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Christina Mueller-Mang, MDDepartment of RadiologyDivision of OsteoradiologyMedical University ViennaVienna General Hospital (AKH)Vienna, Austria

Klaus Friedrich, MDDepartment of RadiologyDivision of OsteoradiologyMedical University ViennaVienna General Hospital (AKH)Vienna, Austria

Michael Matzner, MDDepartment of RadiologyDivision of OsteoradiologyMedical University ViennaVienna General Hospital (AKH)Vienna, Austria

Daniela Prayer, MDProfessorDepartment of RadiologyDivision of OsteoradiologyMedical University ViennaVienna General Hospital (AKH)Vienna, Austria

Florian Wolf, MDDepartment of RadiologyDivision of OsteoradiologyMedical University ViennaVienna General Hospital (AKH)Vienna, Austria

Autori

V

Indice

Traumi Christina Mueller-Mang, Daniela Prayer, Klaus M. Friedrich, Florian Wolf, Michael Matzner, Herwig Imhof

Lesioni spinali - Classificazione di Magerl . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Fratture vertebrali - cause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Frattura del dente dell’epistrofeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Frattura da flessione del rachide cervicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Frattura da scoppio del rachide cervicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Frattura di Chance (frattura da cintura di sicurezza) . . . . . . . . . . 16Frattura di Jefferson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Frattura di Hangman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Trauma del midollo spinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Siringoidromielia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Sublussazione anteriore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Frattura del sacro da insufficienza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Fenomeni da stress del rachide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Fratture da stress nella spondilite anchilosante . . . . . . . . . . . . . . 41

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Abbreviazioni

ACE Enzima convertentel’angiotensina

ADEM Encefalomielite acutadisseminata

AFP Alfa-fetoproteina

A-P Antero-posteriore

AVF Fistola artero-venosa

c-ANCA Anticorpi anticitoplasmadei polinucleati neutrofili

CSF Liquido cerebrospinale

CT Tomografia computerizzata

DD Diagnosi differenziale

DEXA Dual-energy x-rayabsorption

DISH Iperostosi scheletricaidiopatica diffusa

DSA Angiografia digitale consottrazione d’immagine

DWI Immagine pesata indiffusione

FDG-PET Fluoro-18-Desossiglucosio-tomografia ad emissione di positroni

HIV Virusdell’immunodeficienzaumana

MRI Risonanza magnetica

NSAID Farmaco antinfiammatorionon steroideo

P-A Postero-anteriore

PCR Polymerase chain reaction

PD Densità protonica

PET Tomografia ad emissione di positroni

PNET Tumore primitivoneuroectodermico

Q-CT TC quantitativa

SPECT Tomografia computerizzataad emissione di fotonesingolo

STIR Short time inversionrecovery

TNF-α Tumor necrosis factor αTSE Turbo spin echo

VII

Caratteristiche generali

La gravità della lesione aumenta dal tipo A al tipo C, come si vede dalla suddivi-sione di ogni specifico tipo di frattura • Le lesioni di tipo A e tipo B spesso si ri-scontrano contemporaneamente • Oggi, la classificazione di Magerl è preferita al-la classificazione delle tre colonne di Denis • La struttura della classificazione diMagerl offre un’indicazione più precisa sul grado di instabilità/stabilità della frat-tura rispetto alle classificazioni precedenti • Soltanto le fratture da compressionesenza coinvolgimento del muro somatico posteriore vengono classificate come de-finitivamente stabili • L’interessamento del muro somatico posteriore è spesso vi-sualizzato con difficoltà nel radiogramma convenzionale • Molti criteri dovrebbe-ro essere presi in considerazione per stabilire l’indicazione alla TC.

Tipo A

MeccanismoCompressione.Aspetti radiologiciRidotta altezza del corpo vertebrale • Vertebra fissurata • Distanza interpe-duncolare aumentata • Frammenti intraspinali.

Tipo B

MeccanismoDistrazioneCaratteristiche radiologicheAumentata distanza tra i processi spinosi • Sublussazione o dislocazione del-le faccette articolari • Margine vertebrale posteriore anormalmente alto • Frat-ture traversali • Frammenti avulsi dagli angoli posteriori del corpo vertebrale.

Tipo C

MeccanismoRotazioneCaratteristiche radiologicheVertebra dislocata lateralmente • Asimmetria dei peduncoli • Processi spino-si dislocati • Fratture dei processi traversi • Sublussazione monolaterale, dis-locazione e/o frattura delle porzioni posteriori della vertebra • Frattura co-stale monolaterale o dislocazione.

Riferimenti bibliografici principaliMagerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S. A comprehensive classification

of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J 1994;3:184-201

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Lesioni spinali – Classificazione di Magerl

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Lesioni spinali – Classificazione di Magerl

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Fig. 1-3 Tipo A: A1 – Fratture da impatto, stabili. A2 – Fratture longitudinali, conseparazione delle porzioni del soma sul piano sagittale (cleavage fractures), disolito stabili. A3. Fratture da scoppio, stabilità variabile. Tipo B: B1 – Strappo del complesso legamentoso posteriore con coinvolgimentodel disco, associato a lesione di tipo A. B2 – Avulsione ossea e legamentosaposteriore con frattura del corpo vertebrale o del disco intervertebrale o associataa lesione di tipo A. B3 – Strappo del disco intervertebrale associato a frattura osublussazione dei processi articolari, con spondilolisi o dislocazione posteriore.Tutte le lesione di tipo B sono instabili. Tipo C: C1 – Lesione di tipo A associata a rotazione. C2 – Lesione di tipo Bassociata a rotazione. C3 – Fratture con taglio rotazionale (shear fractures). Tuttele fratture comprese nel gruppo C sono altamente instabili.

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Definizione

EpidemiologiaL’incidenza annuale di fratture vertebrali in donne di età superiore a 70 an-ni è del 21%; dopo gli 80 anni è del 50% • Le donne sono interessate duevolte di più rispetto agli uomini.Eziologia, fisiopatologia, patogenesiI sintomi vanno dal dolore circoscritto ai deficit neurologici più distali. Traumatica: Un trauma ad alta energia determina una frattura in un ossoprecedentemente sano.Osteoporotica: Traumi di entità lieve o anche i movimenti della normale atti-vità quotidiana possono produrre fratture in un osso debole, osteoporotico. Lesedi maggiormente interessate riguardano i tratti medio e inferiore della co-lonna dorsale e il tratto lombare prossimale • Vertebre di pesce o a forma dicuneo • Collassi vertebrali possono riscontrarsi anche in altri tratti della co-lonna • Presenza di gas intravertebrale • Bande radiopache sulle limitanti so-matiche vertebrali (formazione di callo osseo) • Struttura ossea osteopenica.Maligna: Persino il normale esercizio fisico o i traumi di lieve entità posso-no causare fratture nelle vertebre la cui stabilità era già compromessa da unprocesso patologico maligno primitivo o secondario, come il mieloma mul-tiplo o le metastasi.Frattura patologica: Frattura da carico normalmente inadeguato.Frattura da insufficienza: Frattura insorta su una struttura ossea anomala.

Aspetti radiologici – Frattura osteoporotica

Indagini di sceltaRadiografia convenzionale in proiezione A-P e laterale.RM (immagini pesate in diffusione, dove indicate).Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleLe sedi tipiche sono i tratti medio ed inferiore della colonna dorsale ed il trat-to prossimale della colonna lombare • Vertebre di pesce o a forma di cuneo •I crolli vertebrali possono verificarsi in tutti i segmenti della colonna vertebra-le • Presenza di gas intravertebrale • Bande radiopache sulle limitanti somati-che vertebrali (formazione di callo osseo) • Struttura ossea osteopenica.Aspetti caratteristici in RMDiffuso edema della spongiosa ossea nelle fratture acute • A volte si riscontra un“alone” di edema dei tessuti molli paravertebrali • Intensità di segnale compatibilecon quella dei fluidi • Presenza di gas all’interno del corpo vertebrale o nella sededelle faccette articolari • L’edema recede lasciando spazio al midollo adiposo chediviene, progressivamente, più rappresentato • Elevato coefficiente di diffusione.

Aspetti radiologici – Frattura maligna

Indagini di sceltaRadiografia convenzionale in proiezione A-P e laterale.

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Fratture vertebrali – Cause

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RM (sequenze pesate in diffusione, dove indicate).Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleUna disomogenea radiopacità vertebrale rappresenta un segno di coinvolgi-mento metastatico • Vengono interessati anche gli archi vertebrali • Localiz-zazione atipica (fratture solitarie, in particolare sopra D7, sono sospette) •Spesso, sul radiogramma in proiezione A-P, si riscontra una riduzione in al-tezza unilaterale del corpo vertebrale.Aspetti caratteristici in TCMassa dei tessuti molli focale o epidurale.Aspetti caratteristici in RMMassa solida che si estende oltre i margini vertebrali e che presenta enhance-ment dopo somministrazione di mezzo di contrasto • La compressione verte-brale spinge il tumore verso i tessuti molli paravertebrali, dando origine ad unbulging del muro somatico posteriore • Il tumore è spesso distinguibile dall’e-dema circostante • Spesso asimmetrico • Ridotto coefficiente di diffusione.

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Fig. 4 Confrontoin RM tra fratturevertebraliosteoporotiche emetastatiche.

Tumore ed edema che si estende nei tessuti molli

paravertebrali.

Completa ipointensità(T1) o iperintensità

(T2, STIR)

Banda ipointensa (T1) o iperintensa

(T2, STIR)

MetastasiOsteoporosiOsteoporosi

L’edema si estendesino alla base dell’arco

Edemaomogeneo

L’arco è quasisempre risparmiato

Edemadisomogeneo

Massa circoscritta evidenziata nell’immagine in fase contra-stografica.

Fig. 5 a-c Radiografia convenzionale (a). Frattura osteoporotica da compressionecon deformazione vertebrale a cuneo. RM (STIR, sagittale) (b). Collasso vertebraleacuto con evidente edema. Radiografia di follow-up dopo vertebroplastica (c).

Aspetti clinici

Presentazione tipicaI sintomi clinici sono molto variabili • Le fratture stabili possono rimanereasintomatiche • Le fratture su base osteoporotica portano ad un incrementodella cifosi dorsale.Complicanze In relazione alla sede del trauma, possono aversi sintomi neurologici severi,inclusa la paraplegia.Cosa interessa al clinico?Se la frattura è acuta o cronica • Stabile o instabile • Osteoporotica o meta-statica • Quali tecniche e metodiche di imaging devono essere utilizzate.Distinguere i pazienti a basso rischio da quelli con rischio elevato (Studiocanadese Nexus):– La valutazione radiologica è indicata nei pazienti con:– Compromissione dello stato di coscienza.– Intossicazione.– Deficit neurologico.– Sanguinamento cerebrale.– Dolore dorsale mediano.– Lesione distrattiva.– Fratture multiple contigue.I pazienti a basso rischio dovrebbero soddisfare tutti e tre i criteri per i qua-li vengono considerati tali:– Nessun fattore di alto rischio (età > 50 anni, trauma ad alto rischio, pa-

restesie delle estremità).– Presenza di fattori di rischio minore (incidente automobilistico minore,

posizione seduta, assenza di dolore rachideo in sede mediana).– Rotazione attiva del capo > 45° possibile in entrambi i versi.I pazienti ad alto rischio sono quelli che:– Hanno subito un trauma ad alta energia (velocità > 50 km/h; caduta da

un’altezza superiore a 3 m).– Hanno un’età > 50 anni.– Sono privi di coscienza.I pazienti ad alto rischio necessitano di una valutazione TC spirale!Opzioni terapeuticheIl trattamento dipende dai sintomi neurologici e dalla gravità della lesione •Il trattamento conservativo è indicato per fratture stabili in assenza di com-plicanze neurologiche • In tutti gli altri casi è indicata la terapia chirurgicacon appropriata stabilizzazione vertebrale • Procedure alternative includonola cifosectomia e la vertebroplastica.

Riferimenti bibliografici principaliBaur A., Dietrich O., Reiser M. Diffusion weighted imaging of bone marrow: current sta-

tus. Eur Radiol. 2003;13:1699-1708Daffner RH. Radiologische Diagnostik der Wirbelsaule. Stuttgart: Thieme 2003

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Definizione

EpidemiologiaLe fratture del dente dell’epistrofeo rappresentano circa l’11-13% di tutte lelesioni cervicali (nei bambini oltre il 75%) • È la lesione più frequentemen-te diagnosticata nel rachide cervicale prossimale.Eziologia, fisiopatologia, patogenesiCausata da iperestensione, flessione estrema o, persino, da piegamenti late-rali • L’osteoporosi predispone alle fratture di tipo II ed alla successiva man-cata saldatura dei frammenti.Tipi di frattura in accordo alla classificazione di Anderson e d’Alonzo:– Tipo I (8%): Frattura obliqua attraverso l’apice del dente con avulsione

del legamento alare-stabile.– Tipo II (59%): Frattura alla base del dente-instabile. – Tipo III (33%): Frattura che si estende al corpo (frattura di C2) e può es-

sere stabile o instabile (le fratture orizzontali localizzate nel terzo supe-riore sono più stabili delle fratture oblique che decorrono anteriormentenel terzo medio o inferiore).

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaTC spirale multistrato (laddove si sospetti una frattura del dente).RM (nei casi in cui si sospetti una lesione midollare o vascolare).Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleVisualizzazione diretta della rima di frattura • Mostra segni indiretti come ladislocazione del dente, specialmente posteriore • La tumefazione dei tessu-ti molli prevertebrali rappresenta spesso il solo segno di frattura del dente(relativamente specifico, non molto sensibile).Aspetti caratteristici in TCTC spirale multistrato, acquisizione assiale a strato sottile (1 mm) • Rico-struzioni sagittali e coronali con finestra per osso, ad alta risoluzione • Ri-ma di frattura • Grado di dislocazione.Aspetti caratteristici in RMT1-pesate (sagittale e coronale):– Visualizzazione della frattura e grado di dislocazione • Integrità dei lega-

menti (specialmente i legamenti alari).T1-pesata, STIR (sagittale):– Visualizzazione dell’edema midollare e dell’edema dei tessuti molli e/o

visualizzazione delle lesioni dei tessuti molli circostanti • Serve a distin-guere una lesione acuta da una mancata saldatura cronica • La RM puòanche evidenziare reperti patologici del midollo spinale (edema, necrosi,sanguinamento, recisione della corda midollare) • Avulsione dell’arteriavertebrale.

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Frattura del dente dell’epistrofeo

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Fig. 6 a, b Frattura del dente. Diagramma schematico (a) della classificazione diAnderson e d’Alonzo: tipi I, II e III. Radiografia convenzionale in proiezionelaterale (b). Frattura del dente con importante dislocazione anteriore.

Tipo III

Tipo II

Tipo I

Fig. 7 a, b TC di C1-C2 (ricostruzioni coronale a e sagittale b): fratturascomposta del dente (tipo II, classificazione di Anderson e d’Alonzo).

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Aspetti clinici

Presentazione tipicaDolore cervicale • I sintomi neurologici sono rari • Il 41% dei pazienti pre-senta anche lesioni craniche, facciali o in altre sedi • La maggior parte deipazienti non riesce a passare dalla posizione supina alla posizione erettasenza l’aiuto delle mani.ComplicanzeCompressione dell’arteria vertebrale con sintomi del tronco cerebrale; mol-to raramente lesioni del midollo dovute a fratture comminute con disloca-zione dei frammenti.Opzioni terapeutiche– Tipo I: Quattro settimane di immobilizzazione.– Tipo II: Nei casi in cui la lesione sia instabile è indicata l’osteosintesi per

evitare l’insorgenza di mielopatia.– Tipo III: Le lesioni stabili sono immobilizzate mediante un halo brace e

successivamente con un corsetto. Le lesioni instabili richiedono una fis-sazione chirurgica.

Diagnosi differenziale

Riferimenti bibliografici principaliBurke JT, Harris JH. Acute injuries of the axis vertebra. Skel Radiol 1989;18:335-446Silberstein M, Hennessy 0. Prevertebral swelling in cervical spine injury: identification

of ligament injury with MRI. Clinical Radiology 1992;46:318-323

Fisiologica fusione a 11-12 anni

Os odontoideum

Sinostosi subdurale

Sublussazionenell’artrite reumatoide

Pseudoartrosi secondariaad una frattura

– Mancata saldatura dell’apice del processoodontoideo.

– Non vi è tumefazione dei tessuti molli, tipicoaspetto da rotondo a ovale e con superficie liscia.

– Non vi è storia di trauma, assenza di segniclinici.

– Può persistere sino all’adolescenza.

– Il dente viene eroso da un processo artritico cheporta ad una sublussazione e ad una possibileinstabilità.

– Positività anamnestica.

– Alone sclerotico.

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Definizione

EpidemiologiaRappresenta circa il 46% delle lesioni della colonna cervicale.Eziologia, fisiopatologia, patogenesiDeriva dalla massima flessione della colonna cervicale • Massima estensio-ne degli elementi vertebrali posteriori e compressione degli elementi ante-riori • Spesso associata ad ernia del disco anteriore.I più importanti tipi di fratture da flessione sono:Frattura a cuneo anteriore: rappresenta la forma meno grave di lesione da fles-sione • Avulsione di un frammento dal margine anteriore della limitante soma-tica superiore con margine posteriore intatto • Un trauma ad alta energia puòdar luogo ad una vertebra a cuneo e può coinvolgere il margine posteriore.Frattura a goccia (teardrop fracture): Durante la flessione, un frammentotriangolare che ha la forma di una goccia si stacca dalla porzione antero-in-feriore del corpo vertebrale • Questa è di solito associata ad uno strappo dellegamento longitudinale posteriore • Sebbene il margine posteriore non siainteressato, la lesione è instabile • È spesso causa di paraplegia • Si riscon-tra nel 70% dei casi nel tratto distale del rachide cervicale (C5).Sublussazione anteriore o dislocazione: La lacerazione del complesso lega-mentoso posteriore o l’avulsione del legamento dal corpo vertebrale causala dislocazione anteriore di un segmento vertebrale rispetto a quello adia-cente più caudale • La stabilità dipende dalla severità dell’angolazione e dal-la traslazione.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaTC multistrato– Acquisizioni assiali sul rachide cervicale con spessore di strato da 1 a

massimo 3 mm e successive ricostruzioni sagittali.– Nel caso in cui siano sospettate lesioni al midollo spinale o al comples-

so legamentoso.RM.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleCompressione del corpo vertebrale • Alterato allineamento • Tumefazionedei tessuti molli prevertebrali (un normale aspetto dei tessuti molli nonesclude la presenza di una frattura) • Avulsione del margine anteriore dellalimitante somatica superiore in una frattura a cuneo anteriore • Avulsionedel margine anteriore della limitante somatica inferiore in una frattura agoccia • Nella sublussazione anteriore o nella dislocazione, un corpo verte-brale è dislocato anteriormente dando origine ad un gap tra i processi spino-si e causando una articolazione incompleta tra le faccette articolari. La ver-tebra sublussata può essere dislocata anteriormente.

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Frattura da flessione del rachide cervicale

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Fig. 8 a, b Diagramma schematico (a). Frattura a cuneo anteriore con rottura dellegamento longitudinale posteriore, stenosi del canale midollare e compressionedel midollo spinale. Radiografia convenzionale del rachide cervicale in proiezionelaterale (b). Frattura a goccia con ampliamento dello spazio tra le faccette articolari.

Fig. 9 a, b TC del rachide cervicale (volume rendering, a coronale e b sagittale).Frattura a goccia di C6 con dislocazione posteriore del corpo vertebrale. Per visualizzare meglio la lesione, le rispettive slices anteriori al piano d’interessesono state rimosse.

Aspetti caratteristici in TCI reperti riscontrati con l’esame radiografico convenzionale sono anche vi-sualizzati alla TC, anche se con una sensibilità di gran lunga maggiore • So-no utili le ricostruzioni sagittali. Aspetti caratteristici in RMSequenze pesate in T1 e T2 STIR: vengono visualizzate sia la frattura che ilgrado di dislocazione • Può essere valutata l’integrità del complesso lega-mentoso • Sono rilevabili edema e/o sanguinamento del midollo spinale.

Aspetti clinici

– Presentazione tipicaTrauma coerente con i reperti rilevati all’imaging • Dolore cervicale im-portante • I sintomi neurologici possono essere presenti o assenti.

– ComplicanzeLesioni del midollo spinale con sintomi neurologici distali.

– Opzioni terapeuticheDipendono dai sintomi neurologici e dal grado della lesione • L’halo èindicato in assenza di sintomi neurologici • È indicata la decompressio-ne immediata quando sono presenti compressione del midollo spinale esintomi neurologici.

Riferimenti bibliografici principaliBurke JT, Harris JH. Acute injuries of the axis vertebra. Skel Radiol 1989;18:335-446Galanski M, Wippermann B, Stamm G, Bazak N, Wafer A. Kompendium der traumato-

logischen Röntgendiagnostik. Berlin: Springer 1999

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Definizione

EpidemiologiaRara • Rappresenta solamente l’1,5% di tutte le lesioni spinali. Eziologia, fisiopatologia, patogenesiCausata da un impatto con compressione puramente assiale (come in un sal-to da una grande altezza) • Si verifica prevalentemente nel tratto toraco-lom-bare, sebbene tali lesioni possano riscontrarsi anche nella porzione distaledella colonna dorsale • I sintomi neurologici sono presenti quando fram-menti ossei si dislocano all’interno del canale midollare • È instabile quan-do è interessato il muro somatico posteriore della vertebra • Frattura dacompressione.Tipi di fratture:Frattura da scoppio incompleta: frattura che coinvolge prevalentemente ilmargine anteriore della limitante somatica superiore e la porzione sottostan-te del corpo vertebraleFrattura da scoppio/fissurate: È di solito bisegmentaria, le zone di scoppiodel corpo vertebrale sono combinate con le fissure fractures delle altre zonedel corpo vertebrale.Frattura da scoppio completa: Distruzione completa dell’intero corpo ver-tebrale • Perdita di capacità di portata di carico assiale.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaTC multistrato: procedura diagnostica primaria nel politrauma severo.Negli altri casi, sono sufficienti le radiografie convenzionali in dupliceproiezione.RM: nei casi in cui siano presenti sintomi neurologici.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleRidotta altezza vertebrale • Può essere direttamente visualizzata una rima difrattura verticale e/o orizzontale • Aumentata distanza interpeduncolare •Nel rachide cervicale, il segmento rachideo sede del trauma può mostrareuna lieve cifosi valutabile all’esame radiografico in proiezione laterale •Bulging completo o parziale del muro somatico posteriore della vertebra(spesso difficile da visualizzare su una radiografia convenzionale). Aspetti caratteristici in TCTC multislice assiale, a strato sottile (rachide cervicale: 1 mm; rachide dor-sale e lombare: 3 mm) • Ricostruzioni sagittali e coronali sia con finestra perle parti molli che con finestra per osso ad alta risoluzione • Le immagini mo-strano gli stessi segni che si rilevano alla radiografia convenzionale • Sonomeglio evidenziati sia la rima di frattura che la posizione del frammento po-steriore rispetto al canale midollare • Sono visualizzati i frammenti ossei egli ematomi epidurali.

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Frattura da scoppio del rachide cervicale

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Fig. 10 a, b Diagramma schematico della frattura da scoppio (a). MPR TC,coronale, di D12 (b). Rima di frattura verticale con dislocazione lateralebilaterale. Frattura da impatto della vertebra caudale.

Fig. 11 a, b Radiografia convenzionale del tratto di passaggio toraco-lombare(A-P, a). Frattura a scoppio completa di L1. L’altezza del corpo vertebrale è ridottae la distanza interpeduncolare risulta marcatamente aumentata. Radiografiaconvenzionale in proiezione laterale (b). Significativa riduzione d’altezza dellaporzione anteriore del soma vertebrale con bulging del muro somatico posteriore.

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Fig. 12 a-c TC di D12(ricostruzione sagittale) (a). Frattura da scoppio completa concompressione del sacco durale. TC (b coronale e c assiale). Frattura della limitante somaticainferiore associata a marcata stenosidel canale midollare.

Aspetti caratteristici in RMSequenze pesate in T1 e in T2 STIR • Indicata solamente nei casi in cui laTC non riesca a dimostrare reperti patologici correlabili con la sintomatolo-gia neurologica • L’intensità di segnale e l’altezza vertebrale sono ridottenelle immagini pesate in T1 • La vertebra è iperintensa nelle sequenze T2STIR • Ematoma prevertebrale • Presenza di sangue nel canale midollare •Contusione midollare (edema e tumefazione).

Aspetti clinici

Presentazione tipicaAltamente variabile. Dipende dalla severità della lesione • Storia di trauma• Dolore rachideo circoscritto • Può essere presente radicolopatia o mielo-patia.ComplicanzeDeficit neurologici variabili, inclusa la paraplegia.Cosa interessa al clinico?La posizione dei frammenti vertebrali rispetto al canale midollare • I possi-bili rischi di complicanze neurologiche secondarie.Opzioni terapeuticheTerapia conservativa funzionale per fratture stabili non dislocate • Tratta-mento chirurgico per le lesioni con deficit neurologici, lesioni instabili efratture spinali nella spondilite anchilosante • Osteosintesi dei frammenti •Fusione spinale.

Riferimenti bibliografici principaliGalanski M, Wippermann B, Stamm G, Bazak N, Wafer A. Kompendium der traumato-

logischen Röntgendiagnostik. Berlin: Springer 1999Kinzl L, Arand M, Fleischmann W. Trauma der Wirbelsäule. In Kinzl L. Traumatologie,

2nd ed. Munich: Urban und Schwarzenberg 1993Lomoschitz F. Bildgebung bei Wirbelsäulenverletzungen Diagnostic Imaging. Wien Med

Wochenschr 2001;151:502-505

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Definizione

EpidemiologiaMeno comune delle fratture da scoppio o da compressione.Eziologia, fisiopatologia, patogenesiFrattura vertebrale orizzontale e/o lacerazione orizzontale dei tessuti molli,specialmente a livello della giunzione toraco-lombare (D11-L3).Classico meccanismo della lesione (basato sulla classificazione di Denis):compressione della colonna anteriore (terzo anteriore del corpo vertebrale elegamento longitudinale anteriore) e distrazione della colonna media (terzoposteriore del corpo vertebrale e legamento longitudinale posteriore) e del-la colonna posteriore (archi vertebrali, faccette articolari, processi spinosi eprocessi traversi) come risultato di una iperflessione anteriore sulla cinturadi sicurezza di una automobile che agisce da fulcro.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaTC con ricostruzioni sagittali e coronali • Rappresenta la tecnica diagnosti-ca più attendibile in fase pre-operatoria e nella diagnostica differenziale trafrattura di Chance, frattura da scoppio o frattura da compressione.Caratteristiche generaliLa distanza tra i processi spinosi è aumentata o i processi spinosi sono frat-turati a livello della frattura principale • Spesso, la vertebra fratturata pre-senta una deformazione a cuneo con riduzione d’altezza della porzione an-teriore del corpo ed è, inoltre, presente una cifosi focale secondaria.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleÈ di solito la modalità iniziale di studio. Le radiografie dovrebbero essere ese-guite in almeno due proiezioni. Radiogrammi supplementari sotto carico o inproiezioni oblique vengono eseguiti nel caso in cui si ritiene siano necessari.Aspetti caratteristici in TCPer valutare meglio l’estensione della frattura, in particolare la colonna po-steriore.Aspetti caratteristici in RMPer evidenziare fratture distinte (edema del soma vertebrale e rima di frat-tura distinta) • Per rilevare rotture dei legamenti longitudinali (in particola-re, risulta spesso interessato il legamento longitudinale posteriore) e dei le-gamenti interspinosi • Per mostrare contusioni midollari.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaSintomatologia dolorosa secondaria ad un trauma ad alta velocità.Opzioni terapeuticheÈ, di solito, indicato il trattamento chirurgico.

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Frattura di Chance (Frattura da cintura di sicurezza)

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Riferimenti bibliografici principaliRoss JS, Brant Zawadzki M, Moore KR. Diagnostic Imaging Spine. Salt Lake City:

Amirsys 2004

Frattura dacompressione

Frattura da scoppio

Frattura da taglio

Lesione distrattiva

– Dovuta a forze assiali con o senza flessione;postraumatica, osteoporotica o patologica,secondaria a tumore.

– Dovuta a forze assiali; frattura verticale, normaledistanza tra i processi spinosi.

– Dovuta a forze trasversali; tutte e tre le colonnesono discontinue, olistesi.

– Dovuta a distrazione verticale o iperestensione;tutte e tre le colonne sono discontinue,distrazione e/o olistesi.

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Frattura di Chance (Frattura da cintura di sicurezza)

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Fig. 13 a, b Una bambina di 10 anni con dolore al rachide lombare dopo unincidente stradale accaduto due giorni prima. Radiografia convenzionale delrachide lombare (in proiezione laterale a e obliqua b). Rima radiotrasparenteche decorre orizzontalmente attraverso il processo spinoso, la lamina e laporzione posteriore del corpo della terza vertebra lombare. La rima si restringedalla porzione posteriore all’anteriore: frattura di Chance di L3.

Definizione

EpidemiologiaFratture di C1: Rappresenta circa il 6% di tutte le fratture vertebrali.Eziologia, fisiopatologia, patogenesiAnomala pressione dei condili occipitali sull’atlante con la testa in estensione •Frattura da compressione • Si verifica, spesso, in associazione all’avulsione dellegamento trasverso dell’atlante • Instabile • Frattura da scoppio dell’atlante.Classificazione delle fratture dell’atlante:Tipo 1: Frattura dell’arco anteriore dell’atlante • Frattura da estensione •Normalmente stabile • Spesso associata a frattura del dente.Tipo 2: Frattura dell’arco posteriore dell’atlante • Tipica frattura da esten-sione • La compressione tra l’occipite e C2 dell’arco posteriore dell’atlanteè responsabile della frattura • Frattura stabile.Tipo 3: Frattura di Jefferson • Frattura degli archi anteriore e posteriore del-l’atlante.

Aspetti radiologici

Indagini di scelta– TC multislice: rappresenta la prima tecnica d’indagine nel paziente poli-

traumatizzato o nel caso in cui ci sia un forte sospetto di frattura • Radio-grafia convenzionale del rachide cervicale.

– RM: la prima tecnica d’indagine nel caso sia sospettata una instabilitàdei legamenti.

– La TC multistrato è indicata quando le radiografie convenzionali sonoequivoche o rilevano una dislocazione delle masse laterali.

Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleLe rime di frattura vengono visualizzate direttamente • Dislocazione dellemasse laterali dell’atlante • Offset nelle articolazioni atlanto-assiali laterali• La radiografia convenzionale in proiezione laterale può mettere in eviden-za una tumefazione dei tessuti molli anteriori. Aspetti caratteristici in TCTC multislice con spessore di strato di 1-2 mm • Valutazione con opportunefinestre per osso e per tessuti molli • Precisa dimostrazione della frattura,esatta localizzazione della lesione e rilievo delle complicanze. Aspetti caratteristici in RM Sequenze pesate in T1 e T2 STIR, in sezione assiale e coronale • Visualiz-zazione dell’edema in fase acuta • Visualizzazione di lesioni legamentose.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaDolore in corrispondenza del tratto prossimale del rachide cervicale.

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Frattura di Jefferson

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Fig. 16 Radiografia convenzionale in proiezione A-P (a). Trauma severo delrachide cervicale, segno dell’offset. Le masse laterali risultano dislocatelateralmente. TC di C1-C2 (assiale; b), frattura di Jefferson Tipo 3.

Fig. 14 Diagramma schematicodelle fratture dell’atlante.

Tipo II

Tipo I

Fig. 15 Diagramma schematico deisegni radiografici nelle fratturedell’atlante.

Differenza > 5 mm = rottura del legamento

Gradino

Distanzaaumentata

Massa laterale di C1dislocata lateralmente

ComplicanzeSono comuni lesioni simultanee ad altre vertebre cervicali • Instabilità lega-mentosa • Guarisce, di solito, senza complicanze • In seguito a terapia esclu-sivamente conservativa, si possono verificare dislocazioni recidivanti conampliamento dell’anello di C1 e, inoltre, malattie degenerative post-trauma-tiche dell’articolazione.Cosa interessa al clinico? La lesione è stabile o instabile? • Sono coinvolte altre vertebre? Opzioni terapeutiche Tipo 1 e 2: Fratture stabili • Immobilizzazione con collare per 4-6 settimane.Tipo 3: di solito, immobilizzazione con halo brace per 10 settimane • Puòessere indicata una riduzione con procedura open ed una fissazione internacon viti e placche attraverso un approccio anteriore o posteriore.



logischen Röntgendiagnostik. Berlin: Springer 1999Scharen S, Jeanneret B. Atlas fractures. Orthopäde. 1999; 28: 385-393

Divisione apparentedelle masse laterali

Varianti congenite

– Tali reperti vengono facilmente fraintesi neibambini al di sopra di 4 anni di età.

– Le fratture di Jefferson sono rare nei bambini.

– Alterata fusione degli archi vertebrali o altrevarianti normali o patologiche.

– Pseudo “rime di frattura” sono menochiaramente definite e/o sclerotiche.

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Definizione

EpidemiologiaRappresenta la seconda lesione più comune del rachide cervicale dopo lafrattura del dente dell’epistrofeo (approssimativamente il 7% delle lesioni).Eziologia, fisiopatologia, patogenesiAl giorno d’oggi è, in genere, causata da un incidente automobilistico. La fron-te colpisce il parabrezza o il volante e, immediatamente dopo, si verifica unaestrema estensione del tratto superiore del rachide cervicale (trauma da dece-lerazione) • L’estensione estrema da sola avviene quando si subisce un tampo-namento da parte di un altro veicolo, in assenza di un poggiatesta • Un elevatomomento flettente agisce sulle deboli connessioni dell’arco vertebrale • Spon-dilolistesi traumatica di C2 • Frattura dell’istmo • Frattura dei peduncoli.Classificazione di Effendi:– Tipo 1: Fratture dell’arco, bilaterali e non scomposte (potenzialmente in-

stabili).– Tipo 2: Diastasi nell’arco con angolazione tra C2 e C3 > 10° (instabile).– Tipo 3: Distanza tra C2 e C3 che eccede i 3,5 mm (instabile, strappo

completo del disco e dei legamenti longitudinali).

Aspetti radiologici

Indagini di scelta– TC spirale: rappresenta la principale tecnica d’indagine nel paziente po-

litraumatizzato o nel caso in cui ci sia un forte sospetto clinico di frattu-ra • Radiografia convenzionale del rachide cervicale.

– RM: la principale tecnica d’indagine nel caso sia sospettata una instabi-lità dei legamenti.

– La TC spirale è indicata quando le radiografie convenzionali non sonodirimenti.

Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleIl piano di frattura decorre obliquamente dalla porzione antero-inferiore al-la postero-superiore • Questo aspetto determina una difficoltà nell’indivi-duare le fratture composte • I frammenti avulsi dal margine antero-inferioredi C2 o dal margine antero-superiore di C3 indicano uno strappo del lega-mento longitudinale anteriore • Uno slittamento anteriore di C2 rappresentaun segno di instabilità da rottura delle connessioni fibrose tra disco e lega-mento • Fat C2 sign (la limitante somatica inferiore di C2 appare allungatasulla limitante somatica superiore di C3, una illusione creata da un fram-mento vertebrale che rimane in situ mentre il resto di C2 si disloca).Aspetti caratteristici in TCTC multislice con spessore di strato di 1-2 mm • Valutazione con opportunefinestre per osso e per tessuti molli • Ricostruzioni multiplanari • Le frattu-re sono facilmente dimostrate, così come la dislocazione, la quale è un se-

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Frattura di Hangman

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Frattura di Hangman

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Fig. 17 a, b Diagramma schematico della frattura di Hangman (a). Radiografiaconvenzionale in proiezione laterale (b). Frattura di Tipo I di C2 in una bambinadi 7 anni.

Processo articolareinferiore

Faccetta articolaresuperiore

Fig. 18 a, b Radiografia convenzionale in proiezione laterale (a). Frattura diHangman Tipo III. C2 è dislocato anteriormente e l’interspazio C2-C3 èampliato anteriormente. I peduncoli di C2 sono fratturati. L’allineamentoposteriore è venuto meno. Anche l’arco dell’atlante è fratturato. TC di C2(assiale) (b). Frattura di Hangman.

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gno di rottura delle connessioni fibrose tra disco e legamento • Tumefazio-ne dei tessuti molli anteriormente a C2. Aspetti caratteristici in RM Dove indicato, si eseguono sequenze pesate in T1 e T2 STIR sui piani sagit-tale, assiale e coronale • Principalmente utile per visualizzare lesioni lega-mentose • L’edema è ben evidente nelle sequenze T2 STIR • Le sequenzepesate in T1 possono dimostrare la frattura.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaAppropriata anamnesi • Dolore localizzato in corrispondenza del tratto prossi-male del rachide cervicale • I sintomi neurologici sono rari (al massimo nel 25%dei casi) poiché in questa regione il canale midollare è relativamente ampio.Complicanze Lesione simultanea a carico di C1 o dell’arteria vertebrale • Instabilità consintomi neurologici tardivi • I sintomi dipendono dal danno neurologico •Può verificarsi degenerazione articolare secondaria.Cosa interessa al clinico?Se la lesione è stabile o instabile.Opzioni terapeuticheTipo 1: Sei settimane di immobilizzazione con collare.Tipo 2: Casi selezionati possono essere immobilizzati per sei settimane con unhalo brace, altrimenti è indicata la fissazione diretta dell’arco con vite di Judet.Tipo 3: Fissazione anteriore (o antero-posteriore) di C2-C3 con un graft os-seo interposto e placca da osteosintesi.


Riferimenti bibliografici principaliEffendi B, Roy D, Cornish B, Dussault RG, Laurin CA. Fractures of the ring of the axis.

J Bone Joint Surg 1981;63B:319-327Galanski M, Wippermann B, Stamm G, Bazak N, Wafer A. Kompendium der traumato-

logischen Röntgendiagnostik. Berlin: Springer 1999Samaha C et al. Hangman's fracture: the relationship between asymmetry and instability.

J Bone Joint Surg [Br] 2000;82:1046-1052

Pseudosublussazione – Circa il 20% di tutti i bambini di età superioreagli 8 anni di età mostra un fisiologicoslittamento di C2 o anche di C3.

– L’allineamento dei processi spinosi e dellelamine rimane conservato.

– Non vi è tumefazione dei tessuti molli.

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Frattura di Hangman

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Definizione

EpidemiologiaI danni al midollo spinale si verificano nel 10-30% delle lesioni della colon-na spinale • Nel trauma del rachide cervicale predominano le lesioni dei tes-suti molli senza coinvolgimento osseo • La frequenza delle lesioni del rachi-de cervicale aumenta in senso cranio-caudale.Eziologia, fisiopatologia, patogenesiLa maggior parte delle lesioni spinali è costituita da lesioni legamentosepiuttosto che da lesioni ossee o midollari. Queste portano ad una sindromedistrofica simpatica riflessa post-traumatica • Le lesioni primitive del midol-lo spinale sono direttamente proporzionali all’entità del trauma • I danni se-condari derivano dall’edema, dai disturbi circolatori o dall’emorragia cheinsorge tardivamente • Lo shock spinale è rilevato abbastanza spesso neigiovani atleti • Lo shock spinale deriva da una completa e reversibile perdi-ta della capacità di conduzione con sintomi caratteristici • Nessun sinonimo Classificazione:– Shock spinale = concussione spinale = neuroaprassia: Completa e tem-

poranea, ma assolutamente reversibile, perdita delle funzioni del midol-lo spinale che può includere una sindrome completa del midollo cervica-le o una sindrome della corda spinale anteriore o posteriore con sintomicaratteristici che dipendono dalla sede della lesione.

– Contusione spinale: Transitoria compressione del midollo spinale.– Compressione del midollo spinale: Impingement persistente.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaLa RM dovrebbe essere la principale indagine diagnostica da eseguire nelcaso in cui si supponga l’esistenza di una lesione spinale (Attenzione: Segniclinici e rilievi di imaging possono rendersi manifesti anche alcuni giornidopo l’evento traumatico!).Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleNon significativi.Aspetti caratteristici in TCTC spirale della colonna cervicale con spessore di strato massimo di 2 mm• Ricostruzioni nei piani sagittale e assiale • Dimostra direttamente lesioniossee del rachide cervicale e la possibile causa del danno midollare • Puòdimostrare la dislocazione discale.Aspetti caratteristici in RMSequenze STIR, pesate in T1 e T2 • Sequenze assiali T2-pesate nei segmen-ti interessati • Precisa localizzazione e visualizzazione del danno midollare(edema, emorragia, dislocazione discale) • Dimostra lesioni legamentose(edema nelle immagini STIR, T2-pesate) • Nello shock spinale, il midollo

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Trauma del midollo spinale

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Fig. 19 a, b RM del rachide cervicale (a) (sagittale, T2). Lieve edema delmidollo spinale. Marcata iperintensità di segnale alla base del dente. Fratturadel dente di tipo II (b) (sagittale, T2). Contusione focale, iperintensa, nel midollospinale. Rottura dei legamenti longitudinali anteriore e posteriore.

Fig. 20 a, b RM del rachide cervicale (a) (sagittale, T1). Non vi è distruzioneossea. Riscontro casuale di un os odontoideum (b) (sagittale, T2). Minimaiperintensità di segnale del midollo spinale a livello di C1 in rapporto ad unacontusione midollare.

spinale può, occasionalmente, mostrare un aspetto lievemente tumefatto eiperintenso per un breve tratto • Nella contusione i reperti riscontrati inclu-dono una tumefazione ed un midollo spinale chiaramente edematoso (iper-intensi nelle immagini STIR).

Aspetti clinici

Presentazione tipicaVariabile • Paralisi improvvisa o paresi con deficit sensoriali variabili • Inmolti casi, si riscontra un’insorgenza tardiva dei sintomi (alcuni giorni do-po il trauma) • Disfunzione vescicale • La sindrome della corda anteriorecomporta dolore, iperestesia e paresi di braccia e mani.ComplicanzePerdita della regolazione centrale • Insufficienza respiratoria • Ileo paraliti-co • Atonia vescicale • Danno neurologico permanente.Opzioni terapeuticheStabilizzazione di lesioni instabili • Decompressione di stenosi focali • Te-rapia con steroidi ad alte dosi.PrognosiLo shock spinale è completamente reversibile entro 72 ore • La prognosidello shock spinale e della compressione è molto variabile e dipende damolti fattori • Si devono attendere sequele tardive qualora i sintomi non mi-gliorino entro quattro settimane.


Riferimenti bibliografici principaliJörg J, Menger H. Das Halswirbelsäulen und Halsmarktrauma. Deutsches Ärzteblatt

1998;21:1307-1314

Midollo spinale reciso

Emorragia del midollospinale

– Reperti clinici e di imaging.

– La RM può rilevare la presenza di sangue e deisuoi prodotti di degradazione ma, al più presto,solo dopo 24-36 ore dopo l’insorgenza dellalesione!

– Le sequenze pesate in diffusione possono esseredi aiuto.

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Definizione

Accumulo intramidollare di liquido cerebro-spinale derivante da una dilatazionedel canale centrale (idromielia) o da una cavitazione paracentrale (siringomielia);queste condizioni spesso sono presenti simultaneamente e risultano, quindi, indi-stinguibili l’una dall’altra • Siringobulbia: Estesa al midollo allungato.Siringomielia comunicante: Si verifica nel 14% dei casi • Interessamento delIV ventricolo, associata ad idrocefalia.– Malformazioni congenite: malformazione di Chiari I, encefalocele, sindro-

me di Dandy-Walker, cisti.– Meningite.– Emorragia intraspinale.Siringomielia non comunicante: Si verifica nel 65% dei casi • Non è presentecomunicazione con il IV ventricolo.– Malformazione di Chiari I.– Aracnoidite spinale.– Tethered cord.– Tumori cistici degenerativi (ependimomi, astrocitomi).– Siringomielia atrofica (siringomielia ex vacuo). – Perdita di parenchima post-traumatica o post-infartuale.– Medesima incidenza in entrambi i sessi • Picco di età 20-40 anni.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaRM.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleMalformazioni ossee vertebrali associate: Fusione atlanto-occipitale, spinabifida, deformità di Klippel-Feil • Modificazioni ossee secondarie: Scoliosi,dilatazione del canale spinale, degenerazione e/o distruzione delle faccettearticolari.Aspetti caratteristici in TCVisualizzazione dettagliata delle modificazioni ossee • Mielo-TC: nei casi incui sia controindicata la RM • Ingrossamento del midollo spinale • Riempi-mento della siringa nelle immagini acquisite tardivamente.Aspetti caratteristici in RMCaratteristiche generali:– Immagini assiali e sagittali pesate in T1 e T2.– Studio del flusso liquorale (al rispettivo livello o negli altri spazi liquorali).– Valutazioni contrastografiche sono indicati nei casi dubbi per escludere

tumori.– Completa valutazione del midollo spinale: dal tratto cervicale, incluso il fo-

rame magno (per escludere una malformazione di Chiari), al tratto lombare.– RM cerebrale per escludere una malformazione cerebrale.

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Siringoidromielia

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T1:Focale alterazione di segnale del midollo spinale con aspetto da tubulare alobulato, solitamente isointensa rispetto al CSF, parzialmente settata.– Il segnale è, a volte, iperintenso rispetto al CSF per incremento del con-

tenuto proteico • Il midollo spinale può essere disteso.T2:– Focale alterazione di segnale del midollo spinale, di solito isointensa ri-

spetto al CSF. – L’attività pulsatile del fluido contenuto all’interno della siringa produce

dei vuoti di segnale, un reperto di importanza prognostica in quanto, que-ste lesioni, rispondono bene alla creazione di uno shunt.

Aspetti clinici

Presentazione clinicaDeficit sensoriali dissociati (spesso, perdita di sensibilità al dolore ed allatemperatura) • Dolore radicolare • Debolezza degli arti, senso di rigidità al-le gambe • Atrofia muscolare degli arti superiori • Artropatia neurogenica,

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Siringoidromielia

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Fig. 21 a, b Spasticità, piùpronunciata sul lato sinistro, esorditaalcuni anni dopo un trauma spinale.RM della regione cervico-dorsale (T2,sagittale). Cavità intramidollare che siestende da D2 a D6, più ampia alivello di D5 (particolare, b).

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Siringoidromielia

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Fig. 22 RM di D5 (T2, assiale).Cavità eccentrica sul lato sinistro, alivello di D5. Una fine struttura linearesi estende dal midollo spinale alladura madre, tethering post-traumatico.

Fig. 23 RM del rachide cervicale(T1, sagittale) in un uomo di 27 anni,asintomatico. Alterazione di segnaleipointenso e longitudinale a livello diC7.

Fig. 24 Stesso paziente della Fig. 23(T2, sagittale). Alterazione di segnaleiperintensa.

Fig. 25 Stesso paziente della Fig. 23(sagittale, T1 con m.d.c.). Non sirileva anomalo enhancement. Non èpresente la malformazione di Chiari I.Diagnosi finale: siringa tipica.

scoliosi progressiva • Sintomi del tronco encefalico nel caso in cui la lesio-ne si estenda al romboencefalo.Opzioni terapeuticheIl trattamento è riservato alle siringhe sintomatiche • Laminectomia decom-pressiva e siringotomia (mielotomia postero-laterale per drenare la siringa nel-lo spazio subaracnoideo) • Shunt della siringa • Aspirazione percutanea (At-tenzione: la siringa può rifornirsi) • Ventricolostomia terminale: nelle siringhelombari, il filum terminale viene aperto per creare una comunicazione tra ilventricolo terminale e lo spazio subaracnoideo • I pazienti con siringa post-traumatica rispondono particolarmente bene al trattamento chirurgico.PrognosiDipende dalla causa sottostante e dalla gravità dei sintomi neurologici.


Tumore cistico o componente tumorale.

Riferimenti bibliografici principaliBrodbelt AR. Syringomyelia and the arachnoid web. Acta Neurochirurg (Wien) 2003;

145:707-711Brugieres P et al. CSF flow measurement in syringomyelia. AJNR Am J Neuroradiol

2000; 21: 1785-1792Di Lorenzo N et al. Adult syringomyelia: classification, pathogenesis and therapeutic ap-

proaches. J Neurosurg Sci 2005;49:65-72

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Siringoidromielia

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Definizione

EpidemiologiaDislocazione mono o bilaterale delle faccette articolari che accompagna ol-tre il 50% di lesioni spinali del tratto cervicale • Si verifica, di solito, a li-vello C4-C6 • In circa il 35% dei casi è presente una frattura associata.Eziologia, fisiopatologia, patogenesiRottura traumatica del complesso legamentoso cervicale posteriore (princi-palmente i legamenti interspinosi e la capsula, in misura minore il legamen-to longitudinale posteriore), con o senza fratture ossee associate • Inclina-zione anteriore di una vertebra rispetto alla rispettiva vertebra caudale, cheincrementa la distanza tra i processi spinosi • Incompleta articolazione del-le faccette articolari (“faccetta saltata” di solito unilateralmente in casi piùgravi con blocco) • La vertebra sublussata può essere dislocata anteriormen-te • Flessione e rotazione.Classificazione:Dislocazione unilaterale della faccetta: Iperflessione e rotazione • Rotturadei legamenti interspinosi, della capsula e della rispettiva faccetta articolare.Dislocazione bilaterale delle faccette: Iperflessione con distrazione • Rottu-ra dei legamenti interspinosi • Rottura di entrambe le capsule articolari del-le articolazioni intervertebrali • Rottura del legamento longitudinale poste-riore • Rottura dell’anulus fibroso.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaLa TC spirale è indicata all’inizio di un percorso diagnostico di un politrau-ma con importanti sintomi clinici • Altrimenti saranno sufficienti valutazio-ni radiografiche convenzionali in due proiezioni (non con paziente supinoperché i segni potrebbero essere mascherati) • La RM mostra i legamenti epossibili lesioni del midollo spinale.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleIpercifosi segmentaria (brusca interruzione della lordosi cervicale) • Incre-mento della distanza tra i processi spinosi (“a ventaglio”) • Disallineamen-to focale delle faccette articolari sul radiogramma in proiezione laterale •Lieve ampliamento posteriore o restringimento anteriore dello spazio inter-somatico interessato • Può essere presente una minima dislocazione anterio-re (1-3 mm). Aspetti caratteristici in TCTC spirale del rachide cervicale (spessore di strato di 1 mm) • Le ricostru-zioni sagittali risultano molto utili • Visualizzazione diretta della dislocazio-ne delle faccette • Dislocazione anteriore del processo articolare rispetto al-la vertebra adiacente più caudale (segno della doppia faccetta) • Visualizza-zione della lesione ossea.

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Sublussazione anteriore

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Fig. 26 a, b TC del rachide cervicale (ricostruzione parasagittale; a). I processi articolari inferiori di C5 sono localizzati anteriormente alle faccettearticolari superiori di C6. TC di C5-C6 (assiale; b). Sublussazione anteriore condislocazione bilaterale delle faccette articolari (segno della doppia faccetta).

Fig. 27 a, b Radiografia convenzionale in proiezione laterale (a).Sublussazione anteriore di C5-C6 con dislocazione bilaterale delle faccettearticolari. Compressione del midollo spinale. RM del rachide cervicale (T2,sagittale) (b). Sublussazione anteriore di C6 rispetto a C7 con dislocazionebilaterale delle faccette articolari, recisione del midollo spinale e paralisi flaccida.

Aspetti caratteristici in RMSequenze pesate in T1 e T2 STIR • Immagini sul piano sagittale • Dimostralesioni legamentose • Mostra possibili lesioni del midollo spinale.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaDolore cervicale severo • Flessione ed estensione limitate • Localizzata iper-sensibilità alla palpazione al di sotto dello spazio interspinoso interessato •Sono, spesso, presenti sintomi neurologici.ComplicanzeLesioni delle radici nervose si verificano nel 25% dei casi di dislocazioneunilaterale della faccetta articolare • Lesioni midollari si riscontrano nel 25%dei casi • La dislocazione bilaterale delle faccette articolari è spesso causa dicomplicanze neurologiche severe (tetraplegia nel 72% dei casi) • Compres-sione con edema del midollo spinale, necrosi, emorragia e/o recisione.Cosa interessa al clinico?È unilaterale o bilaterale? • Sono presenti lesioni midollari? • Fratture?Opzioni terapeuticheLa riduzione può essere tentata con halo traction (successo in circa il 50%)• La decompressione chirurgica è indicata nelle complicanze neurologiche •Fusione.PrognosiDopo terapia conservativa è possibile che si verifichi instabilità tardiva condislocazione recidivante • La contusione midollare di lieve entità è reversi-bile • Possono verificarsi altre sequele neurologiche tardive.


logischen Röntgendiagnostik. Berlin: Springer 1999Lomoschitz E Bildgebung bei Wirbelsäulenverletzungen Diagnostic Imaging. Wien Med

Wochenschr 2001 151: 502-505

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Definizione

EpidemiologiaRelativamente comune nella popolazione affetta da osteoporosi • Spesso oc-culta.Eziologia, fisiopatologia, patogenesiFrattura sacrale da stress • Dovuta a traumi relativamente lievi o a normaliazioni su un osso con struttura anomala • Fattori predisponesti includono:– Osteoporosi– Osteomalacia– Artrite reumatoide– Terapia steroidea– Irradiazione pelvica– Alcolismo– Prolungata immobilizzazione post-operatoria della colonna.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaLa RM è adatta per diagnosticare ogni minima frattura da insufficienza • LaTC è più utile nella diretta visualizzazione della rima di frattura • Anche lascintigrafia ossea può fornire informazioni preziose sebbene, spesso, nonpossa chiaramente distinguere queste fratture dalla sacro-ileite.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleOltre il 50% delle normali fratture traumatiche del sacro passa misconosciu-ta • La maggior parte delle fratture da insufficienza non possono essere rile-vate sul radiogramma convenzionale • In rari casi è visibile una sottile rimadi frattura • La rima di frattura ha una localizzazione tipica, parallela all’ar-ticolazione sacro-iliaca.Aspetti caratteristici in TCTC assiale a strato sottile (massimo spessore di strato 3 mm) • Ricostruzio-ni coronali • Visualizzazione diretta della rima di frattura • Distruzione lo-cale del tessuto osseo spongioso, senza rima di frattura, è un segno di mi-crotrauma • Struttura ossea osteopenica. Aspetti caratteristici in RMSTIR (coronale) • T1 (assiale, coronale) • L’edema midollare è visualizza-bile con le sequenze STIR • La rima di frattura è occasionalmente visualiz-zata nelle immagini pesate in T1 • Vengono visualizzate altre cause che de-terminano una sintomatologia clinica simile.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaLow back pain • Irradiato ai glutei o alle cosce • Sono rari i deficit neurolo-

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Frattura del sacro da insufficienza

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Fig. 28 a, b Scintigrafia ossea della pelvi e del sacro (a). Incremento dellacaptazione del radiofarmaco intorno ad entrambe le articolazioni sacro-iliachecon un tipico aspetto a farfalla. RM del sacro (assiale, T1; b). Frattura lineare dainsufficienza nella porzione sinistra del sacro.

Fig. 29 a, b TC del sacro (coronale) (a). Fratture bilaterali del sacro dainsufficienza. Discontinuità corticale con minima frattura focale del tessutoosseo spongioso. RM del sacro (coronale, densità protonica, STIR; b). Diffuso edema midollare sacrale bilaterale, un segno indiretto di frattura da insufficienza.

gici • L’anamnesi rivela un trauma di entità lieve o assenza di trauma.Cosa interessa al clinico?Escludere altre possibili cause capaci di determinare sintomi clinici simili.Opzioni terapeuticheIl trattamento è conservativo • Riposo a letto e controllo del dolore sono im-portanti nella fase iniziale • Successivamente, il paziente dovrebbe esseremobilizzato il più rapidamente possibile (specialmente se osteoporotico) •Terapia preventiva dell’osteoporosi • Bassa dose di corticosteroidi • Terapiafisica.PrognosiI pazienti sono, di solito, liberi da dolore entro quattro settimane.


Riferimenti bibliografici principaliKönig A. Insuffizienzfraktur des Os ileum und des Os sacrum. Z Rheumatol 2000; 59:

343-347Weber M, Hasler P, Gerber H. Insufficiency fractures of the sacrum. Spine 1993; 18:

2507-2512

Metastasi

Sacroileite

Radicolopatia lombare

– Le metastasi possono essere direttamentevisualizzate con TC o RM.

_ Tumori in anamnesi.

– Erosioni delle articolazioni sacro-iliache.

– Protrusione o estrusione discale.– Spondilolistesi.

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Definizione (Spondilolisi, Spondilolistesi)

EpidemiologiaInteressano circa il 4,5% dei bambini di 6 anni di età • Ne sono affetti circail 6% degli adulti • Gli uomini risultano più spesso colpiti delle donne • Ne-gli atleti agonisti che praticano sport in cui sono necessarie lordosi ripetute,la quota aumenta sino al 50% • Patologie predisponenti includono la sindro-me di Marfan, l’osteogenesi imperfetta e l’osteopetrosi. Eziologia, fisiopatologia, patogenesiReazioni da stress • Fratture da stress = spondilolisi • Gli sport agonistici,iniziati in età precoce, che implicano ripetuti sforzi da contrazione musco-lare, il carico e le forze rotazionali portano ad un difetto nella pars interar-ticularis • La spondilolisi può portare ad uno slittamento della vertebra adia-cente più craniale (spondilolistesi) • Spondilolisi unilaterale (circa il 15%dei casi) o bilaterale.Classificazione di Meyerding della spondilolistesi:– Grado I: slittamento anteriore della vertebra adiacente più craniale < 25%.– Grado II: slittamento anteriore compreso tra il 25 ed il 50%.– Grado III: slittamento anteriore compreso tra il 50 ed il 75%.– Grado IV: slittamento anteriore compreso tra il 75 ed il 100%.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaSoltanto la RM è in grado di dimostrare la reazione da stress (frattura del-l’osso spugnoso) • Comunque, una frattura da stress può essere difficile darilevare nelle immagini RM • Perciò, l’indagine di scelta per le fratture dastress è la radiografia convenzionale (proiezione obliqua) o, in casi dubbi, laTC spirale • La RM è indicata solamente nei bambini e negli adolescenti(per limitare l’esposizione alle radiazioni ionizzanti).Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleLa spondilolisi è più semplicemente rilevabile alla radiografia in proiezioneobliqua che non in proiezione laterale • È visibile come un difetto nel “col-lare” del “cagnolino”.Aspetti caratteristici in TCTC con massimo spessore di strato di 2 mm • Ricostruzioni sagittali • Visua-lizzazione diretta della rima di frattura • Attenzione: Tali reperti possono mi-mare una faccetta articolare addizionale.Aspetti caratteristici in RMSequenze T1-pesate e STIR in sagittale • Sequenze addizionali acquisite sulpiano assiale sono indicate nei segmenti affetti • Edema • Rima di fratturadel tessuto osseo spongioso (non correlata alla TC o alla radiografia conven-zionale) • Le immagini assiali mostrano un ampliamento del canale midol-lare • Riduzione del tessuto adiposo perineurale attorno alle radici nervose

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Fenomeni da stress del rachide

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Fig. 30 RM di L3 (T2, assiale).Edema del tessuto osseo spugnosodell’arco vertebrale di destra (stresscronico) con versamentonell’articolazione interapofisaria(giocatore di baseball).

Fig. 31 RM di L3 (T2, assiale).Edema midollare dell’arco vertebraledi destra da stress cronico (giocatoredi baseball).

Fig. 32 TC di L3 (assiale).Spondilolisi con difetti asimmetricivisibili in entrambe le lamine.

Fig. 33 Radiografia convenzionale inproiezione laterale del tratto distaledel rachide lombare. Difetto nell’arcovertebrale con slittamento anterioredella vertebra (spondilolistesi). StadioIV di Meyerding (= 50%).

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Fig. 35 Classificazione di Meyerding della spondilolistesi.

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Fig. 34 Radiografia convenzionalein proiezione laterale del rachidelombare (dettaglio).Pseudospondilolistesi nelladegenerazione discale.

• Ipointensità di segnale focale nella pars interarticularis rilevata nelle se-quenze assiali pesate in T1 e T2.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaMolto spesso asintomatici nei bambini • È, spesso, presente un dolore cro-nico della colonna • Il dolore aumenta con l’esercizio fisico • È presente unaradicolopatia nelle spondilolistesi di grado più elevato.ComplicanzeSintomi neurologici.Opzioni terapeuticheIl trattamento è conservativo nella maggior parte dei casi • Il trattamentochirurgico (fusione postero-laterale) è indicato solamente nei pazienti conspondilolistesi di qualunque grado, in presenza di sintomi neurologici.PrognosiLa terapia conservativa ha successo in oltre il 70% dei casi • Deficit neuro-logici persistono in oltre il 10% dei pazienti, in seguito fusione spinale.


Riferimenti bibliografici principaliBrossmann J, Czerny Ch, Freyschmidt J. Grenzen des Normalen und Anfänge des Patho-

logischen in der Radiologie des kindlichen und erwachsenen Skeletts. Stuttgart: Thie-me 2001

Cassas KJ, Cassettari Wayhs A. Childhood and adolescent sports related overuse injuries.Am Fam Physician 2006; 73: 1014-1022

Stäbler A, Paulus R, Steinborn M, Bosch R, Mathko N, Reiser M. Die Spondylolyse imStadium der Entstehung: Diagnostischer Beitrag der MRT. RoFo 2000; 172: 33-37

Wilson JB et al. Spinal injuries in contact sports. Curr Sports Med Rep 2006; 5: 50-55Wittenberg RH, Willbruger RE, Kramer J. Spondylolyse und Spondylolisthese. Diagno-

se und Therapie. Orthopäde 1998; 27: 51-63

Faccetectomia parziale

Pseudospondilolistesi

Metastasi osteogeniche (RM)

Spondilolisi guarita (RM)

– Anamnesi.

– Associata ad importanti modificazionidegenerative della colonna lombare.

– Positività anamnestica di neoplasie malignesottostanti.

– Perdita di segnale della pars interarticularisdovuta a sclerosi.

– TC.

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Definizione

È spesso affetta la regione disco-vertebrale (lesione di Andersson di tipo noninfiammatorio). La pseudoartrosi si verifica quando la frattura continua neglielementi posteriori ed i legamenti ossificati sono discontinui.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaPoiché la radiografia convenzionale presenta una bassa sensibilità, è indica-ta la TC multislice • La RM è indicata in presenza di sintomi neurologici perescludere una spondilodiscite.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleBassa sensibilità • Discontinuità dei legamenti ossificati.Aspetti caratteristici in TCEccellente visualizzazione delle strutture ossee • Visualizzazione della tipi-ca sclerosi della pseudoartrosi.Aspetti caratteristici in RMIn aggiunta alle modificazioni puramente ossee, la RM può dimostrare lapresenza di tessuto fibroso e fibrovascolare, tipico della pseudoartrosi, cheè localizzato prevalentemente nell’area disco-vertebrale e nelle faccette ar-ticolari • Enhancement dopo somministrazione di mezzo di contrasto.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaSpondilite anchilosante • Back pain • Instabilità.Opzioni terapeuticheNon vi è consenso unanime • Conservativa o chirurgica • La fusione spina-le coinvolge diversi segmenti.


Spondilodiscite – Il coinvolgimento degli elementi vertebraliposteriori e l’integrità del legamento longitudinaleanteriore suggeriscono la pseudoartrosi.

Riferimenti bibliografici principaliRasker JJ, Prevo RL, Lanting PJ. Spondylodiscitis in ankylosing spondylitis, inflamma-

tion or trauma? A description of six cases. Scand J Rheumatol 1996 25: 52 57Shih TT, Chen PQ, Li YW, Hsu CY. Spinal fractures and pseudoarthrosis complicating

ankylosing spondylitis: MRI manifestation and clinical significance. JCAT 2001: 25:164-170

Trent G, Armstrong GW, O’Neil J. Thoracolumbar fractures in ankylosing spondylitis.High risk injuries. Clin Orthop 1988; 227: 61-66

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Fratture da stress nella spondilite anchilosante

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Fig. 36 Ricostruzione TC (sagittale). Pseudoartrosiconseguente a frattura da stress cheha riguardato tutte e tre le colonne inpaziente affetto da spondiliteanchilosante.

Fig. 37 Ricostruzione TC(coronale). Sono visualizzate lecomponenti discale e vertebraledella pseudoartrosi.

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Fig. 38 Ricostruzione TC(coronale). È visualizzata lapseudoartrosi nella porzioneposteriore della colonna.

Fig. 39 RM del rachide dorsale(sagittale, T2). Pseudoartrosiconseguente a frattura da stressnella spondilite anchilosante.Sclerosi nelle zone della frattura.

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Fig. 40 RM del rachide dorsale(STIR T1 con mezzo di contrasto).Immagine assiale della colonnadorsale. Enhancement dei tessuti molli.

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