Profilassi antiemetica in situazioni particolari · Sonia Fatigoni - Grandangolo in Oncologia....

Sonia Fatigoni - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016

Profilassi antiemetica in situazioni particolari

Sonia Fatigoni, Terni


Studio prospettico osservazionale su 1148 pz

(22.2% Spagna, 22.1% UK, 18.2 Italia, 13.6%

Francia, 9.1% Belgio, 5.6% Svezia, 5.3% Paesi

Bassi, 4% Austria)


LINEE GUIDA AIOM 2015

www.aiom.it

Coordinatore: Roila F.

Estensori: Caserta C, Fatigoni S.

Referee AIOM: Fabi A, Chiara S, Locatelli MC & Raffaele M.

Referee AIRO: Maranzano E


Guideline update for MASCC and

ESMO in the prevention of

chemotherapy- and radiotherapy-

induced nausea and vomiting: results

of the Perugia multinational

Consensus Conference

Roila F., et al. Ann Oncol 2010; 21(Suppl.5):228-39


www.mascc.org

prevenzione EMESI da CISPLATINO

a basse dosi ripetute

- spesso pazienti giovani (ca testicolo)

- 55-83 % protezione completa gg in acuto con

desa + 5HT3ra

- nausea nei giorni 4-5 e 6-8

- dosi e schedule non standard




NUOVO STATO DELL’ARTE

Per prevenire nausea e vomito acuti indotti da giorni

multipli di cisplatino, è raccomandato un regime a tre

farmaci, comprendente un 5-HT3 antagonista,

desametasone e aprepitant somministrati prima della

chemioterapia.

MASCC: level of scientific confidence: moderate

level of consensus: moderate

ESMO, AIOM: level of evidence II

grade of recommendation: B Sonia Fatigoni - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016



STATO DELL’ARTE

il 5-HT3 antagonista dovrebbe essere somministrato

nei giorni 1-5, ad eccezione del palonosetron che

deve essere somministrato solo nei giorni 1, 3 e 5.




STATO DELL’ARTE

Per prevenire nausea e vomito ritardati indotti da

giorni multipli di cisplatino, è raccomandato il

desametasone




grade of recommendation: B



days 1-2 day 3 days 4-5 days 6-7 day 8

Aprepitant - 125 mg 80 mg 80 mg -

5HT3 RA sì sì sì - -

Dexamethasone 20 mg - - 4 mg x2 4 mg x2

days 1-2 day 3 days 4-5 days 6-7 day 8

5HT3 RA sì sì sì - -

Dexamethasone 20 mg - - 8 mg x2 4 mg x2

cross-over tra primo e secondo ciclo

endpoint primario: risposte complete

Studio fase III randomizzato con cross-over su 69

pazienti con tumore del testicolo sottoposti a giorni

multipli di cisplatino (5 gg) per almeno 2 cicli

EMESI da CISPLATINO giorni multipli

Albany C et al. J Clin Oncol 2012; 30: 3998


Aprep Placebo

Risposte complete

Days 1-5 47 % 15 %

Days 6-8 63 % 35 %

Days 1-8 42 % 13 %

Risultati dello studio

Albany C et al. J Clin Oncol 2012; 30: 3998


day 1 days 2-5 days 6-7 day 8

Aprepitant os 125 mg 80 mg 80 mg -

5HT3 RA os sì sì - -

Dexamethasone os 8 mg 8 mg 8 mg 8 mg

endpoint primario: no emesi nei giorni 1-7 del ciclo 1

Studio fase II open-label, single-arm con aprepitant 7

giorni su 50 pazienti con germ cell tumor sottoposti a 5

gg di cisplatino


Olver IN et al. Support Care in Cancer 2013; 21: 1561


- No emesi day 1: 96%

- No emesi days 1-7: 82%

- No nausea day 1: 71%

- No nausea days 1-7: 27%


Olver IN et al. Support Care in Cancer 2013; 21: 1561


day 1 days 2-5 days 6-8

Aprepitant os 125 mg 80 mg -

Palonosetron iv sì - -

Dexamethasone os 9.9 mg 6.6 mg 6.6 mg


Studio fase II open-label, single-arm con aprepitant 5 gg

e palonosetron in 30 pz con germ cell tumor sottoposti a

5 gg di cisplatino


Hamada S,et al. Support Care in Cancer 2014; 22: 2161-66


- RC days 1-9: 90 % al primo ciclo

- 82.1 % al secondo

- 78.3 % al terzo

- Nausea days 4-6: 50 %


Hamada S,et al. Support Care in Cancer 2014; 22: 2161-66


days 1-2 day 3 day 4 day 5 days 6-8

Fosaprepitant ev - 150 mg - 150 mg -

5HT3 RA * sì sì sì sì -

Dexamethasone 20 mg - - - 4 mg x2

*palonostron solo nei giorni 1, 3, 5


Studio fase II con fosaprepitant su 54 pazienti con germ

cell tumor sottoposti a 5 gg di cisplatino


Adra N et al. Support Care in Cancer 2016


- Risposte complete days 1-8: 13 %

- Days 1-5: 29.6 %

- Days 6-8: 46.3 %


Adra N et al. Support Care in Cancer 2016


CISPLATINO giorni multipli

- Altre esperienze con NK1 RA anche nel polmone e

altre neoplasie 1-2

- Granisetron cerotto per giorni multipli di CT (anche

non CDDP) in caso di problemi alla deglutizione3

1Longo F, et al. Int J Clin Pract 2012; 66: 753-57 2 Gao HF, et al. Intern Med J 2013; 43: 73-6 3 Boccia RV, et al. Support Care Cancer 2011; 19: 1609-17

prevenzione EMESI da ALTE DOSI di chemioterapia

- Emesi multifattoriale

- Fino ad ora studi di fase II con 5HT3ra ± desa


prevenzione EMESI da ALTE DOSI di chemioterapia


Per prevenire nausea e vomito indotti da alte dosi di CT

per il trapianto, è raccomandato un regime a tre

farmaci, comprendente un 5-HT3 antagonista,

desametasone e aprepitant somministrati prima della

chemioterapia.

MASCC: level of scientific confidence: high

level of consensus: high

ESMO, AIOM: level of evidence I

grade of recommendation: A



- Aprepitant os: 125 mg g.1, 80 mg ogni restante giorno di terapia e

per 3 giorni successivi

- Ondansetron os: 8 mg x3/die dal g.1 fino al giorno dopo la terapia

- Dexamethasone iv: 7.5 mg dal g.1 fino al giorno dopo la terapia

- Ondansetron os: 8 mg x3/die dal g.1 fino al giorno dopo la terapia

- Dexamethasone iv: 10 mg dal g.1 fino al giorno dopo la terapia

Studio fase III randomizzato su 179 pazienti sottoposti

regimi di preparazione per trapianto autologo di midollo

EMESI da ALTE DOSI

Stiff PJ,et al. Biol Blood Marrow Transplant 2013; 19: 49-55



EMESI da ALTE DOSI

Stiff PJ,et al. Biol Blood Marrow Transplant 2013; 19: 49-55

- RC (tutto il periodo) : 82 % vs 66 %

- uguale nausea


day 1 days 2-3 day 4

Aprepitant os 125 mg 80 mg 80 mg

Granisetron os 2 mg 2 mg 2 mg

Dexamethasone os 4 mg 2 mg -

day 1 days 2-3 day 4

Granisetron os 2 mg 2 mg 2 mg

Dexamethasone os 8 mg 4 mg -

Studio fase III randomizzato su 362 pazienti sottoposti

ad alte dosi di melphalan e trapianto autologo di midollo

EMESI da ALTE DOSI

Schmitt T et al. J Clin Oncol 2014; 32: 3413-20


AGD GD

Risposte complete

Days 1-5 59 % 42 %

Acuto 97 % 90 %

Ritardato 60 % 46 %

Vomito 22 % 35 %

Nausea 6 % 12 %


EMESI da ALTE DOSI

Schmitt T et al. J Clin Oncol 2014; 32: 3413-20

BREAKTHROUGH EMESIS ed EMESI REFRATTARIA

NUOVO STATO DELL’ARTE (?)

Per il trattamento della breakthrough emesis può

essere utilizzata olanzapina orale 10 mg/die per 3

giorni







STATO DELL’ARTE

- attenzione al rischio di sedazione con olanzapina

specie nei pazienti anziani



BREAKTHROUGH EMESIS

Studio fase III randomizzato su 276 pazienti randomizzati

a ricevere olanzapina 10 mg per os /die per 3 giorni

verso metoclopramide 10 mg x3/die per 3 giorni. I pz

avevano ricevuto cisplatino o AC.

- Dei pz randomizzati, hanno presentato nausea e/o

vomito nelle 72 ore seguenti la CT, 58 e 54 pz

rispettivamente e di questi sono risultati valutabili 56 e

52.

- No ulteriore emesi: 70 % verso 31 % rispettivamente

- No ulteriore nausea: 68 % verso 23 %

- No sedazione, aumento di peso o iperglicemia;

no tossicità G3-4

Navari RM et al. Support Care Cancer 2013; 21: 1655-63


BREAKTHROUGH EMESIS

Limiti dello studio:

- Via orale spesso non adeguata per la breakthrough

emesis (BTE)

- Metoclopramide non standard

- La BTE può variare a seconda del regime

chemioterapico usato, del tempo di insorgenza dopo la

terapia e del tipo di emesi (solo nausea, solo vomito,

entrambi)

Navari RM et al. Support Care Cancer 2013; 21: 1655-63

Pochi altri studi in forma di abstract


STATO DELL’ARTE

- no linee guida per l’emesi refrattaria

- Esperienze positive ma piccole con la

metopimazina che aumenta l’efficacia di ondansetron

e ondansetron + metilprednisolone 1-2

- Eventuale aggiunta NK1 ra

1Herrstedt J, et al. N Engl J Med 1993; 328: 1076-80 2 Lebeau B, et al. Ann Oncol 1997; 8: 887-92


Prevenzione dell’ EMESI ANTICIPATORIA

STATO DELL’ARTE

-incidenza 8,3 – 13,8 %

- Il migliore approccio per prevenire l’emesi anticipatoria

è il migliore controllo possibile della nausea e del

vomito acuti



ESMO, AIOM: level of evidence III




STATO DELL’ARTE

Terapie comportamentali (in particolare training di

rilassamento muscolare), desensibilizzazione e ipnosi

possono essere utilizzate per trattare l’emesi

anticipatoria.







STATO DELL’ARTE

Le benzodiazepine possono ridurre l’insorgenza

dell’emesi anticipatoria.




grade of recommendation: A Sonia Fatigoni - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016

Trattamento dell’emesi nella MALATTIA AVANZATA

(nuovo) STATO DELL’ARTE

FARMACI DI SCELTA

metoclopramide



ESMO, AIOM: level of evidence III

grade of recommendation: C



STATO DELL’ARTE

FARMACI DI SCELTA

In alternativa si possono usare aloperidolo,

levomepromazina o olanzapina.


level of consensus: low

ESMO, AIOM: level of evidence V

grade of recommendation: D Sonia Fatigoni - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016


STATO DELL’ARTE

FARMACI DI SCELTA

L’uso della ciclizina o di un 5-HT3 antagonista è poco

definito e può essere indicato nei casi in cui un anti-

dopaminergico è controindicato o inefficace.

MASCC: level of scientific confidence: low



grade of recommendation: D

L’evidenza per una combinazione di farmaci è minima



OCCLUSIONE INTESTINALE

(nuovo) STATO DELL’ARTE

Il farmaco raccomandato è l’OCTREOTIDE insieme a

farmaci antiemetici convenzionali (la commissione

raccomanda l’aloperidolo).







OCTREOTIDE –occlusione intestinale

- molti reports

- alcuni studi randomizzati

- pochi studi controllati

- dati tutti positivi

- unico farmaco autorizzato in Italia per questa

indicazione



STATO DELL’ARTE

Se questo è insufficiente, in aggiunta o alternativa si

possono usare anti-secretori anticolinergici (come

brutilbromuro di scopolamina, glicopirronio bromurio)

e/o steroidi.

MASCC: level of scientific confidence: high (moderate for steroids)

level of consensus: moderate (low for steroids)

ESMO, AIOM: level of evidence IV

grade of recommendation: D




STATO DELL’ARTE

L’uso della ciclizina e dei 5-HT3 antagonisti in questo

setting è poco definito (attenzione alle interazioni). La

metoclopramide andrebbe usata con cautela nella sub-

occlusione e non dovrebbe essere usata

nell’occlusione.

MASCC: level of scientific confidence: low





EMESI DA OPPIACEI

STATO DELL’ARTE

Diversi antiemetici possono essere utili, anche se non

può essere formulata una specifica raccomandazione.

La rotazione degli oppiacei può essere un valido

approccio. Non ci sono data a supporto di una

profilassi.






OLANZAPINA – MALATTIA AVANZATA

Esperienze positive ma piccole

- case reports nella nausea e vomito intrattabili 1-2

- studio su 15 pz nell’emesi da oppiacei (2,5-5-10 mg di

olanzapina) 3

- studio retrospettivo sull’occlusione intestinale

incompleta 4

1Jackson WC et al. J Palliative Med 2003; 6: 251-55 2 Srivastava M, et al. J Pain Symptom Manage 2003; 25: 578-82 3 Passik SD et al. J Pain Symptom Manage 2002; 23: 526-32 4 Kaneishi K, et al. J Pain Symptom Manage 2012; 44: 604-7

Prevenzione dell’ EMESI in età PEDIATRICA


Aggiornamento delle LG in base a studi e review recenti

- Sito MASCC

- LG POGO (Pediatric Oncology Group of Ontario) e

altre associazioni


Prevenzione dell’ EMESI nell’ANZIANO

STATO DELL’ARTE (?)

- il 50% delle neoplasie si ha nel 12% della popolazione

( sopra 65 anni)

- le complicanze dell’emesi nell’anziano

- attenzione alle interazioni farmacologiche (aprepitant

che aumenta le concentrazioni plasmatiche di steroidi,

benzodiazepine e warfarin)


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