POLIZZA DI RESPONSABILITA’ CIVILE PROFESSIONALE ... · COMMERCIALISTI, STUDI ASSOCIATI,...
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POLIZZA DI RESPONSABILITA’ CIVILE PROFESSIONALE PROFESSIONI ECONOMICHE COMMERCIALISTI, STUDI ASSOCIATI, CONSULENTI DEL LAVORO, EDP Modulo di proposta di adesione Prassi Broker s.r.l. Via Annio Floriano, 5 - 05100 Terni tel. 06 44292537 / 06 44292547 (orari 9.00/13.00-14.00/18.00) sito www.prassibroker.it email [email protected] pec [email protected] DATI PERSONALI cognome ___________________________________________________ nome _________________________________________________ denominazione in caso di studio associato _____________________________________________________________________________ indirizzo _____________________________________________ città ____________________________ provincia _______ CAP________ partita iva / codice fiscale ___________________________________________________________________________________________ RECAPITI cellulare __________________________________ telefono _______________________________ fax _____________________________ email ____________________________________________________ pec _____________________________________________________ Il sottoscritto/a _________________________________________________ ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 46,del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità, dichiara quanto segue: Tipologia di attività commercialista studio associato consulente del lavoro società EDP nel caso di studio associato si prega di specificare i nomi dei professionisti associati nome e cognome codice fiscale Introiti Si indichi l’introito lordo (al netto dell’IVA) contabilizzato dal singolo professionista, o l’introito complessivo contabilizzato dall’intero studio associato nei precedenti anni fiscali: Anno 2016 _____________________________ di cui attività sindacale / revisione contabile /CdA _____________________________ Anno 2015 _____________________________ di cui attività sindacale / revisione contabile /CdA _____________________________ Anno 2014 _____________________________ di cui attività sindacale / revisione contabile /CdA _____________________________ Se richiesta l’inclusione della garanzia EDP (Clausola A - pag. 12 del fascicolo informativo), indicare: Ragione Sociale Soc. EDP ________________________________ Fatturato anno fiscale precedente __________________________ Sede Legale ____________________________________________ Partiva Iva / Codice Fiscale ________________________________ Si indichi il periodo di copertura richiesto: Da ___________________________________ A ___________________________________ Dopo aver scelto la combinazione di garanzie e massimali previsti alla pag. 3 del presente modulo, è necessario sommare i costi della stessa con quelli delle eventuali clausole aggiuntive scelte. Il premio totale relativo alla combinazione selezionata più il costo delle clausole aggiuntive è di euro _____________________________ Il sottoscritto richiede l’emissione del contratto assicurativo così come da modulo compilato, che sottoscrive e invia in allegato per accettazione. Accetta la sottoscrizione del presente contratto mediante vendita a distanza: SI NO Precedenti Assicurativi: Il proponente ha in scadenza una copertura per gli stessi rischi? SI NO Se SI, si indichino: Assicuratore ____________________ Retroattività ______________________ Massimale _____________________ Scadenza ____________________ Franchigia ______________________ Premio _____________________ Effetto della Copertura La copertura assicurativa avrà durata annuale, senza tacito rinnovo, e avrà effetto dalle ore 24.00 del giorno di ricevimento del pagamento sbf a Prassi Broker s.r.l. nonché di tutta la documentazione precontrattuale firmata e compilata in ogni sua parte. Nel caso di pagamento di minor premio rispetto a quello dovuto, l’assicurazione si intenderà sospesa fino all’avvenuta integrazione. In caso di sinistri occorsi o in corso negli ultimi 5 anni, conoscenza di circostanze, dichiarazioni o accadimenti che possano dar luogo a richieste di risarcimento e per richieste di massimali superiori a 2,5 mln, la copertura assicurativa avrà effetto solo a seguito di eventuale accettazione della proposta di adesione da parte della Società, che verrà comunicata dal broker incaricato entro 20 giorni dal ricevimento di tutta la documentazione precontrattuale e della relazione sul/i sinistro/i. Luogo _____________________ Data ______ / ______ / ______ Firma ______________________________ Modulo di proposta di adesione Pag. 1 di 4
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POLIZZA DI RESPONSABILITA’ CIVILE PROFESSIONALEPROFESSIONI ECONOMICHECOMMERCIALISTI, STUDI ASSOCIATI, CONSULENTI DEL LAVORO, EDPModulo di proposta di adesione
Prassi Broker s.r.l. Via Annio Floriano, 5 - 05100 Ternitel. 06 44292537 / 06 44292547 (orari 9.00/13.00-14.00/18.00)sito www.prassibroker.it email [email protected] [email protected]
DATI PERSONALIcognome ___________________________________________________ nome _________________________________________________denominazione in caso di studio associato _____________________________________________________________________________indirizzo _____________________________________________ città ____________________________ provincia _______ CAP________partita iva / codice fiscale ___________________________________________________________________________________________RECAPITIcellulare __________________________________ telefono _______________________________ fax _____________________________email ____________________________________________________ pec _____________________________________________________Il sottoscritto/a _________________________________________________ ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 46,del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità, dichiara quanto segue:
Tipologia di attività
commercialista studio associato consulente del lavoro società EDPnel caso di studio associato si prega di specificare i nomi dei professionisti associati
nome e cognome codice fiscale
IntroitiSi indichi l’introito lordo (al netto dell’IVA) contabilizzato dal singolo professionista, o l’introito complessivo contabilizzato dall’intero studio associato nei precedenti anni fiscali:Anno 2016 _____________________________ di cui attività sindacale / revisione contabile /CdA _____________________________Anno 2015 _____________________________ di cui attività sindacale / revisione contabile /CdA _____________________________Anno 2014 _____________________________ di cui attività sindacale / revisione contabile /CdA _____________________________Se richiesta l’inclusione della garanzia EDP (Clausola A - pag. 12 del fascicolo informativo), indicare:Ragione Sociale Soc. EDP ________________________________ Fatturato anno fiscale precedente __________________________Sede Legale ____________________________________________ Partiva Iva / Codice Fiscale ________________________________Si indichi il periodo di copertura richiesto: Da ___________________________________ A ___________________________________Dopo aver scelto la combinazione di garanzie e massimali previsti alla pag. 3 del presente modulo, è necessario sommare i costi della stessa con quelli delle eventuali clausole aggiuntive scelte. Il premio totale relativo alla combinazione selezionata più il costo delle clausole aggiuntive è di euro _____________________________Il sottoscritto richiede l’emissione del contratto assicurativo così come da modulo compilato, che sottoscrive e invia in allegato per accettazione.Accetta la sottoscrizione del presente contratto mediante vendita a distanza: SI NO
Precedenti Assicurativi: Il proponente ha in scadenza una copertura per gli stessi rischi? SI NO Se SI, si indichino:Assicuratore ____________________ Retroattività ______________________ Massimale _____________________Scadenza ____________________ Franchigia ______________________ Premio _____________________Effetto della CoperturaLa copertura assicurativa avrà durata annuale, senza tacito rinnovo, e avrà effetto dalle ore 24.00 del giorno di ricevimento del pagamento sbf a Prassi Broker s.r.l. nonché di tutta la documentazione precontrattuale firmata e compilata in ogni sua parte. Nel caso di pagamento di minor premio rispetto a quello dovuto, l’assicurazione si intenderà sospesa fino all’avvenuta integrazione. In caso di sinistri occorsi o in corso negli ultimi 5 anni, conoscenza di circostanze, dichiarazioni o accadimenti che possano dar luogo a richieste di risarcimento e per richieste di massimali superiori a 2,5 mln, la copertura assicurativa avrà effetto solo a seguito di eventuale accettazione della proposta di adesione da parte della Società, che verrà comunicata dal broker incaricato entro 20 giorni dal ricevimento di tutta la documentazione precontrattuale e della relazione sul/i sinistro/i.
Luogo _____________________ Data ______ / ______ / ______ Firma ______________________________
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Notizie relative ai sinistriTipo di sinistro Compagnia Liquidato / Riservato
RCPRCP
In caso di compilazione della tabella soprastante allegare una breve relazione sul sinistro, specificando lo stato. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere consapevole e di accettare che, in caso di dichiarazione circa l’esistenza di sinistri negli ultimi cinque anni (punto 3C del questionario assuntivo) e in caso di conoscenza di circostanze dichiarazioni o accadimenti che possano dar luogo a richieste di risarcimento (punto 3D del questionario assuntivo), la copertura assicurativa avrà effetto solo a seguito di eventuale accettazione della proposta di adesione da parte della Società, che gli verrà comunicata dal broker Prassi Broker s.r.l. entro 20 giorni dal ricevimento di tutta la documentazione precontrattuale e della relazione sul/i sinistro/i.
L’assicurato dichiara- di accettare espressamente l’invio di comunicazioni di servizio tramite fax e, o email ai riferimenti indicati nel frontespizio del modulo di adesione, impegnandosi a comunicare tempestivamente eventuali variazioni, salva la possibilità di revocare successivamente tali consensi;- di aver acquisito ed esaminato prima della sottoscrizione del presente modulo di adesione il “Fascicolo Informativo” che comprende: Glossario, Condizioni di assicurazione, Informativa privacy (articolo 13 del decreto legislativo 196 del 2003), ciò in ottemperanza al regolamento Ivass numero 35 del 26 maggio 2010;- di aver acquisito e di accettare tutte le “Condizioni di Assicurazione” di cui al “Fascicolo Informativo” il cui testo integrale è disponibile presso sul sito internet www.prassibroker.it
Scelta delle modalità di invio e recapito del contratto e di tutte le successsive comunicazioniIl sottoscritto intende ricevere la documentazione contrattuale e le eventuali comunicazioni con le modalità qui di seguito indicate: in forma elettronica al seguente indirizzo email ______________________________________________________________________ in forma cartacea e per posta al seguente indirizzo ___________________________________________________________________è facoltà del contraente modificare in qualsiasi momento le modalità di invio e, o, ricezione dei documenti comunicando le nuove modalità al numero 06 44 29 25 37 / 06 44 29 25 47 o scrivendo a [email protected]
Trasmissione della documentazioneL’assicurato dovrà inviare a Prassi Broker s.r.l. la seguente documentazione compilata e sottoscritta:• Il presente modulo di adesione alla polizza• Il questionario assuntivo• l’autorizzazione privacy Prassi Broker s.r.l.• il mandato broker• il modulo 7a• il modulo 7b• il questionario di adeguatezza• copia della ricevuta del bonifico bancario alle seguenti coordinate:
Unipol Banca SpAIBAN:IT 95 B031 2714 4000 0000 0003 669Intestato a: Prassi Broker Srl (intermediario assicurativo iscritto RUI n. B000391094)Causale: Cognome e Nome del contraente / Ragione Sociale del contarenteIn mancanza totale o parziale dei suddetti documenti la copertura non avrà effetto. L’assicurato potrà inviare tutta la documentazione:via fax al numero: 06.44.23.38.95via email: [email protected] posta ordinaria: Prassi Broker s.r.l. Via Annio Floriano, 5 - 05100 Terni (TR)
Responsabile attività vendita a distanzaIl signor Daniele Pericoli, di Prassi Broker s.r.l., è responsabile del coordinamento e del controllo dell’attività di promozione e collocamento dei contratti di assicurazione a distanza e potrà essere contattato all’indirizzo email [email protected] Il presente modulo è compilato previa consegna dei modelli 7a e 7b previsti dal regolamento Ivass numero 5 del 2006.
Luogo _____________________ Data ______ / ______ / ______ Firma ______________________________
Prassi Broker s.r.l. Via Annio Floriano, 5 - 05100 Ternitel. 06 44292537 / 06 44292547 (orari 9.00/13.00-14.00/18.00)sito www.prassibroker.it email [email protected] [email protected]
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POLIZZA DI RESPONSABILITA’ CIVILE PROFESSIONALEPROFESSIONI ECONOMICHECOMMERCIALISTI, STUDI ASSOCIATI, CONSULENTI DEL LAVORO, EDPModulo di proposta di adesione
Sezione Responsabilità Civile ProfessionaleNella tabella sottostante selezionare la combinazione fra fatturato annuo (escluso IVA) e massimale prescelto.Per coloro che svolgono attività EDP si dovranno sommare gli introiti derivanti da tale attività a quelli relativi all’attività base. (Clausola A - pag. 12 del fascicolo informativo)
Fatturato annuo Massimale* / premio annuo (comprese imposte)500.000,00 1.000.000 1.500.000 2.000.000 2.500.000
1) Da 0,00 a 30.000,00 330,81 413,51 595,46 non assicurabile non assicurabile
2) Da 30.001,00 a 50.000,00 512,75 545,83 628,54 non assicurabile non assicurabile
3) Da 50.001,00 a 100.000,00 645,09 744,32 793,94 non assicurabile non assicurabile
4) Da 100.001,00 a 150.000,00 736,07 793,94 959,34 1.157,83 1.389,40
5) Da 150.001,00 a 200.000,00 959,34 1.372,87 1.587,88 1.819,45 2.183,34
6) Da 200.001,00 a 250.000,00 1.323,23 1.736,76 1.902,15 2.067,55 2.481,06
7) Da 250.001,00 a 300.000,00 1.587,88 2.117,17 2.547,23 3.059,98 3.671,97
8) Da 300.001,00 a 400.000,00 1.746,67 2.328,89 2.801,95 3.365,98 4.039,17
9) Da 400.001,00 a 500.000,00 1.984,85 2.646,48 3.184,03 3.824,97 4.589,97
Clausole aggiuntive / Estensioni di copertura (Pagine 12 e 13 del Fascicolo Informativo)
A) Servizi EDP Clausola A - pag. 12 del fascicolo informativo € 0,00
B) Antiriciclaggio € 275,67 € ________________________
D) CAF, RAF, Visto pesante € 206,75 € ________________________
E) Visto leggero € 206,75 € ________________________
F) Responsabilità solidale fra sindaci 10% del premio totale lordo € ________________________
Attività ad alto rischio* 25% del premio RC prescelto** € ________________________
* Definizione Alto Rischio: “Sindaco”, “Revisore Contabile”, Membro del Consiglio di Amministrazione, Membro dell’Organo di
Vigilanza OdV.
** Fino a un massimo del 20% del fatturato totale e non superiore a € 250.000,00
Premio annuo (comprese imposte)
Tabella delle franchigie in base al fatturato indicato
Luogo _____________________ Data ______ / ______ / ______ Firma ______________________________
* Per massimali superiori i 2.500.000,00 quotazione riservata alla direzione
La garanzia base prevede una retroattività di anni due (Art. 3 pagina 4 del fascicolo informativo) e la Responsabilità Civile per la conduzione dello studio. Inoltre, si prevede, per i soggetti già precedentemente assicurati, una retroattività pari a quella della polizza in scadenza.
Prassi Broker s.r.l. Via Annio Floriano, 5 - 05100 Ternitel. 06 44292537 / 06 44292547 (orari 9.00/13.00-14.00/18.00)sito www.prassibroker.it email [email protected] [email protected]
COMBINAZIONI GARANZIE / MASSIMALI
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Sono comprese in tutte le combinazioni sopra riportate le seguenti estensioni
Responsabilità Civile per la conduzione dello studio (Massimale € 150.000,00 / Franchigia fissa € 500,00)Retroattività due anni (per soggetti precedentemente non assicurati)Retroattività pari a quella della polizza in scadenza (per soggetti precedentemente assicurati)
Retroattività*Da 3 a 5 anni, 10% del premio totale lordo € ________________________
Da 6 a 10 anni, 15% del premio totale lordo € ________________________
Tabella delle franchigie in base al fatturato indicato
Fatturato da 0,00 a 100.000,00 Franchigia fissa € 750,00
Fatturato da 100.001,00 a 200.000,00 Franchigia fissa € 1.000,00
Fatturato da 200.001,00 a 250.000,00 Franchigia fissa € 1.500,00
Fatturato da 250.001,00 a 400.000,00 Franchigia fissa € 2.500,00
Fatturato da 400.001,00 a 500.000,00 Franchigia fissa € 3.500,00
Attività alto Rischio Franchigia fissa € 5.000,00
Attività EDP Franchigia fissa € 500,00
Antiriciclaggio Franchigia fissa € 5.000,00
Luogo _____________________ Data ______ / ______ / ______ Firma ______________________________
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