PNEUMOPATIE PROFESSIONALI

Le pneumopatie professionali sono le patologie legate al lavoro più frequenti (insieme all’ipoacusia

da rumore, che però è in diminuzione) dopo gli infortuni (ogni giorno in Italia causano 2-3 morti).

La loro classificazione prevede 5 gruppi:

1. Pneumoconiosi (malattie da polveri inorganiche; quelle organiche danno forme

allergiche)

- Fibrogeniche (silice, asbesto, silicati)

- Non fibrogeniche (ferro, stagno, bario; non c’è compromissione degli scambi gassosi)

Fino agli anni ’60 è stato il gruppo di pneumopatie più rappresentativo, mentre in seguito è

regredito (in Occidente) per il miglioramento delle condizioni di lavoro. Attualmente in

Italia, per quanto riguarda la silicosi, si vedono quasi esclusivamente casi di vecchi

lavoratori di miniere estere; anche l’asbestosi è diminuita (si ritrovano soprattutto cancri

polmonari e mesoteliomi).

2. Forme immunologiche/farmacologiche

- Asma professionale (è la patologia attualmente più frequente ed è in aumento per la

continua immissione di nuove sostanze allergizzanti e irritanti in ambito lavorativo; il

10-15% di tutte le forme di asma è di tipo professionale)

- Alveolite allergica estrinseca (patologia da eccesso di IC circolanti e non IgE-mediata

come quasi tutti i casi di asma; meno frequente che in passato, si ritrova oggi quasi

esclusivamente sotto forma di farmer’s lung in particolare nei contadini padani)

3. Broncopneumopatie da gas, vapori e fumi irritanti

Gli agenti sono cloro, fosfene, cadmio; diversamente dalle precedenti, sono forme dose-

dipendenti, che in casi estremi possono portare a edema polmonare con necrosi tissutale.

4. Pneumopatie professionali di incerta classificazione nosologica

- Berilliosi

- Alluminosi

- Polmone da metalli duri

- Granulomatosi polmonare da lacche per capelli

- Granulomatosi polmonare da PVC

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- Lesioni polmonari da fibre di vetro

5. Carcinomi

- Sostanze radioattive (es. Radon 222: è un gas che si ritrova nel sottosuolo ed è un

cancerogeno certo; le zone più ricche sono quelle con materiale poroso, es. bassa

Maremma, miniere della Cecoslovacchia)

- Asbesto (è un cancerogeno certo; determina mesoteliomi pleurici e, talora, peritoneali;

più recente è la nozione del suo ruolo nello sviluppo del cancro polmonare; dal 1991 ne

è bandito l’uso in Italia)

- Benzene e altri idrocarburi aromatici policiclici (sono cancerogeni certi; il benzene in

particolare è stato regolamentato e può essere presente esclusivamente in modeste

quantità nelle benzine)

- Silice (da poco tempo sappiamo che è un cancerogeno certo)

- Iprite (è un cancerogeno certo sotto forma di gas)

- Polvere di legno (attualmente si ha la certezza della cancerogenicità di polveri di legno

in particolare di alberi a foglia caduca, con interessamento a livello delle alte vie

respiratorie; non sono tuttavia conosciuti i meccanismi e le molecole responsabili)

- Nichel, cromo, arsenico, ematite (cancerogeni sospetti)

Meccanismi di difesa delle vie aeree

I meccanismi di difesa migliorano dal naso ai bronchi; in ordine si ritrovano:

- Turbinati e vibrisse nasali (rappresentano una prima barriera anatomica alle particelle più

voluminose)

- Epitelio ciliato delle vie aeree superiori

- Meccanismi riflessi (tosse, starnuto)

- Clearance muco-ciliare (ci sono cellule mucipare che producono un film di muco che viene

movimentato dalle cellule ciliate ed al quale rimangono adese le particelle)

- Meccanismi immunologici (IgA solubili dirette contro antigeni specifici sintetizzate in altre sedi

e in seguito trasportate dal torrente ematico fino all’albero respiratorio)

- Calibro bronchiale terminale (in media è di 5 m; ciò impedisce il passaggio alle particelle che

abbiano il diametro minore superiore a tale limite; possono però passare fibre di amianto lunghe

anche centinaia di micron il cui calibro sia ridotto; le particelle <0,5 m invece si comportano

come un gas, non sedimentano e quindi non sono pericolose

- Macrofagi alveolari (sono uno strumento di difesa, ma possono diventare anche responsabili del

danno in quanto fagocitano la particella es. di silicio, non riescono a digerirla e allora liberano

citochine ed altri mediatori che alla fine determinano attivazione fibroblastica e linfocitaria con

flogosi e reazione fibrotica conseguenti; altro possibile meccanismo di danno, un tempo

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considerato cruciale ma ora ridimensionato, è l’autofagocitosi del macrofago che non riesce a

smaltire le particelle)

PNEUMOCONIOSI

Rappresentano l’accumulo di polvere nei polmoni e le reazioni tissutali conseguenti. Ne esistono

vari tipi, di cui i due principali sono silicosi e asbestosi.

SILICOSI

Fibrosi polmonare diffusa causata dall’inalazione di polveri contenenti biossido di silicio allo stato

libero.

PATOGENESI

La silicosi può insorgere a seguito a inalazione di biossido di silicio (SiO2). Le forme mineralogiche

di silice sono:

- Libera cristallina (quarzo, cristobalite ecc.; è la forma principale per lo sviluppo della silicosi)

- Libera amorfa (pietra pomice)

- Libera amorfa idrato (terra di diatomee)

Il danno sembra mediato dai macrofagi alveolari che, attivati dalla silice, determinano rilascio di

citochine fibrogeniche in un processo autoperpetuatosi. Almeno in parte, il danno è dovuto a

liberazione di enzimi lisosomiali.

Il granuloma silicotico, costituito da una zona centrale acellulata jalina circondata da fasci

collageni e da un vallo cellulare periferico (macrofagi, PMN, linfociti, fibroblasti, cellule giganti di

Langhans) tende ad ingrandirsi e a confluire dando origine al nodulo. Le particelle silicee possono

raggiungere anche i linfonodi dell’ilo, paratracheali e prescalenici. I noduli tendono a confluire tra

loro.

LAVORAZIONI A RISCHIO

La silice è ubiquitarie e sono a rischi tutte quelle attività che hanno a che fare con la crosta terrestre:

- Industria estrattiva (minatori, tagliatori di pietre, ma anche costruzioni di gallerie, che

attualmente è più frequente rispetto al lavoro in miniera; la prevenzione è importante, poiché

contano alti livelli di esposizione per 15-20aa: si attua con ricambi d’aria continui, bagnando il

suolo per non far alzare la polvere, proteggendosi direttamente con maschere o filtri)

- Industria siderurgica (fonderie: si usavano stampi di silicio; attualmente il rischio è basso)

- Industria di laterizi (argilla, cotto, refrattari, ceramiche; settore importante in Toscana)

- Industria del vetro (rischi correlati sono anche quelli dell’amianto e del calore; se si parla di

cristallo, c’è anche il rischio da Piombo; settore importante in Toscana)

- Industria di abrasivi (silicosi negli scalpellini per la ricchezza in silicio della pietra serena)

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QUADRO CLINICO

La fibrosi polmonare progressiva è dose-dipendente e richiede anni a svilupparsi (fibrosi polmonare

ingravescente). Se il quarzo a contatto contiene più del 15-25% di silice, si sviluppa una rara forma

acuta che diviene clinicamente evidente in 10 mesi e porta alla morte in 2 anni a prescindere

dall’interruzione dell’esposizione (silicosi acuta); importante è la predisposizione individuale.

L’aspetto radiografico mostra infiltrazione miliare profusa.

Per quanto riguarda la forma cronica, nelle fasi avanzate possono svilupparsi pattern restrittivi e/od

ostruttivi (per la frequente associazione con la bronchite cronica, determinata sia dall’azione

irritativi diretta delle particelle di silicio, sia dall’abitudine al fumo comune in questi lavoratori) fino

a un quadro di insufficienza respiratoria.

Sintomatologia

- Tosse secca non produttiva (produttiva se c’è bronchite cronica associata)

- Dispnea da sforzo dispnea a riposo

- Cuore polmonare cronico (insorge a 10-15aa dall’inizio dei sintomi che compaiono dopo 15-

20aa di esposizione alle polveri)

DIAGNOSI

- Anamnesi patologica e lavorativa (occorre determinare l’entità dell’esposizione, informandosi

su tipo e orari di lavoro, sugli anni trascorsi nel settore a rischio, sui sistemi di prevenzione

adottati; di particolare importanza è conoscere lo sforzo della lavorazione: più è elevato,

maggiore sarà il volume/minuto di aria inspirata, maggiore sarà l’esposizione)

- PFR (in teoria il pattern è restrittivo, ma più spesso risulta essere misto sia per l’associazione

con la bronchite cronica, sia per l’ostruzione determinata sui bronchi dai granulomi silicotici;

tali prove non essendo invasive sono ripetibili all’infinito e sono utili per monitorare

l’andamento nel tempo, ma hanno lo svantaggio di dipendere dalla collaborazione del soggetto:

se male eseguite non sono indicative)

- RX torace : è fondamentale per la diagnosi (non precoce); attualmente comunque ne viene

ridimensionato l’impiego grazie anche ad una normativa del ’96 che impedisce il suo utilizzo a

tappeto come esame di screening su tutti i lavoratori a rischio (più danni che benefici). Reperti

tipici sono rappresentati da:

- Opacità rotondeggianti ai lobi superiori associati a pattern reticolare (molto caratteristiche; si

ritrovano in particolare nel mantello del polmone e rappresentano non il singolo granuloma,

ma la sommazione di essi e dei loro coni d’ombra)

- Piccole opacità irregolari

- Grandi opacità

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- Retrazione e adenopatia ilare con calcificazione “a guscio d’uovo”

NB: è stata recentemente introdotta la classificazione ILO-BIT, un sistema di 3 lettere per uniformare la

diagnosi radiografica (eseguita separatamente da tre distinti radiologi):

Piccole opacità rotondeggianti < 1,5 mm

1,5-3 mm

3-10 mm

P

Q

R

Piccole opacità irregolari < 1,5 mm

1,5-3 mm

3-10 mm

S

T

U

Grandi opacità 1-5 cm

opacità in < 1/3 dei campi polmonari

opacità in > 1/3 dei campi polmonari

A

B

C

- HRCT (è usata con mdc e aggiunge qualcosa all’rx, in particolare per precocità di diagnosi;

ancora più utile nell’asbesto, soprattutto per la definizione iconografica delle placche pleuriche)

- Test da sforzo (utile nelle fasi avanzate per valutare la compromissione cardiovascolare)

- Scintigrafia al gallio (fa vedere i granulomi; più utile per l’asbesto)

- BAL (analisi della componente cellulare e minerale es.cristalli birifrangenti; per la silicosi è

comunque meno importante rispetto all’asbesto; meglio utilizzare la tecnica dell’induzione

dell’escreato tramite una soluzione salina)

COMPLICANZE

- Bronchite cronica: Quasi costante, è favorita dalla flogosi cronica e dal fatto che i soggetti

sono spesso forti fumatori.

- Tubercolosi: Sono in gioco fattori ambientali (scarsa igiene, vita in comunità chiuse), sociali e

immunologici.

- Sindrome di Caplan: Associazione con l’artrite reumatoide (frequente nei minatori gallesi, che

hanno in Europa la massima incidenza di AR)

- Carcinoma polmonare

PREVENZIONE E TERAPIA

Sono importanti controlli sanitari annuali basati su anamnesi, EO, PFR; l’rx va eseguita solo se c’è

alto sospetto. La terapia prevede:

- eliminazione dell’esposizione

- misure attuate nelle fibrosi interstiziali :

o interruzione del fumo

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o terapia della BPCO se presente

o ossigeno-terapia nelle fasi avanzate (se è presente insufficienza respiratoria)

PATOLOGIA DA AMIANTO

Asbesto o amianto è un termine generico per indicare un gruppo di silicati di Mg o di Fe che si

presentano in fibre (si parla di fibra quando uno dei due diametri è maggiore dell’altro almeno di tre

volte):

- Serpentini (crisolite o amianto bianco), più importanti

- Amfiboli (crocidolite o amianto blu, amosite o amianto bruno ecc.)

L’asbesto ha molte proprietà chimico-fisiche che lo rendono utile:

- Altissima resistenza al calore (sostanza coibentante)

- Altissima resistenza agli acidi

- Altissima resistenza all’elettricità

- In quanto fibra può essere filata in tessuti

È usato dal 1940 (massivamente dal 1960). Le lavorazioni a rischio sono:

Industria estrattiva (in Italia ci sono due miniere, una nei pressi di Torino e una all’isola

d’Elba)

Confezione di corde e tessuti (le prime sono utilizzate nella lavorazione del vetro; i secondi

servono per tute di automobilisti, pompieri, astronauti… oppure per teli da stiro)

Coibentazione

o Isolamento di edifici (bonificarli costa troppo, meglio buttare giù e ricostruire; ci

sono poi materassi, vernici, cartoni incombustibili, che sono molto rischiosi perché

facilmente disgregabili)

o Freni e ferodi (il calore che si sviluppa per la frenata può disgregare: a rischio oltre

che i produttori c’è tutta la popolazione)

o Cemento-asbesto (es.cassoni di contenimento delle acque, non molto rischiosi

perché le fibre sono pressate col cemento, e tetti di eternit, su cui è opinabile dare

delle vernici che evitano la disgregazione delle fibre)

o Mezzi di trasporto (coibentazione di carrozze ferroviarie e di navi)

L’esposizione può essere:

- Professionale

- Paraprofessionale (familiari del lavoratore, es.la moglie che lava la tuta piena di fibre)

- Non professionale (o ambientale: è a rischio vivere a meno di 300m da una ferrovia; il problema

è il mesotelioma, per l’asbestosi occorrono esposizioni molto elevate)

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Dal punto di vista legislativo, l’utilizzo dell’asbesto in Italia è bandito dal 1991, anche se si

continuano a vedere molti mesoteliomi (il plateau è atteso per il 2011, data dopo la quale comincerà

ad esserci un calo; fino ad allora verrano fuori i mesoteliomi dei lavoratori esposti negli anni

’70-’80). Attualmente comunque il problema principale è lo smaltimento, che è molto costoso

(occorre lavorare addirittura con gli scafandri).

ASBESTOSI

PATOGENESI

Una volta inalate, le fibre sono fagocitate dai macrofagi polmonari, che però ne rimangono

danneggiati e liberano enzimi lisosomiali e citochine proflogogene responsabili del danno

parenchimale (alveolite con eventi microemorragici e accumulo di siderociti). Si formano i

corpuscoli dell’asbesto, di diametro 50-100 m e forma a doppia bacchetta, circondati dalla flogosi

(siderociti, necrosi e fibrosi); in realtà la loro presenza è indice non di patologia, ma soltanto di

esposizione (anche se un massivo reperto di tali corpuscoli al BAL o alla biopsia rende molto

probabile la presenza di asbestosi).

QUADRO CLINICO

L’asbestosi è una fibrosi interstiziale diffusa direttamente correlata alla durata dell’ esposizione

(almeno 10 anni). Il pattern è restrittivo, con volumi respiratori ridotti. Un segno precoce di gravità

è la diminuzione della diffusione.

I sintomi non sono caratteristici; fondamentale è la dispnea ingravescente, oltre alla tosse secca; si

possono udire crepitii e rantoli basilari. Comune l’evoluzione a cuore polmonare cronico.

DIAGNOSI

1)Anamnesi (fondamentale)

2)Clinica (di scarso significato)

3)RX torace

- Fine reticolazione interstiziale (prima ai campi inferiori, poi diffusa; nella silicosi c’è invece

aspetto micronodulare)

- Aspetto a vetro smerigliato (il quadro è diffuso, con interessamento di tutto l’interstizio)

- Aspetto “a nido d’ape” (fasi avanzate)

- Placche pleuriche calcificate (soprattutto campi inferiori, meglio visibili alla TC; sono

strettamente correlate all’esposizione, ma hanno significato clinico solo se molto numerose per

compromissione della meccanica respiratoria; si pensa che non siano evolutive)

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- Versamento pleurico siero-ematico

4)TC

- Linee curvilinee subpleuriche di 5-10 cm

5)PFR (quasi sempre quadro esclusivamente restrittivo)

6)BAL

- Riscontro di fibre di amianto (la specificità è del 100%, ma indica solamente l’esposizione e

non la malattia) e siderociti

MESOTELIOMA PLEURICO

Rappresenta l’1% dei carcinomi polmonari e l’incidenza è in aumento (esiste un registro del

mesotelioma dove vengono accuratamente segnalati i casi e si cerca di capire se c’è stata

esposizione). È più frequente nei maschi (rapporto 3:1) nell’età medio-avanzata (45-65 anni). La

sopravvivenza media non supera i 15 mesi.

Il fattore di rischio accertato è l’asbesto: il 6-7% degli esposti ne muore; importante è la precocità

dell’esposizione. La latenza è in media 30 anni.

Istologicamente, si distinguono forme epiteliali, forme sarcomatose e forme miste.

È costante un versamento pleurico cronico, prima citrino e poi emorragico. Cotenne e nodularità

biancastre sono evidenti sulla pleura parietale.

Per quanto riguarda la patogenesi, ci sono varie teorie sull’interessamento della pleura da parte delle

fibre di amianto: per alcuni arrivano perforando l’alveolo e quindi la pleura, per altri sono

importanti i vasi linfatici. Non è ancora chiarito se sia importante la molecola dell’asbesto di per sé,

oppure se conti anche il fatto che sia una fibra (sembra infatti che anche fibre di ceramica siano

pericolose).

SINTOMATOLOGIA

- Dolore parietale persistente e ingravescente

- Dispnea e tosse

- Astenia, anoressia

DIAGNOSI

- Toracentesi ed esame citologico

- RX torace (mammellonature multiple parietali) e TC

- Toracoscopia o toracotomia con biopsia

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STADIAZIONE

Stadio

I Pleura omolaterale, polmone e pericardio

II Infiltrante la parete toracica e il mediastino

III Superamento del diaframma e metastasi linfonodali

IV Metastasi a distanza

TERAPIA

- Pleurectomia radicale (I stadio) o palliativa

- Radio- chemioterapia (adriblastina + cisplatino)

- Immunostimolanti (interleuchine, interferoni)

ALTRE PATOLOGIE DA ASBESTO:

MESOTELIOMA PERITONEALE

CANCRO POLMONARE (molto importante l’effetto sinergico col fumo)

ALTRE NEOPLASIE (ovariche, ma si pensa che in realtà siano mesoteliomi peritoneali;

intestinali, ma non c’è certezza)

PATOLOGIE PLURICHE (pleuriti, placche pleuriche)

ALTRE PNEUMOCONIOSI

PNEUMOCONIOSI SCLEROGENE:

PNEUMOCONIOSI DEL MINATORE DI CARBONE

Colpisce il 12% dei minatori (50% dei minatori di antracite). E’ potenzialmente sclerogena,

anche se il carbone di per sé non determina fibrosi, per la costante esposizione al silicio.

Frequente l’associazione AR FR+ – fibrosi polmonare massiva (sindrome di Caplan).

Decorso clinico-radiografico

1. Pattern nodulare

2. Opacità nodulari di 1-5 mm

3. Opacità da 1 cm al coinvolgimento dell’intero lobo (generalmente superiore): CWP

complicata (la capacità di diffusione è compromessa)

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TALCOSI

La pneumoconiosi da talco di per sé sarebbe non sclerotica, ma spesso il talco è contaminato

da amianto o silice.

PNEUMOCONIOSI DA ALLUMINIO (la sua capacità di determinare fibrosi è incerta)

PNEUMOCONIOSI DA POLVERI INERTI

- SIDEROSI (da ossido di ferro, con siderociti)

- STANNOSI

- BARITOSI (da solfato di bario)

- BERILLIOSI

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ALLERGOPATIE RESPIRATORIE PROFESSIONALI

ASMA OCCUPAZIONALE (O PROFESSIONALE)

Malattia caratterizzata da ostruzione bronchiale variabile nel tempo e/o iperreattività bronchiale

aspecifica dovuta a cause e condizioni attribuibili ad un particolare ambiente di lavoro e non a

stimoli presenti al di fuori di esso, che compare dopo un periodo di induzione.

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L’incidenza è in netto aumento, anche per la continua immissione di nuovi antigeni nell’ambiente di

lavoro.

Meccanismi patogenetici:

Immunologici

o IgE mediati (soprattutto per composti ad alto peso molecolare)

o Non IgE mediati (es.toluene di isocianato o TDI, un collante)

Infiammazione delle vie aeree

Genetici

Farmacologici

Neurologici

ALLERGENI

Gli allergeni, per la gran parte aerogeni, devono rimanere a contatto delle vie aeree in discrete

quantità per un certo periodo di tempo per evocare la risposta IgE. Uno stimolo successivo produce

invece una risposta imponente e immediata.

I principali allergeni sono:

Ad alto p.m .

- Sostanze vegetali (acacia, cereali (18%), chicchi di caffè ecc.)

- Acari (es. Dermatophagoides farinae nei fornai: 4%)

- Enzimi biologici (papaina, pepsina, pancreatina, tripsina) nei laboratori

- Prodotti animali (in particolare nei laboratori; polli e piccioni danno più spesso alveoliti

allergiche estrinseche)

A basso p.m.

- Materie plastiche (isocianati come il TDI(56%), anidridi come l’a.ftalica, persolfati, p-

fenilendiamina ecc.)

- Vernici

- Western Red Cedro (molto usato in Canada)

- Sali di metalli pesanti (cromo, nicheldetermina più frequentemente DAC con meccanismo

immunologico cellulare, zinco, platino) (3%)

- Farmaci (penicillina, piperazina, cimetidina)

L’allergene può:

- Legarsi a un’IgE specifica

- Stimolare la broncocostrizione tramite la liberazione di mediatori

- Stimolare direttamente la broncocostrizione

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PATOGENESI

Sembra che l’evento scatenante sia il legame Ag-IgE di membrana del mastocita polmonare,

con attivazione di questo.

I mediatori liberati (istamina, bradichinina, LTC, LTD, LTE, PAF, PGE2, PGF2, PGD2)

producono una intensa e immediata reazione infiammatoria con broncocostrizione,

congestione vascolare, edema della mucosa, aumentata produzione di muco, alterata

clearance muco-ciliare.

Molti fattori chemiotattici richiamano eosinofili e PMN, che si insediano nella parete. Gli

eosinofili, con le proteine granulari (MBP, ECP), distruggono l’epitelio, che cade nel lume

(corpi di Creola), con ulteriore stimolo all’infiammazione e flogosi neurogena a partire dai

terminali sensitivi. I nervi possono anche espandere il processo per via riflessa. I linfociti

Th1 producono citochine (IL-2, IFN-gamma) che stimolano la proliferazione B e

l’attivazione macrofagica, mentre i Th2 stimolano tramite IL-4 e IL-5 i linfociti B a produrre

IgE e tramite IL-5 la proliferazione, la differenziazione e l’attivazione degli eosinofili.

DIAGNOSI

Anamnesi

- Sostanze sul luogo di lavoro

- Insorgenza dei sintomi sul luogo di lavoro (esistono tuttavia forme ritardate)

- Correlazione sintomatologia – cambiamento delle condizioni di lavoro (es. utilizzo di nuove

sostanze)

- Miglioramento della sintomatologia durante le ferie

- Percentuale di colleghi sintomatici (se in alta percentuale si tratterà di sostanze irritanti e non

allergizzanti)

Da tenere presente che l’insorgenza dei sintomi a volte può cominciare mesi o anni dopo l’inizio

dell’esposizione (ciò complica la diagnosi); altre volte invece un preesistente quadro di asma può

mascherare l’eventuale forma occupazionale.

Sintomatologia

- Dispnea accessionale

- Tosse (prima secca, poi produttiva con emissione di muco denso)

- Senso di costrizione toracica

- Fischi chiaramente udibili

- Starnuti

- Spesso l’asma è preceduta da riniti o rino-congiuntiviti

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Complicazioni

- Respiro boccheggiante (segno di soffocamento imminente)

- Pneumotorace spontaneo

- Pneumomediastino

ESAMI STRUMENTALI

PFR (pattern ostruttivo)

- Riserva di picco di flusso espiratorio (PEFR)

Strettamente dipendente dalla volontà del paziente, è misurabile anche a domicilio con un

apparecchio portatile (i risultati però vengono riferiti dal paziente e possono quindi essere falsati);

alto alla sera e basso al mattino, negli asmatici è nettamente diminuito.

- FEV1 o VEMS (volume espiratorio forzato in 1 secondo)

È più affidabile e ripetibile. Nell’asmatico è ridotto del 15-20% circa; è significativa comunque una

qualsiasi discrepanza tra le misurazioni a casa e quelle sul posto di lavoro. Molto utile è il

monitoraggio con dei piccoli spirometri affidati al lavoratore, i cui risultati sono scaricati poi in

laboratorio (il paziente può volontariamente eseguire in modo inadeguato le prove, ma questo viene

rilevato e i dati falsati non vengono presi in considerazione); tali apparecchi si usano per due

settimane facendo quattro prove al giorno, per vedere se c’è rapporto con particolari momenti (e

lavorazioni).

- Curva flusso-volume

In espirazione, la curva dell’asmatico è abbassata (Flusso = Pressione elastica/Resistenza delle vie

aeree: la prima è diminuita, la seconda è aumentata).

- Riserva di flusso

Nell’asma lieve: aumento del volume residuo + diminuzione della capacità vitale

Nell’asma moderato: iperinsufflazione + aumento della CFR.

TEST DI STIMOLAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICA

Sono molto sensibili ma poco specifici (s. di Sjoegren, COPD, fibrosi cistica, bronchiectasie ecc.).

Consistono nel valutare la responsività delle vie aeree a vari tipi di stimolo, utilizzando il FEV1

come parametro (positività se < 20% del valore iniziale):

- Aerosol di metacolina o istamina

- Esercizio fisico

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- Soluzioni ipertoniche

Controindicazioni

- Ostruzione severa (FEV1 < 1 L)

- Anamnesi + per angioedema o reazioni a farmaci

- Ischemia recente (< 3 mesi)

- Gravidanza

- Epilessia

- Fase di riacutizzazione asmatica

Il test è positivo anche nelle fasi di benessere.

TEST IMMUNOLOGICI (diagnosi eziologica)

- Dosaggio IgE sieriche (RIST, RAST, ELISA)

- Eosinofili ematici (ed ECP)

- Test epicutanei (prick test)

- Test di stimolazione bronchiale specifica (es. isocianato di toluene; è un test più invasivo di

quello con la metacolina e richiede l’esecuzione in ambiente ospedaliero per le possibili gravi

crisi che è capace di scatenare; occorre poi avere una dose di esposizione documentata, per

erogare la quantità di sostanza ideale per scatenare la risposta, e non si può effettuare per tutti i

composti)

NB: esistono forme di asma ritardato, con esordio della sintomatologia dopo 3-4 ore che

perdurano per molte ore.

NB2: anche togliendo l’allergene, nel 20-30% dei casi permane la flogosi cronica e la

sintomatologia per un certo periodo di tempo. Fattori decisivi in questo senso sono la diagnosi

tardiva a la gravità del quadro a quel punto.

ALVEOLITE ALLERGICA ESTRINSECA

(POLMONITE DA IPERSENSIBILITÀ)

È una flogosi immunologicamente indotta del parenchima polmonare, coinvolgente le pareti

alveolari e le vie aeree terminali, secondaria a inalazione ripetuta di vari agenti organici esterni da

parte di un soggetto suscettibile.

EZIOPATOGENESI

Gli agenti implicati sono numerosissimi e spesso colpiscono per esposizione professionale.

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L’ipersensibilità è di tipo III (da immunocomplessi); è generalmente necessaria una forte carica

antigenica (“complessi Ag-Ab in eccesso di Ag”): le precipitine sono IgG, IgA e IgM.

Segue l’intervento cellulo-mediato:

- Infiltrato precoce di PMN

- Granuloma linfociti T-mediato

Forme principali:

- Da miceti :

Polmone del contadino (Farmer’s lung, determinato da actinomiceti come Micropolyspora

faeni, Thermoactinomyces vulgaris)

Pneumopatia dei coltivatori di funghi (in particolare champignons: ambiente umido e

chiuso; i miceti responsabili sono gli stessi)

Pneumopatia da inquinamento dei condizionatori (sempre gli stessi miceti)

Aspergillo

- Da proteine animali (pellicce, uccelli, siero di ratto, latte)

Allevatori di piccioni, proprietari di pappagalli (proteine nelle feci che seccano e c’è

spolverio; la sintomatologia è la stessa della forma dei contadini)

Da animali di laboratorio (urine dei topi)

- Altre:

Bacillus subtilis (malattia del pulitore)

Isocianati (industria chimica; non sono però mai state ritrovate precipitine)

Parassiti

Enzimi

Legni (corteccia d’acero, sughero)

Condizioni favorenti

- Temperatura ambientale elevata

- Umidità > 30%

- pH > 7

POLMONE DEL CONTADINO

È la forma più frequente (soprattutto negli USA, mentre da noi si ritrova negli allevatori di bovini

del Nord) e il quadro classico è quello acuto, anche se attualmente sono più diffusi quello subacuto

e quello cronico, in cui la diagnosi è più complicata.

Forma acuta (6-8 h dopo l’esposizione, perché occorre tempo per la formazione e il deposito degli

IC; dura 12-24 h; avviene di solito nel periodo primaverile, in particolare se autunno e inverno sono

stati piovosicovoni di fieno umidi con proliferazione dei miceti)

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- Tosse

- Tachipnea, dispnea

- Rantoli e crepitii

- Sintomi di interessamento sistemico (caratteristico e assente nelle forme asmatiche): febbre

con brivido, artralgie, mialgie, malessere generale

DIAGNOSI:

- Aumento degli indici di flogosi e leucocitosi

- Quadro restrittivo o misto alle PFR

- Riduzione del DLco

- Ricerca delle precipitine (non significano necessariamente patologia, ma sono molto indicative

se il titolo è elevato)

Forma subacuta (insorgenza insidiosa nel corso di settimane e sintomi sfumati)

Si sviluppa al permanere dell’antigene.

- Febbricola

- Tosse

- Dispnea

- Cianosi (richiede ospedalizzazione)

Forma cronica (insorgenza lenta) nel 10% dei casi

Deriva da esposizione a piccole quantità di Ag per tempi lunghi. La diagnosi è possibile solo con

una attenta anamnesi.

- Tosse

- Dispnea da sforzo

- Quadro di fibrosi polmonare

ESAMI STRUMENTALI

RX torace

- Non specifico (forme acuta-subacuta), aspetto “a vetro smerigliato”

- Infiltrato reticolo-nodulare diffuso (forma cronica): “a tempesta di sabbia”

Spirometria

- Pattern restrittivo

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In circostanze selezionate:

BAL (utile in particolare nelle forme subacute e croniche: aumento dei linfociti T suppressor; si

ricercano anche precipitine )

Test di esposizione specifica

Biopsia polmonare

TERAPIA

- Identificazione e rimozione dell’antigene

- Prednisone 1 mg/kg/die per 1-2 settimane (forme acute gravi) o per 2-4 settimane (croniche)

BISSINOSI

Patologia legata a fibre naturali o sintetiche, ma soprattutto al cotone (anche lino, iuta e, meno, sisal

e rayon).

FASI LAVORATIVE A RISCHIO DEL COTONE:

Separazione dei semi (non importante in Italia)

Imballaggio (non importante in Italia)

Sballaggio (patologia nel 30-58% degli esposti)

Purificazione da impurità (patologia nel 13-24%)

Cardatura (patologia nel 10-40%)

Attualmente comunque è diminuita molto per la notevole meccanizzazione delle lavorazioni.

QUADRI CLINICI

Mill fever : stato febbrile accompagnato da malessere generale, cefalea e, talora, da tosse

stizzosa (sintomatologia sistemica, diversa dall’asma). Viene determinata da inalazione

di endotossine di Gram- presenti nel cotone; la sintomatologia compare dopo 4-6h ed è

limitata, così come è rapida la risoluzione (ore o giorni). Dal punto di vista

epidemiologico colpisce quasi tutti i lavoratori del gruppo, confermando la patogenesi di

tipo tossico. Può essere determinata anche da altri tipi di fibra (es.canapa).

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Bissinosi vera e propria : i sintomi sono simili a quelli dell’asma (senso di oppressione

respiratoria…), tendono a comparire il primo giorno lavorativo (“monday feeling”) e

regrediscono in quelli successivi indipendentemente dall’esposizione. Esistono vari

gradi clinici:

o 0 : nessun sintomo il lunedì

o c ½ : sintomi occasionali il lunedì

o c 1 : sintomi tutti i lunedì

o c 2 : sintomi anche gli altri giorni

o c 3 : c 2 con permanente insufficienza respiratoria (anche nei periodi di ferie)

Dal punto di vista eziologico sono state fatte varie teorie:

o azione farmacologia di una sostanza del cotone che causa broncocostrizione (è la

più accreditata, ed è stata trovata anche la sostanza, che forse è in grado di far

liberare istamina)

o attività immunologia di costituenti delle fibre (non è mai stata confermata)

o contaminazione da Gram- con produzione di sostanze istamino-simili

o presenza di endotossine di Gram- capaci di dare broncocostrizione

Importante è studiare la patologia in base alla variazione del FEV1, valutando eventuali

effetti acuti e cronici.

STADIO EFFETTO ACUTO EFFETTO CRONICO

F 0 Nessuno Nessuno

F ½ Lieve Nessuno

F 1 Evidente Nessuno

F 2 - Compromissione

lieve/moderata

F 3 - Compromissione

moderata/grave

Da ciò si capisce che occorre intervenire subito allontanando il lavoratore dalla

lavorazione se compaiono degli effetti acuti, in quanto si rischia di andare incontro ad

una cronicizzazione.

DIAGNOSI:

Anamnesi (fondamentale)

Clinica (grado di malattia)

Test funzionali (si deve valutare la caduta del FEV1 il lunedì)

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PROGNOSI:

Buona se non avviene la cronicizzazione, che determina un deficit permanente della

funzionalità; la cronicizzazione è tanto più probabile quanto maggiore è la diminuzione

del FEV1 durante il primo giorno lavorativo della settimana. L’abitudine del fumo

aumenta la tendenza evolutiva del quadro.

PREVENZIONE:

Controllo della quantità e della qualità delle polveri:

Sostituzione dei materiali primi (fibre sintetiche al posto del cotone)

Sistemi di aspirazione (occorre una continuativa manutenzione)

Uso di protezione personale (maschere…)

Lavorazione a ciclo chiuso con controllo dall’esterno (si azzera l’esposizione e

sarebbe la soluzione ideale; si effettua ad esempio per lo smaltimento

dell’amianto)

Definizione e mantenimento del TLV: per il cotone il TLV/TVA è 1mg/metro cubo.

TLV: limite di esposizione delle sostanze (in particolare per quelle aerodisperse, ma anche per le

altre)

TLV/TVA: concentrazione media di sostanza alla quale il soggetto può essere esposto

durante tutta la sua vita lavorativa senza avere danno; copre fino al 99° percentile ed è un

valore che può cambiare nel tempo in base ai dati epidemiologici.

TLV stel: valore massimo al quale il soggetto può essere esposto per una durata non superiore

ai 15 minuti (ciò perché in ambito lavorativo ci possono essere dei picchi che superano il

TLV/TVA; tali picchi non possono essere più di 4/die e tra essi ci deve essere un tempo di

recupero; la media della giornata deve comunque rimanere sempre inferiore al TLV/TVA)

TLV ceiling: valore che non può mai essere superato (un’esposizione ad esso anche di pochi

secondi risulta essere dannosa)

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