PROGETTO “SCOMPENSO CARDIACO”PERCORSO ASSISTENZIALE PER LA PREVENZIONE DELLA

INSTABILIZZAZIONE

REPORT 30 NOVEMBRE 2007

CONSORZIO TOSCANO SANITA’ (CTS) – COOP MEDICI 2000 (SIENA) – MMG

in collaborazione con:ASL 7 Siena, AOS, ANAO, ANMCO, FIMMG,

SCUOLA TOSCANA DI FORMAZIONE E RICERCA IN MEDICINA GENERALECon il contributo di:PFIZER ITALIA S.r.l.

Gli obiettivi generali del Gli obiettivi generali del progetto sonoprogetto sono::

► creare percorsi ad alta integrazione fra ospedale, sistema creare percorsi ad alta integrazione fra ospedale, sistema territoriale delle cure primarie e figure di supporto e territoriale delle cure primarie e figure di supporto e assistenza non sanitarie, regolati da linee-guida condivise assistenza non sanitarie, regolati da linee-guida condivise e con chiara definizione del ruolo di ciascun operatoree con chiara definizione del ruolo di ciascun operatore

► individuare precocemente le cause di instabilizzazioneindividuare precocemente le cause di instabilizzazione► consentire un accesso rapido alla diagnostica ed alle consentire un accesso rapido alla diagnostica ed alle

consulenze specialistiche (in casi particolari, non consulenze specialistiche (in casi particolari, non frequentemente, e solo concordando il percorso con lo frequentemente, e solo concordando il percorso con lo specialista)specialista)

► ottimizzare il trattamento di mantenimento per diminuire ottimizzare il trattamento di mantenimento per diminuire il numero delle emergenzeil numero delle emergenze

► consentire al MMG di affrontare al meglio le fasi di consentire al MMG di affrontare al meglio le fasi di instabilizzazione precoce per evitare le emergenzeinstabilizzazione precoce per evitare le emergenze

► programmare un follow up personalizzatoprogrammare un follow up personalizzato► preservare la “tenuta” del tessuto sociale e familiare. preservare la “tenuta” del tessuto sociale e familiare.

Indicatori di outcomeIndicatori di outcome► Numero totale dei primi ricoveri per scompenso nelle Numero totale dei primi ricoveri per scompenso nelle

strutture della ASL e dell’Azienda Ospedaliera presenti nel strutture della ASL e dell’Azienda Ospedaliera presenti nel territorio durante il periodo di attività del progetto territorio durante il periodo di attività del progetto versus versus numero totale dei primi ricoveri relativi all’anno precedente numero totale dei primi ricoveri relativi all’anno precedente l’inizio del progetto.l’inizio del progetto.

► Numero totale dei rientri (secondo e ulteriori ricoveri dello Numero totale dei rientri (secondo e ulteriori ricoveri dello stesso soggetto) per scompenso nelle strutture dell’ASL e stesso soggetto) per scompenso nelle strutture dell’ASL e dell’Azienda Ospedaliera presenti nel territorio durante il dell’Azienda Ospedaliera presenti nel territorio durante il periodo di attività periodo di attività versus versus numero totale dei rientri relativi numero totale dei rientri relativi all’anno precedente.all’anno precedente.

► Nei pazienti gia precedentemente seguiti dall’ambulatorio Nei pazienti gia precedentemente seguiti dall’ambulatorio dedicato, viene confrontato il numero delle visite dedicato, viene confrontato il numero delle visite specialistiche effettuate nel periodo di follow up rispetto a specialistiche effettuate nel periodo di follow up rispetto a quello del periodo precedente.quello del periodo precedente.

► Qualità della vita (questionario MLWHF, SAQ-R ed SF-36).Qualità della vita (questionario MLWHF, SAQ-R ed SF-36).► Numero di chiamate al 118 versus chiamate nell’anno Numero di chiamate al 118 versus chiamate nell’anno

precedenteprecedente

Indicatori di Indicatori di ProcessoProcesso

►Numero di contatti tra MMG e Numero di contatti tra MMG e specialisti cardiologi.specialisti cardiologi.

►Numero di interventi specialistici Numero di interventi specialistici consulenziali per trattamenti consulenziali per trattamenti domiciliari.domiciliari.

►Numero di interventi dei servizi o Numero di interventi dei servizi o del volontariato.del volontariato.

Percorso assistenzialePercorso assistenziale

ElettrocardiogrammaElettrocardiogramma► ogni 1-2 mesi se in corso di titolazione con ogni 1-2 mesi se in corso di titolazione con

beta bloccantibeta bloccanti► ogni 12 mesi se in classe I – II NYHAogni 12 mesi se in classe I – II NYHA► ogni 6 mesi se in classe III NYHAogni 6 mesi se in classe III NYHA► ogni volta che il medico lo ritiene opportuno ogni volta che il medico lo ritiene opportuno

nella classe IV NYHA. nella classe IV NYHA. ► Rapidamente in caso di aritmie e Rapidamente in caso di aritmie e

cambiamento di FC o in caso di cambiamento di FC o in caso di instabilizzazione.instabilizzazione.

Percorso assistenzialePercorso assistenziale

Radiografia del ToraceRadiografia del Torace►ogni 2 anni per i pazienti in classe I – IIogni 2 anni per i pazienti in classe I – II►ogni anno per i pazienti in classe III – IV ogni anno per i pazienti in classe III – IV

oppure oppure ► in occasione di peggioramento della in occasione di peggioramento della

dispnea,dispnea,► in caso di comorbilità flogistica, in caso di comorbilità flogistica, ►rapidamente in caso di instabilizzazione.rapidamente in caso di instabilizzazione.

Percorso assistenzialePercorso assistenziale

EcocardiogrammaEcocardiogramma► ogni 12 mesi nei pazienti con FE < di 30%ogni 12 mesi nei pazienti con FE < di 30%► ogni 24 mesi nei pazienti con FE > di 30%ogni 24 mesi nei pazienti con FE > di 30%► ogni 3-6 mesi dopo avvio di terapia con ace-ogni 3-6 mesi dopo avvio di terapia con ace-

inibitori e/o beta bloccantiinibitori e/o beta bloccanti► a ogni peggioramento non imputabile a a ogni peggioramento non imputabile a

scarsa compliance, comorbidità, farmaci scarsa compliance, comorbidità, farmaci ► ogni volta che c’è variazione significativa dei ogni volta che c’è variazione significativa dei

reperti obiettivi ascoltatori.reperti obiettivi ascoltatori.

Percorso assistenzialePercorso assistenziale

Visita MMGVisita MMG► ogni anno per pazienti in classe I ogni anno per pazienti in classe I ► ogni 6 mesi per pazienti in classe IIogni 6 mesi per pazienti in classe II► ogni 1-2 mesi per pazienti in classe III e ogni 1-2 mesi per pazienti in classe III e

contatto mensile telefonico per 6 mesicontatto mensile telefonico per 6 mesi► ogni 1-2 settimane ne ipazienti in classe IVogni 1-2 settimane ne ipazienti in classe IV

Controllo infermieristico mensileControllo infermieristico mensile ► ogni 1-2 mesi per pazienti in classe III nei ogni 1-2 mesi per pazienti in classe III nei

primi tre mesi di follow up primi tre mesi di follow up

Percorso assistenzialePercorso assistenziale

Esami ematochimiciEsami ematochimici

►emocromo-azotemia-creatinina-emocromo-azotemia-creatinina-protidogramma-gamma gt ogni 6 mesiprotidogramma-gamma gt ogni 6 mesi

►glicemia-creatinina-elettroliti ogni 2 glicemia-creatinina-elettroliti ogni 2 mesi in soggetti trattati con diuretici mesi in soggetti trattati con diuretici

Percorso assistenzialePercorso assistenziale

Esami e visite in soggetti a stadiazione aggravanteEsami e visite in soggetti a stadiazione aggravante

Da classe I a classe IIDa classe I a classe II► controllo MMG ogni 30 giorni per tre mesi, controllo MMG ogni 30 giorni per tre mesi, ► esecuzione degli esami ed accertamenti previsti; esecuzione degli esami ed accertamenti previsti; ► colloquio telefonico o tramite e-mail per la valutazione del caso.colloquio telefonico o tramite e-mail per la valutazione del caso.Da classe II a classe IIIDa classe II a classe III ► controllo MMG ogni 10 giorni fino alla stabilizzazione,controllo MMG ogni 10 giorni fino alla stabilizzazione,► consulenza cardiologiaconsulenza cardiologia► colloquio MMG-cardiologo per definire controlli e piano terapeuticocolloquio MMG-cardiologo per definire controlli e piano terapeutico► approfondimento diagnostico,approfondimento diagnostico,► revisione terapia, terapia infusionale domiciliare od Ospedale di revisione terapia, terapia infusionale domiciliare od Ospedale di

Comuinità o DH,Comuinità o DH,► ricovero ospedaliero per i non responderricovero ospedaliero per i non responderDa classe III a classe IVDa classe III a classe IV► ricovero ospedaliero.ricovero ospedaliero.

Percorso assistenzialePercorso assistenziale

►Questionario “Minnesota-Living With Questionario “Minnesota-Living With Heart Failure (MLWHF)”Heart Failure (MLWHF)”

►““Specific Activity Questionnaire-Rankin Specific Activity Questionnaire-Rankin (SAQ-R)” (SAQ-R)”

►““Questionario sullo stato di salute (SF-Questionario sullo stato di salute (SF-36)”36)”

►La comorbidità mediante l’indice di La comorbidità mediante l’indice di Charlson. Charlson.

Analisi dei dati al 30 novembre 2007Distribuzione dei soggetti arruolati per età

Classe NHYA all’arruolamento

Ricoveri prima e dopo l’arruolamento: