Prima  Facoltà  di  Medicina  e  Chirurgia

Master  di  II  livello  in

Terapia  Intensiva  Neonatale  e  Pediatrica

Dir:  Prof.ssa  P.  Colarizi,  Prof.  C.  More>

Tesi I  neona3  “Late  Preterm”:una  popolazione  emergente.

Candidato: Relatore: Maria  Gabriella  De  Luca Ch.mo  Prof.  C.  More>

Anno  Accademico  2010/11

«Late  preterm»  births

•  il  9%  di  tu5  i  na7 •  Il  70%  di  tu5  i  na7  pretermine

La  tasa  de  prematuridad  global  se  incrementó  desde  el  3,9%  en  1992  hasta  el  9,8%  en  el  2008,  a  expensas  del  incremento  experimentado  en  los  de  34  a  36  semanas,  mientras  que  los  de  edad  gestacional  inferior  mantuvieron  una  incidencia  prac7camente  estable

LATE  PRETERM  INFANTS:  A  POPULATION  AT  UNDERESTIMATED  RISK Guasch  XD,  Torrent  FR,  MarQnez-­‐Nadal  S,  Cerén  CV,  Saco  MJ,  Castellví  PS. An  Pediatr  (Barc).  2009  Oct;71(4):291-­‐8.  Epub  2009  Jul  31.  Spanish

1700  traspor7  effefua7  

ogni  anno  in  Regione  Campania

Mo7vi  di  trasferimento

Propor7on  of  infants  with  neonatal  morbidity  as  a  func7on  of  GA.  Newborn  morbidity  was   assessed   by   using   a   combina7on   of   indicators   on   infants'   hospital   discharge  record  and  mortality  data  available   from  death  cer7ficates.   Infants  born  at  34   to  35  weeks'  GA  were  7  Qmes  more  likely  to  have  neonatal  morbidity  than  term  infants. Infants  born  at  34  weeks‘  GA  had  20  Qmes  the  risk  of  morbidity  compared  with  infants  born  at  40  weeks'  GA.

(Colin  et  al,  Pediatrics  2010)

"Late-­‐Preterm"  Infants:  A  Popula7on  at  Risk   William  A.  Engle    et  al.  Pediatrics  2007;120;1390-­‐1401

Late  Preterm  Birth   Ryan  W  Lopin  et  al.

Rev  Obstet  Gynecol.  2010  Winter;  3(1):  10–19.  

Respiratory  Morbidity  in  Late  Preterm  Births The  Consor7um  on  Safe  Labor

JAMA,  July  28,  2010—Vol  304,  No.  4

Le  fasi  dellosviluppo  polmonare

Helve, O. et al. Pediatrics 2007;120:1311-1316

Correlation between ENaC subunit expression and gestational age in airway epithelium in

newborn infants 1 to 5 hours after birth

Expression of ENaC subunits in airway epithelium in preterm (open box) and term (striped box) infants 1 to 5 and 22 to 28 hours after birth

Expression  of  the  Epitelial  Sodium  Channel  in  Airway  Epithelium  of  Newborn  Infants  Depends  on  Gesta7onal  Age

FaUori  che  influenzano  l’espressione  e  l’a>vità  dei  canali  

epiteliali  del  sodio  (  ENaC  )

• Aldosterone • Catecolamine • Tiroxina • Estradiolo • Progesterone • Ph  intracellulare • Tensione  di  ossigeno  intra-­‐alveolare

• Glucocor7coidi

Neonatal  respiratory  distress.  RelaQve  contribuQon  of  surfactant  deficiency  and  insufficient  fluid  absorpQon.  

Helve O, Pitkänen O, Janér C, Andersson S. Pulmonary fluid balance in the human newborn infant. Neonatology, 2009

Respiratory  Morbidity  in  Late  Preterm  Births The  Consor7um  on  Safe  Labor

JAMA,  July  28,  2010—Vol  304,  No.  4

34  se>mane

35  se>mane

36  se>mane

Casistica 2010

Fondazione Cà Granda

32  neona7  con  patologia  respiratoria/90  ricovera7

27  neona7  con  patologia  respiratoria/68  ricovera7

21  neona7  con  patologia  respiratoria/64  ricovera7

Growth   rate   of   lung   func7on   in   healthy   preterm   infants   born   at   <35   weeks'   GA   (no  significant   respiratory   disease;   pa7ents   were   excluded   if   they   required   any   mechanical  ven7la7on,   supplemental   oxygen   for   >48  hours,   or   treatment  with   surfactant).   Shown  are  flow-­‐volume   curves   in  preterm   infants   (solid   line)   versus   control   term  group   (dofed   line),  quan7fied   by   the   FVC   and   forced   expiratory   flow   at   75%   of   FVC   (forced   expiratory   flow  [FEF75])   (P   <   .05   between   groups).   Despite   normal   lung   volume,   preterm   infants   had  persistently  reduced  airflow  through  the  age  of  16  months.

(Colin  et  al,  Pediatrics  2010)

Effect  of  late  preterm  birth  on  longitudinal  lung  spirometry  in  school  age  children  and  adolescents.

At  8-­‐9  years  of  age,  all   spirometry  measures  were   lower   in   the  33-­‐34-­‐week  gesta7on  group  than  in  controls  born  at  term  but  were  similar  to  the  spirometry  decrements  observed  in  the  25-­‐32-­‐week   gesta7on   group.   The   35-­‐36-­‐week   gesta7on   group   and   term   group   had   similar  values.   In   the   late   preterm   group,   at   14-­‐17   years   of   age   forced   expiratory   volume   in   1   s  (FEV(1))  and   forced  vital  capacity   (FVC)  were  not  significantly  different   from  the   term  group  but  FEV(1)/FVC  and  forced  expiratory  flow  at  25-­‐75%  FVC  (FEF(25-­‐75%))  remained  significantly  lower  than  term  controls

Kotecha  SJ,  Watkins  WJ,  Paranjothy  S,  Dunstan  FD,  Henderson  AJ,  Kotecha  S.  Thorax.  2011

Avon Longitudinal Study of Parents and Children (n=14 049) who had lung spirometry at 8-9 years of age (n=6705) and/or 14-17 years of age (n=4508) were divided into four gestation groups

25-32 33-34 35-36 ≥ 37 8-9 aa ↓ ↓ = = 14-17 aa FEV1, FVC = FEV1, FVC = FEV1, FVC = FEV1, FVC =

FEF 25-75% ↓ FEF 25-75% ↓ FEF 25-75% ↓ FEF 25-75% =

COPD:  a  pediatric  disease Bush  A  COPD,  2008 …The   survivor   of   preterm   birth   are   another   important   cohort   who   may   develop   premature  COPD  in  adult  life…

Early  life  origins  of  chronic  obstrucQve  pulmonary  disease Svanes  et  al,  Thorax  2010 …The  impact  of  childhood  disadvantage  was  as  large  as  that  of  heavy  smoking…

Non-­‐atopic  intrinsic  asthma  and  ‘the  family  tree’  of  chronic  respiratory  disease  syndromes Holt  and  Sly,  Clin  Exp  Allergy  2009 …the  entrance   into   this  pathway   is   iniQally  programmed  by  environmental   experience  during  infancy  and  early  childhood,  in  parQcular  by  severe  lower  respiratory  tract  infecQon…

Perinatal  stress  and  early  life  programming  of  lung  structure Wright  RJ,  Biol  Psicol  2010 ...perinatal  factors  including  birth  weight,  gestaQonal  age,  and  nutriQon  are  associated  with  reduced  lung  funcQon  over  the  life  course.

On  early  life  risk  factors  for  COPD Filippone  M  e  Baraldi  E,  Am  J  Resp  Crit  Care  Med  2011

LATE PRETERM

RDS

POLMONE “IMMATURO”

INFANCY

LRI (VRS)

COPD Numerosi altri fattori (fumo, inquinamento, etc)

•  Non creare inutili allarmismi e non anticipare il parto

•  Somministrare steroidi antenatali fino a 36/6 settimane

•  Profilassi con Palivizumab

•  Inquinamento, fumo materno, etc

Che fare?

In ordine di “apparizione”…

6 mesi 1 anno 2 anni Livello di evidenza

Grado di raccomandazione

BPD/CLD I Altamente raccomandato

CHD emodinam. significativa

I Altamente raccomandato

EG ≤ 32 sett I Altamente raccomandato

EG 32-35 sett III In presenza di almeno 2 fattori di

rischio

RACCOMANDAZIONI  SIN  2004  PER  LA  SOMMINISTRAZIONE  DI  PALIVIZUMAB

FATTORI  DI  RISCHIO

•  Dimissione   durante   il  periodo  epidemico

•  Basso  peso  alla  nascita  (<  2,5  Kg)

•  Esposizione   a   fumo  passivo

•  A s s e n z a   d i  allafamento  al  seno

•  Familiarità  per  atopia

• Esposizione  ad  inquinamento  atmosferico

• Nato  da  parto  gemellare • Presenza  di  fratelli  più  grandi • Frequenza  di  comunità  

scolasQche • Patologie  concomitanQ • Residenza  in  località  remota

6 mesi 1 anno 2 anni Livello di evidenza

Grado di raccomandazione

BPD/CLD I Altamente raccomandato

CHD emodinam. significativa

I Altamente raccomandato

EG < 28 sett Altamente raccomandato

EG 29-32/0 sett I Altamente raccomandato

EG 32/1-35 sett III In presenza di almeno 2 fattori di

rischio

RACCOMANDAZIONI  AAP  2006  PER  LA  SOMMINISTRAZIONE  DI  PALIVIZUMAB

•  Studio  PICNIC  (Canada) •  Studio  FLIP  (Spagna) •  Studio  Osservatorio  VRS  2000-­‐2004 •  Studio  Radar  (2004) •  Advisory  Board  Europeo  (2006)

Revisione  AAP  2009:  nei  late  preterm  fino  a  3  mesi  e  max  3  dosi

QUALI FATTORI DI RISCHIO?

LINEE  GUIDA  CAMPANIA  2010

A  cura  del                                    Dire>vo  S.I.N.  Campania

Presidente:                                                            L.Orfeo

Consiglieri:                                                          G.Alfano,  A.M.  Basilicata,  C.Cascioli,  G.Liberatore,  F.Nunziata

Segretario:                                                              L.Pinto

Si  ringrazia  per  la  collaborazione:  

Prof.ssa  A.Scarcella  Università  Federico  II  –  Napoli   Dr.ssa  M.G.  De  Luca  A.O.  Rummo  -­‐  Benevento

QUALI  BAMBINI  PROFILASSARE

   <  296/7  SETT  EG(ETA’  <  12  MESI  all’epoca  di  inizio  della  profilassi  –  naQ  a  novembre  dell’  anno  precedente)

   300/7  –  326/7  SETT  EG  (ETA’  <  6  MESI  all’epoca  di  inizio  della  profilassi  -­‐naQ  da  maggio  )

     330/7  –  346/7  SETT  EG(  ETA’<  3  MESI  all’epoca  di  inizio  della  profilassi  -­‐naQ  da  agosto-­‐  con  risk  score  0,23    )

   CHD  emodinamicamente  significaQva  (ETA’  <  24  MESI  all’  epoca  di  inizio  della  profilassi)

   BPD  con  O2  domiciliare  (ETA’  <  24  MESI  all’epoca  di  inizio  della  profilassi)

Criteri  di  selezione  na7  330/7-­‐346/7  sef  EG

MASCHIO  330/7  -­‐  336/7    SETT  EG

1  FATTORE  TRA

MASCHIO  340/7  –  346/7  SETT  EG

                   2  FATTORI  TRA

NASCITA  TRA  SETT.  E  NOV.

FRATELLI  NON  COETANEI

ESPOSIZIONE  AL  FUMO  PASSIVO

ALLATTAMENTO  CON  FORMULA

NASCITA  TRA  SETT.  E  NOV.

FRATELLI  NON  COETANEI

ESPOSIZIONE  AL  FUMO  PASSIVO

MASCHI  330/7  -­‐  346/7  EG con  risk  score  >0.23

+

+

Criteri  di  selezione  na7  330/7-­‐346/7  sef  EG

FEMMINA  33  0/7-­‐  33  6/7  SETT  EG              NATA  TRA  SETT  -­‐  NOV

         +    1  FATTORE  TRA

FEMMINA  34  0/7  –  35  6/7  SETT  EG

NATA  TRA  SET-­‐NOV

FRATELLI  NON  COETANEI

ESPOSIZIONE  AL  FUMO  PASSIVO

FRATELLI  NON  COETANEI

ESPOSIZIONE  AL  FUMO  PASSIVO

FEMMINE  330/7-­‐  346/7  EG con  risk  score  >0.23

Comunica7on  channel  –  scheda  di  prescrizione

Si certifica che il/la (nome e cognome) nato/a a .................. il ............... a ........ settimane di età gestazionale, necessita di immunoprofilassi con Palivizumab per la prevenzione dell’infezione da Virus Respiratorio Sinciziali secondo linee guida regionali SIN 2010.

Data......................... Timbro e Firma

Alla Asl ................. Osp........................ Dr........................... Tel..........................

Comunica7on  channel  –  scheda  raccolta  da7

Iniziali Paziente:

.................................

Data di nascita:

...................................

Età gestazionale:

...................................

Sesso: M F

< 296/7 sett EG (età < 12 mesi)

330/7 – 346/7 sett EG (età < 3 mesi)

FATTORI DI RISCHIO

NATI A 33 SETTIMANE DI EG

SESSO MASCHILE

NASCITA TRA SETT. E NOV.

FRATELLI NON COETANEI

ESPOSIZIONE AL FUMO PASSIVO

ALLATTAMENTO CON FORMULA

Indicare quale categoria di rischio

MASCHIO 330/7-336/7 sett EG + 1 FATT.

MASCHIO 340/7-346/7 sett EG + 2 FATT.

meno allattamento con formula

FEMMINA 330/7 – 336/7 sett EG NATA SETT-NOV

+ 1 FATTORE TRA

FRATELLI NON COETANEI ESPOSIZIONE FUMO PASSIVO

FEMMINA 340/7 – 346/7 sett EG NATA SETT-NOV FRATELLI

NON COETANEI ESPOSIZIONE FUMO PASSIVO

300/7 – 326/7 sett EG (età < 6 mesi)

CHD

NOTE:

Punto nascita:

………………………

Centro Follow up:

………………………

Dosi: 1. …/…/…

2. …/…/…

3. …/…/…

4. …/…/…

5. …/…/…

BPD

Jain L.

Respiratory morbidity in late-preterm infants prevention is better than cure!

Am J Perinatol. 2008 Feb;25(2):75-8.