Piano operativo di Area Vasta SUD...

GIUGNO 2016

Piano operativo di Area Vasta SUD EST

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Piano Operativo Area Vasta Indice

1. L’area vasta: sintesi del quadro di riferimento

2. Lo scenario epidemiologico 1.1. Il contesto geomorfologico 1.2. La popolazione dell’AVSE e indici demografici 1.3. La rete dei servizi 1.4. I posti letto e le specialità cliniche 1.5. Le tecnologie sanitarie

3. La metodologia e strumenti 4. I dipartimenti interaziendali di AV e il contributo dei professionisti 5. La rete sociosanitaria integrata: l’OSPEDALE. Linee di indirizzo regionali e macro-aree strategiche

5.1. Revisione Rete Ospedaliera 5.1.1. L’azienda ospedaliera universitaria senese: nodo della rete e funzioni ospedaliere regionali 5.1.2. Rimodulazione area medica ospedaliera e area specialistica 5.1.3. Rimodulazione area chirurgica: la chirurgia d’urgenza e di elezione, la day surgery e la chirurgia

ambulatoriale 5.2. La rete oncologica 5.3. Reti tempo-dipendenti e reti cliniche 5.4. Rete Pediatrica

5.4.1. Obiettivi regionali: rete pediatrica e AO Meyer 5.4.2. L’emergenza urgenza pediatrica in AVSE

5.5. Il DM 70 in AVSE: criteri e applicazione 6. La rete sociosanitaria integrata: la RETE TERRITORIALE. Linee di indirizzo regionali e macro-aree

strategiche 6.1. La salute nella politica sanitaria dei territori: equità e appropriatezza 6.2. La rete emergenza urgenza in AVSE 6.3. Integrazione Ospedale Territorio: Cure Intermedie, Case della Salute, Hospice 6.4. Linee di indirizzo regionali

6.4.1. Riorganizzazione dell’offerta specialistica e liste di attesa 6.4.2. La governance e l’appropriatezza prescrittiva 6.4.3. L’appropriatezza terapeutica 6.4.4. L’appropriatezza diagnostica 6.4.5. La prevenzione oncologica

6.5. La programmazione sociosanitaria territoriale in AVSE 7. La rete sociosanitaria integrata: la RETE SOCIOSANITARIA

8. L’Informatizzazione dei servizi sanitari come strumento per la costruzione della rete di area vasta 9. La Formazione: Fabbisogno formativo e sviluppo delle competenze 10. Altri contributi

10.1. La sicurezza delle cure: il rischio clinico nella nuova organizzazione della rete di Area Vasta Sudest

10.2. Proposte per il superamento delle criticità relazionali

11. Allegati specifici per AAVV 11.1. All 1: Profilo di salute 11.2. All 2: Dati di sintesi per ciascuna delle 13 zone 11.3. All 3: Prospetto applicazione DM 70 11.4. All 4: Relazione GRC 11.5. All 5: Relazione CCR 11.6. All 6: Relazione Direttore programmazione secondo semestre 2015

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1. L’AREA VASTA: SINTESI DEL QUADRO DI RIFERIMENTO

Nell’ultimo decennio la ricerca di ambiti territoriali ottimali per l’esercizio associato di funzioni e servizi costituisce una costante nell’evoluzione normativa dell’ordinamento amministrativo, in considerazione dei principi di efficienza, razionalizzazione e cooperazione che reggono il funzionamento e le attività delle amministrazioni pubbliche. Anche l’ordinamento dei Servizi socio sanitari non si è sottratto a tale evoluzione e, in Toscana, tale esigenza di coordinamento istituzionale si è concretizzata nella valorizzazione – dapprima con la l.r.22/2000, poi con il Piano Sanitario 2002-2004 – di livelli strutturati e stabili di governo, cui affidare compiti di coordinamento delle politiche e della programmazione sociale e sanitaria, e nella conseguente individuazione delle Aree Vaste come l’ambito territoriale ottimale. Con la l.r. 40/2005 si è poi provveduto ad introdurre e a disciplinare un livello di coordinamento e di incontro stabile e strutturato tra le direzioni aziendali delle aziende sanitarie. La l.r. 84/2015 prevede un’ulteriore evoluzione del ruolo delle Aree Vaste con l’obiettivo di potenziarne lo sviluppo. Infatti, la programmazione regionale ha preso atto della definizione, secondo criteri geografici, storici e culturali, di tre territori di Area Vasta relativi a Toscana Centro, Toscana Nord-Ovest e Toscana sud-Est, chiarendo che l’integrazione interaziendale costituisce una effettiva area di azione per raggiungere ulteriori obiettivi di efficienza nel SSR. Grazie a quest’ultimo intervento normativo, l’area vasta diventa istituzionalmente più forte anche grazie all’introduzione di una leadership specifica per la programmazione interaziendale, integrata nel circuito della programmazione regionale attraverso un comitato regionale di coordinamento delle programmazioni di area vasta. Il concetto di integrazione interaziendale si realizza da una parte attraverso la costituzione di una azienda territoriale unica per area vasta con la fusione delle ex aziende; dall’altra con l’istituzione di una leadership specifica che consenta una programmazione unica tra le aziende della Area Vasta e ne monitorizzi l’applicazione. L’Area Vasta diventa pertanto il luogo di concertazione strategica tra Azienda Ospedaliero Universitaria ed Azienda Sanitaria territoriale che, seppure con mission diversa, concorrono alla costruzione dell’offerta complessiva, in rapporto dialettico costante con la Regione, grazie alla composizione e ai meccanismi di governo individuati. A tal fine l’articolo 9-ter della sopra citata legge regionale introduce la figura del Direttore per la programmazione di area vasta con le seguenti funzioni: a) predisposizione, in attuazione del piano sanitario e sociale integrato regionale, in conformità alle direttive impartite dalla Giunta regionale e d'intesa con i direttori delle aziende sanitarie dell'area vasta, della proposta di piano di area vasta, previa intesa con la conferenza aziendale dei sindaci e con il Rettore dell'Università; b) individuazione, sulla base delle proposte dei dipartimenti interaziendali di area vasta, del fabbisogno formativo e di sviluppo delle competenze; c) monitoraggio e controllo, anche in corso d’anno, circa le iniziative assunte dalle aziende sanitarie in attuazione della programmazione di area vasta; d) elaborazione ed inoltro alla direzione regionale competente in materia di diritto alla salute, per la relativa approvazione, della relazione annuale sullo stato di attuazione dei piani di area vasta. La Giunta regionale trasmette la relazione alla commissione consiliare competente in materia di diritto alla salute entro trenta giorni dall’approvazione da parte della direzione regionale; e) trasmissione delle intese e degli accordi di cui all’articolo 8, comma 4, lettera d) della legge regionale LR. 40/2005 s.m.i., inerenti all'organizzazione integrata dei servizi e la regolamentazione della mobilità sanitaria, su proposta dal comitato di cui al comma 4, alla Giunta regionale, che ne controlla la conformità con il piano sanitario e sociale integrato regionale entro trenta giorni dal ricevimento; decorso tale termine tali atti si intendono approvati. Il nuovo modello della programmazione, anticipato dalla l.r. 28/2015 e la cui piena formulazione si è concretizzata nella recente l.r. 84/2015, individua nell’Area Vasta la sede in cui si realizza l’attuazione della programmazione strategica regionale, attraverso i piani di area vasta.

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Infatti all’articolo 8, la norma definisce che la regione assicura la programmazione in materia sanitaria e

sociale, articolandola su due livelli, regionale e locale mediante questi strumenti: a) il piano sanitario e sociale integrato regionale ed i relativi strumenti di attuazione; b) gli atti di programmazione di area vasta; c) gli atti della programmazione della rete pediatrica regionale; d) l’atto regionale di definizione delle linee annuali di programmazione e individuazione degli obiettivi a livello regionale. Sono, invece, strumenti della programmazione locale: a) i piani integrati di salute di cui all’articolo 21; b) i piani attuativi delle aziende unità sanitarie locali di cui all’articolo 22; c) i piani attuativi delle aziende ospedaliero- universitarie di cui all’articolo 23; d) le intese e gli accordi stipulati in attuazione degli strumenti di cui al comma 3; e) il sistema annuale di budget aziendale, in linea con gli obiettivi definiti con l’atto regionale.

In particolare, all’articolo 23 si definisce il piano di area vasta è lo strumento attraverso il quale si

armonizzano e si integrano, su obiettivi unitari di salute ed in coerenza con la programmazione

regionale, i livelli di programmazione dell'azienda unità sanitaria locale e dell’azienda

ospedaliera universitaria. Il piano di area vasta, in particolare, coordina l’offerta complessiva dei percorsi assistenziali, anche tenendo conto delle particolari condizioni delle zone disagiate e montane del territorio. Previa intesa con la conferenza aziendale dei sindaci e il Rettore dell’università per quanto di competenza, è trasmesso alla Giunta regionale che ne controlla la conformità con il piano sanitario e sociale integrato regionale e lo approva, previa acquisizione del parere della competente commissione consiliare.

2. LO SCENARIO EPIDEMIOLOGICO Professionisti epidemiologi dell’azienda USL sudest, in accordo e coordinati dalla direzione della programmazione, hanno predisposto esaustivo ed approfondito profilo di salute della popolazione residente presso l’Area Vasta Sudest, allegato – quale parte integrante - al presente piano. A partire dalle dinamiche demografiche che hanno profondamente cambiato nel tempo la struttura per età della popolazione dell’Area Vasta Sud-Est, il profilo si sofferma su alcuni indicatori di tipo socio-economico e sugli stili di vita per giungere a considerare ed analizzare i principali indicatori di salute e principali patologie/cause di morte, zona per zona, offrendo in tal modo importante e imprescindibile strumento informativo per valutare il bisogno e la conseguente programmazione dei servizi per la cittadinanza residente. (All 1). In forma sintetica si rappresenta di seguito il contesto della AVSE, soffermando l’attenzione sul contesto geografico, il quadro demografico e la rete dei servizi valutando posizione geografica, dotazione di posti letto e specialità presenti, tecnologie sanitarie disponibili. Si ritiene, invece, di non dare rappresentazione dell’attività ospedaliera in termini di volumi di ricovero, tipologia e indicatori di produzione per privilegiare, in capitolo specifico, nuovo modello di approccio e lettura del bisogno di ricovero dei cittadini a partire dalla zona di residenza, come più dettagliatamente descritto in seguito.

5

Il Contesto geomorfologico

L’Area Vasta Sud Est si estende per una superficie di 11.557 Kmq, pari alla metà della superficie regionale. La densità abitativa dell’Area è molto inferiore alla media regionale: 72,8 abitanti per Kmq rispetto al valore medio regionale di 163,2.

Regione Toscana: distribuzione province per Area Vasta

AV

AV Nord Ovest

AV Sud Est

AV Centro

Inferiori alla media e tali da rendere i collegamenti interni ancora più difficoltosi, si presentano anche gli indici di dotazione infrastrutturale, eccezione fatta che per la provincia di Arezzo: Tab. 1: indici di dotazione infrastrutturale per provincia (fonte Union camere 2009)

La popolazione dell’AVSE e indici demografici

Al 1 gennaio 2015 la popolazione è risultata pari a circa 841.000 abitanti (22% rispetto alla popolazione toscana) di cui il 52% donne. Il territorio si caratterizza per una quota di residenti ultra 64enni superiore alla media regionale e il 4% della popolazione è costituito da “grandi anziani” (85 anni e oltre). I tassi di natalità, 7,5 nati per 1.000 abitanti, sono nella media regionale, così come la percentuale di stranieri residenti sul totale della popolazione (10,5%) e la percentuale di nati di cittadinanza estera (19% del totale dei nati). I trend temporali (figure da 1 a 5) evidenziano molto bene le più rilevanti dinamiche demografiche che hanno inciso negli ultimi 20 anni sulla struttura per età della nostra popolazione. In particolare, l’andamento dei tassi di natalità (figura 1) mostra l’effetto della crisi economica, caratterizzata dal 2008 al 2014 da un alternarsi di periodi di stagnazione e di recessione, che nel nostro paese ha bloccato, oltre che la crescita economica, anche quella demografica. A partire dal 1995, anno in cui nell’Area vasta Sud Est i tassi di fecondità erano scesi addirittura sotto a 1 (quando si ricordi che 2,1 è la soglia minima per garantire

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il ricambio generazionale), si era registrata una ripresa della natalità lieve ma continua. Tale ripresa si è bruscamente interrotta proprio nel 2008, anno a partire dal quale i tassi di natalità ritornano a decrescere. Il crollo della natalità appare particolarmente evidente nella provincia di Grosseto, dove, nel 2014, la natalità scende ai livelli del 2000 (6,5 nati per 1000 abitanti rispetto ai 7,8 del valore medio regionale). Figura 1: TREND TASSI DI NATALITÀ (NATI PER 1.000 ABITAN TI), 1995-2014

3

3,5

4

4,5

5

5,5

6

6,5

7

7,5

8

8,5

9

9,5

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

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2011

2012

2013

2014

Tas

si p

er 1

.000

REGIONE TOSCANA SUD-EST Arezzo Siena Grosseto

La popolazione residente proveniente da paesi esteri che nell’Area Vasta Sud Est, dal 2003 al 2014, è passata dal 3,1% al 10,7% (figura 2) raggiungendo l’11,3% nella provincia senese. Figura 2: TREND PERCENTUALE DI RESIDENTI DI CITTADINANZA ESTERA, 2003-2014

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

10,0

11,0

12,0

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Per

cent

uale


7

Negli ultimi 20 anni, si è assistito ad un progressivo incremento della quota di anziani ultrasessantacinquenni che, nella nostra area vasta, passano dal 22% al 25% della popolazione residente (figura 3), (addirittura al 26% negli ambiti provinciali di Arezzo e Grosseto). Figura 3: TREND INDICE DI INVECCHIAMENTO (PERCENTUALE DI ULT RA64ENNI SUL TOTALE DELLA POPOLAZIONE), 1995-2014

20

21

22

23

24

25

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27

28

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

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2008

2009

2010

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2012

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2014

Per

cent

uale


L’indice di dipendenza anziani negli ultimi cinque ha registrato un incremento medio annuo del 2% a fronte di un incremento medio dello 0,6% nei 15 anni precedenti (figura 4). Figura 4: TREND INDICE DI DIPENDENZA ANZIANI (RESIDENTI UL TRA64ENNI OGNI 100 INDIVIDUI TRA 15 E 64 ANNI), 1995-2014

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

44

46

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014


8

Nell’ambito delle dinamiche demografiche sopra descritte, all’interno dell’Area Vasta si osservano ampie variabilità territoriali. In particolare, nel 2014, i tassi di natalità (figura 5) risultano più bassi della media regionale e di area in tutte le zone della provincia grossetana mentre livelli di natalità più elevati, seppure sempre molto contenuti, si registrano nella zona senese, nel Valdarno aretino e nell’Alta val d’elsa. La percentuale di residenti di cittadinanza estera sul totale della popolazione (figura 6) è particolarmente elevata nell’Amiata grossetana (14,4%), zona in cui i nati da genitori di cittadinanza estera sfiorano il 30% del totale dei nati, percentuale doppia rispetto a quelle che si osservano nella zona grossetana e nella Val di Chiana aretina (figura 7). Elemento peculiare dell’Amiata grossetana è che, nonostante gli elevati livelli di immigrazione dall’estero, è tra le zone con i valori più elevati dell’indice di invecchiamento (30,3% rispetto al valore medio regionale del 24,8% - figura 8) e dell’indice di dipendenza anziani (51,4 rispetto alla media regionale di 39,7 – figura 9). Figura 5: TASSI DI NATALITÀ (NATI PER 1.000 ABITANTI), PER ZONE, 2014

5.76

5.85

6.45

6.56

7.09

7.48

7.62

7.64

7.73

7.76

8.24

8.31

8.33

7.54

7.76

Amiata grossetana

Colline dell'albegna

Colline metallifere

Amiata senese e Val d'Orcia

Grossetana

Val di chiana senese

Val di Chiana aretina

Aretina

Casentino

Val tiberina

Alta val d'elsa

Valdarno

Senese

SUD-EST

REGIONE TOSCANA

Figura 6: PERCENTUALE DI RESIDENTI DI CITTADINANZA ESTERA, PER ZONE, 2014

8.1

9.3

10.0

10.2

10.3

11.0

11.1

11.1

11.2

11.5

11.5

12.1

14.4

10.7

10.5


Grossetana

Val tiberina

Valdarno

Colline metallifere


Aretina


Alta val d'elsa

Senese


Casentino

Amiata grossetana

SUD-EST

REGIONE TOSCANA

Figura 7: PERCENTUALE DI NATI DA ENTRAMBI I GENITORI DI C ITTADINANZA ESTERA, PER ZONE, 2014

9

15.32

15.46

17.45

17.47

18.21

19.13

19.34

20

20.61

21.43

22.78

23.02

29.36

19.14

20.06

Grossetana



Colline metallifere


Senese

Aretina


Alta val d'elsa

Valdarno

Val tiberina

Casentino

Amiata grossetana

SUD-EST

REGIONE TOSCANA

Figura 8: INDICE DI INVECCHIAMENTO (PERCENTUALE DI ULTRA64EN NI SUL TOTALE DELLA POPOLAZIONE) 2014

Figura 9: INDICE DI DIPENDENZA ANZIANI (NUMERO DI RESIDENTI ULTRA64ENNI OGNI 100 TRA 15 E 64 ANNI), PER ZONE, 2014

36.94

37.16

37.69

38.01

39.5

40.95

41.35

44.17

44.7

44.97

45.08

45.98

51.37

40.58

39.67


Alta val d'elsa

Valdarno

Aretina

Grossetana

Senese

Casentino


Val tiberina


Colline metallifere


Amiata grossetana

SUD-EST

REGIONE TOSCANA

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Si riportano di seguito altre figure descrittive della densità abitativa per Km2, della distribuzione della percentuale della popolazione maggiore di 65 anni in base ai dati ISTAT relativi alla popolazione residente al 1 gennaio 2014 e il tasso di ospedalizzazione (T.O.) grezzo, calcolato in base ai ricoveri dei residenti nell’anno 2013 nei comuni dell’AVSE.

Fig. 10: densità abitativa per Km2

Fonte: Istat dati di popolazione al 01/01/2014 La mappa è pre accorpamento comuni

Fig.11: % pop ultra65enne Fonte: Istat dati di popolazione al 01/01/2014 La mappa è pre accorpamento comuni

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Si illustrano di seguito i principali indicatori a cui si fa riferimento per descrivere lo stato di salute di una popolazione, in particolare la speranza di vita alla nascita e la mortalità generale.

L'aspettativa di vita alla nascita è una misura della qualità complessiva di vita in un paese e il suo valore e la sua evoluzione nel tempo danno la misura dei cambiamenti sanitari e socio economici avvenuti in un territorio; proprio per questo oltre che un indicatore demografico è un importante indicatore sintetico dello sviluppo raggiunto da un territorio. In Toscana, la speranza di vita è maggiore alla media nazionale e tra le più alte al mondo con un trend in crescita, che negli ultimi quaranta anni ha comportato un incremento della vita media di ben nove anni. L’Area Vasta Sud-Est presenta valori allineati alla media regionale: nel 2012 la speranza di vita ha raggiunto 80,5 anni negli uomini e 85,1 nelle donne. Tuttavia all’interno dell’area le differenze intra territoriali non sono trascurabili; la figura 13 mostra infatti come, tra le zone in cui i valori dell’attesa di vita sono più elevati e quelle in cui tali valori sono più bassi, le differenze superino in entrambi i sessi i due anni. La Figura 14 mostra che lo svantaggio in termini di attesa di vita della provincia di Grosseto è un dato ormai consolidato negli anni e particolarmente evidente negli uomini che mediamente si discostano di oltre un anno dai coetanei Senese e Aretini; tuttavia negli ultimi tre anni osservati (dal 2009 al 2012) la forbice pare allargarsi anche per le donne, i cui valori dell’attesa di vita nella provincia di Grosseto sono addirittura in lieve diminuzione. Figura 13: SPERANZA DI VITA ALLA NASCITA, PER ZONE, 2010- 2012

MASCHI

79,16

79,6679,828080,280,4780,6

80,8381,1481,15

81,29

80,52

80,31

79,09

81,22


Colline metallifere


Amiata grossetana

Grossetana



Valdarno

Val tiberina

Alta val d'elsa

Senese

Aretina

Casentino

SUD-EST

REGIONE TOSCANA

FEMMINE

83,5284,5184,52

84,8785,0485,1385,1385,3685,41

85,82

86,05

85,14

85,03

83,42

85,92


Colline metallifere

Amiata grossetana

Casentino


Grossetana



Senese

Valdarno

Aretina

Val tiberina

Alta val d'elsa

SUD-EST

REGIONE TOSCANA

Fig. 12: T.O. grezzo anno 2013

Fonte: Istat dati di popolazione al 01/01/2014+ SDO anno 2013. La mappa è pre accorpamento comuni

12

Figura 14: TREND SPERANZA DI VITA ALLA NASCITA PER SESSO E PR OVINCIA DI RESIDENZA, 1994-2012

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La mortalità generale è rappresentata nelle figure sottoriportate. A parità di età la Toscana ha un tasso di mortalità per tutte le cause inferiore alla media nazionale e tale differenza è più accentuata per i maschi. Il trend della mortalità (figura 15) è in forte riduzione (soprattutto per i vantaggi ottenuti nella cura delle malattie cardio vascolari e delle patologie oncologiche) e tale riduzione è più accentuata per gli uomini; negli anni, infatti, le differenze, che pure restano ancora marcate tra i sessi, tendono lentamente a diminuire. Nell’area Vasta Sud-Est i tassi di mortalità sono allineati alla media regionale (lievemente inferiori per i maschi e lievemente superiori per le femmine). Tuttavia, coerentemente a quanto emerso dalla speranza di vita alla nascita, i residenti nelle zone grossetane, soprattutto i maschi, hanno tassi di mortalità superiori ai valori medi regionali e di area vasta e tali differenze persistono negli anni. I dati dell’ultimo triennio disponibile mostrano (figura 16) che le zone in cui si rilevano i tassi di mortalità più elevati sono per entrambi i sessi le zone della provincia grossetana oltre che la Val di Chiana senese e quella aretina, rispettivamente per i maschi e per le femmine. Valori più bassi rispetto alla media regionale in entrambi i sessi si rilevano per la zona Senese,

l’aretina, la Valtiberina e l’alta val d’elsa. Figura 15 MORTALITÀ PER TUTTE LE CAUSE PER RESIDENZA E SESSO - TASSI STANDARDIZZATI PER ETÀ - AREA VASTA SUD-EST E REGIONE, 2010-2012

Figura 16 TASSI STANDARDIZZATI MORTALITÀ PER TUTTE LE CAUSE, PER Z ONE, 2010-2012

MASCHI

1125,661127,12

1128,561146,691163,281171,631198,351213,271217,711235,85

1298,5

1177,031204,64

1118,63

1279,38

Senese

Aretina

Alta val d'elsa

Val tiberina

Casentino


Valdarno


Grossetana


Amiata grossetana

Co lline dell'albegna

Colline metallifere

SUD-EST

REGIONE TOSCANA

FEMMINE

745,14752,98

757,21764,68773,94787,21787,4788,33788,87

824,61

888,02

781,27788,35

728,83

873,63

Alta val d'elsa

Aretina

Val tiberina

Senese



Casentino

Valdarno

Grossetana


Amiata grossetana

Colline metallifere

Co lline dell'albegna

SUD-EST

REGIONE TOSCANA

14

Per ulteriori dettagli si rimanda al documento integrale in allegato. La rete dei servizi

La rete ospedaliera in AVSE conta 15 strutture di ricovero pubbliche e 4 strutture di ricovero private accreditate e convenzionate, la cui distribuzione nel territorio è rappresentata nella figura 17.

15

I posti letto e le specialità cliniche

La rete ospedaliera nell’intera Area Vasta Sud Est si articola, da fonti ministeriali (flusso HSP12 anno 2015) in 13 stabilimenti pubblici (escludendo Centro di riabilitazione Terranova e SPDC) a cui si aggiunge l’AOU senese, disponendo complessivamente, nell’anno 2015, di 2.370 posti letto e di 4 strutture private che contano 187 posti letto. Tab 2: posti letto da flussi ministeriali. 2013 – 2015, disaggregati per tipologia struttura

PL pubblici

PL privati

PL pubblici

PL privati

PL pubblici

PL privati

delta pubbl

2013-15

Siena 368 40 363 40 319 40 -49

Arezzo 881 148 842 147 813 147 -68

Grosseto 544 526 531 -13

AOU 734 734 707 -27

AVSE 2527 188 2465 187 2370 187 -157

Se si considera il triennio 2013-15 si può osservare una riduzione dei pl nelle strutture pubbliche pari a 157 (circa il 6,2% rispetto alla dotazione 2013), frutto delle azioni di riorganizzazione adottate dalle aziende in ottemperanza agli indirizzi regionali. Nella tabella 3 si riportano i medesimi dati disaggregati per azienda e singola struttura sanitaria di ricovero (in azzurrino le case di cura private), per i diversi regimi assistenziali.

In analogia, la figura 18 rappresenta la distribuzione dei presidi territoriali e le dimensioni dei pallini rossi sono rapportate al volume delle prestazioni di specialistica erogate nell’anno 2014 (fonte SPA).

16

Tab. 3: Posti letto per struttura sanitaria e regime. 2013 - 2015

2013 2014 2015

ORD DS/DH ORD DS/DH ORD DS/DH

CASA DI CURA RUGANI 40 0 40 0 40 0

PRESIDIO OSPEDALIERO AMIATA SENESE 26 8 28 8 20 6

OSPEDALE DELL'ALTA VAL D'ELSA 146 24 142 24 119 24

OSPEDALI RIUNITI DELLA VAL DI CHIANA 134 22 131 22 121 21

Totale azienda 346 54 341 54 300 51

CASA DI CURA POGGIO DEL SOLE 20 0 20 0 20 0

CENTRO CHIRURGICO TOSCANO SRL 45 0 45 0 45 0

CASA DI CURA SAN GIUSEPPE 75 7 75 7 75 7

OSPEDALE DEL CASENTINO 60 6 59 6 63 6

OSPEDALE DELLA VALTIBERINA 54 12 54 12 48 12

OSPEDALE AREA ARETINA NORD 361 60 363 60 346 60

OSPEDALE NUOVO VALDARNO 160 29 145 17 138 17

NUOVO OSPEDALE VALDICHIANA 78 13 65 13 62 13

CENTRO RIABILITAZIONE TERRANUOVA B. 48 0 48 0 48 0

Totale azienda 902 127 872 115 846 115

OSPEDALE S.ANDREA MASSA MARITTIMA 55 11 54 13 54 13

OSPEDALE DI ORBETELLO 57 23 59 16 56 14

OSPEDALE DI PITIGLIANO 24 8 17 7 18 6

OSPEDALE CIVILE DI CASTELDELPIANO 32 5 31 5 31 5

OSPEDALE DELLA MISERICORDIA 281 48 285 39 295 39

Totale azienda 449 95 446 80 454 77

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SENESE 688 67 683 70 640 72

TOTALE REGIONE TOSCANA pubb e pri accr 11.419 1.768 11.021 1.673 10.820 1.619

L’aggiornamento al 1 gennaio 2016, sempre da flussi ministeriali, è disaggregato per strutture pubbliche e strutture private e presenta ulteriore dettaglio relativo sia alla distinzione DH/DS sia alla numerosità pl dichiarati a pagamento. Evidente ulteriore contrazione dei pl deliberati e dichiarati quale debito informativo regionale.

ANNO 2016: Denominazione Stabilimento

PUBBLICO Ordinari

Day

Hospital

Day

Surgery

A

Pagamento

TOTALE

PL

OSPEDALE DEL CASENTINO 51 5 0 6 62

OSPEDALE DELLA VALTIBERINA 45 11 0 3 59

OSPEDALE AREA ARETINA NORD 309 60 0 37 406

OSPEDALE S.ANDREA MASSA MARITTIMA 50 10 5 0 65

OSPEDALE DI ORBETELLO 55 10 5 0 70

OSPEDALE DI PITIGLIANO 18 6 0 0 24

OSPEDALE CIVILE DI CASTELDELPIANO 31 3 2 0 36

OSPEDALE DELLA MISERICORDIA 309 24 15 0 348

PRESIDIO OSPEDALIERO AMIATA SENESE 19 4 3 1 27

OSPEDALE DELL'ALTA VAL D'ELSA 118 19 6 4 147

OSPEDALI RIUNITI DELLA VAL DI CHIANA 119 17 5 4 145

OSPEDALE NUOVO VALDARNO 132 16 0 4 152

NUOVO OSPEDALE VALDICHIANA 54 13 0 6 73

CENTRO RIABILITAZIONE TERRANUOVA 48 0 0 0 48

1.366 198 41 65 1.670

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ANNO 2016: Denominazione struttura

PRIVATA

PL

accreditati

PL non

accreditati Totali

CASA DI CURA POGGIO DEL SOLE 65 50 115

CASA DI CURA RUGANI 40 6 46

CASA DI CURA S.GIUSEPPE 80 80

In considerazione della funzione ricoveriale della Azienda Ospedaliera Universitaria a favore dei residenti dell’AVSE e in particolare dei residenti della azienda territoriale senese, sulla base dei volumi di ricovero dell’anno 2014 per i cittadini delle varie zone, i pl letto della azienda universitaria sono stati disaggregati/riattribuiti in percentuale diversa alle varie aziende territoriali. Ciò consente un calcolo approssimativo dell’indice di pl per 1000 abitati, come normalmente definito, indice che si configura in linea con gli standard regionali.

Tab. 4: indice posto letto x 1.000 abitanti. ANNO 2014

aziendali da AOU PL totalipopolazione

2014indici pl

SIENA 363 437 800 270.817 2.9

AREZZO 842 51 893 346.661 2.5

GROSSETO 526 68 594 225.098 2.6

AVSE 2.287 842.576 2,7 Le specialità cliniche presenti nelle strutture pubbliche dell’AVSE sono riprodotte nella tabella di seguito e sono desunte dai codici ministeriali delle UO di dimissione del flusso SDO anno 2015. Distribuite per ex aziende, sono rapportate al volume di ricoveri erogati, ordinati in modo decrescente. Si riconoscono come presenti solo all’interno della Azienda Ospedaliera Universitaria le specialità in azzurro. Tab. 5: Flusso SDO 2015. Specialità presenti in AVSE: distribuzione ricoveri totali per azienda per UOC dimissione

Specialità AOU Siena Arezzo Grosseto

026 - Medicina generale 3.048 3.930 8.313 4.795

009 - Chirurgia generale 2.772 3.206 4.426 3.378

037 - Ostetricia e ginecologia 2.522 3.114 4.265 2.515

036 - Ortopedia e traumatologia 1.407 1.506 3.572 2.110

008 - Cardiologia 1.933 794 3.108 1.459

031 - Nido 911 1.032 1.897 1.176

064 - Oncologia 1.592 606 853 770

039 - Pediatria 1.666 330 968 797

038 - Otorinolaringoiatria 1.334 1.632 618

043 - Urologia 1.015 1.231 1.090

032 - Neurologia 1.295 1.207 605

030 - Neurochirurgia 2.162

068 - Pneumologia 641 548 889

024 - Malattie infettive e tropicali 413 684 770

040 - Psichiatria 877 313 413 197

014 - Chirurgia vascolare 558 731 469

034 - Oculistica 1.341 313 60

033 - Neuropsichiatria infantile 1.289

029 - Nefrologia 430 267 340

056 - Recupero e riabilitazione funzionale 21 74 610 282

011 - Chirurgia pediatrica 985

058 - Gastroenterologia 497 462

18

007 - Cardiochirurgia 955

049 - Terapia intensiva 259 124 282 189

052 - Dermatologia 336 175 283

018 - Ematologia 298 467

050 – Unità coronarica 59 146 112 379

021 - Geriatria 466 220

070 - Radioterapia 475 72

019 - Malattie endocrine, del ricambio e della nutrizione 457

071 - Reumatologia 391

062 - Neonatologia 381

013 - Chirurgia toracica 357

010 - Chirurgia maxillo facciale 299

012 - Chirurgia plastica 248

025 - Medicina del lavoro 158

073 - Terapia intensiva neonatale 63 3

Totale 33.064 15.556 37.077 23.391

Le specialità cliniche presenti, invece, nelle strutture private dell’AVSE sono riprodotte nella tabella di seguito e anche in questo caso rapportate al volume di ricoveri erogati, ordinati in modo decrescente.

Tab. 6: Flusso SDO 2015. Ricoveri totali per specialità erogati da strutture private AVSE.

Specialità Poggio

Del Sole C. Chirurgico

Toscano San

Giuseppe CdC

Rugani C. Riab

Terranuova Totale

005 - Angiologia 19 19

009 - Chirurgia generale 649 734 387 1.770

026 - Medicina generale 4 4

034 - Oculistica 521 97 618

036 - Ortopedia e traumatologia 1.289 3.587 3.998 1.980 10.854

038 - Otorinolaringoiatria 260 176 17 453

043 - Urologia 877 236 1.113

056 - Recupero e riabilitazione funzionale 402 554 956

075 - Neuro-riabilitazione 146 146

Totale 1.289 5.894 4.931 3.119 700 15.933

19

Le tecnologie sanitarie

Tab. 7: Principali tecnologie sanitarie distribuite per azienda. Anno 2015

TC RM

gamma camera

TC/PET integrato

acceleratore lineare

sist. Robotizzato

angiografo

AOU Senese 3 3 3 0 2 1 4

Siena 2 3 0 0 0 0 0

Arezzo 8 3 2 1 3 1 2

Grosseto 6 3 3 0 1 2 2

AVSE 19 12 8 1 6 4 8

TC RM

gamma camera

TC/PET integrato

acceleratore lineare

sist. Robotizzato

angiografo

AOU Senese 7,3 11 9,3 - 9 4 8,5

Siena 8,5 7 - - - - -

Arezzo 8,5 10 7 10 3,7 4 7,5

Grosseto 5,8 6,7 8,7 - 15 8 7,5

La figura di fianco, fig. 19, riporta la dotazione delle principali tecnologie sanitarie nel territorio toscano, eccezion fatta per le apparecchiature robotiche che potranno essere oggetto di ulteriore approfondimento. Ulteriore dettaglio relativo alla sola AVSE è rappresentato nella tabella 5 che riporta anche l’età media delle singole strumentazioni.

20

Si riportano, per completezza, alcuni dati relativi all’utilizzo delle tecnologie RM e TC in regime ambulatoriale per utenti “esterni”, ponendo a confronto la produttività pubblica e privata nelle diverse aziende toscane. Tab 8: Dettaglio prestazioni RM e TC per ESTERNI anno 2014 in AVSE e altre AAVV per azienda di erogazione – Distribuzione per tipologia di azienda e contributo percentuale delle strutture private.

RMN TC

Azienda Privato Pubblico Totale

Incidenza

Privato Privato Pubblico Totale

Incidenza

Privato

Pistoia 31.167 8.605 39.772 78,4% 8.625 18.719 27.344 31,5%

Prato 9.430 2.047 11.477 82,2% 9.411 4.065 13.476 69,8%

Firenze 17.003 9.526 26.529 64,1% 15.238 28.362 43.600 34,9%

Empoli 3.634 6.373 10.007 36,3% 4.283 6.864 11.147 38,4%

Toscana Centro 61.234 26.551 87.785 69,8% 37.557 58.010 95.567 39,3%

AOU Careggi 12.976 12.976 0,0% 26.639 26.639 0,0%

AOU Meyer 4.848 4.848 0,0% 408 408 0,0%

Massa Carrara 1.552 9.198 10.750 14,4% 3 14.493 14.496 0,0%

Lucca 10.682 3.676 14.358 74,4% 3.943 5.487 .430 41,8%

Pisa 7.100 6.952 14.052 50,5% 1.554 7.661 .215 16,9%

Livorno 16.818 16.818 0,0% 19.054 19.054 0,0%

Viareggio 10.412 3.627 14.039 74,2% 4.109 .913 10.022 41,0%

Toscana Nord Ovest 29.746 40.271 70.017 42,5% 9.609 52.608 62.217 15,4%

AOU Pisana 861 14.767 15.628 5,5% 26.454 26.454 0,0%

F Monasterio 13.558 13.558 0,0% 7.353 7.353 0,0%

Siena 1.885 8.001 9.886 19,1% 670 4.680 5.350 12,5%

Arezzo 42.830 11.952 54.782 78,2% 4.494 21.153 25.647 17,5%

Grosseto 10.086 10.086 0,0% 15.662 15.662 0,0%

Toscana Sud Est 44.715 30.039 74.754 59,8% 5.164 41.495 46.659 11,1%

AOU Senese 11.051 11.051 0,0% 11.398 11.398 0,0%

Totale 136.556 154.061 290.617 47,0% 52.330 224.365 276.695 18,9%

21

Tab 9: Dettaglio prestazioni RM e TC in strutture pubbliche anno 2014 per azienda di erogazione – disaggregazione per provenienza utenti.

Provenienza

RM Azienda erogatrice

Esterno Interno PS

Totale

Pistoia 9.180 1.910 76 11.166

Prato 1.925 1.752 404 4.081

Firenze 10.033 2.935 147 13.115

Empoli 7.323 1.138 103 8.564

AVC 28.461 7.735 730 36.926

AOU Careggi 10.220 3.628 539 14.387

AOU Meyer 4.245 4.386 25 8.656

Massa e Carrara 10.411 1.081 117 11.609

Lucca 4.202 1.970 6.172

Pisa 8.690 828 196 9.714

Livorno 16.419 3.871 895 21.185

Viareggio 5.569 1.116 61 6.746

AV NO 45.291 8.866 1.269 55.426

AOU Pisana 14.876 4.766 121 19.763

F Monasterio 8.066 573 - 8.639

Siena 8.418 472 5 8.895

Arezzo 12.566 2.418 43 15.027

Grosseto 12.592 558 91 13.241

AVSE 33.576 3.448 139 37.163

AOU Senese 12.188 5.334 636 18.158

Totale 156.923 8.736 3.459 199.118

Provenienza

TC Azienda erogatrice

Esterno Interno PS

Totale

Pistoia 17.629 6.960 11.349 35.938

Prato 5.464 8.758 15.311 29.533

Firenze 21.404 17.057 33.098 71.559

Empoli 6.631 4.676 8.677 19.984

AVC 51.128 37.451 68.435 157.014

AOU Careggi 21.383 14.432 15.333 51.148

AOU Meyer 439 1.932 569 2.940

Massa e Carrara 15.712 5.871 11.820 33.403

Lucca 5.734 3.948 15.014 24.696

Pisa 9.425 2.890 9.469 21.784

Livorno 20.452 10.408 13.490 44.350

Viareggio 5.649 3.877 9.008 18.534

AV NO 56.972 26.994 58.801 142.767

AOU Pisana 25.824 14.942 12.212 52.978

F Monasterio 5.595 971 6.566

Siena 6.644 4.017 8.300 18.961

Arezzo 23.360 7.804 17.011 48.175

Grosseto 19.344 6.227 13.540 39.111

AVSE 49.348 18.048 38.851 106.247

AOU Senese 16.724 17.989 16.046 50.759

Totale 227.413 132.759 210.247 570.419

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Tab 10: Dettaglio media prestazioni RM e TC per macchina in strutture pubbliche anno 2014 per azienda di erogazione

RM TC

Azienda n.

macchine

n.

prestazioni

media prest x

macchina

n.

macchine

n.

prestazioni

media prest x

macchina

Pistoia 2 11.166 5.583 6 35.938 5.990

Prato 1 4.081 4.081 3 29.533 9.844

Firenze 3 13.115 4.372 10 71.559 7.156

Empoli 2 8.564 4.282 3 19.984 6.661

AV C 8 36.926 4.616 22 157.014 7.137

AOU Careggi 4 14.387 3.597 10 51.148 5.115

AOU Meyer 2 8.656 4.328 1 2.940 2.940

Massa e Carrara 4 11.609 2.902 5 33.403 6.681

Lucca 3 6.172 2.057 4 24.696 6.174

Pisa 3 9.714 3.238 3 21.784 7.261

Livorno 5 21.185 4.237 6 44.350 7.392

Viareggio 2 6.746 3.373 2 18.534 9.267

AV NO 17 55.426 3.260 20 142.767 7.138

AOU Pisana 5 19.763 3.953 8 52.978 6.622

Monasterio 3 8.639 2.880 2 6.566 3.283

Siena 3 8.895 2.965 2 18.961 9.481

Arezzo 3 15.027 5.009 8 48.175 6.022

Grosseto 3 13.241 4.414 6 39.111 6.519

AV SE 9 37.163 4.129 16 106.247 6.640

AOU Senese 3 18.158 6.053 3 50.759 16.920

RT 51 199.118 3.904 82 570.419 6.956

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3. LA METODOLOGIA E STRUMENTI

Secondo la proposta metodologica di specifico tavolo tecnico regionale che ha fatto proprio il modello di analisi pensato e costruito dalla direzione della programmazione dell’AVSE, grazie al supporto elaborativo ed informatico di ARS e Laboratorio MeS, è stata predisposta e resa disponibile ampia base informativa, strutturata per singola zona di residenza e relativa sia a prestazioni di ricovero sia a prestazioni ambulatoriali. Osservato il bisogno di salute (domanda) espresso da una data comunità, misurato anche mediante il consumo sanitario (offerta), la funzione ricovero ospedaliero (i cui risultati di salute e costo relativo, per la loro dimensione, impongono una particolare attenzione) è stata valutata anzitutto guardando al “prodotto ospedaliero” non come Drg ma come problematiche cliniche di tipo medico e di tipo chirurgico, secondo raggruppamenti per apparati o per patologie sistemiche (di seguito denominate linee di produzione, LdP). Le informazioni sono state acquisite dal flusso informativo regionale SDO (Scheda di Dimissione Ospedaliera), relativo all’anno 2014 integrato con i dati relativi alla mobilità extraregionale del 2013 ed elaborate suddividendo i cittadini per ciascuna zona di residenza. A partire dal tasso di ospedalizzazione per specifiche LdP, studiando e valutando il grado di soddisfacimento da parte dello stabilimento di riferimento territoriale di “quel” bisogno per “quella” popolazione, l’analisi approda a considerare l’attività della stessa struttura sanitaria per area funzionale (di base e specialistica) e non più per singola unità operativa di dimissione, in linea con l’attuale organizzazione per intensità di cura. Questo approccio, facendo sintesi tra bisogno sanitario – movimento/scelta del cittadino – valutazione delle risorse e potenzialità della struttura di riferimento, consente di definire quale tipo di ospedale, e ancor più quale rete ospedaliera, è necessaria per la popolazione della zona e dell’intera AV, fatto salvo il rispetto dell’equilibrio economico finanziario e dei criteri della normativa vigente. I risultati delle elaborazioni sono disponibili in allegato (All 2) Ad integrazione, è stato condotto specifico studio sugli assetti organizzativi dell’attività chirurgica in regime diurno (day surgery) e in regime ambulatoriale per ciascuna zona e per ciascun presidio insistente. Sono stati considerati ricoveri e prestazioni anno 2014 più ricoveri extra Regione 2013, selezionando solo i ricoveri per acuti con drg chirurgici delle strutture pubbliche o private accreditate. Sono stati considerati gli standard di riconversione dei ricoveri chirurgici in DS per drg ad alto rischio di inappropriatezza in regime di ricovero ordinario, ex Delibera GRT 1140-2014 – Allegato A. Esclusa l’attività di emodinamica e di chirurgia oncologica che meriteranno focus specifico. In merito alla specialistica ambulatoriale (FLUSSI SPA 2014, extra Regione 2013) sono state selezionate solo prestazioni di chirurgia ambulatoriali, così come condivise da Gruppo di Lavoro includendo, per la stima del bisogno, tutti i tipi di accesso, compresi PS e libera professione.

4. I DIPARTIMENTI INTERAZIENDALI DI AV E IL CONTRIBUTO DEI PROFESSIONISTI

La L.R. 28/2015 ha individuato il dipartimento interaziendale di area vasta quale strumento di programmazione coordinata, per promuovere la qualità e l’appropriatezza delle cure, l’omogeneità sui territori e l’efficienza delle attività. L’intento in questa prima fase sperimentale era innanzitutto avviare un processo di condivisione partecipata con i professionisti rispetto ai principi e ai contenuti da introdurre nell’ambito della riforma del sistema sanitario regionale in atto. Il modello organizzativo del DIAV è stato interpretato dai commissari per la programmazione di area vasta come “Laboratorio” in cui professionisti di aziende diverse e con diversa mission (Aziende Sanitarie, AOU, ISPO, ITT e Meyer), su ambiti tecnico professionali e organizzativi hanno attivato logiche non competitive ma di integrazione di sistema. Il DIAV quindi, in quest’ottica, ha assunto la connotazione di un volano organizzativo, posto a cavallo tra i dipartimenti della Azienda USL e i dipartimenti integrati dall’AOU, per ridefinire e riorientare i processi clinico assistenziali, le reti assistenziali e dei servizi. La costituzione dei DIAV ha seguito gli indirizzi della LRT 28/2015, contestualizzati negli assetti organizzativi delle varie Aziende e della componente afferente all’Università; laddove la contestualizzazione poneva difficoltà interpretative (tipologia di struttura, partecipazione a più Dipartimenti) è stato adottato in questa

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prima fase un criterio altamente inclusivo, secondo una linea progettuale volta ad ampliare la partecipazione ed il confronto dei professionisti, mediando tra il voler garantire ampia opportunità di espressione alle varie professioni e professionalità e il salvaguardare un’equa rappresentatività tra le Aziende. In tutte le Aree Vaste si è proceduto all’insediamento in via sperimentale dei Dipartimenti Interaziendali di (Riferimento Art. 12, comma 2, LR 28/2015) tramite Assemblea di insediamento e costituzione gruppi di lavoro dipartimentali e interdipartimentali con produzione di elaborati progettuali su percorsi diagnostico-terapeutici, base delle prime proposte per il Piano di Programmazione di Area Vasta. Hanno avuto carattere prioritario il processo di approfondimento e di analisi per definire ed implementare le reti tempo dipendenti (trauma, infarto, ictus e materno infantile). A seguito della fase di sperimentazione e delle valutazioni emerse relativamente alla attuale organizzazione dei dipartimenti interaziendali è emersa la necessita di una ulteriore evoluzione della organizzazione dipartimentale interaziendale, ampliando gli “ ambiti” delle competenze all’interno dei dipartimenti, in modo da ricomprendere più largamente tutti gli operatori coinvolti nei percorsi diagnostico terapeutico assistenziali, focalizzando la progettualità su tematiche “critiche” siano esse clinico- organizzative che socio- epidemiologiche, individuando ed applicando i modelli organizzativi delle reti cliniche, di continuità ospedale territorio. Gli elementi salienti e caratterizzanti dei Dipartimenti di Area Vasta possono essere sintetizzati: a) livello organizzativo professionale in cui si ricompongono i saperi, le competenze multiprofessionali e multidisciplinari per definire e riorganizzare i processi assistenziali -terapeutici – organizzativi, in termini di standardizzazione dei processi, di riduzione della variabilità, per garantire economicità del sistema ed equità di accesso. b) laboratorio complesso e dinamico, all’interno del quale si pratica un’attività di monitoraggio continuo, di manutenzione e di aggiornamento dei PDTA e delle reti cliniche implementati nel sistema assistenziale dell’Area Vasta, che vede coinvolti in maniera integrata le strutture del Servizio sanitario Regionale e le Università per conseguire risultati integrati tra didattica, formazione ed assistenza. c) luogo in cui si definiscono le forme di governo clinico nei nodi e nei punti di interfaccia che caratterizzano il percorso assistenziale nella sua interezza, ospedale - territorio - cure intermedie – domicilio; e la definizione di indicatori di misurazione dei processi implementati non solo statici e puntuali ma soprattutto dinamici. d) luogo di comunicazione ed interconnessione tra l’organizzazione dipartimentale ospedaliera della USL, dell’organizzazione della Zona Distretto, e dei Dipartimenti assistenziali integrati delle AOU ai fini di una programmazione di area vasta a carattere socio-sanitario integrata. Entro giugno 2016 verrà definito l’assetto dei DIAV secondo le indicazioni regionali in corso di stesura e in coerenza con i nuovi assetti aziendali. Invece, per l’attività sinora svolta dai DIAV si rimanda alla relazione del direttore della programmazione relativa all’anno 2015 (All. 6).

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5. LA RETE SOCIOSANITARIA INTEGRATA: L’OSPEDALE. Linee di indirizzo regionali e macro-aree strategiche

Il Piano AVSE, a partire dalle linee di indirizzo regionali e ispirandosi alla salute come un equilibrio dinamico

biopsicosociologico, programma e sviluppa la rete dei servizi e delle attività sanitarie, socio sanitarie e

sociali di Area Vasta, come un insieme unitario e funzionalmente integrato nelle sue componenti

fondamentali: ospedale, territorio e settore sociale.

In questa prima fase, a partire dal secondo semestre 2016, la programmazione sanitaria di area vasta ha

interessato prioritariamente il ridisegno della rete ospedaliera. Prima delle legga di riforma in AVSE erano

presenti tre aziende territoriali, ciascuna con un ospedale di riferimento, e una azienda ospedaliero-

universitaria senese; nel territorio tredici presidi per appartenenza geografica ma non un insieme

funzionalmente unitario di presidi, non un’unica funzione ospedaliera con un unico governo di rete, come la

governance della nuova azienda richiede.

Obiettivo ulteriormente sfidante che il Piano raccoglie è l’esigenza, matura, di mettere in rete, in maniera

fluida, le funzioni ospedaliere di livello regionale dell’Azienda Ospedaliera senese nonché – soprattutto - le

funzioni proprie e specifiche della AOU, quali la ricerca e la formazione, rendendole patrimonio dei

professionisti e, per loro tramite, dei cittadini dell’intera rete ospedaliera di questa area vasta.

Il Piano contiene e definisce le iniziative, le azioni, e i tempi necessari per il conseguimento di questi

strategici obiettivi; attribuisce le responsabilità delle azioni previste; è sostenibile e credibile nei suoi

contenuti perché il tutto è prodotto e condiviso con la nuova azienda USL e ospedaliero-universitaria;

accoglie gli standard nazionali e regionali nel confronto continuo con le indicazioni del DM 70 dell’aprile

2015.

In merito alla programmazione dei territori, sociosanitaria e sociale, ancorché vengano stabiliti alcuni

obiettivi prioritari e alcune importanti linee di indirizzo, si attende la nuova forma e dimensione dell’

assetto zonale e, soprattutto di conoscere quali elementi comuni di forza e di criticità tra territori limitrofi

hanno determinato le nuove articolazioni, elementi che condizioneranno natura e dimensione delle

prossime politiche territoriali; gli impegni specifici di programmazione per le nuove articolazioni

troveranno compiuta definizione nel primo semestre dell’anno 2017.

Questa prima versione del Piano di area Vasta non si sottrae comunque ad una riflessione ed una

valutazione, utile e preliminare, al disegno di politiche territoriali coerenti con i bisogni di salute misurati

nelle comunità residenti. Ciascuna delle tredici zone distretto di questa Area vasta è stata valutata nel suo

specifico profilo di salute attuale; la metrica di salute utilizzata spazia dalla analisi della mortalità registrata,

alla prevalenza delle diverse condizioni morbose, descrive la composizione demografica e la natalità; il

confronto con la specifica zona distretto è esteso sia alla media registrata in area vasta sia alla media

regionale, per alcuni indicatori il confronto è esteso al valore medio nazionale.

Lo stato di salute di ciascuna Zona distretto è stato quindi confrontato con la frequenza di accesso alle

terapie, intese nelle diverse forme e modalità di cura, oggi, disponibili: sono stati, quindi, misurati gli indici

di accesso alla Medicina generale, alla Medicina di urgenza, accessi al Pronto Soccorso a cui non consegue il

ricovero, alla Specialistica ambulatoriale (visite specialistiche, diagnostica per immagini, rx, tc, rm,

ecografia, procedure diagnostiche ed endoscopiche, laboratorio di analisi), al consumo di Farmaci nelle

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specifiche categorie terapeutiche, al Ricovero Ospedaliero per le diverse problematiche cliniche o

chirurgiche.

L’assunto è che il consumo sanitario di una comunità, se espressione appropriata ed adeguata dei bisogni,

dovrebbe essere coerente con il profilo di salute misurato sulla stessa comunità. A titolo esemplificativo, ad

una comunità distrettuale/zonale con un’alta prevalenza di ipertesi o con un eccesso di mortalità per ictus

rispetto alla popolazione di area vasta o regionale, dovrebbe corrispondere un profilo di ricorso ai servizi

sanitari diverso dal corrispondente profilo in area vasta o regionale; in particolare, nell’area neurologica e

cardiovascolare dovremo registrare un diverso consumo dei farmaci specifici, di visite cardiologiche e

neurologiche, di indagini cardiovascolari e di imaging apparato correlate, di accesso al Pronto soccorso e al

ricovero ospedaliero nelle specifiche MDC. Per la sua dimensione ed impegno richiesto questo lavoro

rappresenta parte sostanziale del nuovo Piano; i risultati di questo confronto consentiranno di

programmare diversi profili di servizi sanitari e comportamenti prescrittivi perseguendo un valore, piuttosto

che un obiettivo, che è l’equità: ad oggi, anche nella nostra area vasta la speranza di vita delle diverse aree

territoriali, vedi figure 13 e 14, è significativamente diversa; ricomporre i bisogni di salute delle diverse

comunità modificando l’attuale organizzazione dell’offerta sanitaria sulla base di un progetto e di un

impegno come quello precedentemente delineato, consentirà di dare a tutti secondo il loro bisogno e

ridurrà, per la parte attribuibile alla sanità, i differenziali di speranza di vita ad oggi registrati; crediamo che

questo rappresenti un imperativo assoluto e generoso.

5.1 Revisione della Rete ospedaliera

I principi ispiratori dell’intera programmazione dell’Area Vasta Sudest, che sottendono anche la metodologia di analisi descritta, sono sostanzialmente due: garantire la prossimità di servizi sanitari, per quei servizi sanitari ove l’accessibilità condiziona l’esito delle cure, e tutelare la qualità e la sicurezza delle prestazioni. Questi principi di base ci inducono a considerare pensieri portanti del nostro procedere nella riorganizzazione sanitaria due elementi, fortemente congiunti e interdipendenti:

1. Una rete ospedaliera davvero unica, funzionalmente integrata tra Ospedali zonali/provinciali e

Azienda ospedaliera-universitaria – che permane e ulteriormente si promuove quale unico riferimento per le funzioni ospedaliere regionali – nella quale il cittadino trova sia adeguata expertise dei singoli operatori sia competenze multidisciplinari e multiprofessionali, necessarie per garantire un elevato livello di qualità del processo;

2. Il mantenimento e promozione dei “piccoli” ospedali che saranno di seguito indicati, molto più coerentemente, “ospedali di prossimità” che si devono caratterizzare per la presa in carico di tutti i bisogni urgenti, mediante la funzione e la struttura di Pronto Soccorso assicurando, nel contempo, una risposta in degenza per gran parte delle problematiche mediche e in rete planare con gli ospedali provinciali per quelle problematiche mediche, di apparato o di organo, con specifico contenuto specialistico. L’attività chirurgica sarà solo programmata e troverà, di norma, risposta oltre che in ambulatoriale, nei setting di ricovero di Day surgery e week surgery.

Questo comporta una revisione della intera rete ospedaliera, sia nella componente medica sia nella componente chirurgica, con l’assegnazione della casistica differenziata tra ospedali di prossimità ed ospedali di

Ogni tematica, oltre alla parte di argomentazione, si conclude con un CRONOPROGRAMMA,

concordato e sottoscritto dalle Direzioni della azienda USL Territoriale Sudest e della Azienda

ospedaliero-universitaria senese, relativo al secondo semestre 2016, che prevede per ogni

singolo macro obiettivo, obiettivi intermedi ed azioni previste nonché tempi di avvio di

attuazione (tempi espressi in mesi, da giugno a dicembre 2016).

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riferimento; questi ultimi devono disporre di tecnologie e competenze specialistiche di apparato o di organo, consentite per qualità e costi solo a determinati bacini geografici e demografici, nel rispetto dell’economia di scala.

L’analisi dei volumi, l’attenzione alle potenzialità e vocazioni dei singoli nodi della rete e la standardizzazione delle migliori pratiche assistenziali consentiranno l’ottimizzazione dell’esistente verso una rete strutturata in grado di garantire migliore equità di accesso e risposte qualificate ed adeguate al bisogno indipendentemente dal punto di ingresso. Strumenti fondamentali si configurano allora i percorsi

di cura (PDTA) in una logica di rete, in modo da assicurare un quadro coerente con gli obiettivi di qualificazione delle attività, in particolare per l'attività chirurgica e l'apporto delle specialistiche mediche negli ospedali di prossimità e di concentrazione della casistica nelle sedi che assicurano i volumi previsti dalla normativa regionale e nazionale, garantendo il rispetto dei criteri per la costruzione della rete dell'Emergenza Urgenza previsti dal PISSR. Strettamente connessa e imprescindibile è allora l’implementazione delle reti cliniche integrate ed in particolare delle reti tempo dipendenti che collegano tutti i Pronto Soccorso dei diversi stabilimenti ospedalieri con gli stabilimenti provinciali e l’azienda ospedaliera universitaria.

L’analisi degli attuali flussi di attività, come indicato nel capitolo “metodologie e strumenti”, evidenzia una “rete spontanea” con ampia mobilità dei cittadini nell’ambito dei presidi ospedalieri dell’Area Vasta; con il nuovo disegno di rete, una parte significativa di questa mobilità dovrebbe ridursi, misura eventuale di successo, trattenendo nelle proprie maglie, per la miglior qualità assistenziale, anche quota parte della mobilità extra area vasta e extra regione. Nella nuova rete ospedaliera i bacini di utenza sono strutturati secondo un modello dinamico di “reti planari” in cui le funzioni ospedaliere di ciascun presidio, non più strettamente legate all’edifico ospedaliero, si intersecano garantendo livelli assistenziali a complessità differenziata, con percorsi che si attivano in prossimità del cittadino, salvaguardando specifiche esperienze di alta qualità assistenziale e innovazione di modelli organizzativi. Il presupposto per la realizzazione del modello è una visione moderna delle Unità Operative concepite come

maglie di una rete che possono comprendere anche più presidi con una stretta connessione e collaborazione

tra professionisti delle équipe, collaborazione che deve essere sviluppata mediante percorsi nell’ambito dei

Dipartimenti Interaziendali.

5.1.1 L’azienda Ospedaliero_universitaria Senese: nodo della rete e funzioni ospedaliere regionali

L’azienda ospedaliero-universitaria senese partecipa, in maniera fortemente integrata, alla rete delle funzioni ospedaliere aziendali all’interno dell’AVSE; obiettivo di questo Piano, nella sua completa estensione temporale, è di promuovere, per le funzioni ospedaliere cosiddette aziendali, in particolare per le specialità mediche, una comunicazione professionale e operativa tra le due aziende, planare, continua, fluida al fine di una condivisione delle competenze specialistiche della AOU senese oltre il perimetro fisico della AOU. Ne devono derivare, oltre alle azioni condivise e concordate con la Direzione della azienda USL e riportate nelle sezioni del CRONOPROGRAMMA, progetti di particolare cooperazione di cui un esempio è l’integrazione della funzione chirurgica in urgenza con l’ospedale di Campostaggia, anche con possibile mobilità professionale secondo un nuovo concetto di equipe funzionali. Le funzioni ospedaliere regionali, altresì dette di alta specialità, neurochirurgia, cardiochirurgia, chirurgia toracica, reumatologia, endocrinologia, trapianti, in ordine di esempio, sia mediche che chirurgiche, rappresentano il riferimento per tutte quelle problematiche cliniche che per complessità diagnostica e terapeutica, richiedono competenze pluridisciplinari e pluriprofessionali, oltreché specifiche tecnologie e che, in ragione della frequenza epidemiologica, debbono essere centralizzate sia per i costi sia per la qualità/esiti dei risultati degli interventi stessi. Obiettivo di questo Piano, in un quadro di buona fidelizzazione dei residenti dell’Area vasta sud est (in particolare per alcune specialità chirurgiche quali la Neurochirurgia, o servizi interventistici nell’ambito di reti tempo dipendenti quali il percorso ictus (neuroradiologia interventistica) o il percorso infarto (emodinamica), è promuovere percorsi più semplificati ed estesi, in particolare per cardiochirurgia e trapianti, con le discipline cliniche delle diverse zone distretto di questa area vasta, favorendo un clima di conoscenza e di fiducia reciproca tra professionisti anche mediante i nuovi Dipartimenti interaziendali.

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L’Azienda ospedaliero-universitaria senese si configura, in ragione della classificazione adottata in questo Piano, oltre che come unico ospedale per le funzioni regionali, anche come stabilimento sia zonale che provinciale, contenendone le relative specialità mediche e chirurgiche. In particolare, per i residenti della zona senese, come presidio di riferimento zonale assicura indici di copertura per la casistica medica e chirurgica cosiddetta “di base”, pari al 72% per l’area medica e al 70% per l’area chirurgica generale; nettamente più elevate, rispetto alle coperture assicurate dagli analoghi presidi ospedalieri provinciali per le zone specifiche, le coperture per le aree specialistiche (secondo quanto definito in questo piano) sia mediche pari al 89% sia chirurgiche pari al 63%. Se osserviamo, pertanto, l’AOU senese nel suo ruolo di ospedale di riferimento all’interno della zona senese e, quindi secondo la specifica mission di risposta ai bisogni di ricovero della popolazione residente, risultano davvero rilevanti gli indici di copertura per LdP mediche che si attestano mediamente sopra al 75-80%, con valori anche attorno al 90% per le patologie cardiovascolari, neurologiche e respiratorie – come descritto nel grafico, dove l’indice di copertura relativo ai soli residenti è rappresentato mediante linea blu. Altrettanto rilevante, come osservato, la quota di attività svolta a favore dei residenti dell’intera provincia senese (nel grafico rappresentata da linea verde), considerevolmente più alta, con percentuali nelle specialità mediche che sfiorano il 90%, del comportamento osservato sulle stesse specialità negli ospedali provinciali di Arezzo e Grosseto.

In ultimo, sempre considerando la sola casistica medica per grandi raggruppamenti, documentiamo anche significativi indici di attrazione (linea grigia) per residenti di altre province di questa Area Vasta.

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Analoghe considerazioni valgono per la casistica chirurgica dove si raggiungono gradi di copertura ed attrazione rilevanti, soprattutto per alcune specialità e l’indice di attrazione è, in media, considerevolmente più elevato.

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Come già osservato, il grafico di seguito, per lo specifico delle funzioni/specialità regionali, evidenzia, in particolare per gli interventi di neurochirurgia, come l’AOU senese risponda a gran parte del bisogno di ricovero dei residenti di zona e dei residenti dell’AV, pur riconoscendo ulteriori margini di miglioramento e riqualificazione

Le azioni programmatorie per il prossimo semestre, in accordo ed integrazione con l’azienda territoriale, sono riportate in unico CRONOPROGRAMMA, inserito a piè di ogni specifico paragrafo.

In ultimo, non certo per rilevanza, l’Azienda ospedaliero-universitaria rappresenta anche una delle sedi della cultura e della formazione medica e, come si promuove e facilita la complementarietà tra le due aziende costituendo una unica rete ospedaliera di Area vasta, così vengono superate le mura dei reparti ospedaliero-

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universitari consentendo la formazione dei giovani specialisti anche nelle strutture della Azienda sanitaria locale, strutture - servizi e reparti - dove i laureandi e gli specializzandi possono incontrare, imparare a conoscere e curare patologie che rappresentano la prevalenza dei bisogni di salute attuali. Per rendere efficienti, senza diminuire in qualità, i percorsi e le relazioni tra le due Aziende sono stati costituiti i Dipartimenti interaziendali di Area vasta, quale supporto dei professionisti per una programmazione dei servizi che assicurerà una corretta densità di competenze e tecnologie nei territori e, soprattutto, una qualità misurata ed omogenea dell’attività assistenziale svolta. Per perseguire un’unitarietà funzionale del sistema sanitario di area vasta sono elementi essenziali il reciproco riconoscimento e la valorizzazione di ruoli e competenze specifiche: la funzione didattica e la ricerca in ambito universitario, la funzione assistenziale parimenti titolata, universitaria o ospedaliera che sia. La massa critica dei saperi e delle cure, a cui le due aziende contribuiscono unitariamente, rappresenta un investimento di valore assoluto; consentirà di attraversare insieme, professionisti della AOU e dell’Azienda sanitaria, il ponte comune delle nuove conoscenze che la ricerca rende disponibili. La metodologia della ricerca, specifica del mondo universitario, è un patrimonio che arricchirà il mondo ospedaliero; la didattica e la formazione si avvarrà del contributo di esperienza e competenza dei professionisti degli ospedali aziendali; l’Università incontrerà, anche negli ospedali, stimoli e nuove risorse per la sua continuità; la mobilità dei diversi saperi darà origine a saperi. L’unitarietà funzionale della nuova rete ospedaliera di area vasta è un progetto fecondo di qualità che sostanzierà, se ben governato, la vera natura della Riforma toscana che mette al centro del sistema i professionisti rendendoli responsabili e protagonisti per una sanità pubblica, di qualità, per tutti. Elemento di equilibrio e garante dell’unitarietà funzionale il nuovo soggetto introdotto dalla nuova legge di organizzazione del S.S.R, il Direttore della programmazione di Area Vasta, denominazione che esplicita immediatamente il suo ruolo e mandato, quale attuatore della Programmazione strategica regionale in area vasta e promotore, facilitatore della sinergia e convergenza della programmazione operativa delle due Aziende in un Piano di area vasta, che qui rappresentiamo, che da un lato raccoglie, e dall’altro ispira, le relative programmazioni operative.

5.1.2.Rimodulazione area medica ospedaliera e area specialistica

L’analisi dell’attività di ricovero in area medica dimostra come circa il 90% degli episodi di ricovero avvenga in urgenza, mediante accesso alle strutture di Pronto Soccorso e successivo opportuno indirizzo a reparti di competenza, mentre è solo residuale la quota di ricoveri medici programmati e relativa quasi esclusivamente al regime di Day Hospital o per ricoveri brevi, a seguito di prestazioni non altrimenti erogabili. Si evidenzia, altresì, che in ambito medico circa il 70% del bisogno di salute è soddisfatto a livello zonale. Entrambe le osservazioni convergono verso la prospettiva di una valorizzazione specifica degli ospedali di prossimità a garanzia della sicurezza delle comunità di riferimento. Un’interazione strutturata tra UU.OO di Medicina Interna e le UU.OO specialistiche degli ospedali provinciali e dell'AOU, che per specifiche problematiche cliniche comprenderà anche la Medicina Generale, secondo una programmazione definita a livello aziendale e di Area Vasta, consentirà agli Ospedali di prossimità di assicurare qualità e sicurezza delle cure, evitando il disagio di una mobilità non necessaria. In questo capitolo viene riportato, per ciascuna zona di residenza, il bisogno di salute espresso dalla popolazione per ricovero per problematiche cliniche di tipo MEDICO nell’anno 2014, a partire dal tasso di ospedalizzazione specifico per grandi aggregati di patologie sino a descrivere la produzione medica dello stabilimento di prossimità.

Zona Casentino: AREA MEDICA RESIDENTI zona CASENTINO anno 2014: ospedalizzazione per LdP MEDICHE per macro erogatore. Ricoveri per acuti (ordinari e dh). Indice di copertura del PO di zona.

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Zona Aretina: AREA MEDICA RESIDENTI zona ARETINA anno 2014: ospedalizzazione per LdP MEDICHE per macro erogatore. Ricoveri per acuti (ordinari e dh). Indice di copertura del PO di zona.

Zona Val di Chiana Aretina: AREA MEDICA RESIDENTI zona VAL DI CHIANA ARETINA anno 2014: ospedalizzazione per LdP MEDICHE per macro erogatore. Ricoveri per acuti (ordinari e dh). Indice di copertura del PO di zona.

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Zona Valtiberina: AREA MEDICA RESIDENTI zona VALTIBERINA anno 2014: ospedalizzazione per LdP MEDICHE per macro erogatore. Ricoveri per acuti (ordinari e dh). Indice di copertura del PO di zona.

Zona Valdarno: AREA MEDICA RESIDENTI zona VALDARNO anno 2014: ospedalizzazione per LdP MEDICHE per macro erogatore. Ricoveri per acuti (ordinari e dh). Indice di copertura del PO di zona.

34

Zona Senese: AREA MEDICA RESIDENTI zona SENESE anno 2014: ospedalizzazione per LdP MEDICHE per macro erogatore. Ricoveri per acuti (ordinari e dh). Indice di copertura del PO di zona.

Zona Val di Chiana Senese: AREA MEDICA RESIDENTI zona VAL DI CHIANA SENESE anno 2014: ospedalizzazione per LdP MEDICHE per macro erogatore.

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Ricoveri per acuti (ordinari e dh). Indice di copertura del PO di zona.

Zona Alta Valdelsa: AREA MEDICA RESIDENTI zona ALTA VALDELSA anno 2014: ospedalizzazione per LdP MEDICHE per macro erogatore. Ricoveri per acuti (ordinari e dh). Indice di copertura del PO di zona.

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Zona Amiata Senese e Valdorcia: AREA MEDICA RESIDENTI zona AMIATA SENESE e VALDORCIA anno 2014: ospedalizzazione per LdP MEDICHE per macro erogatore. Ricoveri per acuti (ordinari e dh). Indice di copertura del PO di zona.

Zona Grossetana: AREA MEDICA RESIDENTI zona GROSSETANA anno 2014: ospedalizzazione per LdP MEDICHE per macro erogatore. Ricoveri per acuti (ordinari e dh). Indice di copertura del PO di zona.

Zona Amiata Grossetana: AREA MEDICA

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RESIDENTI zona AMIATA GROSSETANA anno 2014: ospedalizzazione per LdP MEDICHE per macro erogatore. Ricoveri per acuti (ordinari e dh). Indice di copertura del PO di zona.

Zona Colline Metallifere: AREA MEDICA RESIDENTI zona COLLINE METALLIFERE anno 2014: ospedalizzazione per LdP MEDICHE per macro erogatore. Ricoveri per acuti (ordinari e dh). Indice di copertura del PO di zona.

Zona Colline dell’Albegna: AREA MEDICA RESIDENTI zona COLLINE DELL’ALBEGNA anno 2014: ospedalizzazione per LdP MEDICHE per macro erogatore. Ricoveri per acuti (ordinari e dh). Indice di copertura del PO di zona.

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La riqualificazione degli stabilimenti di prossimità e zonali richiede l’adozione di specifici provvedimenti da parte delle aziende sanitarie dell’AVSE, con individuazione – per ciascun stabilimento – di azioni da adottare e tempi di inizio. Di seguito si riporta CRONOPROGRAMMA concordato con le due aziende, nelle parti comuni a tutti gli stabilimenti, lasciando invece il dettaglio dell’indice di copertura come di seguito definito. Si propone un obiettivo di incremento dell’indice di copertura pari al 5% nel primo anno per le aree mediche di tutti gli stabilimenti, tendendo a garantire un valore tra il 75% e l’85% per tutti nel triennio, fatto salvi gli stabilimenti che già si attestano sui valori >=85% per i quali si chiede il mantenimento.

MacroAREA

Aziende (AVSE indica azione

congiunta USL/AO) e supporti

Obiettivi intermedi Azioni previste

Stabilim. coinvolti

(USL e AOU, a seconda

delle specificità)

06 07 08 09 10 11 12

AVSE, ARS, MeS Identificazione degli ambiti

più critici

AVSE Individuazione e

condivisione azioni risolutive

AVSE

Garantire l'indice di copertura congruo rispetto il fabbisogno

dei residenti eliminando i ricoveri potenzialmente

inappropriati Sperimentazione azioni prioritarie

USL: Tutti

AVSE, ARS, MeS Identificazione degli ambiti

più critici

AVSE Individuazione e

condivisione azioni risolutive

AVSE

Rafforzare le medicine interne di tutti gli stabilimenti mediante

il supporto degli specialisti in loco, sia sul singolo paziente che

su casistiche omogenee Sperimentazione azioni prioritarie

USL: Tutti

AVSE

Definizione del percorso geriatrico di AV con

valorizzazione del percorso Acropolis

Definizione del percorso tra internisti, geriatri ed MMG

USL/AOU

Definizione dei protocolli con trasferimenti diretti da

reparto a reparto

AVSE

Trasferimenti dei pazienti secondo procedure codificate sulle caratteristiche cliniche in

coerenza con gli standard organizzativi

Valutazione dei trasferimenti effettuati in

base agli standard

USL/AOU

Ridefinizione dei rapporti tra le

medicine interne, le medicine

specialistiche e le cure primarie

AVSE Ridisegno delle funzioni Definizione e deliberazione USL/AOU

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dell'emergenza urgenza all'interno delle piastre

ospedaliere e definizione standard guardie interdivisionali

degli standard di continuità assistenziale

AVSE Potenziamento continuità

ospedale-territorio

Documento programmatico sulle Agenzie per la

continuità ospedale-territorio quale strumento

di raccordo e di facilitazione dei percorsi dei pazienti

USL/AOU

5.1.3 Rimodulazione area chirurgica: la chirurgia d’urgenza e programmata, la day surgery e la chirurgia

ambulatoriale.

La ridefinizione della rete ospedaliera chirurgica risponde a due considerazioni fondamentali:

1. L’analisi dell’attività di ricovero in area chirurgica dimostra come circa il 75-80% degli episodi di ricovero

avvenga in elezione; la quota parte effettuata in urgenza si colloca mediamente sul 20% dell’attività complessiva, distribuita tra le diverse specialità con particolare prevalenza (34%) in area ortopedica (traumatologia) e percentuali minori in chirurgia generale (20%).

2. La relazione osservata tra il volume delle attività/interventi chirurgici e gli esiti degli stessi, più che lineare in alcune procedure e di evidenza ormai indiscussa, ridisegna, ampliando, i bacini ottimali per le diverse specialità chirurgiche (in particolare per l’area della chirurgia generale ed oncologica prevista nel modello toscano in ciascun presidio), riduce i centri periferici e centralizza la casistica clinica. Anche la componente tempo dipendente (chirurgia d’urgenza) risponde alla stessa relazione diretta tra volumi, expertise necessaria ed esiti e - fatto salvo il rispetto del tempo massimo correlato - ne condivide la logica centripeta.

Pertanto, ne consegue, che il mandato della direzione per la programmazione - condiviso con le direzioni della ASL e della AO - è assicurare che nei territori dove insistono ospedali di I livello, anche a seguito della riorganizzazione dell’offerta chirurgica in urgenza e in elezione, siano disponibili tutte le specialità per rispondere in prima istanza alle richieste della popolazione residente nella specifica zona. A questa vocazione si deve accompagnare la capacità di assolvere ai bisogni espressi dai cittadini dell’intera provincia, in modo da garantire reale diritto di accesso alle prestazioni, contenendo la mobilità sanitaria che rappresenta sicuramente un disagio per i nostri residenti e una diseconomia per le risorse dei nostri territori. Le reti cliniche integrate, in particolare delle reti tempo dipendenti quali ictus, infarto e trauma, si configurano come solidi percorsi tra tutti i Pronto Soccorso dei diversi stabilimenti ospedalieri in relazione con l’azienda ospedaliera universitaria.

La figura di seguito riportata mostra la distribuzione tra urgenza ed elezione dei ricoveri chirurgici totali (escludendo età pediatrica, drg chirurgici relativi all’area cardiologica e drg TC e aborto) per ciascun stabilimento della AVSE, nell’anno 2014.

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I dati che seguono, invece, relativi all’anno 2014 e mobilità passiva 2013, evidenziano il bisogno espresso dai cittadini per ciascuna zona di prestazione chirurgiche, distribuite per regime di erogazione (ordinario, DS e ambulatoriale)

La traduzione organizzativa delle considerazioni precedenti, sia per gli aspetti relativi alla complessità assistenziale sia per gli aspetti tempo dipendenza, conduce verso la costituzione di aree ad alta intensità in regime ordinario e aree a minor intensità (Day Surgery/focus hospital/poli di chirurgia ambulatoriale). La gestione dell’intera area chirurgica deve essere, quindi, studiata e ridisegnata a partire dal nuovo mandato assegnato ai diversi stabilimenti, sulla base di elementi strutturali, tecnologi e professionali ed in considerazione anche degli standard volume/esito previsti dalla normativa regionale e dal DM 70/2015, assicurando lo sviluppo ed il mantenimento delle competenze professionali mediante l'attività di tutoring.

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I ricoveri chirurgici all’interno dell’AVSE, infatti, fatta eccezione per determinati interventi di alta complessità organizzativa centralizzati presso l’azienda ospedaliera universitaria, sono ancora effettuati secondo un disegno eterogeneo – “a macchia di leopardo” - dai vari stabilimenti che gestiscono l’attività chirurgica sia in urgenza che in elezione, con sforzi e impegno di risorse considerevoli per poter garantire livelli di sicurezza e qualità adeguati. E’ altresì evidente dai dati elaborati, che una rilevante parte della attività è ancora impropriamente orientata al ricovero ordinario con indirizzo parziale al setting diurno e ancor meno rilevante al regime ambulatoriale: l’analisi della produzione ospedaliera per DRG chirurgici a bassa complessità erogati in regime di ricovero ordinario e di Day Surgery (DS), considerati gli standard di riconversione per DRG ad alto rischio di inappropriatezza di cui all’allegato A della Delibera GRT 1140/2014, dimostrano come siano ancora presenti ampi spazi di riallocazione delle attività nel regime più appropriato, sia esso di D.S sia ambulatoriale chirurgico. In continuità con quanto proposto per l’area medica, di seguito si riporta CRONOPROGRAMMA concordato con le due aziende, nelle parti comuni a tutti gli stabilimenti.

MacroAREA



Obiettivi intermedi azioni previste stabilim. Coinvolti (AO/USL)

06 07 08 09 10 11 12

Identificazione dei percorsi AVSE

Ridefinizione dei percorsi della chirurgia d’urgenza e di elezione

nei vari stabilimenti della rete Implementazione percorsi

identificati

Vedi nota sottostante

Implementazione UPC unitario

Documento di definizione criteri gestione liste di attesa

Creazione di un ufficio di programmazione chirurgica

unitario di Asl e gestione unificata delle liste di attesa secondo criteri trasparenti e condivisi con i professionisti. Implementazione dell'UPC

sull'AOU.

Implementazione gestione unificata liste di attesa

USL/AO

AVSE

Valutazione e ridefinizione dei criteri di priorità

Documento sui criteri di priorità Tutti

AVSE, ARS, MeS Analisi e valutazione attività

AVSE Progettazione riassetto attività

AVSE

Riassetto attività di chirurgia ambulatoriale e DS Implementazione riassetto

attività

USL/AO

Focus Hospital chirurgia ginecologica, tiroidea

Ridefinizione Area Chirurgica

Asl Focus hospital: rivalutazione

progettualità scaturite dalla DGR 1235 ed eventuali

riprogettazione Focus Hospital cataratta con

eventuale revisione degli accordi contrattuali con il privato

accreditato

Vedi nota sottostante

42

Focus Hospital chirurgia ortopedica con eventuale

revisione degli accordi contrattuali con il privato

accreditato

5.3 La rete oncologica

La rete oncologica toscana è realtà nata come rete dei saperi e delle possibilità di cura per assicurare equità di salute al malato oncologico toscano, indipendentemente dalla sua residenza, centrale o periferica. La nuova sfida che la rete oncologica si appresta ad organizzare già da oggi e nei prossimi anni, nasce dalla evidenza del valore aggiunto legato, sia in efficacia terapeutica che in efficienza, alle organizzazioni interdisciplinari e interprofessionali che operano con volumi importanti, e comunque definiti, nelle malattie oncologiche specifiche. Detta evidenza è documentata, peraltro, dalle esperienze maturate a livello internazionale, nazionale e nella nostra stessa regione. La malattia oncologica, che è ancora la prima causa di morte nell’uomo e la seconda nella donna, richiede la solidarietà di più saperi e la massima expertise nei saperi specifici, tanto più efficienti quanto più quotidianamente frequenti; nelle scienze mediche, cliniche o chirurgiche, la massima expertise nel sapere professionale individuale si consegue, anche, con l’apprendimento operativo: nascono così le Unit di alta competenza, organizzazioni funzionali, multidisciplinari e multiprofessionali, così complesse e delicate da rispondere a processi di certificazione ed accreditamento, unitarie nelle finalità e negli obiettivi di salute del malato oncologico, da subito per le patologie oncologiche prevalenti in termini di gravità e/o incidenza. L’offerta oncologica si riorganizzerà in questa area vasta secondo gli indirizzi e gli obiettivi definiti in questo Piano verso la costituzione della Rete dei Centri di Senologia e della Rete delle Unità Integrate per il tumore maligno della Prostata (UCP) e dei tumori rari, in continuità con la rete oncologica toscana (DGR 272/2014, DGR 982/2014, DGR 394/2016). Gli obiettivi della rete sono:

Si specifica altresì che l’azienda USL sudest propone:

• Per la Chirurgia d’urgenza la sperimentazione del modello di gestione delle urgenze chirurgiche

approvato nel giugno 2016 - per la sola provincia aretina. Il modello prevede la centralizzazione

delle urgenze chirurgiche – inizialmente solo notturne e festive per tutto il secondo semestre 2016

- nel presidio ospedaliero San Donato di Arezzo da parte degli stabilimenti di Bibbiena e

Sansepolcro. E’ già stato costituito un tavolo di lavoro tra i professionisti degli ospedali della

Valdichiana Senese e Aretina (Nottola e La Fratta) al fine di produrre un’analoga procedura per la

centralizzazione delle urgenze chirurgiche notturne e festive. Obiettivo della sperimentazione è

giungere alla definizione, a partire dal 2017, di una gestione centralizzata in alcuni nodi della rete

delle sedute di chirurgia in urgenza non solo notturna e festiva ma 24h.

Per settembre p.v. si prevede la costituzione di altri gruppi di lavoro anche per le province di Siena

e Grosseto al fine di arrivare a predisporre la procedura unica aziendale.

• Per Focus Hospital: la riorganizzazione della chirurgia d’urgenza è il necessario presupposto per

poter creare i focus hospital per le varie specialità prioritariamente negli stabilimenti sede di

attività chirurgica programmata. E’ già stata effettuata una prima valutazione dei bisogni espressi

della popolazione per il tramite della consistenza delle liste di attesa chirurgiche e dell’offerta

attraverso l’analisi dei tassi di ospedalizzazione per aree da cui è emersa la necessità di creare

focus per la chirurgia della cataratta, la chirurgia tiroidea, l’ortopedia protesica e dei segmenti

corporei e per la chirurgia ginecologica.

43

1. garantire l'appropriatezza dei percorsi diagnostico terapeutici e degli interventi fondati sulle migliori evidenze scientifiche anche organizzative, al fine di assicurare i migliori risultati di salute ai nostri cittadini;

2. produrre, e adottare, procedure operative condivise; 3. promuovere la ricerca; 4. supportare le attività di formazione per i professionisti.

A livello Regionale sono già attive le reti dei Centri di Senologia per la malattia del seno e delle Unità di competenza per il tumore maligno della prostata (UCP); di prossima attivazione la rete per i tumori rari e infrequenti. In ambito di Area Vasta già nel primo anno di valenza del Piano dovrà essere completato il percorso avviato di strutturazione della Breast Unit e della Prostate Cancer Unit; dovranno essere resi omogenei i percorsi oncologici relativi ai cosiddetti 5 big killer, mediante:

• Il rispetto degli indirizzi regionali (DGR 982/2014 e 272/2014) come da DGR 208/2016 e DGR 394/2016; • L’attuazione delle delibere regionali in materia di percorso screening mammografico; • L’appropriatezza dei Setting nelle diverse attività oncologiche.

All’interno dell’area vasta sudest, lo sforzo comune delle aziende (sotto riportato negli specifici obiettivi ) è di confermare il modello della “unit” oncologica organizzando le specifiche attività nel rispetto della relazione indiscussa tra il volume delle attività chirurgiche e gli esiti correlati, estendendo l’impegno all’istituzione e promozione dei Gruppi Oncologici Multidisciplinari e al monitoraggio della loro essenziale attività (a fronte delle diverse possibilità di intervento e diverse opzioni terapeutiche, i professionisti discuteranno e condivideranno tutti insieme con il malato il percorso clinico terapeutico migliore), promuovendo decisamente l’integrazione con le cure palliative e il territorio, all’impegno per il percorso formativo degli operatori. Anche in questo caso, di seguito si riporta CRONOPROGRAMMA concordato con le due aziende, nelle parti comuni a tutti gli stabilimenti.

44

5.3 Reti tempo-dipendenti e reti cliniche

Reti cliniche

L’organizzazione in rete, oltre ad obiettivi relativi all’ottimizzazione delle risorse, ha obiettivi relativi alla realizzazione di politiche di miglioramento dell’assistenza sanitaria: garantire equità di accesso dei cittadini ai servizi, valorizzare le competenze, ridurre la variabilità nell’erogazione, concentrare la diversa tipologia di casistica nei nodi che presentano esiti e outcomes migliori, favorire la circolarità delle conoscenze e delle competenze, sono le azioni strategiche che consolidano le esperienze positive e innalzano il livello comune di performance del sistema.

MacroAREA



Obiettivi intermedi azioni previste stabilim. Coinvolti

(USL/AOU) 06 07 08 09 10 11 12

Report finale con individuazione criticità AVSE, MeS,

ARS, ITT Analisi volumi-esiti per soglie da normativa nazionale, regionale e valutazioni interne Individuazione e condivisione azioni

risolutive

USL/AOU

AVSE

Unit come modello organizzativo su Mammella, Prostata, Stomaco, Tiroide,

Melanoma, tumori rari e infrequenti con AOU (pancreas, GIST, esofago)

Organigramma e matrice di responsabilità delle unit

Chir oncologiche

USL/AOU

AVSE, MeS, ARS, ITT

Analisi degli esiti e dei percorsi esistenti sul tumore del colon retto

AVSE

Percorso sul tumore del colon retto Ridefinizione del percorso del tumore del

colon retto

Chir oncologiche

USL/AOU

Messa a regime dei GOM interaziendali

AVSE, ITT

Potenziamento e ridisegno dei GOM nella logica del percorso e dei professionisti

interessati attraverso anche l’informatizzazione

Informatizzazione del processo anche con possibilità di teleconsulti /

videoconferenze strutturate.

Chir oncologiche

USL/AOU

AVSE, ITT, rappresentanti

dei pazienti

Condivisione di un modello in AV e a livello Regionale

AVSE Ridisegno rete oncologica aziendale in

base ai diversi tipi di stabilimento ospedaliero

AVSE

Definizione setting oncologici di cura

Ridefinizione del percorso del paziente oncologico che accede in urgenza

USL/AOU

AVSE, rappresentanti

dei pazienti

Creazione di interconnessioni con la rete delle cure palliative (simultaneous care)

Condivisione di un percorso omogeneo tra le tre realtà provinciali coerenti con le

indicazioni regionali e nazionali USL/AOU

Personalizzazione e standardizzazione della terapia farmacologica e delle cure.

Piano dell'appropriatezza delle cure oncologiche di AVSE

Piano dell'appropriatezza delle cure radioterapiche di AVSE

AVSE, ITT Percorsi di cura appropriati

Piano dell'appropriatezza della prescrizione dei Markers tumorali

Area oncologica USL/AOU

AVSE Condivisione di un percorso omogeneo tra

le tre realtà provinciali coerenti con le indicazioni regionali e nazionali

Tutti

AVSE Sviluppo Day Service su nodulo mammario,

nodulo polmonare e tumore colon-retto Area

oncologica

AVSE

Hospitalist per la rete oncologica inserito all'interno dell'agenzia ospedale territorio

/ CORD. Sperimentazione in una zona distretto del modello

Stab di riferimento

zona

AVSE

Rete oncologica integrata e strutturata con le cure primarie

Sviluppo Patient Summary tra MMG e Oncologia. Sperimentazione del modello in

una zona distretto

Stabilimento selezionato

Estar, AVSE Valutazione delle tecnologie a supporto

del percorso oncologico

Progettazione di un piano condiviso di implementazione e consolidamento del

patrimonio esistente

Area oncologica

AVSE Formazione continua e expertise

professionale

Condivisione di un programma formativo coerente con le priorità e le criticità

aziendali per il 2017 Tutti

La Rete Oncologica

AVSE, ITT Consolidamento delle attività di ricerca e

didattica Progettazione di un piano condiviso

Area oncologica

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Un fattore chiave per la realizzazione di una rete clinica è mettere in atto percorsi diagnostici-terapeutici-assistenziali (PDTA) che, condivisi tra tutti gli attori presenti nella rete, determinano comportamenti professionali codificati e cooperativi e partecipazione attiva e consapevole dei pazienti. Una volta a regime, il valore effettivo di una rete clinica consiste nel gestire dei percorsi con evidenza di buoni esiti, utilizzare approcci multidisciplinari, offrire alti livelli di expertise in grado di produrre linee guida per buone pratiche e per la scelta di misure di esito e indicatori per il controllo di qualità, dare un contributo alla ricerca ed organizzare attività di addestramento e formazione. La maggioranza delle reti si rivolge a malattie o condizioni cliniche specifiche che si articolano in quattro categorie non mutualmente esclusive: 1. malattie rare 2. malattie croniche 3. condizioni critiche (IMA, ictus, trapianti, ustioni, politrauma, ter intensiva neonatale…..) 4. malattie ad elevata prevalenza Le Reti clinica in Toscana

Le linee d’indirizzo per la riorganizzazione della rete ospedaliera adottate con DGRT n. 145 del 01 marzo 2016 in attuazione del Patto della salute 2014/2016 e del D.M. 70 del 2 aprile 2015 prevedono, tra gli obiettivi prioritari, l’attivazione di reti cliniche. La Regione Toscana ha già sviluppato alcune reti cliniche seguendo un modello basato sulla definizione di percorsi clinici – assistenziali, la valorizzazione delle competenze esistenti, un assetto organizzativo di tipo non strettamente gerarchico ma tendenzialmente rivolto all’integrazione dei professionisti e delle strutture sanitarie coinvolte. Nell’ambito di una rete clinica le risorse sono allocate per rispondere in modo appropriato alla domanda di salute. Le dimensioni e le modalità di relazioni tra i nodi della rete possono essere diverse, in funzione dell’obiettivo principale che ne richiede la realizzazione. A seconda delle dimensioni (del territorio, numero dei nodi, livello di competenze e tecnologie, necessità di un forte commitment centrale…) le reti possono essere di livello Regionale, di Area Vasta e Locale. Si considerano Reti cliniche regionali già attive la Rete Pediatrica, la Rete Materno Infantile, la Rete Trapianti, la Rete Oncologia, e le Reti Tempo dipendenti. Ulteriori reti cliniche potranno essere attivati su proposta dei livelli istituzionali deputati. È in fase di attivazione la Rete Ictus come indicato dalla DGR 145 del 1-3-2016. Per l’implementazione d’interventi prioritari specifici nel sistema regionale, devono essere realizzate, in particolare per le patologie tempo dipendenti, reti a valenza “operativo-gestionale”. Il modello operativo più efficace, come dimostrano le esperienze internazionali e la letteratura scientifica, è l’applicazione e la realizzazione di reti integrate tra i diversi providers per la completa attuazione del percorso diagnostico terapeutico assistenziale. Al fine di svolgere le funzioni di coordinamento e monitoraggio è costituito, per ciascuna Rete Clinica Regionale, un Board della Rete (composto da Direttori della Programmazione, Dirigenti dei Settori Regionali competenti Ospedale e Territorio) che si avvale di esperti specialisti delle diverse discipline, referenti di ARS e rappresentanti dei cittadini. Per ogni Area Vasta è costituito un’articolazione operativa-funzionale del Board regionale che ha il compito di pianificare e monitorare a livello locale la realizzazione e il funzionamento della rete, secondo procedure di funzionamento, audit e visite on site. Gestisce, inoltre, il percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) secondo procedure condivise e formalizzate.

Nello specifico, per questa AV, le direzioni aziendali hanno condiviso obiettivi, azioni e tempi come da CRONOPROGRAMMA sotto riportato.

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MacroAREA

Aziende (AVSE indica

azione congiunta USL/AO) e supporti

Obiettivi intermedi azioni previste stabilim. coinvolti

06 07 08 09 10 11 12

Reti tempo

dipendenti AVSE

Allineamento alle direttive regionali e formalizzazione reti ictus, trauma e

emergenze cardiologiche dell’ASL TSE con referenti clinici ed organizzativi e PDTA di

area vasta che contengano tra le altre, indicazioni univoche su selezione della

casistica, criteri di elezione ai trattamenti, esami diagnostici a supporto, setting di cura, indicatori di monitoraggio dei processi e degli

esiti delle cure

Lavorare in coerenza con i gruppi regionali per la stesura di protocolli operativi che

supportino il rimodellamento della rete qualora necessario

Tutti

AVSE Formalizzazione della rete diabetologica, della

rete nutrizionale, reti delle cure palliative e della terapia del dolore

Condivisione e integrazione con AOU Tutti

AVSE Individuazione di una rete per le medicine specialistiche in base all’epidemiologia dei

bisogni e alle criticità rilevate Delibera di istituzione della rete Tutti

Reti per

patologia/sp

ecialità

AVSE Ridisegno delle reti specialistiche

(reumatologia, allergologia, endocrinologia, ematologia) tra AOU e Asl

Stesura protocollo congiunto Tutti

5.4 La Rete Pediatrica

5.4.1 Obiettivi Regionali: Rete Pediatrica e AO Meyer

La legge Regionale 84/2015 assegna all’Azienda Ospedaliera – Universitaria Meyer il ruolo di riorganizzazione e coordinamento operativo della Rete Pediatrica Regionale di concerto con i Direttori della Programmazione di Area Vasta e con i Direttori delle Aziende Sanitarie. Quindi nell’ambito del Piano operativo di AV riveste un ruolo importante la definizione e il coordinamento dell’offerta complessiva dei percorsi assistenziali in Pediatria, volti a garantire la qualità e l’appropriatezza delle cure pediatriche, in tutto il territorio, anche in relazione alle zone disagiate e di montagna. La programmazione delle attività per la rete pediatrica nell’ambito del Piano di area Vasta è articolata sui seguenti ambiti ritenuti prioritari, anche in base alle indicazioni della Legge Regionale 84: - Percorso dell’emergenza pediatrica - Percorso della cronicità in ambito pediatrico - Percorso vaccinazioni e promozione della Salute La definizione e realizzazione dei percorsi suddetti è improntata a criteri di omogeneità e capillarità dell’assistenza territoriale, di equità, di qualità ed appropriatezza clinica e organizzativa, in modo che qualsiasi cittadino in età pediatrica e la sua famiglia possano ricevere le cure e l’assistenza più appropriate in base alle specifiche necessità, in qualunque punto interagiscano con i nodi della rete pediatrica. I percorsi assicurano che le cure siano erogate in prossimità della residenza dei pazienti quando ciò è possibile in base alle esigenze cliniche, grazie alla definizione condivisa di protocolli di centralizzazione che consentano di individuare e gestire tempestivamente le condizioni che devono essere trattate in un ospedale di primo, secondo o terzo livello e alla possibilità di trasferimento dai centri a maggiore specializzazione verso quelli di primo e secondo livello dopo la stabilizzazione clinica. Per ciascun percorso si prevede:

1. Analisi epidemiologica e ricognizione dei modelli organizzativi attuali

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2. Definizione di PDTA (Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali) condivisi con il livello regionale 3. Implementazione dei PDTA 4. Formazione 5. Monitoraggio

Il ruolo della programmazione di area a vasta, integrato con quello del Meyer, è di consentire la realizzazione di quanto disposto nei percorsi definiti, grazie al coordinamento di tutte le figure coinvolte, sia a livello ospedaliero che territoriale, alla condivisione dei requisiti strutturali e organizzativi necessari alla loro realizzazione, alla ottimizzazione delle risorse disponibili, e alla sostenibilità del sistema, evitando duplicazioni e ridondanze e al tempo stesso assicurando omogeneità e continuità dell'assistenza. Percorso della Emergenza

Definisce in maniera puntuale e coordinata la condivisione di PDTA e protocolli di centralizzazione, il ruolo dei nodi della rete (territorio, presidi di base, di 1 e 2 livello, ospedale pediatrico), l’organizzazione nei presidi ospedalieri delle strutture di cui all’art.33 ter –l.r.84/2015, il sistema di trasporto pediatrico, la continuità assistenziale, la gestione delle emergenze psichiatriche nell’infanzia ed adolescenza. Si definiscono infatti otre metodi e strumenti di supporto tecnologico al percorso, al fine di facilitare la comunicazione tra i professionisti che operano nei vari nodi della rete e consentire la condivisione delle informazioni cliniche per facilitare la continuità dell'assistenza, nel rispetto della privacy (interoperabilità tra software gestionali, completamento del sistema Ris/Pacs, teleconsulti e tele consulenze). Percorso della Cronicità I tratti salienti del percorso sono rappresentati dalla definizione e condivisione dei protocolli e PDTA dalla individuazione dei livelli e delle sedi di intervento in base alla fase della malattia, attraverso un metodo di lavoro multi professionale e multidisciplinare. L'obiettivo é facilitare l'assistenza in prossimità della residenza dei piccoli pazienti e delle loro famiglie, favorire l'inserimento nella vita sociale e scolastica, limitando i ricoveri e le visite presso l'ospedale pediatrico di terzo livello alla fase di diagnosi, e di follow up periodico e di gestione delle complicanze più severe. In tale percorso vengono definite in maniera puntuale le modalità operative dei nodi della rete assistenziale territoriale pediatrica (cure primarie, Pediatri di famiglia, servizi di assistenza domiciliare programmata ed integrata, riabilitazione, terapia del dolore e cure palliative, inclusione sociale). La gestione di tali percorsi richiede la piena disponibilità di supporti tecnologici per facilitare la comunicazione tra professionisti (teleconsulto, telemedicina, linee dirette etc). La realizzazione richiede inoltre la disponibilità di risorse sul territorio per garantire l'assenza a livello domiciliare (riabilitazione, assistenza infermieristica, dietetica, disponibilità di ausili idonei). Percorso vaccinazioni e promozione della salute Tale percorso nelle sue varie articolazioni (vaccinazioni, allattamento, genitorialità, educazione alimentare e stili di vita, prevenzione incidenti e infortuni, prevenzione SIDS, rischio sociale) punta su un processo articolato di promozione della salute, che usa l’empowerment non solo individuale, ma soprattutto familiare e di contesto sociale allargato. La rete deve diventare in ogni suo nodo parte attiva nel counseling vaccinale e nella promozione delle vaccinazioni. Attività della rete deve essere inoltre la sorveglianza attiva delle malattie prevenibili con vaccini in modo da fornire ai decisori regionali dati certi su cui basare le scelte di prevenzione. La rete sarà anche una opportunità per uniformare i comportamenti relativi alla vaccinazione e alla promozione della salute superando così le attuali differenze nelle offerte vaccinali e nella gratuità delle stesse.

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Le azioni concordate dalla azienda USL territoriale sudest e l’azienda ospedaliera universitaria di Siena sono riportate nella tabella di seguito e, oltre all’assunzione delle direttive regionali, vertono sul potenziamento della presa in carico del soggetto disabile nel passaggio dalla fase adolescenziale alla fase adulta e sulla problematica della infertilità della coppia con implementazione della Procreazione Medica Assistita (PMA).

5.4.2 L’ Emergenza_Urgenza Pediatrica in AVSE:

Gli ultimi dati del 2014 della Società Italiana di Medicina di Emergenza Urgenza Pediatrica (SIMEUP) segnalano, a livello nazionale, un costante incremento di accessi pediatrici nei Pronto Soccorso (sino a raggiungere un 15-20% sul totale degli accessi); il 90% di questi non è su indirizzo del PLS o di specialista ma si tratta di accessi spontanei, su iniziativa dei familiari. A fronte della crescente domanda in urgenza, non si è ancora verificato su scala nazionale un adeguamento culturale ed organizzativo che induca le strutture sanitarie pubbliche a prevedere, all’interno del Pronto Soccorso, aree pediatriche dedicate e personale specificatamente formato. In Toscana negli ultimi anni (dati 2009-10 Ministero della Salute) solo il 20% degli accessi pediatrici in Pronto Soccorso è stato gestito da una struttura medico-infermieristica pediatrica per l’intero percorso, dal triage alla dimissione/ricovero; il restante 80% ha subito percorsi molto diversi vincolato dalle specifiche organizzative locali documentando così che all’interno del Pronto Soccorso il paziente pediatrico non ha un percorso strutturato come il paziente adulto.

In Toscana, invece, per la prima volta nel panorama italiano, la legge regionale n.40/2005, con le modifiche della L.R. 84/2015 (articolo 33 ter) affronta questo problema prevedendo e normando lo sviluppo di un percorso pediatrico nel pronto soccorso. In particolare, si dispone che “ nei presidi

ospedalieri toscani con oltre 2.500 accessi pediatrici annui sono assunte le iniziative necessarie per

assicurare la continuità dell’assistenza pediatrica, nonché per garantire il diritto del minore all’accesso

specifico riservato a cure tempestive ed appropriate, anche attraverso aree individuate fisicamente che

garantiscano ai percorsi di permanenza nel settore dell’emergenza urgenza le peculiari necessità del

minore, dalle attrezzature mediche e di assistenza agli spazi ludici e di soggiorno, di diagnostica e di

cura.”

Nell’ Area vasta sud-est i presidi ospedalieri che rispondono a tali criteri, secondo i dati 2014, sono: - Ospedali riuniti Val di Chiana – 3.883 accessi pediatrici - Ospedale dell’Alta Val d’Elsa Poggibonsi – 3.645 accessi pediatrici - Ospedale di Arezzo - 13.988 accessi pediatrici - Ospedale di Bibbiena – 2.513 accessi pediatrici - Ospedale del Valdarno – 6.933 accessi pediatrici - Ospedale di Grosseto - 19.078 accessi pediatrici - Ospedale di Orbetello – 6.578 accessi pediatrici - Azienda ospedaliero-universitaria Senese - Le Scotte – 8.083 accessi pediatrici

I modelli di assistenza pediatrica ospedaliera nel percorso urgenza-emergenza, attualmente in essere in AVSE, sono quattro; normalmente devono confrontarsi con patologie pediatriche i cui quadri clinici si classificano, in fase di urgenza, secondo una distinzione di carattere generale, ma efficace, per la presa in carico più corretta: � Codici maggiori (rossi e gialli) con necessità di percorsi codificati e di formazione del personale; � Codici minori (verdi e bianchi) con necessità di massima cura per appropriatezza dell’assistenza e

del percorso. Di seguito una descrizione delle modalità organizzative esistenti:

� Dipartimento Emergenza e Accettazione Pediatrica: Personale medico e infermieristico pediatrico dedicato 24 ore/24. Triage pediatrico effettuato da personale infermieristico dedicato, accettazione autonoma dei codici maggiori e minori effettuato da

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personale pediatrico dedicato, possibilità di consulenza specialistica pediatrica. In questo modello è presente una terapia intensiva pediatrica. Questo è il modello degli ospedali pediatrici come il Meyer.

� Pronto Soccorso Pediatrico istituzionale inserito nel Dipartimento di Emergenza Generale: Personale medico ed infermieristico pediatrico dedicato 24 ore/24. Triage pediatrico effettuato da personale infermieristico dedicato, accettazione e assistenza autonoma dei codici maggiori e minori effettuato da personale pediatrico dedicato, consulenza specialistica generale. Questo modello lo ritroviamo nel Pronto Soccorso Pediatrico di Grosseto.

� Pronto Soccorso Pediatrico funzionale in collaborazione con Pronto Soccorso Generale:

Personale medico pediatrico disponibile 24 ore/24. Triage pediatrico effettuato da personale infermieristico formato del Pronto Soccorso Generale, assistenza codici maggiori effettuato dal personale medico del Pronto Soccorso Generale in condivisione con il personale della Pediatria, assistenza codici minori a carico del pediatra, consulenza specialistica generale. Questa realtà è presente ad Arezzo e Siena.

� Pronto Soccorso Generale con consulenza pediatrica: Personale medico pediatrico disponibile 6-12 ore/24. Triage pediatrico effettuato dal personale infermieristico formato del Pronto Soccorso Generale, assistenza codici maggiori effettuato dal personale medico formato del Pronto Soccorso Generale, assistenza codici minori a carico del pediatra quando presente, consulenza specialistica generale.

Nel Pronto Soccorso funzionale e nel Pronto Soccorso generale con consulenza pediatrica è appropriato l’uso del percorso FAST-TRACK per i codici minori.

Oltre a questi 4 modelli, non dobbiamo poi dimenticare la realtà del Pronto Soccorso in assenza di

pediatra. In questo contesto, come nelle postazioni territoriali del 118, gli operatori sanitari dovranno essere adeguatamente formati sulla urgenza-emergenza pediatrica per garantire la stabilizzazione prima del trasferimento e centralizzazione del bambino critico presso un pronto soccorso pediatrico. In considerazione della rilevanza dell’argomento e delle diverse realtà organizzative, le direzioni aziendali devono prevedere nel cronoprogramma, oltre a quanto riportato nel consueto schema di seguito riportato, azioni specifiche in aderenza anche alla normativa regionale che prevedano, tra l’altro: 1. La condivisione e stesura di un protocollo unico di AV per definire i criteri e le modalità di gestione

del bambino da centralizzare; 2. L’organizzazione del servizio di Osservazione Breve Intensiva pediatrica che, come indica la delibera

N° 47/2015, deve:

• Essere presente, dove è garantita la continuità assistenziale medica e infermieristica pediatrica, con almeno 2 posti letto ogni 3-4.000 accessi;

• Avere protocolli relativi a modalità di accesso, assistenza, dimissione con definiti i criteri di appropriatezza e di esclusione del servizio;

• Essere sostenuta da un documento di progetto con approvazione e quindi delibera aziendale e autorizzazione regionale.

3. Nei Pronto Soccorso con accessi pediatrici superiori a 2.500/anno devono essere garantiti alcuni requisiti: � settore separato nella sala d’attesa con aspetti ludici e colori idonei all’età pediatrica; � presidi ed attrezzature pediatriche; � check list per farmaci e presidi pediatrici standard per l’area vasta.

50

Nello specifico, per questa AV, le direzioni aziendali hanno condiviso obiettivi, azioni e tempi come da CRONOPROGRAMMA sotto riportato.

MacroAREA



Obiettivi intermedi azioni previste stabilim. coinvolti

06 07 08 09 10 11 12

Definizione percorso dell'emergenza pediatrica (PS pediatrico, area critica

neonatologica e neuropsichiatria infantile) Tutti

Definizione percorso della cronicità in ambito pediatrico

Tutti

Definizione percorso vaccinazioni e promozione della salute

Tutti

Sicurezza e qualità nel percorso della gravidanza

Tutti

Definizione del percorso delle disabilità in fase infantile e adolescenziale

Tutti

RT, AVSE, ARS, MeS

Allineamento alle direttive regionale e disegno di area vasta su tematiche

prioritarie

Rafforzamento della risposta al bisogno dell'AV nella rete materno infantile

Tutti

Definizione del percorso PMA e della fertilità di Area Vasta

Tutti

Rete materno-infantile

AVSE Percorso PMA e fertilità Potenziamento PMA e protocollo unico per garantire la fertilità nei pazienti oncologici

Tutti

5.5 Il DM 70/2015: gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza

ospedaliera. La nuova rete ospedaliera di AV

51

Si è riportato, quasi in completezza, la comunicazione del direttore generale del Ministero della Salute, dr. Botti, nel mese di maggio u.s., che interviene in merito all’applicazione dei contenuti, sottolineando la rilevanza che il livello nazionale attribuisce al tema e la significatività che assume per tutte le Regioni, con l’impegno applicativo conseguente. La perentorietà del rispetto dei contenuti programmatori del DM 70, per il disegno della rete ospedaliera regionale, è motivata dall’averne previsto il rispetto nel Nuovo Sistema di Garanzia per il monitoraggio dell'assistenza sanitaria; analogamente è stata integrata la verifica/valutazione delle indicazioni precedenti nel Sistema di verifica degli adempimenti cui sono tenute le regioni per accedere alla quota integrativa prevista dall’art. 2, comma 68, della Legge n. 191 del 23 dicembre 2009, ai sensi dell’art. 15, comma 24, del D.L. n.95/2012 (convertito, con modificazioni, in Legge n. 135/2012). In sostanza il rispetto dei contenuti specifici del DM 70 diviene uno degli adempimenti Lea.

L’applicazione delle indicazioni, a partire dal metodo proposto per il ridisegno della rete ospedaliera, dà origine ai risultati che riportiamo nell’allegato 3; per ciascun scostamento dagli standard, riscontrato nelle singole discipline e specialità costitutive, viene definito – in accordo con le direzioni aziendali - il piano previsto per l’anno 2017 da cui conseguirà la nuova articolazione nei diversi presidi ospedalieri. In ultimo, la direzione per la programmazione, motiva le discrepanze tra programmazione 2017 e standard attesi con specifiche argomentazioni.

6. LA RETE SOCIOSANITARIA INTEGRATA: la RETE TERRITORIALE. Linee di indirizzo regionali e macro-aree

strategiche

6.1 La salute nella politica sanitaria dei territori: equità ed appropriatezza.

I principi di riferimento per la programmazione sanitaria sono mutati nel corso degli ultimi decenni: l’efficacia

ha caratterizzato gli anni ’70-’80, l’Evidence Based Medicine (EBM) e il criterio costi-benefici gli anni ’90, la

qualità e la sicurezza gli anni 2000. Secondo Sir Muir Gray1, nel XXI secolo la programmazione sanitaria non

potrà avere altri parametri se non il value che definisce il risultato di salute ottenuto per unità monetaria

utilizzata.

La speranza di vita alla nascita, un indicatore internazionalmente riconosciuto di valutazione del sistema di

welfare dei singoli paesi e, soprattutto, dell’efficacia dei relativi sistemi sanitari, si configura come uno degli

indicatori più coerenti con il value. Il trend della speranza di vita nelle tre aziende sanitarie di questa area vasta

(fig 14) dimostra una crescita simile nelle rispettive comunità residenti e in linea con la crescita delle altre aree

vaste toscane; la figura mostra, inoltre, un delta significativo nella speranza di vita tra le specifiche popolazioni

in tutto il periodo in esame. Programmare servizi sanitari senza introdurre nella programmazione sanitaria

principi di equità, cioè offrire risposte sanitarie in misura coerente ai bisogni specifici, produce, in una fase

storica ove gli straordinari guadagni di salute degli anni passati incrementano il costo marginale degli interventi,

una perdita di efficienza del sistema azienda nel produrre salute. Il principio dell’equità, che sostanzialmente

impone il rispetto della diversità nelle sue molteplici dimensioni fino all’unicità della malattia/salute/persona,

deve trovare opportuna declinazione nei programmi sanitari quale strumento essenziale per assicurare un

processo di redistribuzione che non esiti in un razionamento, incrementando il value di salute delle nostre

comunità con le minori risorse disponibili. La salute è un bene sociale la cui tutela non dovrebbe dipendere

unicamente dal servizio sanitario, ma dall’impegno di tutti i settori che possono avere un impatto sulla

distribuzione dei determinanti del benessere fisico e mentale dei cittadini e della comunità. I livelli di salute

rilevabili in una società infatti (e la loro distribuzione tra gruppi sociali) non dipendono unicamente dalla

capacità dei servizi sanitari di provvedere alla cura o alla prevenzione delle malattie, ma anche dalle scelte delle

istituzioni a capo delle politiche che producono e distribuiscono opportunità e risorse in un territorio (e quindi

ad esempio di quelle economiche, fiscali, ambientali, culturali, urbanistiche, del lavoro, dell’istruzione e così

via), e di tutti gli stakeholder che operano in questi settori. Per ridurre le conseguenze delle disuguaglianze sulla

salute occorre, quindi, intervenire con azioni e politiche, sanitarie e non, capaci di interrompere i vari

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meccanismi che le innescano. Il Pis rappresenta lo strumento che il Legislatore toscano ha previsto come

piattaforma sulla quale dovrà convergere l’impegno di tutti i Settori che possono avere un impatto sulla

distribuzione dei determinanti del benessere fisico e mentale dei cittadini, come richiesto dalla dichiarazione di

Roma del 18/12/2007 dei Ministri europei della Sanità per la strategia Salute in Tutte le Politiche.

In questa particolare fase di inizio percorso per la nuova organizzazione di area vasta, in attesa del prossimo

ridisegno dei territori che consentirà di intervenire sulle nuove zone-distretto con politiche di scala adeguate, il

nostro contributo si sostanzia nella individuazione dei meccanismi principali di origine delle disuguaglianze di

salute che possono e devono essere intercettati con le azioni propriamente sanitarie.

E’ altresì importante prevedere per alcune tematiche di interesse strategico (es rete emergenza urgenza e

prestazioni chirurgiche programmate di varie discipline) la possibilità di ridisegni territoriali per ambiti anche

appartenenti a diverse AAVV. Ne è esempio particolarmente significativo il recente protocollo di integrazione e

collaborazione tra strutture della zona Valdarno e l’ospedale di Figline, puntando all’efficienza massima dei

singoli presidi.

Ma cosa intendiamo per “offrire risposte sanitarie in misura coerente ai bisogni specifici”? Come perseguire

l’equità di accesso ai servizi nel complesso ‘sistema sanità’? Quali gli strumenti?

Presupposto di evidenza è che il bisogno di salute espresso (domanda) deve trovare una sufficiente coerenza

con il profilo di salute di una data comunità; la domanda espressa, o meglio la quota parte soddisfatta nei

presidi sanitari pubblici e privati accreditati, è rappresentata dal consumo delle diverse prestazioni sanitarie di

una data comunità, consumo che esprime un proprio caratteristico profilo. Infatti, per rispondere alla richiesta

di salute della popolazione un professionista sanitario, Medico di medicina generale o Pediatra di famiglia, ha a

disposizione competenze specialistiche ambulatoriali cliniche e diagnostiche (imaging, laboratorio, procedure),

competenze sanitarie più specificamente terapeutiche (farmacisti e farmaci), competenze sanitarie organizzate

per gli aspetti urgenti del bisogno (Sistema 118 e Pronto Soccorso) e competenze specialistiche ospedaliere

(ricovero ospedaliero). Pertanto, il consumo sanitario di una comunità, se espressione appropriata ed adeguata

dei bisogni di salute, dovrebbe essere coerente con il profilo di salute misurato sulla stessa comunità.

A titolo esemplificativo, ad una comunità distrettuale/zonale con un’alta prevalenza di ipertesi o con un eccesso

di mortalità per ictus rispetto alla popolazione di area vasta o regionale, dovrebbe corrispondere un profilo di

ricorso ai servizi sanitari diverso dal corrispondente profilo in area vasta o regionale; in particolare, nell’area

neurologica e cardiovascolare dovremo registrare un diverso consumo dei farmaci specifici, di visite

cardiologiche e neurologiche, di indagini cardiovascolari e di imaging apparato correlate, di accesso al Pronto

soccorso e al ricovero ospedaliero nelle specifiche MDC. La vera declinazione del neologismo appropriatezza,

l’appropriatezza dell’organizzazione delle risorse e delle competenze sanitarie rispetto ai bisogni di una

comunità; l’appropriatezza non si esaurisce nel rapporto del singolo medico con il singolo problema di salute;

ancora una volta i valori etici, equità, orientano e disegnano una sanità appropriata, efficace, di qualità,

universale perché per attenta a tutti i cittadini. Ove registriamo inappropriatezza, cioè non concordanza tra

bisogni di salute e offerta di interventi, iniziative, attività sanitarie utili alla soluzione di quei bisogni,

osservazione che abbiamo condotto analiticamente nelle tredici zone zone/distretto costitutive di questa area

vasta, indichiamo, e proponiamo, all’attenzione dei Direttori delle due Aziende sanitarie la specifica, o le

specifiche, criticità riscontrate. Il Piano attuativo locale della Azienda sanitaria locale e l’omonimo Piano della

Azienda ospedaliero-universitaria dovranno contenere le iniziative che intercetteranno, e positivamente,

modificheranno la variabilità riscontrata. Gli aggiornamenti dei rispettivi Piani quinquennali consentiranno di

monitorare la misura del successo degli interventi realizzati.

Il piano considera e definisce ora, in sezione specifica, la rete emergenza urgenza in AV quale cardine della rete integrata territorio-ospedale, e - a seguire - le linee di indirizzo regionali da considerare ed implementare nei prossimi mesi.

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Nella parte conclusiva, invece, viene rappresentato il metodo e i risultati dell’approccio di questa Direzione alla programmazione sanitaria territoriale: in una visione, come sempre complessiva e sintetica, che mette in relazione - in modo integrato - il “consumo sanitario” di una comunità con le criticità della risposta in termini di servizi sanitari, si perviene a definire con le direzioni aziendali, per ciascuna zona di residenza, azioni di riorganizzazione ed interventi specifici. Il materiale iconografico per ciascuna zona di AV è allegato (ALL. 2) a questo documento mentre le schede di sintesi, condivise con le direzioni aziendali, sono inserite nel contesto del piano stesso.

6.2 La rete emergenze urgenza in AVSE

La ridefinizione dei territori di competenza delle varie aziende, dopo l'applicazione della legge regionale N°28/2015, ha dato vita ad un’unica azienda dal territorio molto esteso, a bassa densità demografica e con sistemi organizzativi dell’emergenza-urgenza territoriale ed ospedaliera non omogenei e non completamente integrati. E' necessario, per dare coerenza al dettato previsto dalla legge, ridisegnare – in stretta coerenza con la nuova rete ospedaliera - la rete dell'emergenza territoriale, ridefinendo percorsi territorio-ospedale che garantiscano equità di accesso alle cure, appropriatezza nella risposta di salute e sostenibilità costo benefici. La riorganizzazione del sistema emergenza-urgenza passa necessariamente dal considerare e prevedere un unico organismo che, benché le linee di indirizzo regionali, ad oggi, non lo abbiano configurato come monodisciplinare, trovi comunque nei contenuti dottrinali e operativi della Medicina di Emergenza-Urgenza la chiara applicazione delle nuove prospettive indicate dalla legge regionale. Proprio queste nuove prospettive impongono il superamento di vecchi modelli organizzativi e retaggi culturali non attinenti alla nuova area della Emergenza-Urgenza che si va disegnando, e soprattutto la piena valorizzazione dei suoi professionisti/specialisti, dal territorio, ai Pronto Soccorso ed all’Osservazione Breve, all’urgenza clinica ospedaliera. Si riporta per completezza l’attuale distribuzione e tipologia dei Pronto Soccorso presenti nel territorio AVSE. (figura sottostante).

Il percorso delineato deve prevedere quale componente critica e strategica la continuità territorio-ospedale-territorio, che trova nella figura dello specialista dell'emergenza-urgenza un garante per la gestione olistica e continua nell’arco temporale, pur nell’ambito di più ampie reti cliniche integrate multidisciplinari e multiprofessionali.

LEGENDA

DEA II Livello DEA I Livello PS di base

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La rete territoriale dell'emergenza non può prescindere dalla realizzazione di una unica CENTRALE OPERATIVA

118 di Area vasta, secondo un percorso e fasi ben definite, di seguito prospettate: A) l'apertura della C.O. Siena/Grosseto (31 dicembre 2016); B) la realizzazione entro l'anno 2018 della centrale unica Si potrà costituire, così, un polo strategico e funzionale alla realizzazione del numero 112, coerente ad una visione integrata delle forze in campo ed alla richiesta di quella sinergia tra Vigili del fuoco, Forze dell'ordine e Protezione Civile fino ad oggi presente nella pratica quotidiana, ma mai complessivamente disciplinata in procedure condivise. La riorganizzazione dei PUNTI EMERGENZA TERRITORIALE è logica conseguente per continuare a garantire il soccorso primario attraverso i 4 livelli di risposta previsti dalla regione Toscana:

� Rete BLS-D, quale primo ausilio fondamentale nella risposta all'arresto cardiaco, ampliata ed opportunamente collocata sul territorio, secondo parametri definiti dalla normativa;

� Ambulanze infermieristiche che dovranno essere uniformemente presenti nelle varie realtà territoriali; � Ambulanze medicalizzate (in fase di superamento); � Soccorso avanzato (automedica ed elisoccorso) effettuabile grazie alla presenza di team composti da

Medici ed Infermieri sempre più specializzati nel settore. Tutto questo per garantire efficienza, ma soprattutto appropriatezza nel dare risposta alle patologie tempo-dipendenti e alla gestione degli utenti, secondo la complessità del quadro clinico. Aspetto, altresì, fondamentale è quello della piena strutturazione del SISTEMA TRASPORTO 118

INTEROSPEDALIERO, considerato il ridisegno della rete ospedaliera e la necessità di rivedere i percorsi in virtù della diversa offerta sanitaria. Nasce così la possibilità di definire e costruire una serie di reti cliniche integrate, fondate su strumenti metodologici ben consolidati, come i Percorsi Clinici (PDTA) multiprofessionali, multidisciplinari, basati sulle migliori prove scientifiche disponibili e che tengano in considerazione le risorse disponibili in termini di strutture, tecnologie e professionalità. Valori e criteri condivisi in un concetto di integrazione, dove la flessibilità, l'interoperabilità dei professionisti, il lavoro in team multipli rappresentano un valore per la centralità del paziente rispetto alle cure ed all'assistenza.

MacroAREA Aziende (AVSE indica azione

congiunta USL/AO) e supporti Obiettivi intermedi azioni previste

stabilim. coinvolti

06 07 08 09 10 11 12

Asl

Unificazione delle Centrali operative 118 Siena-Grosseto e definizione relazioni con CO118

di Arezzo

Messa a regime centrale unica Tutti

Asl Ridisegno delle rete dei trasporti secondo i nuovi confini aziendali

Proposta alla direzione aziendale

Tutti

RT, AVSE

Rete delle terapie intensive in collaborazione con il progetto

regionale all'interno di un contesto unico di area critica

Identificazione standard in base alle varie classificazione dei vari

Presidi Tutti

La rete emergenza-

urgenza

RT, AVSE, ARS, MeS Emergenze pediatriche (si

rimanda all'obiettivo specifico dell'azione 5.1)

Definizione percorso dell'emergenza pediatrica (PS

pediatrico e area critica neonatologica)

Tutti

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6.3 Integrazione Ospedale Territorio: Cure Intermedie, Case Della Salute, Hospice L’aumento della età media della popolazione, unita ad uno “sbalorditivo” incremento della prevalenza delle malattie croniche, richiede un cambiamento di clinical governance: la gestione del paziente cronico obbliga il sistema ad una inversione di tendenza culturale. La storia della medicina nel XX secolo è infatti caratterizzata da una progressiva e determinante specializzazione, mentre il paziente cronico, frequentemente affetto da situazioni di comorbilità, richiede un approccio integrato e multidisciplinare. Per presidiare i bisogni correlati alla cronicità è stata intrapresa una rimodulazione dell’intera filiera dei servizi territoriali, secondo il criterio dell’integrazione delle cure primarie con il sistema della domiciliarità e residenzialità e con l’assistenza ospedaliera. Il riordino strutturale dell’assistenza territoriale e delle cure primarie è stato realizzato nelle tre aziende sanitarie (USL8-USL7-USL9) secondo gli indirizzi regionali, con modalità simili ma non omogenee tra di loro, prevedendo comunque:

- rafforzamento della governance territoriale con l’istituzione Società della Salute o creazione di un Distretto “Forte”

- nuovo assetto organizzativo delle Cure Primarie (creazione AFT e UCCP/ Case della Salute) e il nuovo ruolo del MMG

- sviluppo della Sanità d’Iniziativa (Chronic Care Model)

- Implementazione delle Cure Intermedie

- Integrazione Professionale con valorizzazione delle professioni

- Integrazione Socio-sanitaria La rete delle cure intermedie e la integrazione socio sanitaria in av

Per Cure Intermedie si intende un setting di degenza ad alta intensità assistenziale infermieristica e riabilitativa, in grado di garantire la continuità assistenziale nei pazienti dimessi dall’ospedale (in condizione di stabilità clinica ma non ancora in grado di tornare al proprio domicilio per motivi sociali o sanitari) o non in grado di rimanere al proprio domicilio a causa di una malattia intercorrente che tuttavia non richiede un ricovero ospedaliero. L’AUSL SE ha una storia importante per quanto riguardo lo sviluppo di posti letto territoriali: il primo Ospedale di Comunità fu aperto nel lontano 1997 presso il presidio territoriale di FOIANO e da allora la rete delle Cure Intermedie si è notevolmente arricchita sia in termini di numero di posti letto che di modelli di riferimento. Seguendo le indicazioni riportate nella DGRT 1235/12, le allora tre aziende territoriali hanno presentato progetti di implementazione della rete di Cure intermedie prevedendo una dotazione totale di posti letto “ territoriali “ pari a 0,6 /1.000 abitanti. Attualmente l’azienda unica sudest dispone di 306 PL di cure intermedie (Ospedale di Comunità, ModiCa, Cure intermedie all’interno di RSA e ex art. 26) così suddivisi:

• 30 posti di “cure intermedie” (DGRT 1002/2005) allocati in RSA

• 116 PL in Ospedale di Comunità

• 117 PL di riabilitazione ex art. 26

• Nella ex USL 8 esistono 43 PL in un nuovo modello di cure intermedie all’interno dei presidi Ospedalieri di Arezzo e Valdarno e nello stabilimento del Casentino, denominato Mo.di.Ca .

Il Mo.Di.Ca. è una nuovo modello organizzativo di assistenza intermedia, in grado di garantire la continuità

ospedale territorio, con un MMG come Coordinatore Clinico ed una équipe infermieristica dedicata, realizzata

per assolvere al compito di gestire al meglio la fase di dimissione complessa dall’ospedale e per ricercare una

migliore appropriatezza nel ricovero.

Il carattere innovativo del Modulo si realizza anche in relazione alla finalità specifica di integrare le

professionalità territoriali e quelle ospedaliere nelle gestione del paziente. Esso prevede infatti la possibilità che

sia i medici specialisti ospedalieri (per i pazienti in dimissione dai reparti di degenza) sia i medici di medicina

generale (per i pazienti provenienti dal territorio) possano proporre il ricovero nella struttura. Il Mo.Di.Ca. si

caratterizza per essere un’area che si colloca tra l’intensità assistenziale delle cure ospedaliere e «l’estensività»

della presa in carico a domicilio delle strutture assistenziali.

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L’integrazione fra le professionalità territoriali e quelle ospedaliere nella gestione del paziente caratterizza anche il lavoro svolto all’interno dell’Ospedale di Comunità. L’accesso ai PL di CURE INTERMEDIE è gestito dall’Agenzia per la Continuità Ospedale Territorio che è rappresentata da un team aziendale costituito - di norma - da un medico di comunità, un assistente sociale, il MMG, un infermiere dei servizi territoriali. L’Agenzia è unica per tutta l’Azienda (ex USL 7) oppure con proiezione in tutte le Zone/Distretto (ex USL 8) e si interfaccia con la struttura ospedaliera di degenza, allo scopo di:

1. gestire il percorso delle dimissioni ospedaliere con particolare riguardo per quelle definite “difficili” e garantire la presa in carico da parte del territorio

2. programmare l’accesso all’offerta assistenziale territoriale con un canale di informazione costante con i MMG, i PdF, i servizi infermieristici territoriali, i reparti di degenza, la farmaceutica territoriale e ospedaliera, le strutture di cure intermedie, le RRSSAA, le strutture di riabilitazione

3. garantire attraverso un adeguato Check-Out la gestione ottimale dei pazienti al momento della dimissione

4. favorire l’integrazione tra il presidio ospedaliero e l’organizzazione socio sanitaria del territorio, in particolare con la rete dei Punti unici di accesso (P.U.A.) e con le funzioni dell’Unità di Valutazione Multidisciplinate (U.V.M)

La rete delle Cure Intermedie funziona e dà risposte ai bisogni espressi dalla popolazione solo se nel territorio si riesce a realizzare la piena integrazione socio sanitaria, grazie alla costituzione di team multidisciplinari e multi professionali che prendono in carico il bisogno espresso ed elaborano e propongono Piani di Assistenza Personalizzati per rispondere al bisogno stesso. Il tutto favorito, laddove possibile, dalla condivisione degli spazi (realizzazione delle Case della salute) e dei sistemi informativi. Accanto allo sviluppo del sistema delle Cure Intermedie, l'approvazione della Legge Regionale n°66/2008 ha contribuito fortemente a consolidare il sistema integrato dei servizi socio sanitari, in particolare verso la persona anziana non autosufficiente, istituendo un unico fondo e dettando le regole per la sua erogazione. Cosi nelle 3 ex USL si sono dapprima consolidati i rapporti con le Amministrazioni Locali e al tempo stesso si è reingegnerizzato la propria organizzazione interna, adattandola ai principi ispiratori della L.R. 66/08, con la istituzione dei “Punti Insieme” per l'informazione, l'accoglienza e l'accompagnamento del cittadino al successivo percorso di orientamento o di presa in carico; l'identificazione di “Punti Unici di Accesso”, per l'effettiva presa in carico; la costituzione di un'unica “Unità di Valutazione Muldimensionale” a livello di ciascuna ZD, per la definizione del percorso assistenziale più appropriato e personalizzato. In questo contesto così articolato il PUA, la Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM), i Punti Insieme e l’'Agenzia Ospedale-Territorio rappresentano i nodi centrali di un sistema reticolare integrato socio sanitario rappresentato dalle Cure intermedie, dalle varie forme di Assistenza Domiciliare, dalle RRSSAAA, un sistema che garantisce la continuità assistenziale, il governo integrato delle risorse, la presa in carico del bisogno con la predisposizione e attuazione del Piano di Assistenza Personalizzato (PAP). La rete delle Cure Palliative

Sulla base di quanto previsto dalla Legge 38/2010, nel territorio dell’Azienda USL SE si è nel tempo lavorato per definire la rete delle Cure Palliative e terapia del dolore, finalizzata ad una efficace presa in carico di pazienti fragili che necessitano di continuità assistenziale ad alta integrazione. Questa rete allo stato attuale è ancora da sviluppare pienamente e da omogeneizzare. Esiste presso ciascuna ex azienda, un primo livello di presa in carico domiciliare da parte del MMG, responsabile clinico, che chiede consulenza al medico palliativista ed un secondo livello dove il responsabile clinico del caso è il medico palliativista che prende in carico il paziente. Esiste poi una rete di PL residenziali di Hospice costituita allo stato attuale da: 5 PL nella ex USL 8 (a breve verrò avviato il cantiere per la realizzazione dell’Hospice ad Arezzo con 6 PL) 8 PL nella ex USL 9 16 PL nella ex USL 7

Il nuovo sviluppo organizzativo delle cure primarie: la rete AFT e le UCCP/Case della Salute

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Le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT), istituite compiutamente presso l’azienda USL SE, sono forme organizzative mono-professionali che perseguono obiettivi di salute e di attività definiti dall’Azienda, secondo un modello-tipo coerente con i contenuti dell'ACN e definito dalla Regione. Esse condividono in forma strutturata obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi. Sono caratterizzate da una popolazione di riferimento di circa 30.000 assistiti e da un numero di medici non inferiore a 20, inclusi i medici titolari della Continuità Assistenziale. All’interno della AFT viene scelto dai medici che ne fanno parte un Coordinatore che svolge le funzioni di:

• promuovere e facilitare l'adozione da parte di tutti i medici della AFT di percorsi diagnostico-terapeutico assistenziali, protocolli e procedure condivisi per il buon uso delle risorse;

• promuovere e coordinare attività di audit professionale tra pari all'interno dell’ AFT e propone se necessario momenti formativi specifici, in collaborazione col Coordinatore Sanitario, gli animatori di formazione ed altre figure professionali operanti nel Distretto, se ritenute necessarie;

• garantire una costante comunicazione tra il livello direzionale di Azienda/Distretto ed ogni singolo medico della AFT, trasmettendo da un lato ad ogni singolo medico le comunicazioni ed informazioni che provengono dal Distretto e dall'Azienda e facendosi portavoce, presso le opportune sedi distrettuali, delle segnalazioni di difficoltà di relazione/comunicazione con altri settori del Distretto/Azienda,

• collaborare con il Distretto e con l'Ufficio URP per risolvere eventuali segnalazioni di disservizio che vedono coinvolti i Medici della AFT.

La UCCP rappresenta la forma organizzativa complessa che opera in forma integrata all’interno di strutture e/o presidi, con una sede di riferimento ed eventuali altre sedi dislocate nel territorio. Essa persegue obiettivi di salute e di attività definiti dall’Azienda Sanitaria, secondo un modello-tipo coerente con i contenuti dell'ACN e definito dalla Regione. Opera, inoltre, in continuità assistenziale con le AFT, rispondendo, grazie alla composizione multi-professionale, ai bisogni di salute complessi. Essa garantisce il carattere multi-professionale della sua attività attraverso il coordinamento e l’integrazione principalmente dei medici, convenzionati e dipendenti, delle altre professionalità convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale, degli odontoiatri, degli infermieri, delle ostetriche, delle professionalità tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e del sociale a rilevanza sanitaria Ad oggi le UCCP nell’AUSL SE, come in tutta la Regione Toscana, coincidono con le Case della Salute. Le Case della Salute

Le Case della Salute, promosse e finanziate dalla Regione Toscana, sono una nuova organizzazione dei servizi sanitari territoriali, basata sul principio dell'integrazione delle prestazioni. La Casa della Salute è il luogo dove i cittadini trovano servizi socio-sanitari di base offerti dal Sistema sanitario regionale. Nella struttura, identificata da un logo specifico, l'accesso ai servizi è unico e i servizi presenti sono organizzati in maniera concentrata e integrata. Nella Casa della Salute lavora un team multidisciplinare, formato da Medici di Medicina Generale e pediatri di libera scelta, infermieri, altri professionisti sanitari, personale sociale e amministrativo, che garantiscono la presa in carico globale della persona, la continuità assistenziale ospedale-territorio e l'integrazione tra assistenza sanitaria e sociale. Il modello organizzativo della sanità toscana ha previsto è inserito nel percorso di ridefinizione e potenziamento dei servizi territoriali avviato dalla Regione con la delibera di Giunta regionale n.1235/2012 ed è nodo della rete complessiva di cura e assistenza.

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Al momento attuale la situazione riguardo la realizzazione delle Case della Salute nella nostra Azienda è il seguente:

Area Zona Distretto CdS Attive CdS fase di realizzazione CdS Studio fattibilità

Arezzo

3 Subbiano Civitella/MSS Arezzo via Guadagnoli

1 Arezzo Pescaiola

Valdarno 2 Bucine Terranuova Bracciolini

1 Castelfranco

Casentino 2 Rassina Poppi

1 Stia 1 Bibbiena

Valtiberina 2 Pieve S.Stefano Anghiari

Arezzo Stanziate 13 CdS

Valdichiana 2 Foiano Castiglion Fiorentino

1 Cortona

Amiata Val d'Orcia

2 Montalcino Abbadia San Salvatore

Alta Val d'Elsa 1 Poggibonsi

Senese 1 Siena Città

Siena Stanziate 7 CdS, in programma 6*

Valdichiana 1 Chiusi 1 Sinalunga

Colline Metallifere

3 Follonica Massa Mar. Gavorrano

Colline dell'Albegna

2 Manciano Pitigliano

1 Orbetello

Amiata Grossetana

1 Castel del Piano

Grosseto Stanziate 9 CdS

Area Grossetana

2 Grosseto (conseguente al termine lavori PO)

*Non verrà realizzata quella prevista a Colle (ZD Val d’Elsa )

6.4 Linee di indirizzo regionali

6.4.1. Riorganizzazione dell’offerta specialistica ambulatoriale e Liste attesa.

Il rapporto da sempre perseguito tra la domanda e l’offerta delle prestazioni, l’appropriatezza delle stesse e i diversi interessi dei professionisti, richiedono un ulteriore sforzo di efficienza organizzativa del sistema pubblico. Nel contesto toscano da molti anni la fase della prenotazione viene considerata come parte integrante della prestazione specialistica. Parte integrante e, soprattutto, momento di governo clinico, nel quale è possibile interfacciarsi con la domanda e effettuare scelte più o meno appropriate, iniziando naturalmente dalla fase di prescrizione stessa.

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Visto il perdurare del problema “tempi d’attesa”, si è sviluppata nel nostro contesto regionale la Deliberazione G.R.T. 493 del 13 giugno 2011, che approva e contestualizza il Piano Regionale per il governo delle liste di attesa, mediante le azioni riportate di seguito: • completare l’informatizzazione delle agende a livello aziendale. Mentre infatti, ad esempio, le visite specialistiche hanno un buon livello di copertura CUP, con il rapporto TAT/SPA pari al 110%, la diagnostica per immagini, in particolare TAC e RM, ha una copertura inferiore al 70% con forte variabilità tra le diverse Aziende e livelli minimi che non raggiungono il 20% • implementare il catalogo regionale delle prestazioni specialistiche ambulatoriali, approvato con DGR 638/2013, quale strumento dei medici prescrittori per la formulazione della richiesta di prestazioni specialistiche ambulatoriali incluse nei L.E.A. e dei soggetti erogatori per le funzioni di prenotazione, erogazione e refertazione. E’ centrale evitare il permanere di codifiche aziendali diverse da quelle individuate nel nuovo catalogo regionale, al fine di garantire condivisione dell’offerta, governo delle liste di attesa e fattibilità di progetti quali il Fascicolo Sanitario Elettronico e la dematerializzazione della prescrizione medica. • unificare la piattaforma softwhare per la gestione del CUP a livello regionale

Gli indirizzi regionali per il prossimo futuro in materia di governo della specialistica ambulatoriale e dei tempi di attesa potranno essere declinati mediante azioni specifiche, suggerite dallo stesso settore Organizzazione delle Cure e Percorsi Cronicità: 4. Strutturazione offerta dei follow up nei percorsi regionali delle malattie croniche in agende

dedicate direttamente prenotabili a livello delle cure primarie 5. Definizione di pacchetti per la gestione di potenziali urgenze di comunità a livello delle cure

primarie (es. polmonite, TVP, sospetto colica biliare, sospetto colica renale ecc.) 6. Definizione/mappatura dei prodotti dell’assistenza ambulatoriale con profili di complessità

diversificata: consulenza (secondo protocolli condivisi con la MG), percorso ambulatoriale complesso(PAC), day service ambulatoriale (DSA)

6.4.2. La governance dell’appropriatezza prescrittiva

La Regione Toscana ha definito le linee di indirizzo per la governance dell'applicazione prescrittiva in particolare nell'allegato alla DGRT 177 dove sono indicati gli obiettivi da inserire nelle programmazione di area vasta e le azioni da realizzare nelle aziende sanitarie ed ospedaliere. Nello specifico le azioni da realizzare sono sinteticamente sotto riportate:

o Adozione di strumenti atti a garantire l’unicità culturale dei percorsi a fronte della necessaria pianificazione locale

o Piano formativo e informativo, da realizzare nelle aziende sanitarie ed ospedaliere, che coinvolga tutti i soggetti autorizzati a prescrivere prestazioni a carico del SSN per la diffusione delle indicazioni del decreto, la condivisione delle corrette modalità prescrittive e lo sviluppo dell'EBM e dell'appropriatezza, con particolare riferimento allo sviluppo professionale dei giovani medici;

o Specifici obiettivi clinici/organizzativi tesi a promuovere nelle reti professionali di Area vasta, l'individuazione delle procedure inappropriate utilizzate in eccesso (overuse) o in setting inappropriati, nel rispetto delle indicazioni nazionali, delle linee di indirizzo regionali e delle evidenze scientifiche disponibili.

o Dare piena attuazione alla delibera della Giunta regionale n. 1038/2005, “Protocollo di Intesa tra la Regione Toscana, le Aziende Sanitarie e le OO.SS. Medici convenzionati (MMG-PLS-SA) e dei medici specialisti dipendenti”

6.4.3. L’appropriatezza terapeutica:

In Toscana le azioni salienti che hanno caratterizzato il governo della farmaceutica sono state:

• valutazione dei consumi registrati in funzione del reale bisogno di salute, individuando indicatori di consumo per alcune categorie di farmaci di largo impiego

• accentuazione dell’efficienza prescrittiva finalizzata a privilegiare il consumo di farmaci meno costosi nell’ambito di categorie di efficacia sostanzialmente analoghe

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• attivazione della distribuzione diretta dei farmaci, acquistati dall’ASL e distribuiti direttamente attraverso i propri presidi o attraverso le farmacie convenzionate per conto delle stesse ASL

• fornire indirizzi per l’adozione da parte delle Aziende sanitarie dei Prontuari Ospedalieri al fine di ottimizzare il rapporto costo-beneficio nella terapia farmacologica

L’obiettivo è consolidare nei prossimi cinque anni la forte attenzione all’appropriato uso del farmaco, mediante azioni volte a favorire il ricondurre il consumo dei farmaci in linea con i reali bisogni sanitari; orientare le sperimentazioni cliniche alla ricerca di molecole innovative con ridotti effetti collaterali e migliore attività terapeutica e alla ricerca di farmaci per le patologie rare; valutare i risultati clinici dei trattamenti farmacologici nell’ambito di specifici percorsi assistenziali. Nello specifico, sarà importante:

1. individuare per i vari setting oncologici (K seno, polmone, colon retto) linee guida condivise per l'impiego dei farmaci in oncologia che tengano conto delle esigenze clinico assistenziali e di sostenibilità del sistema.

2. definire protocolli terapeutici per un impiego appropriato dei farmaci in coerenza con gli obiettivi clinici relativamente alla sclerosi multipla e HIV e dei farmaci biologici in ambito reumatologico e gastroenterologico.

3. monitoraggio dell'impiego delle immunoglobiline

6.4.4. L’appropriatezza diagnostica

Il marcato consumo della diagnostica strumentale, in particolare di quella per immagini e soprattutto della cosiddetta diagnostica “pesante”, e l’aumento dell’inappropriatezza (stimata complessivamente nell’ordine del 30% dei casi), documentato dall’alta percentuale di referti negativi o parafisiologici, rappresentano una delle principali criticità dei sistemi sanitari. Questo fenomeno è in gran parte riconducibile alla medicina difensiva ed ai condizionamenti del mercato che inducono all’utilizzo estensivo di indagini diagnostiche in assenza di adeguate evidenze e senza una consapevolezza dell’eventuale impatto rischio-beneficio. Con l’obiettivo di assicurare il migliore utilizzo possibile delle risorse a disposizione attraverso un’attenzione crescente verso la problematica del ricorso ingiustificato alla diagnostica strumentale, in coerenza con la DGR 655/2008, potranno essere sperimentate nuove attività di gestione delle liste di attesa in particolare per gli esami diagnostici delle piccole articolazioni (ginocchio, mano, caviglia, polso) con l’ausilio di RMN a basso impatto ambientale. Inoltre, in coerenza con la DGR 148/2010, potranno essere attivati progetti regionali per la gestione dell’ecografia sul territorio da parte di personale medico e di altre professioni sanitarie, con particolare riferimento al percorso gravidanza. Potranno essere attivati dei progetti pilota per la registrazione non solo degli esami diagnostici ma anche della dose radiologica ad essi associata ed erogata al paziente in modo tale da poter seguire con l’appropriatezza anche la giustificazione e l’ottimizzazione della prestazione. Dovranno essere promosse adeguate campagne di educazione del cittadino per un utilizzo appropriato dei servizi e di tutela consapevole della propria salute favorendo l’informazione sui rischi ed i danni degli esami inappropriatamente richiesti ed eseguiti. La regolazione del rapporto con le strutture private accreditate dovrà prevedere l’introduzione di criteri di qualità delle prestazioni sia in termini organizzativi che professionali, attivando anche un sistema di controlli della qualità tecnica delle prestazioni erogate. Lo stesso modello di intervento può essere applicato alle prescrizioni specialistiche. In questo contesto, saranno sviluppate e diffuse a livello regionale ed estese ad altri ambiti le esperienze innovative già avviate di modulazione dell’accesso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali cardiologiche.

6.4.5. La Prevenzione Oncologica

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Nell’ambito della prevenzione oncologica, in collaborazione con ISPO, si indicano quali ambiti prioritari di intervento in questa prima fase, le attività di implementazione e sviluppo in merito alla diagnosi precoce, come previsto da specifici provvedimenti nazionali e regionali relativi al Piano Nazionale e Regionale della Prevenzione. Si tratta nello specifico di:

• Screening mammografici

• Screening HPV LO SCREENING MAMMOGRAFICO Offerto alle donne residenti in fascia di età 50-69 è un livello essenziale di assistenza. Le evidenze scientifiche dimostrano che lo screening mammografico riduce la mortalità pari al 20-30% nelle donne di età superiore ai 50 anni, mentre il vantaggio in termini di riduzione di mortalità risulta minore nelle donne di età inferiore ai 50 anni pari al 10-15 %. Il Gruppo Italiano di Screening Mammografico (GISMa) nel 2006 ha organizzato una Consensus nazionale che prevede l'estensione dello Screening mammografico alle donne di età inferiore ai 50 anni e superiore ai 60 anni. Le indicazioni del Ministero della Salute sugli screening oncologici, pubblicate nel 2006 raccomandano fortemente il pieno raggiungimento della estensione del programma alle donne in fascia 50-69, delegando alle libere scelte regionali se estendere ad altre fasce. La Regione Toscana vuole estendere lo screening mammografico alle donne di età inferiore ai 50 anni e superiore ai 69 anni seguendo un “Flusso del Percorso Senologico” – PSSIR e PRO 50 anni e superiore ai 60 anni.

Flusso del percorso senologico

Realizzazione del programma - Arruolamento delle coorti delle 45enni nell'arco di cinque anni in modo tale da modulare l'impatto che questa estensione determinerà sul Sistema sanitario Regionale. - Invito attivo al programma di Screening a tutte le donne in fascia 70-74anni che hanno partecipato ad almeno uno dei due inviti precedenti. - L'estensione del programma dai 45 ai 74 anni di età rappresenta una opportunità per la realizzazione di percorsi personalizzati in funzione delle caratteristiche individuali da una parte e dalla innovazione tecnologica dall'altra.

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Percorsi Innovativi La Regione Toscana, valutate le evidenze scientifiche disponibili ed in funzione dei criteri di appropriatezza e di razionalizzazione delle risorse, prevede di attivare, all'interno dei programmi di Screening mammografico organizzati, percorsi innovativi standardizzati e monitorabili su cui operare valutazioni di efficacia, appropriatezza, efficienza e riproducibilità. La Regione toscana intende individuare per ogni Area Vasta un programma di screening che inviti le coorti delle 45enni ad effettuare una mammografia; le donne aderenti verranno seguite per cinque anni con modalità di intervento tailored (su misura), con un arruolamento di 4-6000 donne per anno; ci saranno valutazioni ad interim sulla adozione di stili di vita più salutari, ad ogni donna sarà offerta la possibilità di accedere tramite un codice personale ad un portale web per informazioni in merito alla prevenzione oncologica primaria e secondaria. Il Programma di screening sarà curato dall'Istituto per lo Studio e la Prevenzione Oncologica che si

occuperà anche di garantire l'adeguata formazione/aggiornamento del personale coinvolto.

Innovazione tecnologica Sempre più avanzata, offre ulteriori vantaggi in termini di salute. La Tomosintesi si è dimostrata efficace nell'identificare lesioni mammarie e nel ridurre il numero di richiami ad approfondimento diagnostico dei falsi positivi. La Regione intende affiancare, per ciascuna delle tre Aziende Sanitarie, la Tomosintesi in modo da arruolare, in un arco temporale di 2 anni, donne in fascia 50-65 anni, randomizzandole con esame mammografico tradizionale e successivamente con tomosintesi. Il Progetto sarà curato dall'Istituto per lo Studio e la Prevenzione Oncologica che si occuperà anche di

garantire l'adeguata formazione/aggiornamento del personale coinvolto e relative analisi e valutazioni

di costo-efficacia.

LO SCREENING HPV

La Regione Toscana ha approvato un protocollo di implementazione graduale dello Screening per il tumore del collo dell'utero con Test HPV offerto alle donne di età compresa tra i 34 – 64 anni. Tale protocollo prevede che nelle donne positive al Test HPV sia letto il Pap test di triage e che sulla base del suo risultato la donna sia indirizzata ad un approfondimento colposcopico o ad un controllo con nuovo Test HPV ad un anno. La Regione Toscana ha ritenuto che le massime garanzie di efficacia e di qualità si realizzino attraverso una gestione centralizzata del Test HPV. Tale centralizzazione è stata resa possibile tramite l'istituzione di un laboratorio regionale di prevenzione oncologica presso ISPO a cui le Aziende Sanitarie devono inviare i prelievi HPV. Il laboratorio di ISPO è inoltre deputato alla lettura dei Pap Test di Triage delle donne HPV positive.

Le AAVV si pongono pertanto i seguenti obiettivi: - Implementazione da completare nelle tre Aziende di AV - Miglioramento dei tempi di intervallo test-referto rispetto ai tempi Pap test - Riduzione dei costi per nuove gare ESTAR e centralizzazione - Implementazione e tempistiche per adeguamento dei Sistemi informativi

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6.5 La programmazione sociosanitaria territoriale in AVSE

Come precedentemente descritto, si presentano sintesi relative a ciascuna zona che pongono in relazione tre elementi: - Lo stato di salute (generale e con specificità statisticamente significative) - Il ricorso a servizi ospedalieri e ambulatoriali - L’utilizzo di farmaci Pur essendo decisamente complesso a causa delle numerosissime variabili in gioco (organizzazione, offerta, appropriatezza, struttura della popolazione, stili di vita etc..) mettere in relazione i profili di salute di una comunità con le prestazioni sanitarie erogate, specie se riferite a raggruppamenti patologici non strettamente sovrapponibili, riteniamo possibile comunque riconoscere, attraverso alcuni dati, comportamenti che potremmo definire “correlati o meno” con le criticità evidenziate.

L’analisi descrittiva sulle prestazioni erogate affiancata ai dati di salute offre la possibilità di spunti di riflessione che potranno essere approfonditi con eventuali analisi condotte sulle specifiche cause ed eventualmente su coorti specifiche di pazienti. Obiettivo è indirizzare la direzione a cogliere risultati raggiunti in termini di salute e, a partire da questi, riorientare risorse e competenze, laddove il bisogno della popolazione continua a presentare elementi critici o comunque laddove è indispensabile potenziare i servizi sanitari. Pertanto, mentre la parte iconografica composta da grafici e tabelle è consultabile all’allegato n.2, di seguito si riportano le schede di sintesi relativa a ciascuna delle 13 zone dell’AV dove vengono esplicitate le azioni di miglioramento programmate dalla azienda USL SUDEST e dalla azienda ospedaliera universitaria di Siena. Nota metodologica: Per la lettura dei fenomeni (frequentemente espressi in tassi o in percentuali), affinché l’interpretazione non sia distorta, è opportuno considerarne anche la dimensione in termini di valori assoluti (numerosità di casi, episodi di ricovero, prestazioni…), distribuiti in un periodo temporale di volta in volta definito (annuale, triennale). Il gruppo di lavoro, infatti, non ha posto all’attenzione della direzione della programmazione i dati che risultano statisticamente significativi ma, in considerazione della dimensione specifica di AV, anche i dati che mostrano scostamenti rispetto agli standard regionali o di AV. E ciascun dato, che non può essere “letto” singolarmente, contribuisce alla costruzione di un insieme ampio di indicatori che, ripetiamo, nell’insieme possono orientare e supportare le riflessioni e le considerazioni dei decisori.

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ZONA GROSSETANA. Ospedale GROSSETO

Situazione migliore rispetto alle altre zone dell’area grossetana, in linea con il livello regionale e di AV. L’aspettativa di vita alla nascita in linea con i dati di riferimento di AV e regionali. Elementi rilevanti:

1) mortalità nei maschi per cardiopatia ischemica 2) mortalità per tumore della mammella 3) prevalenza BPCO da sorvegliare con attenzione nelle femmine 4) mortalità per malattie dell’apparato genitourinario, peraltro elemento critico per le provincie di

Grosseto ed Arezzo 5) prevalenza diabete 6) mortalità per incidenti e traumatismi

a) Per la patologia medica respiratoria, cardiovascolare, genitourinaria e per i trattamento dei traumatismi, sempre dal punto di vista medico, vi è una buona risposta dell’ospedale di riferimento. Per la patologia respiratoria la risposta ospedaliera sembra essere adatta così come il consumo di farmaci anche in considerazione della tendenza all’aumento della prevalenza di BPCO.

b) Per la patologia oncologia e il trattamento chemioterapico, così come per la patologia oncologica mammaria la copertura zonale è più bassa ed è rilevante una mobilità sanitaria extra area vasta.

c) Per la patologia cardiovascolare tassi di ospedalizzazione tra i più bassi in area vasta e basso tasso di visite cardiologiche. Congruente il consumo di farmaci.

AZIONI DI MIGLIORAMENTO PROGRAMMATE da AZIENDA USL SUDEST

1- Patologia Cardiovascolare: Attivazione “Rete clinica Ospedale territorio”. Condivisione di percorsi fra

Medici della AFT e day-service ospedaliero per lo scompenso cardiaco e il rischio cardiovascolare attraverso una diagnostica appropriata nei tempi di erogazione e nella tipologia. Implementazione della specialistica cardiologica per una migliore presa in carico locale delle patologie cardio-vascolari.

2- Rafforzamento del modello di day service del nodulo mammario e recupero delle mammografie non evase. Implementazione della presa in carico delle donne con tumori eredofamiliari secondo le direttive del piano regionale della prevenzione. Potenziamento dell’offerta mammografica attraverso l’acquisizione di nuovi mammografi.

3- Consolidamento dei percorsi intrapresi con le AFT per la presa in carico della patologia cardiovascolare.

4- Rafforzare le nuove forme di collaborazione con la medicina generale per la presa in carico del paziente oncologico attraverso l’integrazione con il GOM oncologico e la rete chirurgica

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ZONA COLLINE D’ALBEGNA. Ospedale di ORBETELLO e PITIGLIANO

Situazione demografica e di salute “critica” rispetto al livello regionale e di AV Aspettativa di vita alla nascita più bassa di oltre un anno. Popolazione decisamente anziana, anche rispetto all’ AV Elementi rilevanti:

1. mortalità e prevalenza per cardiopatia ischemica 2. prevalenza per scompenso cardiaco (prevalenza in diminuzione nel 2014 e 2015) 3. mortalità per: - tumori (del colon-retto e prostata) - malattie dell’apparato genitourinario - malattie dell’apparato digerente - accidenti e traumatismi

a) Per la patologia medica cardiovascolare si può migliorare la risposta degli ospedali di riferimento.

Risulta elevata la mobilità extra RT (dato 2013). Il presidio zonale potrebbe rivedere le procedure di gestione dei casi cardiologici in quest’area. La capacità di risposta ambulatoriale sembra essere congrua con il carico di malattia e soddisfatta in buona percentuale nel presidio zonale. Risulta adeguato il consumo di farmaci.

b) Benché prevalente ormai la presa in carico della diagnosi e cura della patologie oncologica in regime ambulatoriale, comunque si segnala la mobilità extra AV per prestazioni di ricovero di oncologia

medica e i tumori del colon retto. Il presidio zonale mostra potenziale per accogliere maggiore casistica, specie per la parte chirurgica. La popolazione deve essere maggiormente stimolata a seguire le pratiche di prevenzione mediante screening.

c) Buona la risposta per la gastroenterologia medica e soprattutto chirurgica del presidio zonale, che mostra anche una discreta capacità di attrazione. I tassi di ospedalizzazione sono congrui con il carico di malattia ma rilevante la quota di ricoveri extra AV ed extraRT. La risposta ambulatoriale dovrebbe migliorare e il ricovero in DS dovrebbe essere più appropriato.

d) Per la patologia nefrourologica la risposta ospedaliera medica copre oltre la meta del bisogno e possono essere previsti incrementi dell’indice di copertura, visto il buon indice di attrazione. Risulta elevata la mobilità extra AV. AZIONI DI MIGLIORAMENTO PROGRAMMATE da AZIENDA USL SUDEST

a. Patologia Cardiovascolare: Attivazione “Rete clinica Ospedale territorio”. Condivisione di percorsi fra Medici della AFT e day-service ospedaliero per lo scompenso cardiaco e il rischio cardiovascolare attraverso una diagnostica appropriata nei tempi di erogazione e nella tipologia. Implementazione della specialistica cardiologica per una migliore presa in carico locale delle patologie cardio-vascolari.

b. Aumento dell’adesione allo screening colon-retto attraverso la collaborazione con i Medici delle AFT nel recupero dei non rispondenti. Definizione di un obiettivo di salute che preveda il recupero del 10% dei non rispondenti, fra gli assistiti convocati di ciascun medico, attraverso azioni di counseling e promozione del test di screening. Cambiamento del modello organizzativo di distribuzione dei TEST FOBT attraverso specifiche convenzioni con le Associazioni di volontariato. Potenziamento dell’offerta della diagnostica di secondo livello (colonscopia) attraverso la collaborazione con gli ospedali limitrofi. Estensione del modello di day service sul colon-retto sulla base di quanto già effettuato dall’ospedale di Grosseto con una diversa presenza degli oncologi. Revisione del percorso di presa in carico chirurgica (GOM- Gastroenterologo Screening/Chirurgo) attraverso la logica delle reti cliniche con la specialistica che in seguito a screening positivo indirizzano direttamente al GOM grossetano il paziente.

c. Per la parte gastroenterologica verranno migliorate le prestazioni di endoscopia dei due stabilimenti mediante un aggiornamento del parco tecnologico.

d. Per la parte urologica si prevede una maggiore interazione tra i professionisti interessati attraverso la partecipazione congiunta al GOM aziendale.

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ZONA AMIATA GROSSETANA. Ospedale CASTEL DEL PIANO

Quadro demografico e di salute critico rispetto RT e AV Aspettativa di vita alla nascita più bassa Popolazione molto anziana e con una bassissima natalità Elementi rilevati

1) discreta prevalenza per scompenso cardiaco 2) elevata mortalità per:

• tumori (colon-retto e stomaco soprattutto nei maschi)

• malattie dell’apparato respiratorio con una alta prevalenza per BPCO

• malattie dell’apparato digerente

• traumatismi e suicidi nei maschi

a) Per la patologia medica cardiovascolare la risposta è data in parte attraverso l’ospedale di riferimento ma con una forte sinergia con quello provinciale di Grosseto e anche di area vasta. I tassi di ospedalizzazione per patologia cardiovascolare sono da ritenersi congrui, anche se con una discreta componente fuori provincia, se si considera la struttura per età della popolazione.

b) La capacità di risposta ambulatoriale è in media ai valori RT benché l’accesso alle visite cardiologiche – localmente – è inferiore all’atteso. In linea il consumo di farmaci per il rischio cardiovascolare.

c) Benché prevalente ormai la presa in carico della diagnosi e cura della patologie oncologica in regime ambulatoriale, comunque si segnala la mobilità extra AV per prestazioni di ricovero di oncologia

medica e i tumori del colon retto. La popolazione deve essere maggiormente stimolata a seguire le pratiche di prevenzione mediante screening.

d) Per la patologia respiratoria la risposta è congrua in un’ottica di rete con l’ospedale provinciale. Anche in questo caso il presidio zonale sembrerebbe avere capacità di assorbire una maggiore casistica e risulta corretto il consumo di farmaci.

e) La risposta per la gastroenterologia medica è data essenzialmente attraverso i presidi provinciali e di area vasta; per quella chirurgica anche attraverso ricoveri fuori regione ma con bassi volumi che non necessitano di azioni correttive in quanto in questi ultimi anni il presidio di Grosseto ha migliorato le sue performance sia sul volume che sugli esiti sui tumori gastroenterici.

f) L’alta mortalità per traumatismi è probabilmente influenzata dai suicidi. AZIONI DI MIGLIORAMENTO PROGRAMMATE da AZIENDA USL SUDEST

a. Patologia Cardiovascolare: Attivazione “Rete clinica Ospedale territorio”. Condivisione di percorsi fra Medici della AFT e day-service ospedaliero per lo scompenso cardiaco e il rischio cardiovascolare attraverso una diagnostica appropriata nei tempi di erogazione e nella tipologia. Implementazione della specialistica cardiologica per una migliore presa in carico locale delle patologie cardio-vascolari.

b. Aumento dell’adesione allo screening colon-retto attraverso la collaborazione con i Medici delle AFT nel recupero dei non rispondenti. Definizione di un obiettivo di salute che preveda il recupero del 10% dei non rispondenti, fra gli assistiti convocati di ciascun medico, attraverso azioni di counseling e promozione del test di screening. Cambiamento del modello organizzativo di distribuzione dei TEST FOBT attraverso specifiche convenzioni con le Associazioni di volontariato. Potenziamento dell’offerta della diagnostica di secondo livello (colonscopia) attraverso la collaborazione con gli ospedali limitrofi (Abbadia S.S.). Estensione del modello di day service sul colon-retto sulla base di quanto già effettuato dall’ospedale di Grosseto con una presenza degli oncologi. Revisione del percorso di presa in carico chirurgica (GOM- Gastroenterologo Screening/Chirurgo) attraverso la logica delle reti cliniche con la specialistica che in seguito a screening positivo indirizzano direttamente al GOM grossetano il paziente.

c. Apparato Respiratorio: si predisporrà un progetto che renda possibile la proiezione di uno specialista Pneumologo nello stabilimento ospedaliero con attivazione di un day-service dedicato.

d. Suicidi: Condivisione fra medici delle AFT e SMA di un modello sperimentato ed attivo in altre zone dell’azienda tramite segnalazione e prima presa in carico da parte dei medici di medicina generale su eventi e situazioni a rischio.

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ZONA COLLINE METALLIFERE. Ospedale di MASSA MARITTIMA

Situazione demografica e di salute “critica” rispetto al livello regionale e di AV. Aspettativa di vita alla nascita più bassa di oltre un anno. Popolazione decisamente anziana, anche rispetto all’ AV Tasso di ospedalizzazione tra i più bassi all’interno dell’AV Elementi rilevanti

1) mortalità e prevalenza per cardiopatia ischemica e BPCO 2) prevalenza per scompenso cardiaco 3) mortalità per:

o malattie oncologiche (in partic tumore colon-retto e tumore polmone nelle femmine) o malattie dell’apparato respiratorio o malattie dell’apparato nefrourologico o malattie dell’apparato digerente

4) mortalità per traumatismi nelle femmine 5) alto tasso di infortuni sul lavoro

a) Per la patologia medica cardiovascolare buona la risposta dell’ospedale di riferimento, in sinergia

con quello provinciale di Grosseto. Risulta degna di attenzione comunque la mobilità extra AV. Il presidio zonale sembra avere potenzialità di assorbimento di una maggiore casistica. I servizi ambulatoriali sono congrui con il carico di malattia. Risulta meno adeguato il consumo di farmaci.

b) Per la patologia respiratoria la risposta ospedaliera sembra essere adatta, sempre se considerata insieme all’ospedale provinciale. Anche in questo caso il presidio zonale sembra avere potenzialità di assorbire una maggiore casistica. Correlato il consumo di farmaci.

c) Benché prevalente ormai la presa in carico della diagnosi e cura della patologie oncologica in regime ambulatoriale, comunque si segnala la mobilità fuori provincia e spt extra AV per prestazioni di ricovero di oncologia medica e tumori GE. La popolazione deve essere maggiormente stimolata a seguire le pratiche di prevenzione mediante screening.

d) Adeguata la risposta per la gastroenterologia medica e chirurgica, sempre con l’apporto dell’ospedale provinciale, ma anche per queste linee vi sono eccessi di ricoveri extra area vasta

e) Per la patologia nefrourologica la risposta ospedaliera medica è minimale e molti invece sono i ricoveri fuori area vasta; la risposta urologica chirurgica sembra adeguata in considerazione della struttura per età della popolazione, ma anche in questo caso necessiterebbe un approfondimento la numerosità di ricoveri fuori provincia.

f) Il tasso di ricovero di tipo chirurgico per traumatismi potrebbe essere messo in relazione al rilevante tasso di infortuni sul lavoro. AZIONI DI MIGLIORAMENTO PROGRAMMATE da AZIENDA USL SUDEST

a. Patologia Cardiovascolare: Attivazione “Rete clinica Ospedale territorio”. Condivisione di percorsi fra Medici della AFT e day-service ospedaliero attraverso una diagnostica appropriata nei tempi di erogazione e nella tipologia.

b. Aumento dell’adesione allo screening colon-retto attraverso la collaborazione con i Medici delle AFT nel recupero dei non rispondenti. Definizione di un obiettivo di salute che preveda il recupero del 10% dei non rispondenti, fra gli assistiti convocati di ciascun medico, attraverso azioni di counseling e promozione del test di screening. Cambiamento del modello organizzativo di distribuzione dei TEST FOBT attraverso specifiche convenzioni con le Associazioni di volontariato. Proiezione quindicinale equipe chirurgica di Grosseto per visite specialistiche ed attivazione del GOM con partecipazione anche del medico di medicina generale.

c. Azioni educative per la problematica dei traumatismi. d. Per la parte urologica si prevede una maggiore interazione tra i professionisti interessati attraverso

la partecipazione congiunta al GOM aziendale.

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ZONA AMIATA SENESE. Ospedale ABBADIA SAN SALVATORE

Il quadro demografico e di salute si presenta critico rispetto al livello regionale e di area vasta sud est Aspettativa di vita alla nascita più bassa Popolazione molto anziana e con una bassa natalità Elementi rilevanti:

- Alta mortalità per malattie dell’apparato respiratorio in particolare per BPCO nei maschi con anche un’alta prevalenza

- Alta mortalità per tumore del pancreas nelle femmine - Alta mortalità per incidenti stradali nei maschi - Bassa adesione allo screening mammografico - Bassa adesione allo screening cervice uterina - Elevata proporzione di nati vivi di passo peso alla nascita - Elevate dimissioni per abortività volontaria

a) Per la patologia respiratoria la risposta ospedaliera sembra essere adatta se considerata insieme

all’ospedale dell’A.O. In relazione alle prevalenze stimate e alla struttura della popolazione, il consumo di farmaci risulta a livelli inferiori all’atteso.

b) L’eccesso di mortalità per patologia neoplastica riguarda solo il tumore del Pancreas. L’offerta ospedaliera locale di prestazioni per l’oncologia medica è implementata dagli altri presidi ospedalieri anche se permane una certa quota fuori area vasta, così come per l’offerta relativa alla linea produttiva medica tumori del digerente.

c) Il tasso di ricoveri per traumatismi chirurgici è basso nonostante l’alto tasso di mortalità per incidenti stradali. La bassa numerosità della popolazione probabilmente giustifica tale discrepanza. Certo è che quasi la metà di questa linea produttiva viene ricoverata fuori area vasta e fuori regione


• Per quanto riguarda la patologia respiratoria, occorre, nella logica delle reti cliniche integrate e strutturate, costruire rapporti stabili tra AFT, medicina interna e specialistiche del territorio, in particolare per l’area pneumologica.

• Per l’oncologia medica, una proiezione del Dipartimento presso l’ospedale lavorerà sull’implementazione dei Day-service per i noduli polmonari e mammari. Vista la prevalenza del tumore al pancreas, si approfondirà il dato epidemiologico, creando un percorso con l’AOU senese.

• Verrà predisposto uno specifico progetto per migliorare l'adesione delle donne di quest'area sia allo screening cervicale e allo screening mammografico. Le donne verranno richiamate attivamente e le mammografie spontanee nell'età di screening ricondotte ad esso. Si ribadisce comunque a tal proposito che l'estensione del programma dai 45 ai 74 anni di età rappresenterà una opportunità per la realizzazione di percorsi personalizzati in funzione delle caratteristiche individuali da una parte e dalla innovazione tecnologica dall'altra.

• Nel dipartimento materno-infantile verranno approfonditi e discussi i dati relativi al percorso nascita, potenziando le azioni consultoriali, anche tra gli stranieri.

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ZONA VAL DI CHIANA SENESE. Ospedale RIUNITI Val di Chiana Montepulciano

Il quadro demografico e di salute non particolarmente critico in confronto con RT e AV L’aspettativa di vita alla nascita è su valori similari Il quadro demografico evidenzia una popolazione anziana e con una natalità in linea con la media di area vasta e regionale Elementi rilevanti:

- Alta mortalità per diabete e cardiopatia ischemica (maschi) a cui si associa una discreta prevalenza - Alta mortalità per tumore del pancreas e dello stomaco (maschi) - Alta mortalità per malattie cerebrovascolari (maschi) - Bassa adesione allo screening cervice uterina

d) Per la patologia medica cardiovascolare possiamo considerare buona la risposta dell’ospedale di

riferimento in sinergia con quello dell’A.O. I tassi di ospedalizzazione sono da ritenersi congrui con il carico di malattia anche se alta la mobilità sanitaria extra AV per la linea endocrinologica. Anche la capacità di risposta ambulatoriale è congrua con il carico di malattia. Il consumo di farmaci per il rischio cardiovascolare risulta essere inferiore alla media.

e) Anche se l’eccesso di mortalità per patologia neoplastica riguarda solo il tumore del pancreas e quello dello stomaco, l’offerta ospedaliera locale di prestazioni per l’oncologia medica sembra avere margini di miglioramento soprattutto nel recupero della quota fuori area vasta. Mentre l’offerta relativa alla linea produttiva chirurgica tumori del digerente è soddisfacente. Alto il tasso di procedure ambulatoriali chirurgiche.

f) Per la patologia cerebrovascolare possiamo considerare buona la risposta dell’ospedale di riferimento in sinergia con quello dell’A.O. I tassi di ospedalizzazione sia per la linea di produzione neurologia medica che chirurgica sono da ritenersi congrui con il carico di malattia anche se permane un quota di ricoveri fuori regione (dato aggiornato al 2013).


• Patologia medica cardiovascolare: nella logica delle reti cliniche strutturate, occorre creare una sinergia forte tra AFT, internisti e cardiologi per una corretta presa in carico dei pazienti con patologie croniche, andando a implementare la nuova sanità d’iniziativa con la presa in carico dell’alto rischio cardiovascolare.

• Per l’oncologia medica, una proiezione del Dipartimento presso l’ospedale lavorerà sull’implementazione dei Day-service per i noduli polmonari e mammari. Vista la prevalenza del tumore al pancreas, si approfondirà il dato epidemiologico, creando un percorso con l’AOU senese.

• Verrà predisposto uno specifico progetto per migliorare l'adesione delle donne di quest'area allo screening cervicale.

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ZONA ALTA VAL D’ELSA. Ospedale CAMPOSTAGGIA

Il quadro demografico e di salute rileva una situazione migliore rispetto sia RT sia AV. L’aspettativa di vita alla nascita è superiore di circa 1 anno nelle femmine e di almeno 6 mesi nei maschi Popolazione più giovane e con un maggiore tasso di natalità Elementi rilevanti:

- Maggiore mortalità per le malattie dell’apparato circolatorio ed in particolare per cardiopatia ischemica nelle femmine con un’alta prevalenza per diabete

- Adesione allo screening cervice uterina e mammografico bassa rispetto il livello medio regionale

a) Per la patologia medica cardiovascolare e diabete possiamo considerare buona la risposta dell’ospedale di riferimento in sinergia con quello dell’A.O. Il presidio zonale avrebbe un’ottima capacità di assorbimento di una maggiore casistica visto l’elevato indice di attrazione. I tassi di ospedalizzazione sono da ritenersi adeguati con il carico di patologia. Alto il ricorso alle prestazioni ambulatoriali (visite) anche per la parte cardiologica con appropriato consumo di farmaci cardiovascolari.

b) Incrementare l’adesione allo screening cervicale e mammografico AZIONI DI MIGLIORAMENTO PROGRAMMATE da AZIENDA USL SUDEST

• Patologia medica cardiovascolare e diabete: nella logica delle reti cliniche strutturate, occorre creare una sinergia forte tra AFT, internisti e cardiologi per una corretta presa in carico dei pazienti con patologie croniche, andando a implementare la nuova sanità d’iniziativa con la presa in carico dell’alto rischio cardiovascolare.

• Per quanto concerne lo screening cervicale e mammografico verrà predisposto uno specifico progetto per migliorare l'adesione delle donne di quest'area sia allo screening cervicale che allo screening mammografico. Le donne verranno richiamate attivamente e le mammografie spontanee nell'età di screening ricondotte ad esso. Si ribadisce comunque a tal proposito che l'estensione del programma dai 45 ai 74 anni di età rappresenterà una opportunità per la realizzazione di percorsi personalizzati in funzione delle caratteristiche individuali da una parte e dalla innovazione tecnologica dall'altra.

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ZONA SENESE. Il ruolo dell’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA SENESE

Il quadro demografico e di salute rileva situazione migliore rispetto sia RT sia AV L’aspettativa di vita alla nascita è di poco superiore nelle femmine e di almeno 6 mesi nei maschi Il quadro demografico evidenzia una popolazione in linea con i riferimenti e con un maggiore tasso di natalità Elementi rilevanti:

- Alta mortalità per tumore prostata e per il tumore colon-retto nelle femmine - Elevato tasso di ospedalizzazione per disturbi psichici in area medica (l’elaborazione ha escluso UOC

di dimissione Psichiatria) - Bassa adesione agli screening oncologici

d) Tenuto conto della tipologia dell’ospedale zonale l’offerta ospedaliera locale di prestazioni per

l’oncologia medica non sembra essere adeguata (con una certa quota soddisfatta fuori area vasta). Anche l’offerta relativa alle linee produttive chirurgiche tumori del digerente e urologica non sembra soddisfare del tutto il bisogno della popolazione che ricorre in una discreta percentuale a strutture fuori AV. I tassi di ospedalizzazione sono adeguati ma con quote significative di soddisfazione extra AV e extraRT Il tasso di visite urologiche è piuttosto basso soprattutto in relazione all’elevata prevalenza di patologia prostatica. AZIONI DI MIGLIORAMENTO PROGRAMMATE da AZIENDA USL SUDEST

• Sui disturbi psichici verrà proposto un percorso di integrazione fra la struttura di Salute Mentale Adulti e medici di medicina generale, ad oggi in sperimentazione nella zona Valdelsa. Il dato della eccessiva ospedalizzazione è sotto analisi.

• Per quanto concerne lo screening cervicale e mammografico verrà predisposto uno specifico progetto per migliorare l'adesione delle donne di quest'area sia allo screening cervicale che allo screening mammografico. Le donne verranno richiamate attivamente e le mammografie spontanee nell'età di screening ricondotte ad esso. Si ribadisce comunque a tal proposito che l'estensione del programma dai 45 ai 74 anni di età rappresenterà una opportunità per la realizzazione di percorsi personalizzati in funzione delle caratteristiche individuali da una parte e dalla innovazione tecnologica dall'altra. AZIONI DI MIGLIORAMENTO PROGRAMMATE da AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA

a) L’AOU Senese, per quanto concerne la sua funzione di Presidio Zonale, relativamente alle Linee di Produzione Mediche mostra Indici di Copertura del fabbisogno di ricovero che vanno da valori buoni per alcune Specialità (ad es. Ostetricia, Clinica Medica, Gastroenterologia …) a valori ottimi per altre Specialità (Cardiovascolare, Neurologia, Apparato Respiratorio, …) con un’area di possibile espansione nel settore Oncologico, dove comunque le due Strutture di Oncologia e di Radioterapia già osservano un Indice di Attrazione extra Area Vasta ed Extra Regionale elevato pari al 35% della loro attività complessiva.

b) Relativamente alle prestazioni ambulatoriali per residenti, la Zona Senese si colloca al di sotto dei valori medi delle altre tre Zone della Provincia di Siena, ma al di sopra del totale complessivo di Area Vasta. Per comprendere meglio tale dato tuttavia sarebbe utile approfondire il fenomeno alla luce dei processi di deospedalizzazione e del volume medio di prestazioni erogate negli accessi di Pronto Soccorso. Dal benchmark regionale del ricorso alle prestazioni ambulatoriali la Zona Senese si colloca intorno alla media regionale fatta eccezione per le visite urologiche, dove sarebbe necessario un incremento dell’offerta territoriale.

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NOTE INTEGRATIVE AOU SENESE:

Relativamente al fenomeno della mortalità per alcune cause (il Tumore alla Prostata ed i Suicidi), si

sottolinea come i casi di morte rilevati nell’ultimo triennio (2011-2013) a livello di Provincia di Siena

ammontino rispettivamente a 110 ed a 76 casi, evidenziando come il calcolo di tali Tassi, effettuato ad un

livello ancora più analitico di singola Zona, possa rischiare di produrre dati statisticamente non significativi.

Area chirurgica

L’AOU Senese, per quanto concerne la sua funzione di Presidio Zonale, relativamente alle Linee di Produzione

Chirurgiche mostra Indici di Copertura del fabbisogno di ricovero che vanno da valori discreti per alcune

Specialità (ad es. Gastroenterologia, Tumori Digerente, Urologia …) a valori buoni per altre Specialità

(Cardiovascolare, Otorinolaringoiatria, Ostetricia …).

La capacità attrattiva aziendale extra Area Vasta ed Extra Regionale si conferma elevata.

DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE SPDC

Il modello organizzativo aziendale per la presa in carico dei pazienti con disturbi psichici consente di trattare

molti pazienti con una degenza media ospedaliera molto inferiore rispetto a quella di analoghi servizi

regionali e nazionali.

Questo consente di offrire una terapia più rapida, sicura e intensiva ad un numero maggiore di persone, sia

sottoforma di day hospital, con elevati livelli di efficacia assistenziale, sia tramite il ricorso al ricovero

ospedaliero, che permette un trattamento intensivo svolto in modo efficiente e in un ambiente gradevole e

gradito ai pazienti. Ciò si traduce in una generale risoluzione più rapida ed efficace dei sintomi, anche se può

produrre un tasso di ospedalizzazione in parte più elevato rispetto ad altre aree territoriali regionali o

nazionali.

La Psichiatria inoltre eroga moltissimi servizi ambulatoriali con tempi di attesa per una prima visita

spesso inferiori a 1-2 settimane (in aggiunta alla disponibilità immediata, tramite i servizi di pronto soccorso

con la presenza fisica in ospedale di uno psichiatra 24 ore su 24), che permettono di intercettare un alto

numero di cittadini, i quali ricevono un servizio ed, in caso di peggioramento, possono essere ricoverati.

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ZONA ARETINA. Ospedale SAN DONATO

Bassa proporzione di anziani sia in rapporto ai giovani che alla popolazione totale Quota piuttosto elevata di residenti con cittadinanza estera (11,1% sul totale della popolazione) Parametri di salute buoni, confermati in entrambi i sessi da una speranza di vita alla nascita tra le più elevate e da una mortalità generale e prematura con valori più bassi. Elementi rilevanti: Analizzando la mortalità causa specifica, la prevalenza di alcune patologie e l’ospedalizzazione si rilevano soltanto criticità rispetto ai valori medi di USL e regionali ad eccezione che su:

- Mortalità per incidenti stradali - Infortuni sul lavoro indennizzati.

L’analisi descrittiva sui ricoveri erogati mostra una buona copertura zonale in tutele le linee di produzione mediche analizzate e una adeguata copertura per le linee chirurgiche con una elevata variabilità tra le specifiche linee di produzione (dal 72% dell’urologia chirurgica al 36% dell’ortopedia), anche le visite specialistiche per la quasi totalità delle specialità analizzate sono evase nelle strutture della zona. AZIONI DI MIGLIORAMENTO PROGRAMMATE da AZIENDA USL SUDEST

• Revisione delle attività di chirurgia di urgenza secondo la sperimentazione del modello di gestione delle urgenze chirurgiche approvato nel giugno 2016 per la provincia aretina.

• Sviluppo delle attività di Day Service oncologici per quanto riguarda il nodulo mammario, il nodulo polmonare e tumore colon-retto con una diversa presenza degli oncologi.

• Per la chirurgia ortopedica di elezione si prevede un focus sui tempi di attesa più alti e riorganizzazione interna delle sale.

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ZONA CASENTINO. Ospedale di BIBBIENA

La Zona del Casentino si allinea ai valori medi regionali per:

- bassa natalità - elevato numero di anziani - forte presenza di cittadini di nazionalità estera (12,1% sul totale della popolazione residente) - elevata quota di bambini nati da genitori non italiani (23% sul totale dei nati) - tassi di mortalità generale tra i più bassi

Elementi rilevanti: - Mortalità per malattie cerebrovascolari ed eventi totali di ictus - Mortalità per tumore dello stomaco - Mortalità per malattie apparato genito urinario - Prevalenza di basso peso alla nascita e nati pretermine

a) Malattie cerebrovascolari: è la zona dell’area vasta sud est con i tassi di ospedalizzazione più elevati

sia nella ldp neurochirurgia che di neurologia chirurgica che di neurologia medica. a. Per i ricoveri medici si rileva una discreta copertura zonale (59%) e una buona copertura di

AV con una quota fisiologica di mobilità extra AV. Per i ricoveri neurochirurgici la domanda di ricovero è soddisfatta in larga misura dall’AOU di riferimento. Il tasso di visite neurologiche per abitante è più basso della media regionale, ed elevato l’utilizzo di farmaci legati al rischio cardiovascolare.

b) Tumore dello stomaco: per i tumori del digerente il Casentino è la zona con i tassi di

ospedalizzazione più elevati, il 64% dei residenti trova risposta nel PO di zona che si contraddistingue anche per una notevole capacità attrattiva (il 12% dei ricoveri sono di residenti altrove).

c) Nefrourologico: tra i residenti in Casentino i tassi di ospedalizzazione nella ldp di nefro urologia medica sono tra i più elevati a livello di AV e anche a livello regionale. Il bisogno di ricovero viene quasi completamente soddisfatto dal PO di zona (che offre ai suoi residenti una copertura dell’83%). I tassi di ospedalizzazione in urologia chirurgica sono tra i più bassi della AV, in questo caso la copertura zonale è più bassa e l’80% dei residenti trova copertura nel PO di zona o nel PO provinciale.


• In merito alle patologie cerebrovascolari verrà effettuata una valutazione di dettaglio attraverso il team di AV che segue la rete ictus. Si procederà ad incontri mirati fra le AFT della zona ed i professionisti interessati al fine di una migliore presa in carico.

• Per ciò che concerne il tumore allo stomaco verranno effettuate azioni attraverso l’area di promozione della salute sugli stili alimentari; verrà valutata l’opportunità di procedere a soluzioni di prevenzione secondaria mirati sugli early cancer gastric. Sarà fondamentale una sinergia forte con l’AOU senese, che su tale tipo di tumore registra risultati tra i migliori a livello nazionale.

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ZONA VALDARNO ARETINO. Ospedale LA GRUCCIA

Il territorio si presenta demograficamente “dinamico” (tassi di natalità tra i più elevati nel contesto regionale e un minore numero di anziani in rapporto alla popolazione più giovane); la frequenza di stranieri residenti è nella media di USL (10,2%) e i nati da entrambi i genitori di cittadinanza estera sono il 21% del totale dei nati. Tassi di mortalità per tutte le cause inferiori alla media regionale tra i maschi mentre per le femmine la mortalità è superiore alla media di USL e regionale. Elementi rilevanti:

- Tassi di prevalenza più elevati rispetto alla media regionale per le femmine per:

• Cardiopatia ischemica

• Scompenso

• Diabete con trend in crescita - Mortalità più elevata rispetto RT per:

• Malattie cerebrovascolari

• Tumori pancreas tra le femmine

a) Malattie cerebrovascolari: i tassi di ospedalizzazione per l’ambito della neurologia medica sono poco al di sopra dello standard regionale e comunque più elevati rispetto al tasso di AV. Buona risposta nel PO di zona con copertura pari al 79%. Per la neurochirurgia i tassi di ospedalizzazione sono tra i più bassi della RT e dell’AV.

a. I residenti della zona Valdarno presentano una media di prestazioni ambulatoriali procapite più bassa di AV, e in particolare il tasso di visite neurologiche per abitante di cui il 60% trova risposta nella zona.

b) Malattie cardiovascolari: tassi di ospedalizzazione in media sia rispetto allo standard regionale sia

rispetto ai dati di AV. Oltre il 70% residenti in Valdarno che si ospedalizzano per problematiche di tipo medico trova risposta nel PO di zona, mentre per problematiche chirurgiche (prevalentemente vascolari) il PO di zona offre una copertura del 30% e acquista più rilievo il PO di riferimento provinciale.

a. Al di sotto della media RT gli accessi per visite cardiologiche che trovano una buona copertura zonale (76%).


• In merito alle patologie cerebrovascolari verrà effettuata una valutazione di dettaglio attraverso il team di AV che segue la rete ictus. Si procederà ad incontri mirati fra le AFT della zona ed i professionisti interessati al fine di una migliore presa in carico.

• Revisione delle attività di chirurgia di urgenza secondo la sperimentazione del modello di gestione delle urgenze chirurgiche approvato nel giugno 2016 per la provincia aretina.

• Sviluppo delle attività di Day Service oncologici per quanto riguarda il nodulo mammario, il nodulo polmonare e turmore colon-retto con una diversa presenza degli oncologi.

• Per la chirurgia ortopedica di elezione si prevede un focus sui tempi di attesa più alti e riorganizzazione interna delle sale.

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ZONA VALDICHIANA ARETINA. Ospedale LA FRATTA

La Val di Chiana aretina è tra le zone toscane con la proporzione più bassa di anziani sia in rapporto ai giovani che alla popolazione totale i tassi di mortalità che non si discostano significativamente dalla media Regionale e di USL. Elementi rilevanti:

- Mortalità per malattie cerebrovascolari – ictus –SNC - Mortalità per parkinson e alzheimer - Prevalenza scompenso - Infortuni sul lavoro - Bassa adesione screening mammografico

a) Malattie cerebrovascolari e malattie del sistema nervoso centrale: i tassi di ospedalizzazione, sia nelle linee di produzione mediche che chirurgiche, sono allineati ai valori medi di USL; per i ricoveri medici si rileva una copertura zonale piuttosto bassa (34%) per i ricoveri neurochirurgici l’ospedale di elezione è correttamente l’AOU Senese a cui si aggiunge una quota piuttosto modesta di utilizzo di strutture fuori regione.

a. Considerata l’elevata frequenza di eventi cerebrovascolari e di malattie del sistema nervoso centrale il tasso di visite neurologiche per abitante è più basso della media regionale.

b. Piuttosto elevato, rispetto alla media di USL l’utilizzo di farmaci antidemenza. b) Prevenzione tumore mammella: si rilevano margini di miglioramento per l’adesione allo screening

mammografico. AZIONI DI MIGLIORAMENTO PROGRAMMATE da AZIENDA USL SUDEST

• In merito alle patologie cerebrovascolari, occorre potenziare la risposta coordinata e congiunta della rete ictus di area vasta, predisponendo un apposito progetto per quest’area. Inoltre, nella logica delle reti cliniche strutturate, occorre creare una sinergia forte tra AFT, internisti e neurologi per una corretta presa in carico dei pazienti con problematiche di natura cerebro-vascolare. Considerata inoltre l’importanza per questi pazienti della gestione della fibrillazione atriale, andrà poi implementato con la collaborazione dei cardiologi il PDTA relativo.

• In merito agli infortuni sul lavoro verrà predisposto uno specifico progetto dal Dipartimento di prevenzione.

• Per quanto concerne la prevenzione del tumore della mammella verrà predisposto uno specifico progetto per migliorare l’adesione delle donne di quest’area allo screening mammografico. Le donne verranno richiamate attivamente e le mammografie spontanee nell’età di screening ricondotte ad esso. Si ribadisce comunque a tal proposito che l'estensione del programma dai 45 ai 74 anni di età rappresenterà una opportunità per la realizzazione di percorsi personalizzati in funzione delle caratteristiche individuali da una parte e dalla innovazione tecnologica dall'altra.

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ZONA VALTIBERINA. Ospedale SAN SEPOLCRO

La Zona della Valtiberina si caratterizza per una popolazione molto anziana con tassi di mortalità tra i più bassi della USL ed elevata attesa di vita alla nascita. Elementi rilevanti: - Mortalità per malattie cerebrovascolari ed eventi totali di ictus - Mortalità per tumore della mammella - Mortalità per tumore dello stomaco

a) Malattie cerebrovascolari: i tassi di ospedalizzazione sono tra i più elevati di area vasta sia

nelle linee di produzione mediche che chirurgiche. Per i ricoveri medici si rileva una discreta copertura zonale (61%) per i ricoveri chirurgici; permane una quota fuori regione (dato al 2013). Il tasso di visite neurologiche per abitante è molto basso.

b) Tumore della mammella: si rilevano margini di miglioramento per l’adesione allo screening mammografico, il tasso di ospedalizzazione per tumore della mammella risulta essere è tra i più bassi sia a livello regionale che tra le zone della USL Toscana sudest, con un rilevante ricorso a strutture extra regione (dati aggioranti al 2013.

c) Tumore dello stomaco: per i tumori del digerente risultano tassi di ospedalizzazione tra i più elevati tra i maschi, all’ultimo posto invece per le femmine (che presentano invece la mortalità più alta di tutta l’AV) di area vasta.

d) La Valtiberina, tra le zone della USL sudest, è quella con un cospicuo consumo procapite di farmaci antidepressivi.


• Per quanto riguarda le patologie cerebrovascolari, occorre potenziare la risposta coordinata e congiunta della rete ictus di area vasta, predisponendo un apposito progetto per quest’area. Inoltre, nella logica delle reti cliniche strutturate, occorre creare una sinergia forte tra AFT, internisti e neurologi per una corretta presa in carico dei pazienti con problematiche di natura cerebro-vascolare. Considerata inoltre l’importanza per questi pazienti della gestione della fibrillazione atriale, andrà poi implementato con la collaborazione dei cardiologi il PDTA relativo.

• Per quanto concerne il tumore della mammella verrà predisposto uno specifico progetto per migliorare l’adesione delle donne di quest’area allo screening mammografico. Le donne verranno richiamate attivamente e le mammografie spontanee nell’età di screening ricondotte ad esso. Si ribadisce comunque a tal proposito che l'estensione del programma dai 45 ai 74 anni di età rappresenterà una opportunità per la realizzazione di percorsi personalizzati in funzione delle caratteristiche individuali da una parte e dalla innovazione tecnologica dall'altra.

• Per ciò che concerne il tumore allo stomaco verranno effettuate azioni attraverso l’area di promozione della salute sugli stili alimentari; verrà valutata l’opportunità di procedere a soluzioni di prevenzione secondaria mirati sugli early cancer gastric. Sarà fondamentale una sinergia forte con l’AOU senese, che su tale tipo di tumore registra risultati tra i migliori a livello nazionale.

• Sull’utilizzo dei farmaci antidepressivi, occorrerà un importante impegno sia formativo sulle cure primarie per il tramite delle AFT che un lavoro congiunto con la Salute mentale adulti per migliorare il percorso dei pazienti, sia utilizzando approcci non farmacologici che nello shift verso altre molecole farmacologiche.

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La volontà di iniziare un percorso innovativo, pur in continuità con il precedente rapporto convenzionale, tra le due aziende si è concretizzata in una riscrittura dei rapporti convenzionali in atto, orientata alla promozione delle relazioni come elemento naturale del rapporto funzionale unitario che caratterizzerà la nuova rete ospedaliera di questa area vasta, dove l’AOU è nodo paritario e motore per le funzioni regionali e le funzioni di ricerca didattica e formazione. Di seguito di tutto il percorso di raccordo tra direzione della programmazione e direzioni aziendali riportiamo gli elementi essenziali dell’accordo quadro triennale (2016 – 2018) in corso di perfezionamento e approvazione tra AOU di Siena e Azienda USL sudest, i cui obiettivi sono: 1. garantire modalità di governo degli aspetti gestionali e professionali delle reti specialistiche funzionali regionali 2. garantire sicurezza dei percorsi clinici 3. identificare aree professionali della AOU e definirne modalità gestionali, rispondenti alle esigenze della rete 4. semplificazione dei processi amministrativi

AREA FOCUS OBIETTIVI/AZIONI

chirurgia

toracica

1. superare la disponibilità operativa chirurgica da parte dei professionisti della AOU su Arezzo e Grosseto 2. costruire il percorso integrato tra USL/AOU: intervento chirurgico presso AOU e proiezioni professionale (partecipazione attiva) di AOU nei GOM aziendali 3. promuovere e rafforzare della dimissione sicura e precoce post-intervento dalla AOU alle strutture di riferimento zonali o provinciali

neurochirurgia

1. promuovere ulteriormente facilità e sicurezza dei percorsi clinici con istituzione di una funzione di coordinamento 2. specificare le responsabilità del professionista AOU per attività clinica multidisciplinare interna (neurologica, neurochirurgica e neuroradiologica) e per attività di raccordo con clinici della USL (neurologia, neuroradiologia, DEU....)

consulenza

genetica medica

(MI)

per malattie infantili; per medicina molecolare (Arezzo e Siena); per PGD e PMA; per oncologia (GOM)

neuroradiologia

interventistica

1. definire attività da sviluppare nelle sedi Arezzo e Grosseto 2. definire modalità per garantire la gestione dell'urgenza 24H presso AOU 3. focus su trasmissione immagine da reparti USL e refertazione da parte di radiologi AOU

chirurgia

urologica

1. integrare AOU e Campostaggia al fine di differenziare la casistica chirurgica in relazione a complessità 2. promuovere forme di integrazione tra professionisti, tesa a formare tra i due ospedali un'interazione chirurgica sia per chirurgia programmata sia per chirurgia in urgenza

robotica Condivisa la piena utilizzazione della scuola di robotica di Grosseto, strumento per promozione l'innovazione e l'integrazione

La Rete

Ospedaliera

breast unit definire un Progetto per una i BU unica, funzionalmente organizzata sulle sedi di AOU e ASL con 1 Anatomia Patologica, 1 GOM, 1 servizio di diagnostica

preparazione

farmaci Per maculopatia retinica da parte della AOU per Siena, Arezzo e Grosseto

U.F..A definire progetto per modalità e forme di integrazione per pazienti di Campostaggia

Farmaci

distribuzione

diretta farmaci

promuovere in parte progressiva sostituzione farmacisti interni AOU con farmacisti USL

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SM e

dipendenze

1. Affidare un incarico di coordinamento TS integrato, per vari setting assistenziali in relazione alle specificità geografiche e tematiche specifiche; 2. promuovere uso appropriato della residenzialità e sviluppo dell'inclusione sociale

SPDC rivalutare i locali in base al fabbisogno

screening promuovere integrazione progressiva con ITT e riorganizzazione conseguente

accesso

agevolato

condividere un accordo con MMG per prestazioni rivolte a pz complessi, non autosufficienti presso centri AOS (rimozione agocanula, 2-3 visite specialistiche…): accompagnamento da parte degli infermieri dell'assistenza domiciliare

La rete del

territorio

acropolis

garantire un servizio da integrare tra geriatri dell' AOU e infermieri di comunità ex USL 7 x diagnostica (prelievo, ecg, ecocardio...…) in accordo con AFT di Siena in progetto di rete

anatomia patologica

1. second opinion per anatomia patologica 2. autopsie secondo richiesta 3. second opinion per ematologia 4. biologia molecolare, Fish, Jak 2 (Arezzo e Grosseto) 5. HLA trasfusionale (Arezzo e Grosseto)

osteoporosi definire e meglio identificare apporto prof Renuccio Nuti

pediatria e neonatologia

disegnare modelli" integrazione di forze" tra AOU e ex USL 7 laddove si registrano problemi di risorse professionali

SPP A Supporto a SPP AOU per analisi rischi e e per effettuazione analisi di Igiene Ambientale presso laboratorio regionale a Siena.

Fisica sanitaria condividere la figura di riferimento fra AOU ed ex USL7

VARIE

Attività specifiche

Riscontri autoptici; CAM e donazione organi; Coord trapianti e EG; Anestesia e rianimazione a domicilio per SLA; NAD, ossigenoterapia domiciliare, consulenza ORL per med del lavoro, assistenza specifica in carcere, cataratta in sedi periferiche

7. LA RETE SOCIO SANITARIA INTEGRATA: La rete socio sanitaria

Anche in questo caso il riferimento per qualunque azione di programmazione di AAVV sono gli indirizzi regionali, elaborati dal settore dedicato di cui riportiamo sintesi – per aree di intervento - e che saranno oggetto di attenzione specifica e argomento per la concertazione con le aziende nel prossimo futuro. Salute mentale E’ necessario implementare il livello della presa in carico in un’ottica di integrazione, delineando una chiara rete nei servizi territoriali ed un collegamento con la rete ospedaliera, con particolare riferimento ad alcune criticità/aree di implementazione:

- Emergenza psichiatrica nell’infanzia e adolescenza - Autismo - Percorso depressione/schizofrenia con i MMG - Percorso superamento Ospedale Psichiatrico Giudiziario - Ridefinizione rete SPDC e potenziamento posti letto in alcune aziende - Implementazione relazione con le Università, anche con accordi che consentano agli specializzandi di

lavorare sul territorio con particolare riferimento al percorso di superamento OPG e all’area autismo Dipendenze L’impegno regionale è rivolto all’avvio di progettualità innovative e sperimentali sul tema del gioco azzardo patologico, mentre prosegue e si implementa la prevenzione e cura delle dipendenze da sostanze, alcool, tabacco. Carcere

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L’assistenza sanitaria in carcere deve trovare sempre più e meglio integrazione con i servizi territoriali, ferma restante la necessità di creare una équipe multidisciplinare all’interno dei 20 istituti toscani, con attenzione primaria a creare rete fra Aziende e sistema penitenziario. Non autosufficienza e disabilità E’ in corso di realizzazione Portale RSA in cui confluiranno tutte le strutture regionali autorizzate ed accreditate e sarà collegato con il soggetto pubblico per la verifica della disponibilità dei posti. Si pone l’accento sulla necessità che le aziende rivedano e gestiscano la presa in carico del disabile che dall’età infantile-adolescenziale passa all’età adulta. All’interno AVSE questa criticità è stata evidenziata ed è oggetto di studio da parte dei professionisti in specifico gruppo di lavoro del dipartimento interaziendale prevenzione, diagnosi e cura delle malattie neurologiche.

8. INFORMATIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI COME STRUMENTO PER LA COSTRUZIONE DELLA RETE DI

AREA VASTA: linee guida per AVSE

Le fusioni aziendali, conseguenti la riforma sanitaria, hanno messo in evidenza la frammentazione e la dispersione nell’utilizzo delle tecnologie informatiche, accentuando la necessità di un sistema informativo e tecnologico regionale, unico, innovativo ed integrato. Quindi un primo driver del piano sarà la normalizzazione delle procedure informatiche a livello di AV. Un altro driver importante riguarda la introduzione di elementi di innovazione tecnologica nel territorio. Su questo si potrà fare riferimento alle linee guida che il Ministero della Salute ha diffuso per la telemedicina e per il suo utilizzo, in un ambito di bisogni di salute della popolazione, caratterizzato da una quota crescente di anziani e patologie croniche. Ciò rende necessario un adeguamento del progetto strutturale ed organizzativo della rete dei servizi, per rafforzare le modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie e contribuire ad assicurare equità nell’accesso alle cure nei territori remoti, fornire un supporto alla gestione delle cronicità, un canale di accesso all’alta specializzazione, una migliore continuità della cura attraverso il confronto multidisciplinare e un fondamentale ausilio per i servizi di emergenza-urgenza. Per la definizione dei fabbisogni informatici le aziende sanitarie afferenti questa AV hanno considerato sia il contesto socio-sanitario di riferimento sia i diversi ambiti territoriali. Le aziende sanitarie ed ESTAR hanno successivamente predisposto il Piano ICT per il triennio 2016-2018. Il Piano individua i seguenti “Macro Progetti Regionali Finanziati” con alta priorità, da avviarsi nel 2016: FASCICOLO SANITARIO ELETTRONICO

Standardizzazione e pubblicazione lettera dimissioni

PIATTAFORME DI SERVIZIO AL CITTADINO

Dematerializzazione ciclo prescrittivo CUP 2.O: rilascio piattaforma centralizzata per domanda/offerta spec amb Scelta e revoca medico via web

ANAGRAFICA UNICA Circolarità all’interno delle aree vaste e regionale

PMA Informatizzazione

CARTELLA CLINICA ELETTRONICA

Introduzione di CCE Pleiade su AOUS Avviamento – introduzione (in anno successivo) di CCE su USLSE

LABORATORI Introduzione di Laboratorio Logico Unico Centro Regionale sangue software unico regionale

AMMINISTRATIVI Unificazione software atti e protocollo, Unificazione presenze-assenze e giuridico, avvio gara nel 2016 e realizzazione anno successivo

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Inoltre in AVSE il piano triennale prevede alcuni progetti specifici su importanti esigenze aziendali, fra questi:

1. Modifiche a CUP per prenotazione farmacie per ex ASL 7 e ex ASL 8

2. Integrazione anagrafe-trasfusionale per ex ASL 8

3. Integrazione anagrafe-cartella nefrologica SINED per AOUS

4. Adeguamenti screening mammografico e integrazioni PACS per ex ASL7.

Il Piano Tecnologie prevede poi altri progetti di notevole impatto generale che riguardano:

INFRASTRUTTURE TRASVERSALI DI BASE

Rete dati unica di Area Vasta Gara per rete radio unica regionale Rete Wifi a tutte le aree vaste e gli ospedali

TERRITORIO

Piattaforma di collaboration per professionisti e cittadini Integrazioni e avviamento SISPC Avviamento sperimentale di telemedicina e tele-monitoraggio, tele-refertazione Standardizzazione su livello regionale della cartella socio-sanitaria

Il Piano delle Tecnologie 2016-2018 verrà poi aggiornato per scorrimento e sarà oggetto di monitoraggio continuo sulla base delle esigenze e delle priorità che verranno riscontrate. Si evidenzia che oltre alle attività elencate nel Piano sono in corso a livello aziendale un ulteriore serie di progetti che troveranno la loro conclusione nel prossimo triennio. Ad integrazione, si riportano di seguito obiettivi e azioni concordate per il secondo semestre 2016 nel CRONOPROGRAMMA.

MacroAREA

Aziende (AVSE indica

azione congiunta USL/AO) e supporti

Obiettivi intermedi azioni previste stabilim. coinvolti 06 07 08 09 10 11 12

Identificazione degli ambiti più critici

Tutti

Individuazione e condivisione azioni

risolutive Tutti

AVSE, Estar

Implementazione strumenti di telemedicina e teleconsulto tra

ospedali di prossimità e ospedali provinciali, con l'AOU e tra

Medicina Generale e Ospedale Sperimentazione azioni

prioritarie Tutti

Analisi dei bisogni informativi a supporto

Tutti

Informatizzazione e telemedicina

AVSE, Estar

Implementare logiche di interoperabilità dei sistemi

informativi a supporto del percorso del paziente nella rete dei servizi

previsti

Sviluppo delle relative logiche di

interoperabilità per lo scambio di dati

Tutti

9. LA FORMAZIONE: FABBISOGNO FORMATIVO E SVILUPPO DELLE COMPETENZE

Il miglioramento della qualità dei servizi nel sistema sanitario è un tema da tempo noto e condiviso, ma le sfide che il sistema sanitario deve oggi fronteggiare, in particolare i rapidi e costanti progressi scientifici e tecnologici, l’invecchiamento della popolazione e la cronicità, le limitate risorse disponibili, comportano una attenzione particolare alle competenze dei professionisti e al mantenimento di standard adeguati nella pratica clinica ed assistenziale. Fra gli strumenti utili per affrontare tali sfide, la formazione in sanità è sempre stata vista secondo due funzioni fondamentali per lo sviluppo e la crescita del sistema, la formazione di base dei professionisti sanitari e il mantenimento costante di una

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formazione aggiornata rispetto a conoscenze che cambiano continuamente e che richiedono competenze adeguate. Con l’approvazione della l.r. 84/2015, la formazione diventa strumento strategico della programmazione per la realizzazione del cambiamento. Le linee di indirizzo contenute nella programmazione di area vasta dovranno essere corredate anche di indicazioni strategiche relative alle esigenze formative necessarie al raggiungimento degli obiettivi di programmazione. Secondo la legge di riforma, il luogo dove questa riflessione ha origine è il dipartimento interaziendale di area vasta (DIAV). È in questa sede che la riflessione dovrà tenere congiunte dentro l’idea progettuale sia gli aspetti tecnici e organizzativi del cambiamento sia la definizione delle competenze che i professionisti devono possedere. In passato questo secondo aspetto è stato ampiamente delegato alla sensibilità degli operatori sanitari, tramite la raccolta delle esigenze formative. Nello spirito della l.r. 84/2015, già in fase di progettazione del cambiamento bisogna avere chiaro quali competenze le persone che, a vario titolo operano all’interno del sistema, devono possedere. In questa fase storica del Sistema Sanitario Regionale, la formazione può avere una importante funzione di supporto al cambiamento in particolare nella precisazione e condivisione dei contenuti della riforma anche nella fase della sua evoluzione, mettendone in evidenza i vincoli di sistema, opportunità, punti di forza/debolezza, facilitando il superamento dei confini professionali sia essi di appartenenza sia di gerarchia, ridefinendo i ruoli aziendali, dei gruppi di lavoro e dei singoli professionisti, anche attraverso nuovi percorsi formativi fondati su metodi innovativi. Un’altra importante funzione che la formazione dovrà assumere è quella di unificare le differenti concezioni di cambiamento che negli ultimi decenni le diverse categorie di professionisti hanno sviluppato, spesso in autonomia. All’interno della AVSE, la direzione della programmazione – di concerto con le direzioni aziendali – ha sollecitato e promosso la condivisione e l’integrazione dei programmi formativi sviluppati dalle differenti Aziende dell’Area Vasta per l’anno 2016 mentre coordina ed indirizza, con i referenti aziendali per la formazione, la definizione delle linee di indirizzo della programmazione dell’anno 2017. Inoltre, partecipa alla realizzazione congiunta di alcuni eventi formativi in modo da dare una visione condivisa del cambiamento sia a livello professionale sia livello di integrazione dei servizi. In particolare, all’interno del piano formativo 2016 della azienda USL sudest, è stato progettato un evento formativo a tema “Triage pediatrico” che ha visto la partecipazione congiunta dei professionisti appartenenti alle due aziende dell’Area Vasta. Nell’ambito della progettazione del piano formativo 2017 sono state individuate, di concerto con le direzioni aziendali dell’Area vasta, delle aree tematiche quali: reti cliniche, team management e processi di gestione delle cronicità. Tutto questo a conferma della valenza strategica dei processi di formazione a supporto del cambiamento.

10. ALTRI CONTRIBUTI

10.1 La sicurezza delle cure: il rischio clinico nella nuova organizzazione della rete di area vasta centro

Relativamente alle attività per la sicurezza delle cure da realizzare all’interno dei percorsi di ciascuna area vasta nel prossimo anno, è possibile pensare di articolare la programmazione in tre ambiti:

1. la realizzazione di audit per la gestione del rischio clinico di area vasta; 2. l’analisi proattiva dei rischi associata ai PDTA di area vasta; 3. la sperimentazione di un percorso di integrazione ospedale territorio basato su un approccio

metodologico innovativo e olistico che si concentri sui bisogni della popolazione di riferimento tout court piuttosto che su una delle sue caratteristiche (patologie o bisogni sociali) (approccio Triple Aim dell’IHI).

In termini di attività specifiche da realizzare si definiscono tre priorità:

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- La prevenzione delle infezioni attraverso: la diffusione del percorso sepsi per l’identificazione precoce e la gestione efficace della sepsi e la messa a punto di un percorso per l’applicazione della antimicrobial stewardship in ospedale)

- La prevenzione degli eventi avversi legati al parto grazie alla definizione e diffusione di una check list di sala parto per la sicurezza della mamma e del bambino

- La prevenzione degli errori di comunicazione attraverso la promozione della pratica dell’handover in ospedale e tra ospedale e territorio.

Per i contenuti specifici di dettaglio si rimanda al documento GRC in allegato (All 4).

10.2 Proposte per il superamento delle criticità relazionali

Il CRR Criticità Relazionali, come previsto sia nella DGR del 21.05.2007 n. 356 sia nel Piano Sanitario e Sociale Integrato Regionale 2012-2015, ha il compito di promuovere e coordinare le azioni inerenti le tematiche delle criticità relazionali, la salute organizzativa, lo stress lavoro-correlato e il disagio lavorativo dei professionisti impegnati nel sistema sanitario regionale. Come si può evincere da quanto detto, l’azione del CRR Criticità Relazionali ha una duplice valenza sulla performance dell’organizzazione: da un lato supporta il personale, l’organizzazione, le politiche, il management e la leadership, e dall’altro funge da indicatore di qualità nel momento in cui gli effetti della stessa performance vengono messi in relazione con la salute e la sicurezza dei professionisti e il benessere organizzativo. Per ciò che concerne la programmazione di area vasta, il CRR Criticità Relazionali si propone, per il 2016, di accompagnare il cambiamento organizzativo attraverso la sensibilizzazione e il coinvolgimento delle direzioni dei dipartimenti aziendali e di area sui temi correlati alla cura delle relazioni e alla salute organizzativa, nonché dello sviluppo organizzativo, come previsto nella Direttiva del 24 marzo 2004 su “Misure finalizzate al miglioramento del benessere organizzativo nelle pubbliche amministrazioni” e al punto 5.3 del Piano Sanitario e Sociale Integrato Regionale 2012-2015 della Regione Toscana. Per i contenuti specifici di dettaglio si rimanda al documento GRC in allegato (All 5).

11. ALLEGATI SPECIFICI PER AAVV

- All 1: Profilo di salute - All 2: Dati di sintesi per ciascuna delle 13 zone - All 3: Prospetto applicazione DM 70 - All 4: Relazione GRC - All 5: Relazione CCR - All 6: Relazione Direttore per la programmazione secondo semestre 2015

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