JOSÉ MARIA GIL-VERNET • ENRICO VERGALLO

(Facullad de Medicina de Barcelona. Clinica Universitaria de Urologia.

Director Prof. Salvador Gii Vernet).

P R I N C I P A L I I N D I C A Z I O N I

E R I S U L T A T I FUNZIONALI

D E L L A G O L O G I S T O P L A S T I C A

Estratto da UROLOGIA, Anno XXVI, fase. IV.

1959

JOSÉ MARIA GIL-VERNET - ENRICO VERGALLO

(FacullafI de Metli-Hna <le Barcelona. Clinica Universilaria He Urologia.

Direclor Prof. Salvador Gii Vernet).

P R I N C I P A L I I N D I C A Z I O N I

E R I SULTAT I F U N Z I O N A L I

J3ELLA C O L O C I S T O P L A S T I C A

Estratto da UROLOGIA, Anno XXVI, fase. IV.

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ARTI GRAFICHE LONCO E ZOPPELLI - TREVISO

Principali indicazioni e risultati funzionali

della colocistoplastica.

L'avvento della chirurgia plastica ha segnato una tappa fondamentale nella terapia di un grande numero di affezioni a carico dell'apparato uri-nario. La possibilità di sostituire parte di una vescica, alterata nella sua costituzione anatomica, con un segmento intestinale che la sostituisce nel-le sue funzioni fisiologiche, ha aperto grandi orizzonti. Scopo di questo

Fig. 1. • Apertura della vescica e cistectomia subtotale. T.a resezione del dctrusore Patologico costituisce un imperativo chirurgico in ogni intervento di enloro-ci«^lo{ila«lica.

nostro lavoro è di illustrare i risultati ottenuti con tale procedimento nel-la cura di svariate affezioni morbose e mettere a fuoco le indicazioni per tale tipo di chirurgia.

La piccola vescica tubercolosa, cioè la vescica con una capacità in-feriore ai 100 cc., oltre a determinare nei pazienti una pollachiuria diur-na e notturna che è causa di grave molestia e impedisce loro di svolgere qualsiasi attività lavorativa, determina progressivamente l'instaurarsi di una dilatazione uretero-pielica con secondaria insufficienza renale, reflusso e complicanze infettive. Il reflusso vescico-ureterale nella tubercolosi uri-naria dipende da numerosi fattori, che possiamo raggruppare in tre ca-tegorie: a) Fattori vescicali: Diminuzione della sensibilità della mucosa e quindi percezione ritardata della necessità di urinare, quando già esiste

NOTE DI TERAPIA CHIRURGICA

Fig. 2. • Segmei:to sigmoideo isolato dal transito intestinale. Si inietta nel suu litme per sterilizzarlo una soluzione di Cloramfenicolo ÌSuccinoto di Clieniicetina Erbai. Nei {iiorni ¡jrecedenti all ' inlervento ci somministra al paziente Cl iemiccl ina per os.

Fig. 3. • Creazione di un'ampia bocca sul bordo anlimesc-nlorieo che verrà i:nu-.slomizzala alla vescica.

una superpressione nel serbatoio vescicale. b) Fattori ureteral ì : Distru-zione del meato ureterale col suo sistema valvolare, c) Fattori uretro-cervi-co-prostatici .

Ciascuno di questi fattori , isolato o combinato agli altri , p u ò deter-m i n a r e una uretero-idronefrosi ascendente, il che signif ica stasi ur inar ia , infezione ])ielonefritica (col ibaci l lare e streptococciea) e atrof ia sclerosa

INDICAZIONI E RISULTATI DELLA COLOCISTOPLASTICA

Fig. 4. - (Osservaz ione N. I Mag-d a l e n a M. C.) Öroiirafia i n t r a v e n c s i d i u n a paz ien te g ià nef rec toni izza ln a s in i s l r a per t i ibercolosi r ena le . A des t r a no tevole lü la laz ione u r e t e r o ' j)ieIo-caIicale con lesioni di nielone- ' i r i te .

Fig. 5. - 'Os se rvaz ione N. 1) Ci-s tograf ia r e t r o g r a d a . Nolevole r i d u z i o n e del la capac i t à del la vescica. F'oIIachiu-r ia i n t ens i s s ima Uir ina ogni m e . z ' o r a j con d i su r i a c s t r a n e u r i a .

Fig. 6. • (Osse rvaz ione N. 1) Ci-s lograf ia r e t r o a r a d a a fo r te p re s s ione li) mesi dopo F in le rven to d i colocisto-plas t ica . Assenza d i re f lusso . Vescica di g r a n d e c a p a c i t à con con lo rno che r i c o r d a nuelli) di u n a vescica no: ma-le. La paz i en t e u r i n a ogni 4 ore senz'i cilcuna moles t ia .

progressiva del parenchima renale, che lentamente si avvia alla distruzione. In tal modo iin rene sano situato al disopra di una vescica retratta o anato-micamente alterala è un rene destinato col tempo alla completa distruzione.

11 movente etiologico più f requente di questa sclerosi e retrazione del-le pareti dell 'urociste è senza dubbio rappresentato dalFinfezione tuber-colare (fig. 4, 5, 6); però, al di fuor i di tale stato morboso, altri fa t tor i possono condurre a! medesimo risultato e all ' instaurarsi di un quadro cli-nico e analomo patologico similare. Abbiaino osservato infatti una notevole e irreversilìile r iduzione della capacità vescicale in individui che hanno te-

NOTE DI TERAPIA CHIRURGICA

riR. 7 Flp. 8

Fig. 7. - (Osservazione N. 2. Agustín

F. P.) Urografia intravenosa in soggcllo

con piccola vescica seconriavia a sondu

ipogastrica tJer epicistostoniia niantpnnta

per 5 mesi costanlemenlc aperta. Dilata-

zione ureteru-nieìo-caliciale. Nul pannato

i leir infermo figurano nuniernsi episodi

febbril i per pielonefrile.

¡•ig. 8. • (Osservazione N. 2) Cisto-

grafia retrograila. Reflusso molto im|)or-

tante nell'uretere sinistro. Contorno vesci-

cale irregolare. L' infermo presentii inten-

sa nollachiuria (urina ogni ora) e tlisuria.

Fig. 9. • (Osservazione N. 2) Urogra-

fia intravenosa 20 giorni doiio l'intcrvfin-

to. Notevole recu])era7,ionf; reno-urctctalc.

Ti«. "

INDICAZIONI E RISULTATI DELLA COLOCISTOPLASTICA 7

nuio per diversi mesi una sonda ipogastr ica costantemente aperta. Difatt i il r iposo vescicale permanente con consecutiva abolizione della distensione e contrazione del detrusore porta a l l 'atrof ia , alla retrazione e inf ine al re-f lusso ureterale, in un pr imo tempo funzionale e successivamente organico e irreversibile. I risultati , ottenuti in questi pazienti, trattati con la colo-

Fig. 10. • (Orservazione N. 2) Cisto-grafia retrograda 2 mesi dopo rinlervento. Scomparsa de! reflusso tfreterale. 11 seg-mento sigmoideo è a m o r a in fase di afiattamento. L ' immagine sul oonlorno si-nistro della vescica corrisponde al fondo di sacco prossimale dell 'ansa sigmoidea. Minzione ogni 3 - 4 ore senza alcuna moieslia.

Fis- IJ. • (Osse;vazione N. Foto niinzionale. Polente proiezione del getto d'urina.

cistoplastica, sono molto soddisfacenti dimostrandosi un ritorno alle con-dizioni normali del l 'apparato escretore, tranne nei casi in cui. essendosi g ià instaurate lesioni anatomiche irreversibil i a carico dell 'uretere, non si osserva regress ione delFuretero-idronefrosi , m a l g r a d o il ritorno alla nor-ma della capaci tà vescicale (f ig. 7. 8, 9, 10, 11).

L o stesso quadro morboso abb iamo riscontrato in soggetti affetti da calcolosi vescicale datante da diverso tempo, come pure abb iamo osservato sclero-atrofia del detrusore in seguito a cistiti croniche di vecchia data (f ig. 12, 13, 14, 15, 16). Ottimi risultati con la enterocistoplastica si sono

NOTE DI TKRAPIA CHIRURGICA

Fig. 12 Fig . 13

12. • (Oçscrvazione ^^ 3. Anln-

Ilio B. G.) í»ailiofírafia '••emplice. Vcilumi-

noso calcolo vorciculo. L'inferni!) negli iil-

i imi ven li unni ^ «lût o «olio posi o in a h ri

amhien l i a numcrc^íi intervenU snlia ve-

scica (asnorlazionc fii calcoli) c- ad ure-

trostpmia Derinealc. Prcsonla perdita con-

lintia di urina clullú (islnla perineale, bni-

cioro. tenesmo c fic-aucnti ijuisudi íeli-

ijrili. Tale iníei initá í(1¡ imbellisce lo svol-

gere (li quak 'aM ati ivi là lavorativa lanío

chi' ha Irnlali) due volte il snicidii).

l'if. 13. • iOsservazionr 8) Uro-

"rafia intravenojia.

/•'is. IL - UNscrvazionp l\. .H) Ciislo-

grafia rclrograrla dojio il iriir.o ini:'! M'iit:)

di iìbla/.ione ilei calcolo e jù'ostruzicine

della ('¡m tinnii à <lc! canale uretrale. Si

osserva ttna piecnia verifica o I iin enor-

me reflusso lireterale liilateraic.

Fig. I l

Fig. ¡5. - (Osservazioni- N. 3) Ci-s togra f ia r e t r o g r a d a iiii me!4f doj jo J'in-IcrvcnU) (li d loc i s to j j ì a sUcH. II sefi-iiienU) s igmoideo p a n c o r a in {a;-c d i a d a t l a n u ' n l o . Pe i s i s l enza d<;l rcliuss-» u re fc r ide che a i j i ja rc però r idoUo.

16. - (Osservaz ione 3) Cis tograf ia r e t r o g r a d a 4 mesi do¡3o l ' i n t e rven to . S c o m p a r s a del l e f i u - v ) a s in i s t ra . O l t in i a c a p a c i t à vesr.-ica-li.'. L ' i n f e r m o u r n a ogni i-5 ore ^ertza il mi-n i m o d i s tu rbo .

¡•'¿f!. 17. - (Ossorvazione N. 4. T o m a s a P.R.) P iccola vescica da u l ce i a di Mtmner . C o n t o r n o vcRcicale i r r ego la re ed a« immelr icu con innnu-iriiir d i dopp io con to rno snl la pa re te l a t e r a l e si niiUra ( segno pa tognon ion ico di ques t a afl'ezic-ntO. In tensa nol lachi i i r ia e t enesmo vescicale .

Fig. lo. • (().-iserva;<inne 4) [•rografia in t r avenosa con crn i j j res -s ione u rc te ra le . Dilatazion.- u re te re -p ie lo- ta l i ca le .

i o NOTE DI TERAPIA CHIRURGICA

Fig. 19. • (Osservazione N. 4) Cislografia retrograda 4 mesi dopo rinlervento. 11 segini'nto intcf-liiiale, che in questo caso fu molto corio, «i presenta ancnrn in fase di afljttanienlo. Sc<mi-parsa tlella pollacliiiiria e .'lei tenesmo.

Fii;. 20. - (Osservazione N. 4) Uiografia in-Iravitnosa con compressionc urelerale. Reciijje-ro reno-urelerale.

anche conseguiti nel trattamento di nuolle cistalgie ribelli a qualsiasi trat-

tamento medicamentoso e sostenute da un'ulcera di Hunner (fig. 17, 18,

19, 20Ì. La plastica con intestino inoltre si è dimostrata assai efficace nel

trattamento delle fistole vescico-vaginali di estese dimensioni (fig. 21, 22) e

in alcuni tipi di vescica neurogena, quando però non è compromessa l'in-

nervazione del colon ileo pelvico.

Non ci soffermiamo qui a parlare della tecnica operatoria, perchè è

stato argomento di precedenti pubbl icazioni; sottolineeremo solo l'impor-

tanza fondamentale di procedere a una cistectomla subtotale prima di pra-

ticare l'anastomosi con la breccia praticata sul bordo antimesenterico del

segmento intestinale, in maniera tale da eliminare la parte inutile o pato-

logica del detrusore e nello stesso tempo ottenere un'ampia bocca anasto-

motica ifig. 1, 3). Altro accorgimento, che ha la sua importanza, è quello

di sterilizzare l'ansa sigmoidea esclusa, pr ima di praticare l'anastomosi con

la vescica, con una soluzione antibiotica (noi usiamo una soluzione di Sue-

cinato di Chemicetina Erba) (fig. 2). Grazie a tale dettaglio di tecnica e alla

somministrazione intensa di antibiotici per via generale, non abbiamo osser-

vato nessun caso di pielonefrite ascendente.

Circa la scelta del segmento d'intestino, noi siamo decisamente favo-

revoli all'impiego di un segmento sigmoideo sia per le sue funzioni fisiolo-

INDICAZIONI E R I S U L T A T I DELLA COLOCISTOPLASTICA 11

giche (organo destinato al deposito e non all'assorbimento), sia per le caratteristiche della sua costituzione anatomica e per la sua origine em-briologica, sia per la buona forza contrattile di tale segmento che riesce a vincere la resistenza del tono sfinterico vescicale, come dimostrano le cur-ve cistomanometriche dei nostri pazienti. Ne consegue quindi una minzio-ne potente con forte proiezione del getto d'urina (fig. 11), mentre il residuo

Fig. 27. • (Osservazione N. 5. Vicenta A. T . ) Paziente con enorme bi accia vescico-vaginale successiva a necrosi da radium post isLereclomia. Cistografia retrogiada 4 mesi dopo la co 'ocis loplsst ica. Gu:i-rigione completa e definitiva con minzione normale e scoinparisa della perdita d'u-rina dalla vagina.

Fig. 22. - (Osservazione N. 5). Cistografia post-min-zionalo. Residuf. pralicamen-te a&sente.

vescicale è nullo o al massimo si aggira sui 20 oc.; nei nostri pazienti difat-ti non si è mai reso necessario procedere in un secondo tempo all'elettro-resezione del collo, ciò che invece è frequente in soggetti operati di ileoci-stoplastica che presentano spesso disturbi disurici dovuti al fatto che l'an-sa ileale, per la sua lunghezza maggiore, si piega su se stessa formando numerosi diverticoli in maniera che il vuotamente vescicale riesce diffi-coltoso e incompleto. Inoltre, e questo è di capitale importanza, nella co-locistoplastica non si osservano squilibri nel quadro umorale elettrolitico (sindrome acidosica ipercloremica) come invece si riscontrano in soggetti operati di ileocistoplastica. Il funzionalismo renale perciò non viene sovrac-caricato da nessun ciclo di riassorbimento e ciò è importante perchè lo

12 NOTE DI TERAPIA CHIRURGICA

scopo (li tale lipo {i'inlervenlo non è solo quello di ingrandire la vescica, ma anche quello di proteggere la funzionalità renale già abbastanza com-promessa in questi soggetti. La secrezione di muco d'altra parte è notevol-mente minore in tale tratto d'intestino.

Pertanto i vantaggi di tale tipo d'intervento sono principalmente i se-guenti: aumentare la capacità vescicale, riportando nei limiti della nor-ma la frequenza delle minzioni, ed eliminare le cause determinanti il reflusso e la dilatazione uretero-pielica concomitante, ottenendosi cosi quella che viene definita ff jjrotezione renale» .

SOTE lilfíUOCHAriCHE

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( i l i autori passano in rassegna le principal i indicazioni ed i r isultati funzional i della colocistoplastica, presentando una serie di esami radio,grafici ¡ire- e j">ost-0])eratori delle var ie affezioni morbose suscettibili di essere trattate e risolte con tale tipo d ' in-t e r v e n t o : piccol:-; vescica tubercolare, cistite cronica da calcolosi vci^.cicale, ulcera di H u n n e r , retrazione vescicale per sonda ipo-gastrica inantemita costantemente ajierta, fistola vescico-vaginale .

The .ìulhors rcvich' Ihe main ivdicalions and functional

results of the colo-cysto-plasty. They presevi a leries of pre- and

posi-opcralive rndiogr'aphies of- the various diseases zchich may

be I real ed and cured by this surgery: stnall iuheicuiar bladder,

chronic cysliiis .from vesical calculosis, Hunner's ulcer, vesical

relraction for hypoga.';lric catheter kept constantly opened, vesico-

vaginal fishtla.

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