Politerapia nell’anziano: come ne possiamo uscire? Delirium 2017/04 Brusaferro.pdf(Arnoldo et al....

Silvio Brusaferro

L’intervento

La polifarmaco terapia:

contesto epidemiologico e sociale

la politerapia

elementi critici nella sicurezza dell’uso del farmaco

L’approccio in FVG

Considerazioni finali

Contesto epidemiolohico

e sociale

ISTAT 2017

Contesto epidemiologico e sociale

• Riduzione mortalità dal 1970 nella negli anziani:

• dal 2008 n. di persone ≥65 aa hanno superato quelle 0-15 aa;

• entro il 2060, raggiungerà il doppio e il numero dei soggetti over 80 è destinato

a triplicare

• Nel 2050 in Europa il 10.1% dei soggetti over 65 sarà affetto da demenza senile

Contesto epidemiologico e

sociale

Ciò

causerà

Aumento:

• dei soggetti poli-patologici e affetti da patologie croniche

• del numero di farmaci assunti per la gestione di più patologie con incremento

del rischio di interazioni

• della complessità della gestione

L’invecchiamento della popolazione è, allo stesso tempo, un

obiettivo e una sfida per i Sistemi Sanitari

Circa metà

della

popolazione

con ≥50 anni

ha almeno

1 patologia

Barnett K et al. Lancet 2012: 380: 37-43

Contesto epidemiologico e sociale

L’intervento



la politerapia




Politerapia

La definizione della politerapia farmacologica è soggetta a

diverse interpretazioni, le più frequenti in letteratura sono

sostanzialmente riconducibili all’assunzione concomitante da

parte del paziente di:

5 o più farmaci: politerapia;

10 o più farmaci: iper-politerapia

(Jorgensen T et al. Ann Pharmacother. 2001; Linjakumpu T et al.J Clin Epidemiol. 2002; Gnjidic D et al. J Clin Epidemiol.

2012; Hopcroft P et al. Med J. 2014).

Cause:

età e comorbosità; (Jyrkkä J et al. Drugs Aging. 2009; Harugeri A et al. J Postgrad

Med. 2010 )

raccomandazioni delle linee guida; (Sergi G et al. Drugs Aging, 2011)

ospedalizzazione; (Nobili A et al. Eur J Clin Pharmacol. 2011)

coinvolgimento di più specialisti nel percorso gestionale

del paziente;

cascata prescrittiva; (Corsonello A et al. SEEd, prima edizione. 2009)

nuove possibilità di trattamento. (Viktil K et al. Norsk Epidemiologi. 2008)

Politerapia

Effetti: aumento del rischio di reazioni avverse da farmaci

(Adverse Drug Reactions, ADRs); (Viktil K et al. Norsk Epidemiologi. 2008)

aumento del rischio di interazioni tra farmaci; (Onder G et al. J Gerontol

A Biol Sci Med Sci. 2014; Maher RL et al. Expert Opin Drug Saf. 2014);

riduzione della compliance al trattamento; (Hajjar RE et al. Journal of

Geriatric Pharmacotherapy. 2007);

aumento del rischio di sindromi geriatrich: incremento del rischio di cadute, di incontinenza urinaria, malnutrizione e compromissione cognitiva; (Kojima T et al. Geriatr Gerontol Int. 2011; Billioti de Gage S et

al. BMJ. 2014)

declino funzionale e della abilità di eseguire attività indipendenti nella vita quotidiana; (Jyrkka J et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf.

2010)

aumento dei costi assistenziali; (Osservatorio Nazionale sull'impiego dei Medicinali.

Settembre 2013)

Politerapia

Politerapia

Un trend in crescita

L’intervento



la politerapia

elementi critici nella sicurezza dell’uso del

farmaco



Troppi farmaci prescrittiFarmaci non appropriati

Interazioni

tra farmaci

Comunicazione reazioni avverse

da farmaci inefficace

Preparazione/somministrazione

farmaci non sempre adeguata

Scarso coinvolgimento del cittadino

Elementi critici nella sicurezza dell’uso

del farmaco

Assunzione non corretta,

scarsa compliance

Possibili interventi valutati:

1. maggiori informazioni al paziente (scritte

e/o verbali);

2. counselling da parte del personale sanitario

sulla patologia e l’importanza del

trattamento;

3. coinvolgimento dei familiari;

4. agevolazione dell’accesso al trattamento

(es. sul luogo di lavoro o al domicilio);

5. semplificazione dei dosaggi;

6. modulare le modalità di assunzione dei

farmaci in base alle abitudini del paziente;

7. differenziazione delle formulazioni;

8. adozione di porta-pastiglie con dosaggi

giornalieri o settimanali;

9. osservazione diretta dell’assunzione (DOT);

10. sistema di monitoraggio, supporto e

counselling al paziente telefonico o

computerizzato.

Non è dimostrata la

superiorità di un

intervento o di

un’associazione di più

interventi sugli altri

Aderenza

Farmaci da non triturare

Look Alike, Sound Alike (LASA)

Farmaci ad alto rischio

Health Literacy

Elementi critici nella sicurezza dell’uso

del farmaco

Abilità di health

literacy per il cittadino

Abilità di health literacy

per il professionista

sanitario

Trovare informazioni e servizi.

trovare

informazioniAiutare le persone a trovare

informazioni e servizi.

Comunicare le proprie esigenze e

preferenze, e rispondere alle

informazioni e ai servizi ottenuti.

comunicazione Comunicare informazioni inerenti la

salute e l'assistenza sanitaria.

Analizzare ed elaborare il significato

e l'utilità delle informazioni e dei

servizi.

analisi ed

elaborazione

Analizzare ed elaborare ciò che le

persone chiedono in modo esplicito o

implicito.

Comprendere le scelte, le

conseguenze e il contesto delle

informazioni e dei servizi.

comprensioneCapire come fornire informazioni e

servizi utili.

Decidere quali informazioni e servizi

corrispondono alle loro esigenze e

preferenze in modo da poter

effettuare una scelta consapevole ed

agire in modo conseguente.

decisione

Decidere quali informazioni e quali

servizi siano più funzionali nelle diverse

situazioni e per diversi tipi di persone, in

modo da promuovere scelte

consapevoli e di conseguenza

determinate azioni e specifici interventi.

Literacy

L’intervento



la politerapia




Liv. regionale

Liv. aziendale

Struttura Rete Cure Sicure FVG

Il p

rog

ram

ma

Cu

re S

icu

re F

VG

Linee di lavoroLinee di lavoro

Polifarmacoterapia nell’anziano

Sistemi elastomerici di infusione

Antiblastici

LASA e farmaci ad alto rischio

Esami strumentali con MdC

Riconciliazione

Antimicrobial stewardship negli

ospedali del FVG

Registro regionale

delle R-batteriche

Ripetizione biennale ECDC PPS

negli ospedali (ICA e uso

antibiotici)

Programma lavaggio mani

regionali (WHO)

Gestione del rischio epidemico

Adozione di bundle per la

prevenzione delle IOS

Adozione Raccomandazioni

MinisterialiProgetto CARMINA

Gestione del contenzioso

Indicatori Regionali Rischio

Clinico

Integrazione lettera di

dimissione: informazioni

relative ai fattori di rischio del

paziente

Handbook: guida pratica per il

cittadino

Prevenzione

e controllo

delle ICA

Empowerment

del cittadino

Sicurezza

delle

pratiche

clinico

assistenziali

Sicurezza

farmaci

All

ea

nza

str

ate

gic

a c

on

citta

din

i e p

rofe

ssio

nis

tiF

orm

are

e in

form

are

Adozione di standard per temi

specifici (gruppi ad hoc)

Cronoprogramma: 2014:

studio pilota conoscitivo di prevalenza (Ospedali-RSA-CdR-MMG )

(Arnoldo et al. J Public Health Res. 2016 Dec 9;5(3):745; Cojutti et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2016 Sep;25(9):1070-8. )

2015: Obiettivi per linee per la gestione 2015:

○ Riduzione pazienti in iper-polifarmacoterapia

○ Valutazione della presenza della funzionalità renale (creatininemia)

Alleanza strategica:○ Coinvolgimento società scientifiche

○ Coinvolgimento pazienti

Prima valutazione aprile 2015 (Ospedali-RSA-CdR )

Diffusione intraziendale dei risultati

Corsi di formazione

Seconda valutazione novembre 2015 (Ospedali-RSA-CdR )

2016:

Corso di formazione

Valutazione novembre 2016 (Ospedali-RSA-CdR )

2017: Continuazione del programma con corsi e valutazione (novembre 2017) con specifici

focus basati sui risultati 2016

Polifarmacoterapia nel paziente anziano in FVG

Informazione efficace e

diretta del cittadino

Formazione/

educazione dei

professionisti

( nel 2016 450

professionisti formati

con corso ad hoc)

Professionisti sanitari

(medici prescrittori)

Società Scientifiche

Ordini Professionali

Associazioni di

Professionisti

Associazioni di

volontariato

Pianificazione di azioni specifiche

per la sensibilizzazione/

educazione del professionista

Polifarma coterapia nel paziente anziano in FVG –

Strumenti utilizzati

Alleanza

Strategica

Studio pilota 2014

Arnoldo et al. J Public Health Res. 2016

Dec 9;5(3):745;

Cojutti et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf.

2016 Sep;25(9):1070-8.

Aprile Novembre

n.farmaci

10 o piùn. pz

n.farmaci

10 o piùn. pz

n. % n. %

Casa di Riposo 160 22.3 718 150 20.7 724

Ospedale per acuti 175 14.1 1240 127 10.5 1214OR 0.70 CI95%

0.55-0.90

RSA/Lungodegenti 108 26.7 405 59 14.3 412OR 0.46 CI95%

0.32-0.65

Complessivo FVG 443 18.7 2363 342 14.3 2384OR 0.73 CI95%

0.62-0.85

Risultati programma 2015

iper-polifarmacoterapia

Novembre 2016

Creatininemia presenten. pz

n. %

Casa di Riposo 250 77.9 321

Ospedale per acuti 608 97.6 623

RSA/Lungodegenti 182 94.3 193

Complessivo FVG 1040 91.5 1137

Risultati programma 2015

presenza creatininemia misurata nell’ultimo anno

Numero di pazienti coinvolti: 2266 (1380 femmine, 882 maschi, 4 mancanti):

Case di riposo 682

RSA+lungodegenze 385

Ospedali 1199

Età media 83 aa (percentili: 25° = 77 aa & 75°= 89 aa)

Totale farmaci n. 15771 di cui:

1652 (10.5%) al bisogno:

1. paracetamolo 712 (43,1%)

2. promazina 111 (6,7%)

3. senna foglie 106 (6,4%)

Survey novembre 2016

n. patologie x pz n. di pz %

0 62 2.7%

1 328 14.5%

2 490 21.6%

3 504 22.2%

4 444 19.6%

5 230 10.1%

6 120 5.3%

7 60 2.6%

8 23 1.0%

9 3 0.1%

10 1 0.0%

11 1 0.0%

Comorbosità


Patologia n. pz %Ipertensione 1321 18.6

FA 608 8.5

Pat. cerebrovascolare 555 7.8

Diabete 552 7.8

Scompenso cardiaco 492 6.9

Demenza 475 6.7

Osteoartrosi 426 6.0

Dislipidemia 349 4.9

Malattia renale 320 4.5

Neoplasia solida 297 4.2

BPCO 290 4.1

Pat. tiroide 294 4.1

IMA 282 4.0

Vascolare periferica 281 3.9

Emiplegia 125 1.8

Epatopatia 131 1.8

Parkinson 82 1.2

Ulcera peptica 79 1.1

AR 50 0.7

Cirrosi 47 0.7

Linfoma/leucemia 44 0.6

Asma 9 0.1

TBC 9 0.1

N. patologie

Farmaci n.s. n. 1 n. 2 n. 3 n. 4 n. 5 n. 6 n. 7 n. 8 n. 9 n. 10 n. 11

1 a 4 45,2% 43,9% 31,2% 20,0% 9,0% 8,3% 6,7% 3,3% 4,3% 0,0% 0,0% 0,0%

5 a 9 48,4% 47,6% 54,9% 64,9% 62,4% 57,8% 59,2% 61,7% 47,8% 33,3% 0,0% 0,0%

10 o più 6,5% 8,5% 13,9% 15,1% 28,6% 33,9% 34,2% 35,0% 47,8% 66,7% 100,0% 100,0%

Totale pz. 62 328 490 504 444 230 120 60 23 3 1 1


relazione tra n. di farmaci e n. comorbosità

n.farmaci 1 a 4 n.farmaci 5 a 9 n.farmaci 10 o più Totale pz

n. % n. % n. %

Case di riposo 118 17,3% 381 55,9% 183 26,8% 682

RSA+lungodegenze 66 17,1% 210 54,5% 109 28,3% 385

Ospedale 312 26,0% 721 60,1% 166 13,8% 1199

Totale pz 496 21,9% 1312 57,9% 458 20,2% 2266

Esclusi farmaci al bisogno

n. farmaci 1 a 4 n. farmaci 5 a 9 n.farmaci 10 o più Totale pz

n. % n. % n. %

Case di riposo 210 31,0% 388 57,3% 79 11,7% 677

RSA+lungodegenze 96 24,9% 226 58,7% 63 16,4% 385

Ospedale 328 27,4% 715 59,8% 153 12,8% 1196

Totale pz 634 28,1% 1329 58,9% 295 13,1% 2258


n farmaci e setting di rilevazione

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

Inibitori di pompa protonica

Antiaggreganti piatrinici (escl. eparina)

Anilidi (paracetamolo, etc.)

Beta bloccanti selettivi

Diuretici sulfonamidi (furosemide, etc.)

ACE inibitori

Statine

Benzodiaepine

Eparine

Lassativi osmotici

Derivati diidropiridinici (amlodipina, etc.)

Antagonisti vitamina K

Antipsicotici (diazepine, etc.)

Vitamina D e analoghi

Antagonisti dell'angiotensina II

N. di prescrizioni

Cronico Al bisogno

Farmaci più frequentemente prescritti secondo classe ATC


0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1.000

n. d

i p

zch

e a

ssu

mo

no

fa

rma

co

Cronico Al bisogno

Principi attivi più frequentemente prescritti


Pazienti che assumono almeno un farmaco della classe ATC


Case di riposo n. 682 % pz Ospedali n. 1119 % pz RSA n. 385 % pz

Anilidi (paracetamolo, etc.) 72.9 Inibitori di pompa protonica 65.3 Anilidi (paracetamolo, etc.) 70.9

Inibitori di pompa protonica 58.8 Antiaggreganti piastrinici 54.8 Inibitori di pompa protonica 63.1

Antiaggreganti piastrinici 41.5 Beta bloccanti selettivi 48.5 Eparine 45.5

Lassativi osmotici 32.6 Diuretici sulfonamidi 39.4 Antiaggreganti piastrinici 37.1

Benzodiaepine 30.1 ACE inibitori 31.4 Beta bloccanti selettivi 35.1

STOPP & START sistema nervoso centrale

Antipsicotici di prima generazione in pazienti con m. di Parkinson: 11/2266

CdR: 6/682

Ospedali: 2/1199

RSA 3/385

Antipsicotici fenotiazinici: 227/2266

CdR: 150/682 (22.0%)

Ospedali: 33/1199 (2.8%)

RSA 44/385 (11.4%)

Benzodiazepine nelle CdR (n. 682):

205/682 (30.1%) BDZ (esposizione totale)

181/682 (26.5%) BDZ (uso > 4 settimane); 181/205 (88.3%)


Programmi strutturati di riconciliazione farmacologica avviati nelle aziende del FVG: adozione sistematica della riconciliazione nelle Degenze

Intermedie Polifunzionali;

adozione procedura tramite modulo unico nei reparti oncologici IRCCS

revisione in modalità multi professionale delle prescrizioni in 11 case di riposo

valutazione prescrittiva secondo i criteri di START/STOPP –BEERS e delle potenziali interazioni farmacologiche utilizzando la Banca informatizzata (TERAP) su struttura pilota (neurologia)

Invio di report periodici agli MMG e audit sui report all’interno delle riunioni distrettuali sull’appropriatezza prescrittiva con

valutazione della revisione della terapia domiciliare al momento del ricovero nelle strutture per acuti

Riconciliazione programmi pilota 2016

Empowerment del cittadino

Integrazione

lettera di

dimissione con

informazioni

relative ai fattori

di rischio del

paziente

Guida Pratica

per il cittadino

“Handbook”

http://www.regione.fvg.it/rafvg/cms/RAFVG/salute-sociale/sistema-sociale-sanitario/FOGLIA25

L’intervento



la politerapia


L’esperienza del FVG


Coinvolgere

pazienti/cittadini

Misurare è necessario

ma rendicontare

lo è altrettanto

per poter migliorare

Misurare

Riconciliazione

farmacologica

1) Focalizzare gli obiettivi del trattamento;

2) Individuare i farmaci veramente necessari;

3) Chiedersi se il paziente assume farmaci non necessari;

4) Chiedersi se gli obiettivi terapeutici preposti sono stati

raggiunti;

5) Chiedersi se il paziente ha avuto reazioni avverse da farmaco

o se è a rischio di svilupparne;

6) Ragionare in termini di costo-efficacia relativamente al

trattamento in corso;

7) Chiedersi se il paziente sarà disposto e in grado di assumere

correttamente il trattamento impostato.

Per ridurre la

polifarmacoterapia

Approccio sistematico per

ridurre la polifarmaco terapia

Abbiamo molte evidenze

ma facciamo (operatori e

cittadini) fatica a metterle in

pratica !

Grazie per l’[email protected]

Politerapia appropriata:

prescrizione di più farmaci per un soggetto affetto da più condizioni

patologiche (plurime comorbosità) in situazioni in cui l’utilizzo degli stessi è

ottimizzato e la loro prescrizione è in linea con le migliori evidenze

scientifiche

Polifarmacoterapia inappropriata:

prescrizione di più farmaci in modo inadeguato o quando l’effetto previsto di

uno i più farmaci non viene raggiunto

Politerapia

Politerapia nell’anziano: come ne possiamo uscire? Delirium 2017/04 Brusaferro.pdf(Arnoldo et al....

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