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L’alimentazione nell’utente disfagico e nel paziente con disturbi cogni6vi Screening e percorso riabilita6vo

Piacenza, 10 giugno 2016

La ges'one dei disturbi comportamentali nel paziente con deficit cogni'vo

Lucio Luche) U.O. di Geriatria -‐ Ospedale Guglielmo da Saliceto Consultorio Aziendale per i Disturbi Cogni?vi

AUSL di Piacenza

Piacenza Primogenita 150 anni dell’Unità d’Italia 1

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PIA CASA PER ANZIANI MARUFFI

Intervento del Dott. Lucio LuchettiU.O. di Geriatria - Ospedale Guglielmo da Saliceto

Consultorio Aziendale per i Disturbi Cognitivi - AUSL di Piacenza

Storia naturale della demenza

Ada9ata da Gauthier S. ed. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease 1996.

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Anni

Sintomi cogni6vi

Perdita dell’autosufficienza

Disturbi del comportamento

Ricovero in struCure sanitarie

Morte

Decadi

Pre-‐DA Lieve-‐Moderata Intermedia Grave MMSE

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Demen%a BPSD Deficit nelle aKvità

della vita quo6diana (IADL, ADL)

Demenza

Behavioural and Psychological Symptoms of Demen6a:

Gruppo eterogeneo di reazioni psicologiche, sintomi psichiatrici e

comportamen6 correla6 alla presenza di demenza

Deficit cogni6vi

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Classificazione dei disturbi comportamentali

•  Psicosi (deliri paranoidei, struMura? o misiden?ficazioni, allucinazioni) •  Alterazioni dell’umore (depressione, euforia, labilità emo?va) •  Ansia •  Sintomi neurovegeta?vi (alterazioni del ritmo sonno-‐veglia, dell’appe?to, del comportamento sessuale)

•  Disturbi dell’a)vità psicomotoria (vagabondaggio, affaccendamento afinalis?co, aca?sia)

•  Agitazione (aggressività verbale e fisica, vocalizzazione persistente) •  Alterazioni della personalità (indifferenza, apa?a, disinibizione, irritabilità)

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BPSD -‐ ges6one per problemi

§ Ricercare e traCare eventuali cause mediche scatenan6 § Minimizzare l’impaCo dei deficit sensoriali § Modificare l’ambiente se necessario § Impegnare il paziente in aKvità quo6diane rou6narie § OKmizzare la s6molazione fisica/sociale § Istruire e sostenere i caregivers

Finkel e Burns, 2000

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Elemen6 per la decisione terapeu6ca dei BPSD §  E'ologia della demenza §  Profilo dei BPSD (frequenza, gravità, cluster, persistenza) §  Rischi per il paziente e per i caregivers §  Sofferenza del paziente (insight) e del caregiver §  Grado di compromissione cogni'va e funzionale §  Comorbidità e tra9amen' in a9o §  Even' scatenan' (comportamen' di altri, malaOe fisiche, disturbi soma'ci, uso di farmaci, tra9amen' non farmacologici) §  Caregiving §  SeOng

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Perché parlare di disturbi del comportamento nell’ambito del

problema disfagia ? … problema?che nutrizionali generali nel soggeMo anziano … comorbilità … compromissione dell’autonomia, disabilità … la progressione della demenza porta alla perdita della funzione della deglu?zione … difficoltà nella nutrizione nel paziente affeMo da demenza ed in par?colare con disturbi del comportamento … difficoltà nella diagnosi di disfagia nel paziente demente in funzione del grado di compromissione cogni?va ed della presenza di disturbi comportamentali

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Terapia dei disturbi comportamentali

•  Farmacologica •  Non farmacologica

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Le terapie farmacologiche possono portare a disfagia o peggiorare la disfagia ?

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Il bugiardino … ovvero la scheda tecnica

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Talofen (promazina) Precauzioni per l’uso •  Sintomi da sospensione: se l’interruzione della terapia avviene bruscamente, possono comparire sintomi da sospensione (nausea, vomito, ver?gini, tremori e irrequietezza)… • Disfagia: alterazioni della mo?lità esofagea ed inalazione sono sta? associa? all’u?lizzo di an?psico?ci. La polmonite da aspirazione è una comune causa di morbilità e mortalità nei pazien? anziani, in par?colare in quelli con demenza di Alzheimer in fase avanzata. Talofen e gli altri an?psico?ci vanno u?lizza? con cautela nei pazien? a rischio di polmonite da spirazione.

EffeO indesidera' • Patologie respiratorie, toraciche e medias?niche: polmonite da aspirazione • Patologie gastrointes?nali: … secchezza delle fauci.

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Haldol (aloperidolo) Controindicazioni •  Astenie nevrosi e sta? spas?ci dovu? a lesioni dei gangli della base (emiplegia, …) Precauzioni per l’uso •  Sintomi acu? da sospensione inclusi nausea, vomito … sono sta? descri) … EffeO indesidera' •  Patologie del sistema nervoso: disordini extrapiramidali, … ipertonia, distonia, bradicinesia, … discinesia, ipocinesia, discinesia tardiva, disfunzione motoria, contrazioni muscolari involontarie … •  Patologie gastrointes?nali: secchezza delle fauci, ipersecrezione salivare, vomito, nausea. •  Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto conne)vo: trisma, torcicollo, … •  Patologie respiratorie, toraciche e medias?niche: broncospasmo, laringospasmo, edema laringeo, …

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Entumin (clo'apina) Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso EffeK di classe •  In una popolazione di pazien? con demenza, traMa? con alcuni an?psico?ci a?pici è stato osservato un incremento del rischio di even? avversi cerebrovascolari. Il meccanismo di tale incremento del rischio non è noto. •  Non può essere escluso un aumento del rischio per altri an?psico?ci o in altre popolazioni di pazien?. Entumin deve essere usato con cautela in pazien? con faMori di rischio per stroke. •  In pazien6 anziani con psicosi correlata alla demenza, l'efficacia e la sicurezza di Entumin non sono state studiate. Studi osservazionali suggeriscono che pazien? anziani con psicosi correlata alla demenza, traMa? con an?psico?ci, sono a maggior rischio di morte. In leMeratura, i faMori di rischio che possono predisporre questa popolazione di pazien? al maggior rischio di morte quando traMa? con an?psico?ci comprendono la sedazione, la presenza di condizioni cardiache (es.: aritmia cardiaca) o condizioni polmonari (es: polmonite da aspirazione e non).

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Entumin (clo'apina) •  Bisogna usare prudenza quando si traCano con Entumin pazien6 affeK da demenza. •  Evitare una terapia concomitante con altri neurole)ci. EffeK di classe •  Le discinesie persisten? tardive si manifestano per lo più durante terapia a lungo termine e con al? dosaggi, anche nel periodo successivo alla sospensione del farmaco. Sono colpi? con maggiore frequenza gli anziani ... Consistono in movimen? ritmici della lingua, delle labbra e del volto, più raramente delle estremità e sono generalmente precedute da fini movimen? vermicolari della lingua.

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Risperdal (risperidone)

Avvertenze e precauzioni Si rivolga la medico o al farmacista prima di assumere Risperdal se: •  Le è capitato di avere movimen? involontari della lingua, della bocca e del viso •  È affeMo da mala)a di Parkinson o da demenza Anziani con demenza • Nei pazien? anziani con demenza esiste un aumentato rischio di ictus. Se la sua demenza è causata da ictus non deve assumere risperidone.

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Risperdal (risperidone) Possibili effeO indesidera' Comune • Distonia: questa è una condizione che coinvolge una lenta o prolungata involontaria contrazione muscolare. … spesso la distonia coinvolge i muscoli della faccia, comprendendo movimen? anomali degli occhi, della bocca, della lingua o della mascella. Non comune • Discinesia tardiva (spasmi o movimen? a scaMo che non può controllare alla faccia, alla lingua o in altre par? del corpo) • Polmonite causata da inalazione di cibo, conges?one polmonare conges?one delle vie respiratorie … •  Infezione allo stomaco o all’intes?no, incon?nenza fecale, feci dure , difficoltà di deglu6zione, eccessivo passaggio di gas o aria. 16

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Seroquel, compresse a rilascio prolungato (que6apina)

Informi immediatamente il medico se manifesta i seguen@ sintomi: • Movimen? incontrollabili, principalmente del viso o della lingua. Come prendere Seroquel compresse a rilascio prolungato •  Le compresse non devono essere divise, mas?cate o frantumate • Deve deglu?re le compresse intere, con un sorso di acqua

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Seroquel, compresse a rilascio prolungato (que6apina) Possibili effeO indesidera' Molto comune •  Sintomi da sospensione … che comprendono … sensazione di malessere (nausea), stato di malessere (vomito) Comune • Vomito (sopraMuMo nei pazien? anziani) Non comune • Difficoltà a deglu6re • Movimen? incontrollabili, principalmente del viso o della lingua.

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Terapia non farmacologica dei BPSD

•  L’intervento non farmacologico nei confron? dei BPSD si basa sulle possibilità di modificare quegli aspeK ambientali e di relazione con i familiari/caregivers che possono scatenare oppure incrementare i disturbi del comportamento. •  Interven? che mirano a creare:

ü un ambiente tranquillo e sicuro per il malato ü una trasmissione di informazioni ai familiari/caregivers per ges?re senza creare confli) ed irritabilità

ü un meccanismo di relazione con il paziente, ossia di adeguare il ?po di colloquio alla persona

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Possibili metodi per il controllo dei disturbi comportamentali •  Assessment -‐ Descrivere il disturbo, la sua frequenza e durata l’insorgenza di faMori correla? che precedono, seguono o si accompagnano al disturbo •  Iden6ficare chi viene irritato dal comportamento e le sue reazioni -‐ Dove si verifica il disturbo, ad es. il luogo e le persone presen?; inoltre iden?ficare luoghi e persone ove tale disturbo non si verifica •  Osservazioni -‐ Iden?ficare lo stato aMuale della persona con disturbi comportamentali, con par?colare riguardo allo stato funzionale, ai problemi di natura soma?ca •  Analisi -‐ Iden?ficare le cause scatenan? del disturbo, quali condizioni possono essere modificate, chi beneficia di tali miglioramen? •  Intervento -‐ Proporre obie)vi ragionevoli, iden?ficare un piano di intervento, educare il caregiver. Rivalutare la situazione dopo un trial e, se necessario, modificare il piano stesso. 20

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Alcune considerazioni finali § La terapia non farmacologica dei disturbi comportamentali della demenza si presenta come una sfida con?nua, talora stressante, perché deve essere modificata nel tempo, aMraverso un con?nuo adaMamento dei caregivers.

§ Una ges?one correMa, da parte di personale istruito o da caregiver a domicilio, permeMe di ridurre i BPSD, rallentando l’evoluzione della mala)a. Il controllo dei BPSD permeMe di aMuare tu) gli altri interven? terapeu?ci (terapia cogni?va farmacologica e non farmacologica, interven? di s?molazione sullo stato funzionale, correMa alimentazione), ritardando la progressione della mala)a e l’is?tuzionalizzazione.

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§  Nonostante gli effe) collaterali classici (EPS, ipotensione ortosta?ca, sedazione, effe) an?colinergici, allungamento del QT, aumento di peso ed innalzamento della glicemia, discinesia tardiva) e le recen? evidenze di rischio cerebrovascolare e di morte, gli AA sono comunque u?lizza? perché hanno mostrato di essere efficaci in alcuni trial clinici, ma anche per l’assenza di altre opzioni terapeu6che. §  Non traMare la psicosi o l’agitazione nella demenza ha potenzialmente molte conseguenze quali aK di aggressività auto-‐ o eterodireCa, prematura is?tuzionalizzazione, anche se devono essere monitora? e rivis? costantemente. §  L’u?lizzo di traMamen?, farmacologici e non, efficaci per la ges?one dei problemi comportamentali nei sogge) con demenza, senza compromeMerne la sicurezza, è ancora un “bisogno non risolto” (unmet need) (Ballard et al. 2009).

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