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PREVENZIONE DEI RISCHI 2018

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Il “Premio Sham per la prevenzione dei rischi” è un’iniziativa unica in Italia: un concor-

so dedicato ai progetti che riducono il rischio clinico e aumentano la sicurezza delle

cure nelle strutture socio-sanitarie pubbliche. A Forum Risk Management in Sanità 2018

presentiamo, quest’anno, 31 progetti di prevenzione da 22 ASL operanti in ben 9 Regioni

italiane. Ad emergere è un quadro ben rappresentativo della Sanità Italiana e del suo inve-

stimento nella sicurezza delle cure.

Come le precedenti, la terza edizione, realizzata grazie alla partnership di Federsanità -

ANCI, si propone diversi obiettivi.

Il primo è diffondere la cultura della prevenzione.

Il secondo è far conoscere a livello nazionale le migliori pratiche locali, in modo da poter

stimolare il confronto e facilitare l’applicazione dei progetti dedicati alla sicurezza oltre i

territori che li hanno sviluppati. Condizione per partecipare al Premio, infatti, è che il pro-

getto sia in corso, venga condotto dal personale sanitario delle strutture e dimostri una

metodologia chiara che possa essere replicata.

Il terzo obiettivo è riconoscere i meriti delle Aziende sanitarie che investono in sicurezza.

Il quarto e ultimo obiettivo è creare un circolo virtuoso che veda il premio in denaro, as-

segnato ai primi tre progetti, reinvestito in attività di prevenzione.

Tutti questi obiettivi rientrano appieno nella filosofia del modello mutualistico di Sham.

La Gestione del Rischio è il minimo comun denominatore nell’attività della Mutua assicu-

rativa che divide il rischio con i suoi soci-assicurati. Lo scopo di Sham, infatti, è offrire alle

strutture sanitarie non solo l’assicurazione, ma gli strumenti per mappare il rischio a priori

e ridurlo, mettendo a disposizione le conoscenze e i miglioramenti sviluppati in 90 anni di

attività e condivisi tra tutti gli associati della Mutua in Francia, Italia, Germania e Spagna.

Una finalità che si esprime su tanti livelli di azione concreta: dal Premio stesso alla costan-

te attività di affiancamento da parte dei Risk Manager Sham nei progetti di prevenzione

dedicati ai singoli associati, tra i quali vanno citate le tante mappature del rischio con il

Metodo Cart-Risk che hanno segnato il 2018.


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Decenni di ricerche ed esperienza nello sviluppo di strategie sempre aggiornate alle sfide

del presente e del prossimo futuro confermano la validità di una formula che vede nella

diffusione della cultura della prevenzione, nella promozione delle buone pratiche locali a

livello nazionale e nel confronto continuo tra tutti i diversi operatori del settore la chiave

per formulare soluzioni condivise al problema comune posto dal rischio e dalla sua ridu-

zione.

Questi sono i principi cardine del Premio Sham. Gli stessi che la Mutua, divenuta oggi il

primo assicuratore delle strutture ospedaliere pubbliche in Francia e in Italia e il principale

attore nel campo della responsabilità civile sanitaria in Europa, ha messo in pratica fin

dalla sua fondazione.

Christophe Julliard Country Manager Sham Italia


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Il rischio in sanità rappresenta un interesse primario che concorre, insieme ad altri fatto-

ri, ad assicurare il rispetto del principio della sicurezza delle cure.

Favorire iniziative che puntino alla qualità dei servizi nelle strutture sanitarie è una missio-

ne sostanziale per Federsanità ANCI per migliorare i processi clinici, i percorsi diagnostici

terapeutici, il Programma Esiti, l’accesso tempestivo alle cure, l’appropriatezza, la comuni-

cazione con il paziente umana e non solo formale.

La rinnovata partnership con Sham, per il terzo anno consecutivo, va in questa direzione.

La risposta delle Aziende sanitarie, con la candidatura di numerosi progetti, è un segnale

di grande entusiasmo che racconta l’apertura intellettuale e il livello di preparazione pro-

fessionale degli operatori coinvolti nelle varie strutture in ambito di prevenzione e gestio-

ne del rischio.

Sono convinta che per rispondere ai bisogni di salute dei pazienti in un contesto di riforma

dell’intero Servizio Sanitario Nazionale, che quest’anno celebra i suoi 40 anni, sia impre-

scindibile migliorare la sicurezza della presa in carico.

Dopo l’emanazione della Legge Gelli-Bianco, le aziende sanitarie hanno l’opportunità di

concentrarsi sull’individuazione dei più idonei percorsi terapeutico-diagnostici e sulla co-

municazione dei dati ed eventi significativi ai soggetti indicati dalla normativa per amplia-

re la gestione del rischio in sanità dalla scala locale a livello nazionale in maniera ancora

più coerente e sinergica.

In quest’ottica il perfezionamento della sicurezza diventa un lavoro collettivo basato sull’a-

nalisi dei dati e sullo sviluppo di buone pratiche sempre più efficaci nel ridurre il rischio

e nell’ottimizzare i processi sanitari. Ma è dirimente che queste buone pratiche, fondate

su dati oggettivi, forti evidenze scientifiche e riscontri clinici diventino modelli diffusi per

essere replicati a livello nazionale.

Manca però un altro passo da fare. A distanza di un anno e mezzo dall’entrata in vigore

della nuova legge, dai primi riscontri c’è anche una inversione di tendenza sui costi della

medicina difensiva. I professionisti vivono con maggiore serenità la loro attività. Ma senza

l’approvazione degli ultimi decreti attuativi restano al palo sia il fondo di solidarietà per i

danneggiati che il diritto assicurativo.


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Infatti, dopo i primi due decreti attuativi sulla responsabilità professionale sanitaria, relativi

alla istituzione dell’Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza nella sanità

(decreto ministeriale 29 settembre 2017) e all’istituzione e regolamentazione dell’elenco

che individua gli enti e istituzioni pubbliche e private nonché le società scientifiche e le

associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie che devono elaborare le linee

guida (decreto ministeriale 2 agosto 2017), il mondo sanitario è in attesa dei decreti in

materia assicurativa, di cui agli artt. 10 e 14 della legge 24/2017.

Tiziana FrittelliPresidente Federsanità ANCI


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PREMIO SHAM - PREVENZIONE DEI RISCHI 2016

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VINCITORI

PREMIO SHAMFEDERSANITÀ ANCI



8 VINCITORE

AUSL Bolognanome referente Teresa Palladino

funzioneDirigente medico Medicina Legale e Risk Management (SC), Direttore Medicina Legale e Risk Management (SC)

indirizzo Largo Nigrisoli - Bologna

LEAN MANAGEMENT NELLA GESTIONE AZIENDALE DEL SINISTRO: ANALISI E RIPROGETTAZIONE DEL WORKFLOW PER LA MINIMIZZAZIONE DEL LEAD TIME

SERVIZI INTERESSATI• UO Medicina Legale e Risk Management

DESCRIZIONE PROGETTOLe linee guida sulla gestione dei sinistri emanate dalla RER (di-cembre 2016) evidenziano che “le attività cui sono chiamati gli operatori dell’Azienda nell’ambito della gestione dei sinistri de-vono essere rese nella più ampia collaborazione volta a garanti-re, nel più breve tempo possibile, la valutazione dei fatti ogget-to di contestazione e la composizione della vertenza evitando in tal modo, costi (in termini economici, di tempo e di risorse) in-giustificati ed insoddisfazione dei cittadini asseritamente lesi. In tutte le fasi della procedura di gestione del sinistro è necessa-ria la stretta collaborazione fra Servizio Legale ed Assicurativo, l’UO Medicina Legale e Direzione della struttura in cui è avvenuto il sinistro (es. ospedale) e della articolazione organizzativa (re-parto)”. Partendo da tale presupposto, l’attenzione è stata foca-lizzata sulla necessità di individuare una best practice per il mi-glioramento continuo nel processo di gestione del sinistro (lean claim) al fine di ridurre i tempi e di adeguarli a standard di rife-rimento in termini di efficacia, efficienza e qualità, aggredendo quelle attività che non portano valore ed eventualmente consu-mano valore. Il problema che è stato identificato è rappresenta-to dalla tempistica talora superiore allo standard di riferimento (media superiore a sei mesi) tra la fase di apertura del sinistro (input) e la fase di formulazione di una proposta valutativa tran-sattiva o di rigetto (output).Obiettivo: ridurre il lead time inteso come tempo che intercorre tra input e output, il tempo ciclo e l’indice di flusso, con l’inten-to finale di ottimizzare il flusso, non velocizzando le attività a va-lore ma riducendo in modo progressivo le attività che non han-no un valore aggiunto (i c.d. sprechi o muda) facendo scorrere il flusso secondo una logica pull. Metodologia: è stato definito un project charter articolato nel-la struttura DMAIC (define, measure, analyse, improve, control) secondo le logiche legate al cambiamento continuo proposte dall’approccio lean six sigma.

INDICATORI • Business driver: qualità operativa.• KPI’s o lean metrics (Key Performance Indicators)

espressione delle misure dei business driver per quanto riguarda efficienza ed efficacia del processo: rispetto del tempo di attraversamento (lead time) definito (≤ 6 mesi)

• Definizione dell’efficienza come rapporto tra tempo speso sulle attività a VA diviso lead time

• OPI’s (Operation Performance Indicators): % pratiche lavorate rispetto allo standard

• Misurazione degli scostamenti tra tempi e difettosità minimi e massimi sui vari operatori e definizione di un trend corretta compilazione di check-list di controllo del motion step method (poka-yoke)

UTILIZZO DEL PREMIO Acquisto software per la mappatura dello stato di avanzamen-to delle pratiche.


9VINCITORE

MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA DEI CITTADINI PORTATORI DI LESIONI CUTANEE – AZIENDA USL TOSCANA SUDEST ATTRAVERSO L’IMPIEGO DI UNA APPLICAZIONE ELETTRONICA AD USO MULTI-INTERDISCIPLINARE IN TUTTI I SETTING ASSISTENZIALI

SERVIZI INTERESSATI• Rete multidisciplinare – infermieristica assistenziale

lesioni cutanee

DESCRIZIONE PROGETTOL’incremento del fenomeno dell’invecchiamento, della cronicità comporta la logica conseguenza di “affidare” sempre di più gli as-sistiti a livello domiciliare, con percorsi strutturati ed integrati, at-traverso l’impiego di tecnologie innovative che migliorino la quali-tà assistenziale erogata e percepita.L’Azienda USL Toscana Sudest, in virtù della variabilità geografica del territorio e della necessità di effettuare una presa in carico glo-bale che porti gli strumenti di cura al domicilio dell’assistito, evi-tando allo stesso trasporti inutili causa di costi diretti ma soprat-tutto indiretti sull’assistito, ha strutturato un percorso assistenziale multidisciplinare e multiprofessionale per i cittadini portatori di le-sioni cutanee con una rete infermieristica che effettui la presa in carico direttamente al proprio domicilio.L’estrema eterogeneità del territorio comporta la necessità del-la integrazione del modello organizzativo con strumentazioni in-formatiche ‘’on distance’’ che consentano di garantire alti livelli di qualità assistenziale, tracciando continuamente il percorso di cu-ra sull’assistito.

Piano di progetto:Migliorare la presa in carico degli assistiti con lesioni cutanee at-traverso l’utilizzo di una applicazione informatica che consenta la tracciabilità del percorso assistenziale attraverso documentazio-ne che risulti consultabile in rete a livello ospedaliero e territoriale.

Per ogni assistito verrà aperta dall’infermiere referente per Zo-na Distretto una cartella a file consultabile da tutti i dispositivi in rete degli operatori afferenti alla rete del percorso assistenzia-le in maniera criptata e sicura, protetta da un codice alfanumeri-co. L’applicazione potrà essere scaricabile semplicemente da tut-ti gli operatori che saranno collegati in rete da una linea codificata che garantisca efficienza e corretta protezione dei dati personali e sensibili degli utenti secondo la normativa vigente. La presenza di una codifica costituisce il fine comunicativo per la rete azienda-le in modo che in qualsiasi setting si trovi l’assistito, le sue infor-mazioni con il suo percorso assistenziale siano consultabili in re-te in tempo reale.

INDICATORI Indicatori di processo• Rapporto tra: n° infermieri che completano la formazione sul-

la prevenzione e trattamento delle lesioni da pressione e n° totale di infermieri

• Rapporto tra: n° infermieri che effettuano formazione speci-fica sulla prevenzione e trattamento delle lesioni e n° totale di infermieri

• Rapporto tra: n° di documenti del sistema qualità (protocollo, procedura, istruzione operativa) per l’assistenza infermieristi-ca relativi al tema e n° di documenti in totale

• Rapporto tra: n° di operatori che utilizzano in maniera cor-retta della App dedicata e n° totale degli operatori formati/referenti

Indicatori di esito• Rapporto tra: n° di operatori che utilizzano in maniera cor-

retta della App dedicata e n° totale degli operatori formati/referenti

• Rapporto tra: n° di operatori che compilano in maniera corret-ta e uniforme la documentazione e n° totale degli operatori

• Durata temporale delle riunioni dopo l’inserimento del siste-ma App rispetto allo storico

• Numero di segnalazioni effettuate dagli utenti o care giver UTILIZZO DEL PREMIO

Il premio verrà utilizzato ad implementazione della progettualità con acquisto delle strumentazioni elettroniche necessarie per la messa in esito e con l’effettuazione di training formativi.

Azienda USL Sud Est Toscana Po Rete Assistenziale Lesioni Cutanee

nome referente Sara Sandroni

funzione Responsabile PO

indirizzo Via Curtatone, 54 - Arezzo


10 VINCITORE

nome referente Margherita Bianchi

funzione Responsabile Governo Clinico, Qualità e Appropriatezza

indirizzo Via Fiume 18 - Verbania

ASL VCO Verbano-Cusio-Ossola

UTILIZZO DELLE TECNOLOGIE DELL’INFORMAZIONE E DELLA COMUNICAZIONE (TIC): PER DEOSPEDALIZZARE I PAZIENTI CON MALATTIA RENALE CRONICA

SERVIZI INTERESSATI• Bianchi Margherita Responsabile Governo Clinico Qualità

Appropriatezza Rischio Clinico• Bignamini Mara Infermiera Controllo Infezioni ospedaliere• Bonvegna Francesca Dirigente Medico Referente Dialisi

Peritoneale• Borzumati Maurizio Direttore SOC Nefrologia e Dialisi• De Giorgis Laura Infermiera Controllo Infezioni ospedaliere• De Nicola Michela Infermiera Dialisi Peritoneale • Gagliardi Anna Responsabile Tecnologie Informatiche• Savina Stefano Tecnico Tecnologie Informatiche• Penna Angelo Direttore Generale

DESCRIZIONE PROGETTOLa Dialisi Peritoneale (DP) nella Insufficienza Renale Cronica è un’op-zione terapeutica per i pazienti in uremia terminale con età elevata e comorbidità cardio-vascolari. La DP ha costi più contenuti rispetto al-la emodialisi e dà la possibilità di promuovere l’empowerment del pa-ziente al domicilio. L’utilizzo delle Tecnologie dell’Informazione e della Comunicazione (TIC) con strumenti quali il QR CODE può essere un sistema di miglio-ramento nella gestione delle attività sanitarie e avvantaggiare la gestio-ne domiciliare dei pazienti cronici, nel caso specifico che necessitano della DP. Dall’anno 2016 personale dell’ASL addestra pazienti, caregiver e personale delle RSA alla DP domiciliare utilizzando QR Code con bre-vi filmati di videoprocedure aziendali standardizzate e validate.MATERIALI E METODIIl QR Code, abbreviazione di Quick Response Code (Codice a Risposta Rapida) è un codice a barre bidimensionale in forma di matrice. Le eti-chette plastificate con stampigliati i QR CODE sono posizionate presso la postazione dialitica (es. sul Cycler) e quindi leggibili da smartphone o tablet. La creazione del QR CODE prevede l’utilizzo di Youtube, di un account Google e di due applicazioni gratuite: QR Code Generetor e QR Code Reader per la scansione e la visualizzazione del video associato.Creazione QR CODE fig. 01:1. Registrazione account di GOOGLE2. Registrazione dei video3. Caricamento dei video su Youtube (modalità privata)4. Condivisione del video tramite opzione «CONDIVIDI» di Youtube 5. Accesso all’applicazione QR Code Generator, con automatica crea-

zione di nuovo QR Code, associazione di quest’ultimo all’Url in pre-cedenza creato

6. Lettura del QR Code creato ed associato al video, attraverso QR Co-de Reader.

RISULTATISono stati prodotti i QR Code per le videoprocedure:

1. Lavaggio sociale delle mani2. Preparazione e connessione dialisi automatizzata3. Disconnessione dialisi automatizzata4. Dialisi manuale con organizzatore5. Dialisi manuale6. Medicazione exit siteTutte le videoprocedure sono state verificate e validate dal Responsabi-le Qualità-Rischio Clinico. Sono stati addestrati all’uso di videoprocedure 20 infermieri dell’ASL VCO e personale non dedicato delle strutture intra/extra ospedaliere presenti sul territorio (RSA). Attualmente sono in trat-tamento dialitico con videoprocedure in QR Code 16 pazienti.Vantaggi delle VIDEOPROCEDURE:< Riduzione del tempo di addestramento alla metodica prescelta (training)< Riduzione dei contatti telefonici fra domicilio e servizio di DP< Riduzione di errori nelle manovre< Riduzione del numero di accessi ospedalieri correlati al re-training< Reclutabilità di caregiver stranieri< Aumento della sicurezza al paziente e al caregiver nella autogestione.

INDICATORI È previsto il monitoraggio annuale di una serie di indicatori di processo, esito e qualità percepita. Di seguito gli indicatori:1. Criterio Rischio infettivo

a. N° peritoniti/giorni catetere i. Anno 2016: n° 1 peritonite ogni 31.5 mesi catetereii. Anno 2017: n° 1 peritonite ogni 43.25 mesi catetere

b. N° infezioni exit-site/anno i. Anno 2016: n° 3 infezioni ii. Anno 2017: n. 0 Infezioni

2. Criterio Gestione Processoa. N° re-training per singolo paziente/anno

i. Anno 2016: n° 1 per singolo paziente (totale 16) ii. Anno 2017: n° 2 su totale pazienti 16

b. Numero di chiamate telefoniche ricevute dal Servizio di Dialisi Pe-ritoneale nel primo mese di terapia domiciliare/singolo pazientei. Anno 2016: n. 3 chiamate/settimanaii. Anno 2017: n. 1 chiamate/settimana

UTILIZZO DEL PREMIO Con il ricavato del Premio Sham si vorrebbe implementare la metodo-logia delle videoprocedure per la gestione al domicilio/RSA delle se-guenti procedure: gestione stomie (tracheostomie, colostomie) ge-stione dei cateteri (cateteri vescicali, cateteri venosi centrali/periferici), della nutrizione parenterale e del piede diabetico con l’ausilio di teleca-mera ad alta risoluzione per teleconsulto da remoto.


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MENZIONE SPECIALE




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AUSL BolognaPer avere realizzato una serie di progetti altamente innovativi, replicabili e, soprattutto, fattibili. Questo a testimonianza di un lungo percorso di miglioramento avviato da anni nella gestio-ne del rischio. I risultati oggettivamente raggiunti dall’Azienda la rendono un punto di riferimento e un modello sia per l’orga-nizzazione che per l’umanizzazione dei processi resi più sicuri.

I Progetti in questione sono:

AUSL Bologna Lean management nella gestione aziendale del sinistro: anali-si e riprogettazione del work flow per la minimizzazione del le-ad time.

AUSL Bologna “Vediamoci… prima”: Lean six sigma nella riorganizzazione del patient flow in oculistica e riduzione del lead time.

AUSL Bologna Quando il farmacista entra in corsia: l’esperienza dell’Azienda USL di Bologna nella riduzione del rischio in terapia in ambi-to Pediatrico.

AUSL Bologna La diffusione di strumenti Web Online come 'Pratica raccoman-data per il programma di sicurezza delle cure' volta al migliora-mento della gestione e prevenzione del rischio nelle strutture sanitarie da ritardo diagnostico-terapeutico e del contenzioso medico legale.


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PARTECIPANTI




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UN ALERT INFORMATIVO PER AUMENTARE LA SICUREZZA TRASFUSIONALE: RISULTATO DI UN AUDIT REATTIVO

SERVIZI INTERESSATI• Direzione generale ARNAS Garibaldi• U.O. Immunoematologia e Medicina Trasfusionale• U.O.S. Risk Management

DESCRIZIONE PROGETTO

Un audit reattivo condotto nel dicembre del 2017 in seguito ad un errore trasfusionale fa emergere la necessità dell'inserimen-to "alert inormativo" nel sistema gestionale EMONET in uso nella UOC Medicina trasfusionale della ARNAS, allo scopo di evitare er-rori trasfusionali.In caso di errata assegnazione, e di conseguente errata consegna, l'alert inserito apre all'interno dell'anagrafica del pz in esame, già noto al sistema gestionale, una "finestra di allarme" che mostra la tipologia ed il CDM (codice identificativo) dell'emocomponente assegnato, associandolo al gruppo ABO, al fattore RH ed al fenoti-po, ove presente, del pz allertando quindi l'operatore con la dicitu-ra "incompatibilità per…“.

INDICATORI Inserimento alert informatico nel 100% delle anagrafiche dei pz presenti nel gestionale Emonet. UTILIZZO DEL PREMIO

Il premio consentirebbe di approfondire e diffondere i programmi formativi inerenti la tematica del risk management.Ottimizzazione piattaforma tecnologica a supporto della gestio-ne del rischio clinico.

ARNAS Garibaldi Catanianome referente Anna Colombo

funzione Resp. UO Risk Mangement

indirizzo P.zza Santa Maria di Gesù - Catania


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"PROGETTO FEMORE" AZIENDALE; IL SUPPORTO DELLA MEDICINA TRASFUSIONALE. VALUTARE PER MIGLIORARE

SERVIZI INTERESSATI• Direzione generale ARNAS Garibaldi• U.O. Immunoematologia e Medicina Trasfusionale• U.O.S. Risk Management


Percorso diagnostico terapeutico "progetto femore" che prevede che tutti i pz di età ≥ 65 anni che giungono nella struttura per frat-tura dell'epifisi prossimale del femore, siano preparati e valutati all'intervento chirurgico già nelle prime ore dal ricovero con esecu-zione esami ematochimici, strumentali ed invio richiesta emocom-

ponenti all'UOC Medicina Trasfusionale per le dovute necessità.INDICATORI

> tempi di evasione della richiesta trasfusionale> il numero delle unità assegnate versus quelle richieste> il numero delle unità trasfuse versus quelle assegnate UTILIZZO DEL PREMIO

Il premio consentirebbe di approfondire e diffondere i programmi formativi inerenti la tematica del risk management.Ottimizzazione piattaforma tecnologica a supporto della gestione del rischio clinico.

ARNAS Garibaldi Catanianome referente Anna Colombo

funzione Resp. UO Risk Mangement

indirizzo P.zza Santa Maria di Gesù - Catania


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ISMETT Palermonome referente Danilo Terzo

funzione Coordinatore del Servizio di Riabilitazione

indirizzo Via Ernesto Tricomi, 5 - Palermo

IMPACT OF “PROGRESSIVE MOBILITY PROGRAM IN ICU”, OUTCOMES OF CONSECUTIVE PATIENTS ADMITTED ON INTENSIVE CARE UNIT

SERVIZI INTERESSATIServizio di Riabilitazione e il Dipartimento del Controllo di Ge-stione

DESCRIZIONE PROGETTOAll’ISMETT Day tenutosi nel 2014 è stata presentata l’opportunità di avvio di un programma di mobilizzazione precoce dei pazien-ti entrato a regime a partire dal 2016 e finalizzato all’implemen-tazione di un nuovo protocollo clinico sulla mobilità precoce del paziente chirurgico in terapia intensiva.Finalità: Ottimizzare il ripristino delle capacità funzionali moto-rie e respiratorie dei pazienti chirurgici nell’immediato post-o-peratorio.Competenze: Utilizzo di un approccio multidisciplinare che ha vi-sto la collaborazione attiva tra il Servizio di Riabilitazione e il Di-partimento del Controllo di Gestione al di fine di poter valutare empiricamente i risultati clinici conseguiti con l’implementazio-ne del programma di mobilità precoce.

Obiettivi:> Raggiungimento del 40% di trattamenti di PT e RT eseguiti in

Terapia Intensiva> Intensificazione del trattamento dei pazienti chirurgici nel post

operatorio per favorirne la mobilizzazione precoce in terapia intensiva

> Raggiungimento di livelli MAGGIORI di mobilizzazione del pa-ziente in Terapia Intensiva

Aumento della rotazione/flusso dei pazienti in ICU con riduzio-ne della degenza media.

INDICATORI % Trattamenti di Riabilitazione Motoria in ICU per livello di Mobilizzazione Conseguito.

UTILIZZO DEL PREMIO Migliorare il processo di “pre-op Teaching” nei pazienti in attesa di intervento chirurgico.


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LA RIDUZIONE DEGLI INFORTUNI DEI LAVORATORI E DEL RISCHIO CLINICO ALL’IRCCS CENTRO DI RIFERIMENTO ONCOLOGICO (CRO) DI AVIANO: INTRODUZIONE DEL PROTOCOLLO BEHAVIOUR-BASED SAFETY SERVIZI INTERESSATI

• Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale (SPPA) e Servizio Qualità e Rischio Clinico

DESCRIZIONE PROGETTOLa Behaviour-Based Safety (B-BS) è un protocollo Evidence-Ba-sed, messo a punto dalla Psicologia del Comportamento, che ha l’obiettivo di ridurre gli infortuni sul lavoro aumentando i compor-tamenti di sicurezza. La B-BS si basa sul paradigma del “Condizio-namento Operante” di F.B.Skinner (1953), secondo il quale sono le conseguenze di un dato comportamento a modificarne la proba-bilità di ricomparsa.Il Protocollo prevede che gli operatori di una stessa area si osser-vino reciprocamente (in forma anonima) e compilino una checklist contenente i comportamenti sicuri da adottare. Alla misurazione segue l’erogazione di un feedback immediato da parte dell’osser-vatore, che può essere sia positivo che correttivo: quest’ultimo mi-ra ad analizzare le cause che hanno portato alla messa in atto del comportamento a rischio. I comportamenti da inserire in checklist vengono identificati da un Gruppo di Progetto (GdP), formato da lavoratori, che li identificano in base alla rilevanza per la sicurezza e al numero degli infortuni occorsi negli ultimi tre anni. Il protocollo B-BS è strutturato in fasi consecutive ben delineate:1. Presentazione alle Direzioni, ai Rappresentanti dei Lavoratori per

la Sicurezza (RLS) e a tutti gli operatori.2. Functional Behaviour Assesment 1, ovvero analisi degli infortuni

occorsi e somministrazione di questionari e interviste agli ope-ratori.

3. Identificazione della Mission e dei valori a supporto dell’intero Protocollo, creazione della checklist e definizione delle regole del processo da parte del GdP.

4. Formazione degli osservatori (chi compila la checklist) e dei Sa-fety Leader (chi conduce e coordina le riunioni mensili B-BS).

5. Registrazione Baseline in ciascun reparto e successivo avvio del protocollo.

INDICATORI Attraverso la compilazione di checklist di sicurezza vengono misu-rati e messi a confronto i comportamenti sicuri e a rischio, attuati dagli operatori sanitari coinvolti nell’attività oggetto dell’osserva-zione.Tra giugno 2014 e dicembre 2017 sono state compilate 13.182 checklist e misurati 156.769 comportamenti sui quali sono stati erogati 7585 feedback. Tutti i dati sono stati inseriti in un software statistico dedicato, che ha permesso la produzione di grafici di an-damento, presentati durante brevi incontri mensili a tutti gli ope-ratori coinvolti.L’esito del monitoraggio dimostra come l’applicazione del proto-collo B-BS abbia ridotto notevolmente l’occorrenza degli infortuni (Fig.2) e azzerato, secondo la UNI 7249, l’Indice di Gravità Infortu-nistica (Fig.3).

UTILIZZO DEL PREMIO Implementazione dei programmi di sicurezza e aggiornamento del personale dei Servizi indicati.

Centro di Riferimento Oncologico Istituto Nazionale Tumori – Avianonome referente Desiree De Antoni

funzione Responsabile SPPA

indirizzo Via F. Gallini, 2 – Aviano (PN)


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UTILIZZO DI UN BRACCIALETTO IDENTIFICATIVO CON QR-CODE PER CONSENTIRE L’ACCESSO DIRETTO ALLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA DEL PAZIENTE

SERVIZI INTERESSATI• U.O.S. Qualità, rischio clinico e accreditamento. Risk

management Azienda Ospedaliera Papardo Messina

DESCRIZIONE PROGETTOIl progetto si propone di implementare la sicurezza per l’esecuzio-ne della corretta prestazione al giusto paziente.L’obiettivo viene raggiunto tramite l’inserimento del QR-Code nel braccialetto identificativo gestito dalla procedura informatizzata “Cartella clinica”.Identificato il paziente verbalmente e dopo il controllo dei da-ti anagrafici sul braccialetto, inquadrando con il tablet il QR Co-de il personale sanitario, mentre è a diretto contatto con il pazien-te, può accedere direttamente alla cartella clinica informatizzata prima che il paziente venga sottoposto a qualsiasi prestazione sa-nitaria. L’accesso alla documentazione sanitaria è garantito a tutto il per-sonale che ha in cura il paziente nel reparto di ricovero, ivi compre-so il personale coinvolto nell’attività di consulenza che viene au-tomaticamente autorizzato con la richiesta di visita/prestazione.I tablet in dotazione alle UU.OO sono collegati alla rete intranet aziendale.Elementi a favore1. Identificazione certa del paziente.2. Accesso immediato alla cartella clinica del paziente preceden-

temente identificato evitando errori determinati da possibili ca-si di omonimia.

3. Accesso alla documentazione sanitaria - che comprende esa-mi di laboratorio, di radiodiagnostica ed il verbale operatorio - anche da parte dei consulenti e del personale sanitario dell’a-rea dei Servizi.

4. Stampa dei braccialetti direttamente dall’applicativo della car-tella clinica informatizzata utilizzando le stampanti già in dota-zione ai reparti.

Elementi critici1. Indisponibilità di “cartella clinica informatizzata”2. Eventuale instabilità della rete Wireless aziendale.3. Indisponibilità temporanea del tablet.4. Ritardo nel riordino del materiale di consumo.Sono state effettuate giornate di formazione/informazione con gli operatori sanitari.

INDICATORI N° totale braccialetti stampati per U.O. di degenza x 100N° totale paziente ricoverati nelle UU. OO. di degenzaValore atteso >60% nel 1° annoValore atteso >95% dal 2° anno UTILIZZO DEL PREMIO

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AO Papardo Messinanome referente Franciò Giuseppe

funzione Risk Manager

indirizzo Viale Ferdinando Stagno d'Alcontres, Contrada Papardo, Messina


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“UNA SETTIMANA, UN GIORNO O SOLAMENTE UN’ORA A VOLTE VALE…”

SERVIZI INTERESSATI• SC Direzione sanitaria di Presidio• SC Direzione Professioni Sanitarie - QuRRE

DESCRIZIONE PROGETTOLe Lesioni da Pressione (LdP) e la loro prevenzione rappresenta-no una priorità dell’assistenza sanitaria ed infermieristica e possono essere considerate un indicatore della qualità stessa dell’assistenza.Al Mauriziano di Torino tale approccio è stato riconsiderato in ma-niera globale nel 2017 ed ha visto un importante investimento in ter-mini soprattutto culturali, per la sensibilizzazione e la formazione, il monitoraggio e l'aderenza alle buone pratiche al fine di garanti-re un'assistenza qualitativamente adeguata ai bisogni dell'utenza. La strategia adottata comprende una pluralità di interventi:- l'istituzione di un Centro Vulnologico aziendale- uno Studio di Incidenza (SI) pilota in uno dei reparti dell’AO- uno studio di incidenza aziendale- una settimana dedicata alle tematiche di prevenzione, trattamen-

to, monitoraggio delle LDP e alle implicazioni in termini di re-sponsabilità professionale.

Il Centro vulnologico aziendale è multiprofessionale; vede la colla-borazione tra infermieri specialisti, medico chirurgo vascolare vulno-logo, medico di direzione sanitaria, farmacista, direttore delle pro-fessioni sanitarie e ha la finalità di formazione, ricerca e consulenza (clinica e di supporto per l’acquisizione di dispositivi e presidi).Già nel 2017 è stato realizzato lo SI pilota; si è scelto di iniziare la valutazione presso la SCDU Ortopedia e Traumatologia.I risultati dello studio pilota sono stati poi condivisi con il personale coinvolto attraverso eventi formativi accreditati ECM.Nel trimestre dicembre/marzo 2018/19 verrà condotto lo studio di incidenza aziendale, preceduto, nel mese di novembre c.a., da una intera settimana dedicata alla sensibilizzazione ed alla formazio-ne sul tema.La realizzazione della settimana prevede incontri di formazio-ne teorico-pratici, finalizzati all’acquisizione di nuove conoscenze e all’appropriatezza della presa in carico del paziente a rischio o portatore di lesioni. Gli eventi, accreditati ECM per i profili previ-sti, coinvolgeranno infermieri, medici, fisioterapisti, dietiste e O.S.S. dell’azienda.

INDICATORI Incidenza dello Studio Pilota: lo studio ha coinvolto 86 pazienti in carico alla SCDU Ortopedia e Traumatologia. Il tasso di incidenza delle LDP è risultato del 5.8%.N. partecipanti alla restituzione dati dello studio pilota/N. infer-mieri del reparto coinvolto: la condivisione dei risultati dello studio hanno rappresentato un evento formativo con gli infermieri della struttura coinvolgendo il 100% dei professionisti previsti.

UTILIZZO DEL PREMIO L’Azienda intende utilizzare l’eventuale premio per:- organizzare attività di formazione interna per gli operatori- acquistare uno o più PC portatili/tablet/palmari per la ri-

levazione dei dati al letto del paziente.

AO Ordine Mauriziano di Torinonome referente Barbara Mitola

funzione Medico SC DSPO

indirizzo Via Magellano, 1 - Torino


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PROGETTO PILOTA “SAFETYSALUS” – INDAGINE CONOSCITIVA NELL’AMBITO DELLA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO PRESSO L’ASP DI VIBO VALENTIA

SERVIZI INTERESSATI• ASP di Vibo Valentia - Servizio Gestione del Rischio

Clinico - Dirigente Medico Dott. Espedito Morano, in collaborazione con FORGEST S.r.l. (Società titolare dei diritti di proprietà del progetto e del software utilizzato per l’analisi dei dati.)

DESCRIZIONE PROGETTOSafetySalus è un progetto pilota che, utilizzando una metodologia innovativa, si propone di individuare, all’interno di un’organizzazio-ne sanitaria, i fattori che possono dare origine ad eventi avversi nei confronti dei pazienti.SafetySalus analizza la percezione del problema della sicurezza del paziente e la consapevolezza degli operatori attraverso un questio-nario che, somministrato agli stessi operatori, mira a far emergere la loro sensibilità, le conoscenze nonché l’approccio che hanno ver-so questo tema; si concretizza nell’acquisizione di tutte le conoscen-ze circa le potenziali minacce, le aree di maggior criticità e gli even-ti avversi ipotizzabili.Con SafetySalus la conoscenza degli errori avviene mediante il re-perimento di dati e metadati raccolti attraverso la somministrazione di questionari mirati rivolti agli operatori sanitari; il questionario, re-alizzato da esperti, indaga i diversi fattori di rischio quali, ad esem-pio, il livello di conoscenza delle apparecchiature, delle procedure, la percezione del clima organizzativo e dello spirito di collaborazione e comunicazione interna, la formazione del personale (questiona-rio conoscitivo a supporto delle attività del Rischio Clinico, ad opera dell’Azienda società FORGEST con sede in Lamezia Terme).

Il progetto ha coinvolto in particolare tutto il personale tecnico, sa-nitario ed amministrativo dei Presidi Ospedalieri di Vibo Valentia, Tropea e Serra San Bruno, ed è stato realizzato secondo le seguen-ti fasi principali:1. Audit alla Governance2. Implementazione del questionario3. Somministrazione del questionario4. Elaborazione delle informazioni5. Risultati

INDICATORI I dati raccolti al termine della fase di somministrazione del que-stionario, sono stati implementati mediante un software; i dati re-gistrati ed elaborati al termine dell’indagine, sono stati i seguenti:• Numero di operatori coinvolti nella compilazione dei questionari:

790, di cui 518 operatori afferenti al P.O. di Vibo Valentia, 134 al P.O. di Tropea e 138 al P.O. di Serra San Bruno;

• Numero di operatori sanitari che hanno partecipato alla com-pilazione dei questionari: 419, ovvero il 53,03 % degli operatori coinvolti.

• A Vibo Valentia ha risposto il 42,10% degli operatori sanitari, a Tropea il 73,10%, a Serra San Bruno ha risposto il 76,10%.

Il Numero dei partecipanti rapportato al numero di operatori pre-senti nei tre ospedali è stato un indicatore atto a validare i risultati del questionario. Infatti, a tal fine, si è pensato sin dall’inizio di stabilire il valore limi-te minimo del 40% di partecipanti per ogni ospedale. Detti valori sono stati ampiamente superati.Altri indicatori, per ogni area indagata, saranno costituiti dai valori numerici scaturenti da un confronto tra i risultati ottenuti in questa prima somministrazione del questionario e i risultati che si otter-ranno in una seconda somministrazione dello stesso questionario, dopo gli interventi posti in essere per la mitigazione del rischio da parte del Responsabile del Rischio Clinico Aziendale.

UTILIZZO DEL PREMIO Il premio, nel caso di vincita, verrà investito per effettuare una campagna di informazione e formazione per gli operatori sanitari operanti all'interno dell'azienda, anche tramite supporti informati-ci, al fine di una maggiore sensibilizzazione e diffusione della cul-tura della prevenzione dei rischi.

Azienda Sanitaria Provinciale di Vibo Valentianome referente Espedito Morano

funzione Dirigente Medico Responsabile della Gestione del Rischio Clinico Aziendale

indirizzo Via Dante Alighieri - Vibo Valentia


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FMEA PROCESSO STERILIZZAZIONE ASL CN1

SERVIZI INTERESSATI• SS Risk Management• SS Infezioni Ospedaliere

DESCRIZIONE PROGETTODefinizione del problema:- Necessità di analisi a priori per valutazione requisiti Accredita-

mento- Assessment strutturale e tecnico- Valutazione del rischio delle variabili organizzative- Valutazione della necessità di rinforzo procedurale del processo

di Sterilizzazione, tipico processo speciale- Studio difficoltà gestionale nel servizio Sterilizzazione dovuta a

limiti strutturali e di interpretazione del concetto del Servizio an-cora impostato come funzione annessa al Blocco Operatorio

Sviluppo ed esecuzione:1) Costituzione gruppo di lavoro. Presentazione indicazioni norma-

tive e obiettivi aziendali. Presentazione progetto e metodologia. Programmazione attività

2) Effettuazione Pre-Analisi: individuazione di ogni attività com-presa nel processo di sterilizzazione. Individuate 30 fasi e rela-tive 361 azioni

3) Effettuazione dell’Analisi FMEA, per ogni azione descritta sono state individuate: le modalità di fallimento connesse, le probabi-li cause e le possibili conseguenze

4) Selezione delle attività considerate rischiose5) Attribuzione dei punteggi di Frequenza, Gravità e Identificabili-

tà delle anomalie selezionate6) Effettuazione del calcolo FxGxI per individuare l’IPR delle azioni7) Selezione delle azioni con IPR superiore alla soglia definita di

100 da sottoporre a iniziative di miglioramento8) Elaborazione proposta di miglioramento9) Presentazione risultati e proposte alla Direzione Aziendale10) Attuazione delle iniziative di miglioramento approvate dalla Di-

rezione Aziendale

INDICATORI

UTILIZZO DEL PREMIO

Acquisizione hardware e software specifico.

ASL Cuneo 1 Piemontenome referente Maurizio Salvatico


indirizzo Via San Rocchetto 99 - Mondovì


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IL PROCESSO DI HANDOVER E LA SICUREZZA DELLE CURE

SERVIZI INTERESSATI• S.C. Medicina Interna 2 e Cure intermedie• S.C. Medicina Interna 1 ed Ematologia• S.C. Medicina Interna• S.C. Medicina Interna e Cure Intermedie• S.C. Nefrologia e Dialisi• S.C. Governo Clinico, Risk Management, Qualità• S.C. Pianif. e Coord. Prof. Sanit. e di A.S.• SS.CC. Direzioni Mediche

DESCRIZIONE PROGETTOLa comunicazione tra professionisti della salute è considerata un’a-rea critica che necessita di strumenti e interventi di governo al fine di ridurre i rischi prevenibili e migliorare la sicurezza assistenziale.Per tale motivo, la standardizzazione della comunicazione, intesa come linguaggio comune e modalità organizzata nella trasmissio-ne del messaggio e l’attenzione ai contenuti di ogni singolo indivi-duo, rappresentano una strategia vincente da intraprendere in am-bito sanitario.Le evidenze internazionali suggeriscono l’uso di molteplici metodo-logie; tra queste il Dipartimento di Medicina ha selezionato il meto-do SBAR, attento ad ogni forma di comunicazione, faccia a faccia, scritta e telefonica. E’ stata realizzata una checklist ad hoc, all’inter-no della quale sono stati ulteriormente specificati alcuni campi clini-ci, assistenziali e sociali, fondamentali alla presa in carico del pazien-te. Lo strumento prende in considerazione ulteriori variabili quali la durata del briefing/debriefing e delle consegne, il personale coinvol-to, le interruzioni di sistema e le divagazioni personali. È stato inoltre inserito il registro delle criticità, un documento dove ogni operatore sanitario può annotare eventuali anomalie comunicative.Il progetto, inquadrato come piano di miglioramento, è stato inseri-to come obiettivo di budget 2017 e si è articolato in 5 fasi operative:- formazione di una parte del personale medico e infermieristico

mediante la partecipazione ad una iniziativa ECM svoltasi da otto-bre 2017 ad aprile 2018

- individuazione, all’interno del personale addestrato, di due referen-ti per struttura e successiva partecipazione al Corso specifico in te-ma di raccolta e gestione dati

- osservazione del processo mediante uso di checklist con indagini di prevalenza (giugno e luglio 2018)

- estensione della formazione alla restante parte del personale (set-tembre e ottobre)

- osservazione del processo mediante uso di checklist con indagini di prevalenza (settembre e ottobre)

Da una valutazione preliminare, si evidenziano fragilità nel registro comunicativo, alcune difficoltà nella raccolta degli eventi e qualche interruzione personale e di sistema.

INDICATORI INDICATORI QUANTITATIVI- N. checklist raccolte/N. totale checklist compilate- N. checklist complete/N. totale checklist- Variazione percentuale tra il primo e il secondo periodo di osser-

vazione (aderenza alla metodologia SBAR)INDICATORI QUALITATIVI- Maggiore attenzione, da parte degli operatori, ad una modalità di

comunicazione strutturata, puntuale, reale, coerente e tempestiva- Maggiore consapevolezza, da parte degli operatori, alla compi-

lazione della modulistica, presente nella cartella clinica informa-tizzata

- Maggiore sensibilità, da parte degli operatori, alla segnalazione e raccolta di criticità attraverso l’utilizzo del registro

Gli indicatori qualitativi saranno ottenuti dall’analisi di una inter-vista semi strutturata agli operatori sanitari che si svolgerà in una giornata indice nel mese di dicembre 2018.

UTILIZZO DEL PREMIO Parte del contributo sarà utilizzato per realizzare in altre strutture iniziative formative in tema di non technical skills, con particolare attenzione al processo di handover; la restante per richiedere con-sulenze qualificate al fine di irrobustire i comportamenti e gli at-teggiamenti professionali.

ASL 2 Savonese - Ospedale San Paolo Savonanome referente Dott.ssa Roberta Rapetti, Dott. Rodolfo Tassara, Dott. Lionello Parodi, Dott.ssa Sandra Buscaglia

funzione

Infermiere Coordinatore Dipartimento di Medicina, Direttore Dipartimento di Medicina, Diretto-re S.C. Medicina Interna 2 e Cure Intermedie, Dirigente Medico S.C. Medicina Interna 2 e Cure Intermedie

indirizzo Via Genova 30 - Savona


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SISTEMA INTEGRATO DI SEGNALAZIONE E GESTIONE DEGLI ATTI DI VIOLENZA VERSO GLI OPERATORI NELL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA CAREGGI SERVIZI INTERESSATI

• UO Servizio prevenzione e Protezione e Controlli interni integrati, UO Clinica delle Organizzazioni, UO Psichiatria Forense e Criminologia Clinica, UO Accreditamento, qualità e risk management, UO Amministrazione del Personale - Ufficio Procedimenti disciplinari

DESCRIZIONE PROGETTOL’Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi (AOUC) da alcuni an-ni ha implementato un sistema di monitoraggio, analisi e gestione degli eventi aggressivi ai danni del personale sanitario che permet-te di intervenire su ogni episodio e di dimensionare e monitorare il fenomeno.Queste modalità sono descritte e disciplinate in due procedure aziendali relative alle modalità di segnalazione di atti di violenza ed alla gestione delle conseguenze a danno del personale aziendale, che include ambiti relativi alla Raccomandazione Ministeriale n. 8, ambiti precipui di gestione SPP, inclusi aspetti relativi a mobbing.L’AOUC si è dotata di un sistema informatizzato attraverso il qua-le ogni lavoratore che ha subito una aggressione può, eventual-mente in forma anonima, segnalare l’evento nel pieno rispetto del-la privacy.A seguito di ogni segnalazione al lavoratore è offerta la possibilità di un supporto psicologico specifico.AOUC ha instaurato il Gruppo di lavoro per la gestione dei rischi psicosociali [SPP (gestore del sistema di segnalazione), Clinica delle Organizzazioni (e Centro di Riferimento Regionale sulle criti-cità relazionali), Medicina del Lavoro, Psichiatria Forense e Crimi-nologia Clinica], che ha lo scopo di fornire supporto nell’attuazio-ne delle azioni di miglioramento relative alle criticità rilevate dalle valutazioni dei rischi psicosociali, sviluppare programmi per la loro prevenzione e di proporre eventuali modifiche procedurali e/o in-frastrutturali tese al rispetto dei principi ergonomici e di comfort e sicurezza ambientale.Tutte le segnalazioni pervenute vengono inoltrate, tutelando la pri-vacy del segnalante, dalla UO Servizio Prevenzione e Protezione e Controlli Interni, alla UO Accreditamento, Qualità e Risk Management.Le segnalazioni saranno inviate al CRM aziendale in caso di at-to di violenza a danno del personale che provoca lesioni fisiche o psicologiche gravi (Procedura di segnalazione eventi sentinel-la P/903/62).Nel caso in cui l’aggressione segnalata non provochi lesioni fisiche o psicologiche gravi al personale sanitario la segnalazione sarà in-viata al CRM dipartimentale (Istruzione di lavoro Incident Repor-ting IL/903/P64).

Il CRM Aziendale, direttamente o con la collaborazione del CRM del dipartimento interessato e delle altre figure aziendali di riferimen-to indicate da SPP, provvede ad effettuare un audit al fine di indi-viduare azioni di miglioramento riferibili all’ambito del rischio clini-co e monitorarne l’attuazione per tramite del CRM di Dipartimento.

INDICATORI Periodo di riferimento 08/08/2016 – 27/09/2018N. SEGNALAZIONI TOT = 131% SEGNALAZIONI GESTITE DA PSICOLOGO = 131/131 = 100%% SEGNALAZIONI GESTITE CON PSICHIATRIA FORENSE = 9/131

= 6,87%% SEGNALAZIONI GESTITE CON CLINICA ORGANIZZAZIONI =

2/131 = 1,52%% SEGNALAZIONI GESTITE CON AQRM = 2/131 = 1,52%% SEGNALAZIONI GESTITE CON PiÙ FUNZIONI AZIENDALI = (psi,

clinica, Procedim) 1/131 = 0,76%% attivazioni Uff. procedimenti disciplinari originati da segnalazio-

ne = 2/131 = 1,52%% denunce all’AG (esposto) = 1/131 = 0,76%

UTILIZZO DEL PREMIO Formazione specifica ad operatori delle funzioni coinvolte.

Azienda Ospedaliero Universitaria Caregginome referente Filomena Autieriì

funzione Resp. UO Accreditamento, Qualità e Risk Management

indirizzo L.go Brambilla, 3 - Firenze


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SICUREZZA TRASFUSIONALE PRESSO L’ASLBI: IMPLEMENTAZIONE E UTILIZZO CARTELLA TRASFUSIONALE AZIENDALE

SERVIZI INTERESSATI• Dr. Francesco D’Aloia Direttore f.f. S.C. Direzione Medica

di Presidio• Dr. Carlo E. Prastaro Coordinatore UGRC - S.C. Direzione

Medica di Presidio• Dr.ssa Simonetta Cossu CPSI – UGRC/DiPSa• Dr.ssa Loretta Leardini Direttore S.S.D. SimT• Dr.ssa Chiara Gavinelli CPTLB - SimT• Dr.ssa Antonella Croso Direttore S.C. Direzione

Professioni Sanitarie DiPSa• CoBuS aziendale

DESCRIZIONE PROGETTOCon questo progetto ci si è proposti di:- aumentare la sicurezza trasfusionale - valutare l’efficacia delle procedure adottate e diffonderne la cono-scenza a tutti gli operatori coinvolti nel processo trasfusionaleObiettivo generale del progetto:uniformare e consolidare i comportamenti tra gli operatori sanitari coinvolti nel processo trasfusionale alla luce della nuova documen-tazione introdotta nell’ASLBI per la prevenzione dell’errore da in-compatibilità AB0, la sicurezza trasfusionale ed il corretto utilizzo degli emocomponenti ed emoderivati.Il progetto si è articolato nelle seguenti fasi:1. Creazione di un gruppo di lavoro multidisciplinare che ha visto

coinvolti a partire dal 2017 nelle diverse fasi del percorso Sicurezza Trasfusionale la S.S.D. Trasfusionale (S.I.M.T.), l’Unità Gestione Ri-schio Clinico (U.G.R.C.), la S.C. Direzione delle Professioni Sanitarie (Di.P.Sa.), la S.C. Ortopedia e Traumatologia, il DH Medico, la S.S. Pronto Soccorso ed il Comitato Buon Uso del Sangue (C.O.B.U.S.) aziendale.

2. Revisione della Procedura Aziendale relativa alla Prevenzione er-rore da incompatibilità AB0 nel rispetto della Raccomandazione Ministeriale n° 5.

3. Elaborazione e sperimentazione della Cartella Trasfusionale Aziendale presso tre strutture di degenza e Pronto Soccorso.

4. Distribuzione della checklist “Schema di registrazione dei control-li pre-trasfusionali” nel rispetto del Decreto 2 novembre 2015 “Di-sposizioni relative ai requisiti di qualità e sicurezza del sangue e degli emocomponenti".

5. Progettazione ed attuazione evento formativo: settembre 2017: 2 edizioni, predisposte in tre sessioni.

6. Revisione del manuale sulla gestione e corretto utilizzo degli emocomponenti ed emoderivati sulla base delle nuove linee d’in-dirizzo nazionali.

7. Implementazione di tutta la documentazione rielaborata.

8. Formazione operatori: è in fase di avvio un evento formativo che si svolgerà negli anni 2018 e 2019, tramite FAD, che chiamerà in causa tutti gli operatori coinvolti nel processo trasfusionale.

Monitoraggio del progetto: ogni fase del progetto ha previsto un momento di verifica e un momento di azioni di miglioramento/cor-rettive.

INDICATORI N° eventi avversi e reazioni trasfusionali riferiti al processo trasfu-sionale negli anni 2016-2017 - e I° sem. 2018N° registrazioni di non conformità Simt al processo trasfusionale negli anni 2016-2017 - e I° sem. 2018N° operatori coinvolti nel percorso di formazione riferito al proces-so trasfusionale anno 2017. UTILIZZO DEL PREMIO

-

ASL Biella-Presidio Ospedaliero “Ospedale degli Infermi di Biella”nome referente Carlo Emilio Prastaro

funzione Coordinamento UGRC

indirizzo Via dei Ponderanesi, 2 - Ponderano (BI)


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IL PROGETTO AMICO: INTRODUZIONE DELL’AUDIT PER PREVENIRE IL RISCHIO CLINICO NELLA GESTIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE IN COLLETTIVITÀ SCOLASTICHE - L’ESPERIENZA DEL DIPARTIMENTO DI IGIENE E PREVENZIONE SANITARIA DELL’AGENZIA DI TUTELA DELLA SALUTE DI BERGAMO

SERVIZI INTERESSATI• Ufficio Sistema Qualità Aziendale e Risk Management• Dipartimento di Igiene e Prevenzione Sanitaria• Dipartimento Cure Primarie• Ufficio stampa e coordinamento con mass-media • Ufficio Relazione col Pubblico e Comunicazione

Istituzionale

DESCRIZIONE PROGETTOLa gestione delle malattie infettive in collettività scolastiche è di norma più complessa rispetto ad altri casi di malattia infettiva cir-coscritti, per esempio a livello della sola famiglia. Bisogna prestare particolare attenzione non solo alla stima corretta del rischio di dif-fusione della malattia, all’individuazione corretta dei contatti (più numerosi del solito) e alla gestione efficace della sorveglianza sa-nitaria, ma anche alla tempestività e alla correttezza della comuni-cazione e alla collaborazione con vari interlocutori (famiglie, diri-gente scolastico, sindaco, mass media, ecc). Appare inoltre molto importante la comunicazione e la collaborazione con altri sanita-ri, come ad esempio i medici ospedalieri, i pediatri di libera scel-ta e i medici di base. Pertanto il rischio di errore e/o disfunzionali-tà appare più elevato. Su queste premesse, l’ATS di Bergamo ha predisposto una pro-gettualità per migliorare la gestione delle malattie in collettività da un punto di vista della sicurezza dei pazienti/utenti, basata sul-le criticità e le azioni correttive rilevate utilizzando la metodolo-gia dell’Audit.Obiettivi:• Addestrare gli operatori dell’USP alla metodologia dell’Audit per

la gestione del rischio clinico, usando un panel di casi comples-si di malattia infettiva in collettività scolastica, con potenziale ri-schio per la sicurezza dei pazienti/utenti

• Raccogliere informazioni sulle criticità per la sicurezza del pa-ziente/utente riscontrate nella casistica selezionata e le cause/i fattori contribuenti

• Analizzare e classificare le cause/i fattori e allestire un piano di azioni di miglioramento per prevenire gli eventi avversi

• Implementare le azioni di miglioramento e monitorarne il risulta-to, con appositi indicatori

INDICATORI I. Aumento consapevolezza e competenze degli operatori coinvolti

nella gestione delle malattie infettive per la prevenzione del ri-schio clinico

II. Miglioramento della collaborazione con gli attori esterni per pre-venire il rischio clinico (scuole, famiglie, ecc)

III. Miglioramento della collaborazione tra i servizi interni all’ATS per prevenire il rischio clinico

N. operatori dei settori di Bergamo Ovest e Est formati all’utilizzo dell’Audit per la prevenzione del rischio clinico % items della check-list applicati ai casi di malattia infettiva gestiti % azioni del Piano di comunicazione messe in atto a inizio anno scolasticoN. scuole materne aderenti ad iniziative specifiche sul lavaggio delle mani% PLS /MAP partecipanti alla formazione sui contenuti del pro-getto. UTILIZZO DEL PREMIO

Il premio potrebbe essere utilizzato per potenziare alcune attività, come ad esempio: riproduzione di materiale promozionale sul la-vaggio delle mani da diffondere nelle scuole e nelle famiglie; or-ganizzazione di laboratori e di un concorso con premi nelle scuo-le per individuare un disegno e uno slogan per la promozione del lavaggio delle mani; traduzione multilingue di schede informati-ve sulle malattie più frequenti (es. schede della brochure regionale “Malattie infettive nelle comunità infantili”).

Agenzia di Tutela della Salute (ATS) Bergamonome referente Dott.ssa Carmen Tereanu


indirizzo Via gallicciolli, 4 - Bergamo


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PROGETTO SPERIMENTALE DI APPLICAZIONE DEL METODO DEI GIRI PER LA SICUREZZA (SWR) PRESSO LE POSTAZIONI DEL SERVIZIO DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE DELLA PROVINCIA DI BERGAMO

SERVIZI INTERESSATI• Servizio di Continuità Assistenziale (SCA ovvero ex

Guardia Medica) del Dipartimento Cure Primarie, Agenzia di Tutela della Salute Bergamo (ATS) Bergamo

• Funzione di Risk Management, ATS Bergamo • Uffici di Risk Management delle Aziende Socio-Sanitarie

Territoriali (ASST): Papa Giovanni XXIII, Bergamo Est e Bergamo Ovest

DESCRIZIONE PROGETTOVolendo migliorare la gestione dei rischi relativi alla sicurezza de-gli utenti, l’ATS di Bergamo e le ASST hanno avviato un progetto in-ter-aziendale che verte sull’analisi dei rischi per l’utenza e l’imple-mentazione di interventi di miglioramento, attraverso l’applicazione di un metodo strutturato e validato a livello internazionale, applica-to da un team di operatori dell’ATS di Bergamo e delle tre ASST al Servizio di Continuità Assistenziale SCA.Obiettivi:• Migliorare la conoscenza della ATS, e delle ASST delegate, sulle si-

tuazioni di rischio e vulnerabilità di sistema relative all’attività di continuità assistenziale

• Individuare i rischi e adottare misure correttive per la loro riduzione, partendo dalla classificazione delle risposte ottenute dai medici di continuità assistenziale (MCA)

• Monitorare l’implementazione delle suddette misure e i loro risultati.Fasi:I. Illustrazione ai partner, condivisione, approvazione e firma accor-

di istituzionali II. Preparazione preliminare: organizzazione di Tavoli tecnici con i rap-

presentanti dei MCA, programmazione della formazione degli inter-vistatori che applicheranno il metodo dei Giri per la sicurezza, pro-grammazione delle interviste con i medici di continuità assistenziale

III. Effettuazione delle interviste e raccolta proposte di miglioramento IV. Condivisione Piano di miglioramento proposto con il Dip. Cure Pri-

marie e le Direzioni ATS-ASST e progettualità per eventuale im-plementazione e superamento criticità rilevate circa la sicurezza del paziente

V. Valutazione dell’efficacia del metodo SWR applicato alla Continu-ità Assistenziale

L’approccio metodologico presuppone la realizzazione di interviste strutturate con i MCA, con una serie di domande sulla sicurezza (vedi Manuale sui SWR del Ministero della Salute, 2007). È inoltre prevista l’applicazione del questionario Safety Attitude Questionnaire (SQA) prima delle interviste e dopo l’implementazione del Piano di migliora-mento, per monitorare nel tempo la percezione della cultura della si-

curezza dei MCA e sorprendere cambiamenti in positivo attesi, ricon-ducibili alle attività del progetto. Per la progettualità inerente le azioni di prevenzione/riduzione dei rischi per i pazienti (Piano di migliora-mento) i mezzi e le risorse saranno definite in base alle criticità relati-ve alla sicurezza dei pazienti.Il progetto è iniziato a marzo 2018, è triennale e coinvolge:• 100 medici continuità assistenziale (circa il 50% dei MCA della

provincia)• 20 operatori ATS e ASST per svolgere il ruolo di intervistatori • 1-2 formatori al metodo SWR • 4 Risk managers (della ATS e delle ASST) e il responsabile del

Serv. Continuità AssistenzialeI Giri per la Sicurezza possono essere condotti in qualunque am-biente di cura (unità operative, sale operatorie, pronto soccorso, radiologia, laboratori, farmacia, ecc.) nonché in altri dipartimenti dell’ATS.

INDICATORI - N. medici di continuità assistenziale partecipanti ai giri per la si-

curezza (intervistati): >100 - N. di interviste effettuate: >12- Classificazione risposte secondo lo schema di Vincent: SI/NO- Allestimento di un Piano di miglioramento: SI/NO- N. azioni di miglioramento approvate dalla Direzione strategi-

ca/N. azioni proposte: >60%- N. azioni implementate/N. azioni approvate: >80%- Applicazione questionario SAQ ai medici di continuità assisten-ziale (pre e post-intervento) e confronto risultati dell’analisi delle risposte: SI/NO

UTILIZZO DEL PREMIO Il premio sarà utilizzato per sostenere economicamente azioni di miglioramento per la riduzione del rischio clinico degli utenti del Servizio di Continuità Assistenziale.

Agenzia di Tutela della Salute (ATS) Bergamonome referente Dott.ssa Carmen Tereanu


indirizzo Via gallicciolli, 4 - Bergamo


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VALUTAZIONE DELL’APPROCCIO ALLE COMPLICANZE INFETTIVE PER GLI OSPITI DELLE RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI (RSA) NELL’ATS DI BERGAMO

SERVIZI INTERESSATI• Ufficio Sistema Qualità Aziendale e Risk Management• Dipartimento di Igiene e Prevenzione Sanitaria• Direzione Sanitaria• Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) aderenti al

progetto• Microbiologia e virologia dell’ASST Papa Giovanni XXIII

Bergamo

DESCRIZIONE PROGETTONelle RSA il rischio di infezioni legate all’assistenza è elevato, le dif-ficoltà diagnostiche sono considerevoli e l’applicazione delle cor-rette procedure standard è gravata da criticità organizzative. Per tale motivo l’ATS di Bergamo ha deciso di avviare un processo for-mativo in più step per rendere omogenei i comportamenti diagno-stico-assistenziali degli operatori delle RSA in tema di gestione dei fenomeni infettivi.Prima fase. La prima iniziativa è stata la realizzazione di un pro-cesso conoscitivo nelle RSA della provincia di Bergamo per valu-tare lo “stato dell’arte” delle procedure di diagnosi eziologica e la situazione epidemiologica della circolazione di microrganismi mul-tiresistenti. Delle 64 RSA presenti sul territorio della provincia di Bergamo so-no state individuate n. 11 residenze con un numero di posti letto autorizzati superiori a 100 a cui è stata fatta la proposta di ade-rire su base volontaria al progetto. Hanno dato la loro conferma n.9 strutture ( pari al 14%), coinvolgendo un campione complessi-vo di 1752 ospiti. Si è concordato di raccogliere ed analizzare, in modo prospettico (1 gennaio-31 dicembre 2017) tutti i referti degli esami microbiologici eseguiti (coprocolture, urinocolture, broncoaspirati, tamponi da fe-rita/lesioni...), anche se con esito negativo, ed i risultati degli an-tibiogrammi eseguiti routinariamente nella normale pratica clinica, sui soli pazienti sintomatici, con esclusione degli accertamenti pre-disposti come screening. È stato, inoltre, valutato il dato di even-tuali ricoveri dei pazienti presso strutture ospedaliere nei tre mesi precedenti l’esordio dei sintomi. Nel corso del 2018 sono stati analizzati i dati raccolti. I pazienti sin-tomatici per i quali è stato necessario predisporre almeno un ac-certamento sono stati 339/1752 (19,3%). È emersa la disomoge-neità della frequenza e della tipologia degli accertamenti eseguiti dalle RSA aderenti, verosimilmente riconducibile sia alla diversa numerosità degli ospiti presenti in ciascuna struttura, sia anche al-la tipologia delle persone ricoverate. L’esame più richiesto è risul-tato essere l’urinocoltura.

L’Escherichia coli è stato evidenziato nel 45,3% dei campioni. Al-tri enterobatteri sono stati isolati, in particolare Proteus mirabilis (10,5%) e Providencia stuarti (4,4%). In 31 casi è stato possibile di-mostrare un precedente ricovero presso una struttura ospedalie-ra, senza evidenza di differenze tra i germi isolati nelle RSA e in ospedale. Sono stati isolati enterobatteri ESBL+, ma non micror-ganismi MDR.Seconda fase. Realizzazione di corsi di formazione per il persona-le di assistenza delle RSA in tema di diagnostica delle infezioni, mi-glioramento delle competenze, attuazione di strategie adeguate all’uso di pratiche assistenziali “sicure”.

INDICATORI Frequenza delle infezioni sintomatiche rilevate negli ospiti delle RSA aderenti:N° dei pz sintomatici per i quali è stato necessario eseguire almeno un accertamento sul totale degli ospiti monitoratiN° dei pz sintomatici per i quali è stato necessario eseguire almeno un accertamento sul totale degli ospiti monitorati di ciascuna RSA aderente al progettoAppropriatezza dell’accertamento:Campioni confermati positivi dall’accertamento microbiologico ri-spetto al totale degli accertamenti eseguitiInfezioni più frequenti:Infezioni diagnosticate con l’esame microbiologico sul totale degli accertamenti eseguitiTipologia di ceppi isolati sul totale degli accertamentiAntibioticoresistenza:% dei ceppi ESBL produttori UTILIZZO DEL PREMIO

Attivazione e potenziamento di corsi di formazione per il persona-le di assistenza delle RSA (medico e non ) finalizzati alla promo-zione di conoscenze e competenze per la gestione corretta degli ospiti ed utilizzo appropriato degli antibiotici per contrastare l’an-tibiotico resistenza.

Agenzia di Tutela della Salute (ATS) Bergamonome referente Dr.ssa Livia Trezzi

funzione Dirigente Medico Responsabile UOS Prevenzione e Sorveglianza delle Malattie Infettive

indirizzo Via Borgo Palazzo, 130 - Bergamo


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GESTIONE DEL RISCHIO EREDO-FAMILIARE PER CARCINOMA MAMMARIO NELLO SCREENING MAMMOGRAFICO

SERVIZI INTERESSATI• Dipartimento di Igiene e Prevenzione Sanitaria, ATS

Bergamo • UOC Medicina nelle Comunità, ATS Bergamo• UOS Centro Screening, ATS Bergamo• Risk Management, ATS Bergamo • Specialisti ospedalieri (radiologi, tecnici di radiologia,

senologi, genetisti)

DESCRIZIONE PROGETTOIn genere nel programma di screening mammografico organizzato, che è un LEA, si adottano protocolli diagnostico-terapeutici struttu-rati, di cui sono misurati output ed outcome. Nei percorsi individua-li di prevenzione, spontanei o su indicazione clinica, gli esami non sempre sono appropriati, nè monitorati e pertanto la donna potreb-be non essere effettivamente presa in carico dal sistema. La familia-rità rappresenta uno dei fattori di rischio maggiormente noti di svi-luppare una patologia neoplastica ed è spesso affidata ai percorsi di prevenzione individuale.Obiettivo del progetto:Predisporre ed applicare, nell’ambito dello screening mammografi-co organizzato, un protocollo per la classificazione del “livello di ri-schio” della popolazione femminile, per avviare le donne verso per-corsi diagnostici, standardizzati e di qualità, riducendo le situazioni di sorveglianza clinica inappropriata, limitando quindi eventuali ri-tardi diagnostici e terapeutici.Modalità di azione:Al fine di concordare i criteri di rischio per il tumore della mammella eredo-familiare, sulla scorta delle Linee Guida AIOM mammella 2015 e NICE, i componenti del Tavolo Tecnico dello screening mammo-grafico, nei primi mesi dell’anno 2016, hanno elaborato un documen-to condiviso che è stato pubblicato come protocollo operativo del progetto “Gestione del rischio eredo-familiare per carcinoma mam-mario nello screening mammografico”, in coerenza con il Piano Na-zionale di Prevenzione 2014-2018.Alla popolazione femminile, chiamata attivamente dal programma di screening (in fase di avvio del progetto solo le donne di 50-69 d’età, dal 2018 esteso anche alle donne di 45-74 anni d’età), gestito dall’ATS, viene raccolta l’anamnesi personale e familiare, che se po-sitiva per tumore alla mammella e/o all’ovaio, prevede la richiesta di visita senologica da parte del radiologo, previo consenso dell’inte-ressata. Il senologo indaga ulteriormente il grado di familiarità effet-tivo dell’assistita e se la donna intende proseguire, le viene offerta una consulenza di genetica medica, senza alcuna compartecipazio-ne al pagamento della spesa. Il genetista, avvalendosi eventualmente di uno psicologo, garanti-sce: un adeguato counselling riguardo la determinazione statistica del rischio di mutazione germinale dei geni BRCA1 e BRCA2; le in-

formazioni sulle modalità di esecuzione dei test, che sono effettuati esclusivamente nei Laboratori accreditati di citogenetica con mag-giore affidabilità diagnostica; la comunicazione dei possibili risulta-ti ed il significato degli stessi, indicando le opzioni disponibili di pre-venzione primaria e secondaria. Dal 2016 ad oggi si sono svolti cinque incontri operativi del Tavolo Tecnico Interaziendale, che in linea con l’obiettivo di realizzare inte-grazione tra ospedale e territorio, ha realizzato un progetto di “pre-sa in carico” dell’assistita e di reingegnerizzazione dello screening mammografico, introducendo nello stesso esami di medicina pre-dittiva, in parte gratuiti.Nel 2016 è stato modificato il software gestionale di screening mam-mografico organizzato, per consentire la raccolta dei dati relativi al progetto “Gestione del rischio eredo-familiare per carcinoma mam-mario nello screening mammografico” e, dal 2017, è stato possibile estrarre i primi dati utili per valutare i risultati del progetto.

INDICATORI Organizzazione di un Tavolo Tecnico interaziendale di integrazione ospedale-territorio.Elaborazione di un Protocollo condiviso, basato sulle Linee Guida AIOM mammella 2015 e NICE.Aggiornamento software per poter applicare il Protocollo.Applicazione del Protocollo e presa a carico integrata delle donne ad alto rischio.Estrazione e monitoraggio dati relativi alle donne ad alto rischio.

UTILIZZO DEL PREMIO L’eventuale premio sarà investito per supportare ed implementa-re le procedure informatiche con moduli di integrazione ai softwa-re dei MMG, che attraverso condivisione di informazioni cliniche, potrebbero abbattere le situazioni di sorveglianza clinica inappro-priata per le donne a rischio aumentato, garantendo interventi dia-gnostici e terapeutici tempestivi e di qualità.

Agenzia di Tutela della Salute (ATS) Bergamonome referente Dr.ssa Laura Tessandri

funzione Dirigente Medico Responsabile UOS Centro Screening

indirizzo Via Borgo Palazzo, 130 - Bergamo


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LA FORMAZIONE DEL REFERENTE DEL RISCHIO CLINICO: UN MODELLO DI APPRENDIMENTO COOPERATIVO

SERVIZI INTERESSATI• SS Risk Management • SS Qualità e Accreditamento • Servizio Aggiornamento e Formazione

DESCRIZIONE PROGETTOLa formazione dei referenti (RRC) rappresenta un punto cardine per la corretta gestione del rischio. Tuttavia, spesso i RRC lamenta-no poco tempo da dedicare a tale ruolo e all’aggiornamento.Nella nostra ASL, si limitavano a un supporto esclusivamente forma-le, poco propositivo. Il tempo medio per l’analisi di rischi/eventi con elaborazione di raccomandazioni era >6 mesi per difficoltà nell’otte-nere la partecipazione di tutte le professionalità necessarie.Intervento. Sperimentazione di un modello didattico basato sull’ap-prendimento cooperativo.In collaborazione con la SS Qualità e Accreditamento e con il ser-vizio Aggiornamento e Formazione, abbiamo progettato un cor-so (6 edizioni di 2 sessioni ciascuna 4+4h), interattivo e con lavori in piccoli gruppi. Ogni edizione era riservata ai RRC di 1-2 diparti-menti, per poter affrontare tematiche comuni nei lavori di gruppo.Risultati. Alto tasso di partecipazione: 91% dei RRC (145/158) più altri 64 partecipanti per un totale di 209 discenti. 44 gruppi di la-voro. Alto rendimento: 100% dei documenti di sicurezza elabora-to a 8 settimane. Alto grado di soddisfazione: 80% ha giudicato la qualità educativa come buona-eccellente. Aumento significativo e persistente delle attività di audit e segnalazione da parte dei RRC.Conclusioni. Il persistente incremento delle attività dei RRC rispet-to al passato rappresenta la prova maggiore dell’efficacia, mentre il gran numero di documenti prodotti e diffusi in tempi significa-tivamente più brevi rende ragione dell’efficienza dell’intervento. A nostro avviso, l’esperienza presentata ha avuto un elevato impat-to sulle persone (motivazione e rendimento) e sul sistema (impul-so al miglioramento) senza necessità di particolari tecnologie, se si eccettua una capacità consolidata di gestione di gruppi di lavoro.Queste caratteristiche lo rendono sostenibile e facilmente replica-bile in altre organizzazioni.Al termine del corso, è stata consegnata una spilla per la identifi-cazione del Referente del RC in ogni struttura.

INDICATORI % partecipanti sul totale dei referenti del rischio clinico aziendaliNumero documenti consegnati a 2-4-8 settimane dal termine del corsoGrado di soddisfazione dei discenti (questionario: 193 rispondenti)Numero audit e analisi reattive e proattive post-intervento UTILIZZO DEL PREMIO

Progetto di coinvolgimento dei cittadini nella gestione del rischio clinico in ospedale.

ASL 5 Liguria, La Spezianome referente Elisa Romano

funzione Clinical Risk Management

indirizzo Via Fazio, 30 - La Spezia


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PREVENZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI IN RISONANZA MAGNETICA

SERVIZI INTERESSATI• Direzione Sanitaria • Servizio di Prevenzione e Protezione • Servizio di Radiologia • Servizio di Fisica Sanitaria

DESCRIZIONE PROGETTOLa sicurezza in Risonanza Magnetica è diventata una priorità del no-stro ospedale dopo che si sono verificati alcuni eventi avversi e ne-ar miss, legati alla presenza di materiale non amagnetico all’interno della sala magnete.E’ stata effettuata un’approfondita analisi reattiva che consentisse di identificare le principali criticità del processo in esame e di conse-guenza pianificare i più opportuni progetti di miglioramento.Tale analisi è stata condotta da un gruppo di lavoro multidiscipli-nare, che è diventato promotore di un progetto di miglioramento continuo, che vede il gruppo riunirsi periodicamente per discutere l’implementazione delle azioni di miglioramento ed eventuali pro-blematiche ad esse correlate.Il gruppo vede coinvolte figure afferenti alla Radiologia, alla Direzio-ne Sanitaria, al Servizio di Fisica Sanitaria, al Servizio di Risk Mana-gement e al Servizio di Prevenzione e Protezione.Il progetto per la sicurezza in Risonanza Magnetica si sviluppa pre-valentemente in tre aree:> Presidi> Ambiente> Formazione del personale

INDICATORI Segnalazione di eventi avversi/near miss/non conformità nell’area della Risonanza Magnetica (ottenuti da segnalazioni ed osserva-zioni sul campo).

UTILIZZO DEL PREMIO Ampliamento delle azioni di miglioramento indicate nel progetto.

Istituto Clinico Humanitasnome referente Chiara Signori


indirizzo Via Alessandro Manzoni, 56 - Rozzano Milano


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NUOVA PROCEDURA SUL CONSENSO INFORMATO ALLA VACCINAZIONE DEI MINORI PER RIDURRE IL CONTENZIOSO AZIENDALE ED I CONFLITTI IN MATERIA DI "NO VAX"

SERVIZI INTERESSATI• Operatori sanitari dei Centri Vaccinali e delle Unità

Operative di Pediatria dell'ASST Melegnano e della Martesana

DESCRIZIONE PROGETTOL'ASST Melegnano e della Martesana ha inteso intervenire nell'am-bito del contenzioso che sempre più frequentemente, negli ultimi anni, ha interessato i Centri Vaccinali, deputati fra l'altro a dirime-re quotidianamente le controversie in tema di Consenso Informato.La procedura ha inteso garantire la piena e corretta attuazione dei principi di cui alla Legge n. 219/18 sul consenso informato.Al fine di aggiornare la procedura aziendale è stato costituito un Tavolo di lavoro composto da avvocati, medici legali, pediatri, co-ordinatori infermieristici, rappresentanti dell'ufficio Qualità e Ri-schio che hanno dapprima raccolto, le criticità fin li rappresentate dagli operatori, la documentazione sanitaria esistente e gli aggior-namenti normativi, impegnandosi a redigere un documento condi-viso che, ne stabilisse - caso per caso - le soluzioni.È stata redatta una "tabella di sintesi sulla situazione genitoriale" che prende in esame il delicato caso di genitori in disaccordo sul percorso vaccinale dei figli.

INDICATORI Riduzione del numero di eventi avversi segnalati dai Centri vac-cinali. UTILIZZO DEL PREMIO

Organizzazione di corsi di formazione ed aggiornamento profes-sionale circa l'utilità delle vaccinazioni rivolti a MMG, PLS, persona-le sanitario e famiglie.

ASST Melegnano e Martesananome referente Chiara Patelli


indirizzo Via Pandina, 1 - Vizzolo Predabissi


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DIGITALIZZAZIONE DEL SISTEMA DELLE SEGNALAZIONI DI EVENTI AVVERSI O QUASI EVENTI NELL’AMBITO DEL RISCHIO CLINICO

SERVIZI INTERESSATI• S.C. Formazione, qualità e gestione del rischio clinico

delle attività sanitarie, ASLTO3 (Capofila). Dedalus S.p.a. (Partner)

DESCRIZIONE PROGETTOL’incident reporting è la raccolta delle segnalazioni in modo struttu-rato su eventi indesiderati, fornisce una base di analisi fondamenta-le per la predisposizione di strategie e azioni correttive di tipo pre-ventivo. La segnalazione avviene mediante un’App per dispositivi mobili in cui sono previsti campi predefiniti che aiutano il compilatore nella raccolta delle informazioni riferita a: struttura, unità operativa, luo-go, data e ora dell’evento, dati del paziente, tipologia di evento, re-gime assistenziale, descrizione dell’accaduto, cause e fattori contri-buenti, eventuali terapie in atto, indagini richieste e suggerimenti per prevenire il ripetersi dell’evento. L’applicazione permette inoltre di allegare una foto in modo da circostanziare al meglio l’accaduto anche visivamente. Dal punto di vista architetturale si tratta di un’applicazione a cui si accede tramite Smartphone o tramite intranet aziendale. L’acces-so è reso disponibile a tutti i dipendenti dell’azienda, previa auto-rizzazione della direzione. La segnalazione è anonima, pertanto non necessita di informazioni relative all’utente segnalatore. Tutte le in-formazioni raccolte sono messe a disposizione del sistema di da-tawarehouse in uso presso l’ASLTO3 attraverso viste specifiche. Nel periodo intercorso dall’attivazione del progetto ad oggi, è sta-to messo a punto il prototipo dell’App e il cruscotto per la prima fa-se di avvio sperimentale.

INDICATORI • N. complessivo di utenti segnalatori• N. di segnalazioni effettuate tramite applicativo• N. di schede compilate su App vs n. di segnalazioni cartacee

effettuate in un analogo periodo di tempo• Presenza di un database di raccolta• Presenza del cruscotto per la mappatura della distribuzione

degli eventi• Riduzione del tempo di latenza tra accadimento e segnalazio-

ne per gli eventi sentinella (registrazione sul portale Siemens)

UTILIZZO DEL PREMIO Implementare l'analisi aggregata dei dati raccolti a sostegno delle attività di audit e di azione correttiva.

AST TO 3 - SC Formazione, qualità e gestione del rischionome referente Dr. Presutti

funzione Direttore

indirizzo Via Martire XXX Aprile, 30 - Collegno Torino


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GESTIONE NON CONFORMITÀ E AZIONI DI MIGLIORAMENTO, RISCHI E OPPORTUNITÀ

SERVIZI INTERESSATI• S.C. Radiologia Diagnostica ed Interventistica Savona• Il personale della Radiologia coinvolto è quello presente

al momento dell’esame, ovvero il Medico Radiologo, il TSRM e l’infermiere

• L’azione prevede l’eventuale coinvolgimento del medico specialista prescrittore interno alle Strutture e del personale delle Strutture afferenti alla Radiologia

DESCRIZIONE PROGETTOIl nostro progetto nasce per analizzare le cause delle Non Confor-mità (P. NORMA ISO 9001:2015) più ricorrenti nella sezione di Riso-nanza Magnetica della S.C. Diagnostica ed Interventistica Savona.Grazie al Sistema di Gestione Qualità Aziendale e in quanto Struttu-ra Certificata, effettuando audit interni ed esterni, abbiamo la possi-bilità di tenere sotto controllo l’andamento con degli indicatori.Il nostro studio si è concentrato sulla sezione di Risonanza Ma-gnetica, dove gli esami sono più lunghi, dove è necessaria la col-laborazione del paziente e dove è di fondamentale importanza la compilazione della modulistica e delle preparazioni (solo per al-cuni esami).Negli anni abbiamo sempre dato molta importanza alla raccolta delle Non Conformità e grazie alla modulistica Aziendale abbia-mo preso spunto per creare un nostro modulo N.C. che nel tem-po è stato migliorato per facilitarne la compilazione e la raccolta.Quindi con la collaborazione del personale, che compila quando è possibile il modulo N.C. e lo ripone in un apposito contenitore, riu-sciamo a valutare sia le Non Conformità che il trattamento adotta-to immediatamente dal personale.Questa “raccolta” viene effettuata ed analizzata semestralmente archiviando i risultati su archivio cartaceo e supporto informatico, e possono essere condivise dal personale di Radiologia.In questo progetto ci siamo concentrati su un dato che emerge con una percentuale significativa: “esame non eseguito”Analizzando singolarmente i moduli abbiamo notato che la Non Conformità con numero più alto di schede è la mancata prepa-razione per eseguire l’entero-RM . Con tutti i dati raccolti e quin-di con una evidenza, abbiamo dato inizio ad una Azione Correttiva che in questo caso coinvolge tutte le Strutture afferenti alla Radio-logia per cercare di far emergere quali sono le problematiche di questa Non Conformità.

INDICATORI Dal sistema operativo RIS semestralmente vengono confrontati il numero di esami di Risonanza Magnetica prenotati ed eseguiti:• Esame Prenotato/Accettato• Esame Prenotato/Accettato/Eseguito UTILIZZO DEL PREMIO

Investire sulla formazione tramite corsi di aggiornamento rivoti al personale delle strutture e dei servizi afferenti. Formazione refe-renti A/Q/R.

ASL 2 Liguria Savonesenome referente Alessandro Castaldo

funzione Direttore SC Radiologia

indirizzo Via Genova - Savona


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LA DIFFUSIONE DI STRUMENTI WEB ONLINE COME 'PRATICA RACCOMANDATA PER IL PROGRAMMA DI SICUREZZA DELLE CURE' VOLTA AL MIGLIORAMENTO DELLA GESTIONE E PREVENZIONE DEL RISCHIO NELLE STRUTTURE SANITARIE DA RITARDO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO E DEL CONTENZIOSO MEDICO LEGALE

SERVIZI INTERESSATI• U.O. Processi di E-Care – Azienda USL di Bologna

DESCRIZIONE PROGETTOLa prevenzione degli errori e/o dei ritardi diagnostici in ambito cli-nico e la ricerca della tempestività degli interventi in ambito assi-stenziale è sicuramente una best safety practice da incentivare per la prevenzione e gestione del rischio e del conseguente contenzioso medico legale da danno alla persona.Il servizio UA Centro Screening DSP della Azienda USL di Bologna ha tra gli altri anche l’obiettivo prioritario di budget per l'anno 2018, quello di favorire e migliorare le azioni che, in ambito di prevenzione secondaria, conducono ad una diagnosi precoce e tempestiva me-diante la diffusione di uno strumento che consenta anche una mag-giore partecipazione delle persone invitate ad aderire alle attività di Screening quale mezzo di self enpowerment.Il progetto presentato ovvero uno strumento di gestione Web Onli-ne fornisce un modello utile alla gestione di prevenzione del rischio nelle strutture sanitarie, mettendo in atto azioni destinate a correg-gere disfunzioni identificate nella tradizionale gestione di program-mazione delle visite mediante una interazione diretta delle persone assistite con il sistema stesso.Si è partiti sfruttando una piattaforma web esistente (portale Refer-ti Online della AUSL Bologna).Attraverso questo portale è gia da tempo possibile visualizzare e ri-tirare i propri referti ed immagini diagnostiche e si sta attivando (di-cembre 2018) anche una funzionalità che espone ai cittadini la pos-sibilità di gestire i propri appuntamenti per le visite di screening su invito.Tale applicativo fornisce diversi metodi tra i quali quello per l'auten-ticazione sicura del paziente (Two Factor Authentication) e quelli per il cambio appuntamento, la sua disdetta e per la creazione di un nuovo appuntamento su invito.Sezioni:• accesso riservato per chi ha ricevuto la lettera di invito allo scre-

ening• accesso riservato per gli utenti (Aziendali) abilitati alla gestione

dell'applicativo

INDICATORI Nel periodo 2016-giugno 2018 abbiamo avuto 64.143 contatti per cambio appuntamento, pari al 24,7% degli inviti. Tale numero è sottostimato in quanto è stato considerato solo l'ultimo cambio nel caso di più spostamenti.La % dei cambi appuntamento sull'offerta data.La % di donne che accede al portale rispetto alle donne chiamate a screening.

UTILIZZO DEL PREMIO Incentivo per lo sviluppo e per migliorie del software progettatoCampagna di comunicazione per la sua estensione rapida verso la cittadinanza.

Azienda USL di Bologna - U.O. Processi di E-Carenome referente Giovanni Borgogno

funzione Referente ICT Processi di E-Care

indirizzo Via Altura, 3 - Ospedale Bellaria


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MONITORAGGIO TERAPEUTICO PER LA DEFINIZIONE DEL DOSAGGIO CORRETTO DEI FARMACI IN PAZIENTI NATI PRETERMINE E NEONATI (NEOTDM)

SERVIZI INTERESSATI• Terapia intensiva neonatale (T.I.N.)

DESCRIZIONE PROGETTOLa moderna farmacologia si basa, in modo sempre più chiaro ed efficiente, sulla scelta non solo del farmaco più opportuno per cia-scun paziente, ma anche - e a volte soprattutto - sulla scelta del regime terapeutico (dosaggio, tempi e vie di somministrazione) ideale per la cura di ogni individuo. Questo principio, alla base del-la cosiddetta “medicina personalizzata” si fonda sull’osservazio-ne che la biodisponibilità reale di un farmaco, sia in termini di do-se assorbita che in quelli di cinetica di assorbimento, è fortemente influenzata da fattori ereditari e quindi permanenti, e fisiologici, quindi spesso transitori.Allo stesso modo, la capacità di assorbire un farmaco ad azione si-stemica per via transdermica, è notoriamente modificata da par-ticolari condizioni di stress psicofisico. Se tutto questo riveste un ruolo importante nelle terapie destinate a individui che hanno rag-giunto la completa maturazione dei tessuti e degli organi, è evi-dente che può essere drammatico per pazienti il cui corpo sia an-cora in via di sviluppo.Il presente progetto è stato volto allo sviluppo, all’ottimizzazione e alla validazione di metodiche deputate all’analisi quali-quantita-tiva di diverse tipologie di farmaci (antibiotici, antimicotici, anti-convulsivanti e stimolanti del sistema nervoso centrale) in pazien-ti in età neonatale.La tecnica identificata in questo caso è stata la spettrometria di massa associata alla cromatografia liquida ad ultra-prestazioni (UPLC/MS/MS). Inoltre, vista la particolare categoria di pazienti a cui ci si è rivolti, particolare attenzione è stata volta alla scelta di un sistema di microcampionamento, idoneo anche al prelievo re-lativamente frequente (2-3 volte a settimana) di campioni emati-ci da neonati. Obiettivo del presente progetto è stata la messa a punto delle pro-cedure analitiche necessarie per espletare le attività descritte nella sezione . Il protocollo analitico propriamente detto è costituito da una fase di recupero del campione dalla carta, mediante estrazione in opportuno solvente (miscela acqua: metanolo 4:1 v/v) e contem-poranea aggiunta di opportuni standard interni. Le miscele risul-tanti sono quindi state sottoposte ad analisi LC/MS/MS in modalità MRM, al fine di garantire massima selettività ed elevata sensibilità. Le molecole su cui abbiamo, finora, focalizzato la nostra attenzione sono antibiotici beta-lattamici (imipenem e meropenem), penicilli-ne (amoxicillina ed ampicillina) e amminoglucosidici (gentamicina e streptamicina), antimicotici (fluconazolo), anticonvulsivanti (pheno-barbital) e stimolanti del sistema nervoso centrale (caffeina).

Per ciascuna di queste molecole è stato messo a punto, ottimizza-to e validato un protocollo analitico; in tutti i casi abbiamo osser-vato concentrazioni limite rivelabili ed intervalli di linearità della ri-sposta analitica idonei a quanto richiesto, sulla base degli intervalli terapeutici previsti per ciascun farmaco.Le attività sono state svolte come di seguito descritto:Campioni ematici sono stati prelevati da neonati ricoverati pres-so il reparto di terapia intensiva neonatale dell’A.O.U. San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona di Salerno e sottoposti a specifici tratta-menti farmacologici. A tal fine, è stato utilizzato un preciso pro-tocollo di prelievo su carta cui il personale del reparto era sta-to istruito. I campioni sono quindi stati estratti come descritto in precedenza e sottoposti ad analisi LC/MS/MS. I risultati ottenu-ti, opportunamente elaborati, hanno consentito di determinare la concentrazione ematica dei farmaci ricercati. La determinazione accurata di queste concentrazioni ha consentito di valutare l’ido-neità del trattamento farmacologico, evidenziando anche le even-tuali situazioni nelle quali era necessario un cambio di regime.

INDICATORI • Definizione di un protocollo per il monitoraggio terapeutico

di tutti i neonati ed i nati prematuri sottoposti a trattamento con farmaci con un ridotto intervallo terapeutico o la cui effi-cacia/sicurezza sia in ogni caso soggetta a grande variabilità interindividuale

• Diminuzione degli eventi avversi nei quali sono coinvolti pa-zienti delle T.I.N. a causa di sovradosaggio da farmaci tossici

• Riduzione dei casi di sotto-dosaggio di farmaci antimicrobici o antimicotici, con conseguente persistenza o recrudescenza dell’infezione

UTILIZZO DEL PREMIO

Organizzazione di workshop e seminari nelle aziende sanitarie campane al fine di estendere i protocolli di monitoraggio terapeu-tico dei farmaci in pz in età neonatale.

AOU San Giovanni di Dio e Ruggi D'Aragonanome referente Fabrizio Dal Piaz

funzione Ricercatore Universitario responsabile programma "Tossicologia"

indirizzo Largo Città di Ippocrate


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“VEDIAMOCI… PRIMA”: LEAN SIX SIGMA NELLA RIORGANIZZAZIONE DEL PATIENT FLOW IN OCULISTICA E RIDUZIONE DEL LEAD TIME

SERVIZI INTERESSATI• Direzione Generale Azienda USL di Bologna• UO Oculistica (SC)• UO Medicina legale e risk managenent (SC)


Nelle varie fasi del processo di erogazione della prestazione ambu-latoriale e di Day Surgery in area oculistica era presente del tempo non a valore, tempo sottratto alla persona assistita, e che se recu-perato poteva consentire agli operatori di migliorare l’efficacia, l’ef-ficienza del proprio lavoro quotidiano e valorizzare il proprio ruolo. Per dare una risposta a questo, attingendo ai vari tool della meto-dologia lean è stato analizzato l’intero processo per giungere ad una diagnosi organizzativa e alla riprogettazione del patient flow orientando la revisione del percorso verso l’Hight-Value Care quale miglior outcome clinico insieme al take care del paziente. Il progetto intende, tramite una mappatura delle attività ed una so-lida analisi dei dati, accompagnare i professionisti coinvolti nel pro-cesso ad un ripensamento delle modalità organizzative attuali al fine di raggiungere: un setting produttivo nel quale garantire all’u-tenza cure sicure, facilitando – al contempo – i professionisti nel-lo svolgimento delle proprie attività riducendone il rischio di erro-re; la riduzione lead time del paziente in area oculistica; il recupero di efficienza del processo; il recupero tempo a valore aggiunto per professionisti e pazienti; la riduzione spostamenti di professioni-sti e pazienti. Il progetto è stato sviluppato nel periodo 3/10/2017-14/12/2017 ed ha visto il coinvolgimento di medici oculisti, ortot-tisti e infermieri appartenenti alla UO di Oculistica dell’AUSL di Bologna, organizzati in un gruppo di lavoro che ha operato sotto il coordinamento di un esperto in lean management.Il processo logico alla base del progetto è proprio del Lean Sei Sig-ma, con le sue 5 fasi: define, measure, analyze, improve e control.

INDICATORI I risultati relativi alle contromisure proposte hanno riguardato:1. presenza di posti riservati solo per gli interventi di patologia oculare eseguiti in urgenza in regime di Day Surgery nei giorni di lunedì (3 posti) e mercoledì (2 posti); 2. esecuzione nello stesso accesso degli esami pre-operatori e del-la visita oculistica pre-operatoria per gli interventi programmati in regime di Day Surgery; 3. rimodulazione delle attività ambulatoriali pre e post-operatorie nel rispetto di specifiche fasce orarie concentrando i controlli po-stoperatori ad un giorno nella fascia oraria 7,45 - 8,30 e preveden-do l’attività pre-operatoria a partire dalle ore 8,30.

Contestualmente alla riprogettazione del layout è stata evidenzia-ta la possibilità di un netto recupero di tempo speso per attivi-tà non a valore sia per il paziente che per l’operatore sanitario, come misurato mediante la Spaghetti Chart Future State To-Be. In particolare, considerando i volumi annuali, sono stati eliminati nel percorso cataratta 51 km di spostamenti per i pazienti, nei percorsi retina e Day Surgery invece 989 km per i professionisti sanitari e 610 km per i pazienti.La soddisfazione del paziente intesa come incremento della per-cezione della qualità del servizio offerto è stata rilevata con la modalità basata sugli emoticons mediante un sistema di reporting periodico che restituisce i dati aggregati rispetto al percorso sotto-posto a giudizio con la realizzazione di un report che consente una lettura immediata. Gli indicatori sono: 1% dei pazienti che hanno valutato il servizio sul totale di quelli che l’hanno fruito e indica-zione del giudizio prevalente; riduzione reclami pervenuti all’URP rispetto all’anno precedente.

UTILIZZO DEL PREMIO 1. Investimento nella implementazione di azioni di miglioramento

proposte a seguito di progetti lean realizzati in ambito aziendale. 2. Formazione su tematiche Lean in relazione alla creazione di Le-

anLAB.

AUSL Bologna UO Oculisticanome referente Aldo Bonadies, Manlio Nicoletti, Elisa Gasparrini, Teresa Palladino

funzioneDirigente Amministrativo Staff Direzione Generale; Direttore UOC Oculistica; Ortottista –assistente di oftalmologia, Dirigente medico UO Medicina Legale e Risk Management



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QUANDO IL FARMACISTA ENTRA IN CORSIA: L’ESPERIENZA DELL’AZIENDA USL DI BOLOGNA NELLA RIDUZIONE DEL RISCHIO IN TERAPIA IN AMBITO PEDIATRICO

SERVIZI INTERESSATI• UOC Pediatria AUSL Bologna• UOC Assistenza Farmaceutica• Territoriale e Vigilanza• UOC Medicina Legale e Risk Management

DESCRIZIONE PROGETTOPartendo dalla mappatura delle reazioni avverse da farmaco (ADR), eventi avversi ed errori legati alla gestione della terapia farmacolo-gica sia in ambito ospedaliero che domiciliare, è stato avviato, nel contesto della UOC Pediatria dell’Azienda USL, un progetto che ha visto “l’ingresso in corsia” della figura professionale del farmacista di reparto in stretto contatto con il personale medico e infermieristi-co con l’intento di coniugare i principi della clinical pharmacy e del-la pharmaceutical care. Il progetto, realizzato nel periodo luglio 2016 - luglio 2018 aveva l’o-biettivo primario di contenere le ADR e gli errori connessi alla ge-stione terapeutica del farmaco. Ulteriori obiettivi hanno riguardato la necessità di sensibilizzare gli operatori sanitari all’individuazione e alla diagnosi di ADR e alla successiva segnalazione nonché la pre-disposizione e l’implementazione di strumenti in grado di “agire” la sicurezza nella gestione del farmaco.Dal punto di vista metodologico i gate operativi sono stati i seguenti: 1. Iniziale momento formativo rivolto ai professionisti sanitari dell’a-

rea pediatrica sui diversi step della gestione del farmaco e dei ri-svolti negativi della responsabilità professionale in caso di poten-ziale sinistro.

2. Facilitazione nella identificazione, diagnosi e segnalazione delle ADR, errori terapeutici, eventi avversi da parte dei pediatri del-la UOC, operanti sia in reparto che in pronto soccorso (PS) tra-mite l’inserimento in corsia della figura del farmacista di reparto.

3. Selezione dei farmaci utilizzati nell’UOC di pediatria, ed esplicita-zione per ciascuno di posologia, dosaggio per peso ed età, moda-lità di allestimento/somministrazione, incompatibilità chimico-fi-siche, interazioni farmacologiche.

4. Benchmarking del Foglio Unico di Terapia (FUT) in uso presso al-tre strutture sanitarie regionali ed extraregionali e redazione con approccio multiprofessionale di un FUT personalizzato per l’am-bito pediatrico orientato nello specifico alla prevenzione e rileva-zione di possibili errori di interpretazione e somministrazione del farmaco in area pediatrica.

Per quanto riguarda i risultati, grazie alla sensibilizzazione degli operatori sanitari della UOC pediatria e alla presenza del farmacista di reparto, nel biennio 01.09.2016 - 01.09.2018.

INDICATORI 1. Numero di ADR segnalate nel biennio cui il progetto fa riferimen-

to rispetto al biennio precedente.2. Redazione del prontuario terapeutico di reparto (SI/NO).3. Redazione e implementazione del nuovo FUT (SI/NO).

UTILIZZO DEL PREMIO - Creazione di una borsa di studio da destinarsi alla funzione del

farmacista di reparto- Realizzazione di un'app dedicata alla disponibilità e corretto uti-

lizzo del prontuario terapeutico di reparto

Azienda USL di Bologna

nome referenteFrancesca Lombardi, Elisa Sangiorgi, Valentina Valastro, Flavia Lioi, Morena Borsari, Chiara Ghizzi, Teresa Palladino

funzione

Dirigente medico Pediatria, Responsabile aziendale Farmacovigilanza, Dirigente farmacista, Far-macista Dipartimento di Farmacia e Biotecnologie-Università di Bologna, Direttore del Diparti-mento Farmaceutico, Direttore UOC Pediatria, Referente aziendale gestione rischio clinico



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IMPLEMENTANDO UN SISTEMA DI QUALITY ASSURANCE NELLA REFERTAZIONE DI TC ENCEFALO

SERVIZI INTERESSATI• Diagnostica per immagini

DESCRIZIONE PROGETTOTra tutte le tipologie di errore riscontrate nella refertazione radio-logica, l’errore di interpretazione risulta essere quello più frequen-te in quanto rappresenta circa il 60-70% di tutti gli errori diagno-stici in ambito radiologico.Le strategie indicate in letteratura per ovviare e ridurre gli errori di diagnosi sono multifattoriali e mirano a creare una cultura orienta-ta alla sicurezza tra i professionisti sanitari. In particolare, sugli er-rori di interpretazione delle immagini, tali strategie mirano a mi-gliorare la qualità dei referti tramite lo sviluppo e il mantenimento delle competenze attraverso la formazione continua sul campo dei radiologi.Le Linee Guida dell’American Society of Radiologists (ACR) e del Royal College of Radiology (RCR) UK, suggeriscono di garantire annualmente per ogni radiologo almeno 8 ore di questo tipo di at-tività di apprendimento sul campo attraverso peer review e discre-pancy meeting. A seconda della variabilità di esami eseguiti presso il servizio, le ore si dovrebbero aumentare (es, TC Encefalo, cardio TC, pediatriche, etc.). Studi recenti indicano che per conoscere il li-vello di errore nei referti si dovrebbero effettuare verifiche trami-te peer review in cieco su almeno il 10% di tutti i referti radiologici. Si stima che per avere una rappresentatività degli errori nel setting specifico presso il servizio oggetto di miglioramento, tenendo con-to della casistica annuale di circa 3200 TC encefalo, si dovrebbe-ro effettuare peer review e valutazione delle discrepancy su alme-no 320 referti all’anno.

Il progetto si propone come un progetto pilota ed è stato avviato presso IRST nel mese di agosto 2018. Attualmente è stato conclu-so il primo peer review meeting ed è in corso l’analisi delle discre-panze, seguita dalla discussione in plenaria delle stesse. Al termine del progetto pilota sarà studiata e programmata la sua implemen-tazione a regime come un sistema di quality assurance del servizio di Radiologia IRST IRCCS.Definizioni:- Peer review: sono la lettura delle immagini da più radiologi e la

loro refertazione in maniera indipendente.- Discrepancy meeting: sono incontri organizzati per la discussio-

ne delle differenze emerse dal confronto tra i referti della stes-sa immagine, valutata in maniera indipendente da più refertato-ri. Tale discussione diventa uno strumento di apprendimento tra gli stessi radiologi e contribuisce ad uniformare il livello di com-petenze nel team.

INDICATORI Per valutare l’impatto del progetto sarà osservato l’andamento nel tempo dei seguenti indicatori:Indicatore 1. Tasso di incidenza degli errori di refertazione rilevati sui casi analizzatiIndicatore 2. Frequenza delle discrepancy tra gli operatori per ogni caso e complessiva dei casi analizzatiIndicatore 3. Frequenza delle discrepancy gravi su tutti i casi ana-lizzatiCi aspettiamo una loro riduzione sia complessiva sia per singolo operatore. Inoltre ci aspettiamo una riduzione della variabilità delle discrepanze tra i refertatori.Metodo: Peer review e Discrepancy meetings (LDMs).

Criteri di inclusione per la scelta dei casi clinici da revisionare:- TC encefalo con richiesta dal curante con quesito clinico chiaro- 50% della casistica TC analizzata con referti positivi per anomalie

e 50% con referti negativi- Emessi da operatori diversi- Anonimizzati UTILIZZO DEL PREMIO

Il premio sarà utilizzato per l'applicazione a pieno regime di peer review e discrepancy meeting come strumento di quality assuran-ce per valutare e prevenire il rischio di errore nei referti radiologici attraverso la lettura indipendente (peer review), rilevazione, anali-si e disussione delle discrepanze tramite incontri periodici finaliz-zati ad uniformare le competenze dei medici radiologi refertatori.

Istituto Scientifico Romagnolo per lo Studio e la Cura dei tumori IRST IRCCS

nome referente Mattia Altini

funzione Direttore Sanitario

indirizzo Via Piero Maroncelli, 40 - Meldola


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RIDUZIONE DELLA SOMMINISTRAZIONE DI EMODERIVATI (IMMUNOGLOBULINE ANTITETANICHE) GRAZIE ALLA DETERMINAZIONE IN PRONTO SOCCORSO, TRAMITE APPOSITO KIT, DELLO STATO IMMUNOLOGICO DEI PAZIENTI CON FERITE

SERVIZI INTERESSATI• S.C. Pronto Soccorso e Medicina e Chirurgia

d’Accettazione e Urgenza • Ospedale San Paolo • Asl2 Savonese S.C. Laboratorio di Patologia Clinica • Asl2 Savonese

DESCRIZIONE PROGETTOIl tetano è una malattia acuta causata da una neurotossina prodotta dal Clostridium Tetani che può determinare un’infezione penetrando attraverso ferite della cute. La tossina determina una malattia spes-so letale invadendo il sistema nervoso e provocando una compro-missione progressiva fino alla paralisi dei muscoli respiratori e quin-di alla morte. Le Immunoglobuline antitetaniche (Ig tetano) sono emoderivati umani che hanno indicazione ad essere somministrate a pazienti con ferite potenzialmente infette non coperti da vaccina-zione o con stato vaccinale non noto. Il loro impiego in Pronto Soc-corso è molto frequente (circa 1600/anno) e deve essere preceduto dalla acquisizione del consenso informato in quanto gravato, alme-no potenzialmente come tutti gli emoderivati, da rischio allergico/anafilattico e di trasmissione di malattie. A questo problema, di per sé non trascurabile, si è aggiunta negli ultimi anni una periodica dif-ficoltà a reperire in commercio sia le Ig tetano sia il vaccino antiteta-nico, per difficoltà legate alla produzione ed alla distribuzione delle stesse con ripercussioni sulla attività quotidiana del Pronto Soccor-so facilmente intuibili. Per limitare al massimo questi inconvenienti, ma anche per ovviare a costi non trascurabili (costo a dose Ig teta-no 18 euro circa a somministrazione con costo annuo di circa 22.000 euro in rapporto a costo di circa 3 euro del vaccino o di zero euro se il pz è ancora immunizzato) al Pronto Soccorso dell’Ospedale San Paolo di Savona è stato messo in uso un semplice metodo di deter-minazione dello stato immunologico antitetanico del paziente mi-surabile tramite prelievo di sangue capillare e apposito kit gestibi-le dagli infermieri di triage o di sala del Pronto Soccorso. A tal fine è stato utilizzato l’SD BIOLINE Tetanus Test: test rapido qualitativo in grado di rilevare la presenza di anticorpi contro il tetano (IgG/IgM) con limiti di rilevazione di 200mUl/ml nel sangue intero, quantità ri-tenuta adeguata per la copertura contro un eventuale contatto con la tossina tetanica. Il test, di rapida esecuzione, tempo tecnico di ri-sposta 10 minuti, non ha nessuna interferenza con altri valori ematici e ha sensibilità del 96,5% e specificità del 87%. L’utilizzo del test pri-ma della somministrazione delle gammaglobuline ha permesso di ridurre, in caso di positività, le dosi somministrate da circa 130/mese a circa 80/mese con un risparmio di oltre 11,00 euro che copre am-

piamente il costo di 3,60 euro dei singoli test .L’elemento di maggiore rilevanza clinica quindi è rappresentato dal-la riduzione dell’utilizzo di emoderivati e vaccini che, nei pazienti già immunizzati, sarebbero inutili e con potenziali rischi di trasmissione di malattie trasmissibili con sangue e emoderivati.Lo sviluppo del progetto prevede una seconda fase con l’integra-zione informatica tra il programma del Pronto Soccorso e l’anagra-fe vaccinale della S.C. Igiene della ASL2 Savonese. Tale integrazione, oltre a permettere di conoscere lo stato vaccinale quantomeno dei residenti, consentirebbe di ridurre ulteriormente il consumo e la pre-scrizione di emoderivati e vaccini e di implementare da Pronto Soc-corso la cartella vaccinale del paziente.

INDICATORI -

UTILIZZO DEL PREMIO Integrazione informatica tra programma di gestione del Pronto Soccorso e Anagrafe vaccinale della S.C. Igiene della Asl2 Savone-se al fine di conoscere lo stato vaccinale del paziente al momento dell’ingresso in Pronto Soccorso.

Ospedale San Paolo - Asl2 Savonese nome referente Roberto Lerza

funzione Direttore Struttura Complessa

indirizzo Via Genova 30 - Savona


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PREVENZIONE DEL RISCHIO DI SOVRAFFOLLAMENTO IN PRONTO SOCCORSO (PS): ELABORAZIONE DI UN MODELLO EFFICACE E FACILMENTE RIPRODUCIBILE

SERVIZI INTERESSATI• Direzioni Generale, Sanitaria e dei Presidi, AOU Novara• Dipartimento Emergenza/Accettazione, AOU di Novara

DESCRIZIONE PROGETTOLa Direzione sanitaria AOU Novara ha realizzato dal novembre in-verno 2015 un monitoraggio e nell’inverno 2016-2017 e 17-18 un nuovo progetto d’intervento organizzativo efficace a soddisfare gli standard di permanenza in PS <6 ore per il 95% dei pazienti nei pe-riodi di maggiore criticità (ad es.picco influenzale). Sulla base dei dati di monitoraggio, la DS della AOU ha inoltre sviluppato ed uti-lizzato dall’inverno 2016-17 un algoritmo che, avvalendosi di indi-catori specifici di previsione di sovraffollamento, è in grado di atti-vare una batteria di processi coordinati in grado di prevenire i livelli di criticità assistenziale dovuti al sovraffollamento del PS.L’ indicatore primario del progetto è il tempo medio di permanen-za in PS < 6h nei codici gialli e rossi e che negli anni precedenti era mediamente su valori superiori. Il PGS è stato realizzato a isorisor-se per l’AOU pertanto vi è una realistica prospettiva di estensione a altre strutture ospedaliere.Il progetto è gia’ esecutivo da novembre 2015 e ha già realizzato nel quadrimestre di attività (novembre 2017-marzo 2018) l’obietti-vo fissato dall’indicatore primario.I dati ottenuto dal monitoraggio degli ultimi 3 inverni hanno evi-denziato un significativo aumento dei codici rossi, gialli e verdi ed una significativa riduzione dei codici bianchi.Considerando che nel gruppo dei codici bianchi rientrano la mag-gioranza dei ricoveri impropri, ne deriva che l’attività di triage ha aumentato la sua efficienza dopo l‘introduzione delle nuove dispo-sizioni regolanti il piano di gestione di sovraffollamento. Il risparmio derivante in termini di tempo assistenziale sia nei tem-pi di triage sia nei tempi di ricovero ha potenziato la recettività del PS come dimostrato dall’ aumento degli altri codici. Considerando che l’aumento dei codici di maggiore gravità impli-ca un aumento dei tempi assistenziali/pazienti, il rischio di sovraf-follamento atteso doveva aumentare, invece è diminuito, raggiun-gendo l’obiettivo primario di contenere la degenza in PS entro le 6 ore in tutti i codici.

INDICATORI INDICATORI STATICI: numero di letti/barelle/box in PS; § numero di posti letto (a cui il PS può accedere concretamente).

INDICATORI DINAMICI DELL'IMPEGNO DEL SISTEMA: • numero totale di pazienti in PS (rispetto al 90° e al 95° per-

centile)• numero di pazienti critici in PS; numero di pazienti in attesa

di ammissione• numero di pazienti in attesa della prima visita (con riferimen-

to ai codici di priorità)

INDICATORI DI TEMPO DINAMICI: • tempo di attesa massimo per la prima visita• tempo di attesa massimo al momento dell'ammissione (cioè il

tempo trascorso dal momento in cui viene presa la decisione di ammissione al momento in cui effettivamente luogo)

UTILIZZO DEL PREMIO

Sviluppo di un software dedicato alle attività del piano di gestio-ne sovraffollamento.

AOU Maggiore della Carità di Novaranome referente Andrea Capponi

funzione Direttore Sanitario dei Presidi Ospedalieri

indirizzo Corso Mazzini, 18 - Novara


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LISTE DI CONTROLLO PREPARAZIONE SALE OPERATORIE

SERVIZI INTERESSATI• Formazione, Qualità, Risk Management, Blocco

operatorio

DESCRIZIONE PROGETTOIl controllo del gradiente pressorio ambientale nelle sale operatorie è di primaria importanza nel processo di prevenzione delle ICA (in-fezioni correlate all’assistenza) della ferita chirurgica, problema che comporta serie conseguenze ai pazienti e che rappresenta un ag-gravio economico significativo per la struttura e per il sistema sani-tario. Uno dei pilastri della prevenzione di questo tipo di infezione è la prevenzione delle condizioni di depressione ambientale, fattore di rischio della contaminazione microbiologica ambientale, tale de-pressione avviene ogni volta che le porte delle sale si aprono e per ripristinare il giusto gradiente pressorio è necessario un tempo va-riabile di ripristino tra i 10 e 20 min definito recovery time. Inoltre secondo le principali raccomandazioni è necessario che i compo-nenti dell’équipe chirurgica si muovano poco durante gli interven-ti e , se non è possibile evitarlo, i movimenti devono essere i più mi-surati possibile. Questa regola si applica sia al personale lavato, che a quello non lavato al fine di non movimentare particelle che pos-sono inquinare il campo sterile. Le attività di approvvigionamento di materiali durante gli interventi rappresentano la principale motiva-zione di depressurizzazione delle sale e movimentazione del perso-nale di sala.OBIETTIVO DEL PROGETTOStandardizzare i rifornimenti delle sale operatorie attraverso la cre-azione di un sistema di check list tecniche collegate alle liste ope-ratorie allo scopo di anticipare tutto il materiale necessario all’e-secuzione dell’intervento e ridurre al massimo le interruzioni, gli spostamenti e l’apertura delle porte per i rifornimenti.DESCRIZIONE DEL PROGETTOFASE 1: sono stati istituiti 4 gruppi di lavoro composti da infermie-ri di sala operatoria e medici specialisti delle singole branche chirur-giche al fine di identificare lo strumentario e i presidi necessari per ogni singolo intervento. FASE 2: istituzione di un unico gruppo operativo per l’allestimen-to grafico delle check list individuando lo schema e i colori più ido-nei a facilitare la rapida consultazione. Si è scelto di dare alle schede una forma tipo fiches rettangolare in modo da poter essere inseri-te in porta schede di piccole dimensioni facilmente sanificabili posi-zionati all’esterno delle sale e distribuiti sulla base della specialisti-ca a cui le sale sono destinate. Le schede poi sono state plastificate in modo da renderle sanificabili con i consueti disinfettanti utilizzati per ambienti e suppellettili.FASE 3: si è proceduto a formazione del personale con il doppio obiettivo di implementare le attività progettate e favorire la colla-borazione di tutti gli operatori attraverso la condivisione del proget-to. In questa fase è stato pianificato anche il timing e le modalità di

approvvigionamento. Al completamento di questa fase il progetto ha avuto inizio e, dopo un primo periodo sperimentale, si sta prov-vedendo ad allestire le schede per tutti gli interventi e per tutte le branche specialistiche. È in progettazione il trasferimento dei delle schede su supporto informatico.

INDICATORI Questo intervento ha sortito significativi risultati in termini di ot-timizzazione dei tempi di preparazione delle sale , riduzione degli eventi o quasi- eventi dovuti a ritardi di disponibilità di materiale e un miglior controllo pressorio delle sale per riduzione delle aper-ture porte durante gli interventi riducendo/mantenendo il delta pressorio in regime di sicurezza durante gli interventi.

PROCESSO: numero di aperture porte in operationESITO: numero di infezioni del sito

UTILIZZO DEL PREMIO Il premio in caso di vincita verrà utilizzato per l’acquisto di ma-teriale didattico per un progetto di miglioramento della gestio-ne dell’arresto cardiaco intra-ospedaliero nello specifico manichini per la QCPR (Quality Cardiac Pulmonary Resuscitation).

Ospedale Evangelico Betania Napolinome referente Dott. L. Cirica

funzione Presidente Fondazione Betania

indirizzo Via Argine, 604 - Napoli


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