PREVENZIONE DELLE MALATTIE

Prof. Silvano Monarca

Università degli Studi di Perugia FACOLTÀ DI SCIENZE POLITICHE

- CORSO DI MEDICINA SOCIALE -

Università degli Studi di Perugia

FACOLTÀ DI FARMACIA

- CORSO DI IGIENE E SANITA’ PUBBLICA -

Indice

• Fattori di rischio e fattori protettivi

• Prevenzione primaria, secondaria e

terziaria delle malattie

• Diagnosi precoce nei tumori: test di

screening

• Agenzie dedicate alla prevenzione

• Piano Nazionale della Prevenzione

DALLA SANITA’

ALLA SALUTE

PREVENZIONE = “VENIRE PRIMA”

PROMOZIONE = “MUOVERE VERSO”

“An ounce of prevention is worth a pound of cure” Henry De Bracton, 1240

PREVENZIONE DELLE MALATTIE

Prevenzione: •primaria

•secondaria •terziaria

Intervento sanitario

Cause o Fattori di rischio Individui o gruppi a rischio

PREVENZIONE = “VENIRE PRIMA”

Fattore di rischio e fattore protettivo

• Fattore di rischio: qualsiasi fattore che, sulla base dell’evidenza epidemiologica, in un individuo o in una popolazione aumenti la probabilità di morte o di malattia in confronto ad una popolazione non esposta ad esso.

• Un fattore di rischio non è un agente causale, ma un indicatore di probabilità che lo stesso possa associarsi ad una determinata condizione clinica; la sua assenza non esclude la comparsa della malattia, ma la sua presenza, o la compresenza di più fattori di rischio, aumenta notevolmente il rischio di malattia.

• Fattore protettivo: qualsiasi fattore che fa diminuire la probabilità di di morte o di malattia in confronto ad una popolazione non esposta ad esso.

Prevenzione

primaria

Prevenzione

secondaria

Prevenzione

terziaria

CONTINUUM DELLA

PREVENZIONE

Disturbo

conclamato

Tempo

PREVENZIONE DELLE MALATTIE

La prevenzione delle malattie è una attività sanitaria che: è capace di impedire l'insorgenza e la progressione delle malattie;

tende a conservare lo stato di salute;

è rivolta essenzialmente a individui o gruppi a rischio;

si interessa principalmente dei fattori negativi.

Gli interventi di prevenzione delle malattie sono rivolti a: eliminare o ridurre le cause ed i fattori di rischio delle malattie

potenziare le capacità di difesa dell'organismo

indurre comportamenti positivi

A seconda degli obiettivi e dei metodi di intervento si distinguono tre tipi di prevenzione:

prevenzione primaria

prevenzione secondaria

prevenzione terziaria

Prevenzione primaria = Prima che si instauri la malattia: Rimozione dei fattori di rischio (ad esempio, campagne contro il fumo o contro l’alcolismo, vaccinazioni). Prevenzione secondaria = diagnosi precoce: La malattia si è instaurata, ma non è ancora evidente dal punto di vista clinico: Individuazione precoce dei casi tramite uno screening (ad esempio, Pap test per il tumore dell’utero, mammografia per il tumore del seno, sangue occulto nelle feci per il tumore del colon). Prevenzione terziaria = La malattia si è manifestata clinicamente: Terapia appropriata e riabilitazione per prevenire o ridurre le conseguenze negative della malattia stessa (ad esempio, assistenza e riabilitazione per gli infartuati).

PREVENZIONE SECONDARIA

(“Prevention of progression”)

PREVENZIONE

PRIMARIA

(“Prevention of

occurrence”)

PREVENZIONE TERZIARIA

Informazione

Motivazioni

Servizi adeguati

PREVENZIONE

RIMUOVERE I

FATTORI CAUSALI

E DI RISCHIO

POTENZIARE

LE DIFESE

MODIFICA DI

COMPORTAMENTO

MODIFICHE

AMBIENTALI

Norme di legge

Tecniche pubblicitarie

Educazione sanitaria

Pressione sociale

Ambiente naturale

Ambiente sociale

Ambiente di lavoro

IDENTIFICARE I SOGGETTI A RISCHIO

DIAGNOSI PRECOCE

RIABILITAZIONE

RECUPERO SOCIALE

QUALITA’ DELLA VITA

BERSAGLI ED OBIETTIVI DELLA PREVENZIONE

Prevenzione primaria Prevenzione secondaria Prevenzione terziaria

Livello di prevenzione

Soggetti sani Soggetti con danno ma asintomatici Malati

Riduzione o eliminazione dell'incidenza* della malattia Riduzione o eliminazione della mortalità Riduzione o eliminazione delle recidive e delle invalidità

*Incidenza = nuovi casi di malattia che si verificano in un dato periodo di tempo

Obiettivo Bersaglio

TRIADE EPIDEMIOLOGICA

L'inizio della storia naturale delle malattie è costituito dall'incontro e dall'interazione tra agente morboso ed individuo in un contesto

ambientale che modula tale incontro.

Gli interventi di prevenzione devono interessarsi della:

TRIADE EPIDEMIOLOGICA; ambiente, agente e individuo

Ambiente (fisico, biologico e sociale)

Agente (agenti fisici, chimici e biologici)

Individuo (Caratteristiche demografiche, biologiche, socio-economiche, comportamentali)

PREVENZIONE PRIMARIA

Scopo della prevenzione primaria è la promozione ed il mantenimento della salute attraverso interventi individuali o

collettivi sulla popolazione sana

• Malattie infettive: identificazione dei focolai, interventi di bonifica ambientale, alimentazione, educazione sanitaria, vaccinazioni;

• Malattie cronico-degenerative: rimozione dei fattori di rischio e adozione di stili di vita sani (educazione sanitaria).

Chi la attua?

Medici Assistenti sanit. e sociali

Legislatori Insegnanti Biologi e Chimici

Farmacisti Sociologi Progettisti Genitori

PREVENZIONE PRIMARIA

• Informare, formare ed educare

• Se necessario obbligare o proibire

• Contrastare l’azione dannosa dei fattori causali e dei fattori di rischio nell’ambiente di vita e di lavoro

• Creare favorevoli condizioni ambientali, culturali, sociali ed economiche

• Identificare i soggetti a rischio

• Aumentare le resistenze e le difese individuali

• Favorire la realizzazione dei prerequisiti per la salute: pace, casa, lavoro, cibo, educazione, reddito, ambiente sano, ecosistema stabile, risorse sostenibili, giustizia sociale ed equità

Prevenzione primaria _______________________________________________________________

ESEMPI DI INTERVENTI DI PREVENZIONE PRIMARIA_______________________________________________________________Malattie infettive Malattie croniche Incidenti e infortuni

Vaccinazioni Educazione alimentare Limiti di velocit�Disinfezione Norme antinquinamento Cinture di sicurezzaSterilizzazione Lotta alla droga Uso dei cascoNotificazioni casi Campagne contro il fumo Norme antincendioControlli alimenti Limitazioni allÕuso di alcol Protezione dei lavoratoriHACCP Barriere anti-rumore Impianti elettrici a normaControlli acque potabili Vietare materiali pericolosi Educazione stradale

_______________________________________________________________

PREVENZIONE SECONDARIA o DIAGNOSI PRECOCE

E' un atto di natura clinico-diagnostico che ha come obiettivo la scoperta e la guarigione dei casi di malattia prima che essi si manifestino clinicamente. Consiste nella

diagnosi precoce delle malattie o di condizioni a rischio (es. precancerosi, ipercolesterolemia) seguita dall'immediato intervento terapeutico per interrompere o rallentarne il

decorso.

Storia naturale delle malattie infettive

Fase libera Fase diincubazione

Malattiaconclamata

a)Morteb)Guarigionec)Complicazioni

PREVENZIONEPRIMARIA

Da poche ore adiversi mesi(PREVENZIONESECONDARIA ?)

Terapie

CONTATTO CON

MICRORGANISMI

Prevenzione primaria delle malattie infettive

La prevenzione primaria mira ad impedire l’insorgenza di nuovi casi di malattia nelle persone sane con i seguenti sistemi:

Per evitare il contagio

• impedire il contatto tra il microrganismo e ospite recettivo,

agendo su:

le sorgenti e i serbatoi di microrganismi patogeni

l’ambiente fisico e sociale

Per evitare l’infezione • impedire la moltiplicazione nell’organismo dell’ospite, rendendolo

non recettivo (vaccinazioni)

• Evitare fonti di stress

• Alimentazione idonea

L’Eradicazione del vaiolo è l’esempio più noto dei risultati ottenuti dall’OMS. Il vantaggio

per la salute pubblica ottenuto con l’eradicazione del vaiolo è davvero impressionante.

Nel 1967, quando l’OMS decise di affrontare lo sforzo internazionale per l’eradicazione, si

stimava che il vaiolo colpisse 15 milioni di persone all’anno con 2 milioni di morti, mentre

altri milioni restavano sfigurati e talvolta ciechi. Grazie a una sorprendente cooperazione

mondiale, nel 1980 l’OMS ha potuto dichiarare eradicata la malattia.Se non fosse stata

eradicata, negli ultimi vent’anni ci sarebbero stati 350 milioni di nuovi malati, circa la

popolazione attuale dell’Unione Europea e 40 milioni di morti, come due terzi della

popolazione italiana.

Esempi storici di attività di prevenzione primaria a

livello mondiale: l’eradicazione del vaiolo

(OMS,

http://www.who.int/archives/who50/en/small

pox.htm)

Es.:TBC, malattia sociale

Il Mycobacterium è necessario, ma non sufficiente.

I determinanti sociali hanno una grande importanza

Koch

identifica il bacillo

tubercolare

Le migliori condizioni abitative,

alimentari e culturali hanno

ridotto notevolmente la mortalità

molto PRIMA dell’avvento della

streptomicina.

Mortalità per tubercolosi

Storia naturale delle malattie

cronico-degenerative

Fase libera Fase pre-clinica

Malattiaclinica

a)Morteb)Guarigione

Possibileesposizione aifattori di rischio(PREVENZIONEPRIMARIA)

Diagnosi precoce(PREVENZIONESECONDARIA-SCREENING)Possibileguarigione

DiagnosiconsuetaPREVENZIONETERZIARIA

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data

Global status report on noncommunicable diseases 2010

Fattori di rischio delle malattie

cardiovascolari

Prevenzione Primaria

FATTORI PSICOSOCIALI:

poco considerati ma molto importanti

STRESS LAVORATIVO

STRESS EMOZIONALE

STILE DI VITA

ISOLAMENTO SOCIALE

ABITUDINI SANITARIE

PREVENZIONE DELLE MCV:

A)LA PREVENZIONE PRIMARIA

È rivolta al potenziamento di fattori positivi alla salute ed alla

eliminazione dei fattori di rischio delle malattie nei soggetti

sani, cercando di iniziare dalla giovane età.

A)LA PREVENZIONE SECONDARIA

E’ rivolta ai pazienti con malattia coronarica o con altra

malattia aterosclerotica ed ha lo scopo di ridurre la

progressione della malattia aterosclerotica coronarica ed il

rischio di fenomeni trombotici sovrapposti e pertanto di ridurre

il rischio di un ulteriore evento ischemico non fatale e la morte

coronarica

PREVENZIONE SECONDARIA DELL'INFARTO

Fattore di rischio Intervento

Fumo Ipertensione Iperlipidemia Peso corporeo

Smettere di fumare ed evitare il fumo passivo Controllo del peso, attività fisica, alimentazione corretta, antiipertensivi Dieta, attività fisica, controllo del peso, consumo di acidi omega-3, statine Controllo del peso, alimentazione

Trattamento continuo con farmaci (antiaggreganti/anticoagulanti, ACE inibitori e Beta-bloccanti)

Prevenzione primaria delle MCV

• Riduzione del peso corporeo

• Incremento dell’attività fisica

• Eliminazione del fumo

• Dieta corretta

• Contenimento dell’assunzione di alcol

• Farmaci per ipercolesterolemia e

pressione alta

Prevenzione primaria dei tumori

http://www.worldcancerday.org/

Il 30-40% dei tumori possono essere prevenuti

Un terzo dei tumori può essere curato con la

diagnosi precoce ed il trattamento

PREVENIRE CONVIENE

Prevenzione primaria del cancro

Decalogo Europeo Contro il Cancro

E' in vigore dal 1995 e si basa sull'assunzione che " l'adozione di un più sano stile di vita può evitare alcuni tipi di cancro e migliorare lo stato di salute". Esso recita:

1. Non fumare. Fumatori, smettete il più presto possibile e non fumate in presenza d'altri. Se non fumi non provare a farlo

2. Se bevi alcolici, birra, vino, o liquori modera il tuo consumo

3. Aumenta il tuo consumo quotidiano di verdure e frutta fresca. Mangia spesso cereali ad alto contenuto di fibre

4. Evita l'eccesso di peso, aumenta l'attività fisica e limita il consumo di alimenti grassi

5. Evita l'esposizione eccessiva al sole ed evita le scottature, soprattutto nell'infanzia

6. Attieniti strettamente alle norme di prevenzione alle esposizioni delle sostanze conosciute come cancerogene. Rispetta le condizioni di igiene e sicurezza per le sostanze cancerogene

PREVENZIONE SECONDARIA o DIAGNOSI PRECOCE

E' un atto di natura clinico-diagnostico che ha come obiettivo la scoperta e la guarigione dei casi di malattia prima che essi si manifestino clinicamente. Consiste nella

diagnosi precoce delle malattie o di condizioni a rischio (es. precancerosi, ipercolesterolemia) seguita dall'immediato intervento terapeutico per interrompere o rallentarne il

decorso.

Gli interventi di prevenzione secondaria possono essere attuati a livello di popolazione, dapprima mediante l’attuazione degli “screening” = vaglio, separazione = individuazione dei soggetti esposti o in presenza di malattia (diagnosi precoce)

Es: test tubercolinico (esposizione al micobatterio) Es: Pap-test (diagnosi precoce) • Individuati i soggetti a rischio per sviluppare TBC o cancro, verranno trattati farmacologicamente o chirurgicamente

Diagnosi precoce o Screening

METODOLOGIA DELLA PREVENZIONE

SECONDARIA

Ogni intervento, basato sull’inizio della terapia in fase preclinica richiede

l’esame di una massa di persone apparentemente sane per effettuare lo

screening , cioè la selezione di coloro che sono già ammalati pur non

presentando ancora sintomi di malattia.

Lo screening può essere:

SELETTIVO: la ricerca è operata fra individui apparentemente sani,

ma appartenenti ad una categoria con rischio di ammalare

particolarmente elevato;

DI MASSA: riguarda l’intera popolazione esposta al rischio e va

effettuato solo quando l’incidenza della malattia che si vuole prevenire è

elevata (es. carcinoma della mammella) oppure quando, pur trattandosi

di malattia rara, la diagnosi tardiva implica un danno irreversibile,

mentre la diagnosi precoce può essere fatta agevolmente e consente un

efficace trattamento (es. fenilchetonuria, ipotirodismo congenito).

Si attua nel periodo di latenza o di incubazione

• E’ di fondamentale importanza quando: - è fallita o è mancata la prevenzione primaria - non esiste prevenzione primaria efficace e/o realizzabile

• REQUISITI DEL TEST: - rilevanza sociale della malattia - disponibilità cure efficaci - esistenza di un quadro pre-clinico individuabile - accettabilità da parte della popolazione - test sensibile e specifico e predittivo - rapporto favorevole costi/benefici

Diagnosi precoce o Screening

Misure di accuratezza di un test di

screening

• Sensibilità

• Specificità

• Predittività positiva

• Predittività negativa

• Proporzione di malati

con test positivo

• Proporzione di sani

con test negativo

• Proporzione dei

positivi veri malati

• Proporzioni dei

negativi veri sani.

PREVENZIONE SECONDARIA o DIAGNOSI PRECOCE DEL CANCRO

Cancro

Seno Cervice uterina Colon-retto Pelle Bocca Prostata

Uomini Donne

> 40 anni, annuale: mammografia, esame clinico

+ autopalpazione mensile

> 18 anni, annuale:

Pap test + HPV test

50 anni, annuale: ricerca sangue occulto +

colonscopia 20-40, annuale

> 40 anni, annuale: esame fisico (?)

Controllo visivo durante la visita odontoiatrica (?)

50 anni, annuale:

ricerca sangue occulto + colonscopia

20-40, annuale

> 40 anni, annuale: esame fisico (?)

Controllo visivo durante la visita

odontoiatrica (?) 50 anni, annuale :

Prostatic Specific Antigen (PSA) ??+ Esame rettale digitale (?)

Sangue occulto nelle feci

Colonscopia e biopsia

Screening del cancro colorettale

FASE PRE-

CLINICA FASE

CLINICA

anni 30 40 50 70

STORIA NATURALE DEL CANCRO AL SENO

60

Prevenzione

primaria

Diagnosi precoce TERAPIA

7mm. Diametro 1 mm. 15 mm.

Chemioprevenzione

Istruzione e adesione allo screening

Prevenzione di genere

ONDA

Prevenzione di genere (1)

– raccomandare fortemente l’astensione dal fumo, fattore di rischio che si è dimostrato più dannoso specificamente per le donne in relazione sia alle patologie cardiovascolari, sia alle patologie dell’apparato respiratorio

– raccomandare fortemente le pratiche preventive necessarie alle donne diabetiche che tendono a sviluppare un maggior numero di eventi cardiovascolari rispetto agli uomini

– ricercare strategie di stimolazione degli stili di vita preventivi (fumo/attivita fisica/dieta) specifici per le donne: infatti, le motivazioni per cui esse fumano, non praticano sport, mangiano

troppo o bevono, sono diverse da quelle degli uomini. Per esempio, ben il 47% delle donne non pratica alcuna forma di attività fisica e solo il 16% dichiara di fare sport con continuità a causa degli impegni familiari (principalmente la cura dei figli e della casa)

- monitorare le pratiche vaccinali in particolare nelle bambine (HPV/rosolia) e nelle donne fertili sia per verificarne la copertura, sia per somministrare gli eventuali vaccini necessari in piena sicurezza

– consigliare l’uso di acido folico alle donne in periodo fertile che non usino contraccettivi.

– valutare l’utilità della supplementazione di iodio nelle donne gravide

– incentivare la consapevolezza della propria fertilità attraverso l’informazione sull’anatomia e la fisiologia dell’apparato riproduttivo in modo da prevenire le gravidanze indesiderate (e quindi l’interruzione volontaria), e al contrario programmare la gravidanza sottolineando le problematiche presenti nelle gravide attempate

– mantenere elevata l’attenzione alla contraccezione di barriera per prevenire le malattie a trasmissione sessuale (nelle donne maggiore prevalenza e sintomatologia piu accentuata)

– monitorare l’uso dei farmaci nelle donne fertili che non usano contraccezione sicura ed evitare l’uso di farmaci potenzialmente embriotossici

- monitorare l’utilizzo di indagini diagnostiche (Rx) embriotossiche

- incentivare la pratica degli screening (pap test e mammografia) con particolare riguardo alle donne immigrate che molto spesso non ne sono a conoscenza e necessitano di spiegazioni a riguardo

Prevenzione di genere (2)

PREVENZIONE SECONDARIA

(“Prevention of progression”)

PREVENZIONE

PRIMARIA

(“Prevention of

occurrence”)

PREVENZIONE TERZIARIA

Informazione

Motivazioni

Servizi adeguati

PREVENZIONE

RIMUOVERE I

FATTORI CAUSALI

E DI RISCHIO

POTENZIARE

LE DIFESE

MODIFICA DI

COMPORTAMENTO

MODIFICHE

AMBIENTALI

Norme di legge

Tecniche pubblicitarie

Educazione sanitaria

Pressione sociale

Ambiente naturale

Ambiente sociale

Ambiente di lavoro

IDENTIFICARE I SOGGETTI A RISCHIO

DIAGNOSI PRECOCE

RIABILITAZIONE

RECUPERO SOCIALE

QUALITA’ DELLA VITA

PREVENZIONE TERZIARIA o RIABILITAZIONE

Consiste nella prevenzione delle complicanze di una malattia già in atto ed irreversibile. E' tipica delle malattie croniche (riabilitazione fisica e assistenza

psicologica ad infartuati, traumatizzati), ma anche di alcune malattie infettive (AIDS, epatiti B e C,

tubercolosi).

Lo scopo è di:

• allungare significativamente la sopravvivenza,

•impedire l’invalidità dei malati cronici (riabilitazione),

•migliorare la qualità della vita,

•far acquisire funzioni perdute,

• reinserire i soggetti nella società.

Prevenzione del tabagismo

• prevenzione primaria, il controllo del tabacco al fine di impedire ai più giovani di iniziare a fumare.

• prevenzione secondaria, il controllo del tabacco nei fumatori oligo-sintomatici o asintomatici.

• prevenzione terziaria, il controllo del tabacco nei pazienti insufficienti respiratori cronici.

Tumore polmonare, patologia

della donna? • febbraio 2014

La popolazione femminile appare sempre più colpita da questa forma tumorale. Dei

poco meno di 35.000 casi l'anno che si registrano in Italia, rimane ancora una

prevalenza del sesso forte, ma preoccupa molto epidemiologi e clinici il trend in

ascesa che si registra tra le donne. Infatti osservando i nuovi casi si vede che a

fronte della tendenza alla diminuzione nei maschi, il trend tra le donne parla di un

incremento di circa 1,5 per cento l'anno. Ovviamente su questi dati influisce

pesantemente la diffusione del vizio del fumo, che rimane la prima causa di tumore

polmonare. L'obiettivo, ora, è duplice: da un lato si punta a limitare l'impatto di questo

fattore di rischio invitando fortemente a non fumare o quanto meno a smettere,

dall'altro ci cercano nuove strade per arrivare ad una diagnosi precoce. Se in questo

secondo caso la Tac spirale a basso dosaggio si è rivelata in grado di individuare

precocemente le lesioni e quindi ridurre la mortalità grazie ad un precoce trattamento

nei soggetti ad alto rischio, per il futuro si punta molto su una nuova metodica messa

a punto in Italia. La scelta è quella di studiare il ruolo dei microRna, piccole molecole

che vengono rilasciate dal tumore e possono essere individuate nel sangue e

possono diventare uno strumento in più per la diagnosi precoce, in associazione alla

Tac spirale.

Prevenzione primaria delle

tossicodipendenze

• Lottare contro il disagio dei giovani e migliorarne il benessere.

• Attivare processi che favoriscano la comunicazione, l'aggregazione, l'espressione e lo sviluppo delle individualità, per raggiungere l'autonomia e

l'autodeterminazione.

• Lottare contro la criminalità

http://www.asl1.liguria.it/cesomo/primaria.htm

Prevenzione secondaria delle

tossicodipendenze

• Significa agire su soggetti che già hanno frequentazioni con le sostanze stupefacenti, ma che non dipendono ancora da esse, focalizzando l'attenzione sullo studio, sulla ricerca epidemiologica e sull'osservazione dell'uso delle nuove droghe. Ciò si traduce in una maggiore conoscenza di questo nuovo fenomeno e quindi nella possibilità di divulgare nozioni ed informazioni riguardanti le sostanze ed i rischi connessi all'assunzione di queste sostanze.

http://www.asl1.liguria.it/cesomo/secondaria.htm

Prevenzione terziaria delle

tossicodipendenze

• Si intende la riduzione del danno da uso di sostanze stupefacenti, cercare di diminuire la sofferenza, creando condizioni di vita migliori, favorendo l'inserimento sociale.

• Misure sanitarie, sociali e psicologiche atte a ridurre i rischi connessi all'uso di sostanze stupefacenti, a contenere la diffusione di malattie a trasmissione ematica e sessuale, a fornire attività di informazione, orientamento e counseling. http://www.asl1.liguria.it/cesomo/terziaria.htm

La chemioprevenzione

CHEMIOPREVENZIONE

Utilizzo di farmaci, sostanze

biologiche o elementi nutritivi per

inibire, ritardare o invertire il

processo di cancerogenesi in

qualunque momento, prima della

fase invasiva di malattia (Sporn, 1976)

Prevenzione primaria e secondaria: il beta-

carotene, la Vitamina A e la Vitamina E possono

aumentare la mortalità

I supplementi a base di antiossidanti sono impiegati nella prevenzione di diverse malattie. Ricercatori della Cochrane Hepato-Biliary Group hanno valutato l’effetto dei supplementi a base di antiossidanti sulla mortalità nella prevenzione primaria e secondaria. E’ stata compiuta una metanalisi su 68 studi clinici randomizzati con 232.606 partecipanti. Quando tutti gli studi a basso e ad alto rischio di bias ( errore sistematico ) con supplementi antiossidanti sono stati esaminati assieme, non è stato riscontrato nessun effetto significativo sulla mortalità ( RR = 1.02 ). L’analisi multivariata ha mostrato che gli studi a basso rischio di bias ( RR = 1.16 ) ed il Selenio ( RR = 0.998 ) erano significativamente associati alla mortalità. Nei 47 studi a basso rischio di bias con 180.938 partecipanti, i supplementi antiossidanti hanno aumentato in modo significativo la mortalità ( RR = 1.05 ). Negli studi a basso rischio di bias, dopo esclusione degli studi con il Selenio, il beta-Carotene (RR = 1.07 ), la Vitamina A ( RR = 1.16 ) e la Vitamina E ( RR = 1.04 ), singolarmente o in combinazione, hanno significativamente aumentato la mortalità. Nessun significativo effetto sulla mortalità è stato riscontrato per la Vitamina C ed il Selenio.

I dati dello studio hanno mostrato che il trattamento con beta-Carotene, Vitamina A e Vitamina E può aumentare la mortalità. I potenziali ruoli della Vitamina C e del Selenio sulla mortalità necessitano di un maggiore approfondimento. ( Xagena2007 ) Bjelakovic Goran et al, JAMA 2007; 297: 842-857

L’abuso di integratori può

danneggiare la salute

13 ottobre 2011 Uno studio pubblicato sugli Archives of Medicine ha seguito i

trattamenti di 35 mila di donne, dal 1986 al 2004, scoprendo

che chi fa uso di supplementi vitaminici, con particolare

riferimento alla B6 e al ferro, ha una mortalità maggiore della

media. Un altro studio pubblicato dal Journal of the American

Medical Association, mette all´indice la Vitamina E che,

contrariamente a quanto si pensa, aumenterebbe del 17% il

rischio di cancro alla prostata. Gli studi non spiegano il perché,

ma si limitano a segnalare statisticamente il fenomeno. Il

mercato degli integratori alimentari è di 3 miliardi e mezzo di

dollari. Gli integratori vitaminici vanno considerati medicine a

tutti gli effetti, da prendere con misura.

Alimenti, farmaci e salute

Farmaci o alimenti?

Polypill o Polymeal?

The Polypill (2003)

BMJ 2003;326:1419 (28 June)

The Polypill

Un’alternativa più naturale, sana e

probabilmente più gustosa:il “Polymeal”

The limits of medicines

Cute Orticaria

Rush maculopapulare

Eritema nodoso

Eczema

Eruzione lichenoide

Vasculite

Sindrome di Stevens-Johnson

Necrolisi epidermica tossica

Sangue Trombocitopenia

Agranulocitosi

Anemia emolitica

Anemia aplastica

Fegato Epatite colestatica

Epatite epatocellulare

Rene Nefrite interstiziale

Glomerulonefrite

Polmone Polmonite (eosinofila,

alveolare,interstiziale)

Sistemiche Anafilassi

Vasculiti

Malattia da siero

Lupus eritematoso sistemico

MALATTIE IATROGENE

Prevenzione delle malattie

iatrogene

Infezioni ospedaliere, errori nella somministrazione

di farmaci, procedure chirurgiche non

necessarie sono considerate “malattie

iatrogene”

(dal greco iatros=medico e gennao = prodotto)

I farmacisti hanno un grande ruolo nella

prevenzione di queste malattie.

32 mila morti l'anno per errori

medici in ospedale

• Un decesso su sei causato da errata valutazione dei camici bianchi, un libro 'racconta' l'errore cognitivo

• Sono circa 32 mila, ogni anno in Italia, le morti in ospedale dovute a errori medici: più o meno il 2,5% del totale dei decessi che si registrano nella penisola ogni 12 mesi. Ben oltre il numero delle vittime della strada. Questi numeri, elaborati dall'Istat, rivelano un problema serio. Anche perché ai decessi veri e propri vanno aggiunti altri 300 mila casi in cui, sempre per errore, viene pregiudicata e seriamente danneggiata la salute del malato. Ma c'è di più: una fetta consistente degli sbagli commessi dai camici bianchi italiani, più o meno uno su sei (vale a dire 5.000 l'anno) è attribuibile a un ragionamento sbagliato, definito errore cognitivo, e non a negligenza o incompetenza del medico. Questo fa presupporre che almeno una parte di essi possa essere evitata. Da questa considerazione nasce il libro 'La dimensione cognitiva dell'errore in medicina', presentato ieri a Roma alla presenza degli autori. "Gli errori cognitivi si verificano nel selezionare ed elaborare le informazioni rilevanti per prendere decisioni. Per questo possono commetterli anche gli specialisti più competenti". I campi dove si sbaglia di più sono,

come prevedibile "l'emergenza-urgenza, cioè il Pronto soccorso, e la chirurgia". "Nonostante i medici conoscano il calcolo delle probabilità e la statistica nell'affrontare problemi decisionali complessi con limitate disponibilità di tempo, i camici bianchi possono affidarsi a 'scorciatoie' mentali che producono errori sistematici e prevedibili". Cosa fare, allora, per ridurre al minimo le probabilità di errore? "Innanzi tutto è necessario lavorare in team. Per confrontare diagnosi, scelte, opinioni e dunque decisioni. E poi avvalersi della tecnologia oggi a disposizione, anche per la formazione dei futuri camici bianchi". Aprile 2006

La politica del farmaco (1)

• razionalizzazione di tutta la filiera dalla produzione, alla distribuzione, alla prescrizione, al consumo.

• il farmaco non può essere considerato esclusivamente come fattore di spesa ma anche e soprattutto come elemento di sviluppo e di promozione della innovatività.

Piano Sanitario Nazionale 2006-2008

La politica del farmaco (2)

• Garantire il mantenimento dell’unitarietà del Sistema farmaceutico attraverso il Prontuario Farmaceutico Nazionale

• Assicurare il governo della spesa e il rispetto del tetto di spesa programmato

• Promuovere gli investimenti in Ricerca e Sviluppo (riconoscimento di un premio di prezzo per i farmaci innovativi

• Promuovere ricerche cliniche no-profit

• Favorire l’internazionalizzazione del sistema e consentire un più rapido accesso ai farmaci innovativi

• Garantire un impiego sicuro ed appropriato dei farmaci (farmacovigilanza)

• Coinvolgere i cittadini attraverso la Comunicazione (Campagne di informazione e comunicazione ai cittadini sul corretto impiego dei farmaci)

•Piano Sanitario Nazionale 2006-2008

Farmaci e salute

• Il farmaco, oltre che bene necessario, è diventato per molti di noi anche un bene di uso quotidiano: il ricorso alle medicine è infatti più semplice ed esteso che in passato. La diffusione e l'uso dei farmaci è infatti cresciuto grazie alle conquiste della medicina, all’estensione dell’assistenza sanitaria pubblica e alla maggiore autonomia dei cittadini, che risultano essere sempre più propensi all’automedicazione. Questa maggiore dimestichezza nasconde però grosse insidie, perché induce a sottovalutare i rischi inevitabilmente connessi all’uso delle medicine, anche le più conosciute e comuni: interazioni con altri farmaci o sostanze, errori di dosaggio, effetti collaterali, uso improprio e talvolta abuso sono l’altra faccia di un bene che nasce per curare ma può anche far ammalare. Il Rapporto sull’uso dei farmaci in Italia del 2004 registra un aumento del ricorso a terapie farmacologiche del 35% negli ultimi 5 anni: il bisogno degli italiani di ricorrere al farmaco, dunque, è in netta crescita, seguendo un trend diffuso anche all’estero, dove il fenomeno è aggravato dalla possibilità di acquistare medicinali anche tramite vie non convenzionali, come internet. A proposito dei rischi che tutto ciò comporta, il British Medical Journal denuncia che in Gran Bretagna un paziente su 16 viene ricoverato in ospedale per problemi connessi con l’interazione tra farmaci. In Italia il prof. Silvio Garattini, direttore dell’Istituto Mario Negri, sostiene che ogni giorno gli effetti avversi dell’uso dei farmaci spingono circa 410 italiani a ricoverarsi in ospedale.

Italiani, troppi farmaci per star

bene? • 7 febbraio 2014

Contro ogni previsione, vista la crisi, cresce il consumo di farmaci in Italia. E

purtroppo, a fianco dell'incremento di consumo di medicinali, cresce anche il rischio di

prescrizioni inappropriate. In termini generali, lo scorso anno rispetto a quelle prima

abbiamo consumato il 3,2 per cento in più di medicine. Ma quando si vanno a vedere le

reali indicazioni e l'impiego corretto dei farmaci, purtroppo non si può fare a meno di

osservare che il loro consumo è in molti casi poco razionale. L'esempio più classico viene

dagli antibiotici, la cui crescita percentuale è stata addirittura del 5,4 per cento, in

particolare per una crescita di uso al meridione. Ebbene questa crescita di consumi non

trova una reale corrispondenza epidemiologica, ma può solamente incrementare il rischio

di sviluppare resistenze. Questo aumento apparentemente immotivato del ricorso

all'antibiotico-terapia sarebbe da collegare agli scarsi successi della vaccinazione

antiinfluenzale nell'inverno 2012. Probabilmente molti casi di influenza sono stati trattati,

erroneamente, con gli antibiotici. Ma il consumismo farmaceutico non è così concentrato

su una classe di medicinali. Crescono, e si sospetta non sempre per prescrizioni

appropriate, anche gli impieghi delle statine, del testosterone per ricuperare la

freschezza sessuale o di anti-osteoporosi, con un consumo concentrato al sud. Per finire,

un dato: il trend in crescita non riguarda solo i medicinali rimborsabili. L'aumento della

spesa privata per farmaci è infatti cresciuto del 4 per cento.

La carta del farmaco

• Come utilizzare bene i farmaci? Quali avvertenze e cautele osservare per ridurre al massimo i possibili rischi? Per contribuire a rispondere a queste domande, è stata realizzata la Carta del Farmaco: un documento redatto dalla Società Italiana di Scienze Farmaceutiche (SISF) in cui vengono evidenziati i rischi connessi ad un uso scorretto dei farmaci e viene sottolineata l’importanza di una guida nell’assunzione di trattamenti farmacologici.

“Lo scopo della Carta del Farmaco è di riportare nell’opinione pubblica una più corretta considerazione del bene farmaco, finalizzata a un suo uso più responsabile, consapevole e appropriato”.

• Firma anche tu la Carta del Farmaco!

La carta del farmaco (1)

• Il farmaco: •

I è un bene esistenziale, concepito e prodotto per tutelare la vita e la salute delle persone e per consentire loro di vivere più a lungo e con la migliore qualità di vita possibile

• II

deve possedere, per essere utile, tre necessari requisiti:

• sicurezza (tutti i farmaci possiedono una potenziale tossicità e va dunque salvaguardato il rapporto più favorevole tra i benefici attesi e il rischio di effetti avversi) efficacia (deve cioè poter modificare il decorso di una malattia o curarne i sintomi o prevenirli) qualità (le specialità medicinali posseggono contenuti e caratteristiche certificati e garantiti in ogni fare di vita del prodotto, dalla produzione alla distribuzione) a questi tre requisiti deve necessariamente accompagnarsi la condizione dell'impiego corretto e appropriato: il farmaco si usa infatti solo in caso di necessità, alle giuste dosi e per il periodo necessario)

• III

possiede inevitabili e forti profili di criticità: tutti i farmaci, compresi quelli da automedicazione acquistabili senza ricetta, esercitano un'attività terapeutica, hanno controin-dicazioni e possono causare effetti collaterali anche gravi. Se assunti insieme ad altri farmaci o ad altre sostanze, come ad esempio l'alcool, moltissimi farmaci possono inoltre dare luogo a interazioni pericolose, procurando gravi danni alla salute

• IV

è un prodotto ad altissima specificità composto da due parti inscindibili: quella sostanziale, rappresentata dal principio attivo in esso contenuto; quella formale, altrettanto necessaria, costituita dal complesso di informazioni, indicazioni, avvertenze e consigli per l'impiego forniti dalle aziende che lo producono, dalle autorità sanitarie che lo autorizzano, dai medici che lo prescrivono e dai farmacisti che lo dispensano.

• V

è un prodotto destinato a una terapia o a finalità preventive e come tale non si consuma ma si impiega. Proprio per questo, l'erogazione dei farmaci è sottoposta a regole rigide, nel superiore interesse della tutela della salute

http://www.cartadelfarmaco.it/

La carta del farmaco (2) • Il farmaco:

VI è un bene di salute e non una merce qualsiasi, e come tale non può essere oggetto di sollecitazioni a un maggiore consumo, né trasparenti né occulte: assumere maggiori quantità di farmaci o usarli quando non servono può causare gravi danni alla salute VII se usato impropriamente, in assenza di vere malattie o, come spesso accade, per soddisfare spinte psicologiche che andrebbero affrontate in modo diverso, può essere causa di malattie VIII ha la naturale sede di erogazione nella farmacia, presidio di salute aperto a tutti, sottoposto al controllo delle autorità sanitarie e affidato alla responsabilità di un professionista, il farmacista. Ciò per garantire ai cittadini la necessaria sicurezza nell'accesso alle medicine, all'interno di un rapporto fiduciario che si sostanzia nella consulenza e assistenza farmacologica, ovvero l'insieme di consigli e avvertenze per conservare e usare bene i farmaci, anche i più noti e comuni, riducendo i rischi connessi al loro impiego IX insieme a un connaturato e non quantificabile valore etico, sanitario e sociale, ha un costo economico, sostenuto dal SSN o direttamente dal cittadino. Usare male i farmaci o sprecarli, dunque, al di là delle possibili conseguenze sulla salute, significa sottrarre risorse che potrebbero essere impiegate per una sanità migliore. Per contro, il farmaco usato con la necessaria appropriatezza è anche un investimento che produce enormi risparmi, eliminando o mantenendo sotto controllo patologia che, altrimenti, potrebbero richiedere ricoveri ospedalieri o altri e più costosi trattamenti e interventi terapeutici. X non ha mai lo scopo di sostituirsi a corrette abitudini di vita: non ha senso ricorrere a un farmaco se poi si adottano comportamenti sbagliati, regimi alimentari scorretti o si trascura l'attività fisica. È sbagliato pensare che esiste sempre un farmaco adatto a risolvere i nostri problemi; bisogna invece sforzarsi di capire qual è il modo per conservarsi in buona salute e quali possono essere le cause dei nostri malesseri, con l'aiuto del medico e del farmacista

La prevenzione funziona: adozione di

stili di vita sani e diminuzione della

mortalità

Numero di stili di vita sani

(obesità, consumo di alcol,

fumo, dieta e attività fisica)

Rischio Relativo di

mortalità

generale

0 1,00

1 0,74

2 0,58

3 0,46

≥ 4 0,32 Martin Loef, Harald Walach. The combined effects of healthy lifestyle behaviors on all cause mortality: A systematic review and meta-analysis. Preventive Medicine 55 (2012) 163–170

La prevenzione funziona anche in

tarda età • Uno studio di coorte tra circa 16.000 individui di 45-64 anni è stato

condotto allo scopo di determinare la proporzione di individui che adottano uno stile di vita sano fatto di 4 elementi (più frutta e verdura, esercizio regolare, controllo del peso e assenza di fumo) e di esaminare le conseguenze di questo cambiamento di abitudini sulla mortalità generale e su quella cardiovascolare in particolare. Dopo solo 4 anni di adozione di stili di vita sani la mortalità generale e quella cardiovascolare sono diminuite rispettivamente del 40% e del 35%.

• Gli individui maschi afro-americani e gli individui con scarsa scolarizzazione o bassi salari o una storia di diabete o di ipertensione erano meno propensi a cambiare gli stili di vita e quindi sono risultati a più alto rischio di morte. In conclusione la ricerca dimostra che cambiare gli stili di vita è molto importante e che effettuare l’adesione a stili di vita sani in età avanzata rimane sempre di grande rilevanza preventiva. King et al. (2007)

Le agenzie dedicate alla

prevenzione

OMS www.who.int

Centro Nazionale per la Prevenzione ed il

Controllo delle malattie (ccm)

Piano Sanitario Nazionale 2011-

2013

Piano Sanitario Nazionale 2011-

2013

2.1 Rilanciare la prevenzione La salute pubblica e delle singole persone è largamente

influenzata da fattori estranei al sistema sanitario quali i

determinanti sociali, economici, comportamentali ed

ambientali, che possono causare diseguaglianze

sistematiche nello stato di salute della popolazione. La promozione e la tutela della salute collettiva ed individuale, e più in generale gli

obiettivi di politica sanitaria e sociale richiedono, pertanto, una integrazione delle

politiche socio-sanitarie con le politiche relative all‟istruzione e alla promozione

culturale, allo sviluppo economico, alla tutela dell'ambiente, all'urbanistica ed ai

trasporti, all‟istruzione, all‟industria, al commercio, all‟ambiente, all‟agricoltura, sia

a livello centrale che territoriale e devono essere perseguiti con il coinvolgimento di

tutti i soggetti della comunità locale: istituzionali, sociali, di volontariato, dello sport,

dell‟associazionismo, delle imprese sociali, del mondo produttivo.

Spesa pro-capite per la

prevenzione

Primo livello di assistenza

• prevenzione rivolta alla

persona (vaccinazioni e

screening)

• tutela della collettività e

dei singoli dai rischi

sanitari negli ambienti di

vita e di lavoro

• sanità pubblica

veterinaria e tutela

igienicosanitaria degli

alimenti

http://www.ambrosetti.eu/it/notizie/2013/il-nuovo-meridiano-sanita-2013

Spesa pro-capite per la

prevenzione

La spesa complessiva per le attività di prevenzione ha sfiorato nel 2011 i 5

miliardi di euro, corrispondente al 4,2% della spesa sanitaria nazionale, contro

il livello fissato nel Patto per la Salute 2010-2012 del 5%, nella media dell’UE.

http://www.ambrosetti.eu/it/notizie/2013/il-nuovo-meridiano-sanita-2013

http://www.mortalitaevitabile.it/index.php/edizione-2013

Mortalità

evitabile

PIANO SANITARIO

REGIONALE (PSR) • Piano strategico degli interventi

relativi al raggiungimento degli

obiettivi di salute e al funzionamento

dei servizi, anche in riferimento agli

obiettivi del PSN

http://www.uslumbria1.gov.it/

Dipartimento di prevenzione

I distretti

FAQ • Quali sono i diversi livelli di prevenzione?

• Faccia esempi di prevenzione primaria,

secondaria e terziaria delle malattie croniche?

• La prevenzione è efficace nella riduzione delle

malattie?

• Quali sono le Agenzie internazionali, nazionali

e locali dedicate alla prevenzione?

• Quali sono i temi scelti dal Piano Nazionale di

Prevenzione?

• Illustri il progetto OMS “la salute per tutti nel

XXI secolo”