PROFILASSI DELL'ENDOCARDITE INFETTIVA

Palmanova 27 febbraio 2010

Dott.ssa Marika Werren

Il razionale delle LG dal 1950 al 1997

1) l' E.I. è una malattia poco comune ma potenzialmente mortale ed è preferibile prevenirla che trattarla

2) certe condizioni e malformazioni cardiache predispongono all'E.I.

3) le batteriemie da microrganismi tipici dell' E.I. sono frequenti dopo procedure odontoiatriche, GI e GU

4) la profilassi antibiotica si è dimostrata efficace nel prevenire l'E.I. nei modelli animali

5) si ritiene che la profilassi antibiotica sia efficace nell'uomo nel prevenire l'E.I. associata a procedure dentarie, GE e GU

La storia

.....dopo il 1997

1) l' E.I. è una malattia poco comune ma pericolosa per la vita ed è preferibile prevenirla che trattarla

2) alcune condizioni cardiache predispongono all'E.I.

3) le batteriemie con microrganismi noti nel causare E.I. sono comunemente associate a procedure dentarie invasive, GI e GU

4) la profilassi antibiotica si è dimostrata efficace nel prevenire l'E.I. nei modelli animali

5) non è più accettato che nell'uomo la profilassi antibiotica sia efficace nel prevenire l'E.I. in quanto in tutta la letteratura pubblicata non ne esiste prova

Il razionale delle nuove L-G

• una batteriemia risultante dalle comuni attività giornaliere causa più facilmente endocardite infettiva rispetto alle procedure dentarie

lavarsi i denti o usare il filo interdentale 20-68% usare lo stuzzicadenti 20-40% masticare cibo 7-51%

estrazione dentaria 10-100% chirurgia periodontale 36- 88% pulizia dentaria fino a 40%

lavarsi i denti due volte al giorno per un anno

comporta un rischio 154.000 volte superiore

di contrarre un’ endocardite batterica rispetto ad una estrazione dentaria

Il razionale delle nuove L-G

• solo un piccolo numero di casi di endocardite infettiva potrebbe essere prevenuto dalla profilassi, anche se la profilassi fosse efficace al 100%

Stima del rischio assoluto: ipotizzando che le procedure dentarie causino circa l'1% dei casi in un anno di EI da streptococco viridans negli USA si può stimare un rischio di:

- 1 caso di E.I su 14 milioni di procedure nella popolazione generale

- 1 caso di E.I su 1,1 milione di procedure nei pazienti con prolasso della v.mitrale

- 1 caso di E.I. su 114000 procedure nei pazienti con protesi valvolari

- 1 caso di E.I. su 95000 procedure nei pazienti con pregressa E.I.

Il razionale delle nuove L-G

• la possibile associazione tra E.I e le procedure del tratto GI o GU non è stata studiata in modo estensivo come per quella tra E.I. e le procedure dentarie (casi aneddotici)

• il rischio di eventi avversi correlati all'uso di antibiotici supera in molti casi il beneficio della profilassi antibiotica

• sono aumentati in modo drammatico i ceppi di enterococchi resistenti alla penicillina, alla vancomicina e agli aminoglicosidi

Conclusioni delle nuove L.G. AHA 2007 / ESC 2009

Le evidenze non giustificano l'uso estensivo della profilassi raccomandata nelle precedenti LG

• la profilassi deve essere limitata ai pazienti a maggior rischio pazienti a prognosi peggiore in caso di EI (AHA 2007) pazienti con più alto rischio di incidenza di IE (ESC 2009)

• la profilassi deve essere raccomandata per le procedure a maggior rischio: tutte le procedure che prevedono una manipolazione del tessuto

gengivale o della regione periapicale del dente o la perforazione della mucosa orale o respiratoria

Per le procedure sul tratto gastrointestinale e genitourinario NON è raccomandata la profilassi al solo scopo di prevenire l'E.I.

AHA 2007

ESC 2009

Educazione di tutti i pazienti a rischio alto e moderato

spiegazione dei cambiamenti in tema di profilassi corretta descrizione del rischio-beneficio della procedura invasiva comprensiva anche del rischio eventuale di EI o di batteriemia transitoria insegnare a riconoscere precocemente i sintomi sospetti di EI che devono indirizzare dal medico specialista enfatizzare la necessità di un'attenta igiene orale e l'importanza di controlli dentistici regolari enfatizzare la necessità di trattare precocemente l'insorgenza di infezioni con antibiotici efficaci contro i patogeni comune dell'EI

Linee guida del National Institute for Health and Clinical Excellence. BJM 2008;336:770-1

Profilassi dell'Endocardite Infettiva. Documento congiunto della FIC e della Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali. G Ital Cardiol 2009;10(6):395C-400C

PROPOSTA - BOZZA