PRICK e RAST

Brescia 16-17 aprile 2004

Longo Giorgio Ospedale Infantile Burlo Garofolo TRIESTE

Troppo o troppo poco?

TROPPO

• RAST (e IgE)• troppi allergeni• troppo valorizzati

TROPPO POCO• il prick in ambulatorio• al momento giusto• con gli allergeni giusti• per motivi giusti

PRICK o RAST

?

PRICK o RAST?

Il RAST non andrebbe mai (praticamente mai) fatto!

PRICK o RAST- il RAST non andrebbe mai (praticamente mai) fatto!

Vantaggi e svantaggi del PRICK vs RAST

VANTAGGI1. Più sensibile

2. Meno invasivo (età pediatrica)

3. Molto meno costoso

4. Diagnosi immediata

5. Maggiore attendibilità

PRICK o RAST- Il RAST non andrebbe mai (praticamente mai) fatto!

Vantaggi e svantaggi del PRICK vs RAST

SVANTAGGI1. Operatore/tecnica di esecuzione dipendente

2. Estratti dipendente (qualità, standardizzazione, conservazione)

3. Influenzato dallo stato cutaneo e/o assunzione di farmaci

4. Più invasivo se testati troppi allergeni

“Rappresentano, se correttamente eseguiti, il più conveniente, specifico ed economico test di screeningper le allergopatie”

Position paperPosition paperAllergen Allergen

standardization and standardization and skin tests.skin tests.

Un prick test positivo significa presenza di IgE specifiche,

ma da solo non vuol dire “malattia”

EEACI position paper. Allergy, supplement 52 vol 14, 199

PRICK e RAST: troppo valorizzati

• HIGH SENSITIVITY (pochi falsi negativi)• LOW SPECIFICITY (molti falsi positivi)

PRICK e RAST

J All Clin Immunol 58;330, 1976

PRICK e RAST:troppo o troppo poco?

Quando (con quali allergeni) e perché?

PRICK e RAST: quando e perchè?

• Nel bambino catarrale

• Nel bambino con tosse

• Nel bambino con naso sempre chiuso (respir. orale)

• Nelle OMAR e OME

• Nel laringospasmo ricorrente

• Nella cheratocongiuntivite primaverile-estiva (Vernal)

• Nel bambino con allergia respiratoria-Oculorinite-Asma NO!

Nel sospetto di malattia allergica respiratoria

PRICK SCREENING (>2aa)

PRICK e RAST: quando e perchè?

(Et al. anamnesi guidati: betullacee, epiteli animali diversi, olivo, composite…)

37%

60%

3%

Graminacee

Dermatofagoide

Altri allergeni (gatto, alternaria, parietaria, et al.)

Pochi allergeni!!

PRICK e RAST: quando e perchè?

Nel bambino con dermatite atopica

The development of allergy in high risk childrenML BURR, Clin Exp All, 1997, vol 27

0

5

10

15

20

6 mesi 1 anno 7 anni

Uovo

Latte

Gatto

Acaro

Grass

Nel bambino con dermatite atopica

•Nel lattante −“NON” per mettere in dieta la mamma

−Per guidare lo svezzamento −Per orientare la prognosi−Per rinforzare le misure ambientali di prevenzione

•Nel più grandicello −Per definire la diagnosi/prognosi

PRICK e RAST: quando e perchè?

PRICK + evitare incaute assunzioni

PRICK – evitare inutiliritardate introduzioni

Natural hystory of intrinsic atopic Dermatitis

Novembre E et al. Allergy 2001

EA Early atopic dermatitisLOA Late onset atopic dermatitisID intrinsic dermatitis (15%)

a 11 anni

Nel bambino con bronchiti asmatiformi (viral wheezing)

•Per attivare interventi ambientali di prevenzione

•Per indirizzare la terapia steroidea inalatoria

•Per orientarsi sulla prognosi

•NON per definirne la diagnosi!

PRICK e RAST- quando e perchè?

Nel bambino con bronchiti asmatiformi (viral wheezing)

Sensitization to inhalant allergens in wheezing infants is predictive of the development of

infantile asthmaDelacourt et al. Allergy 1994:49: 843-847

< 2aa

UOVOLATTEACAROGATTO

POCHI ALLERGENI

> 2aa

ACAROGATTOGRAMINACEE ALTERNARIAet al…

Nel bambino con bronchiti asmatiformi (viral wheezing)

Nel bambino con allergia alimentare IgE mediata(orticaria, angioedema, anafilassi)

•Per confermare il sospetto diagnostico•Per stimare i tempi e prevedere l’esito del challenge

NO•Nell’orticaria persistente / cronica•Per evitare il challenge

PRICK e RAST- quando e perchè?

Sporik R, et al. Clin Exp Allergy 2000;30:1540-46Sporik R, et al. Clin Exp Allergy 2000;30:1540-46

Valutazione con prick:Valutazione con prick:

Pomfo Pomfo limiti stabiliti limiti stabiliti(latte 8mm, uovo 7, arachidi 7)(latte 8mm, uovo 7, arachidi 7)

Bambino allergicoBambino allergicoNONO ulteriore valutazione ulteriore valutazione

Pomfo Pomfo limiti stabiliti limiti stabiliti

Challenge Challenge

Ripete test dopo 1 annoRipete test dopo 1 anno

PRICK e RAST- quando e perchè?

• Per definire la gravità (rischio)

• Per avviare alla desensibilizzazione orale

• NON solo per sapere se allergico SI o NO

TEST DI PROVOCAZIONE ORALE

(challenge)

Ma allora quando il RAST?

• Nell’anafilassi da veleno di imenotteri

• Nella FREIA

• Per “pubblicare”

PRICK e RAST- quando e perchè?

Fattori che alterano la validità del RAST e del PRICK test nella diagnosi di allergia

alimentare IgE mediata

Adeguatezza estratti antigeniciCottura dell’antigeneAntigeni digeritiCross-reattivitàStabilità antigenicaAntigeni non proteiciInterferenza da lectineFalse positività da iper-IgEIgE soltanto locali

PRICK e RAST- quando e perchè?

Specificity of allergen skin testing in Specificity of allergen skin testing in predicting positive open food predicting positive open food

challenges to milk, egg and peanut in challenges to milk, egg and peanut in childrenchildren

2000 - Vol. 30, pp. 1540-1546.2000 - Vol. 30, pp. 1540-1546.R. SPORIK, D. J. HILL and C. S. HOSKINGR. SPORIK, D. J. HILL and C. S. HOSKING

Il test cutaneo è in grado di identificare Il test cutaneo è in grado di identificare quali pazienti avranno una reazione positiva quali pazienti avranno una reazione positiva

all’ingestione dell’alimento?all’ingestione dell’alimento?

Sporik R, et al. Clin Exp Allergy 2000;30:1540-46Sporik R, et al. Clin Exp Allergy 2000;30:1540-46

Esito del challenge in rapporto al diametro del pomfoEsito del challenge in rapporto al diametro del pomfoEsito del challenge in rapporto al diametro del pomfoEsito del challenge in rapporto al diametro del pomfo

lattelatte uovouovo arachidiarachidi

DIAGNOSI: DIAGNOSI: tests cutanei (SPT)tests cutanei (SPT)DIAGNOSI: DIAGNOSI: tests cutanei (SPT)tests cutanei (SPT)

Correlation between skin prick Correlation between skin prick tests using commercial and fresh tests using commercial and fresh foods, specific IgE, and food foods, specific IgE, and food challenges.challenges.Rance F, Juchet A, Bremont F, Dutau GRance F, Juchet A, Bremont F, Dutau G

Allergy: 1997, 52(10): 1031-5Allergy: 1997, 52(10): 1031-5

0

20

40

60

80

100SP+/FC+

Alim.Fresco

Estrattocomm.

Accuracy of SPTs in food allergyAccuracy of SPTs in food allergyAccuracy of SPTs in food allergyAccuracy of SPTs in food allergy

Basso valore diagnostico, alto valore di screening

Importanza dell’intensità della reazione

Utili solo nelle reazioni immediate

Necessità di standardizzazione degli estratti allergenici

Età del bambino Età del bambino (Menardo JL, Bousquet J, et al. Skin test reactivity in infancy. J Allergy Clin Immunol 75:646-651, 1985)

nella DA cute poco reattiva (steroidi nella DA cute poco reattiva (steroidi topici) ed eventuale interferenza di topici) ed eventuale interferenza di farmaci (antiistaminici)farmaci (antiistaminici)

Basso valore diagnostico, alto valore di screening

Importanza dell’intensità della reazione

Utili solo nelle reazioni immediate

Necessità di standardizzazione degli estratti allergenici

Età del bambino Età del bambino (Menardo JL, Bousquet J, et al. Skin test reactivity in infancy. J Allergy Clin Immunol 75:646-651, 1985)

nella DA cute poco reattiva (steroidi nella DA cute poco reattiva (steroidi topici) ed eventuale interferenza di topici) ed eventuale interferenza di farmaci (antiistaminici)farmaci (antiistaminici)

Relationship between food-specific IgE Relationship between food-specific IgE concentrations and the risk of positive food concentrations and the risk of positive food

challenges in children and adolescents challenges in children and adolescents

HA Sampson, DG Ho 1997;100:444-51

E’ utile il dosaggio quantitativo delle E’ utile il dosaggio quantitativo delle IgE ai fini della diagnosi di un’allergia IgE ai fini della diagnosi di un’allergia

alimentare IgE mediata?alimentare IgE mediata?

E’ utile il dosaggio quantitativo delle E’ utile il dosaggio quantitativo delle IgE ai fini della diagnosi di un’allergia IgE ai fini della diagnosi di un’allergia

alimentare IgE mediata?alimentare IgE mediata?

ConclusioniConclusioni

Roehr CC, Reibel S, et al. JACI 2001;107:548-53Roehr CC, Reibel S, et al. JACI 2001;107:548-53

L’atopy patch test ha un valore predittivo moltoL’atopy patch test ha un valore predittivo molto buono nella DA associata ad allergia alimentare.buono nella DA associata ad allergia alimentare. La combinazione di APT e IgE aumentaLa combinazione di APT e IgE aumenta ulteriormente il PPV arrivando a valori di 100%ulteriormente il PPV arrivando a valori di 100% per il latte e 94% per l’uovo.per il latte e 94% per l’uovo. L’aggiunta dei SPT ai precedenti non comportaL’aggiunta dei SPT ai precedenti non comporta miglioramento dei risultati.miglioramento dei risultati. Per il grano l’APT fornisce da solo il migliorPer il grano l’APT fornisce da solo il miglior PPV (94%).PPV (94%).APT insieme a valori definiti di IgE (CM APT insieme a valori definiti di IgE (CM 0,35 0,35 kU/L; HE kU/L; HE 17,5 kU/L) rende superfluo il 17,5 kU/L) rende superfluo il ricorso al DBPCFC nei casi sospetti di allergia aricorso al DBPCFC nei casi sospetti di allergia a latte e uovo.latte e uovo.

L’atopy patch test ha un valore predittivo moltoL’atopy patch test ha un valore predittivo molto buono nella DA associata ad allergia alimentare.buono nella DA associata ad allergia alimentare. La combinazione di APT e IgE aumentaLa combinazione di APT e IgE aumenta ulteriormente il PPV arrivando a valori di 100%ulteriormente il PPV arrivando a valori di 100% per il latte e 94% per l’uovo.per il latte e 94% per l’uovo. L’aggiunta dei SPT ai precedenti non comportaL’aggiunta dei SPT ai precedenti non comporta miglioramento dei risultati.miglioramento dei risultati. Per il grano l’APT fornisce da solo il migliorPer il grano l’APT fornisce da solo il miglior PPV (94%).PPV (94%).APT insieme a valori definiti di IgE (CM APT insieme a valori definiti di IgE (CM 0,35 0,35 kU/L; HE kU/L; HE 17,5 kU/L) rende superfluo il 17,5 kU/L) rende superfluo il ricorso al DBPCFC nei casi sospetti di allergia aricorso al DBPCFC nei casi sospetti di allergia a latte e uovo.latte e uovo.

PRICK TEST (e RAST)• HIGH SENSITIVITY (pochi falsi negativi)• LOW SPECIFICITY (molti falsi positivi)

PRICK e RAST- troppo o troppo poco?

Il PRICK è più sensibile del RAST

RAST positività

RAST negatività

PRICK e RAST- troppo o troppo poco?

PRICK e RAST- Il RAST non andrebbe mai (praticamente mai) fatto!

Il PRICK è più sensibile del RAST