANCIA DECISIONALE”

vantaggi svantaggi

Obiettivo di salute: ____________

VOGLIO SMETTERE PERCHE’…♥ So che fa male

♥Non voglio essere dipendente

♥Faccio fatica a… (correre, fare le scale, giocare con i miei figli, ballare, nuotare, andare in bicicletta…)

♥I miei vestiti puzzano di fumo

♥I miei denti sono ingialliti

♥Vorrei dimostrare a me stesso di esserne capace

♥Vorrei che i miei figli/i miei amici/il mio partner fosse orgoglioso di me

♥Mi rendo conto che è un fastidio anche per chi mi sta vicino

♥ Vorrei sfruttare l’occasione (una bronchite, un ricovero , una gravidanza)

♥Fumare COSTA!

NON VOGLIO SMETTERE PERCHE’…♥Mi piace troppo

♥Mi rilassa quando sono nervoso

♥Non credo di essere in grado di smettere

♥ Mio nonno è morto a 95 anni di vecchiaia e fumava come un turco

♥Se non fumo la sigaretta dopo al caffèNON VADO IN BAGNO

♥Ho paura di mettere su peso

♥Ho già provato a smettere, ma ero sempre teso e nervoso

♥E’ un modo per stare in compagnia

♥Anche se so che dovrei e mi sento in colpa per non riuscirci, in questo momento ho troppi problemi per pensare anche a questo

Esempio: “Smettere di fumare”

OBIETTIVI E STRATEGIE

Sarà informato/a riguardo ai rischi del fumo: •Informare riguardo ai rischi•Consegnare materiale informativo

Proverà a valutare i costi e i benefici dello smettere di fumare:•Informare rispetto ai rischi, fornire spiegazioni richieste e chiarire dubbi•Proporre il bilancio costi-benefici•Consegnare il materiale informativo

Proverà a cambiare qualcosa rispetto alla sua abitudine al fumo:•Chiedere se desidera ulteriori chiarimenti•Consegnare materiale informativo•Concordare un “cambiamento” attuabile•Informare sulla possibilità di partecipare ai gruppi di auto-aiuto

Proverà a mantenere il tempo il cambiamento appena messo in atto e valuterà la possibilità di perfezionare l’obiettivo precedente:•Rinforzare la persona•Chiedere delle difficoltà incontrate•Esplorare la possibilità di migliorare l’obiettivo

Proverà a mantenere l’obiettivo raggiunto, o a perfezionarlo:•Rinforzare la persona•Chiedere dei vantaggi ottenuti dallo smettere di fumare•Chiedere delle difficoltà incontrate

Proverà ad individuare l’elemento decisivo che l’aveva spinto/a a smettere e gli ostacoli che l’hanno fatto/a desistere:•Chiedere le difficoltà incontrate•Rassicurare riguardo al fatto che si tratta di una fase normale•Rinforzare l’autoefficacia •Considerare le diverse cause del fallimento

in ogni fase, rimarremo a disposizione dell’utente per chiarimenti o ripensamenti, anche indirizzandolo alle strutture di supporto

…E BUON LAVORO!!!