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Pneumopatie a base immunologica

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Medicina del Lavoro - Prof. Francesco S. Violante 2

Patologia da Berillio

L’inalazione di fumi e polveri di berillio metallico e di diversi suoi composti può provocare la comparsa di due quadri patologici ben distinti, uno acuto ed uno cronico.

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L’esposizione acuta, cioè l’inalazione di elevate concentrazioni di polveri o fumi, può provocare un’importante reazione infiammatoria a carico delle vie respiratorie. Nei casi più gravi di può determinare un quadro di edema polmonare chimico

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La forma acuta, nei casi in cui non risulta fatale, è in genere seguita da una guarigione completa.In rari casi può però fare seguito lo sviluppo della forma cronica.

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Il quadro cronico di patologia da Berillio si sviluppa in genere in soggetti esposti a concentrazioni relativamente basse di polveri o fumi. Si parla di berilliosi

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PNEUMOPATIA DA BERILLIO – BERILLIOSI

Il Berillio è estratto dal minerale berillo, un silicato di alluminio e berillio, proveniente da miniere del Sud Africa, USA, America del sud e India.

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La pneumopatia da berillio non è stata documentata nei minatori di berillo, ma nei lavoratori addetti all’estrazione del berillio dai minerali, operazione che può causare la liberazione di berillio solfato, fluoruro di berillio e berillio idrossido. L’ossido di berillio è ottenuto per calcinazione dall’idrossido.

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Già nel 1950 il berillio era usato per la produzione di tubi luminosi fluorescenti. L’esposizione a polveri di berillio si verificava nei soggetti addetti alla preparazione del fosforo, alla produzione dei tubi e alla loro movimentazione.

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Nel corso degli anni 60 circa la metà dei casi di patologia cronica da berillio si verificava tra i lavoratori dell’industria dell’illuminazione a fluorescenza.

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Il berillio insieme ad altri metalli dàluogo a leghe con ottime caratteristiche di solidità e duttilità, non infiammabili e non magnetiche.Sono utilizzate nei circuiti integrati negli apparecchi elettrici ed elettronici.

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ADDETTTI ALLA PREPARAZIONE DI

LEGHE INDUSTRIALI E ARTIGIANALI

TRATTAMENTI A CALDO DELLE LEGHE A

BASE DI BERILLIOSALDATURA DI LEGHE CONTENENTI BERILLIO

ESPOSIZIONE A FUMI DI BERILLIO

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ESPOSIZIONE A POLVERI DI BERILLIO

PERFORAZIONE E LAVORAZIONE MECCANICA A SECCO DI BERILLIO METALLICO E DI LEGHE CONTENENTI BERILLIO

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Ha molte similitudini con la sarcoidosi.Si manifesta, con un a continua produzione di granulomi a cellule giganti e a cellule epiteliodi, sia nel parenchima polmonare sia in numerosi altri organi.

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La malattia polmonare è la forma più frequente di manifestazione della patologia cronica da berillio.I sintomi si sviluppano dopo diversi mesi o vari anni dall’inizio dell’esposizione, in genere entro 5 anni ma in alcuni casi anche dopo 10 anni.

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Le manifestazioni cliniche sono rappresentate da dispnea da sforzo ingravescente e tosse secca.Nei primi casi descritti negli addetti dell’industria dell’illuminazione a fluorescenza il quadro clinico comprendeva anche letargia e marcato calo ponderale.

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Screening periodici condotti su esposti a berillio consentono di rilevare alterazioni all’Rx del torace anche in soggetti senza sintomi respiratori.Tali alterazioni radiologiche sono molto simili a quelle rilevabili nella sarcoidosi.

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Opacità rotondeggianti diffuse, mal definite, localizzate principalmente ai campi superiori e medi, possono essere associate ad adenopatia ilare bilaterale.Lo studio della funzionalità polmonare evidenzia un deficit ventilatoriorestrittivo ed una riduzione della DLCO.

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Contrariamente alla sarcoidosi, in corso di berilliosi non si ha adenopatia ilare in assenza dell’evidenza radiologica di interessamento polmonare, ed èrara la risoluzione spontanea delle opacità polmonari.

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Come nella sarcoidosi opacità lineari, corrispondenti a tralci fibrotici, si irradiano dall’ilo e può aversi una riduzione del volume dei campi polmonari superiori. Le alterazioni polmonari possono rimanere stabili per diversi anni ma tendono comunque a progredire.

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Quadro radiologico di malattia acuta da berillio20 of 114


Quadro radiologico di berilliosi cronica21 of 114



PATOGENESI

La malattia cronica da berillio èuna patologia granulomatosa da reazione dei linfociti T1 helper al berillio inalato.

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I linfociti ottenuti dal sangue o dal BAL di soggetti sensibilizzati vanno incontro a proliferazione se incubati con berillio (liymphocytetransformation test - LTT)

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Il test di trasformazione dei linfociti specifico per il berillio (Be LTT) è entrato nella routine diagnostica.Secondo alcuni Autori il Be LTT èpiù sensibile se effettuato su BAL piuttosto che su sangue.

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La diagnosi differenziale tra berilliosi e sarcoidosi può essere posta solo con il Be LTT, non con l’accertamento radiologico.Il Be LTT è dotato di elevata specificità e sensibilità.

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Non è ancora chiaro se i soggetti trovati sensibilizzati al berillio (Be LTT positivi) senza patologia in atto, siano a maggior rischio di sviluppare la malattia cronica da berillio.

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Criteri proposti per la diagnosi di berilliosi

1. Anamnesi professionale positiva per un esposizione significativa a berillio;2. Positività del test Be LTT su linfociti

prelevati da sangue o BAL;

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3. Biopsia polmonare compatibile (granulomatosi non caseosica);4. Clinica: dispnea da sforzo ingravescente, tosse secca, opacitàreticolonodulari all’Rx e alla T.C. torace;5. Deficit ventilatorio restrittivo e/o diminuzione della DLCO;

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E’ stata osservata una stretta correlazione tra sviluppo della malattia cronica da berillio e presenza di glutamina in posizione 69 dell’antigene leucocitario umano (HLA) DP B1 (HLA DPB1 Glu 69).Se confermato tale rilievo potràassumere un valore diagnostico.

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Il berillio può essere ricercato e dosato nelle urine e nei vari tessuti.Il rilievo di berillio nelle urine o in prelievi bioptici indica tuttavia solo una pregressa esposizione a berillio e non è indice di malattia.

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Vi è scarsa correlazione tra quantità di berillio ritrovato nelle urine o nei polmoni e gravità della berilliosi. Berillio può non essere ritrovato nelle urine di soggetti ammalati. Il berillio èdistribuito irregolarmente nel tessuto polmonare e può non essere ritrovato in prelievi bioptici di tessuto polmonare.

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Il rilievo di berillio in prelievi bioptici polmonari eseguiti in soggetti con manifestazioni granulomatose polmonari diffuse appare poter porre diagnosi di malattia cronica da berillio.

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BISSINOSI

Quadro patologico polmonare particolare, rilevato prevalentemente in lavoratori addetti alla lavorazione del cotone.Questa forma patologica è stata descritta anche in associazione all’esposizione ad altre polveri organiche: canapa, lino ed agave.

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BISSINOSI

Una forma del tutto analoga alla bissinosi è descritta in lavoratori esposti a polvere di tè ed in situazioni lavorative ove si realizza un’elevata esposizione ad endotossine, ad esempio negli addetti ad allevamenti di maiali.

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BISSINOSI

In lavoratori dell’industria tessile del cotone sono state descritte altre pneumopatie a possibile genesi professionale:

la febbre dei mulini, l’asma bronchiale, la bronchite cronica.

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BISSINOSI

BISSINOSI ACUTAAlterazioni acute della funzionalità polmonare, insorte nel corso di un turno di lavoro, in genere osservate in lavoratori esposti per la prima volta a polveri di cotone.

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BISSINOSI

BISSINOSI CRONICAÈ la classica malattia, caratterizzata dal tipico andamento temporale, che si sviluppa dopo numerosi anni di esposizione a polveri di cotone.

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BISSINOSI

Descritta per la prima volta da Kay JP su Eng Med Surg J 1831;1:348-363“Tutti i lavoratori ci hanno segnalato come la polvere provocasse un disturbo molto minore negli ultimi giorni della settimana rispetto al lunedì e al martedì” (Mareska J. Heyman J. AnnSoc Med Gand 1845;16:11-15)

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BISSINOSI

La prevalenza della bissinosi è in continua diminuzione .Da tassi di circa il 50% osservati nelle aree a maggior polverosità dei processi di filatura del cotone (Schilling RSF et al. Br J Ind Med1955;12:217-227)

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BISSINOSI

A prevalenze più recenti che vanno da tassi di circa il 10% tra i lavoratori a maggiore esposizione a tassi di circa il 4% tra tutti i lavoratori dell’industria del cotone.La malattia è scomparsa negli USA grazie alle innovazioni tecnologiche che hanno determinato livelli di polverosità molto più bassi.

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BISSINOSI

Oggi prevalenze simili a quelle riscontrate in UK negli anni ’50 si ritrovano nei paesi in via di sviluppo: 30% in Indonesia, 37% in Sudan, 40% in Etiopia, 50% in India.

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BISSINOSI

PATOGENESILa bissinosi non è una malattia da esposizione a polveri inerti:la lavorazione del cotone lavato, pur in presenza di livelli di esposizione del tutto analoghi, ha una capacità molto minore di produrre le tipiche alterazioni fisiologiche.

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BISSINOSI

Non sembra essere in causa un meccanismo IgE mediato.Non è stata dimostrata alcuna correlazione tra l’atopia e la bissinosicronica.Tuttavia vi è evidenza che i soggetti atopici abbandonino precocemente l’industria del cotone determinando una popolazione selezionata a bassa atopia.43 of 114


BISSINOSI

È possibile un meccanismo immunologico non IgE mediato.Nei sieri di soggetti affetti dalla bissinosisono state rilevate precipitine contro un polifenolo presente nella polvere di cotone.Tuttavia test di scatenamento con questa sostanza sono risultati negativi.

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BISSINOSI

È stata inoltre documentata la possibile attivazione del complemento, l’esistenza di fattori di richiamo e di attivazione dei polimorfonucleati e l’attivazione della cascata dell’acido arachidonico.

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BISSINOSI

AGENTI EZIOLOGICIBrattea: sostanza vegetale costituita da foglie secche o detriti di piante, che è presente nel raccolto di cotone. Contiene composti polifenolici.In lavoratori del cotone l’esposizione a estratti di brattea determina la comparsa di broncospasmo

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BISSINOSI

Tannini: presenti nella polvere di cotone, in concentrazioni sufficienti a dare luogo modificazioni della muscolatura liscia e della mucosa delle vie aeree in animali da laboratorio.I tannini sono responsabili di un quadro simil bissinosico che si manifesta nei lavoratori del tè nei primi giorni di lavoro.

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BISSINOSI

Contaminanti microbiologici: funghi, actinomiceti termofili e batteri.Non è stata evidenziata nessuna correlazione tra esposizione a funghi e bissinosi.È stata evidenziata una forte correlazione tra esposizione a batteri (gram + e -) e bissinosi.

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BISSINOSI

Endotossine: in studi su animali l’inalazione di endotossine determina broncocostrizione e una reazione infiammatoria e broncospastica, comprendente il richiamo dei polimorfonucleati.

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BISSINOSI

Dati epidemiologici dimostrano una stretta correlazione tra i livelli di esposizione a endotossine e la prevalenza di bissinosi.

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BISSINOSI

BISSINOSI CRONICA - clinica

La diagnosi può essere posta sulla base della storia clinica che presenta una insolita e caratteristica periodicità.

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BISSINOSI

Senso di costrizione toracica e fatica respiratoria, più accentuati nel primo giorno della settimana o dopo un periodo di assenza dal lavoro, e che migliorano nei giorni successivi.Tosse, dispnea e sibili espiratori possono sostituire la sensazione di costrizione toracica.

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BISSINOSI

I sintomi compaiono dopo diversi anni di esposizione, anche 25; è rara la comparsa di bissinosi in soggetti esposti anche in modo continuo ma per un periodo < a 10 anni.

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BISSINOSI

BISSINOSI ACUTA - clinica Tosse, sibili, dispnea, associati ad alterazioni acute della funzione polmonare che compaiono precocemente nel corso della vita lavorativa di soggetti esposti a polveri organiche.

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BISSINOSI

Questi sintomi compaiono più di frequente in lavoratori del settore tessile, rispetto alla popolazione generaleAsmatici e atopici sono a maggior rischio di sviluppare reazioni acute.Verosimile l’evoluzione nella forma cronica se l’esposizione si protrae.

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BISSINOSI

Terapia e prevenzionediagnosi precocecessazione dell’esposizionebroncodilatatori e steroidiriduzione dell’esposizione alle polveri identificazione ed eliminazione dell’agente causale.

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POLMONITI DA IPERSENSIBILITA’

ALVEOLITI ALLERGICHE ESTRINSECHE

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Patologia polmonare conseguente alla ripetuta inalazione di un’ampia varietà di poveri organiche, con successiva sensibilizzazione.

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L’esposizione determina una reazione infiammatoria che coinvolge le strutture alveolari e l’interstizio polmonare

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Campbell JM (1932) Acute symptoms following work with hay. Br Med J 2,1143.

La prima descrizione clinica del polmone dell’agricoltore risale a Bernardino Ramazzini.

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CLINICALa diagnosi di AAE deve essere presa in considerazione quando in presenza di una storia di esposizione ripetuta agli antigeni causa di AAE si rileva un quadro caratterizzato da sintomi similinfluenzali, febbre, tosse, dispnea.

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CLINICAI vari quadri appartenenti alle AAE presentano gli stessi sintomi che non sono quindi direttamente correlati al tipo di agente eziologico.Le AAE possono manifestarsi in forma acuta, subacuta e cronica.

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CLINICA

La forma acuta in genere consegue ad una precedente sensibilizzazione e l’entità della reazione è correlata alla quantità di antigene inalato e alla durata dell’esposizione.

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CLINICA

I sintomi compaiono in genere tra le 4 e le 9 ore dopo l’esposizione.Brividi, tosse secca, malessere generale, dispnea.

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CLINICA

Obiettivamente si rilevano:crepitii nella fase intermedia e finale dell’inspirazionetachipneapossono essere presenti sibili

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CLINICAGli accessi acuti in genere si attenuano dopo 48 ore.Possibili episodi prolungati con malessere generale e dispnea per diverse settimane.È presente flogosi di alveoli e interstizio: infiltrazione di neutrofili, mastcellule, linfociti, monociti-macrofagi

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CLINICALa forma subacuta è più insidiosa, caratterizzata in genere da sintomi bronchitici e dall’assenza di episodi acuti.Sono presenti: tosse produttiva, anoressia e perdita di peso

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CLINICALa forma cronica è caratterizzata dalla comparsa di dispnea ingravescente, senza episodi acuti né interessamento sistemico.Consegue a protratte e ripetute esposizioni con flogosi alveolare e interstiziale persistente e possibile evoluzione in fibrosi polmonare

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Fonte di esposizione

Antigene Malattia

BatteriAlloro, cereali ammuffiti, concime

Thermophilic actinomycetes(Micropolyspora faeni, T.vulgaris)

Polmone dell’agricoltore

Umidificatori, condizionatori d’aria

Thermophilic actinomycetes, Klebsiellaspp.

Polmoniti da ventilazione artificiale

Umidificatori a raffreddamento con nebbie ultrasoniche

Bacillus cereus, Klebsiella oxytoca, Cephalosporium acremonium

Polmone da umidificatore

ANTIGENI IN CAUSA NELLE POLMONITI DA IPERSENSIBILITA’

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Canna da zucchero ammuffita (bagassa)

T. sacchari, Tvulgaris Bagassosi

Umidificatori e condizionatori

T. candidus,T sacchari

Polmonite da ventilazione artificiale

ConcimeT. vulgaris

Concime per funghi T. candidus, T viridisPolmone del coltivatore di

funghi70 of 114



Liquidi lubro-refrigeranti usati

Pseudomonas fluorescens,

Acinetobacter lwoffii

Polmone degli addetti a

macchine utensili

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Funghi

Alloro ammuffito Penicillium brevicompactum

Polmone dell’agricoltore

Muffa della base delle docce

Epicoccum nigrum Polmonite da ipersensibilità da muffa delle docce

Povere di malto ammuffito

Aspergillus spp. Polmone dei lavoratori del malto

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Povere di legno ammuffito

Alternaria spp. Polmone dei lavoratori del legno

Polvere di sughero ammuffito

Penicillium frequentans

Suberosi

Muffa di formaggio Pencillium caseii Polmone dei lavoratori del formaggio

Polvere della muffa delle case giapponesi

Trichosporum cutaneum,Trichosporum ovoides

Polmonite estiva giapponese

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Corteccia d’acero ammuffita

Cryptostroma corticale Malattia dei decorticatori d’acero

Muffa delle fondamenta allagate

Pezizia domiciliana Polmone El Niño

Povere di sequoia ammuffita

Pullularia spp Sequoiosi

Acqua ammuffita degli umidificatori

Cephalosporium acremonium, S. virdis,Cladosproiodes spp.,Curvularia spiciferia,Helminthsproium sativum,Paecilomyces variotii,Pencillium mix, Aspergillus flavus, A glacus, and A.nidulans

Polmone da umidificatore

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Proteine animali

Polvere, escrementi, piume e siero di uccelli

Proteine di uccelli (pigeon, duck, chicken, dove, turkey, parakeet,parrot, lovebird, goose)

Malattia degli allevatori di uccelli, di piccioni. Febbre delle anitre, Polmone degli spiumatori, degli allevatori di tacchini

Polvere contaminata da urina di topo

Proteine dell’urina o del siero di topo

Polmone dei lavoratori di laboratorio

Escrementi di Gerbil Proteine di Gerbil Polmone da Gerbil

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Pellicce di animali Polvere di pelo di animali

Polmone del pellicciaio

Polvere di ostrica e di conchiglia di mollusco

Proteina della conchiglia dell’ostrica

Polmone da conchiglia d’ostrica

Farina di frumento infestata

Sitophilus granarius Malattia da curculionide del frumento, polmone del mugnaio

Lanuggine del bozzolo Larve del baco da seta Polmone del seticoltore

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Aspirazione nasale di povere pituitaria

Antigeni bovini e suini

Polmone degli sniffatori di povere pituitaria

Amebe

Umidificatori contaminati

Naegleria gruberi,Acanthamoebacastellani

Polmoniti da ventilazione artificiale77 of 114



Farmaci

Farmaco Amiodarone, sali d’oro, anti adrenergici, sulfasalazina, BCG per via endovescicale, nitrofurantoina, minociclina, procarbazina, metotrexate, clorambucile, mesalamine,fluoxetine, inibitori della HMG-CoA reduttasi, ciclosporina, clozapina eroina endonasale

Polmoniti da ipersensibilità indotte da farmaci

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Agenti chimici

Catalizzatori per vernici

Toluene di-isocianato

Malattia dei raffinatori di vernici

Catalizzatori per vernici

Difenilmetano di-isocianato (MDI)

Polmone dei pulitori delle vasche da bagno

Resina epossidica Anidride ftalica Polmone dei lavoratori della resina epossidica79 of 114



Industria della plastica

Anidride trimellitica*

Polmone dei lavoratori della plastica

Altri

Intonaco secco o stucco

Erba di sparto** Stipatosis

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Alimenti veterinari Guscio del seme di soia

Polvere di legno o segatura

Legno di cabreuva, pino, cedro, oak, mogano e pasta di abete rosso

Malattia della polvere di legno

Insetticidi Piretro Polmoniti da ipersensibilità da piretro

Industria della noce in Spagna

Polvere del tubero del cipero*

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CARATERISTICHE RADIOLOGICHEForma acuta

Presenza di infiltrati bilaterali diffusi, micronodulari, di solito più densi all’iloNelle forme più gravi possibile quadro che simula un edema polmonare acutoRaramente quadro negativo

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Quadro radiologico di piccola opacità diffuse (polmone dell’agricoltore)

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CARATERISTICHE RADIOLOGICHE

Il quadro radiologico tende a risolversi rapidamente con l’allontanamento dall’esposizione e con il trattamento con corticosteroidi.

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CARATERISTICHE RADIOLOGICHEIn alcuni casi si ha invece una risoluzione lenta che richiede anche parecchie settimanedd polmonite da micoplasma o altre forme atipiche

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CARATERISTICHE RADIOLOGICHEForma sub acuta

Segni radiologici sfumati, subdoli o assentiinfiltrato micronodulare molto tenueconsolidamento denso, a chiazze, simulante una polmonite infettiva

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CARATERISTICHE RADIOLOGICHEForma cronica

Quadro di fibrosi polmonare a livello principalmente dei lobi superioriOmbre grossolane, irregolari estese dagli ili agli apici, bronchiectasie, retrazioni dei vasi, quadro similtubercolare o simil sarcoidosico

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Quadro radiologico di polmonite da ipersensibilità in fase cronica88 of 114



FUNZIONALITA’ POLMONAREForma acuta⇓ volumi polmonari⇓ DLCO

la diminuzione del DLCO è segno di compromissione acinare più sensibile del quadro radiologico; può essere presente con quadro Rx negativo

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FUNZIONALITA’ POLMONARE

Nelle forme acute miglioramento degli indici di funzionalità respiratoria entro pochi giorni dall’allontanamento dall’esposizione.

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FUNZIONALITA’ POLMONAREForma sub acuta e cronica

Recupero lento e spesso incompletoIn un terzo di Pz si ha un quadro ostruttivo con deficit del DLCO analogo al quadro dell’enfisemaIn corso di fibrosi polmonare quadro restrittivo o misto con deficit del DLCO

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POLMONITI DA IPERSENSIBILITA’ANATOMIA PATOLOGICA

Infiammazione bronchiolare, caratterizzata da linfociti e da reazione granulomatosa occludente le vie aeree più distali. Granulomi con cellule giganti tipo Langhans, linfociti e plasmacellule.Pareti alveolari ispessite, edematose, cellule infiammatorie, macrofagischiumosi negli alveoli92 of 114



ANATOMIA PATOLOGICANella forma cronica si rilevano le lesioni

fibrotiche, prevalenti nelle zone superiori, sono presenti formazioni cistiche e bronchiectasiche, frequente l’enfisema secondario e le alterazioni vascolari secondarie all’ipertensione polmonare

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PATOGENESIRisposta anticorpale:

anticorpi precipianti si ritrovano nel siero e nel BAL di soggetti affetti da AAEprevalentemente di IgG, possibili IgA e IgMnel BAL la concentrazione di questi anticorpi risulta maggiore

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PATOGENESIGli anticorpi specifici possono essere rilevati nel BAL (e nel siero) sia di soggetti sintomatici che asintomaticiLa presenza degli Ab specifici è legata alla esposizione a specifici antigeni ma non indica la presenza di malattia

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PATOGENESIGli Ab precipitanti possono non essere rilevati nel siero perché l’Ag specifico non è stato ben caratterizzato o per problemi di preparazione in laboratorio dell’AgLe precipitine sieriche possono scomparire dopo un tempo variabile dalla fine dell’esposizione96 of 114



PATOGENESIIn soggetti con AAE si è rilevato:

presenza di immunocomplessiattivazione del complemento (C1q, C3)fattori chemiotattici per i neutrofili

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PATOGENESIRisposta cellulo mediata:

l’alveolite linfocitica è reperto comune in corso di AAEnel BAL la percentuale dei macrofagi è ridotta, mentre il loro numero assoluto è aumentato rispetto ai controlli

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PATOGENESILa maggior parte dei linfociti

alveolari esprime l’antigene CD8+ (cytotoxic/suppressor) meno l’antigene CD4+ (helper/inducer)

pertanto rapporto CD4/CD8 invertito (<1)*

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PATOGENESInel BAL il numero totale di macrofagi è normale o aumentatosi tratta di macrofagi attivati, con incremento del metabolismo ossidativo e della produzione di citochine (IL-1 e TNF)

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PATOGENESIl’alveolite linfocitaria si manifesta nelle fasi tardive e nella forma cronicanelle prime fasi (4-72 ore da un episodio acuto) si può evidenziare un incremento di neutrofili e mast cellule, il cui numero cade dopo una settimana dall’esposizione

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Cellule rilevate nel BAL in soggetti con AAE e in controlli

AAE Controlli

Cellule totali 502,4 (103 ml) 141.3 (103 ml)

Linfociti% 60.1 7.5

Macrofagi% 38.0 93.1

Neutrofili% 0.1 0.7

CD4% 24.4 47.1

CD8% 56.7 24.3

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sAg: superantigene; MHC: complesso di istocompatibilità maggiore; IL: interleukina; TNF: fattore tumorale di necrosi; MCP: Fattore proteico chemiotassico per i monociti (Trentin L, Facco M, Semenzaro G:Hypersensitivity pneumonitis, in Occupational Lung Didorders European Respiratory Monograph Vol.4 1999

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L’aumento dei CD8+ nelle AAE non è però specifico di questa patologiaAIDScollagenopatiesilicosipolmoniti da farmaci

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L’aumento della cellularità del BAL con alta percentuale di linfociti è comune nelle AAE ma non nelle altre condizioniL’incremento dei linfociti CD8+ con coespressione dei markers di citotossicità (CD56 e CD57) è un altro reperto caratteristico in corso di AAE

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Sono possibili rari casi di AAE con alveolite CD4+Il rilievo nel BAL di una marcata linfocitosi associata ad un aumento della percentuale di mast cellule (>1) è indicativo di AAEIl BAL permette il riscontro di Ab precipitanti anche quando questi non sono rilevabili nel siero106 of 114



Polmoniti da ipersensibilità asintomatichesoggetti esposti a specifici antigeniclinicamente normaliRx normaleBAL: alveolite linfocitaria CD8+

Possibili spiegazioni: diversa modulazionerisposta immunitaria, desensibilizzazione

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Esposizione a specifici antigeniSensibilizzazioneEpisodio acutoAlveolite neutrofila e mast celluleAlveolite linfocitica CD8+Allontanamento dall’esposizione: rapida e marcata riduzione dell’alveolite linfocitaria

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Esposizione persistente: persistente e intensa alveolite linfocitaria CD8+Soggetti allontanati da ulteriore continua esposizione: riduzione dei linfociti CD8+ con ritorno del rapporto CD4/CD8 verso valori normaliAAE: risposta esagerata a specifici antigeni, che determina una risposta CD8+T-cell 109 of 114



Al contrario dei linfociti CD8+ la presenza di linfociti CD4+ è in genere associata alla formazione di granulomiLe AAE croniche possono esitare in fibrosi polmonare, in genere in conseguenza di periodi prolungati di ripetute esposizioni, con persistente alveolite

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L’evoluzione delle AAE verso la fibrosi polmonare è in genere associata ad un incremento dei linfociti CD4+I linfociti CD4+ svolgono verosimilmente un ruolo importante nella patogenesi della fibrosi polmonare in corso di AAE cronica

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ITER DIAGNOSTICO IN CASO DI SOSPETTA AAEITER DIAGNOSTICO IN CASO DI SOSPETTA AAEda Seaton A, Seaton D, Gordon Leitch A Malattie dell’Apparato Respiratorio pp 693-711 Crofton e Douglas IV Ed 1991

Clinica positiva

Esposto ad antigene noto

Precipitine sieriche

- +dubbio

Biopsia e BAL

-Riconsiderare la

diagnosi

Valutare risposta alla cessazione dell’esposizione

Forte sospetto clinico

+Nessuna risposta

Valutare test di provocazione, biopsiaMiglioramento

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ITER DIAGNOSTICO IN CASO DI SOSPETTA AAE

da Seaton A, Seaton D, Gordon Leitch A Malattie dell’Apparato Respiratorio pp 693-711 Crofton e Douglas IV Ed 1991

Clinica positiva

antigene non ovvio

Sopralluogo per valutare l’esposizione

Sospetta fonte di antigene

Valutare risposta alla cessazione dell’esposizione

Nessuna risposta

Valutare test di provocazione, biopsia, ecc.

Nessun antigene evidente

Biopsia e BAL+ -

Rivalutare la possibile fonte

di antigene

Riconsiderare la diagnosi113 of 114



TERAPIAallontanamento dall’esposizioneossigenoterapiacorticosteroidibeta 2 agonisti

114 of 114

Corso di Medicina del Lavoro - webalice.it Pneumopatie a base immunologica.pdf · Medicina del...

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