Progetti di ricerca Centro Universitario "Cure palliative nelle malattie inguaribili e terminali" (Bando 2005)

Revisione sistematica della letteratura relativa agli interventi atti al miglioramento

della qualità della vita di pazienti inguaribili e terminali con particolare riferimento al

confronto fra medicina occidentale e medicine complementari alternative (CAM):

valutazione di efficacia, tollerabilità, interazioni

Anna Maria Di Giulio

Cattedra di Farmacologia

Dipartimento di Medicina Chirurgia e Odontoiatria Polo San Paolo

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Titolo:

Responsabile del progetto:

Cosa sono le CAM?

• Un gruppo di differenti medicine, sistemi di cura, pratiche

e prodotti che attualmente non sono considerati essere

parte della medicina convenzionale (NCCAM)

• Due tipi:– Pratiche curative generalmente utilizzate– Pratiche utilizzate specificatamente da gruppi etnici o

religiosi

Kaptchuk; 2001, Ann Intern Med 135(3): 196-204

I 5 domini delle CAM

• Sistemi medici alternativi (es. omeopatia, ayurveda, naturopatia)

• Interventi Mente-Corpo (es. ipnoterapia, rilassamento, visualizzazione, yoga)

• Trattamenti che hanno fondamenti biologici (es. erbe, aromaterapia, fiori di

Bach)

• Terapie manipolative (es. massaggi, riflessologia, chiropratica)

• Terapie energetiche (es. reiki, shiatsu, Qi Gong, Tai Chi)

Un glossario completo dei termini è disponibile su

http://nccam.nih.gov/health/whatiscam/

Perchè è importante conoscere le CAM?

• Negli ultimi 10 anni l’uso delle CAM è aumentato del

47%

• Si spendono diversi miliardi di dollari per le CAM

• Le CAM possono interferire o interagire con le terapie

convenzionali

Wetzl, Ann Intern Med 2003; 138: 191-6

Perchè si usano le CAM?

• Precario stato di salute• Ultima risorsa• Sollievo dei sintomi• Meno effetti collaterali delle terapie convenzionali• Coerenza con il credo religioso o con la cultura

- Solo il 4.4% degli utlizzatori di CAM non usa le terapie

convenzionali. L’insoddisfazione verso le cure convenzionali non è

preddittiva dell’uso delle CAM.

Astin; JAMA, 1998; 279:1548-1553

Pan; J Pain & Symptom Mgmt 2000; 20: 374-897

• Identificare la popolazione di pazienti inguaribili che

usano le CAM (UE, IT)

• Indentificare i criteri di scelta: criteri razionali,

metodologia pianificata

• Identificare prove di efficacia, inefficacia, tollerabilità,

interazioni con altre terapie

• Identificare eventuali meccanismi biologici implicati

nell’azione delle CAM

Obiettivi del progetto proposto

• Analisi della letteratura

1995-2005 PubMed, Cochrane

Parole chiave (complementary/alternative medicine, herbal medicine, traditional medicine, Traditional Chinese Medicine,

ayurveda, chiropratic, osteopathy, massage, yoga, relaxion therapy, aromatherapy, therapeutic thouch, palliative care, quality

of life, crhonic pain, nausea, vomiting, homeopathy)

• Valutazione della letteratura in ambito preclinico

Analisi dei modelli sperimentali

Metodologie utilizzate

Eventuali meccanismi biologici

Elementi di caratterizzazione farmacocinetica e farmacodinamica (erbe mediche)

• Valutazione della letteratura in ambito clinico

Adeguatezza degli interventi e riproducibilità

Adeguatezza dei gruppi controllo

Adeguatezza dei metodi utilizzati per la valutazione degli effetti

Presenza di eventuali bias

Favorevole rapporto rischi/benefici

Congruità tra costi e benefici

Metodologia

Paesi n % uso di CAM non-uso di CAM[n (%)] [n (%)]

SpagnaIsrealeTurchiaScoziaGreciaSvizzeraSveziaItaliaRep. CechaSerbiaDanimarcaBelgioIslandaInghilterra

1151111009381725952515050454334

1211.610.59.78.57.56.25.45.35.25.24.74.53.6

34 (29.8)36 (32.4)37 (37)27 (29)12 (14.8)35 (48.6)18 (30.5)38 (73.1)30 (58.8)16 (32)18 (36)18 (40)13 (30.2)10 (29.4)

81 (70.2)75 (67.6)63 (63)66 (71)69 (85.2)37 (51.4)41 (69.5)14 (26.9)21 (39.2)34 (68)32 (64)27 (60)30 (69.8)24 (70.6)

Molassiotis A et al., 2005, Annals of Oncology (16): 655-663

Uso delle CAM in pazienti oncologici europei (1)

• 36% dei pazienti oncologici europei ricorre a pratiche terapeutiche non convenzionali

(14,8% Grecia - 73% Italia)

• 58 tipi diversi di pratiche

• Durata: 27 mesi

• Costi: 123-4140 euro/mese

• PERCHE’: 40% aumentare il benessere fisico

35,2% per migliorare il benessere emotivo

22% ha giudicato le terapie capaci di controllare la malattia

Uso delle CAM in pazienti oncologici europei (2)

Molassiotis A et al., 2005, Annals of Oncology (16): 655-663

Valutazione delle CAM al termine della vita: trial clinici sul massaggio e meditazione

• Lo studio si è limitato a trial controllati e randomizzati

Metodologia (1)

• Ricerca in pubmed di articoli in lingua inglese che rispondevano alle

a parole chiave (palliative care, end of life, hospice, cancer,

bone marrow, congestive heart failure) in associazione con

i termini:

a) massage, meditation, imagery e b) clinical trials

84 articoli trovati (di cui 2 quasi duplicati)

Valutazione delle CAM al termine della vita: trial clinici sul massaggio e meditazione

Metodologia (2)

83 studi trovati

27 selezionati 56 scartati

16 sumeditazione

11 sumassaggio

16 non trattavano argomento di meditazione

o massaggio

13 mancavano di gruppo controllo

10 rilegavano la meditazione e il massaggio ad

una piccola frazione di interventi più ampi

3 studi senza risultati finali

9 studi su pazienti terminali

5 studi con scarsi risultati dovuti a complicazioni

chirurgiche o drenaggio linfatico

5

Sebbene tutti i 27 studi fossero randomizzati, molti di essi

erano disegnati come studi pilota o studi di fattibilità

con un campione numericamente ridotto.

Risultati (1)

Clinical trial sul massaggio terapeutico

Degli 11 studi che valutavano il massaggio:

• 2 comprendevano pazienti in ospedale per trapianto di midollo

• 2 comprendevano pazienti che avevano ricevuto chemoterapia palliativa o

trattamento radio-terapico

• 4 valutavano il massaggio su una casistica varia di pazienti con cancro

ricoverati in ospedale

• i 3 più interessanti coinvolgevano pazienti a termine vita che ricevevano

cure palliative nell’ospizio o in ricovero day-hospital

1 studio è stato condotto in Australia, 2 in Inghilterra,

i rimanenti negli Stati Uniti

Autore Campione analizzato Trattamento Controllo Effetti

a breve termineEffetti a lungo

temine

Athles, US, 1999

Smith, US, 2003

Post White,

US, 2003

33 pazienti sottoposti a trapianto del midollo osseo durante le 3 settimane di ricovero ospedaliero (trattamento e controllo casuale)

20 min di massaggio della

parte superiore del corpo per 9 sedute

20 min di riposo

↓pressione sanguigna↓ansia↓stress emotivo↓nausea↓frequenza cardiaca↓frequenza respiratoria↓fatica↓dolore

↓depressione↓ansia↓disturbi dell’umore

63 pazienti sottoposti a trapianto del midollo osseo (trattamento e controllo casuale)

164 pazienti sottoposti a 8 settimane di chemioterapia (trattamento e controllo casuale)

30 min di massaggio ogni 3 giorni durante ricovero ospedaliero

30 min di visita parenti

durante ricovero

ospedaliero

↓complicazionineurologiche↓altre complicazioni↓disturbi dell’umore- migliora la sfera affettiva e lo stato di benessere

45 min/sett di massaggio per 4 sett, seguito da 4 sett di trattamento standard

45 min/sett di assistenza

premurosa per

4 sett, seguito da 4 sett di trattamento standard

Esempi di risultati (1)

↓pressione sanguigna↓nausea↓frequenza cardiaca↓dolore

↓ansiarisposta alle cure↓nauseala soddisfazionedell’assistenza↓fatica↓dolore

Risultati (2)

Massaggio terapeutico e trattamento del dolore

Massaggio terapeutico e miglioramento dell’aspetto emotivo

9 studi erano destinati alla valutazione del massaggio nel trattamento

del dolore. 6/9 studi dimostrano una associazione significativa tra

massaggio e riduzione del dolore sia immediatamente dopo il

massaggio che a lungo termine (anche se in minor percentuale).

8 studi erano destinati alla valutazione del massaggio nel trattamento

dell’ansia, dello stress emotivo, della depressione, dei cambiamenti

affettivi, e dei disturbi dell’umore. 4/8 studi dimostrano un effetto

positivo statisticamente significativo.

Risultati (3)

Clinical trial sulla meditazione guidata

I 16 studi valutavano l’effetto psicolologico della

meditazione guidata:

• sugli effetti collaterali del trapianto del midollo osseo (1)

• sull’effetto post intervento radio- e chemioterapico (8)

• sulla riduzione dello stress e della resistenza al trattamento in

pazienti con diversi tipi e stadi tumorali (6)

Risultati (4)

Meditazione guidata e trattamento del dolore

2 studi erano destinati alla valutazione della meditazione nel

trattamento del dolore. Entrambi gli studi dimostrano una

associazione significativa tra meditazione guidata e riduzione

del dolore

Meditazione guidata e miglioramento dell’aspetto emotivo

12 studi erano destinati alla valutazione della meditazione

guidata nel trattamento dell’ansia, dello stress emotivo, della

depressione, dei cambiamenti affettivi, e dei disturbi

dell’umore. 10/12 studi dimostrano un’associazione positiva

statisticamente significativa

Qualità dei trial clinici

Problemi riscontarti durante i trial clinici presi in considerazione

• campione in studio ridotto

• pazienti troppo gravi per proseguire il trial clinico

• scarsa compliance a seguire adeguatamente il trial clinico

• problemi di organizzazione e raccolta dati

Qualità dei trial clinici

Non specificato in molti studi

Problemi riscontrati nei trial clinici su effetto del massaggio e della meditazione guidata

Peggioramento delle condizioni fisiche del paziente

Scontentezza della distribuzione casuale del trattamento

Difficoltà organizzative

Bassa sensibilità dei parametri di misurazione delle risposte

Problemi nella raccolta dati ottenuti

Grado di qualifica del personale

Scelta del protocollo in funzione del paziente

Attenzione alle condizioni di controllo

Problemi N° studi

16

7

10

5

1

7

15

Problemi riscontarti nei trial clinici su massaggio terapeutico e meditazione guidata

1) In alcuni studi un’unica persona effettuava massaggio o meditazione guidata e raccoglieva i dati: no studio in cieco

2) Solo 3 studi erano effettuati in ospedale e gli altri no: differenze tra le popolazioni in studio portano a risultati diversi

3) Esperimenti in doppio cieco sono impossibili da condurre

4) Molti degli studi condotti non erano multicentrici

5) I trial clinici valutati erano solo quelli pubblicati in pubmed e quindi mancano quelli presentati in abstract e congressi

Agopuntura utilizzata per ridurre effetti collaterali dellachemioterapia in pazienti oncologici

Recenti miglioramenti nell’agopuntura nella riduzione degli effetti collaterali indotti da chemioterapia

Condizioni cliniche autore

Risposta

principale

Effetti collaterali avversi

Caratteristiche della popolazione in studio

Vomito e nausea

Roscoe et al., 2003

↓nausea significativa nel giorno trattamento chemioterapico

No effetti avversi

Pazienti con tumore alla mammella (65%) e neoplasie ematologiche (10%)

dolore Alimi et al., 2003 ↓dolore del 35% dopo 2 mesi di agopuntura

No effetti avversi

Pazienti oncologici con dolore neuropatia centrale o periferica

leucopenia Chen et al., 2004 Conta WBC No effetti

avversiPazienti con NSCLC o cancro

nasofaringeo sottoposti a chemioterapia

fatica Vickers et al. Diminuzione del 31,3% No effetti avversi

Pazienti oncologici con chemioterapia completata da 3 settimane che lamentano

fatica persistente

Secchezza fauci

Johnstone et al., 2001

Diminuzione del 10% nel 48% pazienti

No effetti avversi

Pazienti con xerostomia resistente alla pilocarpina chemioterapia completata dopo trattamento chemioterapico del

cancro del collo e testa

insonnia Spence et al., 2004

Significativo aumento della qualità (p=0.002) e della durata del sonno

(0.001)

No effetti avversi

Pazienti non oncologici con insonnia da almeno 2 anni

Agopuntura utilizzata per ridurre effetti collaterali dellachemioterapia in pazienti oncologici

Conclusioni

L’agopuntura potrebbe fornire alcuni benefici ai pazienti

oncologici sottoposti a trattamento chemioterapico,

riducendo la nausea, il vomito, il dolore, la leucopenia, la

fatica post-chemioterapia, la secchezza delle fauci,

l’insonnia e l’ansia.