PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE

OCCUPAZIONALE

NON OCCUPAZIONALE

Le attuali linee guida sono lo sviluppo delle precedenti linee-guida

per la profilassi post-esposizione ad HIV con zidovudina (1990) e del

successivo aggiornamento delle linee-guida per la chemioprofilassi

dopo esposizione occupazionale ad hiv negli operatori sanitari (1996)

- centri clinici che partecipano al registro italiano della profilassi

post-esposizione ad HIV (Ministero Sanità: progetto AIDS, ISS)

- Progetto: standardization of management of occupational exposure to

HIV/bloodborne infections and evaluation of post-exposure prophylaxis

in Europe (coordinatore: Spallanzani-Roma)

- Progetto: European project on non-occupational post-exposure

prophylaxis (coordinatore: CEESCAT Barcellona)

DEFINIZIONE DI ESPOSIZIONE

Occupazionalea) In operatore sanitario

b) in non operatore sanitario operatori pubblica sicurezzaoperatori appalto in str sanitarie

Non occupazionalea) sessuale violenza sessuale

rapporto consensuale occasionalecoppia stabile discordante

b) parenterale/mucocutanea scambio siringhe/aghiferite con taglienti contaminaticontaminazioni mucocutanee inseguito ad aggressioni, colluttazioni

ESPOSIZIONE

- livello della viremia plasmatica- tipo di liquido biologico

E’ noto che il rischio sarà tanto maggiore quanto maggiore saràla viremia plasmatica, anche se non è stato ancora identificato il limiteal di sotto del quale la trasmissione non è possibile.

Non è ancora chiaro come l’HAART in HIV+ con livelli plasmaticidel virus al di sotto del cut-off o comunque notevolmente ridotti possa modificare la trasmissibilità dell’HIV.

RISCHIO OCCUPAZIONALE IN OPERATORI SANITARI

Esposizione a sangue infetto per via percutanea 0.3%Esposizione // // per esposizione mucocutanea 0.09%

Rischio fino al 5%:- lesione profonda - sangue visibile su presidio causa della lesione- paziente-fonte che sia deceduto per AIDS entro 60 gg dall’esposizione- presidio precedentemente utilizzato in vena o arteria

- contaminazione congiuntiva, esposizione HIV concentrato e coinfezione HCV

RISCHIO OCCUPAZIONALE IN OPERATORI NON SANITARI

Non esistono stime specifiche

da proporre PEP valutando caso per caso il rischio

RISCHIO NELL’ESPOSIZIONE SESSUALE

Trasmissione per singolo atto sessuale da maschio a femmina 0.03-0.15%Trasmissione per singolo atto sessuale da femmina a maschio 0.02-0.09%rapporto anale recettivo 0.8-3%rapporto vaginale recettivo 0.05-0.15%rapporto anale o vaginale insertivo 0.03-0.09%rapporto orogenitale ?(6-8% omosex di sesso maschile con rapporto orogenitale recettivo con eiaculaz)(altri studi nessun caso)

Rischio PEP nei rapporti sessuali a rischio: PILLOLA GIORNO DOPO!!!Esperienza francese: ricorso incogruo con maggiore incidenza effetti collaterali

RISCHIO NELLA VIOLENZA SESSUALE

Reali dimensioni del problema non conosciute in quanto èsottostimato sia il numero di atti di violenza che la prevalenza dell’infezionetra gli stupratori

rischio di trasmettere HIV in uno stupro è molto più basso rispetto a quellodi contrarre altre malattie sessualmente trasmesse ed è pari a 1/500 per singolo rapporto.

RISCHIO SCAMBI AGHI/SIRINGHE per uso droghe ev

Si stima che la probabilità di infezione per singola iniezione con siringacontaminata sia maggiore di quella per singola puntura con ago per la differente quantità di sangue trasferibile, fino a 100 volte maggiore in unasiringa rispetto ad un ago.

Il rischio di trasmissione per iniezione ev tamite ago e siringa utilizzatida persona infetta è dello 0.67%, circa il doppio di quella per puntura conago in operatori sanitari.

RISCHIO PUNTURA CON AGHI ABBANDONATI NELL’AMBIENTE

Nessun caso HIV, HBV, HCV

Bassa contagiosità del sangue coagulato presente nell’ago-siringaEffetto meccanico di rimozione del materiale contaminato che l’ago spessosubisce nell’attraversare indumenti prima di penetrare la cute

NO PEP Counseling per tranquillizzare

Raccomandazioni gruppo pediatrico SIDA- federazione svizzera:si PEP se la siringa contiene sangue fresco visibile, ferita profonda, fonte HIV+

ALTRE MODALITA’ DI TRASMISSIONE

- 4 casi sieroconversione dopo morso- 4 casi per colluttazioni- 1 caso per uso in comune di rasoio fra fratelli- 1 caso per contaminazione cute lesa mani durante rimozione cadaveri suicidi

dalle rotaie- 2 casi per autoinoculazione di sangue infetto a scopo suicida- 2 casi per aggressione utilizzando ago utilizzato come stiletto- 3 casi iatrogeni per scambi di siringhe durante procedure di medicina nucleare- 1 caso per trasmissione da ortopedico ad un suo paziente

PROFILASSI

PEP da iniziare al più presto possibile, entro 1-4 ore

sconsigliata oltre 72 ore

meno efficace dopo 24 ore

Consigliata (non raccomandata) dopo 72 ore (trattamento precoce): - trasfusioni sangue- inseminazione artificiale da donatore HIV+

INDICAZIONI PROFILASSI

Raccomandazioni

raccomandata - sconsigliata: valide conoscienze scientificheconsiderata: conoscenze non del tutto definite

PEP NEGLI OPERATORI SANITARI

MODALITA’:

PEP raccomandata: ferita o puntura con ago o altro taglientecontaminazione congiuntivale

PEP considerata: contaminazione cute lesa o altre mucoseferita da morso

PEP sconsigliata: contaminazione cute integra

PEP NEGLI OPERATORI SANITARI

MATERIALE BIOLOGICO:

PEP raccomandata: sangue, altro materiali biologico con sangueliquor

PEP considerata: liquido amniotico, sinoviale, pleurico, pericardico, peritoneale, tessuti, materialelaboratorio, sperma e secrezioni femminili

PEP sconsigliata: urine, vomito, saliva, feci

PEP NEGLI OPERATORI SANITARI

PAZIENTE FONTE:

PEP raccomandata: pz fonte HIV+

PEP considerata: pz fonte con stato sieropositività non notapz fonte non noto o non disponibile

PEP sconsigliata: pz fonte HIV - (accurata valutazione epid e cl)

PEP NEGLI OPERATORI NON SANITARI

Come PEP negli operatori sanitari

oneri economici PEP a carico struttura sanitaria

PEP NELL’ESPOSIZIONE SESSUALE

PAZIENTE FONTE HIV+:

PEP raccomandata: rapporto anale o vaginale, recettivo o insertivorapporto orogenitale recettivo con eiaculazione

PEP considerata: rapporto orogenitale recettivo senza eiaculaz.o insertivo

PEP NELL’ESPOSIZIONE SESSUALE

PAZIENTE FONTE CON STATO HIV NON NOTO:

PEP considerata: rapporto anale o vaginale, recettivo o insertivorapporto orogenitale recettivo con eiaculazionecon persona proveniente da aree o gruppo a rischio

PEP sconsigliata: casi che non rientrano punti precedenti

PEP NELL’ESPOSIZIONE PARENTERALE

PEP raccomandata: uso siringhe/ago utilizzati da paz HIV+

PEP considerata: uso // da parte di persona con stato HIV non notoago in corso di colluttazioneferita morso da HIV+

PEP sconsigliata: aghi abbandonati ambiente

MODALITA’ SOMMINISTRAZIONE PEP

Regimi a 3 farmaci

Nessuna differenza tra regimi a 2 f. e quelli a 3 f. in termini di effetti collateralied interruzioni

Regimi a 2 farmaci se presenti specifiche controindicazioni o mancato consenso

AZT dovrebbe essere sempre presente nel regime scelto

PEP IN GRAVIDANZA E PEDIATRIA

Nessuna controindicazione assoluta

Valutazione caso per caso