Pers dep&psicoterapie

PERSONALITA’ E DEPRESSIONE

Perché??? Identificazione di sottogruppi più omogenei Identificare individui a rischio Trattamento individualizzato e previsione di risposta

al trattamento

2

Modello dinamico I modelli precedenti considerano i tratti di

personalità come stabili In realtà la personalità è dinamica (è plastica

nell’infanzia e si modifica per tutto il corso della vita) Es., modello della predisposizione dinamico:

Temperamento = livello di rischio di base Successive esperienze modificano la predisposizione della

personalità alla depressione e ciò può portare a confrontarsi con stress aggiuntivi; questo circolo vizioso si perpetua ed un evento di vita stressante può portare alla manifestazione depressiva

4

Modello dinamico

5

TEMPERAMENTO

ESPERIENZE STRESSANTI

PERSONALITA’ MODIFICATA

Questioni metodologiche Disegno degli studi Eterogeneità del Disturbo Depressivo (non indica

necessariamente eterogeneita’ di cause, può indicare patoplasticità) Specifica diagnosi (es., disturbo depressivo maggiore, distimia) Tipo (es., psicotico, melanconico, atipico) Caratteristiche cliniche (onset, ricorrenza, cronicità) Comorbidità

Assessment della personalità Questionari Interviste Osservazione

6

Temperamento affettivo Molti pazienti affetti da disturbo dell’umore, e i loro familiari,

dimostravano specifici tratti premorbosi di personalità che sembravano versioni attenuate del disturbo

Kraepelin, 1921

Schneider, 1958 Sulla base di queste descrizioni, Akiskal propose criteri formali

per le tipologie di temperamento affettivo

Akiskal (1989) Il lavoro di Akiskal ha gettato le basi per l’inclusione del

temperamento depressivo come disturbo di personalità nell’appendice del DSM-IV

7

Disturbo depressivo di personalità O “temperamento depressivo” o “personalità depressiva”

Introversione, passività e non assertività Tristezza Autocritica Pessimismo, colpa e rimorso Critica e giudizi nei confronti degli altri Coscenziosità ed autodisciplina Propensione alla preoccupazione Senso di inadeguatezza e bassa autostima

8

Disturbo depressivo di personalità Studi su gemelli e familiari

Modelli della causa comune e del continuum/spectrum

Studi prospettici longitudinali tratti di disturbo depressivo di personalità precedono l’onset del disturbo depressivo maggiore/distimia Modello del precursore La personalità depressiva è associata alle forme croniche di

depressione

9

Disturbo depressivo di personalità Adolescenti con elevati tratti di personalità depressiva

mostrano un aumento dei sintomi depressivi 12 mesi dopo Modello della predisposizione

La personalità depressiva predice peggiori outcome e risposta al trattamento Modello della patoplasticità

Adolescenti con elevati sintomi depressivi mostrano un aumento di tratti di personalità depressiva 12 mesi dopo Modello delle conseguenze

10

Disturbo depressivo di personalità E’ poco probabile che questa tipologia di personalità

rifletta processi temperamentali di base presenti nell’infanzia, dal momento che le sue caratteristiche comprendono processi cognitivi e interpersonali complessi

E’ più probabile che questa tipologia di personalità sia il risultato intermedio che riflette l’interazione tra tratti temperamentali di base che vengono elaborati nel corso dello sviluppo in congiunzione con la socializzazione ed altre influenze ambientali

11

Modello dinamico

12

TEMPERAMENTO

SOCIALIZZAZIONE E INFLUENZE AMBIENTALI

DISTURBO DEPRESSIVO DI PERSONALITA’

I tratti di personalità Non categorico ma dimensionale

13

Il modello dei 5 fattori (“big 5”) Clark e Watson hanno teorizzato che i disturbi depressivi

sono caratterizzati da alti livelli di Nevroticismo (N) e bassi livelli di Estroversione (E)

Clark et al. 1994, 1999

O Openness

C Conscientiousness

E Extraversion

A Agreeableness

N Neuroticism

EstroversioneCalore emotivoIstinto gregario Assertività Attività Ricerca di eccitazione Emozionalità positiva

NevroticismoTendenza all'ansia Ostilità rabbiosa Tendenza alla dep. Ansietà sociale Impulsività Vulnerabilità

14

NevroticismoTendenza all'ansia Ostilità rabbiosa Tendenza alla dep. Ansietà sociale Impulsività Vulnerabilità

CoscenziositàCompetenza Ordine Senso del dovere Impegno per il risultato Autodisciplina Riflessività

15

Personalità durante e dopo un episodio depressivo Molti studi hanno riportato che pazienti depressi

riportano più alti livelli di N quando sono depressi rispetto a quando non lo sono Modello dei concomitanti

16

Confronto cross-sectional tra pazienti “remitted” e controlli Alcuni studi hanno riportato che pazienti

precedentemente depressi riportano più bassi livelli di E rispetto a controlli sani Modelli del precursore, della predisposizione e delle

conseguenze

17

Personalità prima e dopo un episodio depressivo Risultati inconsistenti

Modelli delle conseguenze

18

Personalità nei parenti di pazienti depressi Risultati inconsistenti (alto N, bassa E, nessuna

differenza) Modelli della causa comune, del continuum/spectrum, del

precursore e della predisposizione

19

Personalità di gemelli Risultati positivi circa alti livelli di N e disturbo

depressivo ma non circa E Modelli della causa comune, del continuum/spectrum, del

precursore

20

Personalità di individui mai stati depressi Risultati positivi circa alti livelli di N che

predirrebbero l’onset di un disturbo depressivo Modelli del precursore e della predisposizione

21

Personalità e successivo corso della depressione Sia alto N che bassa E hanno effetti patoplastici sul

corso della depressione peggior decorso e risposta al trattamento Modello della patoplasticità Eterogeneità diagnostica (profilo di personalità come

marker di maggior severità o di un gruppo eziologicamante distinto)

Tipo non melanconico è caratterizzato da una maggiore vulnerabilità negli stili di personalità rispetto al tipo melanconico

La depressione cronica è associata ad alto N e bassa E rispetto a quella non cronica 22

Modello dinamico N interagisce con eventi di vita stressanti nel predire

l’onset depressivo Alti livelli di E sono un fattore protettivo che modera

gli effetti degli eventi di vita stressanti sui sintomi depressivi

23

Modello dinamico

24

ALTO N E BASSA E

EVENTI STRESSANTI

PERSONALITA’ MODIFICATA

Riassumendo Alto N:

Condivide influenze eziologiche comuni con la depressione (modelli della causa comune, continuum/spectrum e del precursore)

Predice il successivo onset depressivo (modello del precursore e della predisposizione),

Accresce il rischio di depressione di fronte a eventi negativi (modello della predisposizione)

Influenza il corso della depressione (modello della patoplasticità) È moderatamente influenzato dalla condizione clinca (modello

dei concomitanti) Può essere modificato dall’esperienza di un episodio depressivo

(modello della conseguenza)25

Riassumendo Il ruolo di E è meno consistente:

E’ basso anche durante la remissione (modello del precursore o della predisposizione)

Influenza il corso della depressione (modello della patoplasticità)

Non è influenzato dalla condizione clinca (modello dei concomitanti)

Il ruolo di C è stato meno studiato

26

Tiene conto sia degli aspetti biologici-costituzionali, che di quelli socio-culturali

TEMPERAMENTO

CARATTERE

PERSONALITA’

Modello psicobiologico di Cloninger

27

PERSONALITA’

TEMPERAMENTO CARATTERE

Disposizioni innate: emotività spontanea livelli di energia umore di base

Aspetti individuali legati a: valori individuali condotta sociale scopi e aspirazioni

Temperamento e Carattere

28

Temperament and Character Inventory (TCI)

Novelty Seeking (NS) Harm Avoidance (HA) Reward Dependence (RD) Persistence (P) Self Directedness (SD) Cooperativeness (C) Self Trascendence (ST)

29

Harm Avoidance/Neuroticism

TCI

Anticipatory Worry and Pessimism

Fear of Uncertainty Shyness with Strangers Fatigability

NEO-PI-R

Anxiety Angry Hostility Depression Self-Consciousness Impulsiveness Vulnerability

30

Novelty Seeking/Extraversion

TCI

Exploratory Excitability Impulsiveness Extravagance Disorderliness

NEO-PI-R

Warmth Gregariousness Assertiveness Activity Excitement-Seeking Positive Emotions

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TCI e depressione Harm Avoidance è positivamente correlata con N e

negativamente correlata con E Self-Directedness è negativamente correlata con N Novelty Seeking e Persistence sono positivamente

correlate con E

de Fruyt et al. 2000 Nei depressi alta Harm Avoidance e bassa Self-

Directedness

32

Implicazioni cliniche Prevenzione fattore di rischio su cui è possibile un

intervento, specialmente precocemente

Risposta al trattamento (migliore se bassa N e alta C) Depressione più severa? Interferenza con la compliance e con la relazione terapeutica?

33

1. 1148 healthy individuals2. 144 suicide attempters 3. 76 non-suicide Mood

Disorder patients

4. 46 suicide attempters5. 147 non-suicide Mood

Disorder patients

Samples

• ThreeThree German samples: German samples:

• TwoTwo Italian samples: Italian samples:

35

• In the German suicide attempter sample patients were affected by:

• Mood Disorders (N=101; 70.1%)• Schizophrenia (N=20; 13.9%) • Borderline Personality Disorder (N=23; 16.0%)

• In the Italian sample patients presented:

• Bipolar Disorder (N=31; 67.4%)• Recurrent Major Depression (N=15; 32.6%)

Sample Diagnoses

MDSCBPD

UP

BP

36

TCI traits in the German sample

37

Cluster A — i pazienti spesso sembrano bizzarri o eccentrici paranoide schizoide schizotipico

Cluster B — i pazienti possono sembrare drammatici, emotivi, o erratici istrionico narcisistico borderline antisociae

Cluster C — i pazienti si presentano come ansiosi o impauriti evitante dipendente ossessivo compulsivo

38

Asse II

Sospetto, sfiducia, diffidenza Rancore

Azioni e gesti altrui interpretati come malevoli

La realtà non è distorta ma lo è invece il significato della realtà come essa appare

39

Cluster A - PARANOIDE

Emozionalità limitata e un marcato distacco nelle relazioni sociali Alcun interesse per le relazioni affettive o sociali

Distaccato, autosufficiente, distratto, disinteressato, asessuato

Spesso è condotto in terapia dai familiari

Sentimenti e passioni verso gli altri congelati sul piano evolutivo

40

Cluster A - SCHIZOIDE

Tentativo di stabilire relazioni diadiche esclusive in cui non vi sia alcun rischio di abbandono

Divisione in compartimenti delle persone in un gruppo di tutti buoni e in un gruppo di tutti cattivi

Diffusione d’identità

Impulsività: abuso di sostanze, tendenza ad abbuffarsi, guida spericolata, sessualità, aggressività e prodigalità che sfocia nello sperpero. Incapacità di posticipare il soddisfacimento degli impulsi

Gesti autolesivi 41

Cluster B - BORDERLINE

Sfruttamento interpersonale

Assenza di empatia, preoccupazione per i sentimenti dell’altro, genuino interesse per le idee altrui

Narcisista inconsapevole: non ha alcun tipo di consapevolezza dell’impatto che ha sugli altri, parla come se si rivolgesse a un vasto pubblico, non si rende conto del fatto che suscita noia, ha evidente bisogno di essere al centro dell’attenzione e si riferisce sempre ai suoi successi

Narcisista ipervigile: sensibile al modo in cui gli altri reagiscono nei suoi confronti, attenzione costantemente diretta verso gli altri; ascolta gli altri attentamente alla ricerca della pur minima reazione critica e tende a sentirsi offeso di continuo. Profondo senso di vergogna connesso al loro segreto desiderio di esibirsi 42

Cluster B - NARCISISTICO

Ipersensibilità nei confronti delle critiche altrui e atteggiamenti inibitori che esprimono inadeguatezza

Terrorizzato dall’idea di poter essere criticato o addirittura rifiutato

E’ inibito nelle relazioni intime perché ha il timore di essere umiliato o ridicolizzato

Talvolta è presente la paura di non corrispondere alle elevate aspettative verso se stessi

La vergogna è correlata a una valutazione del Sé come inadeguato, non corrispondente ad uno standard interno

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Cluster C - EVITANTE

Eccessivo bisogno di essere accudito, che si esprime con un comportamento sottomesso e adesivo

Difficoltà nel prendere decisioni nella vita quotidiana e bisogno di consigli e rassicurazioni

Il suo bisogno di supporto e accadimento lo può spingere a compiere anche azioni sgradevoli pur di raggiungere questo scopo

Quando termina una relazione stretta, ne ricerca subito un’altra come fonte di accadimento e di supporto

Può mettere in atto anche comportamenti adattivi44

Cluster C - DIPENDENTE

Spesso vissuto come adattivo successo professionale

Le relazioni intime sono spesso vissute come minacciose perché fanno perdere il controllo

Ricerca della perfezione per ricevere l’approvazione

Controllo, precisione e ordine. Perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti

Inflessibile in tema di moralità, avaro, rigido e testardo

Contrasto con lo stile cognitivo del paziente isterico: attenzione al dettaglio ma mancanza di flessibilità e spontaneità

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Cluster C - OSSESSIVO

Implicazioni cliniche Prevenzione nei pazienti con diagnosi di Asse II

Strategie terapeutiche individualizzate in pz con comorbidità

46

Riassumendo… Stili di personalità che rendono più vulnerabili a

stress e aumentano il rischio di sviluppare una depressione Ansioso/preoccupato Autocritico Sensibile al rifiuto Focalizzato su se stesso Perfezionista Evitante Ritirato

47

E il disturbo bipolare??? BP I in remissione = alte N e Openness to experience, bassa

Agreableness

Lozano, 2001 Alta NS (impulsiveness e disorderliness) in pazienti con sintomi dopo

ospedalizzazione in confronto a pazienti senza sintomi

Strakowski, 1993 Alta NS e HA

Young, 1995 Associazione tra alto N e scarsa risposta al litio

Abou-Saleh, 1983; Maj, 1984 Decorso peggiore in cluster B

Garno, 2005; Leverich, 2003; Gaviria, 198248

LE PSICOTERAPIELE PSICOTERAPIE

Cos’è la psicoterapia? Un genere di INTERVENTO TERAPEUTICO su base

PSICOLOGICA e RELAZIONALE il cui obiettivo consiste nell’ attenuare o eliminare: una SINDROME CLINICA di tipo PSICOPATOLOGICO un DISTURBO di PERSONALITA’ un DISTURBO dello SVILUPPO un momento di “CRISI”

Che sono causa di DISAGIO e SOFFERENZA e che difficilmente possono MODIFICARSI AUTONOMAMENTE

Il fine ultimo è MIGLIORARE le CONDIZIONI di VITA del PAZIENTE in modo che possa condurre un’ESISTENZA SODDISFACENTE nel contesto ambientale in cui vive

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4 caratteristiche:1) Relazione interpersonale che comporta

un’ALLEANZA ad esclusivo beneficio del paziente

2) Luogo specifico, il setting

3) L’offerta di nuove prospettive, nuovi modi di vedere o fare le cose diversi da quelli abituali e in grado di dare un senso a sensazioni confuse e indefinite

4) Un insieme di procedure e tecniche acquisite dal terapeuta attraverso specifici training

51

Assunti di base: Qualcosa nel pz o nei suoi comportamenti limita la

sua libertà di essere se stesso e vivere la propria vita in maniera positiva

Almeno per alcuni aspetti il pz è potenzialmente in grado di fare qualcosa per alcuni aspetti del problema che porta in terapia, anche se per qualche ragione non lo sta facendo

Ogni persona ha, entro certi limiti, risorse personali, capacità di sviluppo, di conoscenza di sé e abilità di effettuare le proprie scelte, maggiori di quelle che ritiene di avere 52

PSICOTERAPIE Psicoanalisi – psicoterapie psicoanalitiche Psicoterapie brevi (es., Intervento sulla crisi, IPT) Terapia di gruppo Terapia familiare e di coppia

53


54

PSICOANALISI PSICOANALISI E PSICOTERAPIE E PSICOTERAPIE

PSICOANALITICHEPSICOANALITICHE

Sommario Definizione Setting Concetti chiave Evoluzione di alcuni concetti nel tempo Indicazioni terapeutiche Diagnosi psicodinamica

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57

PSICOANALISISigmund Freud (1856-1939)

Le prime formulazioni sistematiche di tale forma di terapia risalgono alla fine del 1900

58

Che cosa definisce una terapia psicoanalitica?

<<…quanto più onesti siamo con noi stessi, maggiori saranno le probabilità di vivere una vita proficua e soddisfacente>>

Nancy McWilliams

Promuovere sempre più la capacità di riconoscere ciò che non è conscio, ossia difficile e doloroso

59

Che cosa definisce una terapia psicoanalitica?

1. Focus sugli affetti e sull’espressione delle emozioni2. Esplorazione della tendenza dei pazienti a evitare certi

argomenti o a ostacolare il progresso terapeutico (elaborazione delle resistenze)

3. Identificazione di schemi ripetitivi in azioni, pensieri, sentimenti, esperienze e relazioni (relazioni oggettuali)

4. Enfasi sulle esperienze del passato5. Focus sulle esperienze interpersonali 6. Attenzione alla relazione terapeutica (transfert e alleanza di

lavoro)7. Esplorazione di desideri, sogni e fantasie (dinamiche

intrapsichiche)Blagys e Hilsenroth (2000)

60


61

SETTING

Il pz è sdraiato su un lettino o divano, l’analista siede dietro di luifuori dal suo campo visivo.

Al pz viene chiesto di dire tutto ciò che gli viene in mente senza alcun tipo di censura.

L’analista interpreta le associazioni del pz

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SETTING

Le sedute durano tipicamente 45-50 minuti, con una frequenza di 3-5 sedute alla settimana

Il trattamento è lungo, varia dai 3-6 anni ma può durare anche oltre (anche 10 anni)

63

Setting

Elemento tecnico e strategico che consente lo svolgimento del processo psicoanalitico → consente lo sviluppo del transfert e la sua interpretazione

Elemento che influenza il processo e importante fattore terapeutico → può indurre la regressione o mobilitare angosce di separazione

Effetto benefico su pazienti che non sono capaci di stabilità nelle relazioni, che soffrono di carenze affettive, che sono insicuri rispetto alla propria identità e che tendono alla dispersione dei contenuti mentali

64


65

Concetti chiave Inconscio Determinismo causale Conflitto Ruolo rilevante alle prime esperienze Sviluppo psico-sessuale Complesso di Edipo Transfert/controtransfert Libere associazioni Interpretazione

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Tre miti La psicoanalisi è in larga misura l’opera di un solo

uomo La psicoanalisi contemporanea, sia nella teoria che

nella pratica clinica, è praticamente identica a com’era all’epoca di Freud

La psicoanalisi è passata di moda

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Inconscio

Prospettiva realista → insieme di contenuti e meccanismi che stanno lì in attesa di venire portati alla luce con l’interpretazione

Processualità inconoscibile → luogo metaforico di inferenze e costruzioni che danno vita al dialogo analitico e non hanno la qualità di VERITA’ svelata

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Conflitto

Conflitto → tra scarica pulsionale e difese, tra istanze, tra mondo interno e realtà

Dal conflitto al deficit → le funzioni mentali non consentono un’elaborazione adeguata delle emozioni né sul piano cognitivo né sul piano simbolico (carente strutturazione del sé, non raggiunta costanza d’oggetto, diffusione del sè)

Il modello del deficit dà risalto alle relazioni oggettuali

70

Conflitto

Lo scopo non è più superare il conflitto ma accrescere l’organizzazione della mente

Prima si smuoveva o si voleva far entrare qualcosa nella coscienza

Oggi si lavora contro l’entropia, si va contro la frammentazione e verso l’organizzazione (Bromberg) compito dell’analisi: aiutare il paziente a vivere e a collegare i suoi stati del Sé, così da restituirgli la sensazione di “chi egli sia”

71

Il semi-cerchio della salute mentale Ulisse versus Edipo <<…l’uomo sano vive, e con la gioia più profonda, la

generazione successiva come un’estensione di se stesso. Quindi, normale e umano è il sostegno alla generazione successiva, e non il conflitto intergenerazionale e i desideri reciproci di uccidere e distruggere>>

E’ in risposta a un Sé patologico del genitore che compare il complesso di Edipo

72

Interpretazione

E’ lo strumento che porta alla luce qualcosa di già dato che attende di venire scoperto (metafora archeologica)

E’ una costruzione narrativa che innesca costruzioni di significati nuovi o che favorisce l’esplicitazione di significati latenti

73

Neutralità

Astinenza Non intrusività Incontro tra due soggettività che si accordano per

esplorare l’esperienza soggettiva del paziente ma in cui l’esperienza soggettiva del terapeuta non è accessoria

74

Teoria psicoanalitica

Si basa sul singolo caso Comprensione interpersonale Non-oggettività come strumento di conoscenza Più che di teoria (ha a che fare con la verità) si

dovrebbe parlare di trama concettuale di riferimento (ha a che fare con i significati che si producono nel dialogo) (Sandler e Joffe, 1969)

75


76

PSICOANALISI Indicazioni:

Giovane età (dopo i 40-45 anni scarse possibiltà di modifiche importanti delle personalità)

Intelligenza, capacità di introspezione e relazionali Disturbi d’ansia, fobie, disturbo ossessivo-compulsivo, Depressione lieve, Alcuni disturbi di personalità, di controllo degli impulsi e sessuali

Controindicazioni: Disturbi psicotici, Dipendenza da sostanze, Disturbo antisociale

di Personalità Incapacità relazionali

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Analizzabilità Inadatti alla psicoanalisi: “…quei malati che non possiedono un certo grado d’istruzione

e un carattere che dia sufficiente affidamento” “…persone che non si sentano spinte alla terapia dalle loro

sofferenze ma vi si sottopongano solo per ordine superiore dei loro congiunti”

“…persone vicine o al di là dei cinquant’anni” Pazienti affetti da degenerazione neuropatica, psicosi, stati

confusionali e depressione profonda, e pazienti in cui sia necessario eliminare rapidamente fenomeni pericolosi (anoressia isterica)

Freud, “Psicoterapia” (1904)78

Indicazioni alla psicoanalisi

“…è adatta a quei pazienti che stanno abbastanza male per averne bisogno e abbastanza bene per tollerarla”

Wallerstein (1969)

79


80

La diagnosi

Forza dell’Io: Storia lavorativa e relazionale Esame di realtà

E’ capace di distinguere quanto è interno da ciò che è esterno? L’esame di realtà è integro in situazioni strutturate ma difettoso in

situazioni non strutturate? Controllo degli impulsi

E’ in grado di differire la scarica degli impulsi? Capacità di giudizio

E’ in grado di prevedere le conseguenze delle proprie azioni? Capacità di mentalizzazione Meccanismi di difesa

81

Meccanismi di difesa Repressione Altruismo Sublimazione Umorismo

Rimozione Formazione reattiva Isolamento dell’affetto

Scissione Proiezione Identificazione proiettiva

MATURI

NEVROTICI

IMMATURI

82

La diagnosi

Relazioni oggettuali: Dell’infanzia Attuali Con il terapeuta (transfert/controtransfert) Le relazioni influenzano il quadro clinico?

Inferenze sulle relazioni oggettuali interne Maturità delle relazioni oggettuali

E’ in grado di tollerare la lontananza dalle figure significative?

83

La diagnosi

Il Sè: Stima e coesione del Sé

E’ incline alla frammentazione? Ha sempre bisogno di conferme?

Continuità del Sé C’è una diffusione d’identità?

Confini del Sé E’ in grado di differenziare i propri contenuti mentali da quelli

altrui?

Rapporto mente/corpo Mente e corpo sono considerati connessi?

84

Main results Depression is associated with lower scores in Mature

defence style and higher scores in Immature and Neurotic defence styles

Panic Disorder patients showed significantly higher Neurotic and Immature scores in comparison with controls

86

Discussion The results of the present meta-analysis evidenced

the maintenance of a high Mature defence style in PD patients in comparison with MDD patients

Different strategies could be hypothesized in clinical and psychotherapeutic management across different diagnoses, such as higher expressive and interpretative interventions for PD patients and more supportive ones for MDD patients

87


88

PSICOTERAPIA BREVE Terapia di breve durata basata su concetti

psicoanalitici

Molte forme diverse, ciascuna con criteri specifici di selezione dei pz e tecniche di trattamento strutturate su problemi specifici

Durata variabile, da 5 a un massimo di 40 settimane

89

INTERVENTO SULLA CRISITerapia limitata alla crisi legata al

manifestarsi dei sintomi

Presupposto: eventi avversi determinano una risposta dolorosa (crisi), alterando l’equilibrio psichico dell’individuo

Scopo: favorire reazioni adattive e recuperare uno stato mentale equilibrato

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INTERVENTO SULLA CRISI Riesaminare i passi che hanno condotto alla crisi Esaminare le reazioni disadattive Imparare modalità adattive Imparare ad evitare situazioni pericolose che possono

condurre a nuove crisi in futuro

Durata variabile da poche sedute a diversi incontri nel corso di uno-due mesi

91

PSICOTERAPIA INTERPERSONALE (IPT) DELLA DEPRESSIONE Anni 1930-40, Washington-Baltimora Harry Stack Sullivan

Frieda Fromm-Reichmann Erich Fromm Karen Horney

Psicopatologia → relazioni interpersonali

92

Indicazioni alla farmacoterapia Scarsa capacità di insight Indisponibilità del paziente ad attribuire importanza

alle relazioni interpersonali come possibile fattore associato alla psicopatologia

Disturbo grave di personalità Severità sintomatologica Rischio suicidario Pazienti con episodi depressivi ricorrenti

Trattamento combinato

93

Principali caratteristiche Gli obiettivi primari sono il miglioramento a livello

sintomatologico e a livello delle relazioni interpersonali

Il focus sono i conflitti e la scarsa soddisfazione nel contesto interpersonale che impattano sull’umore e l’autostima

94

Struttura della IPT

Fasi (8-16 sessioni): Sedute iniziali (2-4) Sedute intermedie (4-8) Conclusione del trattamento (2-4)

Tecniche specifiche Ruolo del terapeuta

95

Sedute iniziali

Affrontare la depressione Inserirla nel contesto interpersonale Identificare le principali aree problematiche Spiegare i principi e il contratto della IPT

96

Sedute iniziali


• Passare in rassegna i sintomi depressivi• Dare un nome alla sindrome• Spiegare al paziente la depressione e il trattamento• Attribuire al paziente il “ruolo di malato”• Valutare il bisogno di farmaci

97

Sedute iniziali


• Riconsiderare i rapporti interpersonali passati e attuali in relazione ai sintomi• Determinare col paziente: • La natura dell’interazione con le persone significative • Le aspettative reciproche del paziente e delle persone significative e la loro realizzazione o mancata realizzazione• Gli aspetti soddisfacenti e quelli insoddisfacenti delle relazioni• I cambiamenti che il paziente desidera nelle relazioni

98

Sedute iniziali

Affrontare la depressione Inserirla nel contesto interpersonale Identificare le principali aree problematiche Spiegare i principi e il contratto della IPT• Determinare l’area problematica connessa alla depressione

attuale e stabilire gli obiettivi del trattamento • Determinare quale relazione o quale aspetto di essa è collegato alla depressione e come può essere modificato

99

Sedute iniziali


• Descrivere la comprensione del problema• Accordarsi sugli obiettivi del trattamento o sull’area problematica principale• Descrivere le procedure:

• Attenzione sul “qui ed ora”• La riconsiderazione delle relazioni interpersonali attuali • Bisogno del paziente di discutere problemi importanti• Gli aspetti pratici del trattamento • Durata breve

100

Sedute intermedie

Aree problematiche: Il dolore del lutto I contrasti interpersonali Le transizioni di ruolo I deficit interpersonali

101

Il dolore del lutto Obiettivi:

Agevolare il processo del lutto Aiutare il paziente a ristabilire interessi e rapporti per sostituire ciò che

ha perso Strategie:

Passare in rassegna i sintomi depressivi Mettere in relazione l’insorgenza del sintomo con la morte di una

persona significativa Ricostruire il rapporto del paziente con il defunto Descrivere la sequenza e le conseguenze degli eventi antecedenti,

contemporanei e successivi alla morte Esplorare le sensazioni associate (negative e positive) Considerare i modi possibili di stringere rapporti con gli altri

102

I contrasti interpersonali Obiettivi:

Identificare il contrasto Approntare un piano d’azione Modificare le aspettative o la comunicazione difettosa per

determinare una risoluzione soddisfacente Strategie:

Passare in rassegna i sintomi depressivi Riferire l’insorgenza dei sintomi al contrasto aperto o latente con

una persona significativa Determinare la fase del contrasto Comprendere in che modo il contrasto si riferisce ad aspettative

di ruolo non reciproche Ci sono situazioni simili in altri rapporti?

103

Le transizioni di ruolo Obiettivi:

Il processo del lutto e l’accettazione della perdita del vecchio ruolo Aiutare il paziente a considerare come più positivo il nuovo ruolo Ripristinare l’autostima sviluppando un senso di padronanza rispetto

alle richieste dei nuovi ruoli Strategie:

Passare in rassegna i sintomi depressivi Riferire i sintomi alla difficoltà di far fronte ad alcuni recenti

cambiamenti Riconsiderare gli aspetti positivi e negativi dei ruoli vecchi e nuovi Esaminare i sentimenti riguardo a ciò che si è perso Esaminare i sentimenti riguardo al cambiamento in quanto tale Esaminare le opportunità offerte dal nuovo ruolo Valutare realisticamente ciò che si è perso Incoraggiare un’appropriata espressione degli affetti Incoraggiare lo sviluppo di un sistema di supporto sociale e delle

competenze richieste dal nuovo ruolo104

I deficit interpersonali Obiettivi:

Ridurre l’isolamento del paziente Incoraggiare nuove relazioni

Strategie: Passare in rassegna i sintomi depressivi Riferire i sintomi a problemi di isolamento e di non realizzazione

sociale Riconsiderare i rapporti significativi del passato nei loro aspetti

positivi e negativi Esplorare i modelli ripetitivi di relazione Discutere i sentimenti positivi e negativi del paziente nei

confronti del terapeuta e cercare paralleli in altre relazioni

105

Conclusione del trattamento

Esplicitare la discussione sulla conclusione Riconoscere che la conclusione è un momento

doloroso Orientare il paziente a riconoscere la sua autonomia

106

Tecniche specifiche

Esplorazione Incoraggiamento dell’espressione degli affetti Chiarificazione Analisi della comunicazione Uso della relazione terapeutica Tecniche di modificazione del comportamento Tecniche aggiuntive

107

Il ruolo del terapeuta

Non neutrale ma dalla parte del paziente Attivo, non passivo La relazione terapeutica non è una relazione di

transfert

108

Efficacia IPT

Distimia (Weissman, 2000) Depressione in adolescenza (Muffson et al., 1999) Depressione postpartum (O’Hara et al., 2000) Depressione nell’anziano (Miller et al., 2001)

Fobia sociale (Lipsitz et al., 1999) Bulimia (Wilson et al., 2002)

109

Efficacia IPT

Evid Based Med. 2009 Aug;14(4):116 Evans C.

110


111

Psicot. DI GRUPPO Diverse persone con problematiche simili o diverse

si riuniscono in un gruppo guidato da un terapeuta (meglio se di media eterogeneità)

Di solito 1 seduta settimanale della durata di un’ora e mezza

Da 8 a 10 persone

Approccio centrato sul gruppo, sull’individuo, combinato

112

Psicot. DI GRUPPO

Punti di forza del gruppo: Permette ai pz un feedback immediato da

parte dei pari Permette sia al pz che al terapeuta di

osservare le risposte del pz a una serie di persone diverse

Disturbi di personalità di alto livello (istrionico, oss.-comp., narcisistico, dipendente) modelli di comportamento da egosintonici a egodistonici 113

Psicot. DI GRUPPO Vi sono numerose forme diverse di terapie di gruppo

che utilizzano tecniche differenti

Criteri di inclusione dei pz: Capacità di seguire i compiti del gruppo Aree problematiche compatibili con gli scopi del gruppo

Criteri di Esclusione dei pz: Incapacità ad assumere comportamenti accettabili di gruppo

(antisociali, maniacali, deliranti, scarso controllo dell’impulsività)

Incapacità a sostenere l’ambientazione di gruppo114

GRUPPI DI AUTO-AIUTO Formati da persone che hanno bisogno di affrontare un

specifico problema o crisi

I membri condividono le esperienze, si confrontano, si educano e aiutano l’un l’altro e alleviano il senso di alienazione

Alcolisti Anonimi (AA) Giocatori Anonimi (AG, anonymous gamblers) Bulimici Anonimi (AO, anonymous overeaters)

115


116

Psicot. FAMILIAREUtilizzata per svariati casi

elevata conflittualità familiare il disturbo di un individuo impatta

sull’equilibrio familiare il disturbo dell’individuo è causato o

aggravato da dinamiche familiari per aiutare i familiari a fornire un sostegno

efficace all’individuo in difficoltà

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Psicot. FAMILIARE Sono numerose le tecniche sviluppate, con

riferimento a diversi approcci psicoterapeutici

Le sedute sono solitamente di durata maggiore (2 ore)

La durata del trattamento varia a seconda della natura del problema e del modello di terapia

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Psicot. DI COPPIA Forma di terapia ideata per modificare

psicologicamente l’interazione di due persone in conflitto tra loro su un parametro (emozionale, sessuale, sociale,

economico) o su un insieme di questi

Scopi: alleviare lo stress, cambiare modalità di interazione disadattive, favorire lo sviluppo della personalità

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Psicot. DI COPPIA Vi sono forme diverse:

INDIVIDUALE: i due partner sono visti da terapeuti diversi in modo autonomo

CONGIUNTA: i due partner sono visti sempre in coppia da uno stesso terapeuta

DI GRUPPO: la coppia si incontra con altre coppie che hanno lo stesso problema

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Riassumendo… Psicoanalisi – psicoterapie psicoanalitiche Psicoterapie brevi (es., Intervento sulla crisi, IPT) Terapia di gruppo Terapia familiare e di coppia

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