05/11/2016

1

A.O. dei Colli P.O. “MONALDI”

U.O.C. Fisiopatologia, Malattie e Riabilitazione Respiratoria

Tecniche di riabilitazione respiratoria Giuseppe Fiorentino

VILLA WALPOLE - NAPOLI

22|23|24 Settembre 2016

XI CONGRESSO NAZIONALE FIMeG

PRESIDENZA

Prof . Francescosaverio Caserta e Annalisa Di Palma

FE D E R A Z I O

NE

-

IT

AL

IA

NA

-

MEDICINA -

GE

RI

AT

RI

CA

-

IL BENESSERE NELL’ANZIANO:

METODOLOGIA

PREDITTIVA, PREVENTIVA E TERAPEUTICA

VILLA WALPOLE Via Ponti Rossi, 118 • Napoli

Pulmonary Rehabilitation

• Historical Perspective

– 1962: Pierce confirmed Barach

– Pierce found that exercising COPD patients

• Decreased pulse

• Decreased respiratory rates

• Decreased minute ventilation

• Decreased CO2 production

• Improved pulmonary function

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Items: 1 to 20 of 9959

Search results

Distribution-based estimates of minimal important difference for hospital anxiety and depression scale and

impact of event scale-revised in survivors of acute respiratory failure.

Chan KS, Aronson Friedman L, Bienvenu OJ, Dinglas VD, Cuthbertson BH, Porter R, Jones C, Hopkins RO,

Needham DM.

Gen Hosp Psychiatry. 2016 Sep-Oct;42:32-35. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2016.07.004. Epub 2016 Jul 12.

PMID: 27638969

Physical declines occurring after hospital discharge in ARDS survivors: a 5-year longitudinal study.

Pfoh ER, Wozniak AW, Colantuoni E, Dinglas VD, Mendez-Tellez PA, Shanholtz C, Ciesla ND, Pronovost

PJ, Needham DM.

Intensive Care Med. 2016 Sep 16. [Epub ahead of print]

PMID: 27637716

Radiographic and Respiratory Effects of Growing Rods in Children With Spinal Muscular Atrophy.

Lenhart RL, Youlo S, Schroth MK, Noonan KJ, McCarthy J, Mann D, Hetzel S, Sund SA, Halanski MA.

J Pediatr Orthop. 2016 Sep 15. [Epub ahead of print]

PMID: 27636914

Elucidation of the therapeutic role of mitochondrial biogenesis transducers NRF-1 in the regulation of renal

fibrosis.

Hsieh PF, Liu SF, Hung TJ, Hung CY, Liu GZ, Chuang LY, Chen MF, Wang JL, Shi MD, Hsu CH, Shiue YL,

Yang YL.

Exp Cell Res. 2016 Sep 12. pii: S0014-4827(16)30285-3. doi: 10.1016/j.yexcr.2016.09.005. [Epub ahead of print]

PMID: 27634749

Use of Extracorporeal Support in Hemophagocytic Lymphohistiocytosis Secondary to Ehrlichiosis.

Cheng A, Williams F, Fortenberry J, Preissig C, Salinas S, Kamat P.

Pediatrics. 2016 Sep 15. pii: e20154176. [Epub ahead of print]

PMID: 27633921

Osteogenesis imperfecta caused by PPIB mutation with severe phenotype and congenital hearing loss.

Rush ET, Caldwell KS, Kreikemeier RM, Lutz RE, Esposito PW.

J Pediatr Genet. 2014 Mar;3(1):29-34. doi: 10.3233/PGE-14080.

PMID: 27625864

Inspiratory muscle training in stroke patients with congestive heart failure: A CONSORT-compliant

prospective randomized single-blind controlled trial.

Chen PC, Liaw MY, Wang LY, Tsai YC, Hsin YJ, Chen YC, Chen SM, Lin MC.

Medicine (Baltimore). 2016 Sep;95(37):e4856. doi: 10.1097/MD.0000000000004856.

PMID: 27631248 Free Article

Format: Summary Sort by: Most Recent

PubMed respiratory rehabilitation

1

Raccomandazioni Italiane sulla Pneumologia Riabilitativa.

Evidenze scientifiche e messaggi clinico-pratici

Extended version

Ernesto Crisafulli1, Francesco D'Abrosca2, Oriana Delicati3, Giuseppe Gaudiello4,

Franco Pasqua5, Elisabetta Zampogna6, Marta Lazzeri7 e Bruno Balbi8 a nome del

Gruppo di Studio “Pneumologia Riabilitativa e Assistenza Domiciliare”

dell’Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO) e di ARIR (Associazione

Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria).

1Struttura Complessa di Pneumologia-UTIR, Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare,

Azienda Ospedaliera “Carlo Poma”, Mantova; 2Fondazione IRCCS Ca’ Granda,

Ospedale Maggiore Policlinico, Milano; 3UO Fisiopatologia Respiratoria ASS 2

“Isontina”, Gorizia; 4UO di Pneumologia Riabilitativa, Fondazione Salvatore Maugeri

IRCCS, Istituto Scientifico di Milano Camaldoli, Milano; 5UO Pneumologia

Riabilitativa, Casa di Cura Villa delle Querce, Nemi (RM); 6UO di Pneumologia

Riabilitativa, Fondazione Salvatore Maugeri IRCCS, Istituto Scientifico di Tradate

(VA); 7Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare, Azienda Ospedaliera Niguarda Ca’

Granda, Milano; 8UO di Pneumologia Riabilitativa, Fondazione Salvatore Maugeri

IRCCS, Istituto Scientifico di Veruno (NO).

Rib cage muscles

diaphragm Abdominal muscles

Pao Neck muscles

Palv

Ppl

Pab

Pbs

rib cage +

abdomen

=

Chest wall

Thoraco-abdominal contribution

05/11/2016

2

RC

RC

AB

AB

CW

CW

0 2 4 6 8 10 12 14

time (sec)

0 2 4 6 8 10 12

Healthy: seated Healthy: supine

60%

40%

30%

70%

Thoraco-abdominal contribution in different positions

Increased Airway

Resistance Normal Airway

Resistances

Pulmonary Hyperinflation

Physiology

Healthy Subjects

Physiopathology

COPD, Chronic Asthma, Ageing

Nutrients

and O2

Optimal length

Shorter length

Increased Demands

Nutrients and O2

Nutrients

and O2 Delivery compromised

Drugs

PEEPi

IPERINFLAZIONE DINAMICA

05/11/2016

3

Limitazione Ventilatoria Iperinflazione Dinamica

“COPD HETEROGENEITY”

PT # 1

58 y

FEV1: 28 %

MRC: 2/4

PaO2: 70 mmHg

6MWD: 540 mt

BMI: 30

SCORE: 3

PT # 2

62 y

FEV1: 33%

MRC: 2/4

PaO2: 57 mmHg

6MWD: 400 m

BMI: 21

SCORE: 6

PT # 3

69 y

FEV1: 35%

MRC: 3/4

PaO2: 66 mmHg

6MWD: 230 m

BMI: 34

SCORE: 7

PT # 4

72 y

FEV1: 34%

MRC: 4/4

PaO2: 60 mmHg

6MWD: 154 m

BMI: 24

SCORE: 9

Cote & Celli

Nutrients

and O2 Delivery can be compromised

Skoliosis

Cyphosis

Cyphoskoliosis

Changes in Airway

Resistance (?)

Physiopathology

Changes in muscle length

Changes in Compliance

Increased Demands

Nutrients and O2

Changes in Airway

Resistance (?)

Physiopathology

Inefficiency of

Muscles

Changes in Compliance

Increased Demands

Nutrients and O2

Nutrients

and O2 Delivery can be compromised

Changes in

Thorax Geometry

Amyotrophic Lateral Sclerosis

Multiple Sclerosis

Spine Cord injury

Miasthenia Gravis

Duchenne’s Muscular Dystrophy

Post-polio Syndrome

Guillain-Barré Syndrome

Myotonic Dystrophy (Steinert’s Disease)

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Conseguenze della patologia respiratoria Tipo di morbidità secondaria meccanismi

Disfunzione muscoli periferici Decondizionamento, miopatia da

steroidi, neuropatia da

ICU,affaticamento, effetti ipossia,distrubi acido-base ed

elettrolitico

Disfunzione muscoli respiratori Svantaggi dovuti all’iperinflazione,

malnutrizione, fatica diaframmatica,

miopatia steroidea, anormalità

elettrolitica

Anormalità nutrizionali Obesità, cachessia,decremento BMI

Alterazioni cardiache Decondizionamento, cuore polmonare

Alteraioni scheletriche Osteoporosi, cifoscoliosi

Deficit sensoriali Farmaci (steroidi, antibiotici, diuretici)

Psicosociali Ansia, depressione,panico, deficit

cognitivi, disturbi del sonno.

Spiral of Disability

PR Tissue depletion pattern and GOLD stage

GOLD stage

II III IV

Perce

ntage

0

20

40

60

80

100

120

Not impaired

Muscle atrophy

Semi-starvation

Cachexia

Schols AJCN in press

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5

Resting energy expenditure

Schols et al., Am J Clin Nutr 1991

Il calo ponderale è un fattore prognostico nella BPCO

Mesi di follow up

Sop

ravv

ive

nza

0 6 12 18 24 30 36 42 48 0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Surv

ival

Follow-up, months

BMI 24-29 Kg/m2

BMI 20-24 Kg/m2

BMI < 20 Kg/m2

BMI > 29 Kg/m2

Schols et al. AJRCCM 1998; 157: 1791-7

COPD+ underweight anorexia nervosa

Weight: ↓ ↓

Fat mass ↓ ↓↓

Fat-free mass ↓↓ ↓

trunc ↓↓ ↓

extremities ↓↓ ↓

Superf. 118.5 cm2 Superf. 79.6 cm2

• Fiber type changes

• Atrophy

• Apoptosis

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6

Surv

ival

pro

bab

ilit

y

Time (days)

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0 500 1000 1500 2000

FEV1 50% pred. + Quad.Cr.Sect. Area 70cm2

FEV1 50% pred. + Quad.Cr.Sect. Area < 70cm2

FEV1 < 50% pred. + Quad.Cr.Sect. Area 70cm2

FEV1 < 50% pred. + Quad.Cr.Sect. Area < 70cm2

Marquis, AJRCCM, 2002

Quadriceps atrophy mortality rate x 3 Diaphragmatic muscle structure

in COPD

Levine et al, NEJM 1997

Type I

Type II a

Type II x/b

Type I

Type II a

Type II x/b

Controls

COPD

Subcellular diaphragmatic

adaptations in COPD

Orozco-Levi et al, ERJ 1999

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7

van Eeden S et al, Proc Am Thorac Soc 2005

Meccanismi vascolari della flogosi sistemica nella BPCO Bronchodilators: Lots of Choices

Pulmonary Rehabilitation and Dyspnea • Benefits of Exercise training Exercise training

Pathophysiological abnormality

Benefits of exercise training

Decreased lean body mass Increases fat free mass

Decreased TY1 fibers Normalizes proportion

Decreased cross sectional area of muscle fibers

Increases

Decreased capillary contacts to muscle fibers

Increases

Decreased capacity of oxidative enzymes Increases

Increased inflammation No effect

Increased apoptotic markers No effect

Reduced glutathione levels Increases

Lower intracellular pH, increased lactate levels and rapid fall in pH on exercise

Normalization of decline in pH

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Waschki B et al, Chest 2011

1

Raccomandazioni Italiane sulla Pneumologia Riabilitativa.

Evidenze scientifiche e messaggi clinico-pratici

Extended version

Ernesto Crisafulli1, Francesco D'Abrosca2, Oriana Delicati3, Giuseppe Gaudiello4,

Franco Pasqua5, Elisabetta Zampogna6, Marta Lazzeri7 e Bruno Balbi8 a nome del

Gruppo di Studio “Pneumologia Riabilitativa e Assistenza Domiciliare”

dell’Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO) e di ARIR (Associazione

Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria).

1Struttura Complessa di Pneumologia-UTIR, Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare,

Azienda Ospedaliera “Carlo Poma”, Mantova; 2Fondazione IRCCS Ca’ Granda,

Ospedale Maggiore Policlinico, Milano; 3UO Fisiopatologia Respiratoria ASS 2

“Isontina”, Gorizia; 4UO di Pneumologia Riabilitativa, Fondazione Salvatore Maugeri

IRCCS, Istituto Scientifico di Milano Camaldoli, Milano; 5UO Pneumologia

Riabilitativa, Casa di Cura Villa delle Querce, Nemi (RM); 6UO di Pneumologia

Riabilitativa, Fondazione Salvatore Maugeri IRCCS, Istituto Scientifico di Tradate

(VA); 7Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare, Azienda Ospedaliera Niguarda Ca’

Granda, Milano; 8UO di Pneumologia Riabilitativa, Fondazione Salvatore Maugeri

IRCCS, Istituto Scientifico di Veruno (NO).

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Componenti essenziali riabilitazione respiratoria

• Training all’esercizio

• Educazione

• Interventi psicosociali\comportamentali

• Valutazione outcome

1. Valutazione clinica

(diagnosi, severità dei sintomi, stile di vita etc.).

2. PFR includono la spirometria e l’EGA all’inizio dei PRP

(inutile ripetere tali esami inizio al termine del ciclo di RR).

3. Misura dei muscoli respiratori se i PRR sono volti a migliorare le funzioni dei muscoli respiratori.

Misure di impairment (menomazione)

Riabilitazione Respiratoria

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• Strumento di valutazione della dispnea

riproducibile sia per medesimi livelli di

esercizio che per livelli massimali

VANTAGGI VAS

• Significativa correlazione, nella BPCO, con la VAS, la

ventilazione minuto ed il consumo di ossigeno

• Ampiamente utilizzata negli studi clinici

consentendo il confronto dei risultati tra studi

differenti

VANTAGGI BORG

MEDICAL RESEARCH COUNCIL (MRC) Misure di Activity

• 1. Test di sforzo (valuta la tolleranza all’esercizio del

paziente e possibili desaturazioni) • 2. Test di sforzo incrementale su

cicloergometro o pedana mobile (per graduare l’ intensità dell’allenamento)

• 3. Test del cammino (oppure shuttle

test) (valuta la tolleranza all’esercizio

misurando le distanze percorse in 6 o 12 minuti)

• 4. Valutazione della dispnea

05/11/2016

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Misure di Partecipazione (Handicap)

Qualità della vita Misurata con questionari specifici di malattie come il Saint

George Respiratory Questionnaireo il Chronic Respiratory Disease Questionnaire.

Punteggi compromessi nei questionari della qualità di vita sono

associati ad un maggior numero di ospedalizzazioni e ad un uso di risorse sanitarie.

Il trattamento riabilitativo migliora nettamente la qualità della

vita.

ASSESSMENT AND MONITORING

RECOMMENDATIONS: • Assessment prior to treatment

should determine the underlying problem amenable to physiotherapy and which, if any, intervention(s) are appropriate (level D).

• Appropriate monitoring of vital functions should be used and acted upon to help ensure that physiotherapy interventions are both therapeutic and safe (level D).

Physiotherapy for adult patients with critical illness:

Recommendations of the European Respiratory

Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on

Physiotherapy for Critically Ill Patients

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12

Strategies

include passive and active turning and moving in bed

chair exercises and walking

active-assisted and active

exercise, use of cycling pedals in bed, sitting over the edge of the

bed, standing, stepping in place,

transferring from the bed or chair

ESERCIZI CHE MIGLIORANO LA

FUNZIONE DEI MUSCOLI RESPIRATORI

RAZIONALE :

- ridurre il carico muscolare

- aumentare la massima capacità ventilatoria

durante esercizio (lunghezza delle fibre muscolari)

SCOPI :

- migliorare la dispnea

- aumentare la tolleranza all’esercizio fisico

nei paz. con limitazione ventilatoria

MODALITA’ :

- espirazione attiva (contrazione dei mm. addominali)

- assunzione di differenti posizioni che

aumentino la press. addominale

- allenamento dei MM. RR.

ESERCIZI CHE RIDURREBERO

L’IPERINFLAZIONE TORACICA

RAZIONALE :

- mm. respiratori lavorano con un rapporto

tensione-lunghezza sfavorevole

- sfruttare lavoro elastico residuo del polmone

SCOPI :

- respirare a CFR più bassa

- ridurre la frequenza respiratoria

- aumentare il VT

- migliorare l’efficienza meccanica del respiro

MODALITA’ :

- respiro rilassato

- respirazione a labbra socchiuse (PLB)

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ESERCIZI CHE MIGLIORANO LA

COORDINAZIONE TORACO-ADDOMINALE

RAZIONALE: - molti studi hanno descritto una asincronia

tra mov. toracico e addominale con un

maggior contributo toracico

SCOPI: - correggere l’anormale movimento

della parete toracica

- ridurre lavoro respiratorio e dispnea

- aumentare l’efficacia del respiro e

migliorare la ventilazione

MODALITA: - respirazione diaframmatica (RD)

RESPIRAZIONE LENTA E PROFONDA

Dati della letteratura riportano:

• caduta della frequenza respiratoria

• aumento del volume corrente

• miglioramento della SaO2 a riposo

• Tecnica – Inspirazione attraverso il naso

– Espirazione attraverso il centro delle labbra

– Emissione di aria con sforzo costante e continuo

– Tempo espirazione doppio rispetto all’inspirazione

• Benefici:

– Decremento frequenza a vantaggio del Vt

– Controllo dell’ansia

RESPIRAZIONE A LABBRA SOCCHIUSE (PLB) RESPIRAZIONE A LABBRA SOCCHIUSE (PLB)

2 studi effettuati su paz. con BPCO di grado severo

hanno mostrato un effetto specifico:

- riduzione della frequenza respiratoria

- aumento del VT

- miglioramento della SaO2 a riposo

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14

•

•

•

BURDEN OF RESPIRATORY MUSCLES imposed by

the pathophysiology: MECHANICAL LOAD

↓ CCW from stiffening of tendons and ligaments of

the rib cage and ankylosis of the costosternal and thoracovertebral joints

↓ CCW with scoliosis => Cobb angle inversely proportional with CW compliance

↓ CL from diffuse microatelectasis or fibrosis

MASSOFISIOTHERAPY

Passive stretching

or range-of motion exercise

• patients who are unable to move

spontaneously • shown to enhance ventilation in

neurological patients

• CPM (continue passive moviments) prevents contractures and promotes function

• Three hours of CPM per day reduced fiber atrophy and protein loss, compared with passive stretching for 5 min twice daily

Griffiths RD, Palmer A, Helliwell T, Maclennan P, Macmillan RR (1995) Effect of passive stretching on the wasting of muscle in the

critically ill. Nutrition 11:428–432

Courtesy by: S. Dal Corso

Gibson JNA, Smith K, Rennie MJ (1988) Prev ention of disuse muscle atrophy by means of

electrical stimulation:maintenance of protein synthesis. Lancet 2(8614):767–769

Zanotti E, Felicetti G, Maini M, Fracchia C (2003) Peripheral muscle strength training in

bed-bound patients with COPD receiv ing mechanical v entilation. Effect of electrical

stimulation. Chest 124:292–296

Upper Extremity Training

• Endurance training of upper extremity to improve arm function also important

• Ergometry

• Free weights

• Therabands

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15

Relation between upper limbs training and ADL

eating drinking

combing reading ringing

• Walking

• Treadmill

• Stationary bicycle

• Stair climbing

• Sit & Stand

Lower extremity exercise

Standing up Standing on the trolley

Relation between upper limbs training and ADL

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stimulates ventilation

increases perfusion

promotes secretion clearance

promotes oxygenation

EARLY MOBILIZATION AND AMBULATION

decreases venous pooling

improves functional capacity

decreases deconditioning

decreases emotional problems

Dull JL Phy Ther 1983;5:655-9

• Walking and standing aids

(e.g., modified walking

frames, tilt tables) are safe

and feasible to facilitate the

mobilization of critically ill

patients

•Non-invasive ventilation during mobilization may improve exercise tolerance for non-intubated patients, similar to that demonstrated in patients with severe COPD

Tecniche di

disostruzione

bronchiale

• Iperinsuflazione manuale

• Percussioni e vibrazioni

• Aspirazione

• Terapia rotazionale (posture)

• Assistenza meccanica alla tosse

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Cough Peak Flow: by pneumotachograph or portable PEF

meter? CPF 60L/min CPF 50L/min

Measurement of PCF with portable PEF meter is

reproducible but may overestimate in patients with lower

flows-Sancho J et al, Am J Phys Med Rehabil 2004: 608-12

CV < 1500 mL

MEP < 50 cm H2O

PCF < 180 L/min

(3 L/sec)

TOSSE INEFFICACE

…QUANDO?

Chest Physical Therapy, (CPT) The Old Gold Standard

• 12 posizioni

• Sfrutta la gravità

• Percussioni/vibrazione

• Richiede tempo

• Lavoro intensivo

• Poco tollerata

• Favorisce reflusso g.e.

Postural drainage positions

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Physiotherapy for adult patients with critical illness:

Recommendations of the European Respiratory

Society and European Society of Intensive Care Medicine Task

Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients

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Assisted Cough

and ventilatory support

Mechanical

In-exsufflation

• Clearance delle vie aeree meccanica , non invasiva

• Applicare pressione positiva (+) alle vie aeree, rapido viraggio a pressione negativa (-)

• Pressione negativa generata a PCF da 300 a 660 L/m per simulare la tosse

Quando?

•4 sessioni al giorno

1 sessione 4-5 trattamenti

1 trattamento 3-5 cicli •Meglio prima dei pasti e di coricarsi

EXPIRATION INSPIRATION

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Mechanism of Action

Type Flow Rate Ratio

Relaxed

Breathing

120 mL/sec. 1x

CPT 480 mL/sec. 4x

Flutter 480 mL/sec. 4x

HFCWO 1943 mL/sec. 16x

Cough 3429 mL/sec. 29x

The Vest system produces

cough-like shear forces.

Flow Rate During

Oscillation Cycle

Ventilatory muscle training

Resistive IMT:

• Patient breaths through hand held device with which resistance to flow can be increased gradually

Difficult to standardize the load

Patients may hypoventilate.

Leads to increased Pulm. Atr. Pressure and fall in oxygen tension

Threshold IMT:

• Patient breaths through a device equipped with a valve which opens at a given pressure.

Easily quantitated and standardized

Resistive IMT:

Patient breaths through hand held

device with which resistance to

flow can be increased gradually

Threshold IMT:

Patient breaths through a device

equipped with a valve which

opens at a given pressure.

• Difficult to standardize the load

• Patients may hypoventilate

• Leads to increased Pulmonary

Arterial Pressure and fall in

oxygen tension

• Easily quantitated and

standardized

Ventilatory muscle training

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ALLENAMENTO ALLA FORZA E

ALL’ENDURANCE DEI MUSCOLI INSPIRATORI

• training resistivo inspiratorio

• respirazione con carico soglia

• iperpnea normocapnica

Un adeguato e controllato training dei mm. inspiratori

può migliorare la loro funzione su:

• capacità di esercizio con conseguente riduzione della

dispnea;

• riduzione del tempo di desaturazione notturna nei

paz. con debolezza muscolare

THRESHOLD Monopaziente per muscoli inspiratori. Threshold è dotato di una resistenza fornita da una valvola a molla che allena i muscoli respiratori durante l’inspirazione. Assicura una resistenza inspiratoria costante indipendentemente dal flusso d’aria e dalla frequenza respiratoria del paziente. L’obiettivo è inspirare con una forza sufficiente per aprire la valvola.

Allenamento dei muscoli

inspiratori

Può contribuire alla dispnea

Iniziare a bassa resistenza e incrementare fino al 60-70% del PImax

Al 30% PImax ha già evidenziato avere un effetto

• Obiettivo terapeutico Aumentare quantità di espettorato

Migliorare riflesso tosse

• Obiettivo fisiologico Aumentare la pressione di FE

Spostare il punto iso-P a monte

dell’albero tracheo-bronchiale

EFFETTO PEEP Programma training all’esercizio

training Aerobico

• Intensità: 60-90% della FC predetta

• Intensità: 50-80% del VO2max

• Individualizato

• Durata 20-45 minuti

• Frequena: 3-4 volte per settimana

• Almeno 2 volte la settimana è utile

• Modo: Specifico

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Frequenza degli esercizi

• Raccomandati 3-5 giorni\ settimanali

• Sessioni più frequenti possono essere richiesti per i pazienti con maggiore disabilità.

• Strategie per intensità dell’esercizio per i pazienti respiratori

– Esercizi al 50% del VO2 max

– Limite massimo tollerato dai sintomi

Durata degli esercizi

• Ottimizzazione di 20-30 min

• Meglio iniziare con un approccio intermittente o ad intervalli

Esercizio al 50% del VO2 max

• Per lo stato di decondizionamento di molti pazienti respiratori, questa intesità dovrebbe incrementare la performance e diminuire la dispnea

• Incrementa l’aderenza all’esercizio

• Diminuiscono le probabilità di eventi avversi

Limite massimo tollerato dai sintomi

• La massima intensità può essere sostenuta solo per pochi minuti

• Miglioramento della tolleranza all’esercizio si evidenzia in tempi lunghi

Training di resistenza

• Parte integrale dei programmi

• Alta ripetizione, bassa intensità

• Focalizzato alle braccia e spalle

• Resistenza manuale e pesi leggeri (1-2Kg)

• Movimenti coordinati con la respirazione favorendo I meccanismi espiratori

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Pulmonary Rehab in patients homes Monitoraggio intensità esercizi

• Traditionalmente Fc

• Può essere utilizzato il pulsossimetro

• Scale dispnea: target 5 (severa) su una scala 0-10 durante esercizi submassimali di 10 minuti.

Cause di rischio durante l’esercizio

• Desaturazioni

• vertigini

• Ipertensione art.

• Ischemia

• Fibrillazione Atriale

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Growth hormone

• rhGH 0.05 mg/kg for 3 weeks in addition to 35 Kcal/kg and 1gm protein/kg per day has shown to increase fat free mass

• But does not improve muscle strength or exercise tolerance ( hand grip and maximal exercise ) and no change in well being of the patient.

Nutritional Interventions

Testosterone

• Testosterone 100 mg weekly for ten weeks in men with low testosterone levels 320 ng/ml showed weight gain of 2.3 kg

• Addition of exercise to testosterone has augmented weight gain to 3.3 kg

• Physiological consequences and long term effects not studied

Physiological intervention: Strength exercise

• Addition of strength training lead to increase in strength and mid thigh circumference (measured by CT)

Pharmacological intervention : Anabolic steroids

• Anabolic steroids

• Nandrolone decanoate - 50 mg for male; 25 mg for females; 2 Weekly for 4 doses

• Anabolic therapy alone increases muscle mass but not exercise capacity

Interventi Psisociali e comportamentali

• Indicazioni sul rilassamento, riduzione dello stress e controllo del panico

• Supporto alle famiglie con indicazioni sulla malttia

• ansia, depressione, paura, e riduzione autosufficienza (abilità convivere con la malattia) contribuisce all’agravamento dell’ handicap della BPCO

• Interventi :- regolare educazione del paziente, riunione di gruppo su problemi specifici

Pulmonary

Rehabilitation

components

Psychological support

Nutritional advice

Breathing Retraining

Education

General exercise training

Outcome Assessment

Terapia BPCO

0

100

S

T

O

P

S

M

O

K

I

N

G

A

N

T

I

B

I

O

T

I

C

B.

D

I

L

A

T

O

R

40

60

80

S

T

E

R

O

I

D

R

E

H

A

B

L

T

O

T

Incremento esami e trattamento

20

% FEV1

Popolazione generale

Fumatore tosse

No dispnea

Dispnea, tosse

sputo

Dispnea ++

sibili e tosse

Morte

Intervento tardivo!!

05/11/2016

25

la scalata della BPCO

0

100

S

T

O

P

S

M

O

K

I

N

G

P

U

L

R

E

H

A

B

A N T I B I O T I C

40

60

80

B. D I L A T O R

S T E R O I D

L

T

O

T

Increasing investigation and treatment

20

% FEV1

Healthy population

Smokers cough. No

dyspnoea

Dyspnoea,cough

sputum

Dyspnoea

++.Wheeze

& cough

DEATH

Posto preferenziale What is Pulmonary

Rehabilitation? “…a multidisciplinary programme of care for

patients with chronic respiratory impairment that

is individually tailored and designed to optimise

each patient’s physical and social performance

and autonomy.”