Le polmoniti

• Le polmoniti e le broncopolmoniti rappresentano ancora oggi (in era antibiotica) una delle principali cause di morte (6°) soprattutto nelle età estreme della vita e nel sesso maschile.

• Negli USA 4.5 milioni di casi/anno

Basse vie respiratorie

Polmoniti

• Le infezioni del parenchima polmonare possono essere classificate secondo vari criteri:

• epidemiologico • eziologico• istopatologico

Classificazioneepidemiologica

• P. comunitarie contratte al di fuoridell’ambiente ospedaliero, sostenute di solito dabatteri gram positivi e da virus.

• P. nosocomiali contratte in ambienteospedaliero (per definizione dopo almeno 48 ore dal ricovero) da soggetti immunocompromessi, sono causate da batteri gram-negativi e anaerobi, da virus, miceti e protozoi.

EPIDEMIOLOGIA

• causa frequente di morbidità e mortalità anchenell’era antibiotica

• 4.000.000 persone/anno (USA)

• 1.000.000 ospedalizzazioni/anno (USA)

• più colpiti gli anziani

• elevata incidenza in ICU (forme nosocomiali)

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

• Batteri• Virus• Miceti• Protozoi

La classificazione anatomo-patologicapresenta una buona correlazione conl’eziologia

EZIOLOGIA

batteriche

"atipiche"

virali

Classificazioneanatomo-patologica

1) Forme alveolari presenza di essudatoinfiammatorio nel lume alveolare

- a focolaio interessano un interolobo o il segmento di un lobo

- broncopolmoniti contemporaneointeressamento dell’alberobronchiale e del parenchima

polmonare

Classificazioneanatomo-patologica

2) Forme interstiziali infiltratiinfiammatori nei setti interalveolari

3) Forme necrotizzanti estesi processi di necrosi che evolvono verso l’ascessualizzazione

POLMONITI ALVEOLARI

• S. pneumoniae 70-90%

• S. aureus 1-5%

• H. influenzae 1-3%

• K. pneumoniae 1%

POLMONITI INTERSTIZIALI

Virus• Virus respiratorio sinciziale

• Virus parainfluenzali 1 e 3• Adenovirus

• Virus influenzali• Coxsackie A

• CMV

• Virus del morbillo• VZV

Batteri• Mycoplasma pneumoniae

• Coxiella burnetii

• Chlamydia psittaci

• Chlamydia pneumoniae

• Legionella pneumophila

PATOGENESI

• Abitualmente il microorganismo raggiunge ilpolmoneper via aerea

• Raramentesi verifica invece una diffusionepervia ematogena

• Per raggiungere il polmone, impiantarsi e moltiplicarsi il microorganismo deve superare i meccanismi di difesa⇒⇒⇒⇒ presenza di concausefavorenti

FATTORI DI RISCHIO

• infezioni delle prime vie aeree

• fumo• BPCO• età > 60 anni• etilismo• immunodeficit• IRC• diabete mellito

• durata ospedalizzazione• coma• ventilazione meccanica• manovre invasive• terapia corticosteroidea• terapia con antiacidi• neoplasie• interventi chirurgici• epatopatia cronica

Polmoniti : classificazione istologica

• Polmoniti al interessamento alveolare: Alveoliti : infiammazione essudativa che colpisce soprattutto gli alveoli e sono causate principalmente da batteri.

• Polmoniti interstizialiPolmoniti interstiziali acute: interessamento prevalente del tessuto polmonare interstiziale e sono causate da virus, batteri defettiviChlamydiae, Mycoplasma) e da Bordetellapertussis.

Streptococcus pneumoniae (Pneumococco)

• Cocco gram-positivo: nei materiali patologici si presenta a elementi appaiati alla base con estremità appuntita a “fiamma di candela”, o come corte catenelle. Presenza di capsula.

• Antigeni capsulari, struttura polisaccaridica, tipo-specifici.

• Sono noti 86 tipi diversi → correlati alla virulenza• Varianti S( smooth, lisce) dotate di polisaccaride:

patogene• Varianti R( rough, ruvide) prive di polisaccaride :

apatogene

Pneumococco (colorazione Gram)

Pneumococco

• Tipi bassi : 1-23 → più patogeni per l’uomo• Tipi alti : 24-86 → opportunisti• Inducono la formazione di anticorpi protettivi

(potere opsono- citofagico) • Rigonfiamento della capsula (Quellung reaction) → tipizzazione

• Cresce su terreni arricchiti di sostanze proteiche, CO2 10%. Piccole colonie viridanti (alfa emolisi → alone di emolisi verdastra). Solubile nella bile, distrutto dall’optochina. Produce emolisina e ialuronidasi

Pneumococco

• Pneumococco presente nelle fosse nasali di soggetti sani (5-60%).

• Infezione endogena. Modesto pericolo di contagio

• Inverno-primavera → aumento della quota di portatori nasali → incremento delle infezioni respiratorie acute → incremento episodi di polmonite pneumococcica

�Invasività spiccata

�Ag Capsulare: si oppone alla fagocitosi,

blocca opsonine

Fattori Fattori Fattori Fattori

PatogeneticiPatogeneticiPatogeneticiPatogenetici

�Agammaglobulinemia

�Deficit Complemento

�Mieloma

�Asplenia funzionale (falcemia),

splenectomia

�Lavoro in miniere di carbone, in fonderia

�Batteriemia persistente: 20-30% dei casi

(����diffusione)

Fattori Fattori Fattori Fattori

AggravantiAggravantiAggravantiAggravanti

e/oe/oe/oe/o

FavorentiFavorentiFavorentiFavorenti

Fattori Predisponenti (Pn):

�Coma (abolizione tosse e riflesso epiglottide)�B.P.C.O. (���� attivit àmuco-ciliare)�Mucoviscidosi�Infezioni virali

�Flogosi A. e C. orecchio medio e seni.

Meccanismi di difesa(Pn):

�Riflesso epiglottide�Tosse�Secrezione Muco�Movimento ciglia vibratili�Sistema immunosecretorio�Assenza di liquido negli alveoli�Fagociti alveolari

Polmonite pneumococcicaPrimo stadio (ingorgo o congestione)

• Il parenchima colpito è aumentato di peso, di consistenza, di colore rosso scuro. Alveoli riempiti di essudato sieroso o siero-fibrinosoricco di pneumococchi e di globuli rossi. I setti sono ispessiti, edematosi con vasi dilatati e congesti.

• Dura 1-2 giorni.

Secondo stadio (epatizzazionerossa)

• La zona colpita ha l’aspetto e la consistenza del fegato.

• Esame microscopico: essudato fibrinoso, coagulazione massiva. Gli alveoli non contengono più aria, ma rete di fibrina con pneumococchi e G.R.

• Dura 3-4 giorni

Terzo stadio (epatizzazionegrigia)

• Il tessuto epatizzato è di colore grigio. Microscopicamente: aumento neutrofili che fagocitano i pneumococchi e i globuli rossi.

• L’interstizio è compresso dall’essudato alveolare, ischemico, non più congesto.

Quarto stadio (risoluzione)

• Consistenza molle. Colliquazione della fibrina, lisi dei granulociti (liberazione di enzimi proteolitici) Prevalenza di macrofagi→ rimozione del materiale accumulato negli alveoli.

• La microcircolazione dei setti riprende; il materiale endo-alveolare viene espulso o riassorbito per via linfatica, l’aria torna a riempire gli alveoli.

Polmonite pneumococcica: clinica

• La polmonite è in genere preceduta per alcuni giorni da una sindrome infiammatoria delle prime vie aeree.

• Esordio brusco (il pz. può riferire giorno e ora) con brivido, febbre elevata, tachicardia, malessere.

• Dolore intercostale fisso, puntorio, accentuato dagli atti del respiro profondi e dalla tosse→

respirazione superficiale e frequente→ dolore di origine pleurica.

Polmonite pneumococcica: clinica

• Tosse produttiva con espettorato rugginoso (epatizzazione rossa)

• Cianosi, dispnea → estensione del parenchima sottratto dalla ventilazione

• Aspetto sofferente, febbre, dolore pleurico, dispnea, tachipnea : elementi dominanti del quadro clinico

• Cefalea, nausea, vomito, distensione addominale, mioartralgie, herpes labialis ( 6°-7° giornata)

Esame Obiettivo

• Ispezione: ipomobilità dell’emitorace colpito

• Palpazione: accentuazione del FVT

• Percussione: ipofonesi e ottusità plessica

• Ascoltazione: soffio bronchiale tubarico, rumori umidi crepitanti e sub-crepitanti

(crepitazio indux e crepitazio redux)⇒maggiore fluidità dell’essudato

Polmonite pneumococcica: decorso

• RX torace : opacità parenchimale(polmonite lobare)

• In assenza di terapia, la risoluzione si ha in 7°-10° giornata per crisi, con brusca caduta della temperatura, rapido miglioramento delle condizioni generali.

Ispezione

Palpazione

Percussione

Ascoltazione

I rantoli sono rumori umidi prodotti ,durante la fase di depressione intratoracicainspiratoria, dalla rottura di bolle di essudato fluido

Polmonite pneumococcica

Polmonite pneumococcica

Polmonite pneumococcica: diagnosi di laboratorio

• Notevole aumento della VES, leucocitosi neutrofila (12.000-25.000 G.B., 90% neutrofili), PCR aumentata.

• Emocoltura positiva nel 20-30 % dei casi.• Esame batterioscopico dell’espettorato

Valutazione idoneità espettorato :• Espettorato valido se rapporto GB/cellule epiteliali

>= 2:1. (Criterio non applicabile nei neutropenici, nella ricerca del BK.)

Polmonite pneumococcica:diagnosi microbiologica

• La diagnosi microbiologica può fallire > 50% casi. Indicata nei casi più gravi

• Colorazione di gram: diplococchi grampositivi lanceolati.

• Esame colturale : poco affidabile(falsi positivi, falsi negativi) . Su agar sangue → piccole colonie viridanti (alfa emolisi → alone di emolisi verdastra).

• Ricerca Antigeni pneumococcici (agglutinazione al lattice) nelle urine (75-95% sensibilità)

Pneumococco: esame diretto

Alfa emolisi

Polmonite pneumococcica: complicanze

• Oggi rare, grazie alla terapia antibiotica.

• Ascesso polmonare

• Pleurite meta-pneumonica 5% casi →

empiema pleurico

• Disseminazione metastatica dei microrganismi : articolazioni, endocardio, meningi.

Polmonite pneumococcica: prognosi

• In era pre-antibiotica : letalità 30%, oggi 5%

• Fattori di aggravamento: età avanzata, broncopneumopatie persistenti, cardiopatie, ritardo nell’inizio terapia (> 4° giorno)

Polmonite pneumococcica: terapia

• Penicillina: Ceppi di pneumococchi resistenti alla penicillina isolati la prima volta in Sud-Africa nel 1977

• In Italia ceppi penicillino resistenti : 15%dei ceppi isolati

• Spagna-Ungheria : 70% ceppi isolati• Sensibili alle penicilline-penicillinasi resistenti • Macrolidi, Cefalosporine III

generazione(ceftriaxone), Glicopeptidi.

Pneumococco: profilassi

• La vaccinazione anti-pneumococcica riduce in maniera sostanziale la morbosità e la letalità

• Vaccini allestiti con i polisaccaridi capsulari dei 23 sierotipi maggiormente diffusi

• Dose singola, via i.m. Durata media 5 anni

• Adulti < 65 anni; cardiopatici, BPCO,mieloma, cirrosi epatica, linfoma Hodgkin, pazienti con disfunzioni spleniche o splenectomizzati .

Polmoniti interstiziali

• La polmonite interstiziale è una malattia infettiva acuta del parenchima polmonare caratterizzata da un interessamento prevalente dei setti e da un particolare quadro clinico, in genere ad evoluzione favorevole, con discrepanza tra i segni obiettivi toracici e il reperto radiologico.

Dissociazione clinico-radiologica

Polmoniti interstiziali :eziologia

L’eziologia è molteplice: • Virus (VRS, virus parainfluenzali,

adenovirus, virus influenzali, virus del morbillo, CMV → immunodepressi)

• Chlamydie (pneumoniae, psittaci)• Mycoplasma pneumoniae• Coxiella burnetii

Mycoplasma pneumoniae

Coxiella burnetii

Chlamydia pneumoniae

Chlamydiae

• C. psittaci è responsabile di malattia in molte specie uccelli, occasionalmente nell’uomo (ornitosi-psittacosi)

• C. pneumoniae (TWAR) trasmissione inter-umana : causa polmoniti e sindromi respiratorie acute di varia gravità.

Clinica

• Esordio graduale

• Febbre remittente ( oscillazioni superiori a 1°C), irregolare.

• Malessere generale, cefalea anche molto intensa, artralgie.

• Forme virali precedute infiammazione delle prime vie aeree

• Il paziente avverte senso di freddo, non brivido

Clinica

• Espettorato scarso, mucoso, può mancare del tutto → tosse stizzosa

• Il dolore, se presente, è retrosternale(tracheite), accentuato dai colpi di tosse.

• Assenti dispnea e cianosi

Polmonite intestiziale

Polmonite intestiziale

Anatomia patologica

• Quadro anatomopatologico• Polmonite interstiziale, più accentuata nelle zone

adiacenti ai bronchi e bronchioli• I setti alveolari sono ispessiti, con dilatazione dei

capillari e infiltrazione di elementi mononucleati(linfociti, monociti)

• Gli alveoli sono poco interessati: l’aria all’interno è ridotta ma non abolita

Diagnosi

• L’esame obiettivo del torace non evidenzia segni di addensamento

• Può essere completamente negativo

• RX torace: area di opacità confluente, di densità modesta, a contorni sfumati. Opacitàa “ vetro smerigliato”.

Diagnosi

• Elemento caratteristico: discrepanza tra i reperti radiologici, che dimostrano un impegno esteso dell’infiltrato polmonare e reperti dell’esame obiettivo, scarsi o assenti.

“ dissociazione clinico-radiologica”

Diagnosi di laboratorio

• Assenza di leucocitosi neutrofila, negativitàdell’esame microbiologico dell’espettorato per pneumococchi, non efficacia delle penicilline-cefalosporine.

• Indici aspecifici di malattia ( VES, PCR):• normali nelle forme virali• alterati nelle forme da clamidie, coxiella,

micoplasma. • Tetracicline, Macrolidi, Chinolonici fluorurati

Polmoniti interstiziali: terapia

• Macrolidi:Claritromicina 500 mg os b.i.dAzitromicina 500 mg os /die

• FluorochinoloniCiprofloxacina 500 mg b.i.d. osLevofloxacina 500 mg/die osMoxifloxacina 400 mg/die os

• TetraciclineDoxiciclina 100 mg os b.i.d.

ANAMNESIANAMNESI

•• ETETÁÁ: 39 : 39 aaaa

•• SESSO: maschioSESSO: maschio

•• ABITUDINE TABAGICA: 15 pack/ABITUDINE TABAGICA: 15 pack/ yearyear

•• ATTIVITAATTIVITA ’’ LAVORATIVA: impiegatoLAVORATIVA: impiegato

•• COMORBILITACOMORBILITA ’’ : nessuna: nessuna

SINTOMI e SEGNISINTOMI e SEGNI•• ESORDIO: Astenia, cefalea, malessere generaleESORDIO: Astenia, cefalea, malessere generale•• SINTOMI: febbre da 4 giorni, tosse scarsamente SINTOMI: febbre da 4 giorni, tosse scarsamente

produttiva produttiva

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO•• TORACETORACE: MV : MV normotrasmessonormotrasmesso , non rumori , non rumori

patologici; patologici; •• ADDOMEADDOME: negativo; : negativo; •• PRECORDIOPRECORDIO: tachicardia : tachicardia sinusalesinusale (120 (120 battbatt //minmin ););•• PA 130/80; PA 130/80; •• SEGNI DI SCOMPENSO EMODINAMICO: nessunoSEGNI DI SCOMPENSO EMODINAMICO: nessuno•• Temperatura corporeaTemperatura corporea : 38: 38°°CC•• SAT.OSAT.O22: 97%: 97%

ESAMI DI LABORATORIOESAMI DI LABORATORIO

LEUCOCITI: 7,2 LEUCOCITI: 7,2 miglmigl //ululFORMULA LEUCOCITARIA:FORMULA LEUCOCITARIA: neutrofilineutrofili 74,6 %74,6 %

linfociti 13,2%linfociti 13,2%monocitimonociti 10,2%10,2%

GOT: 26 U/LGOT: 26 U/LGPT: 42 U/LGPT: 42 U/L

SIEROLOGIASIEROLOGIA

AbAb ANTIANTI--CHLAMYDIA PSITTACI: negativaCHLAMYDIA PSITTACI: negativa

AbAb ANTIANTI--LEGIONELLA: negativaLEGIONELLA: negativaAbAb ANTIANTI--MYCOPLASMA PNEUMONIAE (MYCOPLASMA PNEUMONIAE ( IgGIgG e e IgMIgM): negativa): negativa

RX TORACERX TORACEAddensamento Addensamento parenchimaleparenchimale nel lobo medionel lobo medio

TERAPIA: TERAPIA: macrolidemacrolide per 10 giorniper 10 giorni

FOLLOW UP (10 giorni dopo)FOLLOW UP (10 giorni dopo)

SINTOMI:SINTOMI: apiressia, persistenza di tosse con scarso apiressia, persistenza di tosse con scarso espettorato, di entitespettorato, di entit àà ridottaridottaESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO : negativo: negativo

ESAMI EMATOCHIMICIESAMI EMATOCHIMICI : : -- Formula leucocitaria nella normaFormula leucocitaria nella norma-- GOTGOT: : 3838 U/LU/L-- GPT:GPT: 6767 U/LU/L

SIEROLOGIA:SIEROLOGIA:AbAb ANTIANTI--MYCOPLASMA PNEUMONIAE MYCOPLASMA PNEUMONIAE IgGIgG: : 2,792,79AbAb ANTIANTI--MYCOPLASMA PNEUMONIAEMYCOPLASMA PNEUMONIAE IIgMgM: : 2,822,82

FOLLOW UP (10 giorni dopo)FOLLOW UP (10 giorni dopo)Buona risoluzione, ma non completa del focolaio Buona risoluzione, ma non completa del focolaio

broncopneumonicobroncopneumonico nel lobo medionel lobo medio

FOLLOW UP (30 giorni dopo)FOLLOW UP (30 giorni dopo)Completa risoluzione dellCompleta risoluzione dell ’’addensamentoaddensamento

� Legionellosi● Infezioni causate da batteri Gram– del

genere Legionella che si possono presentare sotto tre forme cliniche:

► Malattia dei Legionari

● polmonite acuta severa con letalitàmedia del 10% (30-50% se I.O.)

► Febbre di Pontiac

● forma simil-influenzale autolimitante

► Forma sub-clinica

● diagnosticabile solo sierologicamente

Legionellosi - cenni storici

# 1976 ���� Pennsylvania State American Legion Convention, Bellevue Stratford Hotel, Philadelphia (USA): 221 casi di polmonite con 34 decessi nei partecipanti alla riunione ���� la forma clinica viene denominata “Legionnaire’s disease”

# 1977 (6 mesi dopo) ���� CDC annunciano la scoperta dell’agente eziologico, un “fastidious” bacillo Gram–, che chiamano Legionella pneumophila

Legionellapneumophila

Legionellosi - eziologia

# Legionella ���� batterio Gramn pleiomorfo (0,2-0,9 x

2-20 µµµµm a secondo dei terreni di coltura), coccobacillo (1-2

µµµµm) nei materiali biologici, aerobio, asporigeno, acapsulato, con flagello polare singolo

# Difficile colorazione su materiali biologici (Gram ����;

impregnazione argentica +)

# Particolari esigenze di crescita: terreni contenenti L-Cysteina, joni ferrici, ketoacidi ����terreno elettivo BCYEαααα agar (Iron, L-Cysteine, αααα-ketoglutarate, charcoal-yeast extract agarbuffered pH 6.9)

Legionellosi - eziologia

# Temperatura di crescita ottimale 35° C (range 20-42°C), ambiente umidificato

# Crescita colonie in 2-5 giorni di media (entro 14 gg)

# Colonie con aspetto caratteristico “a tenda di circo”, biancastre, semitrasparenti

# In terreni con Tyrosina produce un pigmento bruno diffusibile, simil-melanina

# Batterio relativamente inerte alla comune tipizzazione biochimica:# Catalasi ���� (< altri batteri catalasi����), Ossidasi n,

Saccarolisi n, Ureasi n, Nitrati n.

# Tipizzazione: immunologica (determinazione antigeni di superficie); sequenziamento DNA.

Polmonite da Legionella

• Legionella pneumophila responsabile di > 90% infezioni polmonari.

• 14 sierotipi: sierotipo 1responsabile >80%dei casi• Infezione ubiquitaria• Decorso spesso asintomatico o con quadro febbrile

simil-influenzale.• Manifestazione clinica più severa: polmonite• 2-15% polmoniti nosocomiali in USA e Europa.

Principale via di infezione:

Aspirazione di acqua contaminata

L. pneumophila: epidemiologia

• Nessuna evidenza di trasmissione interumana diretta

• Fonte di infezione ambientale

Legionellosi - epidemiologia

� Legionellosi ���� problema emergente in Sanità Pubblica sottoposto a sorveglianza speciale

�Mondo ���� OMS

�Comunità Europea ���� European Working Group for Legionellosis Infections (EWGLI)dal 1986. 30 Paesi (EWGLI net).

�Italia ���� ISS : dal 1983 Registro Nazionale Legionellosi

Legionellosi - epidemiologia

# Tasso di letalità 5%-15%.

# Notificato solo il 2-10% dei casi ⇒⇒⇒⇒ corretta valutazione dell’incidenza e della mortalità non semplice l

# USA ���� CDC stimano da 8000 a 18.000 infezioni/anno.

23 % infezioni nosocomiali.

# 5% persone esposte contrae la legionellosi, 90% febbre di Pontiac (forma minore)

# Europa ���� EWGLI ���� nato nel 1986 . Sorveglianza su 30

Paesi

# 1993 Linee Guida di gestione ⇒⇒⇒⇒ 50% legionellosiassociata ai viaggi 70 epidemie di legionellosi

Legionellosi - epidemiologia in

Italia

� Soggetta ad obbligo di notifica nella classe II

� Dal 1993 soggetta a sistema di segnalazione (registro nazionale c/o ISS)

� 1983-2000 notificati ISS ����1440 casi (stima EWGLI casi incidenti dovrebbero essere stati >1000/anno !)

� 2004 notificati ISS ���� 604 casi (552 confermati, 52 presunti)

� Incidenza ���� rispetto 2002: miglioramento diagnostico e/o maggiore sensibilità di notifica da parte degli operatori (?); in ogni caso dato sottostimato (+ regioni meridionali ed insulari)

� 80% casi segnalati da 5 regioni (Lombardia, Piemonte, Emilia-Romagna, Toscana, Lazio) – 20% da 11 regioni – Ø segnalazioni daAbruzzo, Molise, Basilicata, Sardegna.

� 65% casi interesa persone con > 50 anni di età, 75.9% casi maschi

Legionellosi - Ecologia

� Legionella spp ampiamente diffusa in natura ����ambiente acquatico

� Serbatoio naturale

� Serbatoio “creato” (man made)

Legionellosi - Ecologia

Serbatoio naturale

� Laghi, fiumi, paludi, sorgenti termali, falde idriche, terreni umidi (L. pneumophila, L. micdadei, L. longbeachae)

� Temperatura 5 – 63 °C (concentrazioni maggiori 25- 42 °C); pH 5.5-8.1

� Facilità di riproduzione in ambiente naturale ����moltiplicazione intracellulare in protozoi ciliati(tetrahimena) ed Amebe (acanthamoeba,naegleria, hartmannella, …) ���� >1000 X

� Se variazioni ambientali sfavorevoli: ameba ����cisti con sopravvivenza “ospite e parassita” ����

legionella in stato di ridotto metabolismo, resistente ad agenti biocidi e non coltivabile

Legionellosi - Ecologia

Serbatoio creato (man-made)

� Ambienti idrici artificiali: riserve e condutture idriche pubbliche e private, sistemi condizionamento, piscine, docce, fontane ���� Amplificatori e disseminatori microrganismo

� Torri di raffreddamento ���� 102-108

cfu/L (+>80%)

� Riscaldatori di acqua, industriali e domestici: + 5-30%

� Italia� 22.4% case colonizzate; 55% dei campioni

≥ 1000 cfu/L ���� 80% L.pneumophila; +++ rischio piani alti con sistema di riscaldamento centralizzato > 10 anni.

Legionellosi - Ecologia

# Sia nel serbatoio naturale che in quello artificiale le legionelle possono essere presenti allo stato libero (±±±±), in ospiti (protozoi ciliati, amebe) o ancorate a biofilm (++++++++++++) ���� pellicole di microrganismi (virus, batteri, protozoi, alghe, …) immersi in una matrice organica che li difende da agenti biocidi capaci di distruggere forme libere

Legionellosi -patogenesi

# Infezione per inalazione, probabilmente macroaspirazione

# Non infezione interumana

# Non conosciuta la fase infettante del batterio (probabilmente in biofilm o in fase intracistica)

# Dose infettante sconosciuta; L.pneumophila in patologia sperimentale (cavia): 10-100 batteri ����infezione asintomatica, 1.000 batteri ���� malattia, 10.000 ���� morte.

N.B. ���� L. pn. in biofilm o incisti amebiche: >1.000 batteri

Hartmannella vermiformis amoebafilled with Legionella pneumophila �

Legionellosi - patogenesi

# Invasione vie respiratorie ����fagocitosi macrofagica e ±±±±internalizzazione cellule epiteliali ����replica ���� lisi macrofagi ���� fagocitosi macrofagica ���� replica = amplificazione batterica (in cavia dopo 3 gg amplificazione X 106) ����flogosi: chemochine e citochine = incremento danno flogistico e nessuna azione sul germe

Legionellosi - patogenesi: modello di infezione del macrofago

Legionellosi – patologiaflogosi polmonare

Malattia del Legionari -

Clinica# Polmonite Alveolare Acuta (difficilmente

distinguibile da una forma pneumococcica)

# Incubazione: ~ 5 gg (2-10)

# Inizio aspecifico, prodromi da alcune ore a qualche giorno, caratterizzati da astenia, cefalea, mialgie; febbre con “brivido”, doloriaddominali, nausea, vomito, diarrea; tosse, con o senza dolori toracici, produttiva solo nel 50% dei casi

# Tale contesto nella primissima fase può essereconfuso con una sindrome influenzale odaddominale !

Malattia del Legionari -

Clinica# Rapida evoluzione verso la forma classica con

quasi costante confusione mentale fino a letargia (25%), ±±±± convulsioni, segni neurologici focali; possibile emottisi

# E.O. Torace ���� segni di alveolite e consolidazione polmonare, mono- o bi-laterale

# Rx Torace: pochi segni nei primissimi giorni; dal ±±±± 3° g , inizio dai lobi inferiori, opacità densa, a margini sfumati, a base pleurica (dd infarto polmonare), possibile estensione

# 10% pz immunocompromessi ���� cavitazione

Legionellapneumophila

Polmonite da L. pneumophila: diagnosi

• Diagnosi clinica difficile• Isolamento difficile ( Charcoal yeast extract agar),

richiede 3-5 gg, a 35°C• Dimostrazione del germe nell’espettorato con

antisieri specifici fluorescenti : buona specificità( 96-99%) bassa sensibilità (33-70%)

• Identificazione dell’antigene di L. pneumophila(sierogruppo 1) (EIA) nelle urine specificità100%, sensibilità 70%

Polmonite da Legionella :diagnosi

• Test sierologici( ELISA) : utilità epidemiologica, non clinica

• IFA indiretta: aumento di titolo di 4 volte tra il 1°e il 2° campione ( titoli elevati > 256 o sieroconversione)

• Prognosi : Letalità 10% → 80% nei soggetti immunodepressi

Legionellapneumophila

Legionellosi - patologiaLegionelle nei macrofagi (WS-silver)

Legionellosi - terapia (MdL)

# Schemi di terapia nelle forme lievi

# Eritromicina 500 mg os q6h per 14-21 gg

# Doxiciclina 200 mg os inizio, poi 100 mg bidper 14-21 g

# Azitromicina 500 mg os qd per 3-5 gg

# Claritromicina 500 mg os q12h per 14-21 gg

# Ciprofloxacina 500 mg os q12h per 7-10 gg

# Levofloxacina 500 mg os qd per 7-10 gg

# Moxifloxacina 400 mg os qd per 7-10 gg

Legionellosi - terapia (MdL)

# Schemi di terapia nelle forme gravi

# Azitromicina 500 mg ev qd per 7-10 gg

# Ciprofloxacina 750 mg q12h per 14 gg

# Levofloxacina 500 mg ev qd per 10-14 gg

# Moxifloxacina 400 mg ev qd per 14 gg

# Eritromicina 1 gr ev q6h per 3-7 gg poi 500 mg os q6h per un totale di 21 gg

++++# Rifampicina 300-600 mg q12h per 5 gg

Legionellapneumophila

Legionellapneumophila