Prncipi e Metodi della Medicina Fisica e Riabilitativa e programma riabilitativo.pdf · Stadi...

il team riabilitativo

• Fisiatra • Fisioterapista • Terapista

occupazionale • Logopedista • Infermiere • Familiari • Dietista • Assistente sociale • Psicologo • Assistente spirituale • Paziente

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Obiettivi fondamentali dell’intervento riabilitativo

• Il recupero di una competenza funzionale che, per ragioni patologiche, è andata perduta;

• l'evocazione di una competenza che non è comparsa nel corso dello sviluppo

• la necessità di porre una barriera alla regressione funzionale cercando di modificare la storia naturale delle malattie cronico degenerative, riducendone i fattori di rischio e dominandone la progressione

• la possibilità di reperire formule facilitanti alternative Scaricato da SunHope

Stadi cronologici della riabilitazione

• Il primo stadio della riabilitazione, ha luogo al momento stesso in cui si verifica la menomazione e, pertanto, o in fase acuta di malattia o all'accertamento di una patologia congenita o cronica

• Il secondo stadio della riabilitazione prende avvio, in funzione delle disabilità che residuano, non appena superata la fase acuta di malattia; concerne la fase post-acuta e riguarda sia le strutture ospedaliere che quelle extraospedaliere di riabilitazione

• Il terzo stadio richiede interventi sanitari meno sistematici (in quanto afferenti ad una condizione di disabilità stabilizzata e di restrizione della partecipazione) e, pertanto, praticabili anche in termini di trattamento ambulatoriale, finalizzati al mantenimento delle autonomie Scaricato da SunHope

Principio della Presa in Carico Globale

• Le attività sanitarie di riabilitazione, ad eccezione di quelle rivolte al superamento di disabilità minimali, segmentarie e/o transitorie, richiedono obbligatoriamente la presa in carico clinica globale della persona mediante la predisposizione di un progetto riabilitativo individuale e la sua realizzazione mediante uno o più programmi riabilitativi


Progetto riabilitativo • È l’insieme di

proposizioni elaborate dal team riabilitativo che, tenendo conto dei limiti, dei bisogni del paziente e delle risorse disponibili, definisce gli outcomes desiderati in tempi definiti.


Progetto riabilitativo individuale

• indica il medico specialista responsabile del progetto stesso;

• tiene conto in maniera globale dei bisogni, delle preferenze del paziente (e/o dei suoi familiari, quando è necessario), delle sue menomazioni, disabilità e, soprattutto, delle abilità residue e recuperabili, oltre che dei fattori ambientali, contestuali e personali;

• definisce gli esiti desiderati, le aspettative e le priorità del paziente, dei suoi familiari, quando è necessario, e dell'équipe curante;

• deve dimostrare la consapevolezza e comprensione, da parte dell'intera équipe riabilitativa, dell'insieme delle problematiche del paziente, compresi gli aspetti che non sono oggetto di interventi specifici, e di regola può non prevedere una quantificazione degli aspetti di cui sopra, ma ne dà una descrizione, in termini qualitativi e generali;

• definisce il ruolo dell'équipe riabilitativa, composta da personale adeguatamente formato, rispetto alle azioni da intraprendere per il raggiungimento degli esiti desiderati;

• definisce, nelle linee generali, gli obiettivi a breve, medio e lungo termine, i tempi previsti, le azioni e le condizioni necessarie al raggiungimento degli esiti desiderati;

• è comunicato in modo comprensibile ed appropriato al paziente e ai suoi familiari;

• è comunicato a tutti gli operatori coinvolti nel progetto stesso;

• costituisce il riferimento per ogni intervento svolto dall'équipe riabilitativa. Scaricato da SunHope

Progetto Riabilitativo Individuale

• Prodotto di lavoro d’equipe i cui

componenti condividono, per le loro competenze, le responsabilità da esso derivanti, che il coordinatore assume complessivamente su di sé.

• All’interno dell’equipe è possibile

individuare un “case manager”, che ha il compito di facilitare le azioni e comunicazioni interne ed esterne dell’equipe, coadiuvando il

coordinatore responsabile.


sintesi del progetto riabilitativo individuale

• PAZIENTE • DATA INGRESSO • SITUAZIONE ATTUALE (patologia/e da cui è affetto il paziente, menomazioni

e disabilità situazione socio-ambientale) • ESITI COMPLESSIVI ATTESI NEL LUNGO TERMINE (OUTCOME GLOBALE) • (sul piano della menomazione, disabilità, livello d’integrazione sociale) in

funzione degli elementi indicati nel primo punto, delle risorse disponibili, dei bisogni e delle preferenze del paziente (e/o dei suoi dei familiari quando è opportuno).

• Specifiche dell’Outcome Globale: • “OUTCOME FUNZIONALE” o ESITO ATTESO AL TERMINE DEL RICOVERO

(E TEMPO PREVISTO DI RICOVERO) e ESITI SPECIFICI • Outcome Specifici ----------------------------------------------- • FASI e MODALITA’ di intervento del team riabilitativo in funzione degli esiti

attesi • POSSIBILE FABBISOGNO RIABILITATIVO (medico e sociale), strutture e

presidi da coinvolgere e modalità del loro inserimento nel progetto riabilitativo • ---------------------------------------------


Programma riabilitativo • definisce le modalità della presa in carico da parte di

una specifica struttura dell'area riabilitativa; • definisce gli interventi specifici durante il periodo di

presa in carico; • individua ed include gli obiettivi immediati (da

raggiungere nello spazio di pochi giorni) e/o gli obiettivi a breve termine (da raggiungere nell'ambito di poche settimane) e li aggiorna nel tempo;

• definisce modalità e tempi di erogazione delle singole prestazioni previste negli stessi interventi;

• definisce le misure di esito appropriate per la valutazione degli interventi, l'esito atteso in base a tali misure ed il tempo di verifica del raggiungimento di un dato esito;

• individua i singoli operatori coinvolti negli interventi e ne definisce l’ impegno, nel rispetto delle relative

responsabilità professionali; • viene puntualmente verificato ed aggiornato

periodicamente durante il periodo di presa in carico; • costituisce un elemento di verifica del progetto

riabilitativo

approccio riabilitativo problem-related

Diagnosi

riabilitativa:definizione di

problemi

obiettivi immediati

(goals)

obiettivi intermedi

(objectives)

outcome funzionale


Programma riabilitativo • All’interno dello schema generale di

programma vi sarà un sottoprogramma per ciascuna area specifica, per la quale sia stata dall’equipe individuata

una necessità d’intervento.

• Il professionista individuato dall’equipe

come competente per quell’area

d’intervento (medico, logopedista,

fisioterapista, infermiere, terapista occupazionale, psicologo, assistente sociale) prepara il programma d’area,

lo sottopone all’equipe che lo discute e

lo approva, ne assume la responsabilità, lo realizza, ne verifica i risultati, secondo le misure d’esito

concordate, e riporta il tutto all’equipe

per le necessarie verifiche.


definizione degli outcome

• Outcome globale: riabilitazione totale, il pz. si è reintegrato nella società (lavoro, attività sociali, attività sportive,ecc.)

• Outcome funzionale: è relativo alle condizioni fisiche, psicologiche ed emotive da ottenere nel pz tali da migliorare la sua qualità di vita, migliorando soprattutto la sua autonomia funzionale

progetto

programma


livelli di outcome • Livello I: condizioni medico internistiche

stabilizzate; adeguata assistenza medica, nursing, nutrizionale, di supporto, con paziente collocato in modo da permettere una gestione per tempi lunghi evitando le complicanze;

• Livello II: limitata indipendenza funzionale nel self-care, mobilità, sicurezza e comunicazione; necessità di massima assistenza e supervisione;

• Livello III: moderata indipendenza nel self-care, mobilità, sicurezza e comunicazione; necessità di moderata assistenza e supervisione;

• Livello IV: massima indipendenza nel sel-care, mobilità, sicurezza e comunicazione; necessità di minima assistenza e supervisione;

• Livello V: reintegro totale nella vita di relazione quo ante; può essere necessaria una qualche forma di assistenza o supervisione. Scaricato da SunHope

• Area della stabilità internistica • Area del recupero delle funzioni vitali di base • Area funzioni senso-motorie • Area mobilità e trasferimenti • Area competenze cognitive e comportamentali • Area autonomia e cura della persona • Area rieducazione e inserimento sociale • Area emotivo-affettiva

Aree di problematicità


Fasi della Riabilitazione

• Fase della prevenzione del danno

secondario e delle conseguenti

menomazioni (fase acuta)

• interventi riabilitativi nei reparti di rianimazione, neurochirurgia, ortopedia, neonatologia, cardiopneumologia, etc

• Richiede un’integrazione di diverse attività e

professioni sanitarie • La struttura riabilitativa ospedaliera attiva

tutti i provvedimenti immediatamente necessari alla 1a fase riabilitativa e, quando è presumibile l’instaurarsi di una disabilità

non minimale e/o non transitoria, coinvolge l’ Unità di Valutazione del Bisogno

Riabilitativo (U.V.B.R.) dell’A.O. o dell’A.S. Scaricato da SunHope

Fasi della Riabilitazione • Fase della riabilitazione intensiva (post-

acuzie)

• Attuate in U.O. di Recupero e Riabilitazione funzionale della durata massima di 60 giorni in base al progetto e ai programmi riabilitativi

• quando l'intervento riabilitativo può positivamente influenzare i processi biologici che sottendono il recupero, contenendo e riducendo l'entità della menomazione e quando la disabilità è maggiormente modificabile;

• può essere necessaria anche in situazioni di riacutizzazione e recidive dell'evento patologico


Fasi della Riabilitazione • Fase di completamento:

a) del processo di recupero b) del progetto di riabilitazione

(riabilitazione estensiva o intermedia).

• Si caratterizza con modalità diverse in rapporto alla natura e tipologia della menomazione e della disabilità ed è comunque tale da non richiedere interventi intensivi


Fasi della Riabilitazione

• Fase di mantenimento e/o di prevenzione della progressione della disabilità

• Si caratterizza con diverse tipologie di interventi riabilitativi sanitari abitualmente integrati con l'attività di riabilitazione sociale.

• Day Hospital, ambulatorio, domicilio


Tipologia degli interventi di riabilitazione

Attività di riabilitazione estensiva o intermedia

• Attività terapeutiche riabilitative valutabili tra una e tre ore giornaliere e rivolte al trattamento di: 1. disabilità transitorie e/o minimali che richiedono un semplice e breve

programma terapeutico-riabilitativo attuabile attraverso il ricorso alle prestazioni previste dal D.M. 22 luglio 1996 (delibera di Giunta Regione Campania n. 377/98) "Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale e relative tariffe" e successive modifiche ed integrazioni

2. disabilità importanti con possibili esiti permanenti, spesso multiple, che richiedono una presa in carico a lungo termine richiedenti un "progetto riabilitativo". Il progetto riabilitativo ed i suoi programmi attuativi definiscono i tempi di completamento dei cicli riabilitativi, di norma contenuti entro 240 giorni


Riabilitazione Estensiva Strutture erogatrici

• strutture ospedaliere di lungodegenza; • presidi ambulatoriali di recupero e rieducazione funzionale territoriali

e ospedalieri; • presidi di riabilitazione extraospedaliera a ciclo diurno e/o

continuativo; • centri ambulatoriali di riabilitazione; • Residenze Sanitarie Assistenziali ad indirizzo riabilitativo; • centri socio-riabilitativi, ex art. 8 della legge 104 del 5 febbraio 1992; • domicilio dell'utente


Riabilitazione Intensiva Strutture erogatrici

• Presidi ospedalieri, plurispecialistici e monospecialistici

• Presidi di riabilitazione extraospedalieri a ciclo diurno e/o continuativo


riabilitazione intensiva ad alta specializzazione

• Unità Spinali Unipolari

• Unità per le Gravi Cerebrolesioni acquisite e i Gravi Traumi Cranio-encefalici

• Unità per le disabilità gravi in età evolutiva

• Unità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche acquisite


Attività di riabilitazione intensiva

• almeno tre ore giornaliere di terapia specifica • di norma contenuti entro i 60 giorni. • patologie complesse, che richiedono la permanenza in

ambiente specialistico riabilitativo dedicato e con concreta possibilità di interazione con altre discipline specialistiche,

• menomazioni più gravi e disabilità più complesse, • nonché quelle connesse con forme di patologia rara per il cui

trattamento si richiede l'acquisizione di una adeguata esperienza o l'utilizzo di attrezzatura particolarmente complesse, di avanzata tecnologia e l'integrazione con altre branche altamente specialistiche


setting riabilitativi


Elementi del management riabilitativo

(presa in carico)

• Esame del paziente • Diagnosi riabilitativa • Valutazione • Formulazione del progetto riabilitativo • Formulazione dei programmi riabilitativi • Interventi riabilitativi • Le risorse a disposizione (umane e

strutturali) • I tempi riabilitativi • La rivalutazione periodica del piano

riabilitativo • Dimissione


approccio fisiatrico

esame clinico fisiatrico

elenco delle menomazioni e delle disabilità (diagnosi riabilitativa)

identificazione di un progetto riabilitativo individuale

formulazione dei programmi e dei sub-programmi riabilitativi per ogni singolo

problema (danno/disabilità)

interventi riabilitativi/assistenziali specifici Scaricato da SunHope

Attività in Medicina Fisica e Riabilitativa

• Attività mediche • Trattamenti fisici • Terapia occupazionale • Terapia del linguaggio • Management della disfagia • Attività neuropsicologiche • Assessment psicologico ed attività di counseling • Terapia nutrizionale • Ausili, ortesi, protesi, tecnologia assistenziale • Attività educativa • Nursing riabilitativo • Attività di nedicina complementare ed alternativa


La riabilitazione serve? Si avvale di un metodo scientifico?

• Misurazione: atto di quantificare mediante un’idonea scala

un dato clinico (segno, sintomo, etc) o non clinico (comportamentale, sociale, etc);

• Valutazione: atto di attribuire un significato (clinico e non clinico) a quanto è stato misurato, in modo da indirizzare scelte operative nel contesto in cui si colloca la misurazione.


Cosa misurare in riabilitazione

partecipazione La persona in rapporto

alla società

Partecipazione/livello di

assistenza/qualità di vita

limitazioni funzionali la persona in toto esecuzione di

compiti/performance

impairment organi e sistemi

dell’organismo

funzioni di specifici

sisitemi corporei

patologia livello cellulare o

tissutale diagnosi medica


impairments comunemente misurati in riabilitazione

• Funzioni neuro-muscolo-scheletriche e correlate al movimento

• Strutture correlate al movimento

• Funzioni mentali (globali)

• Strutture del sistema nervoso


misurazione dell’escursione articolare: il bilancio articolare

• mobilità

• ROM: range of movement (motion)

• attivo (aROM) e passivo(pROM)

• strumento misuratore: goniometro


Altri metodi di misurazione del ROM

• Inclinometri

• Goniometri a fluidi

• Elettrogoniometri

• Righelli flessibili

• Fotometria


Misurazione della forza muscolare: il bilancio muscolare

• Presenza di asimmetrie • Valutare il tono durante il rom passivo • Corretto posizionamento sia del pz che del

segmento da esaminare • Stabilizzare il segmento • Considerare i fattori che possono interferire con

la forza muscolare (età, sesso, taglia fisica, occupazione, etc)

• Considerare la presenza di dolore durante il rom

• Considerare la presenza di contratture • Considerare i fattori psicologici e di

cooperazione nell’esecuzione dell’esame Scaricato da SunHope

Misurazione della forza muscolare

• scale ordinali (MMT)

• scale ordinali a punteggio ponderato (Motricity Index)

• strumentale (dinamometro)


MMT (manual muscle testing)

valutazione descrizione

forza 0 Nessun accenno di contrazione muscolare e di movimento articolare

forza 1 Modesta contrazione muscolare ma senza movimento articolare

forza 2 Movimento articolare completo in assenza di gravità.

forza 3 Movimento completo contro gravità.

forza 4 Movimento completo contro gravità e contro lieve resistenza.

forza 5 Movimento completo contro gravità e contro massima resistenza.


misurazione strumentale della forza muscolare

• Dinamometri

• Grip strength

• Pinch strength

• Isocinetica


la valutazione della destrezza dell’arto

superiore (forza + abilità)

• Nine-hole peg test • Purdue Pegboard Test • Frenchay arm test • Action research arm test • Wolff motor function test • Arm Functional Test


Posizione funzionale dell’arto superiore

• attività di reaching e grasping

• possibilità di portare oggetti alla bocca


bilancio delle prensioni

• afferrare e manipolare oggetti

• prensioni propriamente dette

• prese centrali

• prese anti-gravitarie

• prese-più-azione


tono muscolare

• Tono muscolare: resistenza che si incontra nel movimento passivo di un articolazione. Varia tra gli individui.

• Stato di tensione muscolare condizionato dal riflesso da stiramento

• Vi è una fisiologica fluttuazione tra ipotonia ed ipertonia


misurazione del tono muscolare

• Tenere conto della posizione del pz durante il test (per l’arto superiore si

preferisce il pz seduto)

• Afferrare l’arto prox. e dist.

all’articolazione e muovere

lentamente per determniare l’arco di

movimento disponibile; le mani devono evitare di dare rilevanti stimoli tattili; notare se l’arto viene

avvertito pesante o leggero (gravità)

• Muovere rapidamente secondo tutto il rom mentre il pz è rilassato

• Ricordare la postura del pz

• Annotare i dati dei vari gruppi muscolari o dei movimenti esaminati Scaricato da SunHope

diminuzione del normale tono muscolare

• Cause frequenti: • lesione nervosa periferica; • malattia cerebellare; • danno lobo frontale; • temporanea nello stroke e nel trauma

vertebro-midollare

• Sensazione al movimento: • arto pesante se mosso passivamente • arto che crolla se da una particolare

posizione viene lasciato


Incremento del tono muscolare

• Spasticità : incremento della resistenza allo stretch passivo velocità dipendente

• Rigidità: incremento della resistenza ad un movimento relativamente lento


altri segni di spasticità

• debolezza muscolare

• diminuito controllo del ROM

• resistenza al movimento passivo

• fenomeno del coltello a serramanico

• Iper-reflessia predominante nei muscoli antigravitari

• Clono (rapide intermittenti contrazioni dei muscoli sottoposti a stretch veloce)

• Pattern sinergici massivi


misurazione del tono muscolare

• Modified Ashworth Scale (MAS)

• Scala di Tardieu

• Abductor Tone Rating

• Scala di frequenza degli spasmi

• Misurazione strumentale (miotonometro)


Misurazione della sensibilità superficiale

• Pinprick : puntura con ago

• Light touch: pennellino, batuffolo ovatta

• Temperatura: provette calde e fredde

• 0 = assente

• 1 = alterata

• 2 = normale

• NT = non testabile


sensibilità vibratoria

• Diapason a 128 Hz

• Si parte distalmente per risalire prossimalmente in caso di sensazione alterata


misurazione del dolore

• Il Dolore è un’esperienza

sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno


misurazione del dolore

• METODI SOGGETTIVI • Unidimensionali

• Visual Analogical Scale (VAS) - Scott Huskisson 1976 • Visual Analogical Thermometer - (VAT) - Choiniere and Rhonda, 1996 • Verbal Rating Scale (VRS) - Keele 1948 - • Numerical Rating Scale (NRS) - Downie 1978 - • Analougue Chromatic Continuos Scale - Grossi 1983


SCALE Multidimensionali

• Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ) - Melzac 1975

• West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory

• Brief Pain Inventory (BPI) • Breve Questionario per la Valutazione

del Dolore (BQVD) • Neuropathic Pain Scale • Roland Morris Disability Questionnaire • Oswestry Back Pain Disability Scale • Quebec Back Pain Disability Scale

Il paziente deve essere messo in condizioni di

riferire l’intensità, la

qualità, la localizzazione del dolore e gli effetti che ha sulle funzioni della vita

quotidiana.


valutazione dei riflessi

0 : riflesso assente 1+ : traccia o comparsa di riflesso

solo in caso di rinforzo 2+ : normale 3+ : accentuato 4+ : presenza di clono non

sostenuto (es. movimenti vibratori ripetuti)

5+ : clono sostenuto


misurazione dello stato di coscienza

Glasgow Coma Scale


trunk control test Punteggio 0. il pz necessita dell’aiuto di

un assistente (anche minimo contatto fisico) per eseguire quanto richiesto 12. il pz è in grado di effettuare il movimento richiesto soltanto aggrappandosi a sponde, trapezi, persone 25. il pz effettua il movimento in maniera normale Punteggio del tronco: (1)+(2)+(3)+(4)


scale di disabilità e di necessità assistenziale

• Functional Independence Measure (FIM)

• Barthel Index

• Katz Index of Independence in Activities of Daily Living (ADL)

• Scala delle IADL (Instrumental Activities of Daily Living)


barthel index

• MAHONEY FI, BARTHEL DW.

• FUNCTIONAL EVALUATION: THE BARTHEL INDEX

• Md State Med J. 1965


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22MAHONEY%20FI%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22BARTHEL%20DW%22%5BAuthor%5D

barthel index


Modified Rankin Scale

0 No symptoms at all 1 No significant disability despite symptoms; able to carry out all usual duties

and activities 2 Slight disability; unable to carry out all previous activities, but able to look

after own affairs without assistance 3 Moderate disability; requiring some help, but able to walk without

assistance 4 Moderately severe disability; unable to walk without assistance and unable

to attend to own bodily needs without assistance 5 Severe disability; bedridden, incontinent and requiring constant nursing

care and attention 6 Dead TOTAL (0–6): _______


Valutazione stato cognitivo

• Mini Mental Status Examination – MMSE

• Short Portable Mental Status Questionnaire - SPMSQ


qualità di vita - SF-36

• funzione fisica • funzione sociale • limitazioni di ruolo legate a

problemi di salute • limitazioni di ruolo legate a

problemi emozionali • salute mentale • dolore corporeo • vitalità • percezione della salute generale


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