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Possono le alterazioni biochimichepredire la sintomatologia in pazienti

affetti da iperparatiroidismoprimario?

Can biochemical abnormalities predict symptomatologyin patients with primary hyperparathyroidism?

A.E. Bargren, D. Repplinger, H. Chen, R.S. SippelJ Am Coll Surg 2011; 213: 410-414

Introduzione. L’iperparatiroidismoprimario si può manifestare conmolti sintomi, di variabile gravità.La causa di questi sintomi non èben nota. Gli autori di questo lavo-ro hanno cercato di determinarese la gravità delle anomalie biochi-miche pre-operatorie (calcio,ormone paratiroideo, livelli di vita-mina D) si correli con la sintomato-logia nei pazienti sottoposti a trat-tamento chirurgico per iperparati-roidismo primario.Metodi. Duecentoventinove pa-zienti affetti da iperparatiroidismoprimario hanno completato unquestionario sui sintomi prima diessere sottoposti a paratiroidecto-mia. Sono stati confrontati i sinto-mi dei pazienti con ipercalcemiasignificativa alla presentazione ini-ziale (≥11,2 mg/dl) e quelli conlivelli di calcio basale (<11,2mg/dl). I pazienti sono stati classifi-cati sulla base dei valori del PTH(<130 o ≥130 pg/ml) e della vita-mina D (<30 o ≥30 ng/ml) ed ana-lizzati in modo simile.Risultati. Settantotto pazienti (34%)presentavano calcemia basale≥11,2 mg/dl, ma, rispetto aipazienti con calcio <11,2 mg/dl,solo l’incidenza di calcolosi renalerisultava più comune in questogruppo (18 vs 9% , p=0,04). Alcontrario, depressione, dolori osseio articolari e costipazione eranosignificativamente più comuni nelgruppo dei pazienti con calcio<11,2 mg/dl (p=0,006, 0,001 e0,031, rispettivamente). I pazienti

classificati sulla base dei valori diPTH e vitamina D non hannomostrato alcuna differenza signifi-cativa nei sintomi.Conclusioni. Questi dati indicanoche il grado di elevazione del PTHe la presenza di carenza di vitami-na D non sono correlati con i sin-tomi nei pazienti con iperparatiroi-dismo primario. L’ipercalcemiasignificativa è stata associata a cal-colosi renale, mentre i pazienti conlieve ipercalcemia hanno presenta-no in modo significativo depressio-ne, dolori ossei o articolari e costi-pazione, suggerendo che questisintomi non sono probabilmentemediati dall’ipercalcemia.

COMMENTOI pazienti con iperparatiroidismoprimario sono caratterizzati dallapresenza di specifiche anomalie

biochimiche, quali l’incrementodel PTH, l’ipercalcemia e la caren-za di vitamina D. La sintomatolo-gia è in rapporto principalmenteall’ipercalcemia e all’entità dellacompromissione ossea, renale e,secondariamente, a disturbi delsistema nervoso centrale, gastroin-testinali e cardiovascolari.Alcuni dei sintomi più gravi, asso-ciati all’ipercalcemia grave, sonoconsiderati criteri che candidanoelettivamente i pazienti all’inter-vento chirurgico di paratiroidecto-mia. Tuttavia, non tutti i pazientiaffetti da iperparatiroidismo prima-rio manifestano in concomitanzadell’ipercalcemia un quadro sinto-matologico classico. Attualmenteinfatti più dell’85% dei pazientiviene diagnosticato occasional-mente in corso di controlli emato-chimici di routine ed è asintomati-

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co o paucisintomatico. Questo stu-dio ha cercato di individuare larelazione esistente tra la gravitàdelle alterazioni biochimiche (iper-calcemia, elevati livelli di PTH edeficit di vitamina D) e il corteosintomatologico di tale patologia. Ilcut off utilizzato per la diagnosi diipercalcemia grave era quello dicalcemia >11,2 mg/dl, mentre perl’ipercalcemia lieve era di calce-mia <11,2 mg/dl (valori normalicalcemia: 8,5-10,2 mg/dl). Il cut offutilizzato per valutare l’aumentodel PTH era 10-65 pg/ml, mentre la25-idrossi-vitamina D era conside-rata insufficiente per valori <30ng/ml e sufficiente per valori >30ng/ml. Tuttavia, in questo studionon è stata applicata l’analisi ROC.Né l’aumento del PTH né la caren-za di vitamina D in tale studiosono correlati alla gravità dei sinto-mi manifestati dai pazienti. Valoridi calcemia ≥11,2 mg/dl sono asso-ciati a maggior incidenza di calco-losi renale, mentre pazienti conlieve ipercalcemia (<11,2 mg/dl)hanno manifestato maggiormentedepressione, dolori ossei o artico-lari e costipazione. Da tale studioemerge come non esista una corre-lazione diretta tra la gravità dellealterazioni biochimiche dell’iper-paratiroidismo primario e la sinto-matologia, ma che al contrario,anche la durata delle alterazioni,

seppure di lieve entità, possa deter-minare l’insorgenza della sintoma-tologia. Questi risultati dovrebberoessere riesaminati alla luce delfatto che c’è una notevole discre-panza numerica tra i due gruppiesaminati (34% dei pazienti conipercalcemia >11,2 mg/dl vs 66%dei pazienti con ipercalcemia<11,2 mg/dl). Inoltre, risulta inve-rosimile che pazienti con calcemia<11,2 mg/dl presentino un corteosintomatologico più grave rispettoai pazienti con calcemia >11,2mg/dl. Secondo i valori di calce-mia, solo questi ultimi pazientidovrebbero avere sintomi più gravie maggiori. Numerosi studi confer-mano il ruolo principale della tera-pia chirurgica nel trattamento del-l’iperparatiroidismo primario. Infat-ti, la terapia definitiva per l’iperpa-ratiroidismo primario sintomatico easintomatico è la paratiroidecto-mia. Nei pazienti con iperparatiroi-dismo primario asintomatico e/oche non soddisfa i criteri per la chi-rurgia, è consigliato un attentomonitoraggio biochimico e stru-mentale e la terapia medica alloscopo di proteggere lo scheletro daosteoporosi e ridurre la calcemia(1). Tra i farmaci che possono tro-vare indicazione terapeutica cisono i bisfosfonati, la terapia ormo-nale sostitutiva, il raloxifene e gliagenti calcio mimetici (2, 3). Que-

sto studio conferma che bisognavalutare attentamente le alterazionibiochimiche e la sintomatologiadei pazienti con iperparatiroidismoprimario al fine di poter discernerei pazienti candidati alla terapia chi-rurgica da quelli candidati allaterapia medica.

Michela Del Prete,Annamaria Colao,

Antongiulio FaggianoDipartimento di Endocrinologia

ed Oncologia Molecolare e Clinica,Università di Napoli “Federico II”

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