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Aggiornamentomonografico

I l trattamento conservativo del piedepiatto essenziale si è basato da sem-

pre sull’utilizzo del plantare, un manu-fatto, spesso personalizzato, costruitosu misura, che viene inserito all’inter-no della calzatura nell’intento di preve-nire, correggere o compensare speci-fici difetti (plantari preventivi, corretti-vi e di compenso), associato o meno aFKT1. L’impatto sociale ed economicodi questo intervento è enorme: ognianno in Italia sono costruiti 10 milionidi plantari2; il costo medio di un planta-re in regime di convenzione si aggirasui 100 euro; il SSN spende circa 40 mi-liardi di vecchie lire all’anno per il rim-borso della spesa sostenuta dai cittadi-ni italiani per i plantari. Il problemanon è solo italiano. In Spagna3, nella so-la provincia di Malaga, nel 1999, 28.167bambini di età compresa tra i 4 e i 13anni stavano ricevendo trattamenti or-topedici con scarpe ortopediche e/ocon plantari, giudicati inutili dagli Au-tori dello studio, per una spesa sanita-ria pari a 676.008.000 pesetas (4.447.422 dollari).

Malgrado tutto questo e malgradorimanga ancora aperto il dibattito sulsignificato clinico da attribuire al piat-tismo plantare, se è o quando diventauna condizione patologica, l’utilizzodei plantari non può certamente consi-derarsi un intervento basato sull’evi-denza.

IL PIEDE PIATTO

Definizione e classificazioneIn condizioni di normalità e in ap-

poggio bipodalico, il piede entra in con-tatto con il suolo con la porzione ante-riore, laterale e posteriore della suasuperficie plantare (Figura 1). Conse-guentemente l’impronta rilasciata dalpiede normale manca di quella parterelativa alla sua superficie mediale, ri-sultando tale superficie sollevata ri-spetto al terreno, in relazione a unasorta di arco costituito dagli elementischeletrici del retropiede e dell’avam-piede. In realtà i rapporti anatomici tragli elementi scheletrici del piede sonomolto più complessi di un arco: descri-

vono una struttura architettonica tridi-mensionale paragonabile a un elica apasso variabile, capace di avvolgersi osvolgersi in funzione delle condizionifunzionali del piede. La “normalità”morfo-funzionale del piede, e quindil’entità dell’ampiezza dell’improntaplantare, è garantita da un certo gradodi svolgimento dell’elica, intermediotra un eccessivo svolgimento e avvol-gimento. A condizionare il grado dichiusura dell’elica plantare sono i mo-vimenti di intra ed extra-rotazione delcalcagno. La pronazione del calcagno,cioè calcagno ruotato verso l’interno,quindi valgo rispetto alla tibia, svolgel’elica. La supinazione, cioè calcagnoruotato verso l’esterno, quindi varo ri-

FLATFOOT AND ARCH SUPPORT(Medico e Bambino 2004;23:689-694)

Key wordsFlatfoot, Arch support, Surgery

SummaryThe essential or “weak” flatfoot, under 6 years, is always asymptomatic. Between 6 and 13years, a few cases may become symptomatic and require treatment. In adult age, the asymp-tomatic flatfoot should be considered a physiological variant and in most cases is a strong andstable foot. Only about 5% of flatfoot in adolescents and adults require treatment. There is noevidence about the usefulness of the arch support at any age. Paediatricians should identifyand refer cases of symptomatic flatfoot while orthopaedic surgeons should provide the mostappropriate treatment, i.e. whenever possible an aetiological surgical correction. Mini-in-vasive treatments are recommended when aetiology is not identifiable.

È una messa a punto rigorosa e nello stesso tempo rivoluzionaria. Crediamo che molti pediatri, come alcuni di noi della re-dazione, la considereranno tale. Da leggere, per favore.

Piede piatto e plantariRilevanza clinica ed evidenza scientificaGIUSEPPE TAGLIALAVORO

Clinica Ortopedica, Università di Padova

spetto alla tibia, avvolge l’elica (Figure1 e 2). Pronazione e supinazione sono imovimenti che il calcagno compie fi-siologicamente durante la deambula-zione in funzione della fase statica e di-namica del passo. In statica il calcagnopronato svolge l’elica plantare e appiat-tisce il piede, mentre in appoggio sulle

punte il calcagno supinato avvolge l’eli-ca e cavizza il piede. Durante la marcia,quindi, il piede passa da una condizioneanatomo-funzionale di relativo piatti-smo a una fase di relativo cavismo.

Per piede piatto s’intende un piedeche appoggia al suolo con tutta o granparte della sua superficie plantare e

con il calcagno pronato, cioè deviato invalgismo rispetto alla tibia con un ec-cessivo svolgimento dell’elica plantare(Figure 1 e 2).

In letteratura sono descritti tre tipidi piede piatto: congenito, secondario,essenziale4.

Ai fini dell’interesse strettamentepediatrico e degli obiettivi della pre-sente trattazione, è importante occu-parci fondamentalmente del piede piat-to essenziale. Questo, sulla base di unmero principio cronologico, più o menocondivisibile, si suole suddividere in 2forme principali: il piede piatto lassodell’infanzia e il piede piatto essenzialedell’adolescenza, che ovviamente nonè altro che la continuazione del primo.Il piede piatto lasso dell’infanzia si col-loca cronologicamente tra il 3° e il 6°anno di vita ed è praticamente sempreasintomatico. Si rende evidente sola-mente sotto carico, mentre in scarico ein punta di piedi la sua morfologia è deltutto normale (Figura 3).

Il piede piatto dell’adolescenza sicolloca cronologicamente tra il 6° e il13° anno di vita, ma a questa età puòdiventare sintomatico (vedi oltre). Perquesto motivo il piede piatto essenzialedell’adolescenza viene suddiviso in tresottogruppi: piede piatto funzionale,piede piatto contratto, piede piattostrutturato. Tutte queste forme di pie-de piatto, morfologicamente identiche,hanno in comune un eccessivo svolgi-mento dell’elica plantare e la pronazio-ne del calcagno.

La forma cosiddetta funzionale èasintomatica. Essa si rende evidentesolamente sottocarico, mentre in scari-co o in appoggio sulle punte, il piedemostra una morfologia plantare del tut-to normale (Figura 3), in maniera deltutto sovrapponibile al piede piatto las-so dell’infanzia.

Il piede piatto contratto e il piedepiatto strutturato sono invece sintoma-tici. In questi casi l’eccessivo svolgi-mento dell’elica plantare rimane taleanche in scarico e il calcagno conservain punta di piedi il suo assetto in prona-zione.

Supinando manualmente il calcagnoo iperestendendo l’alluce, il piattismopuò risultare più o meno correggibile,ma nei casi estremi, può divenire irri-

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Aggiornamentomonografico

Figura 1. A sinistra, impronta plantare del cosiddetto piede piatto; a destra, impronta plantare nor-male.

Figura 2. Preparati anatomici che evidenziano l’ef fetto del carico sull’assetto biomeccanico del pie-de: in alto, piede normale; in basso, piede piatto.

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ducibile anche in narcosi. Vi si associa-mo dolore e zoppia e limitazione fun-zionale di diverso grado.

STORIA NATURALE

Vi sono in letteratura studi unani-memente condivisi che delineano conbuona approssimazione le tappe evolu-

tive del piede. Il dato consolidato cheemerge è che il 90-95% dei piedi, par-tendo da una condizione di fisiologicopiattismo, assume alla fine dell’accre-scimento (intorno agli 11-13 anni) unamorfologia “normale”, ove per norma-le viene intesa una impronta plantare,che può essere più o meno ampia, mache non deve comportare dolore o di-sturbi funzionali5-13. Da sottolineare,

quindi, che deve essere la presenza disintomatologia correlata, piuttosto chela morfologia dell’impronta, la discri-minante tra ciò che è patologico e ciòche è normale.

A questo proposito esistono diversistudi che fanno ritenere il piattismoplantare asintomatico, funzionale, det-to anche piede piatto morfologico opiede piatto flessibile, una variante ana-tomica di un piede a tutti gli effettinormale. Primo fra tutti lo studio diHarris e Beath14, eseguito su 3600 re-clute della Royal Canadian Army. Se-condo gli Autori “il piede piatto in etàadulta, se si mantiene flessibile, nonmodifica la funzionalità e va considera-to una variante anatomica di un piede,a tutti gli ef fetti, forte e stabile”. Unostudio analogo15, eseguito dall’esercitoisraeliano nel 1985 su 295 reclute, posein evidenza che: “il piede piatto flessi-bile dell’adulto non è fonte di disturbi”.Zollinger nel 199416, grazie a un con-trollo eseguito in età adulta su 27 pa-zienti (50 piedi), che all’età di 4 annierano stati selezionati per essere sot-toposti a intervento chirurgico per gra-ve piattismo plantare (intervento maieseguito per il rifiuto dei genitori), di-mostrò la tendenza alla normalizzazio-ne del cosiddetto piede piatto essen-ziale. Infatti, tutti i pazienti rivisti “cam-minavano normalmente tranne uno,che riferiva limitazione funzionale du-rante l’attività sportiva, e un altro chelamentava dolore dopo marcia prolun-gata”. A conferma di queste osserva-zioni vi è lo studio di Staheli et al.17.Questi Autori rilevarono l’improntaplantare su 422 soggetti sani, normali(844 piedi) di età compresa tra 1 e i 70anni. Calcolando un indice di piatti-smo, dato dal rapporto tra l’ampiezzadell’istmo e l’ampiezza del tallone po-steriore, sono riusciti a elaborare unacurva su cui si distribuiscono, in fun-zione dell’età, le variazioni dei valorinormali relative all’impronta plantare,con il risultato che in questa risultava-no ampiamente compresi anche queivalori considerati classicamente iden-tificativi del piede piatto (Figura 4).

Sulla scorta di questi dati possiamoaffermare che il piede piatto lasso del-l’infanzia è l’espressione morfologicadi un momento evolutivo del piede, de-

Piede piatto e plantari

Figura 3. PPE funzionale. Bambino di 6 anni e sette mesi. Nella foto a sinistra, sotto l’ef fetto del ca-rico, entrambi i piedi mostrano di appoggiare sul versante mediale e il calcagno è bilateralmente val-go rispetto alla tibia per eccessiva pronazione: piedi morfologicamente piatto-valghi. Nella foto a de-stra, in appoggio sulle punte (test di cavizzazione), l’arco plantare risulta evidente e il calcagno èvaro rispetto alla tibia perché supinato: piedi funzionalmente normali.

Figura 4. Indice dell’arco plantare (A/B). I valori normali sono = 0,7-1,33 nell’infanzia, 0,3-1 do-po la pubertà (da voce bibliografica 17).

stinata, parallelamente alla derotazio-ne del calcagno e al graduale processodi maturazione del piede, ad andare in-contro a continue modificazioni, perraggiungere, nell’80% dei casi, il suoaspetto definitivo (la normalizzazione),verso il 6° anno di vita.

Il piede piatto essenziale dell’adole-scenza altro non è che quel 20% dei pie-di che non sviluppano l’elica plantareentro questo tempo. Ma anche questi,se pur più tardivamente, sono comun-que destinati a normalizzarsi e soltantouna piccolissima percentuale, compre-sa tra l’1 e il 5%, tende a restare piatto-valgo. Questo non vuol dire ancora chesiano piedi patologici perché, in assen-za di disturbi, il piede piatto si configu-rerà come una semplice variante ana-tomica, il cosiddetto piede piatto fun-zionale, destinato a divenire in età adul-ta quello che gli Autori anglosassonidefiniscono piede piatto morfologico oflessibile. Solo in presenza di disturbifunzionali o dolori (il cosiddetto piedepiatto contratto o strutturato), il piatti-smo plantare sarà da considerare pato-

logico e andrà interpretato come l’e-spressione morfologica di dismorfiescheletriche di origine embriogeneti-ca a diversa penetranza e a estrinseca-zione clinica tardiva oppure di anoma-lie coinvolgenti l’apparato neuro-mu-scolare o le strutture capsulo-lega-mentose che hanno impedito al piededi svilupparsi correttamente.

L’UTILIZZO DEL PLANTARE

Come si è già detto, l’obiettivo delplantare sarebbe quello di favorire unarmonioso sviluppo del piede (plantaripreventivi), o di correggere specificidifetti prima che questi si strutturinoin senso patologico (plantari corretti-vi), o di compensare anomalie giàstrutturate (plantari di compenso).

L’utilizzo dei plantari preventivi-cor-rettivi è limitato alla fase di accresci-mento, mentre il plantare di compensotrova indicazione alla fine dello svilup-po, laddove risulti improponibile la so-luzione chirurgica.

In riferimento ai cosiddetti plantaripreventivi-correttivi, le domande checi poniamo e dobbiamo porci non sonoda poco: l’uso dei plantari interferiscerealmente sull’evoluzione spontaneadel piede, modificandone la storia na-turale? In altre parole, l’efficacia tera-peutica dei plantari è scientificamenteprovata?

Ma ancora: è possibile che, con l’usodel plantare, si possa evitare l’evolu-zione di un piede piatto “funzionale”,“flessibile”, asintomatico, in piede piat-to patologico? E, se così anche fosse,come facciamo a individuare quel sin-golo che è candidato al trattamentosenza costringere gli altri alla inutile“tortura” del plantare?

L’analisi della letteratura, utilizzan-do la banca dati PubMed, permette diestrarre sull’argomento “piede piatto”,un migliaio di citazioni (952 al 5 di-cembre 2003). Poco più della metà(567) riguardano il piede piatto relati-vamente alla fascia di età compresa tra0 e 18 anni, ma soltanto 20 sono gli stu-di specifici sul “trattamento conserva-

Figura 5. Storia naturale e algoritmo diagnostico-terapeutico del piede piatto essenziale (PPE).

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tivo con plantari del piede piatto in etàinfantile o giovanile”. La gran parte de-gli studi nega qualsiasi efficacia al trat-tamento ortesico, mentre i lavori a fa-vore del plantare sono di scarso valorescientifico perché o non randomizzatie/o senza gruppo di controllo. Wengeret al.18, in un uno studio prospettico erandomizzato su 129 bambini, non evi-denziano differenze statisticamente si-gnificative nei risultati tra i controlli e ipazienti sottoposti a trattamento conscarpe correttive o con plantari. Analo-gamente Jani19 e Pace11 riportano per-centuali di normalizzazione dei para-metri clinici e radiografici secondari al-l’uso di plantari del tutto sovrapponibi-li a quelle della evoluzione spontaneadel piede.

Alcuni lavori dimostrano inoltre,non soltanto l’inefficacia dei plantari,ma anche una loro potenziale danno-sità. Secondo due studi epidemiologi-ci successivi di Rao e Joseph20 e di Sa-chithananadam e Joseph21, l’uso deiplantari, disturbando il fisiologico svi-luppo dell’arco plantare, finirebbe peraumentare il numero di piedi che nonsi normalizzano a fine accrescimento.Driano et al.22 trovano che i bambiniche hanno portato plantari o scarpe or-topediche, hanno in età adulta un’auto-stima più bassa dei controlli (sindromedel bambino vulnerabile).

Riccardi et al.23, attraverso la gaitanalysis, dimostrano che sono propriole scarpe ortopediche e i plantari chealterano le fasi del passo. Va infine ri-cordato che, in relazione al piede piattoessenziale dell’adolescente, in lettera-tura non vi è alcun riferimento che di-mostri un passaggio evolutivo, in sensopeggiorativo, dalla forma asintomaticaalla forma sintomatica e vi è unanimitànel ritenere che il trattamento corretti-vo con ortesi dopo il 6° anno di vita“non può influenzare in alcun modo l’e-voluzione di un piede piatto idiopati-co”9, 23.

In conclusione, non solo non vi ènessuna indicazione al plantare nel pie-de piatto essenziale del bambino, maesiste più che un semplice sospettoche questo possa avere un effetto ne-gativo, disturbando il normale proces-so di maturazione e di normalizzazio-ne dell’arco plantare.

CONCLUSIONE

Alla luce dei dati della letteratura, ilpiede piatto valgo, nella quasi totalitàdei casi, è l’espressione morfologica diuno stadio evolutivo o l’espressione diun ritardo maturativo del piede o unavariante anatomica normale. Solo inuna piccolissima percentuale di casi èl’espressione clinica di una condizionepatologica rimasta inespressa, che puòcominciare a dar segno di sé tra i 6 egli 11-13 anni. Questo, infatti, è il mo-mento evolutivo durante il quale il pie-de incomincia a irrigidirsi: le strutturecapsulo-legamentose perdono gra-dualmente elasticità, parallelamente al-la maturazione scheletrica, facendo ve-nir meno il compenso a eventuali di-smorfie congenite. Conseguentemen-te emergono i conflitti osteo-articolari ei sovraccarichi funzionali dell’apparatoosteo-mio-tendineo, responsabili delcorredo sintomatologico doloroso efunzionale.

Poiché l’utilizzo del plantare, con fi-nalità preventive o terapeutiche, mo-stra un razionale poco convincente e lasua efficacia terapeutica non è scienti-ficamente dimostrata, il compito delpediatra (Figura 5) sarà quello di rico-noscere quel ristretto numero di bam-bini nei quali al piede piatto valgo si as-socia un corredo sintomatologico indi-cativo di una evoluzione patologica (co-munque mai prima dei sei anni).

La monolateralità dell’affezione, lafacile affaticabilità del bambino, il do-lore localizzato al piede o irradiato allagamba, la limitazione funzionale, lamancata auto-correggibilità, sono tuttisegni che, rilevati singolarmente o inassociazione, qualificano il piattismoplantare come condizione patologica.All’ortopedico spetterà l’approfondi-mento diagnostico, utilizzando di voltain volta lo strumento più adeguato (Rx,TC, RMN, EMG, GA), alla ricerca del-la causa che ha determinato il piatti-smo per porre in essere un trattamen-to chirurgico capace di rimuovere lacausa che ha determinato il piattismo(chirurgia eziologica), il meno invasivopossibile (chirurgia mini-invasiva), eprevenire l’ulteriore strutturazione del-la deformità (chirurgia precoce).

In assenza di una chirurgia eziolo-

gica (raramente si riesce a porre in evi-denza la causa che determina il piatti-smo), le endo-ortesi senotarsiche23-27

rappresentano oggi gli strumenti piùefficaci per ottenere con un impegnochirurgico minimale una stabile corre-zione della deformità, prima che sistrutturi irrimediabilmente, eventoche aprirebbe la porta a trattamentimolto più invasivi (osteotomie, artro-desi).

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Piede piatto e plantari

MESSAGGI CHIAVE

❏ Il piede piatto essenziale, o piede piat-to-lasso, sotto i 6 anni, è sempre asinto-matico. Tra i 6 e i 13 anni alcuni casi po-tranno diventare sintomatici e richiedereattenzione.❏ Anche in età adulta, il piede piattoasintomatico va considerato una varian-te fisiologica della norma ed è, per lo piùa tutti gli effetti, un piede forte e stabile.❏ Solo una quota non superiore al 5%dei piedi piatti dell’adolescente e dell’a-dulto richiede un trattamento chirurgico.❏ Non vi è evidenza sufficiente dell’utilitàdel plantare, in qualunque età.❏ Al pediatra spetta di individuare i piat-tismi sintomatici, e all’ortopedico di va-lutare il trattamento più opportuno, pos-sibilmente la chirurgia eziologica, in ge-nere mini-invasiva.

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Aggiornamentomonografico

LE GIORNALE GIORNATE DI MEDICO E BAMBINOTE DI MEDICO E BAMBINOBologna, 15-16 aprile 2005 - Hotel Sheraton

SEGRETERIA SCIENTIFICA: A. Cicognani, A. Lambertini, G. Longo, F. Marchetti, F. Panizon, G. Tamburlini, A. Ventura

SEGRETERIA ORGANIZZATIVA: Quickline sasvia S. Caterina da Siena 3 - 34122 TRIESTE Tel. 040 773737-363586; Fax 040 7606590 e-mail: congressi@quickline.it

Venerdì 15 aprile

8.45 Saluto dei Presidenti del Congresso prof F. Panizon e prof E. Cacciari

I Sessione (modera F. Panizon)

09.00-9.30 Tre presentazioni per tre specializzandi9.30-11.00 PROBLEMI CORRENTI

Quando gli esami “ci vengono addosso”Autoanticorpi per caso (R. Cimaz, Milano)Le cisti ovariche all’ecografia (G. Tonini, Trieste)“Helicobacter positivo” (G. Magazzù, Messina)Piastrine “alte e basse“ (P. Paolucci, Modena)

II Sessione (modera A. Cicognani)

11.20-11.50 Cardiologia pediatrica 2005: di tutto, di più (F. Picchio)11.50-13.00 Pagina gialla: le ultimissime dalla letteratura (A. Ventura)

L’articolo dell’anno raccontato dall’Autore: G. Maggiore racconta storie di gatti e Bartonelle

III Sessione (modera A. Ventura)

14.30-14.50 Due presentazioni “giovani”14.50-16.00 “La Gazzetta dell’Emilia Romagna”

Il caso del dott. A. LambertiniIl caso del dott. L. LoroniIl caso della dott.ssa M. MaraniIl caso della dott.ssa S. BrusaIl caso del dott. L. Reggiani

IV Sessione (conducono F. Marchetti e M. Fontana)

16.20-18.30 AL DI QUA (…E OLTRE) LO SPECCHIORiabilitazione nutrizionale (e non solo) del bambinocerebrolesoDi che cosa stiamo parlando: il colpo d’occhio epidemiologico (S. Amarri) Di che cosa stiamo parlando: una storia, un’esperienzaconcreta (S. Leoni)

Di che cosa stiamo parlando: un genitore raccontaQuando tutto è difficile: mangiare, respirare…vivere(A. Tedeschi)Risposte “vere” a problemi “veri”: il caso della famigliadel bambino cerebroleso (B. Sacher)Cosa vorrebbe sapere un pediatra... detto da un pediatradi famigliaCosa dovrebbe sapere un pediatra… detto da un fisiote-rapistaLe parole al (del) chirurgo: PEG, Nissen, Laparoscopia(J. Schleef)Definizione di linee guida da costruire e condividere “intempo reale” (S. Martelossi e A. Ventura propongono inPowerPoint con correzioni e integrazioni dal vivo)

Sabato 16 aprileI Sessione (modera G. Longo)

09.00-9.30 Tre presentazioni “giovani” 09.30-10.30 Due farmaci

I beta2-stimolanti (M. Masi) La ciprofloxacina (F. Marchetti)

10.30-11.00 Una malattia:La sindrome surreno-genitale (A. Cicognani)

II Sessione (introduce e modera G. Tamburlini)

11.20-12.45 Tavola Rotonda: La Pediatria cerca se stessa1. Cosa fa e cosa vorrebbe fare un pediatra ospedaliero(F. Pesce) 2. I difficili rapporti tra pediatra generalista e centrospecialistico (G. Longo)3. Che cosa vorrebbe fare un pediatra di famiglia (T. dall’Osso)

12.45 Premiazione dei posterEditoriale del prof F. Panizon

13.15 Chiusura dei lavori

PER IL CONGRESSO SARANNO RICHIESTI I CREDITI FORMATIVI (ECM)