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Lo scompenso cardiaco (SC) è una sindrome cronica, a significativo impatto clinico e sociale a causa dell'elevata morbilità e mortalità. Lo SC è caratterizzato da una alta prevalenza (0,3 – 2% della popolazione adulta); in Italia circa 600.000 pazienti sono già diagnosticati, ed elevata incidenza (0,1 – 0,2%, circa 87.000 nuovi casi anno). A causa dell'invecchiamento della popolazione, è prevista aumento del numero dei casi e quindi un elevato utilizzo di risorse, che già attualmente assorbono il 2 – 2,5% della spesa sanitaria totale, di cui il 60-70% per le ospedalizzazioni. Lo SC rappresenta la prima causa di ricovero negli over 65, soprattutto nei reparti di medicina, e i pazienti con SC cronico presentano riacutizzazioni della malattia tali da rendere frequente il re-ricovero. Il quadro epidemiologico regionale dello SC non sembra discostarsi da quello nazionale, caratterizzato da un costante aumento negli anni del numero dei ricoveri ospedalieri per SC, un'elevata mortalità intraospedaliera e nel medio periodo, e una elevata frequenza di re-ospedalizzazioni. DDDEEEFFFIIINNNIIIZZZIIIOOONNNEEE

lo SC è definito come l'incapacità del cuore di fornire sangue in quantità adeguata alle richieste dell'organismo. Secondo l'OMS l'insufficienza cardiaca è una diminuzione delle capacità fisiche per problemi della funzione ventricolare. OOOBBBIIIEEETTTTTTIIIVVVIII

• prevenire lo SC e individuare le persone a rischio al fine di ritardare la comparsa della disfunzione ventricolare sinistra:

• individuare e trattare le persone affette da SC asintomatico al fine di ritardare la progressione della malattia;

• diagnosi e terapia delle persone affette da SC sintomatico al fine di utilizzare in maniera appropriata le risorse e gli interventi:

• ridurre il numero dei ricoveri e le giornate di degenza ospedaliera; • utilizzare in maniera appropriata i percorsi riabilitativi e domiciliari; • utilizzo dei protocolli diagnostici e terapeutici condivisi tra la medicina generale e la

specialistica ospedaliera.

PPPRRREEEVVVEEENNNZZZIIIOOONNNEEE

• Controllo dell'ipertensione. • Trattamento delle dislipidemie. • Corretti stili di vita in particolare finalizzati a evitare la patologia aterosclerotica e il

diabete mellito. • Utilizzo di Aceinibitori in pazienti con vasculopatie aterosclerotica, diabete mellito o

ipertensione ed associati fattori di rischio cardiovascolari. • Controllo della frequenza ventricolare nel paziente con tachiaritmia sovraventricolare. • Trattamento di eventuale distiroidismo. • Monitoraggio e trattamento dell'insufficienza renale. • Periodica valutazione clinica della presenza di segni o sintomi di insufficienza cardiaca

nei soggetti a rischio (anziani, ipertesi, diabetici, soggetti con patologia aterosclerotica).

• Valutazione ecocardiografica nei pazienti con famigliarità per cardiomiopatia o in coloro che sono sottoposti a trattamenti con effetto cardiotossico.

CCCAAAUUUSSSEEE DDDIII SSSCCCOOOMMMPPPEEENNNSSSOOO

più frequenti altre cause

coronaropatia infezioni ipertensione arteriosa cardiomiopatie valvulopatia patologie endocrine (soprattutto tireotossicosi) cardiopatie congenite aritmie croniche anomalie genetiche

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Sono i pazienti con • ipertensione arteriosa e danno d'organo, • diabete mellito con complicanze vascolari, • insufficienza renale cronica severa, • pregresso infarto del miocardio, • malattia valvolare emodinamicamente rilevante.

In questi pazienti è utile

• una valutazione clinica da parte del medico di medicina generale ogni 6 mesi; • la rilevazione di parametri clinici (P.A., FC, peso corporeo) almeno 3 volte l'anno; • indagini diagnostiche cardiologiche (ECG – Ecocardiogramma); • dosaggio microalbuminuria. PPPAAAZZZIIIEEENNNTTTIII CCCOOONNN SSSIIINNNTTTOOOMMMIII DDDIII SSSCCC

Esame obiettivo

sintomi di scompenso cardiaco segni obiettivi da ricercarsi in caso di possibile scompenso cardiaco

dispnea parossistica notturna tachicardia ortopnea irregolarità del ritmo cardiaco dispnea durante sforzo elevata pressione giugulare edema arti inferiori reflusso addomino-giugulare

ridotta tolleranza allo sforzo toni cardiaci aggiunti e soffi astenia e/o confusione inspiegata nell'anziano rantoli polmonari nausea, dolore addominale (da congestione epatica) edemi arti inferiori iposfigmia polsi periferici soffi carotidei

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La New York Heart Association suddivide lo stato di scompenso cardiaco in base alla sintomatologia in quattro classi di gravità. classe sintomatologia

I l'attività fisica abituale non determina dispnea, astenia, palpitazioni. II lieve limitazione dell'attività fisica abituale per la comparsa di dispnea,

affaticamento, palpitazioni; benessere a riposo. III grave limitazione dell'attività fisica; i sintomi di dispnea e affaticamento insorgono

per attività fisica di entità inferiore a quella abituale; benessere a riposo. IV incapacità a svolgere qualsiasi attività senza comparsa di sintomi; sintomi di

scompenso anche a riposo.

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RISCHIO DI SCOMPENSO CARDIACO

SCOMPENSO CARDIACO

STADIO A pazienti ad alto rischio di scompenso ma senza alterazioni cardiache strutturali o sintomi di scompenso

STADIO B alterazioni cardiache strutturali, ma senza sintomi di scompenso cardiaco

STADIO C alterazioni cardiache strutturali con sintomi di scompenso

STADIO D scompenso cardiaco refrattario alle cure che richiede interventi specialistici

pazienti con - ipertensione - malattia aterosclerotica - diabete -sindrome metabolica o -pazienti che utilizzano terapie cardiotossiche - paz. con storia familiare di CMP

pazienti con precedente infarto miocardio Rimodellamento ventricolare compresi IVS and EF depressa malattia valvolare asintomatica

pazienti con alterazione strutturale cardiaca nota e dispnea e affaticabilità, ridotta tolleranza all'esercizio fisico

pazienti che hanno ancora sintomi marcati nonostante terapia ottimizzata (ad esempio pazienti che hanno ricoveri ripetuti o che non possono essere dimessi in sicurezza senza interventi specialistici)

TERAPIA Obiettivi trattamento dell'ipertensione, disassuefazione dal fumo, trattamento dell'iperlipidemia, attività fisica regolare, limitazione dell'introito di alcol e disassuefazione da droghe, controllo della sindrome metabolica

TERAPIA Obiettivi tutte le misure dello stadio A,

TERAPIA Obiettivi tutte le misure degli stabi A e B, restrizione di sale nella dieta, diuretici, ACE Inibitori, Beta bloccanti

TERAPIA Obiettivi le misure degli stadi A, B e C Opzioni: terapie palliative/ Hospice misure straordinarie quali trapianto cardiaco - terapia cronica con inotropi - supporto meccanico permanente - chirurgia o terapia farmacologica sperimentale

alterazioni cardiache strutturali

sintomi refrattari

Progressione vs sintomi SC

TERAPIA Farmaci ACE-I o ARB in pazienti selezionati per malattia vascolare o diabete

TERAPIA Farmaci farmaci, ACE o ARB nei pazienti selezionati, Beta bloccanti nei pazienti adatti alla terapia,

TERAPIA Farmaci in pazienti selezionati antagonisti dell'aldosterone, ARBS, digitale, idralazina/nitrati

DEVICES In pazienti selezionati, impianto di defibrillatore

DEVICES impianto di defibrillatore Pace Maker Biventricolare

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I pazienti in stadio A e B, dopo la valutazione diagnostica iniziale, sono seguiti prevalentemente dal medico di medicina generale. I pazienti in stadio C sono seguiti con gestione integrata specialistica e medico di famiglia. I pazienti in stadio D sono in carico prevalentemente allo specialista.

Classificazione della insufficienza cardiaca

IIITTTEEERRR DDDIIIAAAGGGNNNOOOSSSTTTIIICCCOOO DDDIII BBBAAASSSEEE

ESAME INFORMAZIONI FORNITE INDICAZIONI DIAGNOSTICHE

ritmo cardiaco/aritmie scompenso causato o peggiorato da tachicardia / aritmie

IVS disfunzione diastolica

ECG

segni di pregresso IM coronaropatia e disfunzione sistolica

Stadio terminale che richiede strategie e centri specializzati

STADIO D NYHA IV

Pts con sintomi pregressi o attuali di SC associati a cardiopatia strutturale

STADIO C NYHA I,II,III

Pts con cardiopatia strutturale che non ha ancora sviluppato sintomi di scompenso

STADIO B NYHA I

Pts a rischio di sviluppare insufficienza cardiaca senza segni di cardiopatia strutturale

STADIO A

alterazioni ST/T indicative di ischemia disfunzione sistolica globale o segmentarla,

disfunzione diastolica IVS

ECODOPPLER CARDIACO

valvulopatia

eziologia e gravità della patologia

EMOCROMO anemia causa/concausa dello scompenso ESAME URINA proteinuria; reperti patologi

sedimento sindrome nefrosica; glomerulonefrite

CREATININEMIA valori elevati sovraccarico di volume da insufficienza renale

ALBUMINEMIA valori ridotti aumento volume extravascolare da ipoalbuminemia

TSH valori alterati iper o ipotiroidismo come causa / concausa dello scompenso

Attenzione: valutare sempre la funzionalità renale non limitandosi alla sola misurazione della creatininemia; è opportuno ricordare che soprattutto nei pazienti anziani occorre utilizzare la valutazione della clearance della creatinina utilizzando la formula di Cockrof e Gault, poiché la sola valutazione della creatininemia può sottostimare la compromissione renale.

uomini: (140-età) x peso (Kg) 72 x creatininemia in mg/dl

donne: (140-età) x peso (Kg) x 0,85 72 x creatininemia in mg/dl

Un filtrato glomerulare inferiore a 60 ml/min è correlato ad una aumentata mortalità cardiovascolare, oltre che a danno renale. La formula di Cockrof e Gault applicata ai pazienti obesi può sovrastimare il filtrato glomerulare: in questi pazienti è opportuno utilizzare il peso ideale. Può essere inoltre utile richiedere colesterolo totale, HDL, trigliceriddi e glicemia per inquadrare il rischio cardiovascolare del paziente e l'esecuzione di Rx torace e spirometria per valutare la presenza di patologia polmonare. E' sempre utile il dosaggio del BNP (Brain Natriuretic Peptide) sia al fine della diagnosi differenziale, sia nella valutazione del paziente con scompenso.

LLLAAA TTTEEERRRAAAPPPIIIAAA

terapia non farmacologia • esercizio fisico: è consigliata attività fisica aerobica regolare; • controllo del peso: è opportuno ridurre il soprappeso; • astensione dal fumo • consumo di alcolici: è consentita una moderata quantità giornaliera (1/2 o 1

bicchiere di vino a pasto); astensione completa in casi di cardiopatia alcolica • riduzione del consumo di sodio;utilizzo di 2 gr/die e comunque non superare i

3gr/die (2 gr equivalgono a circa mezzo cucchiaino da te) • consumo di liquidi: evitare l'eccessivo consumo di liquidi; le restrizioni sono

opportune solo in caso di scompenso grave e/o iponatriemia; L'educazione del paziente e del care giver è fondamentale per il trattamento dello SC terapia farmacologia: Ace inibitori indicazioni: tutti i pazienti con SC cronico o con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica, in assenza di controindicazioni (precedente edema angioneurotico, gravidanza, stenosi arteria renale bilaterale). Cautela in presenza di insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia: in questi casi considerare le possibili interazioni con diuretici e risparmiatori di potassio, bloccanti del recettore dell'angiotensina, sostituti del sale ricchi di potassio, FANS. Iniziare la terapia appena possibile dopo la diagnosi. Possono essere utilizzati tutti gli Ace inibitori o sartani con indicazione in scheda tecnica ministeriale. dosaggi: iniziare con basse dosi, incrementare lentamente, raddoppiare il dosaggio ad intervalli di due settimane fino a raggiungere la dose massima consigliata o comunque la dose massima tollerata. controlli: verificare periodicamente le condizioni cliniche e la PA durante la fase di incremento della terapia; monitorare potassio e creatininemia ad ogni incremento di dosaggio. Sospendere l'Ace inibitore solo nel caso non sia possibile risolvere in altro modo la comparsa di effetti indesiderati e riconsiderare la possibilità di reintrodurre o aumentare la dose dell'Aceinibitore una volta risolto il problema clinico. In caso di ipotensione sintomatica, valutare la terapia concomitante con vaso dilatatori e/o calcioantagonisti e/o diuretici ed eventualmente ridurre i farmaci o il loro dosaggio. In caso di tosse non giustificata da altre cause è possibile utilizzare i sartani. In caso di peggioramento della funzionalità renale: nei pazienti scompensati in trattamento con ACE Inibitori, è atteso un innalzamento della creatinemia e della potassiemia; se l'incremento della creatininemia è inferiore al 20% del basale e il potassio è inferiore ai 6 mmol/l, in assenza di sintomi, non interrompere il trattamento e monitorare i valori entro 2-3 giorni Un innalzamento della creatinina inferiore a 3 mg/dl e di potassio inferiore a 6mmol/lt sono attesi con la terapia; se modesti e asintomatici non interrompere il trattamento e monitorare i valori. E' invece opportuno valutare la possibilità di sospendere o ridurre altri farmaci: FANS, risparmiatori di potassio, supplementi di potassio; in assenza di congestione venosa ridurre o sospendere i diuretici. Se i valori di creatininemia e potassio rimangono molto elevati (creatinina => 3mg/dl e K =>6 mmol/l), sospendere il trattamento e richiedere consulenza specialistica. La terapia farmacologia: betabloccanti indicazioni: tutti i pazienti con scompenso cardiaco cronico in condizioni d stabilità e privi di controindicazioni (ipotensione e/o bradicardia sintomatica).

La terapia deve essere iniziata dopo aver eliminato la ritenzione idrica, dopo aver ottimizzato la terapia con Ace-inibitori, dopo aver stabilizzato clinicamente il paziente, dopo aver eliminato terapie con verapanil, diltiazem, ed è da valutare con cautela l'uso concomitante con farmaci antiaritmici (amiodarone); l'uso di FANS è controindicato. E' opportuno consultare lo specialista per i pazienti con scompenso grave o in classe NYHA IV. Utilizzare bisoprololo, carvedilolo, nebivololo (pazienti =>70 anni con scompenso cardiaco cronico stabile di grado lieve, moderato). dosaggi: iniziare con basse dosi, incrementare lentamente, raddoppiare il dosaggio ad intervalli di due settimane fino a raggiungere la dose massima consigliata o comunque la dose massima tollerata. controlli: verificare periodicamente la comparsa di sintomi di scompenso, ritenzione idrica, ipotensione e bradicardia. Sospendere il beta-bloccante solo nel caso non sia possibile risolvere in altro modo la comparsa di effetti indesiderati e riconsiderare la possibilità di reintrodurre o aumentare la dose del beta-bloccante una volta risolto il problema clinico. In caso di ipotensione sintomatica, valutare la terapia concomitante con vaso dilatatori e/ calcioantagonisti e/o diuretici ed eventualmente ridurre i farmaci o il loro dosaggio. Peggioramento, segni e sintomi di scompenso: raddoppiare la dose di diuretico e/o Ace-inibitore, ridurre temporaneamente la dose di beta-bloccante se l'aumento del diuretico/Ace-inibitore risulta inefficAce; rivalutare il paziente dopo una o due settimane. Sospendere il beta-bloccante nel caso persistano sintomi importanti e richiedere consulenza specialistica. Bradicardia: ECG per escludere blocco atrio ventricolare; se in terapia con farmaci bradicardizzanti riconsiderarne la necessità o il dosaggio; ridurre il dosaggio dei beta-bloccanti se insuccesso degli altri provvedimenti; consulenza specialistica per eventuale pAce maker se comparsa di malattia del nodo del seno o importante bradicardia subito dopo l'inizio della terapia; consulenza specialistica urgente se severa bradicardia sintomatica e/o comparsa di blocco atrio ventricolare. terapia farmacologia: diuretici indicazioni: i pazienti che presentano segni e/o sintomi di ritenzione idrica/congestione venosa. Usare diuretici dell'ansa o tiazidici; somministrare sempre in aggiunta ad un Ace-inibitore o sartano. Non usare tiazidici se filtrato glomerulare basso, tranne nei casi di terapia sinergica con diuretici dell'ansa. Utilizzare il dosaggio necessario ad eliminare la ritenzione idrica evitando al contempo la disidratazione; la dose potrà quindi variare nel corso del tempo. controlli: è necessario controllare sodio, creatininemia e soprattutto potassio indicativamente ogni 3 mesi e più frequentemente all'inizio della terapia o ai cambi di posologia. La potassiemia dovrebbe essere mantenuta tra 4 e 5,5 meq/l. E' necessaria la valutazione clinica periodica per evidenziare ritenzione idrica o disidratazione (soprattutto in caso di malattie intercorrenti, diarrea, febbre o periodi di caldo). risposta insufficiente: aumentare la dose di diuretico, associare diuretico dell'ansa e tiazidico; in presenza di una ritenzione persistente di liquidi incrementare la somministrazione frazionata del diuretico dell'ansa o passare alla somministrazione endovenosa. Disidratazione e ipotensione: ridurre il dosaggio e rivalutare il paziente entro pochi giorni Iponatriemia: ridurre il dosaggio ed eventualmente richiedere consulenza specialistica. Uso dei diuretici risparmiatori di potassio

Usare solo in caso di persistenza di ipopotassiemia dopo l'inizio della terapia con Ace-inibitore o/e sartano, diuretici e, nelle classi NYHA IIIa e IVa spironolattone a basse dosi; iniziare con una somministrazione a basso dosaggio per una settimana, controllare il potassio plasmatico e la creatininemia dopo 5 / 7 giorni e titolare di conseguenza; ricontrollare ogni 5/7 giorni fino a stabilizzazione dei valori di potassio. Gli antagonisti dell'aldosterone dovrebbero essere preferiti agli altri risparmiatori di potassio. Utilizzo dello spironolattone nella terapia dello scompenso Se non utilizzato come risparmiatore di potassio, la prescrizione dovrebbe essere valutata dallo specialista, essendo indicato in situazioni gravi/complesse: • considerare se il paziente ha insufficienza cardiaca (grave NYHA III° - IV°) nonostante l'Ace-inibotore/diuretico

• LVEF > 35% • controllare il potassio plasmatici e la creatininemia • ricordare che il miglioramento sintomatico è atteso dopo alcune settimane di trattamento

• evitare FANS • sospendere il farmaco in caso di diarrea e/o vomito • iniziare con 25 mg di spironolattone al giorno o meno e non superare i 50mg/die • target terapeutico raggiunto per beta bloccante ed ace o ARBS • controllare il potassio plasmatici e la creatininemia dopo 4/6 giorni: dimezzare la dose se potassio >5 mmol; sospendere se >5,5 e chiedere consulto specialistico

• ricordare che molti sali a basso contenuto di sodio contengono potassio • controllare la funzione renale e gli elettroliti a 4–8–12 settimane dall'inizio del trattamento, successivamente a 6-9-12 mesi e successivamente ogni 6 mesi terapia farmacologia: digitale indicazioni: i pazienti con scompenso e fibrillazione striale (a meno di bassa FC); i pazienti con scompenso, in ritmo sinusale, sintomatici nonostante terapia ottimale con diuretici, Ace-inibitori e beta-bloccanti. Iniziare la terapia da subito in caso di fibrillazione striale; in caso di persistenza di sintomi nonostante terapia ottimale con diuretici, Ace-inibitori e beta-bloccanti. dosaggi: la dose usuale di digossina, in presenza di funzionalità renale normale, è di 0,25 mg/die; la dose va ridotta in caso di insufficienza renale. controlli: non sono consigliati controlli periodici ravvicinati della digossinemia a meno di necessità particolari quali l'insufficienza renale, la terapia con farmaci che possono elevare la digitalemia, sospetta intossicazione digitalica. L'intossicazione digitalica va sospettata in presenza di confusione, nausea, anoressia, bradi o tachi-aritmie e, in soggetti anziani, anche in presenza di sintomi aspecifici. In questi casi va dosata la digitalemia, ricordando che vi possono essere sintomi anche con livelli plasmatici considerati terapeutici per cui, in caso di sospetto importante, va sospeso l'utilizzo concomitante di altri farmaci che possono modificare i livelli plasmatici di digitale ed eventualmente il farmaco stesso. I farmaci più frequentemente utilizzati in questi pazienti e che possono elevare la digitalemia sono amiodarone, diltiazen, verapamil, quinidina e alcuni antibiotici. terapia farmacologica: altri farmaci Antiaggreganti piastrinici: non sono indicati per il solo scompenso, mantengono le usuali indicazioni per la prevenzione cardiovascolare. Anticoagulanti: sono indicati in caso di precedenti tromboembolie, in presenza di trombi intracardiaci evidenziati all'ecocardiogramma, fibrillazione atriale. Nitroderivati: il loro uso, oltre che per la presenza di coronaropatia, può migliorare la sintomatologia di congestione polmonare quando presente nonostante l'ottimizzazione della terapia.

Ossigeno domiciliare: non vi sono studi che abbiano valutato la sua utilità; è indicato solo in presenza di ipossia.

SINTESI DELLA TERAPIA DELLO SCOMPENSO

STEP 1 Ace-inibitore: da subito, incrementando lentamente il dosaggio fino al massimo tollerato (eventualmente sartano) E' possibile iniziare la terapia con Betabloccante se il paziente è tendenzialmente tachicardico ed euvolemico.

diuretico: se segni e sintomi di congestione / ritenzione idrica

digitale: da subito se FA permentente ad alta risposta ventricolare

STEP 2 betabloccante dopo Aceinibitori o viceversa incrementando lentamente il dosaggio fino a target o massimo tollerato

digitale: nel caso persistano i sintomi con ottimizzazione terapia comprendente Aceinibitori, betabloc e diuretico

STEP 3 spironolattone nel caso persistano i sintomi, previa consulenza specialisitica

SSCC CCOONN DDII SSFFUUNNZZII OONNEE SSII SSTTOOLL II CCAA

DIURETICI + ACE-I (O ARB) ↑↑↑↑ max dose

BETABLOCCANTI

PERSISTONO SEGNI E SINTOMI?

NO

SI

AGGIUNGERE ALDOSTERONE O ARB

PERSISTONO SINTOMI? SI NO

NO NO SI SI

DURATA QRS > 120 msc? LVEF < 35%?

CONSIDERARE ICD

NON ULTERIORI TRATTAMENTI CRT o CRT-D

Digossina, idralazina/nitrati LVAD, TC

FFFOOOLLLLLLOOOWWW UUUPPP

indagini da eseguire ogni 3-4mesi ogni 6 mesi 1 volta l'anno paziente a rischio SC

parametri clinici: PA, FC, peso corporeo

valutazione clinica

classe NYHA I emocromo, azotemia cratininemia sodio potassio glicemia ALT, BNP parametri clinici: PA, FC. peso corp.

valutazione clinica ECG Ecocardio* colesterolo totale colesterolo HDL trigliceridi

classe NYHA II emocromo, azotemia cratininemia sodio potassio glicemia ALT, BNP

valutazione clinica parametri clinici: PA, FC. peso corp.

ECG Ecocardio* colesterolo totale colesterolo HDL trigliceridi

classe NYHA III valutazione clinica parametri clinici: PA, FC. peso corp. emocromo azotemia cratininemia sodio potassio glicemia

ECG a riposo Ecocardio*

colesterolo totale colesterolo HDL trigliceridi

I controlli dei pazienti in classe NYHA IV saranno personalizzati. La consulenza specialistica andrà richiesta sempre al momento della diagnosi per l'inquadramento diagnostico e terapeutico; i successivi controlli verranno concordati con lo specialista e comunque saranno richiesti in caso di instabilità clinica o peggioramento. Il follow up è utile per prevenire il peggioramento dello scompenso Le cause più frequenti di peggioramento sono:

• mancata osservanza del regime prescritto (sali, liquidi, farmaci) • utilizzo di farmaci che possono peggiorare lo scompenso (anche autoprescritti come i

FANS) • farmaci di recente prescrizione (antiaritmici diversi dall'amiodarone, betabolc, cortisonici,

verapamil, diltiazem, antidepressivi triciclici, litio) • abuso di alcol • disfunzione renale (anche per uso eccessivo di diuretici) • infezione • embolia polmonare • disfunzione tiroidea (ad esempio terapia con amiodarone) • anemia • ipertensione arteriosa non controllata • fibrillazione atriale • altre aritmie sopraventricolari e ventricolari • bradicardia • comparsa o peggioramento di rigurgito mitralico o tricuspidale • ischemia miocardia (frequentemente asintomatica) o infarto miocardio • eccessiva riduzione del precarico (diuretici + Aceinibitori) LLL'''EEEDDDUUUCCCAAAZZZIIIOOONNNEEE SSSAAANNNIIITTTAAARRRIIIAAA DDDEEELLL PPPAAAZZZIIIEEENNNTTTEEE EEE DDDEEELLL CCCAAARRREEE GGGIIIVVVEEERRR Per prevenire il peggioramento dell'insufficienza cardiaca è importante una forte alleanza terapeutica con il paziente, l'educazione / informazione del paziente e del care giver, i controlli medici periodici e l'esecuzione di esami ematochimici e strumentali. E' importante istruire il paziente ad una rilevazione quotidiana del peso corporeo.

ALT, BNP

* l'ecocardiogramma può essere eseguito annualmente, ogni 2 anni o semestralmente a seconda della cardiopatia sottostante

Si raccomanda inoltre di istruire il paziente e i famigliari a porre attenzione anche alle terapie autosomministrate, ad esempio l'uso di FANS.

LLLAAA GGGEEESSSTTTIIIOOONNNEEE IIINNNTTTEEEGGGRRRAAATTTAAA DDDEEELLL PPPAAAZZZIIIEEENNNTTTEEE CCCOOONNN SSSCCCOOOMMMPPPEEENNNSSSOOO CCCAAARRRDDDIIIAAACCCOOO

Il coordinamento, la comunicazione e l'individuazione di percorsi assistenziali tra la medicina territoriale e la medicina specialistica, sono fondamentali per una ottimale gestione del paziente con scompenso per la diminuzione dei ricoveri ospedalieri e dei re-ricoveri, il miglioramento della qualità di vita e dell'autonomia del paziente. tipologia paziente modello di gestione paziente asintomatico, a rischio di scompenso cardiaco, ma senza alterazioni strutturali cardiache (ipertensione arteriosa, diabete mellito, obesità, insufficienza renale cronica, aterosclerosi polidistrettuale, assunzione prolungata di farmaci cardiotossici o radio terapia, famigliarità per cardiomiopatia)

il medico di medicina generale deve individuare i soggetti asintomatici a rischio di scompenso cardiaco ed eseguire la diagnosi precoce.

paziente oligoasintomatico in classe NYHA I e II

il medico di medicina generale esegue la diagnosi precoce di scompenso cardiaco, verifica la stabilità clinica ed individua i soggetti a rischio per le complicanze, valuta periodicamente il paziente. Lo specialista fornisce la consulenza specialistica al medico di medicina generale, imposta lo schema terapeutico, redige la certificazione della malattia cronica ai fini dell'esenzione.

paziente sintomatico classe NYHA III stabile

il medico di medicina generale verifica la stabilità clinica, individua i soggetti a rischio per le complicanze, valuta periodicamente i pazienti con scompenso. Lo specialista svolge il ruolo di consulente.

paziente instabile o classe NYHA IV

il medico di medicina generale gestisce ambulatorialmente o a domicilio i pazienti con instabilità clinica, in collaborazione diretta con lo specialista ospedaliero (ambulatorio ad accesso diretto, ospedalizzazione, telemedicina)

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• assenza di sintomi di congestione • assenza di angina pectoris o comunque stabilità della soglia ischemica • assenza di sincope o di aritmie ricorrenti • FC in ritmo sinusale < 85 bpm a riposo o in fibrillazione atriale <85 a riposo o <110 con

attività di routine • assenza di peggioramento della dispnea, dell'affaticamento o delle palpitazioni durante

sforzo fisico • assenza di aritmie maggiori sintomatiche

• esame obiettivo invariato rispetto al precedente controllo • stabilità del bilancio idrico (sodiemia >134 meq/l, variazioni di peso corporeo non

superiori ai 3 Kg rispetto al controllo, aumento della dose di diuretici non più spesso di una volta la settimana)

• pressione arteriosa stabile o PAS >90 mmHg • funzione renale stabile • assenza di anemia rilevante • controllo dell'iperglicemia in pazienti diabetici e assenza di episodi di ipoglicemia • controllo e stabilità asma e BPCO • buona tolleranza ai farmaci e compliance alla terapia

CCCRRRIIITTTEEERRRIII DDDIII IIINNNSSSTTTAAABBBIIILLLIIITTTAAA''' CCCLLLIIINNNIIICCCAAA

• ricovero immediato per ∗∗ edema polmonare acuto ∗∗ tachi o bradiaritmia sintomatica ∗∗ ipotensione arteriosa persistente e sintomatica o comunque PAS <75 mmHg ∗∗ disturbi mentali attribuibili ad ipoperfusione cerebrale

• consulenza in giornata (ambulatorio a libero accesso) o ricovero urgente

∗∗ classe NYHA III non preesistente (comparsa di dispnea, affaticamento, palpitazioni per attività fisica di entità inferiore a quelle abituali)

∗∗ classe NYHA IV non preesistente (dispna, affaticamento, palpitazioni presenti anche a riposo con aumento dei disturbi ad ogni minima attività)

∗∗ presenza di dispnea, astenia, palpitazioni per attività fisiche di entità inferiori di quelle abituali o a riposo, oppure anasarca, o severi edemi declivi con segni gravi di congestione venosa (turgore giugulare, epatomegalia) nonostante ottimizzazione della terapia farmacologica con Ace-inibitori, diuretici e digitatici;

∗∗ comparsa/aggravamento di malattie extra cardiache concomitanti aggravanti lo scompenso.

• consulenza specialistica in urgenza differibile o ricovero programmato ∗∗ danno d'organo correlato con lo scompenso: oligoanuria o

comparsa/peggioramento di insufficienza renale con creatininemia >0 2,5 mg/dl o aumentata di due volte, comparsa o peggioramento iponatriemia (<=130mwq/l), aritmie sintomatiche con elevata frequenza cardiaca a riposo (>130 min) o con bassa frequenza cardiaca (<50min)

LLAA DDIIMMIISSSSIIOONNEE DDAALLLL''OOSSPPEEDDAALLEE Il ricovero ospedaliero è frequente nei pazienti con SC che, spesso, presentano anche numerose comorbidità e un'età in genere avanzata, e avviene frequentemente nelle Unità Operativa di Medicina Interna e di Pneumologica oltre che di Cardiologia. Il momento della dimissione è un passaggio delicato e deve essere finalizzato a individuare il percorso post dimissione più idoneo e a favorire la comunicazione e l'integrazione tra specialisti ospedalieri e medici di famiglia.

In particolare i primi giorni a domicilio sono i più critici, è pertanto importante coordinare la dimissione con il medico di medicina generale e il distretto e fornire al paziente tutta la documentazione utile al proseguimento della cura. Qualora utile, il paziente può essere avviato ad un programma di telesorveglianza domiciliare o può essere trasferito in una struttura di riabilitazione cardiologica od avviato ad un percorso riabilitativo ambulatoriale. La lettera di dimissione deve essere formulata secondo un modello strutturato che deve contenere almeno:

• eziologia • valutazione della funzione sistolica e la frazione di iezione • livello di gravità – stabilità • presenza di comorbilità • uso di Ace-inibitori, beta-bloccanti, terapia anticoagulante nel paziente in FA e qualora non

indicati specificarne il motivo • peso secco alla dimissione • programmazione e appuntamenti del follow up • indicazione circa la modulazione dei farmaci consigliati alla dimissione ed eventuale eventi

avversi riscontrati • segnalazione di problemi che potrebbero ostacolare la compliance • segnalazione degli interventi educativi effettuati e consegna di materiale informativo • indicazione della gravità del paziente mediante la citazione di uno score di rischio

La dimissione di un paziente con scompenso cardiaco classe NYHA II – III – IV, in particolare con limitata autonomia, deve sempre prevedere la segnalazione di dimissione programmata/protetta inviata al distretto che provvederà a preavvertire il medico di medicina generale, anche in funzione di eventuali attivazioni di percorsi di assistenza domiciliare programmata (ADP). PPEERRCCOORRSSII DDIIFFFFEERREENNZZIIAATTII PPOOSSTT RRIICCOOVVEERROO Il paziente stabile con scompenso lieve moderato viene riaffidato al medico di medicina generale, che lo seguirà attraverso controlli periodici programmati, e attraverso eventuale consulenza specialistica. Vanno implementate le modalità di comunicazione medico di medicina generale/specialista attraverso il contatto verbale/informatico (segnalazione nella lettera di dimissione di mail o telefono). Ambulatorio dello scompenso cardiaco I presidi ospedalieri devono organizzare degli ambulatori dedicati allo scompenso cardiaco, in cui operi personale medico, infermieristico, eventualmente riabilitativo, ad accesso diretto o comunque ad accesso tempestivo a seguito di richiesta telefonica del medico di medicina generale e dedicato in particolare ai pazienti con scompenso cardiaco severo, con gravi comorbilità, a rischio di peggioramento. A tale ambulatorio possono essere indirizzati i pazienti sia direttamente dopo la dimissione ospedaliera, sia i pazienti in carico al medico di medicina generale con peggioramento delle condizioni cliniche (vedi tabella riferita alla gestione integrata del paziente) Il servizio, inoltre, deve essere in grado di garantire prestazioni di day hospital diagnostico-terapeutico. Telesorveglianza domiciliare La telesorveglianza è a favore di pazienti con SC cronico medio grave, classe NYHA II, III, IV e viene attivata su segnalazione della struttura ospedaliera che dimette o ha in carico il paziente previo consenso informato da parte del paziente e assenso del medico di medicina generale. La AO "Ospedale Civile di Legnano" e la AO "G.Salvini" sono state autorizzate all'arruolamento di pazienti in telesorveglianza domiciliare, come da contratto integrativo in essere tra ASL e AO.

Riabilitazione Cardiologica A seguito di ospedalizzazione o accesso ad un servizio specialistico, è possibile prevedere un intervento riabilitativo cardiologico con l'obiettivo di perseguire la stabilità clinica, limitare le conseguenze fisiologiche e psicologiche dell'insufficienza cardiaca, migliorare la capacità funzionale, l'autonomia e la qualità della vita, definire la stratificazione prognostica. Indicazioni:

• pazienti prevalentemente in classe NYHA III e IV, in particolare con necessità di terapie farmacologiche in fase di titolazione o di terapie infusive e/o con necessità di trattamento riabilitativo intensivo

• pazienti con necessità di valutazione per porre indicazione a trapianto cardiaco • pazienti al primo episodio di scompenso che possono giovarsi di una valutazione

funzionale e di una stratificazione prognostica, di un intervento psicologico ed educazionale intensivo

Setting Riabilitativo e criteri di accesso Riabilitazione generale geriatrica: a favore di pazienti con gravi comorbilità con carattere di irreversibilità (disfunzione epatica, renale, respiratoria) con eventi infettivi controllabili con terapia antibiotica in ambito ospedaliero, grave disabilità generalizzata irreversibile, disabilità legata a problemi neurologici, dell'apparato locomotore o deterioramento cognitivo, ovvero tutte le condizioni inficianti un trattamento riabilitativo. Riabilitazione specialistica in regime ambulatoriale o day hospital: a favore di pazienti con rischio clinico basso, in assenza di rilevanti disabilità, che non necessitano di assistenza sanitaria continuativa per 24 h e in grado di tollerare i trasferimenti dal domicilio. Riabilitazione specialistica in regime di degenza ordinaria: a favore di pazienti con rischio clinico medio alto, classe NYHA III, IV, terapie infusive, supporto nutrizionale, esigenza di riabilitazione intensiva e/o terapie da titolare e/o valutazione per indicazione al trapianto cardiaco. Assistenza Domiciliare In caso di pazienti con gravi limitazioni funzionali, con comorbilità, con scompenso in classe NYHA IV, e comunque impossibilitati a raggiungere l'ambulatorio per motivi clinici quali gravi patologie concomitanti, possono necessitare di un programma personalizzato di assistenza domiciliare da parte del medico di medicina generale (ADP) con eventuale consulenza domiciliare specialistica cardiologica/internistica. I pazienti fragili, ovvero con polipatologie, minime capacità funzionali, deterioramento cognitivo e problemi socio-ambientali o che necessitano di assistenza domiciliare per l'esecuzione di indagini diagnostiche o di prestazioni di assistenza infermieristica, possono avvantaggiarsi di un piano integrato di assistenza domiciliare (voucher).

llaa vviittaa iinn lliinneeaa ccooll ccuuoorree ccoonnvviivveerree ccoonn lloo ssccoommppeennssoo ccaarrddiiaaccoo

CCooss'' èè lloo ssccoommppeennssoo ccaarr ddiiaaccoo?? L'insufficienza cardiaca è legata all'indebolimento del muscolo cardiaco che non riesce a pompare una quantità di sangue sufficiente. Spesso è dovuta all'infarto miocardio, all'ipertensione, alla malattia coronarica. E' una condizione molto comune che può colpire oltre il 5% delle persone che hanno più di 70 anni, ed è una condizione cronica che deve essere seguita e curata per tutta la vita. anche se lo scompenso cardiaco è una malattia grave, migliorando il proprio stile di vita e assumendo i farmaci prescritti, si può vivere bene e a lungo.

CCoommee ssii ccuurr aa I farmaci la maggior parte dei pazienti assume diverse medicine con l'obiettivo di mantenere il più a lungo possibile il benessere del paziente e preservare le funzioni del cuore.

I diuretici permettono di eliminare il sovraccarico di liquidi dovuto all'insufficienza cardiaca. La dose di diuretico da assumere può variare e in alcuni casi il paziente deve essere in grado di autogestire il dosaggio di questo farmaco, ad esempio quando il peso aumenta di 1, 5 – 2 kg da un giorno all'altro. Gli effetti indesiderati più comuni sono l'abbassamento della pressione, la comparsa di crampi, la riduzione dei livelli di potassio nel sangue.

Gli Aceinibitori funzionano determinando una dilatazione delle arterie, alleggerendo così il lavoro del cuore indebolito. All'inizio vengono somministrati a basse dosi perché potrebbero causare una caduta improvvisa della pressione arteriosa. Sono in grado di prolungare la vita dei pazienti e di diminuire il ricorso al ricovero ospedaliero.

I Sartani vengono usati in alternativa agli ace inbitori in caso di intolleranza a questi ultimi.

I Betabloccanti agiscono riducendo la frequenza cardiaca, la pressione e quindi migliorano la funzione di pompa svolta dal cuore. Sono in grado di prolungare la vita del paziente. Inizialmente si somministrano a dosi basse perché, riducendo il lavoro del cuore, possono causare maggior stanchezza nei pazienti.

La digitale è un estratto vegetale che viene utilizzato, anche se sempre più raramente, soprattutto per controllare la fibrillazione atriale.

Gli Antialdosteronici vengono impiegati soprattutto in caso di scompenso cardiaco conseguente a infarto miocardio e aiutano a mantenere sotto controllo il ritmo cardiaco.

Molti altri farmaci possono essere utilizzati dai pazienti con insufficienza cardiaca come farmaci antiaritmici, gli anticoagulanti, gli antiaggreganti piastrinici, i calcio antagonisti e le statine.

Tenere uno schema scritto delle medicine, con caratteri ben leggibili e con nome, dose, orario di assunzione per ogni farmaco. Prendere le medicine ogni giorno allo stesso orario: in questo modo è più difficile dimenticarsene. Si può cambiare l'orario di assunzione del diuretico in modo da non doversi alzare troppe volte la notte, o se si prevede di doversi allontanare da casa per diverse ore. Fai attenzione a non restare senza medicine. Non assumere altri farmaci, per esempio per il raffreddore o per qualche dolore, senza consultare il medico. Se si manifestano effetti collaterali come vertigini o bassa pressione arteriosa, non smettere di assumere il farmaco, ma consultare il medico per eventuali modifiche del dosaggio.

CCoossaa tteenneerr ee ssoottttoo ccoonnttrr ooll lloo Pesarsi tutti i giorni per verificare se si trattengono liquidi e, nel caso si verifichi un aumento di peso superiore a 1 kg in un giorno o 2 in una settimana, consultare il medico per aumentare il dosaggio del diuretico. Controlla la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca e annota i valori da comunicare al tuo medico.

LL '' aall iimmeennttaazziioonnee E' necessario alimentarsi con moderazione e in modo equilibrato, usare poco sale, magari insaporire le pietanze con l'uso di spezie. Evitare il consumo di cibi ricchi di sale, come gli insaccati o i cibi conservati. Preferire l'olio extravergine di oliva agli altri grassi o condimenti. Consumare molta frutta e verdura. Se è necessario diminuire il peso corporeo. Il consumo limitato di alcol – un bicchiere di vino o una birra piccola, meglio se non tutti i giorni, è accettabile. Sono da evitare i superalcolici. Limita l'assunzione di liquidi, ricordando che sono presenti anche nella frutta e nelle minestre in genere.

LL '' aatt tt iivvii ttàà ff iissiiccaa L'esercizio fisico migliora la forma e la qualità della vita. Le attività più salutari sono le passeggiate, andare in bicicletta, nuotare. Occorre iniziare lentamente ed aumentare un po' per giorno e prendere l'abitudine di praticare l'attività fisica negli stessi orari, più volte la settimana, meglio se in compagnia.

II ll ffuummoo Il fumo è uno dei principali fattori di rischio per lo scompenso cardiaco. Fumare peggiora la funzione di pompa svolta dal cuore e danneggia le arterie. Se fumi devi smettere: chiedi aiuto al tuo medico.

LL ee vvaacccciinnaazziioonnii le malattie infettive possono peggiorare la funzione del cuore: è quindi importante vaccinarsi ogni anno contro l'influenza stagionale o comunque seguire le indicazioni del medico.

VViiaaggggii ee VVaaccaannzzee • Ricordati che le cure vanno proseguite anche in vacanza. • Evita i soggiorni in luoghi molto caldi e umidi e i soggiorni ad altitudini superiori ai 1500 mt. • Sono consentiti i viaggi in aereo purché non troppo lunghi. • In estate, quando fa molto caldo, chiedi al medico se devi modificare l'uso dei farmaci e

comunque evita di uscire nelle ore più calde. • Porta sempre con te l'elenco dei farmaci prescritti e la documentazione medica.

QQuuaannddoo ccoonnttaatt ttaarr ee ii ll mmeeddiiccoo E' importante imparare a riconoscere i sintomi dovuti a un peggioramento della malattia per intervenire in maniera adeguata e tempestiva. Contattare il medico quando

• si osserva un aumento del peso di 2 – 3 kg in pochi giorni; • compare gonfiore ai piedi, alle gambe o all'addome; • manca il respiro o vi sentite stanchi anche per attività che prima svolgevate senza problemi; • manca il respiro o compare tosse secca quando vi coricate; • si accusa perdita di appetito o nausea, • si accusano insonnia o vertigini • compare la febbre • sembra che il cuore batta in modo irregolare o più velocemente del solito

qquuaannddoo ccoonnttaatt ttaarr ee uurr ggeenntteemmeennttee ii ll 111188

• se compare dolore toracico o senso di costrizione alla gola • in caso di svenimento • in presenza di grave e persistente difficoltà di respiro • per un improvviso disturbo della parola o della vista • per una improvvisa perdita di forza di un braccio o di una gamba.

ZONA VERDE TUTTO BENE quanto devi pesare _____________________

• non respiro corto • non gonfiore • non aumento di peso • non dolore al petto • non riduzione della normale attività

ZONA VERDE SIGNIFICA I tuoi sintomi sono sotto controllo. Continua ad assumere la terapia prescritta Controlla giornalmente il peso Segui una dieta povera di sale Ricordati di andare ai controlli medici fissati

ZONA GIALLA ATTENZIONE Se tu hai uno dei seguenti segni o sintomi

• aumento di peso di 1,5 Kg o più in pochi giorni • comparsa o aumento della tosse secca • comparsa o aumento del gonfiore • aumento della mancanza di fiato durante le normali

attività • comparsa di qualsiasi sintomo insolito che ti disturba • necessità di più cuscini per dormire TELEFONA AL TUO MEDICO

ZONA GIALLA SIGNIFICA I tuoi sintomi potrebbero indicare che è necessario un aggiustamento della terapia Telefona al medico di famiglia o all'ambulatorio dello scompenso telefono del medico________________________ telefono dell'ambulatorio____________________

ZONA ROSSA ALLARME • Mancanza di fiato a riposo • comparsa di mancanza di fiato • comparsa di dolore toracico • sibilo o senso di costrizione al torace • necessità di dormire seduti • aumento o perdita di peso di più di 2 kg • confusione CHIAMA SUBITO IL TUO MEDICO O IL 118

ZONA ROSSA SIGNIFICA questi sintomi indicano che hai bisogno di essere visto subito da un medico