"Manuale sulle Cure Palliative" Abilità

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Abilità nelle cure palliative nel paziente oncologico

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Indice

AuTORI

INDICE

PRESENTAzIONEGiovanni Zaninetta

PREFAzIONETristano Orlando

PREMESSEGiovanni B. D’Errico

RINGRAzIAMENTI

INTRODuzIONEVanna M. Valori, Giovanni B. D’Errico

CAPITOLO 1

GLI ASPETTI ETICI DI FINE VITA1.1 L’etica dell’accompagnamento

Giuseppe Fasanella1.2 Quando sospendere le terapie

Emanuela Turillazzi1.3 L’accanimento terapeutico

Gennaro Cera1.4 Testamento di vita e direttive anticipate

Antonio Melchionda

CAPITOLO 2

LE CuRE DOMICILIARI2.1 I fattori prognostici di sopravvivenza

Giovanni B. D’Errico, Evaristo Maiello2.2 L’ assistenza domiciliare - normativa

Giovanni B. D’Errico, Nunzio Costa2.3 L’ Hospice

Michele Totaro

CAPITOLO 3

GLI ASPETTI RELAzIONALI3.1 La comunicazione medico - paziente

Giovanni B. D’Errico, Antonello Bellomo

3.2 La comunicazione di cattive notizieSimona Donegani

3.3 La relazione con la famiglia: bisogni e problemi Annalisa Ritucci, Ileana Tavoliere, Vincenzo Orsi3.4 Gli aspetti spirituali

Caterina De Nicola3.5 Reazioni psicologiche in fase avanzata

Luigi Grassi, Anna Costantini3.6 L’informazione al paziente terminale e alla sua famiglia. Aspetti psicologici, giuridici e deontologici

Anna Costantini, Luigi Grassi3.7 La comunicazione tra operatori sanitari paziente e famiglia

Caterina Palladino3.8 Il caregiver

Anna Maria Petito3.9 Il processo del lutto

Anna Scopa

CAPITOLO 4

IL BuRN OuT4.1 Il burnout dell’operatore sanitario

Guido Di Sciascio, Lucrezia Cavallo, Salvatore Calò

CAPITOLO 5

IL DOLORE ONCOLOGICO5.1 Fisiopatologia del dolore

Giovanni B. D’Errico5.2 Valutazione del dolore e scala analgesica

Giovanni B. D’Errico5.3 La gestione del dolore

Giovanni B. D’Errico

CAPITOLO 6

LA TERAPIA DEL DOLORE6.1 Terapia farmacologica

Leonardo Consoletti

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6.2 Terapia non farmacologicaGiuseppe Melchionda

6.3 I farmaci adiuvanti Valentina Lombardi, Matteo Landriscina 6.4 La prescrizione dei farmaci analgesici

Nunzio Costa, Giovanni B. D’Errico6.5 Infusione sottocutanea

Cristina Rebuzzi, Teresa Meo6.6 Radioterapia antalgica

Girolamo Spagnoletti, Giuseppe Bove6.7 Ruolo dell’infermiere nella terapia

antalgica Grazia Ciavarella

CAPITOLO 7

L’ INSuFFICIENzA NuTRIzIONALE7.1 La fatigue

Giovanni B. D’Errico, Rocco Laricchiuta7.2 La cachessia

Leonardo La Torre, Germana Gilli, Giorgio Lelli

7.3 Nutrizione enterale e parenterale: aspetti farmaceuticiRenato Lombardi

CAPITOLO 8

I PROBLEMI DEL PAzIENTE IN CuRE PALLIATIVE8.1 Problemi di nutrizione

Carmine Panella, FrancescoW. Guglielmi, Silvia Mazzuoli

8.2 Problemi gastrointestinaliTommaso Luisi, Antonio Penna

8.3 Problemi dermatologiciAntonio Pugliese

8.4 Problemi neurologiciLuigi M. Specchio, Marco Guido

8.5 Problemi psichiatriciSergio Papagni, Antonello Bellomo, Giovanni B. D’Errico

8.6 Problemi nefro-urologiciCiro Niro

8.7 Problemi infettiviLorella Melillo, Giovanni Rossi

8.8 Problema febbreCaputo Francesca, Sante Romito

CAPITOLO 9LA TERAPIA TRASFuSIONALE9.1 Trasfusione a domicilio: indicazioni, limiti e responsabilità

Lazzaro Di Mauro, Giovanni B. D’Errico

CAPITOLO 10L’EQuIPE DI CuRE PALLIATIVE10.1 Lavoro in equipe. Componenti, ruolo

e compitiGiovanni B. D’Errico, Leonida Iannantuoni

CAPITOLO 11PROBLEMI MEDICI E INFERMIERISTICI 11.1 Cateteri Venosi Centrali (CVC)

Lucio Cinquesanti, Marzia Salsapariglia11.2 Tracheostomia

Michele Raguso11.3 Aspirazione tracheo-bronchiale

Renato Ricotti, Porzia De Filippo11.4 Stomie intestinali

Michele li Bergolis11.5 Stomie urinarie

Rocco Di Brina11.6 Gastrostomia Percutanea Endoscopica

(PEG) Vincenzo De Francesco

11.7 ulcere da decubito. Prevenzione e trattamentoGiuseppe Memoli, Gaetano Serviddio, Rosanna Villani

CAPITOLO 12uRGENzE E EMERGENzE12.1 urgenze e emergenze respiratorie

Maria Pia Foschino Barbaro, VivianaTurchiarelli

12.2 urgenze e emergenze varieMarzia Salsapariglia, Giovanni B. D’Errico

CAPITOLO 13LA FASE TERMINALE13.1 Sintomi nella fase terminale

Cristina Rebuzzi, Teresa Meo13.2 Alimentazione e Idratazione

Marzia Salsapariglia, Giovanni B. D’Errico

13.3 Gli ultimi giorni di vitaOrnella Carminati, Marco Maltoni

13.4 Sedazione terminale Giovanni B. D’Errico, Marzia

Salsapariglia13.5 Infermiere di famiglia: ruolo e compiti

Alessandra Semenzato

CAPITOLO 14LA RIABILITAzIONE DEL PAzIENTE IN CuRE PALLIATIVE14.1 La riabilitazione

Marisa Ficarelli

CAPITOLO 15L’ORGANIzzAzIONE DELLE CuRE PALLIATIVE15.1 Norme regolanti le cure palliative

Mauro Marin

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19.13 Eparinizzazione CVC Raccomandazioni GAVeCeLT

CAPITOLO 20 MATERIALI PER MEDICAzIONI E AuSILI20.1 Medicazioni avanzate Giovanni B. D’Errico

CAPITOLO 21 FARMACI uTILIzzATI NELLE CuRE PALLIATIVE21.1 Farmaci CAPITOLO 22

ABILITà GESTIONALI 1Giovanni B. D’Errico, Anna M.Cairelli, Leonida Iannantuoni

22.1 Cateteri Venosi Centrali (CVC)22.2 Cateteri Venosi Periferici (CVP)22.3 Pompe Elastomeriche (Elatomeri)22.4 Sondino Naso Gastrico (SNG)22.5 Gastrostomia Percutanea Endoscopica (PEG)22.6 Gestione delle stomie intestinali22.7 Nutrizione Artificiale (NA)

CAPITOLO 23

ABILITà GESTIONALI 2Giovanni B. D’Errico, Anna M.Cairelli, Nunzio Costa

23.1 Tracheostomia23.2 Aspiratore tracheobronchiale

23.3 Infusori sottocutanei23.4 Infusori intratecali23.5 Paracentesi23.6 Toracentesi23.7 Stomie urologiche e nefrologiche23.8 Cateteri urinari23.9 ulcere da decubito e medicazioni avanzate. Casi clinici

POSTFAzIONEMarco Spizzichino

SITI WEB - LETTuRE

CAPITOLO 16

RICERCA E FORMAzIONE NELLE CuRE PALLIATIVE16.1 Ricerca e cure palliative. Il contributo

della medicina di famigliaGiuseppe Maso, Alberto Marsilio

16.2 La formazione nelle cure palliative. Situazione attuale e nuove prospettiveMassimo Bisconcin

16.3 La qualità nelle cure palliative Giovanni Filocamo

CAPITOLO 17

LA RETE ASSISTENzIALE DELLE CuRE PALLIATIVE17.1 Organizzazione e prospettive future

Antonio Conversano, Giovanni B. D’Errico

CAPITOLO 18

RIFLESSIONI, ESPERIENzE18.1 L’etica e bioetica nelle cure palliative.

Dichiarazioni anticipate di trattamentoFilippo M. Boscia

18.2 La morte e il morire oggi. Tra scienza e fede attegiamento culturale e dignità del malato

Francesco Savino18.3 Riflessioni sul malato e la malattia di pazienti in cure palliative

CAPITOLO 19

APPENDICEGiovanni B. D’Errico

19.1 Storia delle cure palliative 19.2 Dal codice di deontologia medica19.3 Legge sulle cure palliative e terapia del dolore19.4 La formazione nelle cure palliative19.5 Carta dei diritti del morente19.6 Carta dei diritti sul dolore inutile19.7 Principi etici per una buona comunicazione medico paziente19.8 Mini Nutritional Assessment (MNA)19.9 Scala multidimensionale ESAS19.10 Scala o indice di Karnofsky19.11 Nomenclatore e ausili protesici19.12 Equianalgesia degli oppioidi

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Nelle cure palliative di fine vita, l’uso del sondino naso gastrico rimane limitato perché presidio fastidioso, doloroso e limitante la qualità di vita. La presenza di vomito incoercibile e/o non rispondente alla terapia farmacologica, può essere uno dei motivi di ricorso all’uso del SNG che, in questo caso, può anche essere collegato all’aspiratore per favorire lo svuotamento e la detensione gastrica. L ’idratazione e l’alimentazione sono preferibilmente eseguite per via parenterale o, se l’aspettativa di vita dei pazienti sono maggiori di un mese, con il posizionamento di una PEG. Il periodo durante il quale può tenersi posizionato un SNG, non deve essere prolungato nel tempo, sia per il fastidio che arreca, sia per l’eventualità di insorgenza di decubiti. Per pazienti non neoplastici in cure palliative, si possono posizionare SNG per alimentazione enterale. Si utilizzano sonde in silicone o in poliuretano, morbide e flessibili, in modo che la permanenza sia il meno traumatica possibile.

Tecnica di posizionamento del sondino

Il posizionamento del SNG, sempre eseguito dal medico, risulta essere una manovra relativamente semplice e indolore ma fastidiosa ed invasiva, pertanto richiede sempre l’acquisizione del consenso informato e l’obbligo da parte del medico di una corretta spiegazione della tecnica di introduzione, sia per ridurre l’ansia, sia per avere la giusta e richiesta collaborazione del paziente stesso.

Il SNG non si posiziona in:pazienti in stato di coma o non cosciente;•

22.4 Sondino Naso Gastrico (SNG) Giovanni B. D’Errico, Anna M. Cairelli, Leonida Iannantuoni

Fig. 1 - SNG

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543Sondino naso gastrico

pazienti in stato confusionale o in agitazione psicomotoria e deliranti; •pazienti con malformazioni della prima parte del tratto gastro enterico;•pazienti che sono stati sottoposti ad interventi chirurgici sull’esofago o allo •stomaco; pazienti affetti da varici gastro esofagee;•pazienti con patologie neoplastiche ostruenti testa collo.•Prima di introdurre un SNG bisogna esplorare le cavità nasali, per evidenziare

eventuali ostruzioni delle coane o deviazioni del setto , far rimuovere le eventuali protesi dentarie ed, in assenza di vincoli anatomici, assecondare le preferenze di lato del paziente.

Posizionamento del SNG

Il medico, dopo essersi accuratamente lavato le mani ed aver indossato i guanti, lubrifica la punta del sondino con lubrificante idrosolubile, quindi, dopo aver invitato il paziente ad introdurre nella cavità orale dell’acqua, inizia l’introduzione del sondino in una narice. L’introduzione viene eseguita con il paziente semiseduto e con la testa portata leggermente all’indietro Il sondino verrà spinto, delicatamente, per circa 50-75 cm ,distanza pari al tragitto intercorrente tra la cavità orale e la giunzione cardiale, quindi l’estremità distale del sondino verrà a trovarsi nel lume gastrico. Nel corso di detta manovra, il paziente asseconderà l’introduzione del sondino deglutendo l’acqua contenuta nella cavità orale. Per essere certi del corretto posizionamento del sondino si procederà all’aspirazione, con siringa da 60 cc., di succhi gastrici. Ove tale

Fig. 5 - Posizionamento corretto del capo del paziente per l’inserimento del SNG

Fig. 2 - Sondino naso gastrico a due vie Fig. 3 - Sondino con raccordo Fig. 4 - Estremità distale del SNG

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Le stomie costituiscono un tramite artificiale tra l’esterno e l ‘intestino. Da un punto di vista anatomico, in base al tratto intestinale interessato dalla stomia parleremo di:

ileostomia; •ciecostomia; •trasversostomia; •colostomia su colon discendente; •sigmoidostomie. •Secondo un criterio cronologico parleremo di stomie

temporanee e /o definitive. La stomia è sprovvista di sfintere e svuoterà il contenuto solido intestinale con ritmo cadenzato. Il controllo delle emissioni può essere effettuato, e migliorato, con alcuni metodi come l’alimentazione e l’irrigazione. Ad un paziente con stomia è importante dare informazioni sulle modalità di concessione dei presidi e garantire i livelli essenziali di assistenza, in particolare:

la fornitura di presidi sanitari;•gli interventi di riabilitazione funzionale e di •addestramento alla corretta gestione della stomia; le attività di supporto psicologico al paziente e alla famiglia;•il controllo periodico della funzionalità e della condizione della stomia al fine di •prevenire le complicanze;gli interventi di assistenza domiciliare, in particolare per soggetti in fase avanzata di •malattia e non deambulanti.Per quanto riguarda i presidi, esistono sacche di raccolta monopezzo e doppio

pezzo (placca più sacca). Le sacche possono essere: fondo chiuso o fondo aperto, con

22.6 Gestione delle stomie intestinali Giovanni B. D’Errico, Anna M. Cairelli, Leonida Iannantuoni

Fig. 1 - Colostomia

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Gli infusori sottocutanei trovano ampio utilizzo per la terapia del dolore, in cure palliative ed in oncologia, quando non sia possibile somministrare farmaci per os. in pazienti con disfagia, nausea, vomito o confusione/sopore.

La via di somministrazione sottocutanea continua è pressoché equivalente in termi-ni di dosaggio analgesico alla via endovenosa continua, per la morfina e l’idromorfone, anche se l’assorbimento potrebbe essere differente per i dosaggi più elevati.

Diversa è la tipologia degli apparecchi utilizzati per l’infusione sottocutanea: mec-canici (elastomeri Fig.2) ed elettrici (infusori con siringa, o siringopompe).

Infusori elettrici: esistono vari modelli, molto maneggevoli e di facile utilizzo. Pos-sono essere usati per infusione continua e per PCA (Patient Controlled Analgesia), sono in grado di infondere da 0,1 ml/h a 100 ml/h con un errore massimo del +/- 5%. Le dimensione ridotte e la leggerezza li rendono particolarmente indicati per terapie domiciliari.

Tutti sono dotati di numerose funzioni:funzione automatica e capacità di bolo manuale; •funzione promemoria per il controllo di sicurezza standard; •memoria flash per aggiornamenti rapidi ecc.•Generalmente si utilizzano ago cannule da 22 o 24G, ad eccezione che per le

23.3 Infusori sottocutanei Giovanni B. D’Errico, Anna M. Cairelli, Nunzio Costa

Fig. 1 - Ago per infusione in sede Fig. 2 - Elastomero Fig. 3 - Pompa per infusione sottocutanea

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576 Manuale sulle cure palliative

ControindicazioniNon vi sono controindicazioni assolute alla procedura ma, è sempre la clinica che deve valutare il rapporto rischio/beneficio dell’operazione. Alcune controindicazioni relative sono:

diatesi emorragica o terapia anticoagulante con INR>1,6 o conta piastrinica < •25000 per mm3;insufficienza renale con creatininemia > 6mg/dl;•infezione della cute in sede di iniezione;•ventilazione meccanica a pressione positiva.•

ComplicanzeIn caso di toracentesi diagnostica, le complicanze a cui può andarsi incontro possono essere:

pneumotorace (la più diffusa);•tosse e dolore (comuni), che suggeriscono l’opportunità di interrompere la •procedura;reazioni vaso-vagali caratterizzate da brachicardia, calo •pressorio e riduzione della gettata cardiaca (tale complicanza richiede la sospensione della procedura e somministrazione di atropina, posizionando il paziente in posizione supina con testa bassa ed arti inferiori alzati); possibile infezione della cavità pleurica (problema originato •dalla manovra stessa);sanguinamento (varie cause: problemi di coagulazione del •paziente, di tipo secondario, lesione di vasi intercostali);lacerazione del fegato e della milza (complicanze •eccezionali).

In caso di toracentesi terapeutica: dolore, pneumotorace, reazione vaso-vagale, emotorace, ematoma della parete, febbre transitoria, morte per emorragia (rarissima).

Bibliografia

Costa Angeli M,Bolognesi L., “1. I drenaggi del torace”, Nursing oggi”.n1,1997,pag 26 - 43.Ravini M,Magni L, 2. Il drenaggio pleurico, Edizioni Auriga, Milano,1991.

Fig. 2 - Toracentesi

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NOVITA’ EDITORIALE 2011 Pag. 600 - Autori 80 - Immagini e foto a colori 130

Cure palliative nel paziente oncologico. Come migliorare la qualità di vita dei pazienti e delle loro famiglie.

Il "MANUALE SULLE CURE PALLIATIVE - Un’opera per il medico di famiglia e gli operatori sanitari

che si dedicano alle cure palliative" di Giovanni B. D´Errico e Vanna M. Valori, edito da Edicare

Publishing.

Promuovere la cultura della vita, del sollievo e del "prendersi cura" rappresenta la via da percorrere per evitare l´abbandono delle cure e consentire il rispetto della dignità del paziente morente.

Il libro, rivolto principalmente ai medici di medicina generale che hanno l´occasione e la necessità di

confrontarsi con i malati nella fase terminale di una malattia cronica evolutiva e con i loro familiari,

contribuisce a rafforzare la consapevolezza che un periodo significativamente esteso delle cure

palliative può ottenere un´adeguata risposta proprio dalla medicina generale e dai servizi territoriali,

consentendo di assistere i malati nel loro ambiente familiare e con i ritmi a loro più favorevoli. Nella

pubblicazione sarà infatti possibile trovare, ben organizzati, i contenuti più importanti delle cure

palliative: coloro che si avvicinano alle cure palliative non da specialista, ma da medico o da

operatore, potranno reperire in questo testo preziose indicazioni e precisi suggerimenti per

rispondere efficacemente ai bisogni dei malati in fase terminale e delle loro famiglie. L´elevato

numero degli autori rappresenta in maniera convincente la multidisciplinarità delle cure palliative e

la necessità che esse si arricchiscano di competenze, di conoscenze, di attitudini solo

apparentemente eccentriche, ma, in realtà, assolutamente funzionali alla complessità dell´assistenza

e dell´accompagnamento di questi malati e delle loro famiglie, le cui necessità sono ben più estese

del buon controllo dei sintomi o di una buona igiene personale, poiché si trovano ad affrontare la

dimensione esistenziale e più ampiamente sociale del vivere e - necessariamente - del morire ( Dalla

prefazione del Prof. G. Zaninetta - Past President SICP).

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Ti sarà inviato dopo aver effettuato il versamento con bonifico bancario di 60 euro all’indirizzo:

Banca Arditi Galati - Via A.M. Calefati 131, 70123 Bari IBAN: IT 28 F 03268 04000 05286823 1731

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