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IL PRIMO SOCCORSO NEI LUOGHI DI LAVORO

PREPARARSI A GESTIRE L’EMERGENZA

Gianfranco CervellinU.O.C. Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza

Azienda Ospedaliera di ParmaParma 13 aprile 2007

L’ EMERGENZA SANITARIADefiniamo emergenza sanitaria tutte quelle

situazioni in cui la vita di una persona è in pericolo

Non solo in questi casi…

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…tutte le volte in cui risultano assenti uno o più parametri vitali

A. Stato di coscienza Il paziente non risponde

B. Attività respiratoria Il paziente non respira

C. Attività cardiaca Il paziente non ha polso

URGENZA

Situazione di minore gravità, in cui non

vi è pericolo per la vita della persona

nell’immediato ma l’intervento deve

essere rapido per evitare che evolva

sfavorevolmente.

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RICHIESTA DI SOCCORSO

• Mantenete la calma

• Dati del paziente

• Condizioni cliniche del o dei pazienti

• Informazioni sull’accaduto

• Informazioni sul luogo dell’evento

RICORDATE: state parlando con un infermiere addestrato alle emergenze…se non sapete come comportarvi chiedeteglielo!!!

PER PRIMA COSAValuta se nell’ambiente ci sono pericoli

IN PRESENZA DI UN’EMERGENZA SANITARIA

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700.000 arresti/anno in Europa:

nella maggioranza ei casi la Fibrillazione

Ventricolare è il ritmo di esordio.

1. Nei paesi occidentali l’incidenza annuale della morte improvvisa è 0,36-1,28/1000 nella popolazione generale

2. Negli Stati Uniti e nel Canada oltre 400.000 persone muoiono annualmentein ambito extraospedaliero o nei dipartimenti di emergenza per morteimprovvisa e di queste 330.000 sono affette da cardiopatia ischemica1

3. In Italia l’incidenza annuale di morte improvvisa extraospedaliero è 0,95 per 1000 abitanti 2

4. In Italia una causa cardiaca di morte improvvisa è stata riscontratanell’80% dei pazienti sottoposti a manovre rianimatorie

Morte Cardiaca Improvvisa Epidemiologia

1) CPR guidelines. Circulation 112:IV-12-IV-18; 2005

2) Kette F. The FACS study. Resuscitation 36:153-159; 1998

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• La malattia coronarica è responsabile di oltre l’80% delle morticardiache improvvise

• La morte improvvisa è la prima manifestazione della malattia coronarica nel 50% degli uomini e nel 63% delle donne

American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update.

Heikki et al. N Engl J Med. 345, 20; 2001

15%Cardiomiopaie

5% molecolari e/o funzionali

cardiopatie congenite

Morte Cardiaca Improvvisa Eziologia

80%Cardiopatia ischemica

AC - MORTI EVITABILI?

TV - Tachicardia Ventricolare senza polso

FV - Fibrillazione Ventricolare

≈85 %

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Basic

Life

Supportand

Defibrillation

D

RITARDARE I DANNI ANOSSICI CEREBRALI NEL SOGGETTO IN ARRESTO CARDIACO, CHE:

. Non è cosciente

. Non respira

. Non ha circolo

OBIETTIVI DEL BLSD

BLS

CORREGGERE LA CAUSA DELL’ARRESTO CARDIACO SE E’ PRESENTE UN RITMO

DEFIBRILLABILE

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• INIZIA DOPO CIRCA 4 – 6 MINUTI DI ASSENZA DI CIRCOLO

• DOPO CIRCA 10 MINUTI SI HANNO LESIONI CEREBRALI IRREVERSIBILI (IN ASSENZA DI RCP)

• INIZIA DOPO CIRCA 4 – 6 MINUTI DI ASSENZA DI CIRCOLO

• DOPO CIRCA 10 MINUTI SI HANNO LESIONI CEREBRALI IRREVERSIBILI (IN ASSENZA DI RCP)

DANNO ANOSSICO CEREBRALE

ARRESTO CARDIACO

E DANNO CEREBRALE

Pochi minuti per intervenire prima che i danni cerebrali divengano irreversibili

Abbiamo poco tempo!!

0

15

30

45

10

8

% sopravvivenza

La probabilità di successo della defibrillazione diminuisce rapidamente nel tempo

La probabilità di successo La probabilità di successo della defibrillazione della defibrillazione diminuisce rapidamente diminuisce rapidamente nel temponel tempo

10% circa per minuto trascorso (in assenza di RCP)

10% circa per minuto 10% circa per minuto trascorso (in assenza trascorso (in assenza di RCP)di RCP)

9090

8080

7070

6060

5050

4040

3030

2020

1010

100100

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111

tempotempo

La RCP immediata praticata dagli astanti può triplicare la sopravvivenza

La RCP immediata praticata La RCP immediata praticata dagli astanti può triplicare dagli astanti può triplicare la sopravvivenzala sopravvivenza

TEMPO DI ARRESTO E SOPRAVVIVENZA

BASIC LIFE SUPPORT -D

Nella Rianimazione Cardiopolmonare ogni azione deve essere preceduta da una attenta valutazione

(manovre invasive)

azione D(defibrillazione)

ritmo (DAE)

azioni B e C(CTE e ventilazioni)

respiro, polso e altri segni di vita(Breathing and Circulation))

azione A(libera vie aeree)

coscienza (Airway)

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CONFERMA L’ARRESTO CARDIACO

CHIAMA L'ALS!

CONFERMA L’ARRESTO CARDIACO

CHIAMA L'ALS!CHIAMA L'ALS!

non respira, non ha polso né altri segni di vitaBB--CC

non coscienteCHIAMA AIUTO E

PORTA IL DAE APRI LE VIE AEREE

AA

RCP PER 2’ poi ANALISI (AC non testimoniato)

RCP PER 2’ poi ANALISI RCP PER 2’ poi ANALISI (AC non testimoniato)(AC non testimoniato)DD

(SICUREZZA!!)(SICUREZZA(SICUREZZA!!)!!)

DAE disponibileDAE disponibile

RCP fino all’arrivo del DAE(minimo 2’ se AC non testimoniato)

RCP fino all’arrivo del DAERCP fino all’arrivo del DAE(minimo 2’ se AC non testimoniato)(minimo 2’ se AC non testimoniato)

30:2 30:2

DAE non disponibileDAE non disponibile

TECNICHE BLSD TECNICHE BLSD –– EFFICACIAEFFICACIA

•• corretta corretta iperestensioneiperestensione del capodel capo•• controllo cavo oralecontrollo cavo oraleAA

BBOsservare il torace!Osservare il torace!

•• pallone + Opallone + O22 + + reservoirreservoir: O: O22 8080--90%90%•• pallone + Opallone + O22: : OO22 50%50%•• pallone: pallone: OO22 21%21%•• boccabocca--bocca o boccabocca o bocca--maschera: maschera: OO22 16%16%

CC• posizione (vittima e soccorritore)• mani al centro del torace• profondità 4- 5 cm• frequenza 100/min• rapporto compressione/rilasciamento 1:1

• posizione (vittima e soccorritore)• mani al centro del torace• profondità 4- 5 cm• frequenza 100/min• rapporto compressione/rilasciamento 1:1

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RCPPRECOCE

RCPPRECOCE

DEFIBRILLAZIONEPRECOCE

DEFIBRILLAZIONEPRECOCE

SOCCORSO AVANZATOPRECOCE

SOCCORSO AVANZATOPRECOCE

RICONOSCIMENTO E ALLARME PRECOCI

RICONOSCIMENTO E ALLARME PRECOCI

LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA

SCHEMA RIASSUNTIVO

non è coscientenon è cosciente

non respiranon respira

avvia analisiavvia analisi

RCP fino a:•ricomparsa di un respiro normale

•arrivo dei sanitari

•esaurimento fisico

RCP fino a:•ricomparsa di un respiro normale

•arrivo dei sanitari

•esaurimento fisico

accendi il DAEaccendi il DAE

chiedi aiuto

chiama 118 e chiedi DAE

RCP per 2’RCP per 2’

shockshock

shockshock

……

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E ANCORA RCP…

30:2FINO A CHE LA VITTIMA NON RIPRENDE

A RESPIRARE NORMALMENTE

LIMITI DI UTILIZZO

indicato oltre gli otto anni di età

fra 1 e 8 anni consigliabili piastre pediatriche; se non disponibili utilizzare ugualmente il DAE senza sovrapporre le piastre

non utilizzare su bambini al di sotto di un anno di età

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CONSIDERAZIONI

la defibrillazione è la terapia più importante contro la morte improvvisa nei primi minuti

massima attenzione alla sicurezza!

la rianimazione cardiopolmonare iniziata SUBITO da chi assiste ad un arresto cardiaco può raddoppiare o triplicare la sopravvivenza

la rianimazione cardiopolmonare va effettuata con la massima tempestività e con la massima continuità

L’ARRESTO CARDIACO E’ UN EVENTO L’ARRESTO CARDIACO E’ UN EVENTO IMPROVVISO, INATTESO CHE DEVE ESSERE IMPROVVISO, INATTESO CHE DEVE ESSERE

TRATTATO CON TEMPESTIVITA’ E COMPETENZA.TRATTATO CON TEMPESTIVITA’ E COMPETENZA.

IL PAZIENTE PUO’ ESSERE…

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•• dolore al centro del toraceo alla mandibola, alla golao simile al mal di stomaco

• difficoltà di respirazione o senso di debolezza

• nausea vomito sudorazione

• durante sforzo o anchea riposo

SEGNI DI ALLARME

DELL’INFARTO MIOCARDICO

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DANNI POTENZIALIERRORI

TECNICHE BLSD – ERRORI E DANNI POTENZIALI

AA ventilazione inefficace corpi estranei non rilevati

incompleta estensione distensione gastrica inalazione

BBinsufflazione brusca distensione gastrica inalazione

ventilazione inefficacemaschera non aderente o di misura inappropriata

CCcircolo insufficiente

fratture delle costefratture delle coste

lesioni degli organi addominali

compressioni superficiali

mani sulle coste mani sulle coste compressioni bruschecompressioni brusche

mani troppo in basso

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BLSD BLSD –– COME COMPORTARSICOME COMPORTARSI

CONTINUARE FINO A:

• arrivo del DAE (se non presente)

• arrivo del soccorso avanzato

• ricomparsa di segni di vita

• esaurimento fisico dei soccorritori

CONTINUARE FINO A:

• arrivo del DAE (se non presente)

• arrivo del soccorso avanzato

• ricomparsa di segni di vita

• esaurimento fisico dei soccorritori

NON INIZIARE SE:

• macchie ipostatiche

• decomposizione tissutale o carbonizzazione

• rigor mortis

• protratta sommersioneaccertata

• decapitazione o altre lesioni palesemente incompatibili con la vita

NON INIZIARE SE:

• macchie ipostatiche

• decomposizione tissutale o carbonizzazione

• rigor mortis

• protratta sommersioneaccertata

• decapitazione o altre lesioni palesemente incompatibili con la vita

NON CONSIDERARE:

• eta’ apparente

• aspetto cadaverico

• temperatura corporea

• midriasi

NON CONSIDERARE:

• eta’ apparente

• aspetto cadaverico

• temperatura corporea

• midriasi

….2000 2005 ???

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DIFFERENZE in RCP• Per i laici non è richiesta la palpazione del

polso: il fatto che un pz non respiri e non si muova sottintende anche un AC (segni vitali assenti)

• Per i sanitari, subito dopo la valutazione del respiro, si valuta la presenza del polso carotideo; se però si hanno dei dubbi e non ci sono segni di circolo, si iniziano le CT

DIFFERENZE in RCP

• Le CT si eseguono ponendo la mano al centro del torace

• Rapporto compressioni:ventilazioni 30:2

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DIFFERENZE IN DPE’ consigliato ai soccorritori professionisti di eseguire 2 minuti di RCP (circa 5 cicli

con un rapporto 30:2) prima della defibrillazione nei pz

che hanno avuto un arresto prolungato (> 5 min)

CPR prima della defibrillazione?

• La CPR perfonde ed ossigena il miocardio, favorendone la ripresa

• La FV determina elevato consumo di ossigeno miocardico

• La CPR da parte dei primi soccorritori aumenta la sopravvivenza dopo la defibrillazione da parte del personale sanitario

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Wik et al., JAMA 2003; 289: 1389-1395

Delaying defibrillationto give basic cardiopulmonary

resuscitation to patient with out of hospital ventricular fibrillation

Wik L, JAMA 2003;289:1389

200 pz con OHCA in VF, randomizzati:96 defibrillazione immediata104 CPR 3 min, poi standard care

• Nessuna differenza in ROSC e sopravvivenza a 1 anno per il totale dei pz e per il sottogruppo con tempo di risposta < 5 min

• Nei pz con tempo di risposta > 5 min:ROSC 58% vs 38% (p=0.04)sopravvivenza dimissione 22% vs 4% (p=0.006)sopravvivenza 1 anno 20% vs 4% (p=0.01)

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Ridurre al minimo le interruzioni delle

compressioni toraciche, per assicurare un flusso

minimo al miocardio.

Non interrompere le CTE durante l’applicazione

delle piastre

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Se non ci si sente di ventilare eseguire comunque le CTE

Rapporto 30:2 suggerito da modelli animali e matematici, non da evidenze sull’uomo

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RAZIONALE 30 : 2

• Le interruzioni della CPR per la ventilazione compromettono la perfusione coronarica

Berg RA, Circulation 2001;104:2465

• Possibili effetti emodinamici sfavorevoli dell’iperventilazione

Aufderheide TP, Circulation 2004;109:1960

CPP durante le compressioni con rapporto 15 : 2

BergBerg RA, RA, CirculationCirculation 2001;104:24652001;104:2465

Diminuzione della CPP durante le pause della compressione

Differenza in CPP tra le prime 2 e le ultime 2 compressioni

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CPP durante no-blow CPR vs CPR con ventilazione in rapporto 15 : 2

BergBerg RA, RA, CirculationCirculation 2001;104:24652001;104:2465

Limitare l’hands-off periodper la defibrillazione

• Le interruzioni della CPR influenzano negativamente la sopravvivenza

Ting Y, Circulation 2002;106:368

• Le interruzioni della CPR producono un deterioramento del ritmo FV

Eftestol T, Circulation 2002; 105: 2270

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Numero di compressioni ed outcome dell’ACC in funzione della durata

dell’interruzione della CPR

TingTing Y, Y, CirculationCirculation 2002;106:3682002;106:368

Protocollo sperimentale (m

aiale)

EftestolEftestol T, T, CirculationCirculation 2002; 105: 22702002; 105: 2270

Deterioramento del tracciato di FVDeterioramento del tracciato di FVdurante i primi 20 secondi di “durante i primi 20 secondi di “handshands off”off”

Protocollo su soggetti umani (studio osservazionale)

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“Advanced airway intervention and the delivery of drugs have not been

shown to increase survival to hospital discharge after cardiac arrest…..

Thus…..attention must be focused onearly defibrillation and high quality,

uninterrupted BLS”

European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005Resuscitation 2005; 67(Suppl 1)

Prepariamoci al futuro!

“Cardiopulmonary resuscitation bybystanders with chest compression only(SOS-KANTO): an observational study”

Lancet 2007; 369: 920-26

• 4068 arresti cardiaci extraospedalieri testimoniati• i paz. trattati con sole compressioni toraciche

avevano outcome migliori: circa raddoppiati gli outcome neurologici favorevoli

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REGIONE EMILIA ROMAGNAAZIENDA OSPEDALIERO – UNIVERSITARIA DI PARMA

SERVIZIO SVILUPPO ORGANIZZATIVOSETTORE FORMAZIONE ED AGGIORNAMENTO – AREA SANITARIA

CENTRO DI FORMAZIONE AZIENDALE “BIOS”

ACCREDITATO IRC

CENTRO DI FORMAZIONE AZIENDALE “BIOS”

ACCREDITATO IRC

PERSONALE CERTIFICATOBLS.D DAL 2002 AL 1° SEMESTRE 2006

DAL CENTRO BIOSDELL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI PARMA

89(1° semestre)

21(1° semestre)

120(1° semestre)

2006

263472212005

196872632004

12983692003

001112002

FORMATI PRIMA

ATTIVAZIONECENTRO BIS

01132001

NOTE

FORMATIALL’ESTERNO

CON PROGETTOPROVINCIALE

PARMA DI CUORE

PERSONALEESTERNO

PERSONALEDIPENDENTEANNO

1084 677163TOTALIFORMATI

1924TOTALI FORMATI

COMPLESSIVO DAL NOSTRO CENTRO BIOS

N.B: i 118 formati nel 2001 prima dell’attivazione del centro Bios dal centro di formazione – Modena

Soccorso non sono stati considerati

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Domanda da 100.000$:

In quali aziende il DAE?

“ How Sudden is Sudden CardiacDeath? “

Mueller D. et al. Circulation, September 12, 2006

Conclusions: SCD occurs most often at home in the presence of relatives and after a longer period of typical warning symptoms. Although the much-haileduse of public access defibrillation is supported by several studies, the presentresults raise the question of whether educational measures and targetededucational programs tailored for patients at risk and their relatives shouldhave a higher priority.