Prof. R. Naccarato, Dott.ssa F. GaleazziProf. R. Naccarato, Dott.ssa F. Galeazzi

Prof. D. MiottoProf. D. Miotto

Dott. I. AngrimanDott. I. Angriman

Dott.ssa F. CalabreseDott.ssa F. Calabrese

PATOLOGIE FUNZIONALI

DELLE PRIME VIE DIGESTIVE

OBIETTIVI DELLA LEZIONE

Apprendere epidemiologia e basi fisiopatologiche delle patologie funzionali delle prime vie digestive

Individuare i percorsi diagnostici

Caso clinico 1

F.R. maschio, 47 anni, ferroviere

Luglio 2005: dolore toracico retrosternale, costrittivo -> ricovero - es bioumorali neg

- ECG neg; troponina I: neg - RX torace; neg - ECG 24 ore neg - Test da sforzo : neg

dimesso con nitrati s.l. al bisogno

Ottobre 2005: dolore retrosternale, modesto beneficio con nitrati

-> ricovero tutti gli accertamenti negativiCoronarografia: neg

APR a 18 aa appendicectomia

A Fisiologica: Non fuma, 1 caffè/die, 1/2 bicchiere di vino/die; Non allergie;

A Familiare Padre diabetico (tipo II) in ter insulinica; Madre: pregresso IMA

ns osservazione NOV 2002

EGDS: incontinenza cardiale

RXTD discinesia esofago distale

Manometria esofagea: contrazioni di elevata ampiezza all'esofago distale associate a dolore

Diagnosi ESOFAGO A SCHIACCIANOCI

Caso clinico 2

M.D. femmina, 54,casalinga

Da molti anni: senso di ripienezza postprandiale, gonfiore, digestione lenta, talvolta dolori epigastrici

Es bioumorali neg

EGDS (sett '05): gastrite dell'antroIstologia: gastrite superficiale

H pylori positivo- terapia di eradicazione HP: PPI + amoxicillina + claritromicina

APR a 14 aa tonsillectomia

A Fisiologica: Fuma 5 sig/die, 2 caffè/die, no alcol. Menopausa fisiologica a 52 aa

A Familiare Padre vivente, cardiopatico, Madre deceduta per K utero, 1 sorella sana

GEN 2006: persistenza sintomatologia, non calo ponderale

EO: lieve dolorabilità in epigastrio

Antigene fecale HP: negativo (eradic HP efficace)

Ecografia addome superiore: neg Diagnosi: DISPEPSIA FUNZIONALE

DOLORE TORACICO

Sintomo non organo-specifico, risposta a stimoli a partenza da:

• ESOFAGO

• CUORE/AORTA

• POLMONE/PLEURA

• MEDIASTINO

• STRUTTURE OSTEO-ARTICOLARI

• ADDOME SUPERIORE

DOLORE TORACICO NON-CARDIACO

- Nel 30 % dei casi il dolore toracico NON è associato a disturbi cardiaci

- Nei pazienti con dolore toracico non cardiaco nel 50-60% dei casi il sintomo è di origine esofagea

• Partenza dalla regione medio-sternale

• + associazione con altri sintomi di base

DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA

SINTOMI ASSOCIATI (ma non sempre presenti!!)

• Disfagia: difficoltà alla deglutizione

• Odinofagia: deglutizione dolorosa

• Pirosi: bruciore retrosternale

• Eruttazione: emissione di aria di provenienza gastrica

• Ruminazione: rimasticazione del cibo dopo che è tornato alla bocca dallo stomaco

DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA

Reflusso gastro-esofageo

Esofagite

MRGE non erosiva (NERD)

“Esofago irritabile” (ipersensibile a stimoli fisiologici)

Disturbi motori dell'esofago:

Esofago a schiaccianoci

Spasmo esofageo diffuso

Acalasia esofagea (spt acalasia "vigorosa")

Disordini motori non specifici

DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA

Reflusso gastro-esofageo

Esofagite

MRGE non erosiva (NERD)

“Esofago irritabile” (ipersensibile a stimoli fisiologici)

Disturbi motori dell'esofago:

Esofago a schiaccianoci

Spasmo esofageo diffuso

Acalasia esofagea (spt acalasia "vigorosa")

Disordini motori non specifici

Sintomi o danno mucoso causati da anomalo reflusso Sintomi o danno mucoso causati da anomalo reflusso

del contenuto gastrico in esofagodel contenuto gastrico in esofago

Saliva, HCO3

Motilità esofagea Resistenza mucosa

Motilità gastrica

Sfintere esofageo inferiore

Percezione

HCl + Pepsina(bile)

MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

Grado DGrado D

Lesione 75 % della circonferenza dell’ esofago

ESOFAGITE :classificazione di Los Angeles

ESOFAGITE :classificazione di Los Angeles

Lundell L. et al-Gut 1999

Grado AGrado AUna o più lesioni mucose 5 mm, separate da pliche mucose

Grado CGrado C

Almeno una lesione mucosa che si estende lungo due o più pliche, ma circonferenziale

Grado BGrado BAlmeno una lesione mucosa 5 mm confinata fra pliche senza coinvolgerne l’apice

NERD (Non Erosive Reflux Disease)

EsofagiteEsofagite

Pz sintomaticiNERD =NERD =Pirosi “acido-correlata”Pirosi “acido-correlata”senza esofagitesenza esofagite

Anormale esposizione all’acidoAnormale esposizione all’acidoe/o Correlazione reflusso e sintomoe/o Correlazione reflusso e sintomo

Normale esposizione all’acidoNormale esposizione all’acidoNo correlazione reflusso - sintomoNo correlazione reflusso - sintomo

NERDNERD

pH

0

7

0

7

pH-METRIA ESOFAGEA 24 ORE

DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA

Reflusso gastro-esofageo

Esofagite

MRGE non erosiva (NERD)

“Esofago irritabile” (ipersensibile a stimoli fisiologici)

Disordini motori dell'esofago:

Esofago a schiaccianoci

Spasmo esofageo diffuso

Acalasia esofagea (spt acalasia "vigorosa")

Disordini motori non specifici

MANOMETRIA ESOFAGEA

SEI

SES

CORPO ESOFAGO

ESOFAGO A SCHIACCIANOCI- dolore toracico, disfagia

ACALASIA- disfagia ingravescente- Calo ponderale, vomito

NORMALE

Anamnesi (descrizione precisa, associazione con altri sintomi,Fattori di rischio)

Es Obiettivo (non specifico)

Valutazione cardiologica completa

positiva negativa

EGDS/ RXTD

Positiva Negativa(les organiche/esofagite)

pH-metria e manometria

DISPEPSIA

DEFINIZIONE

Gruppo eterogeneo di sintomi riferibili ai quadranti addominali superiori con numerose cause

DISPEPSIA

QUALI SINTOMI?

QUALE SEDE?

QUALI CAUSE?

DISPEPSIA

DoloreDolore

BrucioreBruciore

RipienezzaRipienezza

NauseaNausea

GonfioreGonfiore

DigestioneDigestionelentalenta

Fastidio Fastidio (“discomfort”)(“discomfort”)

DISPEPSIA SINTOMI

DISPEPSIA SEDE

Quadranti addominali superiori

PAZIENTE DISPEPTICO

DoloreDolore

BrucioreBruciore

RipienezzaRipienezza

NauseaNausea

GonfioreGonfiore

DigestioneDigestionelentalenta

Fastidio Fastidio (“discomfort”)(“discomfort”)

DISPEPSIA CAUSE ??

Esofago

Stomaco

Fegato

Vie biliari

Pancreas

Intestino tenue

Colon

Patologie tratto gastro-intestinale: Ulcera gastrica, ulcera duodenale, Reflusso gastro-esofageo, NEOPLASIE STOMACO, Infezioni, Malassorbimenti,…

Patologie bilio-pancreatiche: Pancreatite cronica, Colelitiasi, NEOPLASIE PANCREAS, NEOPLASIE VV BILIARI

Farmaci: ASA, FANS, antibiotici (macrolidi, metronidazolo), Fe++ (per os), KCl, ACE inibitori, steroidi, digitale,…

Patologie sistemiche: Diabete, Pat tiroide, Malattie del collagene, Insuff renale, Cardiopatie,…

DISPEPSIA FUNZIONALE….

DISPEPSIA CAUSE

DISPEPSIA

AnamnesiEsame Obiettivo

APPROCCIO AL PAZIENTE

Es.Bioumorali e/oIndagini strumentali

CAUSA=

DIAGNOSI

NESSUNA CAUSA ??

DISPEPSIA ANAMNESI

DOVE? Si localizza?

QUANDO? Compare? Scompare? Pasti? Evacuazioni? Notturno

COME? Si risolve? Spontaneamente? Farmaci?

ALTRI SINTOMI? Nausea ? Vomito ? Calo ponderale? Alter alvo? Anoressia? Astenia?…

DISPEPSIA ESAME OBIETTIVO

Ispezione addome

Presenza di punti dolorabili

Presenza di masse

Presenza di soffi

Resistenza della parete addominale

Segno di Murphy (patologia biliare)

Segno di Giordano

Peristalsi

DISPEPSIA INDAGINI

1° LIVELLO

• Es bioumoraIi: emocromo, glicemia, indici citolisi (AST,ALT) colestasi, amilasi, lipasi, sideremia, TSH

• Ecografia Addome

• EGDS, ricerca H pylori

DISPEPSIA

APPROCCIO AL PAZIENTE

AnamnesiEsame Obiettivo

Es.Bioumorali e/oIndagini strumentali

CAUSA=

DIAGNOSI

NESSUNA CAUSA ??

=DISPEPSIA

FUNZIONALE

DISPEPSIA

Dispepsia: SINTOMI, senza riferimento alla causaSINTOMI, senza riferimento alla causa

Dispepsia Funzionale:SINTOMI persistentiSINTOMI persistentiin assenza di cause organiche in assenza di cause organiche ((DOPO indagini diagnosticheDOPO indagini diagnostiche!!!)!!!)

Pazienti con DISPEPSIA

60% DISPEPSIA FUNZIONALE

40% CAUSE ORGANICHE

EPIDEMIOLOGIA:

Popolazione adulta occidentale: 20-40 % prevalenza

Età: 40-50 anni

Sintomi NON specifici !!

Generalmente: Non compromissione delle attività quotidiane, NON compromissione del sonno, NON associazione con sintomi e/o segni di allarme (calo ponderale, vomito, anemia)

NON evidenza di patologia organica

Diagnosi di esclusione!

DISPEPSIA FUNZIONALE

SOTTOGRUPPI DI PAZIENTI:

1. Dispepsia simil-ulcerosa: soprattutto dolore

2. Tipo disturbo della motilità dello stomaco

("dismotility-like”): ripienezza, gonfiore, digestione lenta

3. Simil – reflusso gastroesofageo (reflux-like)

QUADRI SPESSO “SOVRAPPOSTI”

DISPEPSIA FUNZIONALE

Tipo Tipo RGERGETipo Tipo

dismotilitàdismotilitàTipo Tipo ulceraulcera

FISIOPATOLOGIA

H pylori (ruolo incerto)

Alterazioni secrezione?

Alterazioni neuromuscolari

post infiammatorie?

DISPEPSIA FUNZIONALE

Hp

HCl

FISIOPATOLOGIA

Alterata motilità gastrica

Rallentato svuotamento nel 20-40%

Diminuita funzione “reservoir”

Alterata sensibilità viscerale

DISPEPSIA FUNZIONALE

Sano dispeptico

SINTOMI SINTOMI