Prof. Dott. Luigi Schips UO Urologia Ospedale San Pio da Pietrelcina-Vasto.

Prof. Dott. Luigi SchipsUO Urologia

Ospedale “San Pio da Pietrelcina”-Vasto

CHIRURGIACHIRURGIA

unica terapia curativa per i pazienti con carcinoma renale

(RCC) localizzato

Ljungberg B, Eur Urol 2010

11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

Management RCC T1 - Ideal Scenario -


TrattamenTrattamentoto

Terapia in Terapia in base base all’istologiaall’istologia

DiagnosiDiagnosi

Identificare il Identificare il sottotipo sottotipo istologicoistologico

Management RCC T1 - Current Status -


IstologiaIstologia•Ematossilina-Ematossilina-EosinaEosina

•ImmunoistochimImmunoistochimicaica

•GeneticaGenetica

TrattameTrattamentonto ChirurgiaChirurgia

DiagnosiDiagnosi Imaging Imaging

(US,TC,RM)(US,TC,RM)


SCELTE

Nefrectomia Radicale

Nefrectomia Parziale

Chirurgia open

Chirurgia laparoscopica

Tradizionalmente, la Nefrectomia Radicale (NR) open è stata considerata la cura standard

Tuttavia, negli ultimi anni, l'impatto della laparoscopia è cresciuto tanto rapidamente che la nefrectomia radicale laparoscopica è diventato uno standard riconosciuto dall'EAU guidelines dal 2006

Ljungberg B, Eur Urol 2010



Nefrectomia radicale videolaparoscopica per RCC

Nefrectomia radicale VLP migliore della open per: minore perdita ematicaminor dolore postoperatorioconvalescenza migliore e più brevemigliore recupero e risultato cosmeticoefficacia oncologica a lungo termine

sovrapponibile (se non migliore) 10-anni disease free, cancer specific, actuarial

survival: 94%, 97%, 76% LRN

87%, 86%, 58% ORN


Al-Qudah , Canc Control 2007


Nefrectomia VLP: le raccomandazioni EAU 2007 e 2010

2007 2010T1a Open NSS Open NSS

T1b-T2 VLP RN VLP RN

T3-4 Open RN Open RN


Nefrectomia radicale videolaparoscopica per RCC

2010

2007

Oggi la nefrectomia radicale (open o VLP) è raccomandata solo nei pazienti per i quali la parziale non è fattibile:

• neoplasia localmente avanzata• localizzazione sfavorevole del tumore• deterioramento delle condizioni generali di salute

In tutti gli altri casi, la nefrectomia è un over-treatment


Luo JH, J Urol 2010Simmons MN, Urology 2009

Uso estensivo di eco + TC + RMN: aumento piccole masse


Indicazioni alla NSS

Assolute: pz con un rene unico (anatomico o funzionale)

Relative: pz con rene controlaterale affetto da una condizione che potrebbe compromettere la funzione renale in futuro o in caso di malattia concomitante che potrebbe ridurre la funzione renale in futuro

Elettive: RCC unilaterale e localizzato con rene controlaterale funzionante


Perché la chirurgia conservativa?

•25% delle masse renali: istologia benigna

•Bilateralità fino al 4%

•Rischio cumulativo neoplasia nuova controlaterale ~3%•IRC alla diagnosi ~25% (se RCC<4cm) fattore di rischio di eventi cardiovascolari e di morte•Rischio di sviluppare IRC elevata % •NR = fattore di rischio per IRC e ridotta OS•OS maggiore se NSS


Weight CJ, J Urol 2010Pasticier G, Eur Urol 2006

Svantaggi della NSS

•Recidiva locale se RCC <4 cm 0-6% dopo NSS •Chirurgia più complessa•Incidenza e gravità di complicanze più alto


Thompson RH, J Urol 2007


Le raccomandazioni per la terapia del RCC

CAMBIANOin favore della Nefrectomia

Parziale (NSS)


Zini L, Cancer 2009

In 7.769 pz confrontati per età, dimensioni del tumore, anno di chirurgia, la NR è associato ad un tasso di mortalità superiore di 1,23 volte (p = .001) alla NSS. A 10 anni di follow-up, il tasso di sopravvivenza dei pz sottoposti a NSS vs NR è 71,3% vs 68,2%, per una differenza assoluta di 3,1% a favore della NSS.

Effetto della NSS Vs NR sulla sopravvivenza totale


Zini L, Cancer 2009

La NR è associata ad un più alto tasso di mortalità non cancro-correlata rispetto alla NSS (P <.001). A 10 anni di follow-up, il tasso di mortalità non cancro-correlata della NSS vs NR è del 27,1% vs 31,6%, per una differenza assoluta del 4,5 % a favore della NSS.

Effetto della NSS Vs NR sulla mortalità non cancro-correlata

J.Urol. Nov. 2006

Negli RCC <4 cm (T1a) la NSS ha dimostrato risultati oncologici (recurrence-free and long-term CSS rates) paragonabili alla NR

Campbell SC J Urol 2009Van Poppel H, Eur Urol 2011Peycelon M, J Urol 2009


2010


NSS versus NR

Dash A, BJU Int 2006;Mitchell RE, Urology, 2006

2010T1a T1b

Pertanto le indicazioni per la conservativa NSS si sono ampliate a masse renali di 4-7 cm

Per i tumori di dimensioni maggiori (≤7 cm), la NSS è fattibile e oncologicamente sicura in pz selezionati


Leibovich BC, J Urol 2004 Patard JJ, J Urol 2004


Eur Urol 2008, 53; 691-693


Urology 2008, 73; 481

Spesso casi aneddotici

Nefrectomie di necessità

Serie limitate

Nessun confronto prospettico

Altissima esperienza VLP

NSS Open vs Laparoscopica ?

Open: resta il gold standard per le masse più complesse

Laparoscopica: ottima alternativa, in masse piccole, minore sanguinamento, centri con esperienza

Risultati oncologici e funzionali identici


Gill IS, J Urol. 2007Huang WC, J Urol. 2007Ficarra V. Eur Urol 2007

La NSS eseguita per via laparoscopica è da considerare una tecnica fattibile ma complessa per la difficoltà di mantenere il T di ischemia calda inferiore a 30 min 30 min dovuta alla difficoltà nell’eseguire una emostasi adeguata e suture intracorporee.


Se caratteristiche di Se caratteristiche di imagingimaging

-D max < 4 cm-D max < 4 cm

- sede centrale, periilaresede centrale, periilare

- Sviluppo endorenale > 50%Sviluppo endorenale > 50%

Se caratteristiche di imagingSe caratteristiche di imaging

-D max < 4 cmD max < 4 cm

-sede perifericasede periferica

- Sviluppo esofitico ≥ 50%Sviluppo esofitico ≥ 50%

NSS NSS OPENOPEN

NSS NSS VLPVLP

Risultati oncologici per RCC T1 e T2


VLP Open

5y CSS for T1 95-98% 90-95%

5y CSS for T2 92% 74-88%

Local recurrence

~4% ~4%

Lee et al. J Urol. 163: 730, 2000Gogus et al. Urology 61: 926,

200 Tsui et al. J Urol. 163: 1090,

2000 Javidan et al. J urol. 162: 730,

1999 Portis et al. J Urol. 167:1257,

2002

Ono et al. J Urol. 169: 77, 2003

LESS: LaparoEndoscopic Single-Site

Lo sviluppo di nuovi dispositivi con accesso multicanale e strumenti articolabili hanno portato alla nascita della chirurgia laparoscopica a singola incisione, attraverso cui accedere con tutto lo strumentario


NSS robotica

E’ una procedura in rapida ascesa:•ottimi risultati oncologici e funzionali•curva di apprendimento più breve rispetto alla NSS laparoscopica



La NSS ha un ruolo anche nei tumori > di 7 cm???

Se fattibile, ha complicanze accettabili, risultati oncologici sovrapponibili alla chirurgia radicale con minor perdita di parenchima renale

Conclusioni

Pazienti con tumori asintomatici T1a, anche T1b dovrebbero essere trattati con la chirurgia conservativa (open o VLP)

La NR rimane purtroppo la forma più comune di trattamento per i T1a: solo 1 su 5 è trattato con la NSS


Conclusioni

Pazienti non candidabili alla conservativa dovrebbero ricevere nefrectomia radicale se possibile VLP

Pazienti con malattia non resecabile o localmente avanzata o a scopo citoriduttivo dovrebbero ricevere nefrectomia radicale se possibile VLP


Take Home Messages

•Identificare l'istotipo al momento della diagnosi

•Ricorrere alla nefrectomia parziale, il più possibile

•Accesso Lap vs Open: a seconda delle competenze dell'operatore, con meno complicanze e più rapido ritorno al lavoro con la Lap


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