PREVENZIONE NEL TUMORE POLMONARE

PREVENZIONE NEL PREVENZIONE NEL TUMORE POLMONARETUMORE POLMONARE

Dott.ssa Concetta Di MiccoU,O,Oncologia Casa Sollievo della SofferenzaSan Govanni Rotondo

Cerignola, 7 maggio 2011


Prevenzione primariaPrevenzione primaria

Prevenzione secondariaPrevenzione secondaria

Tumori, 93: 329-336, 2007STRATEGIES FOR CANCER CONTROL IN ITALYAndrea Micheli1, Franco Berrino2, Eugenio Paci3, Arduino Verdecchia4, and Marco A Pierotti51Unità di Epidemiologia Descrittiva e Programmazione Sanitaria, Fondazione IRCCS “Istituto Nazionale dei Tumori”, Milan

PREVENZIONE PRIMARIAPREVENZIONE PRIMARIA

riduce o elimina l’esposizione riduce o elimina l’esposizione ambientale ad agenti ambientale ad agenti

cancerogeni noticancerogeni noti

PREVENZIONE:definizionPREVENZIONE:definizionee

PREVENZIONE SECONDARIAPREVENZIONE SECONDARIA

identifica la malattia in fase precoceidentifica la malattia in fase precoce

screeningscreening

Riduzione della mortalitàRiduzione della mortalità

PREVENZIONE:definizionPREVENZIONE:definizionee

OBIETTIVI DELLA OBIETTIVI DELLA PREVENZIONEPREVENZIONE

Ridurre Prevenzione primarial’incidenza

Diminuire Anticipazione diagnostica la mortalità Più efficacia terapeutica

Migliorare la Terapie meno aggressivequalità della vita

Neoplasia più diffusa al mondo (Nord-America ed Neoplasia più diffusa al mondo (Nord-America ed Europa)Europa)

Seconda causa di neoplasia negli uomini e nelle Seconda causa di neoplasia negli uomini e nelle donnedonne

Principale causa di morte per cancro in entrambi i Principale causa di morte per cancro in entrambi i sessi sessi

Aumento di incidenza nelle donne e nei paesi in via Aumento di incidenza nelle donne e nei paesi in via di sviluppodi sviluppo

Sopravvivenza globale a 5 anni del 10 -15% circaSopravvivenza globale a 5 anni del 10 -15% circa

PREVENZIONE : PERCHE’?PREVENZIONE : PERCHE’?

A.J. Alberg et al, Chest 2003; 123:21S-49SA.J. Alberg et al, Chest 2003; 123:21S-49S

INCIDENZA E MORTALITA’ DEL INCIDENZA E MORTALITA’ DEL TUMORE POLMONARETUMORE POLMONARE

Più diffuso nei Paesi sviluppati

900.000 nuovi casi

800.000Decessi

EIDEMIOLOGIA DEL TUMORE EIDEMIOLOGIA DEL TUMORE POLMONARE-ITALIAPOLMONARE-ITALIA

Più diffusa nel NORD

maggiore incidenza nelle persone di basso livello socio-economico


0102030405060708090

100

SURV5 aa

lungcolonbreastprostate

il tasso di sopravvivenza a 5 anni per tutti i soggetti in cui è diagnosticato il CP è del 15%, contro il 61% per il cancro del colon, l’86% per il cancro della mammella e il 96% per il cancro della prostata. American College of Chest 2003

TUMORE POLMONARE: TUMORE POLMONARE: Sopravvivenza e stadioSopravvivenza e stadio

0

25

50

75

100

0 12 24 36 48 60MONTHS

% S

UR

VIV

ING

IA

IB

IIA

IIB

IIIA

IIIB

IV

GOLDSTRAW 2007

73% IA58% IB46% IIA36% IIB24% IIIA13% IIIB 9% IV

Neoplasia più diffusa al mondo (Nord-America ed Neoplasia più diffusa al mondo (Nord-America ed Europa)Europa)

Seconda causa di neoplasia negli uomini e nelle Seconda causa di neoplasia negli uomini e nelle donnedonne

Principale causa di morte per cancro in entrambi i Principale causa di morte per cancro in entrambi i sessi sessi

Aumento di incidenza nelle donne e nei paesi in via Aumento di incidenza nelle donne e nei paesi in via di sviluppodi sviluppo

Sopravvivenza globale a 5 anni del 10 -15% circaSopravvivenza globale a 5 anni del 10 -15% circa

PREVENZIONE : PERCHE’?PREVENZIONE : PERCHE’?

A.J. Alberg et al, Chest 2003; 123:21S-49SA.J. Alberg et al, Chest 2003; 123:21S-49S


Se aboliamo cause esternePREVENZIONE PRIMARIA

Cause esterne- fumo - alcool- dieta- stili di vita…

Se troviamo tumore piccoloPREVENZIONE SECONDARIA

TUMOREPICCOLO

Cosa richiede?

Sensibilizzazione e informazione

Ruolo delle Istituzioni

Implementazione di campagne di screening

Strumenti diagnostici all‟avanguardia

Facile accesso ai trattamenti e alle cure

Come fare prevenzione?

Assunzione di comportamenti e stili di vita sani

Adesione a campagne di screening

Come si fa prevenzione Come si fa prevenzione primaria?primaria?

Come si fa prevenzione Come si fa prevenzione primaria?primaria?

Adottare un corretto STILE DI VITA

Eliminare iFATTORI DI RISCHIO

PREVENZIONE PRIMARIAPREVENZIONE PRIMARIA

FATTORI DI RISCHIO Fumo di tabacco; Fattori genetici; Fattori occupazionali; Inquinamento ambientale; Dieta; Patologie broncopolmonari quali BPCO,

esiti di TBC, silicosi, sarcoidosi, fibrosi polmonare idiopatica, bronchiectasie.

http://www.iarc.fr/

CLASSIFICAZIONE IARC DEI CLASSIFICAZIONE IARC DEI FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

Classe 1 Cancerogeni (fumo, radon, radiazioni ionizzanti, alcuni virus, asbesto, benzene)

Classe 2A

Probabili cancerogeni (PCBs, formaldeide)

Classe 2B Possibili cancerogeni (DDT, UV)

Classe 3 Non classificabile in relazione alla sua

cancerogenicità

Classe 4 Probabilmente non cancerogena per l’uomo

Più di 4000 sostanze chimiche 55 sono noti cancerogeni

FUMO DI TABACCOE’ responsabile dell’85% dei casi osservati di tumore polmonare.

La mortalità attribuibile al fumo è cresciuta da 500.000negli anni ‘60 ai 2.000.000 nel 2000.

CORRELAZIONE FUMO- CORRELAZIONE FUMO- TUMORE POLMONARETUMORE POLMONARE

R.Peto Br.Med. Bull.; 52 1996R.Peto Br.Med. Bull.; 52 1996

FUMO DI TABACCO

Il rischio relativo è strettamente correlato con il numero di sigarette fumate/dì, con la durata in anni dell’abitudine al fumo.


R.Peto Br.Med. Bull.; 52 1996


NIH - correlazione tra il fumo di tabacco e il tasso di tumore del polmone nei maschi popolazione degli Stati Uniti.

SMETTERE DI FUMARE SMETTERE DI FUMARE RIDUCE IL RISCHIORIDUCE IL RISCHIO

CORRELAZIONE FUMO- CORRELAZIONE FUMO- TUMORE in ITALIA TUMORE in ITALIA

Tumori, 93: 360-366, 2007

Incidenza e mortalità

Consumo di tabacco

FUMO ATTIVO FUMO ATTIVO FUMO PASSIVOFUMO PASSIVO

Fumo passivo è un cancerogeno appartenente al gruppo 1 della classificazione IARC

E’ il più importante inquinante dell’aria interna

Aumenta il rischio di sviluppare il tumore polmonare nei non fumatori di 1,5 volte

Stime di decessi per fumo passivo in Italia di 11.000/anno


Problemi cardiaci + 25%

Basso peso alla nascita per esposizione materna + 20%

Morte improvvisa nascituri + 100%

Nei bambini di genitori fumatoriotiti, bronchiti, sibili, crisi d’asma + 14 / + 72%

L’ESPOSIZIONE AUMENTA IL RISCHIO DI:

Prevenire l’iniziazione al fumo dei Prevenire l’iniziazione al fumo dei giovanigiovani

Aiutare i fumatori a smettereAiutare i fumatori a smettere

Proteggere i non fumatori Proteggere i non fumatori dall’esposizione al fumo di tabaccodall’esposizione al fumo di tabacco

STRATEGIE EFFICACI per il controllo del fumo

SMETTO DI FUMARESMETTO DI FUMARE

ALIMENTAZIONE

ENTRO 8 ORE• Il livello di monossido di carbonio ritorna ai valori normali• Il livello di ossigeno nel sangue ritorna ai valori normali

TRA LE 2 SETTIMANE ED I 3 MESI• Migliora la circolazione sanguigna• La capacità polmonare aumenta del 30% • Diventa più facile camminare

• Diminuisce la tosse, la congestione nasale, la fatica e l’affanno • Aumenta l’energia corporea • L’apparato di difesa muco-ciliare delle vie respiratorie riprende il

suo normale funzionamento, aumentando la capacità di pulizia dei bronchi e la resistenza alle infezioni

ENTRO UN ANNO

TRA IL PRIMO ED IL 9° MESE

• Il rischio di malattie cardiache si riduce significativamente rispetto ai fumatori

• Il rischio di morte per tumore polmonare si riduce del 75% • Si riduce ulteriormente il rischio di malattie cardiache

ENTRO 15 ANNI• Il rischio di morte per tumore polmonare è lo stesso di un

non fumatore

ENTRO 10 ANNI

Ma … Ma … smettendo di smettendo di

fumare cosa ci fumare cosa ci guadagno?guadagno?

Da 15 a 20 Da 15 a 20 anni di vita anni di vita

!!

LEGGE ANTIFUMOLEGGE ANTIFUMO

Nel dicembre 2002 il parlamento ha approvato una Nel dicembre 2002 il parlamento ha approvato una legge che vieta il fumo nei locali pubblici.legge che vieta il fumo nei locali pubblici.

Legge 16 gennaio 2003, n.3, art.51 “Tutela della salute dei non fumatori”

è entrata in vigore nel gennaio 2005 e l'Italia è stato il primo grande paese europeo ad introdurre una normativa per regolamentare il fumo in tutti i locali chiusi pubblici e privati - compresi i luoghi di lavoro e le strutture del settore dell'ospitalità.

http://www.governo.it/GovernoInforma/Dossier/tabagismo/legge_3_2003.pdf

Stile di vita salubreStile di vita salubre Non fumareNon fumare Ridotto consumo di alcoliciRidotto consumo di alcolici Dieta ricca in frutta e verdura e povera di Dieta ricca in frutta e verdura e povera di

grassigrassi Attività fisicaAttività fisica Evitare eccessiva esposizione al soleEvitare eccessiva esposizione al sole Evitare esposizioni a sostanze Evitare esposizioni a sostanze

cancerogene.cancerogene.

CODICE DI PREVENZIONE CODICE DI PREVENZIONE EUROPEOEUROPEO

Come si fa prevenzione Come si fa prevenzione secondaria?secondaria?

SCREENINGTo screen = setacciarePasso al “setaccio” tutta la popolazione sana finchétrovo un tumore piccolo

attenzioneattenzioneattenzione

Con lo screening …. troviamo il tumore piccolo Con la prevenzione primaria... riduciamo la possibilità di avere tumore… riduciamo la possibilità di avere infartoe malattie cardiovascolari, obesità, ictus

Esposizione Inizio Diagnosi Inizio Guarigionemalattia precoce sintomi

Stabilizzaz.

Prevenzione Prevenzione Prevenzione Morte primaria secondaria terziaria

SCREENING

1.Screening e Rx Torace standard1.Screening e Rx Torace standard

North London Cancer Study, 1959North London Cancer Study, 1959

Erfurt County Study, 1972Erfurt County Study, 1972

John Hopkins Lung project, 1970 John Hopkins Lung project, 1970 Nessuno di questi studi ha Nessuno di questi studi ha rilevato rilevato

una diminuzione di mortalità peruna diminuzione di mortalità perMSKLP, 1970MSKLP, 1970 tumore polmonare tumore polmonare Mayo Lung Project, 1971-1983Mayo Lung Project, 1971-1983

Perché lo screening con Rx ha fallito? Perché lo screening con Rx ha fallito?

Difficoltà nel rilevare lesioni del Difficoltà nel rilevare lesioni del diametro inferiore a 10 mmdiametro inferiore a 10 mm

Scarsa definizione dei tumori perifericiScarsa definizione dei tumori periferici Elevato indice di accrescimento dei Elevato indice di accrescimento dei

tumori centralitumori centrali

A.Rossi et al, Crit Rev Oncol Hematol 2005, 21 A.Rossi et al, Crit Rev Oncol Hematol 2005, 21

JunJun

2.Screening e analisi citologica 2.Screening e analisi citologica dell’espettoratodell’espettoratoANNI ’70 E ‘80ANNI ’70 E ‘80 John HopkinsJohn Hopkins MSKLPMSKLP

Nessun decremento della Nessun decremento della mortalitàmortalità

P.B.Bach et al, Chest 2003;123: 83S-88SP.B.Bach et al, Chest 2003;123: 83S-88S

Perché lo screening con l’analisi citologica Perché lo screening con l’analisi citologica dell’espettorato ha fallito?dell’espettorato ha fallito?

Esame non adeguato per Esame non adeguato per indagare i carcinomi perifericiindagare i carcinomi periferici

Individua i tumori centrali ad una Individua i tumori centrali ad una stadio troppo avanzatostadio troppo avanzato

1000 volontari di età media 60 aa, fumatori 1000 volontari di età media 60 aa, fumatori >> 10 pack/years 10 pack/years

RX torace e TC a bassa dose RX torace e TC a bassa dose

Early Lung Cancer Action Early Lung Cancer Action Project (ELCAP)Project (ELCAP)

Rx torace LTCRx torace LTC

Noduli 196 559

Noduli con calcificazioni benigne 118(60%) 196 (35%)

Elevato riscontro di noduliLancet 1999; 10:99-105Lancet 1999; 10:99-105

1000 volontari di età media 60 aa, fumatori 1000 volontari di età media 60 aa, fumatori >> 10 pack/years 10 pack/years

RX torace e TC a bassa dose RX torace e TC a bassa dose


Rx torace LTCRx torace LTC

Noduli non calcifici 68(23%) 233 (23%)

Neoplasie 7(0,7%) 27 (2,7%)

Neoplasie resecabili: 26/27Lancet 1999; 10:99-105Lancet 1999; 10:99-105

La TC a basso dosaggio incrementa la sensibilità La TC a basso dosaggio incrementa la sensibilità diagnostica dei tumori polmonari in stadio operabile nella diagnostica dei tumori polmonari in stadio operabile nella popolazione a rischiopopolazione a rischio

Elevata frequenza di falsi positiviElevata frequenza di falsi positivi


Lancet 1999; 10:99-105Lancet 1999; 10:99-105

CONCLUSIONICONCLUSIONI

IDENTIFICAZIONE DEL TUMORE POLMONARE IN CORSO DI SCREENINGIDENTIFICAZIONE DEL TUMORE POLMONARE IN CORSO DI SCREENING

New Engl J Med 2005;352:2714-2720New Engl J Med 2005;352:2714-2720

Studi:

• Henschke; Lancet 1999

• Sobue; j Clin Oncol 2002

• Nawa ; Chest 2002

• Swensen; Radiology 2003

• Pastorino; Lancet 2003

DIFETTI:

Mancanza dei dati relativi alla sopravvivenza

Studio osservazionale giapponese su 15,342 soggettiStudio osservazionale giapponese su 15,342 soggetti

ScreeningScreening

SCREENING E SOPRAVVIVENZASCREENING E SOPRAVVIVENZA

Proceedings of the International Association for the Study of Lung Cancer Workshop 2003 abstractProceedings of the International Association for the Study of Lung Cancer Workshop 2003 abstract

Rx torace 49%

CT 84%

Sopravvivenza a 5 anni

International Early Lung Cancer Action Project International Early Lung Cancer Action Project Studio non randomizzato multinazionaleStudio non randomizzato multinazionale

SCREENING E SOPRAVVIVENZASCREENING E SOPRAVVIVENZA

Henschke CI; Radiology 2004; 231:164-168; Clin Imaging 2004;28:317-321Henschke CI; Radiology 2004; 231:164-168; Clin Imaging 2004;28:317-321

• 19,555 pazienti sottoposti a screening

• Identificate 350 tumori polmonari

• 82% allo stadio I

• Follow-up medio di circa 40 mesi con tasso di sopravvivenza globale del 95%

Lead-Time BiasLead-Time Bias

Length-Time BiasLength-Time Bias

Overdiagnosis BiasOverdiagnosis Bias

LIMITAZIONE DEGLI STUDILIMITAZIONE DEGLI STUDI

La diagnosi dil tumore è anticipata nel caso sottoposto a screening rispetto al gruppo di controllo; in tal modo risulta un apparente aumento della sopravvivenza anche se il tempo dell’exitus è lo stesso in entrambi I gruppi

Patz, E. F. et al. N Engl J Med 2000;343:1627-1633

Lead-Time Bias

La probabilità di diagnosticare un tumore è in relazione al suo indice di accrescimento. I tumori aggressivi hanno un breve periodo di screening (il tempo tra la possibile diagnosi e la comparsa di sintomi); per tale motivo, I pazienti con tumori aggressivi, anche se indagati frequentemente, hannopiù probabilità di essere sintomatici, al contrario dei pazienti con tumori non aggressivi che hanno una maggior probabilità di essere indagati quando ancora sono asintomatici: ne risulta che una maggior percentuale di tumori asintomatici è trovata nei pazienti sottoposti a screening, determinando un apparente aumento della sopravvivenza


Length-Time Bias

Il riscontro di tumori asintomatici nei gruppi sottoposti a screening aumenta apparentemente il numero di casi di tumore polmonare e ne aumenta la sopravvivenza; questo perchè i soggetti sottoposti a screening potrebbero giungere ad exitus per altre cause, senza che il tumore sia sintomatico.


Overdiagnosis Bias

Solo una piccola frazione di lesioni Solo una piccola frazione di lesioni che alla CT appaiono non calcifiche, che alla CT appaiono non calcifiche, risultano poi essere carcinomirisultano poi essere carcinomi

ANSIAANSIA

RISCHI DELLE INDAGINI DI SCREENINGRISCHI DELLE INDAGINI DI SCREENING

A volte, a scopo diagnostico o A volte, a scopo diagnostico o terapeutico, è necessaria la terapeutico, è necessaria la CHIRURGIACHIRURGIA

MORTALITA’ e MORBILITA’MORTALITA’ e MORBILITA’

AMERICAN CANCER AMERICAN CANCER SOCIETYSOCIETY

Non raccomanda l’esecuzione di tale Non raccomanda l’esecuzione di tale screening in persone a basso rischio screening in persone a basso rischio (< 20 pk/years)(< 20 pk/years)

Danno iatrogeno> del beneficioDanno iatrogeno> del beneficio

James L.Mulshine and Daniel C.Sullivan;N Engl J Med 2005;352:2714-James L.Mulshine and Daniel C.Sullivan;N Engl J Med 2005;352:2714-2020

1.Associazione LDCT-PET1.Associazione LDCT-PET

PET: Positron Emission TomographyPET: Positron Emission Tomography

Metodica che studia il metabolismo cellulareMetodica che studia il metabolismo cellulare

Basata sulla differente capacità di uptake del glucosio delle Basata sulla differente capacità di uptake del glucosio delle cellule neoplastiche rispetto alle cellule normalicellule neoplastiche rispetto alle cellule normali

Impiego di Impiego di 1818FDG che viene intrappolato dalle cellule e FDG che viene intrappolato dalle cellule e rilevato da una PET-camerarilevato da una PET-camera

F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294-2308F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294-2308

1035 pazienti di età 1035 pazienti di età >> 50 aa, 50 aa, >> 20 pack/years 20 pack/years

TC a bassa dose ogni anno TC a bassa dose ogni anno ++ PET PET (lesioni non calcifiche (lesioni non calcifiche >> 7 mm) 7 mm)

Early Lung Cancer Detection with Spiral CT and Early Lung Cancer Detection with Spiral CT and Positron Emission Tomography in Heavy Positron Emission Tomography in Heavy

Smokers: 2-year ResultsSmokers: 2-year Results

22 neoplasie polmonari (11 al controllo basale, 11 all’anno 2)

Resezione di 21/22 (95%)

PET positiva in 18 su 20 neoplasiePastorino Lancet 2003; 362:593-597Pastorino Lancet 2003; 362:593-597

LIMITI DELLA PETLIMITI DELLA PET Falsi positivi: processi flogistici (sarcoidosi, tubercolosi, …)Falsi positivi: processi flogistici (sarcoidosi, tubercolosi, …)

Falsi negativi: processi neoplastici (carcinomi neuroendocrini, Falsi negativi: processi neoplastici (carcinomi neuroendocrini, carcinoma bronchiolo alveolare, adenocarcinoma)carcinoma bronchiolo alveolare, adenocarcinoma)

Scarsa specificità per le lesioni cerebrali ed urinarie distaliScarsa specificità per le lesioni cerebrali ed urinarie distali

Glicemia > 180 mg /dlGlicemia > 180 mg /dl

Alto costo del mezzo di contrastoAlto costo del mezzo di contrasto

F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294-2308F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294-2308

2.Light-Induced Fluorescence Endoscopy: 2.Light-Induced Fluorescence Endoscopy: LIFELIFE

Lo spettro di autofluorescenza del tessuto bronchiale Lo spettro di autofluorescenza del tessuto bronchiale normale è diverso da quello delle condizioni precancerosenormale è diverso da quello delle condizioni precancerose

DISPLASIA DELLA MUCOSA E CARCINOMA IN DISPLASIA DELLA MUCOSA E CARCINOMA IN

SITUSITU

LUCE BLU

LIMITI della tecnica LIFELIMITI della tecnica LIFE

INVASIVITA’INVASIVITA’

LIMITATA ALL’INDAGINE DEI LIMITATA ALL’INDAGINE DEI TUMORI A LOCALIZZAZIONE TUMORI A LOCALIZZAZIONE CENTRALECENTRALE

S.Lam et al, Chest 1998; S.Lam et al, Chest 1998; 113: 696-702113: 696-702

3.Immunocitologia dell’espettorato3.Immunocitologia dell’espettorato

PCR e ANALISI dei MicroarrayPCR e ANALISI dei Microarray

indagini sul DNA delle cellule dell’espettoratoindagini sul DNA delle cellule dell’espettorato

UNIVERSITY OF COLORADO: SPORE trial in corso i cui UNIVERSITY OF COLORADO: SPORE trial in corso i cui primi risultati hanno mostrato che atipia o alterazioni primi risultati hanno mostrato che atipia o alterazioni citologiche nell’espettorato rappresentano reperti ad alto citologiche nell’espettorato rappresentano reperti ad alto rischio di trasformazione neoplastica in breve tempo.rischio di trasformazione neoplastica in breve tempo.

F.R.Hirsch et al, Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21: F.R.Hirsch et al, Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21: abstract 1201abstract 1201

In definitiva, per il futuro, possiamo In definitiva, per il futuro, possiamo essere fiduciosi sulle nuove tecniche essere fiduciosi sulle nuove tecniche di screening, anche se gli alti costi ne di screening, anche se gli alti costi ne limiteranno ancora per molto tempo il limiteranno ancora per molto tempo il loro utilizzo.loro utilizzo.

Attualmente non ci sono indagini di Attualmente non ci sono indagini di screening che permettano una screening che permettano una diminuzione di mortalità del tumore diminuzione di mortalità del tumore polmonare….polmonare….

……non bisogna però dimenticare non bisogna però dimenticare che qualsiasi indagine di che qualsiasi indagine di screening fa parte di un screening fa parte di un programma di programma di prevenzioneprevenzione secondariasecondaria……

Al giorno d’oggi la metodica più efficace nella Al giorno d’oggi la metodica più efficace nella riduzione del tumore polmonare è senza riduzione del tumore polmonare è senza dubbio il programma di dubbio il programma di prevenzione prevenzione primaria:primaria: LA SOSPENSIONE DELL’ABITUDINE LA SOSPENSIONE DELL’ABITUDINE TABAGICATABAGICA

Una curiosità: il 14% delle persone sottoposte a screening con LDCT contro Una curiosità: il 14% delle persone sottoposte a screening con LDCT contro il 5% nella popolazione generale, ha smesso di fumare…possiamo il 5% nella popolazione generale, ha smesso di fumare…possiamo perciò dire che, anche se indirettamente, tale indagine di screening perciò dire che, anche se indirettamente, tale indagine di screening contribuisce di certo alla diminuzione della mortalità per tumore contribuisce di certo alla diminuzione della mortalità per tumore polmonare…!polmonare…!

James L.Mulshine and Daniel C.Sullivan;N Engl J Med 2005;352:2714-James L.Mulshine and Daniel C.Sullivan;N Engl J Med 2005;352:2714-2020

PREVENZIONE NEL TUMORE POLMONARE

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