53Collegamentonuovo

Esistono comunemente alcune ma-novre che possono essere utilizzatequasi immediatamente e soprattuttoalla portata di chiunque per cercaredi alleviare la sintomatologia dolo-rosa dopo un trauma di leggera en-tità.L’applicazione del ghiaccio, o crio-terapia, in caso di contusioni, strappimuscolari, distorsioni è una delleprime pratiche che vengono utiliz-zate per lenire la sintomatologia. La crioterapia conosce diverseforme di applicazione: da semplicicubetti di ghiaccio avvolti in un

panno (mai a contatto diretto con lapelle) fino ai dispositivi a circola-zione di acqua fredda che, oltre a re-frigerare, consentono di esercitareuna certa pressione.Gli effetti dell’applicazione delfreddo sono sostanzialmente due:ridurre la percezione del dolore ediminuire il versamento di fluidi gra-zie all’azione ischemica.Non si deve dimenticare la capacitàdel freddo di sciogliere i muscoli,questi ultimi infatti vedono una ri-dotta capacità di rimanere contrattia basse temperature.

Distorsioni,

contusioni e

lussazioni:

come riconoscerle

e affrontarle

di Lorenzo Castellani e Matteo LaccisagliaMedici ortopedici

Piccolitraumi

aggiornamentoDisturbi ortopedici

54 Collegamentonuovo

Studi recenti hanno valutato il con-fronto tra utilizzo della crioterapia eil placebo, presentando poi risultatiin termini di dolore, gonfiore e mo-bilità. E’ stata condotta una revisionedi tutti gli studi pubblicati dedicatiall’impiego di ghiaccio e affini, sianei traumi dei tessuti molli, sia incaso di intervento chirurgico equindi come terapia post operatoria.L’effetto sul dolore c’è e associandola compressione l’effetto analgesicoaumenta. Più ridotto, se pure pre-sente, l’effetto sulla mobilità e il gon-fiore, quindi il ghiaccio risulta utilenel controllo del dolore e del gon-fiore locale e di conseguenza influi-sce sulla somministrazione di anal-gesici e antiinfiammatori. Ancora confuso al momento è il rap-porto tra ghiaccio e durata della te-rapia: in pratica quanti giorni è ne-cessario usare la vecchia borsa delghiaccio? Con che frequenza le ap-plicazioni devono essere effettuatedurante la giornata? Quanto devedurare una applicazione? Sono do-mande che tutt’ora in letteratura tro-vano risposte spesso non così li-neari. Insomma serve ma non si puòdire come. Anche se gli effetti collaterali sonopraticamente assenti, è giusto ri-cordare, per esempio, di non utiliz-zare il ghiaccio quando l’infortu-nato è privo di coscienza, quandoha problemi gravi di circolazione o/enon è in grado di percepire il freddoe in tutti quei casi in cui il malato nonha sensibilità nella sede della le-sione.

Distorsioni, lussazioni econtusioni

DistorsioniSono lesioni a livello articolare: leestremità ossee si allontanano tem-poraneamente producendo moltospesso una lacerazione della cap-

sula o dei legamenti di rinforzo.

LussazioniSono lesioni articolari in cui le estre-mità osse perdono il loro rapporto: siha quindi la lacerazione della cap-sula spesso dei tendini di rinforzocon conseguente non ritorno deicapi ossei nella sede fisiologica.Non consentono più il movimentodell'articolazione.

ContusioniSono lesioni quasi esclusive delleparti molli del corpo localizzate prin-cipalmente al tessuto sottocutaneoe muscolare.

Il polso e la mano

Le fratture del radio-ulna sono soli-tamente molto dolorose e accom-pagnate da edema della regione in-teressata. Necessitano di unacorretta diagnosi medica seguitanella maggior parte dei casi da in-gessatura.Nei casi in cui non sia possibile unariduzione incruenta si procederà astabilizzazione del focolaio di frat-tura per via chirurgica.Assai più frequenti delle fratturesono i traumi distorsivi, che colpi-scono la regione articolare compo-sta dal radio e dalle ossa scafoide esemilunare insieme a quelli che col-piscono la regione metacarpo fa-langea del primo dito o “pollice dellosciatore”.Con un meccanismo analogo pos-sono verificarsi le rotture del-l'espansione terminale del tendineestensore all'interfalangea distaledelle ultime dita (dal secondo alquinto).L'effetto della lesione consiste in unatumefazione dolente a livello dellabase dell'ultima falange con doloreall'estensione del dito; se la lesioneè totale l'ultima falange rimane in at-teggiamento di flessione e risulta

impossibile l'estensione. La terapiaspazia dalla semplice immobilizza-zione alla sutura chirurgica seguitada immobilizzazione.

Traumi delle dita

I traumi delle dita della mano spessochiamati volgarmente "insaccate”,rappresentano una delle patologieacute più frequenti.Nell'ambito delle dita della mano,l'articolazione interfalangea del 5°dito è la zona maggiormente col-pita subito seguita dall’articolazioneinterfalangea delle dita centrali. I traumi a livello delle articolazionidelle dita possono causare dellesublussazioni, delle lussazioni edelle fratture. Le ultime due vannotrattate con un'adeguata immobi-lizzazione e, a volte, con terapiachirurgica. Spesso tuttavia non è necessario l’in-tervento della chirurgia, ma è suffi-ciente un bendaggio funzionale ca-pace di evitare sovraccarichi dannosia livello dei legamenti danneggiati daltrauma e svolgendo cosi una dupli-ce funzione:n ridurre i sovraccarichi durante la

fase di rieducazione n prevenire ulteriori recidive.Nelle articolazioni che hanno subitoun trauma dislocativo di solito resi-dua una debolezza, quindi risultamolto importante la funzione pre-ventiva assolta dal taping.

La spalla

L’origine dei disturbi alla cuffia deirotatori, oltre ad una causa trauma-tica violenta, può nascere da un'irri-tazione dei tendini da eccessivo usofunzionale cui segue una fase di in-fiammazione ed edema che pro-duce stimoli irritativi e quindi dolorecon sofferenza tendinea (si genera

aggiornamentoDisturbi ortopedici

un conflitto tra il tendine e la pareteossea sovrastante durante il movi-mento).Il dolore nella regione antero lateraledi spalla aumenta con l’attività spor-tiva e il movimento mentre regredi-sce con il riposo.Con il passare del tempo il dolorepuò diventare continuato, distur-bando anche il riposo notturno.Il trattamento è determinato dal-l’estensione e profondità della le-sione. Infatti, dal semplice riposoarticolare associato a terapia fisicae farmacologia con antinfiamma-tori, si può arrivare all’indicazionechirurgica.

Lesioni dell'articolazioneacromion-claveare

Un urto diretto alla faccia lateraledella spalla: da caduta, da contra-sto (generalmente per un traumasportivo) è solitamente il meccani-smo che produce un danno la cuiestensione può causare una lussa-zione acromion-claveare.Il dolore all’apice della spalla èspesso di tale intensità da impedirequalsiasi movimento.In caso di franca lussazione del-l’acromion-claveare si noterà ancheuna deformità alla spalla legata allo

spostamento della clavicola versol’alto.Il trattamento è chirurgico riser-vando l’uso di tutori e successiva fi-siocinesiterapia per le lesioni digrado minore.

Lesioni dell'articolazionegleno-omerale

Quest’articolazione, che possiedela particolarità di lavorare sospesanel vuoto, è costituita dall’estremitàsferoidale della testa omerale cheruota su una superficie della sca-pola, detta glena consentendo albraccio di compiere una rotazionevicina ai 360°.Come per l’acromion claveare unasollecitazione del braccio, duranteuno sforzo od un contrasto, pro-voca una lesione delle strutturacapsulare, legamentosa e musco-lare che può condurre alla lussa-zione dell’omero. L’aspetto clinico è caratteristico perla deformità che si evidenzia allaspalla lussata, oltre che per l’atteg-giamento obbligato dell’arto supe-riore ed il dolore acuto che accom-pagna la lesione.Le manovre per la riduzione dellalussazione, ovvero per riportare l’ar-ticolazione alla normalità, devono

essere eseguite da personale me-dico esperto. Infatti, sia la lesione insé, come le manovre di riduzione,se non ben condotte, possono cau-sare lesioni assai serie ai nervi e aivasi circostanti.Dopo la riduzione della lussazioneè necessario un periodo di immo-bilizzazione di circa quattro setti-mane per consentire la cicatrizza-zione della lesione, seguita dafisiocinesiterapia per il recupero ar-ticolare.

Lesioni muscolari

Le lesioni muscolari acute sono difrequente riscontro: il meccanismodi produzione della lesione è didue tipi:n trauma diretto n trauma indirettoNel primo caso l’agente che pro-duce la lesione è esterno e colpi-sce il muscolo con particolare vio-lenza. Nel secondo caso la lesione dellamuscolatura è legata ad una con-trazione troppo rapida del muscolostesso dopo una fase di completorilasciamento.Fattori predisponenti: n scarso allenamenton eccessiva fatica muscolaren scorrettezza del gesto atleticon fattori ambientali (il freddo) n movimenti scoordinati.Il quadro clinico è caratterizzatoda dolore della zona interessata,accompagnato da tumefazione espesso da impotenza funzionaledella muscolatura colpita.Il trattamento è prevalentementeconservativo basato sul risparmiofunzionale del distretto muscolareinteressato e seguito da fisiochi-nesi-terapia e terapia fisica per re-cuperare la maggior elasticità/con-trattilità possibile dal tessuto dicicatrizzazione.

55Collegamentonuovo

aggiornamentoDisturbi ortopedici

IL TAPING

TAPING

DEL

2° 3° 4° 5°

DITO

Le articolazioni interfalangee sono protette, nei movimenti di ab-duzione e adduzione, da legamenti collaterali. Di solito sono que-sti legamenti che vanno incontro a dei sovraccarichi sono causadi stiramenti o lesioni. La funzione del taping è di creare dei ti-

ranti esterni che riducono assorbendo le forze in eccesso.

TAPING

DEL

1° DITO

La tecnica di realizzo del bendaggio per il pollice è diversa daquella delle altre quattro dita. Tale differenza è determinata dalladiversa mobilità.Bisogna effettuare dei tiranti che permettono di scaricare le forzesui metacarpi o sul polso.

56 Collegamentonuovo

aggiornamentoDisturbi ortopedici

Distorsioni di caviglia

L’ndicazione pratice di primo trat-tamento delle distorsioni consistenel riposo per 72 ore.L’applicazione di ghiaccio riduce ilgonfiore e il dolore.L’antinfiammatorio può essere con-sigliato per la riduzione di gonfioree ritorno più precoce alle normaliattività. L’utilizzo di tutori elastici osemirigidi è indicato per favorire ilrecupero funzionale e riduce lapossibilità di recidive specialmentein pazienti che hanno già avutoprecedenti episodi. Alla risoluzionedella fase acuta, una ginnasticapropriocettiva è fondamentale peril ritorno alla normalità e nella pre-venzione di successivi episodi.

Quando è necessariauna radiografia

I criteri di Ottawa sono regole chesono state descritte per evitare ra-diografie inutili e sono risultatemolto semplici per inquadrare lagravità di una distorsione acuta.Una lastra è necessaria se è pre-sente dolore alla digitopressionesui malleoli mediale o laterale o almedio-piede (in particolare la basedel V metatarsale) associato aduna impossibilità al carico (il pa-ziente non riesce a compiere quat-tro passi). Segni associati di ne-cessità di ricorso alla radiografiasono tumefazioni assai marcate epresenza di evidenti ecchimosi.

I Fans

Gli antiinfiammatori si suddividonoin base alla struttura chimica in di-verse classi:n salicilati: acido acetilsalicilico

(ASA), diflunisal, benorilato

n derivati dell'acido arilacetico:ibufenac, diclofenac, indometa-cina, sulindac, ketorolac

n derivati dell'acido arilpropionico:ibuprofene, naprossene, keto-profene, fenoprofene, flurbipro-fene

n derivati fenamati: acido mefe-namico, acido meclofenam-mico, acido flufenammico,acido nuflumico

n non-acidi: paracetamolo, meta-mizolo

n "oxicami": piroxicam, meloxi-cam, sudoxicam, tenoxicam, lor-noxicam, cinnoxicam

n arilsolfonammidi: nimesulide n Fans Cox-2 selettivi: rofecoxib,

celecoxib, etoricoxib Da un punto di vista regolatorio iFans e i Coxib sono soggetti allanota Aifa 66 che ne limita la rim-borsabilità da parte del Ssn a pre-cise condizioni patologiche.Nella prima stesura delle note Aifa(novembre 2004) veniva eviden-ziato che i Fans possono ridurrel’efficacia degli antipertensivi e deidiuretici e, in soggetti predisposti ein associazione con altri farmacinefrolesivi, determinare o aggra-vare l’insufficienza renale (anche

se i dati di letteratura allora dispo-nibili erano ancora controversi, chei Coxib potevano aumentare nellungo termine il rischio cardiova-scolare).In definitiva, almeno per il mo-mento, il comitato per i medicinaliad uso umano (CHMP) ha con-cluso che:n i Fans non selettivi sono terapie

importanti per il trattamento diartriti e altre condizioni dolorose

n il rapporto complessivo benefi-cio-rischio per i Fans non selet-tivi rimane favorevole

n non si può comunque escludereche i Fans non selettivi possanoessere associati ad un modestoincremento del rischio assolutoper eventi trombotici

n continuare ad usare i Fans allapiù bassa dose efficace e per ilpiù breve tempo possibile

n continuare a scegliere i Fans inbase al profilo complessivo disicurezza del singolo prodotto

n non passare da un Fans a un al-tro senza una attenta conside-razione del profilo complessivodi sicurezza del prodotto e deifattori di rischio individuali delpaziente.

Fans in gravidanza

Determinazione dell'Agenzia Italiana del Farmaco del 29.11.06, Gazzetta Ufficiale n. 283 del

05.12.06. Con questo provvedimento vengono modificati gli stampati dei medicinali conte-

nenti acido acetilsalicilico e FANS (compresi gli inibitori selettivi delle COX-2) per quanto ri-

guarda il loro uso durante la gravidanza.

n dosi di acido acetilsalicilico fino a 100 mg/die possono essere considerate sicure limita-

tamente ad un impiego in ambito ostetrico;

n durante il 1° e 2° trimestre di gravidanza l'acido acetilsalicilico non deve essere sommi-

nistrato se non in casi strettamente necessari;

n l’acido acetilsalicilico a dosi superiori a 100 mg/die è controindicato durante il 3° trime-

stre di gravidanza;

n i Fans devono essere somministrati solo in casi strettamente necessari;

n i Fans sono controindicati durante il 3° trimestre di gravidanza

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aggiornamentoDisturbi ortopedici

Farmaci e gravidanza

Le sostanze somministrate primadel 20° giorno dal concepimentopossono agire secondo la "leggedel tutto o del nulla", cioè o pro-vocano la morte dell’embrione onon lo danneggiano affatto. Il pe-riodo compreso tra la 3° e l’8°settimana, detto dell’organoge-nesi, è critico per gli effetti tera-togeni.L’aspirina e tutti i FANS presi indosi massive e per lunghi periodipossono ritardare l’inizio del tra-vaglio e la chiusura del dotto diBotallo.In relazione all’utilizzo dei farmaciantinfiammatori in gravidanza,l’Aifa, nel 2006, ha modificato glistampati dei medicinali (vedi ta-bella alla pagina precedente).

Alternative ai Fansdi uso comune

Ananas comosus: parti usate il

gambo

La bromelina è l'enzima proteoli-tico contenuto nel gambo di ana-nas e ha una così ampia efficaciafarmacologica che è diventata so-stanza base per la produzione diuna serie di farmaci antinfiamma-tori. L'assenza assoluta di tossicitàe la grande efficacia terapeuticarendono il gambo di ananas il pro-dotto di elezione nella cura di tuttigli stati infiammatori localizzati. Harpagophytum procumbens:

parti usate la radice

Più comunemente chiamato l’arti-glio del diavolo, questa sostanzaè ampiamente usata nella medi-cina tradizionale africana. Le ra-

dici presentano un corredo di un-cini che hanno valso alla pianta ilsuo nome popolare.L'efficacia antireumatica ed antin-fiammatoria degli harpagosidi èindiscussa e paragonabile, almenosecondo alcuni studi, a quella de-gli antinfiammatori di sintesi nonsteroidei ed al cortisone stesso.L'assoluta mancanza di tossicità,l'ottima tollerabilità gastrica ren-dono il prodotto largamente utiliz-zato nella fitoterapia delle affezionireumatiche. È descritta una imme-diata reazione di beneficio dopola somministrazione, con remis-sione della sintomatologia in pochiminuti.Artiglio del diavolo è consideratoun coadiuvante tradizionale per:n artrite reumatoide, tendinite,

contusioni, dolori della schiena ,sciatica.

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