“Percorso per la Gestione dell’Agitazione Psicomotoria

“Rete per la promozione dell’appropriatezza e sicurezza d’uso degli psicofarmaci nell’adulto e in età evolutiva” (edizione 2012).

PROGRAMMA DI AZIONI INNOVATIVE PER LA SALUTE MENTAL E

REGIONE LOMBARDIA Sviluppo nei Dipartimenti di Salute Mentale dei processi di Miglioramento Continuo di Qualità attraverso

l’applicazione di procedure di Accreditamento professionale “tra pari” e della Medicina Basata sull’Evidenza (EBM)” edizione 2007.

“Percorso per la Gestione dell’Agitazione Psicomotoria

in Area Critica e nei Reparti di Degenza nell’adulto e in età evolutiva”.

Autori: Morganti C.*** ,Allevi L*, Poli R**, Lugo F***, Durbano F°, Laini V°°, Malchiod F***, Cescon AM***, Ferrario E***,Panariello A***, Righi A***, Erlicher A***, Nahon L***, Frasson G°°°, Ros si G^, Balottin U^, Nacinovich R^^; Bossi F^^^^, Conti P***, Seggioli G^^^, Valenti G^^^, Manfrè S**** Vighi G***, Costantino A°°°. *AO Lecco; ** AO Istituti Ospitalieri di Cremona; ***AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda; ° AO Fatebenefratelli Milano; °°AO Busto Arsizio; °°° UONPIA fondazione IRCSS Ospedale Maggiore Policlinico di Milano; ^ UONPIA O. Mondino PV; ^ÛONPIA Monza S. Gerardo; ^^ÂO Desenzano; ^^^ÛONPIA S. Carlo, Milano, ****AO Monza

VERSIONE DEL 14.3.2012

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Indice

Metodologia 3

Introduzione 4

Indicazioni d’uso e fasi dell’Intervento. 5

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7

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Prima Fase

Seconda Fase: accoglienza del paziente e valutazione del rischio

Scale di risk assessment per l’agitazione psicomotoria

Terza Fase: anamnesi-valutazione clinica diagnosi

Quarta Fase: intervento

Quinta Fase: definizione del programma di cura

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Gestione dell’agitazione nei reparti di degenza: il contenimento ambientale

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Linea guida per la tranquillizzazione rapida dell’adulto 20

Linea guida farmacologica bambino-adolescente 27

Introduzione alla farmacovigilanza 33

La prescrizione di farmaci off-label 38

Schede per la sicurezza d’uso dei farmaci 39

Bibliografia 54

TUTTI I DIRITTI SONO RISERVATI NESSUNA PARTE DELLA PRESENTE PUBBLICAZIONE PUO’ ESSERE RIPRODOTTA SENZA

L’AUTORIZZAZIONE DEGLI AUTORI.

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Metodologia Linea guida 2007

Questo documento è il risultato di una revisione e valutazione critica della letteratura sull’argomento effettuata da un gruppo di clinici esperti in Evidence Based Medicine. Il gruppo di lavoro ha inizialmente preparato un documento provvisorio, da sottoporre a valutazione qualitativa e quantitativa da parte di 5 focus group di clinici. In totale sono stati coinvolti: 32 psichiatri; 4 neuropsichiatri infantili; 2 pediatri; 1 anestesista; 5 infermieri professionali; 1 medico di medicina d’urgenza; 2 tossicologi. La valutazione quantitativa prevedeva un punteggio che variava da 1 a 9 per valutare il grado di accettazione delle raccomandazioni o per definire le terapie di prima, di seconda e di terza scelta (vedi tabella 1). Sulla base dei dati ottenuti dai focus group si è proceduto alla rielaborazione del documento che, nelle sue raccomandazioni finali, tiene conto sia dei dati provenienti dalle evidenze della letteratura scientifica, sia della pratica clinica reale compiuta nel contesto delle Unità Operative Psichiatriche e dei Servizi di neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza in Lombardia. Tabella 1 : Rating scale (adattata da Allen 2005 exp. Consensus guideline series, treatment of behavioural emergencies): estremamente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 estremamente inappropriato appropriato

9= estremamente appropriato è il tuo trattamento di scelta 7-8= di solito appropriato: un trattamento di prima scelta che useresti frequentemente

4-6= dubbio, un trattamento di seconda scelta che useresti qualche volta (preferenze familiare/paziente; il trattamento di prima scelta si è già dimostrato inefficace , non disponibile o non indicato.

2-3= per lo più inappropriato: un trattamento che userei raramente 1= estremamente inappropriato: un trattamento che non userei mai

I clinici, nell’effettuare le proprie scelte, hanno tenuto in considerazione sia le evidenze di efficacia sia la tollerabilità, la maneggevolezza, la sicurezza e la rapidità di azione dei farmaci presi in esame. Le raccomandazioni seguiranno il grading A, B, C e F a seconda che siano basate sulle evidenze della letteratura o sul giudizio del focus group. (vedi tabella 2). Tabella 2 : Grading forza delle raccomandazioni (Lukens TW et al. 2006, modificata):

A raccomandazione fortemente supportata da evidenze robuste (review sistematiche, metanalisi, RCT grandi dimensioni)

B raccomandazione basata su studi a maggior rischio di errore sistematico

C raccomandazione basata su studi non controllati, osservazionali, e sull’Opinione degli esperti. F raccomandazione basata sul giudizio dei focus group

Metodologia revisione 2012

Si è ricostituito un gruppo di lavoro interdisciplinare (psichiatri, neuropsichiatri infantili, farmacologi) e interdipartimentale che, con il sostegno del Centro regionale di Farmacovigilanza della regione Lombardia, ha potuto riunirsi regolarmente per poter procedere alla revisione del documento. Si è ritenuto che il tema dell’agitazione fosse estremamente pertinente agli obiettivi di farmacovigilanza per un uso sicuro e appropriato delle terapie farmacologiche. Ci si è suddivisi il lavoro di revisione della letteratura e di aggiornamento del documento nelle sue diverse parti, approfondendo gli aspetti del trattamento non farmacologico e dando suggerimenti per l’utilizzo di scale di valutazione validate ed estendendone l’applicabilità anche ai reparti ospedalieri. Per quanto riguarda le raccomandazioni farmacologiche si è proceduto ad analizzare i nuovi dati, cercando un’estesa condivisione delle nuove raccomandazioni così come era stato fatto nella precedente edizione attraverso i focus group.

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Maggior enfasi è stata data agli aspetti concernenti l’uso sicuro dei farmaci, recependo i warning AIFA,ad esempio sull’uso dell’aloperidolo e del citalopram. Per quanto riguarda la forza delle raccomandazioni si è mantenuta la precedente metodologia di definizione (vedi tabella 2).

Introduzione

L’agitazione è una presentazione sintomatologica ancora scarsamente compresa dal punto di vista eziologico ed è descritta come una sindrome transnosologica. Per agitazione si intende un comportamento anomalo ed eccessivo dal punto di vista motorio, fisico e verbale, spesso afinalistico, che può manifestarsi in diversi modi: aumento dell’arousal, minacciosità, ostilità, impulsività, rabbia, comportamento intimidatorio, irrequietezza, imprevedibilità e scarsa cooperazione. Visto che il quadro dell’agitazione può coprire e rendere impossibile la diagnosi delle condizioni che la sottendono, i trattamenti utilizzati devono essere sufficientemente sicuri in questo quadro di indefinitezza delle condizioni organiche. Peraltro, il trattamento dell’agitazione è prioritario, al fine di consentire il trattamento della condizione scatenante. Un quadro di agitazione psicomotoria può essere una presentazione clinica frequente che comporta problemi di gestione del paziente in PS, in parte anche a causa dell’aspecificità della sintomatologia che può essere provocata da molteplici cause scatenanti attribuibili ad urgenze sia mediche sia psichiatriche. Un pronto riconoscimento di gravi intossicazioni, scompensi metabolici, accidenti cerebrovascolari o traumatismi cranici, malattie infettive del SNC ad evoluzione rapida e potenzialmente fatale, permette il trattamento in acuto delle cause specifiche determinanti il quadro di agitazione (Lukens, 2006). Se il quadro di agitazione è sicuramente inseribile in un quadro di certa e marcata compromissione organica (neurochirurgia, cause cardiovascolari, respiratorie, metaboliche, tossicologiche) non vi è una primaria competenza psichiatrica nella gestione dell’agitazione e della sedazione. Pazienti con agitazione originante da cause organiche vanno inviati al pronto soccorso medico o alla terapia intensiva; un esempio può essere rappresentato dai casi di agitazione psicomotoria in giovani adulti con trauma cranico o, più raramente, con meningoencefalite, di pertinenza medica o rianimatoria. Allo stesso modo è importante riconoscere un quadro di disturbo cognitivo acuto, come il delirium, o cronico come nei quadri di demenza che possono a loro volta mascherare un sottostante disturbo sia di tipo organico, sia psichico. Parimenti la percezione di un imminente pericolo per la messa in atto di agiti violenti auto o eterolesivi deve far propendere verso un intervento comportamentale immediato atto a prevenirli. È importante ricordare sempre che:

• Il paziente è per definizione soggetto “debole”, e lo è ancora di più se è un bambino/adolescente e presenta sintomi comportamentali, che indicano uno stato di sofferenza psichica profonda. I sintomi espressi dal bambino possono inoltre costituire una richiesta di aiuto allargata (per es. diretta all’ambiente familiare)

• Il/I genitori o eventuali accompagnatori vivono la situazione di urgenza in modo spesso drammatico. L’angoscia è il sentimento dominante, giustificato da stress connesso all’approccio all’ospedale, sentimenti di impotenza, di inadeguatezza, colpa, vergogna; inquietudine provocata in loro dai sintomi; visione della sofferenza degli altri malati

• L’operatore sanitario si trova di fronte ad una situazione che: o In alcuni contesti potrebbe non essere usuale (es pronto soccorso pediatrico); o richiede particolari cautele, talvolta in contrasto con il contesto ambientale tipico di un PS; o spesso scatena in lui una reazione emotiva significativa (distacco, paura, aggressività, ecc); o richiede di mantenere una adeguata distanza di sicurezza; una via di fuga accessibile; e la

possibilità di chiamare tempestivamente aiuto se necessario.

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Indicazioni d’uso e fasi dell’intervento Questo percorso diagnostico terapeutico è da utilizzarsi per il trattamento dei casi di agitazione psicomotoria in area critica in pazienti adulti e nell’infanzia e nell’adolescenza (con gli approfondimenti della sezione specifica). Le Fasi 2,3 e 4 sono applicabili anche nei reparti di degenza. Nella Tabella 3 sono definite le diverse fasi di intervento.

Fase Definizione Contenuto Operatore responsabile

1 Triage Valutazione del livello di gravità ed attribuzione del codice di triage. Infermiere

2 Accoglienza /

risk assessment

risk management

Diminuire al minimo il tempo di attesa per l’espletamento della prima accoglienza.

Attuare le procedure di risk assessment e risk management.

Medico

Infermiere

3 Anamnesi

valutazione clinica

diagnosi

Raccogliere dati anamnestici da più fonti; valutare le condizioni mediche e psichiche; effettuare una diagnosi differenziale delle possibili cause di agitazione; eventuale richiesta di esami strumentali e/o consulenze specialistiche.

Medico Infermiere

4 Intervento Interventi ambientali e non farmacologici.

Intervento farmacologico

(vedi linee guida allegate)

Medico Infermiere

5 Definizione del programma di cura

Attenzione al monitoraggio e alla stabilizzazione delle condizioni cliniche acute; garantire periodo congruo di osservazione e monitoraggio in area critica o in regime di ricovero; alla dimissione dall’ospedale prevedere invio ai Servizi territoriali di competenza.

Medico

Infermiere

Tabella 3: Fasi dell’intervento

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Prima fase: Triage infermieristico L’assegnazione del codice colore è sempre atto infermieristico, basato su segni e sintomi presentati dal paziente all’ingresso in PS, oltre che sulla raccolta anamnestica della sua storia clinica. In questa fase la priorità riguarda la scelta di invio iniziale in: PS medicina o Consulenza Psichiatrica (per i PS che abbiano questa possibilità) e l’attribuzione di un codice secondo una valutazione della gravità (rosso, giallo; verde, bianco). Nella maggior parte dei casi, l’urgenza psichiatrica che giunge in PS non comporta un rischio immediato per la vita del paziente. Vanno tuttavia inquadrati come urgenti (Codice Giallo o Codice Rosso, vedi tabella 4 ) i casi in cui sia presente uno dei seguenti elementi:

• Agitazione psicomotoria marcata con rischio di aggressività e/o violenza • Tentativo di suicidio o atti autolesivi, in particolare quando associati ad idee suicidarie manifeste • Ingestione di alcool e/o sostanze (per es. paziente sintomatico con alterazione delle funzioni vitali;

alterazione delle prestazioni motorie e/o cognitive) Tabella 4 –TRIAGE: proposta diaAssegnazione del codice colore nelle urgenze psichiatriche CODICE ROSSO

Intervento immediato

Agitazione psicomotoria con grave esplosione di violenza contro cose, persone e se stesso. L’agitazione deve essere manifesta in PS e tale da impegnare continuativamente due o più persone per il contenimento fisico o per una reale pericolosità in atto.

Compromissione grave delle funzioni vitali e cognitive conseguente a: tentativo di suicidio o atti auto lesivi, ingestione di alcol e/o sostanze stupefacenti, ecc

CODICE GIALLO

Intervento entro 10 minuti

Agitazione psicomotoria con manifesta (in PS) aggressività verbale, irrequietezza fisica, gestualità, crisi maniacale grave, disturbo esplosivo della personalità, crisi psicotica acuta, attacco di panico con grave agitazione.

Riferita recente violenza e/o pregressi accessi in PS per comportamenti violenti, tentativi di suicidio o atti auto lesivi, ingestione di alcool e/o sostanze stupefacenti con lieve/senza alterazione delle funzioni vitali e cognitive

CODICE VERDE

Intervento più dilazionato, ma effettuare risk assessment

Agitazione lieve o moderata associata a stato di ansia, somatizzazioni, attacchi di panico, in particolare se con anamnesi psichiatrica nota

CODICE BIANCO

Non prevista assegnazione di questo codice colore per questo tipo di pazienti

Aspetti della presentazione da considerare: Confusione? Violenza (predominanza delle alterazioni comportamentali)? Grado di contattabilità? Storia psichiatrica? Intossicazione? Sintomi organici? Traumi in anamnesi? Patologie concomitanti? Febbre? Uso di sostanze o alcool? Nel caso sia presente un rischio effettivo imminente di atti aggressivi occorre prevedere la possibilità di dedicare più di un operatore del P.S. al paziente e di avvisare il servizio di vigilanza interno. Si rimanda alle procedure emanate dalle singole Aziende Ospedaliere per il triage e per il protocollo da seguire per la richiesta della consulenza psichiatrica.

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Seconda fase: accoglienza del paziente, risk assess ment e risk management Le condizioni ideali da considerare nella gestione del paziente agitato dovrebbero contemplare quanto segue: è fondamentale accogliere il paziente con un approccio empatico, teso ad ascoltare con attenzione e interesse le sue istanze e rivendicazioni, cercando di evitare le derive comportamentali. L’atteggiamento dell’operatore deve essere calmo, volto a manifestare la sensazione di tenere sotto controllo la situazione. Occorre la presenza tempestiva del personale infermieristico durante la visita. La comunicazione deve essere chiara, senza utilizzare provocazioni o emettere giudizi, con attenzione e facilitazione dell’espressione verbale del paziente. Vanno allontanate persone o evitate situazioni che possano rappresentare ulteriore elemento di disturbo per il paziente. L’ambiente fisico del colloquio deve possedere determinati requisiti di sicurezza e non devono essere presenti oggetti utilizzabili come offesa. Gli arredi dovrebbero essere solidi e non facilmente spostabili. Vanno inoltre esperiti tentativi di mettere il paziente a proprio agio, offrendo la possibilità di fornire acqua o comunque una situazione confortevole. La valutazione del rischio – Risk Assessment – è un processo teso a identificare, valutare e monitorare il rischio entro una logica orientata alla prevenzione dell’errore. La predizione a breve termine di comportamenti disturbanti/aggressivi è parte integrante di un piano di gestione del rischio che ha per obiettivo la prevenzione degli agiti o una gestione efficace degli stessi. Ne consegue che il risk assessment è un’azione fondamentale, un prerequisito essenziale per la prevenzione e la gestione terapeutica di tali comportamenti (vedi tabella 5). Tabella 5. Valutazione dei maggiori fattori di rischio per la messa in atto di agiti violenti Fattori ambientali Storia del paziente Segni clinici

♦ Difficoltà nell’accoglienza ♦ Spazio fisico limitato ♦ Attesa prolungata ♦ Luogo rumoroso e affollato ♦ Stile relazionale degli operatori

(ansiogeno?) ♦ Insufficiente definizione di ruoli e

procedure ♦ Possesso di oggetti contundenti ♦ Presenza di persone di disturbo per

il paziente

♦ Sesso maschile ♦ Giovane età (15-24 anni) ♦ Condizioni socio economiche

disagiate ♦ Scarso sostegno sociale e familiare ♦ Precedente storia di violenza

(anche familiarità positiva) ♦ Fattori stressanti recenti ♦ Uso di droghe/alcool/ psicofarmaci ♦ Basso livello di istruzione ♦ Storia di abusi e/o abbandoni

infantili ♦ Non adesione alle terapie

♦ Agitazione psicomotoria ingravescente

♦ Atti violenti molto recenti contro persone o cose

♦ Minacce fisiche o verbali in crescendo; dichiarazione di intento aggressivo

♦ impulsività ♦ Stato di intossicazione ♦ Deliri di persecuzione ♦ Allucinazioni uditive imperative

istiganti atti violenti. ♦ Episodio maniacale ♦ Ritardo mentale

La porta di uscita dovrebbe essere facilmente raggiungibile dall’operatore, evitando che il paziente possa trovarsi in una posizione che blocchi una via di fuga ed allo stesso tempo evitando che si possa sentire bloccato e in trappola. Va mantenuta una distanza di sicurezza, sia per non dare la sensazione di aggredire il paziente, sia per avere una maggiore possibilità di difesa e fuga Per tutte le tipologie di pazienti, qualora nel corso dell’attesa i comportamenti siano ad alto rischio per sé o per altri, il personale Infermieristico, eventualmente coadiuvato dal personale della sicurezza, è tenuto a verificare la presenza di oggetti pericolosi. Per la prevenzione degli atti di violenza nei pazienti in PS o in regime di ricovero, mancando una legislazione specifica che regoli l’operato degli operatori (fatta salva la Raccomandazione n. 8 del Ministero della Salute), genericamente si fa riferimento all’art. 20 comma 1 del DL 81/2008 sulla prevenzione nei luoghi di lavoro. In tale punto si specifica che ogni lavoratore è responsabile della propria e altrui sicurezza, facendo quindi ipotizzare la possibilità di chiedere di visionare il contenuto di borse, tasche ecc… onde escludere la presenza di oggetti o materiali potenzialmente pericolosi e che possono mettere a repentaglio la sicurezza dei lavoratori o degli utenti del servizio. Un limite agli interventi di ispezione è dato dall’articolo 13 della Costituzione (inviolabilità della persona), a sua volta normato dai Codici Penale e Procedura Penale, che dispongono precise regole per la perquisizione. Con delicatezza, quindi, e motivando la richiesta, bisogna farsi mostrare tutti gli oggetti potenzialmente pericolosi contenuti in borse, sacche, tasche ecc… del ricoverando, onde permetterne la messa in sicurezza. In caso di rifiuto da parte del paziente, è buona prassi considerarlo a tutti gli effetti in possesso di oggetti pericolosi per la sicurezza del reparto, e procedere di conseguenza secondo i protocolli locali di intervento.

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In caso di stato di necessità il personale Infermieristico è tenuto ad attivare le procedure di contenzione fisica avvalendosi del personale in servizio, al fine di tutelare l’incolumità del paziente o di terzi (pena l’omissione). AZIONI:

� Accoglienza con una breve latenza dall’arrivo al triage, approccio calmo, empatico e rassicurante, ma allo stesso tempo fermo e autorevole, propensione all’ascolto e all’offerta di aiuto.

• Considerare lo stato emotivo del paziente e degli accompagnatori • Dimostrare attenzione e prestare ascolto (“Vorrei poterti aiutare”, “Fammi capire bene”, “Mi raccontate

cosa è accaduto”) � Gestione familiari/accompagnatori. Accoglimento anche degli accompagnatori, raccolta delle

informazioni più urgenti, valutazione della loro influenza positiva o negativa sul paziente. � Accompagnamento in un ambiente sicuro e tranquillo, accertarsi tramite ispezione visiva, che il paziente

non sia in possesso di oggetti pericolosi (oggetti taglienti, potenziali armi improprie, cinture, oggetti caustici, accendini, vetri, siringhe, ecc.)

� Personale adeguato per numerosità e figure professionali: oltre ad un setting e ad un approccio tranquillizzante è comunque utile che il paziente possa percepire fisicamente la presenza o la vicinanza di molte persone o di forze dell’ordine che possano intervenire nel caso la situazione precipiti. La dimostrazione di forza può infatti servire a far percepire al soggetto che non ha la possibilità di aggredire senza trovare resistenze l’operatore con cui sta parlando. Andrebbe predisposto un sistema che consenta di allertare e far intervenire il personale, tipo pulsante d’emergenza, con precisi protocolli di intervento nell’emergenza che si verifichi nel corso della visita.

� Risk assessment (auto-eterolesività); valutare (vedi tabella 4): Fattori ambientali in PS (attesa, rumore, confusione) Storia personale: precedenti comportamenti aggressivi/suicidari; precedente uso improprio di sostanze o altri fattori facilitanti; “irrequietezza” sociale; precedente verbalizzazione dell’intenzione di danneggiare altri; precedenti atti impulsivi pericolosi; precedente esposizione alla violenza, background sociale che incita alla violenza (Considerare se tali fattori sono stabili o siano mutati di recente); recenti eventi stressanti (es. perdite); recente discontinuità nelle cure. Fattori situazionali: accessibilità alla potenziale vittima e relazione con essa; estensione della rete sociale; accessibilità a una potenziale arma Fattori clinici: presenza di sintomi attivi di schizofrenia o mania (es. allucinazioni di comando, nichilistiche, persecutorietà); uso di alcol o droghe; effetti collaterali dei farmaci; emozioni quali rabbia, ostilità, sospettosità; patologie psicorganiche, dolore, disabilità, deficit intellettivo; storia di abusi fisici o sessuali; personalità (o tratti) impulsiva o antisociale; scarsa compliance al trattamento; minacce avanzate dal paziente

� Valutazione parametri vitali (stato di coscienza, PA, FC, respiro,…) � Attenzione al paziente che è a rischio e si allontana dal PS

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Scale di risk assessment per l’agitazione psicomoto ria

Il solo giudizio clinico può essere insufficiente nella valutazione del rischio di agiti violenti, anche per la tendenza alla sottostima del rischio in pazienti noti. In letteratura vi sono evidenze che l’utilizzo di scale di valutazione del rischio nei primi tre giorni di ricovero riduce il numero di episodi di aggressività e il numero di interventi coercitivi. (Abderhalden et al., 2008). Nella Tabella 6 sono elencate le principali rating scales utilizzate negli studi clinici.

Tabella 6 Scale di valutazione dell’agitazione Overt Aggression Scale FACE Risk Assessment Brief Agitation Rating Scale Positive and Negative Syndrome Scale-Excited Component Broset Violence checklist Scala di Whittington

Nella pratica clinica, affinché lo strumento sia di utilità, serve adottare scale di semplice e rapida esecuzione e utilizzabili anche in PS e dal personale infermieristico Rispondono a queste caratteristiche le seguenti scale: 1) Overt Aggression Scale (Yudofsky SC, 1986) E’ una scala composta da 4 item di valutazione relativi a aggressività verbale, aggressività fisica autodiretta, aggressione verso oggetti e aggressione verso altre persone. Vi è poi uno spazio da compilare in merito alle azioni intraprese dal personale. 2) FACE Risk Assessment (Clifford PI, 1999) E’ uno strumento semistrutturato composto da:

• Una checklist di sintomi, segni, comportamenti che la letteratura indica correlati al rischio di violenza; • Una scheda di rilevazione dei segni premonitori e della storia individuale del rischio; • Un piano di gestione del rischio.

La valutazione complessiva esita nella definizione di un livello di rischio secondo un punteggio da 0 a 4 che segue un gradiente di gravità. 3) BARS (Brief Agitation Rating Scale, Finkel et al., 1993)

Risulta costituita da 10 items (colpire, spingere, strappare, aggirarsi nervosamente senza scopo, manierismi ripetuti, irrequietezza, urla, domande o sentenze ripetute, fare anomali rumori, lamenti ripetutii) con un punteggio da 0 a 3 per ogni item.

4) PANSS-EC (Positive and Negative Syndrome Scale-Excited component, Chaichan W, 2008)

E’ tra le più utilizzate in ambito di ricerca per la risposta al trattamento farmacologico dell’agitazione, ma è comunque agevole in quanto è composta da solo 5 item della PANSS: ostilità, non cooperatività, impulsività, tensione e eccitamento. che include i seguenti 5 items della PANSS : ostilità, non cooperatività, impulsività, tensione ed eccitamento. Ogni item ha un punteggio cha va da 1 a 7.

5) Broset Violence checklist (Clarke DE, 2010) La BVC (Broset Violence Checklist) è costituita da 6 Items attravero la valutazione dei quali il personale medico ed infermieristico può determinare il potenziale rischio di comportamenti violenti da parte di un paziente entro le 24 ore. Si è dimostrata efficace anche nella previsione a 72 ore.

6) Scala di Whittington (Whittington R, 2006) La scala è strutturata secondo 3 assi: fattori di rischio del paziente, fattori di rischio dell’infermiere e fattori di rischio dati dall’integrazione fra le due categorie precedenti. Questo strumento considera nella sua globalità gli aspetti connessi alle interazioni tra operatore e paziente e all’ambiente. Non sono attribuiti punteggi ma si indica la presenza/assenza del fattore di rischio.

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Terza fase – medico/infermiere: anamnesi-valutazion e clinica-diagnosi

Una volta che si sia raggiunto un adeguato livello di sicurezza sia per il paziente sia per gli operatori, è necessario procedere alla valutazione dello stato fisico e psichico della persona agitata. Durante la raccolta anamnestica occorre tenere presenti le cause più comuni di un quadro di agitazione, fra cui intossicazioni, infezioni, demenze, ritardo mentale e patologie psichiatriche. In quest’ultimo caso risultano di particolare rilevanza episodi precedenti di agitazione psicomotoria o di patologie concomitanti in anamnesi e le terapie farmacologiche in atto nell’ultimo periodo. Terminata la fase anamnestica, si può passare all’esame fisico e psichico della persona e all’eventuale richiesta di esami e/o di consulenze specialistiche per la diagnosi differenziale.

� Raccolta dati anamnestici (paziente collaborante? Noto? Familiari presenti? Precedenti episodi simili?) � Allergie a farmaci o precedenti reazioni avverse da farmaci � Paziente intossicato? (sostanze, farmaci, avvelenamento…) � Paziente in astinenza da sostanze o alcool? � Paziente anziano? � Bambino o adolescente? � Ritardo mentale grave? � Comorbilità ed eventuali politerapie in atto � Precedente terapia in atto � Parametri (PA, FC, frequenza respiratoria, SaO2, TC, glicemia) � Esame fisico � Disturbi neurologici � Esame dello stato mentale � Richiesta esami (emocromo, glicemia, elettroliti, funzionalità epatica, funzionalità renale, esami

tossicologici delle urine, alcolemia, CPK, ECG) � Richiesta consulenze

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Quarta fase - medico-infermiere: intervento in Area Critica Anche in PS è possibile mettere in atto una serie variegata di interventi al fine di far scemare o risolvere l’episodio di agitazione Tipologia degli interventi: � Interventi ambientali

E’ necessario per la sicurezza del paziente e degli operatori operare in un ambiente che adotti alcune accorgimenti ambientali. L’ambiente deve essere non caotico, non rumoroso, non stimolante, ma neppure isolato. L’ambiente dovrebbe essere confortevole, dotato di spazi aperti all’esterno o quantomeno di spazi per fumatori. Devono essere possibili vie di fuga per l’operatore, nel senso che il paziente non deve poter essere nelle condizioni ideali per bloccare l’uscita. Idealmente sarebbero necessarie stanze con due uscite, una per il paziente e una per gli operatori. In sintesi, il paziente deve percepire che si tratta di un ambiente tranquillo con possibilità di privacy, ma anche con la possibilità di interventi di altre persone. Non devono essere raggiungibili oggetti contundenti, pesanti né liquidi bollenti (Rice & Moore, 1991). Sarebbero utili sistemi di allarme, ossia strumenti che possano richiamare rapidamente aiuto come ad esempio “panic buttons” nascosti sotto la scrivania del medico/operatore. In alternativa andrebbe condiviso un codice verbale di allarme, ossia una breve frase che permetta di chiamare aiuto senza destare sospetto nel paziente agitato (Hill & Petit, 2000). La formazione specifica del personale è fondamentale per garantire interventi in sicurezza in caso di aggressività. E’ necessario evitare lunghe attese per il paziente prima della valutazione, in quanto il tempo di attesa è correlato al rischio di agiti.

� Interventi non farmacologici di de-escalation: Gli interventi non farmacologici si riassumono nelle tecniche psicologiche di de-escalation (vedi tabella 7). La de-escalation può essere definita come la graduale risoluzione di una situazione potenzialmente violenta e/o aggressiva attraverso l’uso di espressioni verbali e fisiche di empatia e di alleanza, in un contesto che eviti lo scontro e si basi sul rispetto. Deve essere attuata nella fase crescente della curva di escalation, quando l’intensificarsi dell’attivazione emozionale non è ancora culminata nell’agito aggressivo. Nella fase dell’agito in corso e anche nella fase immediatamente successiva servono invece esclusivamente interventi di contenimento e di sicurezza per il paziente e per gli operatori (Petit, 2005). Le tecniche di de-escalation richiedono una serie di atteggiamenti, comportamenti, modalità verbali e non verbali di approccio al paziente che possono essere riassunte nei seguenti punti

� Mostrarsi calmi e controllati e parlare a voce bassa con tono calmo e pacato (Talk Down) � spiegare all’utente e agli eventuali altri astanti cosa si intende fare, dando istruzioni chiare, brevi e

assertive, precisando i limiti della contrattazione � cercare di stabilire un rapporto che dia importanza alla cooperazione, offra realistiche opzioni di

negoziazione utilizzando eventualmente informazioni precedentemente acquisite, evitando sfide, minacce o promesse non realizzabili;

� fare domande aperte e indagare sulle ragioni dello stato di agitazione dell’utente (utili osservazioni empatiche del tipo “la vedo molto arrabbiata”) mostrando interesse e attenzione alle risposte verbali e non verbali, ascoltando attentamente per indurre e favorire l’esternazione verbale della sua collera, mostrando empatia e rispetto, evitando atteggiamenti di sufficienza e di minimizzazione riguardo alle opinioni dell’utente (Fauman, 2000);

� sottolineare la propria disponibilità all’aiuto, partendo dall’esplorazione dei bisogni primari e offrendo eventualmente cibi e bevande (non bollenti).

� assicurarsi che anche le proprie comunicazioni non verbali non siano minacciose o provocatorie, porre cioè attenzione, ad esempio, al contatto oculare e alla postura, mostrando calma, controllo e sicurezza (Tardiff, 2000).

� Applicare la “philosopy of yes” (Morgan, 2002) ossia tendere a dare risposte affermative precisando successivamente nelle frase le limitazioni di contesto ( Esempio: Si, capisco perfettamente le ragioni per le quali è così arrabbiato, ora però dobbiamo evitare di peggiorare la situazione…)

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� Utilizzare la regola delle “three f”, FEEL, FELT, FOUND: I understand how you could FEEL that way. Others in the same situation have FELT that way, too. Most have FOUND that (doing) can help (Morgan, 2002).

� Intervento farmacologico (vedi linea guida). � Contenzione fisica nell’adulto

E’ opportuno premettere che le pratiche di contenzione non sono dispositivi ordinari di cura dei pazienti psichiatrici e devono essere considerate interventi che scaturiscono da uno stato di necessità che andrebbe prevenuto con il massimo impegno, anche con un adeguamento delle condizioni assistenziali in modo da far fronte a situazione di acuzie, o almeno superato il più rapidamente possibile, secondo quanto già dettagliatamente descritto sopra ed evidenziato dal documento della Conferenza delle Regioni e delle Provincie autonome, 29 luglio 2010: “Contenzione fisica in psichiatria: una strategia possibile di prevenzione”. In particolare, la contenzione rappresenta un evento di cui è fortemente segnalata la criticità e traumaticità da utenti ed associazioni. Nelle situazioni in cui la contenzione non sia evitabile, per la presenza di un elevato grado di agitazione psicomotoria e di pericolosità, nonostante le precauzioni prese e le strategie messe in atto, , è fondamentale che l’intervento sia organizzato in modo appropriato da personale formato e che vengano attivate di routine procedure interne e istituzionali di monitoraggio e tutela. Nello specifico: • preparazione dell’ambiente in sicurezza con rimozione di oggetti potenzialmente taglienti, contundenti e

che possano comunque provocare lesioni (ad es. posacenere, sedie), • allontanamento di terzi eventualmente presenti per non esporli a rischi; • preparazione preventiva del letto, quando possibile, con appropriata apposizione dei mezzi di contenzione

e collocazione idonea alla sorveglianza ed all’assistenza. I mezzi utilizzati devono essere quelli idonei alla pratica, autorizzati per il presidio sanitario, e devono essere impiegati secondo le raccomandazioni fornite dal produttore; (fascette: accertarsi di avere i sistemi di chiusura a portata di mano, di averle adeguatamente fissate al letto, di non avere fascette deteriorate o rotte; spondine: prepararle al letto, verificare il grado di tenuta della chiusura);

• l’azione dell’équipe deve seguire possibilmente una sequenza preordinata, in base al quale la situazione ideale (salvo il caso della specifica richiesta del paziente) prevede un operatore per ogni arto, uno per controllare capo, collo e vie aeree ed uno che verifichi la disponibilità dei presidi necessari e l’accessibilità alla stanza/letto. La situazione minima (salvo il caso della specifica richiesta del paziente) prevede almeno tre operatori, due impegnati nell’immobilizzazione degli arti ed uno nell’esecuzione delle manovre con gli strumenti di contenzione scelti (Short et al.,2008); le modalità utilizzate per effettuare la contenzione devono, per quanto possibile, evitare compressioni al collo, torace, addome (Nice Violence, 2005). In casi particolari, si rende necessario avere a disposizione anche la forza pubblica;

Tabella 7 : SINTESI DEGLI INTERVENTI NON FARMACOLOGICI COSA NON FARE MAI COSA FARE SEMPRE Movimenti improvvisi o di avvicinamento al paziente

Approccio empatico con manifestazione di interesse ai suoi problemi

Guardarlo fisso negli occhi

Offerta di cibo, acqua

Girare le spalle al paziente

Usare tono di voce basso, per indurre il paziente a sintonizzarsi su tonalità più basse

Essere lontani dalla via d’uscita

Dare un limite alla contrattazione: impossibile in certe condizioni

Usare ironia sarcasmo o totale condiscendenza

Controllo della postura e del non verbale

Interrompere o criticare il paziente che sta parlando

Iniziare in un contesto di sicurezza (facilità di chiamare aiuto, panic buttoms, verbal code, personale sufficiente)

Ordinare di stare calmo

Mantenere una distanza fisica e una posizione naturale di difesa

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• dotazione di mascherina protettiva e guanti da parte del personale sanitario, al fine di evitare il più possibile danni nel corso della presa del paziente e contaminazioni con materiale biologico.

Durante la contenzione si deve prestare attenzione a: � garantire sempre la propria incolumità, quella dello staff, degli altri degenti e del paziente stesso � evitare di porsi col volto davanti ai piedi o alle braccia del paziente, anche se sdraiato � evitare prese potenzialmente pericolose o letali (alla gola, leve articolari) � essere rapidi e coordinati, ma non aggressivi (una sola persona provvede a fissare le fascette, mentre gli

altri provvedono a mantenere il controllo fisico del paziente; non liberare un arto se prima non si è sicuri che sia immobilizzato in altro modo)

� non stringere le fascette eccessivamente ma neanche lasciarle troppo larghe � permettere agli arti un minimo di movimento, ma non eccessivo (rischio di lussazioni) � cercare di ottenere sempre, quando possibile, il consenso del paziente � somministrare gli eventuali trattamenti farmacologici prescritti dal medico solo dopo essersi accertati che il

paziente sia adeguatamente immobilizzato � spiegare sempre, in tono calmo e partecipe, i motivi che hanno portato alla contenzione e i criteri del suo

mantenimento ed eventuale revoca; quando possibile fissarne, comunicandoli, anche i limiti temporali I pazienti intossicati dovrebbero essere contenuti in posizione di decubito laterale, premunendosi per una possibile aspirazione nelle vie aeree. Il medico deve precisare, sulla documentazione del paziente, i mezzi adottati ed il loro posizionamento (Park M, 2007; Lugo F et al., 2006; Abrhamsen C, 2001; Riley et al., 2006). Nel caso il medico non sia presente e si verifichi una situazione tale da richiedere un intervento tempestivo del personale infermieristico per stato di necessità, si dovrà comunque procedere alla contenzione e provvedere ad avvisare subito il medico di turno che, appena possibile, interverrà in luogo per farsi carico del provvedimento (Short R et al., 2008; Laccioli Et al., 2003; Mackay et al., 2005). Recentemente, il Gruppo di Approfondimento Tecnico (GAT) sugli SPDC, istituito in Regione Lombardia nel suo documento di settembre 2011, raccomanda anche di effettuare il TSO dopo la contenzione fisica, in questo Percorso Diagnostico Terapeutico si suggerisce di contestualizzare la eventuale disposizione di TSO al singolo caso. Nella documentazione del paziente devono essere registrati sempre e comunque i seguenti dati e parametri:

• la data, l’ora d’inizio, la firma del medico prescrivente, • i controlli effettuati dall’infermiere che assiste il paziente contenuto • le valutazioni del medico, • la segnalazione degli eventuali eventi avversi insorti, • la data, l’ora, la firma del medico che stabilisce il termine della contenzione.

Ad intervalli di 2, massimo 4 ore, si esegue la rivalutazione medica dell’evoluzione della condizione psichica e comportamentale, dell’andamento della contenzione al fine di individuare le situazioni che consentano tempestivamente di interrompere il provvedimento come anche indicato dal documento del GAT SPDC (GAT SPDC 2011, Joanna Briggs Institute, 2002; Nice Violence, 2005). Considerare in ogni caso la scontenzione se il paziente è profondamente addormentato. Nelle rivalutazioni il medico e l’infermiere devono accertare l’eventuale insorgenza di lesioni traumatiche (ematomi, ecchimosi, ferite, lacerazioni, etc.) non presenti prima della contenzione. L’assistenza infermieristica alla persona contenuta è centrata sui bisogni assistenziali che, per la natura stessa del provvedimento contenitivo, non possono essere soddisfatti in autonomia: igiene e abbigliamento adeguato, alimentazione ed idratazione, eliminazione urinaria e intestinale, riposo e sonno, ambiente sicuro, interazione nella comunicazione per assicurare vicinanza e supporto, se il paziente lo desidera. Se le condizioni del paziente lo consentono, durante il periodo di contenzione si garantisce la mobilità (libera escursione articolare di un arto alla volta) del paziente per almeno 10 minuti, ogni 2 ore (Abrahamsen, 2001; Riley et al., 2006). Una diversa temporizzazione, registrata nella documentazione del paziente, dipenderà dalla valutazione delle condizioni presentate dalla persona sottoposta a contenzione. Nel corso della contenzione è importante la sorveglianza del comportamento degli altri degenti e familiari in visita, per la difesa del paziente contenuto rispetto a possibili aggressioni, atti sessuali o comunque azioni scorrette (ad esempio: assunzione di cibi o liquidi senza sorveglianza del personale sanitario, tentativi di rimozione dei mezzi di contenzione impropri, utilizzo di oggetti taglienti, accendini etc. Joanna Briggs Institute, 2002 Fontana S. et al., 2001). Il termine della contenzione viene stabilito dal medico e motivato in cartella e nel periodo immediatamente successivo alla rimozione della contenzione, particolare attenzione deve essere posta al comportamento del paziente, mantenendo l’équipe pronta all’eventuale ripristino dei mezzi di contenzione qualora ve ne fosse necessità.

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Oltre le 24 ore di immobilizzazione è necessario provvedere all’applicazione delle linee guida sulla prevenzione della Trombosi Venosa Profonda. Il medico di reparto competente valuterà l’opportunità di predisporre un idoneo trattamento farmacologico preventivo, anche avvalendosi di specifica consulenza internistica (Lugo et al., 2006; Lursen et al., 2005). E’ necessario e comunque sempre opportuno discutere con il paziente, nei modi appropriati per la sua situazione, il provvedimento adottato, fornire spiegazioni razionali,empatiche chiare e precise, restituire anche un ascolto emotivo in grado di sostenere la persona, chiarendo la volontà dell’equipe di sospendere il provvedimento appena possibile , chiedendo al/alla paziente se si senta in grado di contribuire in qualche modo a modificare il proprio comportamento per provare a sospendere la contenzione. E’ importante creare per quanto possibile un clima il cui il/la pazienta senta di poter essere incluso in una negoziazione vera e propria accettando eventuali sue proposte di “tregua”.Spesso la percezione del /la paziente di poter modificare la situazione con un proprio intervento di “buona volontà” interrompe la reattività persecutoria che si accende in corso di contenzione e può portare a un crollo della conflittualità anche nelle situazioni più impegnate psicopatologicamente. A volte può essere sufficiente provare per pochi minuti la realtà della contenzione per “desistere” dall’oppositività se il paziente percepisce la disponibilità a lla escalation da parte della stessa equipe che lo ha poc’anzi contenuto. (GAT SPDC 2011 Spinogatti & Agrimi, 2005; Nelstrop et al., 2006). Tale intervento deve estendersi anche ad eventuali familiari, sempre per i medesimi obiettivi di carattere motivazionale ed emozionale (Evans et al., 2002, Laccioli et al., 2003).

Eventi Avversi segnalati in corso di contenzione d ell’adulto La pratica della contenzione fisica non solo è considerata molto traumatica da utenti e associazioni, come già evidenziato, e ad alto rischio di uso incongruo, ma non è esente da conseguenze indesiderate e oggi si possiede una dettagliata conoscenza delle lesioni dirette ed indirette che tale condizione può determinare. E’ appunto tale consapevolezza che rende ragione dell’interruzione del provvedimento non appena il quadro di agitazione psicomotoria si è risolto. Le lesioni possono essere procurate al momento della presa del paziente, a seguito di eventuali colluttazioni o contaminazioni con materiale biologico e nel corso della contenzione stessa. In quest’ultimo caso, le lesioni possono essere causate da terzi, mediante atti violenti, abusi od atti scorretti (es.:tentativo di liberazione), aggravate da uno stato di insufficiente controllo farmacologico dell’agitazione psicomotoria. Preme sottolineare come, in caso di contestazione da parte dell’assistito o dei suoi familiari, anche il rischio medico-legale per il personale sia da annoverare tra i rischi connessi a tale provvedimento. La letteratura evidenzia una serie di eventi avversi legati alla contenzione. 1. Nel momento in cui il paziente è bloccato per applicare i mezzi di contenzione (lesioni da trauma, lesioni da

taglio, contusioni, slogature, fratture, contaminazione da materiale biologico). 2. Durante la contenzione:

a) causa della pressione diretta del dispositivo (lesioni dirette dovute alla pressione del dispositivo, lesioni da compressione procurate dai mezzi stessi a carico sia di strutture nervose sia vascolari);

b) lesioni derivanti dal tentativo del paziente di liberarsi dai mezzi, con stiramento di articolazioni, muscoli ed estremità distali degli arti, con conseguenti ferite, ecchimosi, slogature, distorsioni, fino a fratture vere e proprie, compressione con edema e gonfiore a valle del mezzo;

c) casi di asfissia e strangolamento. 3. Nel corso della contenzione per l’immobilità forzata:

a. disidratazione, ipertermia, infezioni, sindrome neurolettica maligna (naturalmente successivi alla somministrazione di psicofarmaci), compressione, aumento della pressione intratoracica, arresto cardio-circolatorio, fino a casi, quantunque rari, di morte improvvisa;

b. rischio di trombosi venosa profonda (in genere dopo 24 ore), con la raccomandazione all’impiego di profilassi preventiva.

I pazienti che risultano particolarmente a rischio sono le persone anziane, le persone affette da patologie cardio-vascolari e da patologie della coagulazione o in trattamento anticoagulante. E’ opportuno assicurarsi inoltre che il paziente, soprattutto se fumatore, non possieda accendini o fiammiferi, poiché la quasi totalità delle “morti da incendio” in corso di contenzione, segnalate in letteratura, sono relative a pazienti che stavano fumando o tentando di accendersi una sigaretta.

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� Contenzione fisica dell’adolescente

Lo stesso documento della Conferenza delle Regioni ha trattato per la prima volta esplicitamente il tema della contenzione fisica in età evolutiva, sottolineando come esso sia ancora più critico che nell’età adulta per le specificità connesse a tale fase della vita sia dal punto di vista dello sviluppo che normativo e della imprescindibile attenzione alla tutela dei diritti del minore. La contenzione fisica, così come la contenzione farmacologica, nelle urgenze psichiatriche in età evolutiva devono essere considerate procedure eccezionali: pertanto non solo necessitano di essere attentamente valutate nelle loro indicazioni - e per quanto possibile prevenute- ma anche di essere attentamente e intensamente monitorate nelle loro eventuali applicazioni, ancor più di quanto avviene nell’ambito della psichiatria dell’ adulto. Ciò premesso, le indicazioni, le modalità, la pratica della contenzione in adolescenza sono sostanzialmente in linea con quanto descritto per il protocollo nell’adulto, ma occorre porre enfasi su alcuni punti, in qualche caso specifici, e raccomandazioni. La pratica della contenzione va riservata ai Pronto soccorso e ai reparti ospedalieri. Formazione del personale : formazione periodica non solo sulla contenzione in sé (e sul trattamento farmacologico e su tutti gli aspetti connessi con il trattamento delle urgenze), ma innanzitutto sul contenimento relazionale, sulle tecniche di de-escalation, in linea con quanto indicato dalla Conferenza delle Regioni e delle Provincie autonome, 29 luglio 2010: “Contenzione fisica in psichiatria: una strategia possibile di prevenzione, che sottolinea l’importanza di creare documenti impegnati a creare una strategia della prevenzione della contenzione meccanica prima di insegnare a eseguire una contenzione ben fatta. Se le precedenti strategie di intervento falliscono è necessario provvedere, nei casi di estrema agitazione psicomotoria, alla contenzione fisica, da attuarsi nel modo meno traumatico e più sicuro possibile. E’ opportuno che vengano stilate linee guida specifiche per l’età evolutiva in ogni azienda sanitaria. La messa in atto della contenzione deve avvenire secondo un protocollo definito e con personale addestrato, pena il rischio di incidenti per pazienti e/o operatori o una inadeguata indicazione e gestione dell’evento.

In particolare: 1) Preliminarmente ottenere la validazione del percorso di trattamento dalla Direzione Sanitaria. 2) L’indicazione deve essere posta o per lo meno confermata appena possibile da un medico NPI. 3) Ottenere appena possibile il consenso al trattamento, firmato su apposito modulo predisposto, di

entrambi i genitori (tanto più se separati/divorziati/non coniugati). 4) L’agire in assenza di consenso implica che l’evento da contenere rientri nella condizione di stato di

necessità (art. 54 CP), e che pertanto l’omissione di atti terapeutici necessari a garantire la salute e la sicurezza del paziente e/o di altri può configurare grave rischio per l’utente e per coloro che lo circondano, nonchè il reato di abbandono di incapaci (art 591 CP).

5) Cercare sempre di ottenere, per quanto possibile, l’assenso del minore e comunque mantenerlo coinvolto e informato di quanto sta avvenendo, in modo empatico e supportivo. In nessun caso il contenimento fisico può essere utilizzato o considerato come evento punitivo o educativo.

6) In caso di mancato consenso da parte di uno o di entrambi i genitori, vanno seguite le procedure descritte più oltre per aso e tso dei minori.

7) Prevedere ampie note informative scritte sulla contenzione. 8) Predisporre e utilizzare un registro della contenzione 9) Attivare risorse aggiuntive (infermieristiche, o anche educative se disponibili) secondo piani

predisposti dalle aziende, in particolare per evitare che l’adolescente contenuto sia lasciato da solo 10) Mettere in campo un Intervento di contenimento relazionale, e di de-escalation durante la contenzione,

con monitoraggio continuativo del paziente contenuto, dei suoi bisogni, dell’andamento della contenzione, dell’insorgenza di eventuali eventi avversi. Parametri da considerare: controllo polsi a valle dei mezzi di contenzione, colorito della cute, PA, FC, respiro, temperatura.

11) La necessità del contenimento meccanico va riconsiderata periodicamente dal medico e dall’equipe di cura, in raccordo con la Direzione Sanitaria, ad intervalli preferibilmente inferiori alle 2 ore, che secondo l’AACAP è la durata massima da considerare in questa fascia di età. Secondo le raccomandazioni dell’AACAP giunti a instaurare misure di contenimento fisico/meccanico (o farmacologico) è necessario tenere un incontro faccia a faccia tra i membri/o dell’equipe di cura e il paziente al più presto possibile e idealmente entro due ore dall’intervento onde rivalutare il piano di cura. Parimenti è necessaria una riunione di equipe entro 24 ore e una comunicazione tra i membri dell’equipe e i famigliari prontamente e idealmente entro due ore.

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ASO e TSO in età evolutiva ASO e TSO in età evolutiva si collocano in un quadro normativo particolarmente complesso e conflittuale.

Negli articoli 33, 34 e 35 della L. 833/78 non sono infatti citati in alcun modo i minori. Se ciò da un lato fa pensare che per essi in materia di ASO e TSO siano date per scontate le stesse procedure e luoghi degli adulti, dall’altro non vanno dimenticati il ruolo ampiamente codificato del Tribunale per i Minorenni, e la specifica complessità del problema del consenso nei minori. Il tema è affrontato esplicitamente per la prima volta nel Documento ““Raccomandazioni in merito all’applicazione di accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale” della Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome del 2009, e ripreso nelle linee guida della SINPIA sull’urgenza psichiatrica in età evolutiva (sottogruppo “temi giuridici ed etici”), attualmente in via di pubblicazione.

In sintesi: a) il soggetto in età evolutiva va considerato, per quanto riguarda i trattamenti che lo riguardano, alla

luce del concetto di minore “maturo”, dotato di capacità naturale di intendere e volere e come tale di dare assenso/dissenso alle cure, per quanto il consenso da parte del minore non sia giuridicamente necessario. Tali principi valgono anche per i soggetti affetti da grave patologia: vanno infatti considerate le capacità anche parziali e modulata la negoziazione dell’assenso su di esse. Il parere dei genitori non può semplicemente prevalere sul minore e il medico dovrebbe essere garante del diritto di autodeterminazione del soggetto, ricorrendo al Giudice Tutelare ogni qual volta sia opportuno un garante esterno.

b) I genitori hanno l’obbligo di tutelare la salute del minore, pertanto “L’operatore sanitario, qualora percepisca l’esistenza di un severo pregiudizio a un minore, derivante da una mancata tutela del suo diritto alla salute, che persiste dopo avere attivato tutto quanto possibile per acquisire l’effettiva adesione dei genitori e del minore stesso agli interventi necessari, è tenuto a darne segnalazione all’autorità competente per i minori (il Tribunale per i Minorenni)”. Il T per i M “riveste il ruolo di riserva esterna elettiva anche in situazioni non materialmente urgenti, nelle quali il Giudice minorile incarna una figura autorevole e neutrale, il cui intervento può tutelare sia il minore che la sua relazione con la famiglia e anche con l’equipe curante”.

c) Nel momento in cui il minore non acconsente alle cure, pur a fronte di un consenso dei genitori, andrebbero attivate le medesime procedure previste per il TSO dell’adulto. L’attivazione del TSO dovrebbe essere proposta da un NPI, laddove consentito dalla copertura oraria da parte degli operatori, ed il ricovero effettuato in un Reparto di NPIA. Ciascuna Azienda dovrebbe provvedere a organizzare la disponibilità all’intervento dei vari operatori (NPI e Psichiatri) a copertura dell’esigenza di eventuale attivazione di procedure di TSO.

d) Ciascuna azienda dovrebbe attivare protocolli procedurali e organizzativi con il 118 per il trasporto dei casi che rientrino nell’indicazione al TSO, con il coinvolgimento delle Forze dell’Ordine.

Sul piano pratico, il documento della Conferenza delle Regioni evidenzia come in ambito neuropsichiatrico

infantile si possano porre cinque diverse situazioni, secondo quanto sintetizzato in tabella. E’ sempre richiesto che siano stati precedentemente messi in atto tutti i possibili tentativi per ottenere il consenso dei genitori e l’assenso del minore.

Minore “maturo” Genitori Procedura a. Assenso Consenso Si procede

direttamente b. Assenso Rifiuto da parte di uno o

entrambi i genitori Segnalazione

alla Procura del Tribunale dei minori

c. Rifiuto Rifiuto da parte di uno o entrambi i genitori

Segnalazione alla Procura del Tribunale dei minori

d. Rifiuto Consenso, situazione ambientale adeguata e collaborante

ASO/TSO/TSO extraospedaliero

e. Rifiuto Consenso, ma situazione ambientale di pregiudizio per la salute del minore

Segnalazione alla Procura del Tribunale dei minori

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Quinta fase- medico-infermiere: definizione del pro gramma di cura Terminato l’esame clinico del paziente e realizzati gli interventi più opportuni del caso, a seconda della risoluzione o meno del quadro e delle possibili cause sottostanti rilevate, l’invio può essere rappresentato da:

� Dimissione (possibilmente con affido a familiari o amici) con invio ai servizi territoriali se opportuno � Osservazione breve in PS � Ricovero nel reparto di psichiatria/SPDC dell’Ospedale (volontario o in TSO) � Ricovero in reparto non psichiatrico � Trasferimento in altro ospedale di competenza territoriale per ricovero psichiatrico o neuropsichiatrico

infantile. Nei casi in cui si ritenga necessario un trattament o urgente per un minore e i genitori lo rifiutino, valutare l’opportunità di segnalare il caso al Trib unale dei Minori (sospensione della potestà genitoriale). In ogni caso è necessario:

• Motivare in modo chiaro l’utilità del trattamento proposto e comunicarlo al paziente ed eventualmente agli accompagnatori;

• Garantire il monitoraggio dei pazienti in attesa (staff del Pronto Soccorso); • Fornire informazioni concrete sul programma di cura (es. modalità di ricovero) e sui referenti o

sulla struttura territoriale esterna a cui il paziente viene indirizzato; • Favorire la continuità delle cure con un aggancio ai servizi territoriali (es fornendo il numero di

telefono).

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La Gestione dell’agitazione nei reparti di degenza : il contenimento ambientale

Nell’ambito dei SPDC per la gestione dell’aggressività si utilizzano gli stessi strumenti e tecniche descritti per la gestione di tale emergenza in PS. Vi sono però da sottolineare alcune specificità e criticità: il numero di operatori presenti è inferiore rispetto al PS e risulta più difficile attivare soccorso di altri operatori. Tale situazione è ancora più problematica in contesti nei quali il SPDC si trovi isolato dagli altri reparti dell’Ospedale. Nell’ambito del SPDC, per le criticità evidenziate, è necessario provvedere ad interventi di safety ambientale per rendere gli spazi sicuri per pazienti e operatori. E’ inoltre necessario avere a disposizione e adottare protocolli per la gestione degli stati di agitazione psicomotoria. Tali protocolli devono contemplare accordi condivisi con le Forze dell’Ordine (Polizia, Polizia Locale o Carabinieri, a seconda delle specificità territoriali) per la gestione dell’emergenza. IL CONTENIMENTO AMBIENTALE IN SPDC Se si possono ipotizzare 4 gradi di contenimento progressivo all'interno dei SPDC, (Ambientale, Relazionale, Chimico, Fisico) certamente un'attenzione sempre maggiore viene posta a tutti quegli strumenti volti a prevenire interventi più cruenti ed in generale più a rischio per l'assistito ed il personale sanitario. All'interno del concetto di "Contenimento Ambientale" non si pone solamente una particolare attenzione alle strutture architettoniche ed alla sorveglianza di un ambiente che deve per quanto possibile essere privo di rischi in tal senso. La disponibilità di procedure di accoglienza (disponiblità, tempistica, informazione, attenzione all'assistito ed ai suoi familiari, al clima del reparto) e di strumenti di "risk assesment" (in letteratura sono ormai presenti molti strumenti e scale sensibili ed ormai utlizzate in molti SPDC per la predittività di episodi di agitazione e/o comportamento violento) vengono oggi ritenuti di enorme importanza nella prevenzione dell'insorgenza di agiti auto- od etero-aggressivi nei soggetti più a rischio. La formazione continua del personale medico e infermieristico all'utilizzo di tecniche di de-escalation (il cui approfondimento è rimandato ad altra parte della presente trattazione), l'addestramento al fronteggiamento ed alla gestione di situazioni di aggressività od anomalie comportamentali è anch'essa ritenuta in letteratura internazionale indispensabile ai fini della prevenzione. In qualche modo il contenimento Ambientale sfocia naturalmente e si associa a quello Relazionale, di cui tutti gli aspetti detti prima fanno parte. In realtà il concetto internazionale moderno, sostenuto dalla letteratura, di contenimento ambientale si traduce nelle esperienze e nelle pubblicazioni recenti ed innovative relative ai reparti psichiatrici ad alta assistenza ed intensità di cura. La Psychiatric Intensive Care Unit (cosiddetta PICU), luogo di cure intensive Psichiatriche e di alto contenimento, è esperienza recente nel mondo e tutto sommato ancora poco diffusa sebbene se ne traccino ormai sempre in misura maggiore le caratteristiche e la natura, ritenendo che possa essere struttura fortemente necessaria all'interno del dipartimento di salute mentale. In letteratura se ne trovano diverse descrizioni, in cui viene anche presa in considerazione la struttura architettonica oltre tutto quant'altro serve (come detto sopra) per la prevenzione del rischio ed il contenimento in sicurezza di pazienti psichiatrici in cui l'acuzie si accompagna a comportamenti violenti, auto- od etero-lesivi, o ad anomalie del comportamento di rilievo. In sintesi si tracciano il "CORE" (la sua collocazione, la sua struttura e la sua natura) ed il "CARE" (tutti gli interventi sanitari in termini di cura, contenimento, sorveglianza e assistenza) della PICU. Va subito detto che un luogo psichiatrico di alta assistenza ed intensità di cura può esser interpretato a seconda delle esigenze come una struttura autonoma, piccola (circa 200 mq o poco più) o come una parte di un reparto (anche un SPDC) predisposta strutturalmente e dedicata ai casi più difficili in termini di rischio e contenimento ambientale e di altro tipo. Le caratteristiche di questo luogo sono come detto un'estensione limitata, che consenta una assistenza ed una sorveglianza continue e più attente, un rapporto numerico assistito/personale che lo assiste che consente quasi "one-to-one view", con forte personalizzazione del rapporto interpersonale (quindi anche come forma di contenimento Relazionale), un ambiente privo di qualunque tipo di elemento strutturale a rischio e preparato in sicurezza in previsione di una possibile escalation della situazione, e che abbia disponibilità di raccomandazioni e linee guida circa la tranquillizzazione rapida e l'eventuale necessità di contenzione fisica.

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Naturalmente per tutti deve essere prevista anche la possibilità di rapidi e tempestivi interventi della Security anche attraverso campanelli di segnale specifici. Ed anche l'eventuale utilizzo di telecamere per luoghi limitati al fine di migliorare sia l'osservazione comportamentale che la sorveglianza. In ogni caso, per consentire migliori osservazione e assistenza alcune strutture utilizzano spazi tipo "open space" con la possibilità di monitorare contemporaneamente più situazioni cliniche, o stanze con buona visuale (anche attraverso ampie vetrate) collocate a ridosso dell'Infermeria. In talune parti del mondo anglosassone ancora viene collocata all'interno di ambienti di cura simili alla Seclusion Room, in Italia del tutto non utilizzata, ma che, anche in letteratura, viene ancora oggi supportata come strumento alternativo, e solo in taluni casi più sicuro, della contenzione meccanica come usuale oggi nel nostro territorio. La PICU, in ogni caso, deve in qualche modo soddisfare le esigenze del territorio/dipartimento in cui si colloca, e deve essere pensata e costruita in tal senso. In questo senso anche la tipologia di situazioni cliniche che vi accede deve in qualche modo essere delineata secondo diagnosi e percorsi di cura. La maggior parte degli accessi segnalati in letteratura internazionale è costituita da patologie Psichiatriche maggiori (disturbi. dello spettro Schizofrenico o disturbi dell'Umore) in fase acuta, in misura minore da abusi di alcool o sostanze o discontrolli impulsivi in disturbo di Personalità, ed in minima parte anomalie comportamentali generiche o legate a quadri organici, tipo Demenze. Anche particolari situazioni medico-legali complesse (TSO, pazienti Psichiatrici autori di reato) con necessità di alta protezione e controllo possono potenzialmente esservi collocate. Il riferimento ai luoghi di cura ed assistenza intensivi in Psichiatria ci sembra ormai comunque il modello più avanzato circa il contenimento ambientale nei nostri SPDC, in cui tutte le caratteristiche sopra elencate ben si sposano con un luogo comunque dedicato all'acuzie psichiatrica e nell'attualità anche al fronteggiamento dell'agitazione psico-motoria così come in Pronto Soccorso.

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Linea guida per la tranquillizzazione rapida dell’a dulto

Grading forza delle raccomandazioni (Lukens TW et al. 2006, modificato): A raccomandazione fortemente supportata da evidenze robuste (review sistematiche, metanalisi, RCT

grandi dimensioni); B raccomandazione basata su studi a maggior rischio di errore sistematico; C raccomandazione basata su studi non controllati, osservazionali, e sull’opinione degli esperti; F focus.

Obiettivo :

calmare il più rapidamente possibile un paziente gr avemente agitato, riducendo il rischio di agiti auto ed eterolesivi, senza deprimere

in modo pericoloso lo stato di coscienza.

Raccomandazioni generali: 1. L’intervento farmacologico per os deve essere considerato la prima opzione da tentare, laddove le

condizioni cliniche consentano una negoziazione;

2. La somministrazione endovenosa (benzodiazepine) andrebbe per lo più evitata, è da scegliere solo, quando le altre vie di somministrazione sono state inefficaci. E' controindicata la somministrazione di antipsicotici per via e.v.;

3. Dopo l’intervento di tranquillizzazione rapida attuare monitoraggio clinico del paziente, scegliendo i parametri e la frequenza tenendo in considerazione il farmaco utilizzato, le condizioni del paziente e la via di somministrazione utilizzata:

4. il paziente sedato dovrebbe essere tenuto sotto stretto contatto visivo;

5. nelle situazioni di sedazione profonda si consiglia di monitorare PA, FC, FR, satO2 e, quando possibile, TC ogni 30 minuti nelle prime 6 ore;

6. nel caso di pazienti contenuti monitorare idratazione, diuresi, polso e PA ogni due ore.

7. Considerare il rischio associato all'allungamento dell'intervallo QT nella somministrazione di “aloperidolo” (v. AIFA, Determinazione 28 febbraio 2007, pubblicata in Gazzetta Ufficiale, n°60 del 13 marzo 2007). Qualora si renda necessario il ricorso a terapia con aloperidolo, indipendentemente dalla via di somministrazione prescelta, è fortemente raccomandata l’esecuzione di un elettrocardiogramma prima della somministrazione della terapia; laddove ciò non sia possibile, né sia rinviabile la tranquillizzazione rapida, né esistano terapie alternative utilizzabili, l’ECG dovrebbe essere eseguito appena possibile. Si raccomanda cautela anche nell'utilizzo degli altri antipsicotici, sopratutto in pazienti affetti da patologie cardiovascolari e/o con familiarità per allungamento dell'intervallo QT; è opportuno evitare l'associazione di antipsicotici con altre terapie con simile potenziale aritmogeno;

8. Considerare, sulla base della recente determina dell'AIFA (25 ottobre 2011), il potenziale rischio cardiovascolare associato ad un prolungamento dell'intervallo QT per l'utilizzo di citalopram; tale rischio è dose-dipendente (per dosaggi> a 40 mg, nel paziente anziano non superare la dose di 20 mg/die). In riferimento al rischio di insorgenza di aritmie anche fatali (Torsade de Pointe) legato all'utilizzo di antipsicotici (aloperidolo) o SSRI (citalopram), si consiglia l'esecuzione, secondo le indicazioni dell'AIFA, di un ECG di base prima di iniziare la terapia; di monitorare periodicamente l'ECG (secondo la nostra indicazione è consigliabile un monitoraggio annuale o comunque quando le condizioni cliniche lo richiedano) osservando cautela quando l'intervallo QT si allunga e sospendendo tempestivamente la terapia se l'intervallo è superiore a 500 msec;

9. L’uso delle Benzodiazepine è sconsigliato nel paziente con insufficienza respiratoria; in caso di paziente obeso o anziano ricordare che con le benzodiazepine risulta aumentato il rischio di depressione respiratoria;

10. In questo versione del protocollo si è scelto di non sostenere l'uso di midazolam in ambito psichiatrico per la scarsa maneggevolezza connessa alla breve emivita (necessità di altri interventi) e al maggior rischio di

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depressione respiratoria, se ne mantiene l’indicazione nei casi di agitazione nelle intossicazioni, laddove il paziente è gestito nel setting del PS;

11. E’ sconsigliata la somministrazione di diazepam IM (assorbito in modo irregolare);

12. E’ sconsigliata la somministrazione di clorpromazina IM (somministrazione dolorosa e alto rischio di ipotensione ortostatica) e IV (alto rischio di causare stato di incoscienza);

13. Nel delirium tremens il neurolettico (aloperidolo) dovrebbe essere usato solo in aggiunta alla benzodiazepina per i casi più gravi di agitazione;

14. L’uso di antipsicotici andrebbe evitato quando si sospetta un quadro di delirium da anticolinergici;

15. Considerare la possibilità di acatisia tra le cause di agitazione nei pazienti che assumono antipsicotici. Nel caso in cui si sospetti la presenza di acatisia, considerare tra le opzioni terapeutiche l'utilizzo di trazodone 100 mg/die, per cui esistono alcune evidenze in letteratura (Stryjer R et al, 2010)

16. E' sconsigliato l'utilizzo contemporaneo di più antipsicotici.

Criteri di scelta decisionale per il trattamento fa rmacologico dell’agitazione psicomotoria.

Porre particolare attenzione alle popolazioni speciali più “fragili” , in cui vi sono più rischi in relazione alla scelta del trattamento, attenzione ai soggetti che già assumono “politerapie”: I. anziani; II. intossicati;

III. pazienti con storia psichiatrica negativa; IV. pazienti con comorbilità mediche; V. disabilità;

VI. gravidanza e allattamento; VII. sospetta astinenza da alcool o da sostanze;

VIII. casi di precedenti allergie a farmaci o reazioni avverse da farmaci, da verificare in ogni caso; IX. pazienti stranieri con cui la comunicazione risulta difficile a causa di barriere linguistiche.

Stato di coscienza (parametri vitali)

Confusione?

Attivare procedure per una diagnosi differenziale

vigile Non collaborante

Risk assessment; raccolta dati da altre fonti; interventi non farmacologici attenzione alla sicurezza di paziente/operatori/terzi

collaborante

Paziente noto con diagnosi psichiatrica

Paziente non noto

Raccolta informazioni, formulazione diagnosi provvisoria

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� Paziente noto, diagnosi nota (es.: schizofrenia, disturbo schizoaffettivo, epis odio

maniacale, disturbo personalità) vedi possibili opz ioni terapeutiche di provata efficacia; si ricorda che l'utilizzo di alcuni farmaci è off-label* nei disturbi di personalità (risperidone, olanzapina, ziprasidone, aripiprazolo).

Trattamento per os Farmaco Grading delle

raccomandazioni ♦ Aloperidolo 5 mg + Lorazepam 5 mg B

♦ Olanzapina orodispersibile 10 mg cpr C*

♦ Risperidone 2 mg + Lorazepam 2,5 mg C*

♦ Aloperidolo 2-5 mg + Prometazina 25-50 mg F

♦ Benzodiazepine (Lorazepam 2.5 - 5 mg,

Delorazepam 2 mg; Diazepam 5 mg) F

♦ Clotiapina 40 mg F

♦ Promazina 50 mg F

� Trattamento IM Farmaco Grading delle

raccomandazioni ♦ Aloperidolo 5-10 mg + prometazina 50 mg A

♦ Aloperidolo 5 mg + Lorazepam 4 mg B

♦ Aripiprazolo 10 mg B*

♦ Olanzapina 10 mg (maggior risk ipotensione

ortostatica, non usare in associazione con benzodiazepine; non utilizzare in caso di utilizzo di sostanze stupefacenti precedente alla somministrazione; non utilizzare in caso di utilizzo contemporaneo di altri farmaci)

B*

♦ Ziprasidone 20 mg C*

♦ Benzodiazepine (Lorazepam 4 mg, Delorazepam 2-5 mg)

F

♦ Promazina 50 mg + Delorazepam 2-5 mg F

♦ Clotiapina 40 mg F

♦ Promazina 50 mg F

� Trattamento EV Farmaco Grading delle

raccomandazioni ♦ Benzodiazepine F F

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� Paziente intossicato, o paziente non noto non collaborante nel fornire informazioni

(eseguire screening tossicologici); osservare caut ela e monitorare il paziente. Preferire l'impiego di benzodiazepine, poiché più sicure (è d isponibile un antidoto-flumazenil).

Trattamento per os

Farmaco Grading delle raccomandazioni

Aloperidolo 2-5 mg + Prometazina 25-50 mg A

Benzodiazepine (Lorazepam 2.5 - 5 mg, Delorazepam 2 mg; Diazepam 5 mg)

F

Promazina 50 mg + Delorazepam 2-5 mg (intossicazione etilica)

F

Trattamento IM


Lorazepam 4 mg C

Midazolam 5-10 mg C

Delorazepam 2 mg F

Trattamento EV


Lorazepam 4 mg C

� Delirium tremens (Mayo-Smith MF et al.2004, livello C)

NB. Trattamento da gestire in ambiente medico o rianimatorio, Benzodiazepine IV prima scelta:

♦ Diazepam (alti dosaggi) 1° dose 5 mg IV; 2° dose 5 mg IV dopo 5-10 min; 3° dose dopo 5-10 min 10 mg; 4° dose 10 mg ; 5° dose 20 mg : obiettivo raggi ungere un adeguata sedazione per mantenere una lieve sonnolenza (Da 5 a 20 mg ogni ora per il mantenimento di una lieve sonnolenza).

♦ Lorazepam da 1 mg a 4 mg IV , ogni 5-15 minuti ♦ Lorazepam da 1 a 4 mg IM ogni 30-60 minuti finché si osserva la sedazione. Poi ogni ora per il

mantenimento di una lieve sonnolenza. Neurolettici come terapia aggiuntiva alle benzodiazepine: Aloperidolo 0,5-5 mg IV o IM ogni 30-60 min. Al bisogno nel caso di grave agitazione. Oppure Aloperidolo da 0,5 –5 mg per Os ogni 4 ore al bisogno fino al controllo del quadro di agitazione. NB. In altri protocolli vengono utilizzati Midazolam al posto di Diazepam e Tiapride al posto di Aloperidolo

� Delirium dndd

Andrebbe identificata quanto prima la causa organica sottesa al quadro di delirium, per la quale va impostato lo specifico trattamento. Per trattare l’agitazione indicato prevalentemente un antipsicotico, ad es l’aloperidolo per os o IM.(1-6 mg die; C). Dati anche su Risperidone per os (minori EPS) (0,5-2 mg die; C) Qualche dato anche su olanzapina (C) e aripiprazolo 10 mg IM C e quetiapina 25-50 mg per os (C) usi peraltro off label. Sembra sconsigliato l’uso di Lorazepam nel delirium in pazienti con AIDS (C)

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V. Paziente anziano ; Prestare attenzione alla possibilità di effetti paradossi da benzodiazepine. Esistono dati negativi per quel che concerne l'utilizzo di acido valproico nel trattamento dell'agitazione psicomotoria in questa fascia di popolazione (Lonergan E et al, 2009), mentre vi sono evidenze iniziali sull'utilizzo di SSRI, in particolare sertralina e citalopram. Dati iniziali anche su trazodone (Seitz et al, 2011). Nel paziente anziano affetto da demenza recenti dati di letteratura suggeriscono la possibilità di utilizzare terapie con antipsicotici di “seconda generazione” quali olanzapina o risperidone. Tali trattamenti devono tuttavia essere utilizzati per periodi brevi e a basso dosaggio, tenendo conto dell’incremento, documentato, del rischio di incidenti cerebrovascolari in questa popolazione di pazienti.

Trattamento per os Farmaco Grading delle

raccomandazioni � Olanzapina 5-10 mg cpr C

� Risperidone 2 mg cpr + Lorazepam

2,5 mg cpr C

� Quetiapina 25-100 mg cpr F

� Promazina 25-50 mg cpr F

Trattamento IM Farmaco Grading delle

raccomandazioni A. Aloperidolo 2 mg C

B. Aloperidolo 2 mg + lorazepam 2 mg C

C. Lorazepam 2 mg C

D. Promazina 25-50 mg F

E. Lorazepam 2 mg F

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VI. Gravidanza Non sono disponibili a tutt'oggi in letteratura evidenze robuste a favore dell'utilizzo di farmaci specifici per la tranquillizzazione rapida in corso di gravidanza. Si consiglia la somministrazione solo in caso di assoluta necessità, valutando bene i rischi benefici, utilizzando terapie al dosaggio minimo efficace per un breve periodo di tempo. Tuttavia come ausilio decisionale ai clinici si riportano dati di uno studio retrospettivo (Ladavac et al., 2007) sul trattamento farmacologico dell’agitazione in 31 donne gravide indica come i farmaci più frequentemente usati siano stati aloperidolo (3-10mg) in combinazione con una benzodiazepina (lorazepam 2-5 mg). La via di somministrazione più usata è stata quella orale. Utilizzato anche risperidone 2-3 mg. In questo articolo si ribadisce che non vi sono linee guida sul trattamento dell’agitazione in gravidanza, loro consigliano se possibile l’intervento verbale, se sono necessari farmaci utilizzare la dose minima necessaria secondo l’algoritmo (semplificato) proposto da Currier e Medori (2006):risperidone 2 mg + lorazepam 2 mg; Lorazepam 2 mg 1 f IM o Aloperidolo 5 mg 1 f IM + Lorazepam 2 mg IM. Per quanto riguarda l’uso di antipsicotici, nessuno è completamente appropriato, sicuro e privo di rischi in gravidanza, vanno usati solo valutando se i benefici superano i possibili inconvenienti. Tra le diverse molecole aloperidolo e flufenazina stati usati molto anche in cronico durante la gravidanza con rischi bassi per il feto. Per risperidone, quetiapina, aripiprazolo, ziprasidone e olanzapina non sono riportati dati di eventi avversi per l’uso in gravidanza nell’uomo (Iqbal et al. 2005). In particolare, esistono dati relativi all'utilizzo di olanzapina orodispersibile in gravidanza; in un ulteriore studio (McCauley-Elson et al, 2010) si riportano dati sull'uso sicuro di olanzapina in gravidanza a lungo termine. Ci sono dati per un uso quasi sicuro di prometazina (usato anche come antiemetico) e perfenazina (Einarson & Boskovic 2009). L’uso in acuto di diazepam o lorazepam in gravidanza non sembra avere potenziali rischi. Alla luce di questi dati indicativi si propone una versione modificata dell’algoritmo proposto prima per fornire indicazioni al clinico:

Trattamento per os ♦ Aloperidolo 5 mg + Lorazepam 5 mg B ♦ Risperidone 2 mg + Lorazepam 2,5 mg C ♦ Aloperidolo 2-5 mg + Prometazina 25-50 mg F ** ♦ Olanzapina 5-10 mg F ♦ Benzodiazepine (Lorazepam 2.5 - 5 mg, Delorazepam 2

mg; Diazepam 5 mg) F

Trattamento IM

♦ Lorazepam 2-4 mg ♦ Aloperidolo 2 mg + Lorazepam 2 mg ♦ Prometazina 25 mg

** efficacia testata in RCT (A) per somministrazione IM , non in condizione di gravidanza.

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INTERVALLO RACCOMANDATO TRA LE RIPETIZIONI DEI FARM ACI

INTERVALLO TRA LE SOMMINISTRAZIONI MOLECOLA DOSE MASSIMA CONSIGLIATA/24

ORE PER OS I.M./E.V.

Aloperidolo 20 mg -picco dopo 2-6 ore; -t/2 21 ore -ripetibile non prima di 2-3 ore

-picco dopo 20-30’ -t1/2 21 ore - ripetibile non prima di 1 – 8 ore

Risperidone 8 mg -picco in 1-2 ore -t/2 20-24 ore -ripetibile non prima di 4-6 ore

Olanzapina 20 mg -picco dopo 5-8 ore -t12 30 ore -ripetibile non prima di 6 ore

-picco15’-45’ -t1/2 30 ore -ripetibile dopo 2 ore

Aripiprazolo 30 mg -picco dopo 3-5 ore; -t/2 75-146 ore -ripetibile non prima di 4 ore

-picco dopo 1-2 ore -t1/2 75-146 ore -ripetibile dopo 2 ore

Ziprasidone 160 mg -picco dopo 6-8 ore -t/2 6 ore -ripetibile non prima di 6 ore; il farmaco deve essere somministrato a stomaco pieno per rispettare i tempi di picco

-picco dopo 30'-60' -t/2 6 ore -ripetibilità: se dosaggio start 10 mg, ripetere dopo 2 ore; se dosaggio start 20 mg dopo 4 ore -attenzione: per via parenterale, non superare i 40 mg/die; non è opportuno somministrare per più di 3 giorni consecutivi

Quetiapina 800 mg -picco 2-3 ore -t/2 7-12 ore -non ripetere prima di 8 ore

Promazina 300 mg -picco dopo 2-4 ore; attenzione: biodisponibilità variabile dal 27 al 67% per effetto di primo passaggio epatico -t/2 6 ore -ripetibile non prima di 2-3 ore

-picco dopo 1,5 ore -t1/2 6 ore -ripetibile dopo 30’

Prometazina 100 mg -picco in 2-3 ore -t/2 9-16 ore -ripetibile non prima di 2 ore

-picco 2-3 ore -t/2 9-16 ore -ripetibile la prima volta dopo 2 ore la seconda dopo 4

Clotiapina 240 mg -picco dopo 2-4 ore - t/2 24 ore ripetibile non prima di 2-3 ore

-picco dopo 30’ minuti -t/2 24 ore -ripetibile dopo 2 ore

Lorazepam 12 mg -picco dopo 2-6 ore -t/2 12 ore ripetibile non prima di 2-3 ore

-picco in 60’-90’ -t/2 12 ore -ripetibile dopo 2 ore

Diazepam 60 mg -picco in 30-90’ -t/2 24-48 ore -ripetibile non prima di 1 ora

Solo somministrazione E.V.: ripetibile dopo 1-2 ore

Delorazepam 6 mg -picco in 45’ (gocce)-1 ora (compresse); -t/2 60-240 ore -ripetibile non prima di 1 ora

-picco in 30-60 minuti -t/2 60-240 ore -ripetibile dopo 2 ore

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SEZIONE DELLA LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO FARMAC OLOGICO DEL BAMBINO E DELL’ADOLESCENTE

Nel bambino e nell’adolescente, la gestione dell’agitazione psicomotoria presenta alcune importanti particolarità cliniche e organizzative aggiuntive. Frequenza : Nonostante l’adolescenza rappresenti frequentemente il momento di esordio di patologie psicotiche e di abuso di alcool e sostanze, la numerosità assoluta del fenomeno non è molto elevata. Tuttavia è da ricordare che negli USA e in alcuni paesi europei il suicidio in età 0-18 è la prima causa di morte e che il comportamento violento nei bambini e adolescenti è tra le prime dieci cause di disabilità come indicato in studi di metanalisi (Costello ,2005) • Contesto : Il quadro di agitazione si trova a essere gestito spesso dal pediatra in pronto soccorso o in reparto,

in genere con la possibilità di una consulenza specialistica di neuropsichiatria infantile possibile nelle ore diurne 1. Si tratta di realtà ospedaliere che possono essere meno adatte alla gestione della crisi rispetto ai reparti di neuropsichiatria dell’infanzia e adolescenza e ai servizi di psichiatria adulti sia a causa di variabili strutturali (disponibilità di locali dedicati, problemi di sicurezza per il personale e per il paziente) sia a causa di variabili legate al personale medico-infermieristico (formazione, quantità, ecc). La gestione dell’agitazione psicomotoria del bambino e dell’adolescente è resa più complessa dal fatto che questa deve comprendere da subito la contemporanea gestione dei genitori.

• Trattamento :

o Dalla revisione della letteratura, emerge che gli studi mirati sulla fascia di età inferiore ai 18 anni sono pochissimi, quasi tutti effettuati sui farmaci ed in contesti specialistici (pronto soccorso di ospedale psichiatrico infantile, o istituzione psichiatrica infantile di ricovero a lungo termine) o di gestione della sedazione/tranquillizzazione rapida non psichiatrica (agitazione post traumatica, post intervento chirurgico ecc). E’ tuttavia molto difficile attingere a parti di studi sull’adulto anche perché le agenzie nazionali e europee (AIFA e EMEA ) sono molto severe nell’indicare come off label farmaci di cui non sono disponibili dati sufficientemente validati per l’età evolutiva. Di conseguenza la forza delle evidenze è sostenuta da un numero limitato di lavori e review.

o Nella maggior parte dei casi l’aspetto principale dell’intervento terapeutico è costituito dalla de-escalation comportamentale (vedi Cap. Intervento in area critica – IV fase), che a volte può risolvere l’episodio critico, e dalla possibilità di creare e mantenere un clima istituzionale adatto a contenere ed elaborare comportamenti, agiti ed emozioni di tipo aggressivo.

o La selezione del trattamento va fatta avendo in mente il contesto nel quale si opera (es. PS pediatrico). o E’ fondamentale ridurre il rischio aggressività sia per il paziente che per il personale che per altre persone

eventualmente presenti, sia intervenendo sull’ambiente in cui avviene l’incontro con il paziente, sia prestando attenzione alle dinamiche in atto tra paziente, operatori e famigliari.

o La maggior parte dei farmaci che vengono utilizzati per la gestione della tranquillizzazione rapida

dell’adulto sono farmaci “off label” per l’uso in soggetti di età <18 anni e quindi per quanto possibile andrebbero utilizzati pochi farmaci, ben conosciuti, il cui uso è autorizzato in età pediatrica, con effetti collaterali minori e preferibilmente in presenza dello specialista neuropsichiatra infantile.

Affrontiamo qui solo la parte farmacologica, essendo la parte comportamentale già stata sviluppata in dettaglio all’interno della parte generale.

1 Molto rare in Italia sono le situazioni in cui vi sia una reperibilità o una guardia attiva NPIA e ancor meno quelle nelle quali vi sia a disposizione un reparto di degenza ordinaria di neuropsichiatria infantile che effettua ricoveri in urgenza. In Lombardia tuttavia sono attivi tre reparti con le caratteristiche indicate sopra nelle città di Monza, Pavia e Brescia .

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TERAPIA FARMACOLOGICA

• Presupposto : l’intervento farmacologico deve essere attivato solo dopo il fallimento delle strategie

“relazionali” messe in atto per la gestione della crisi • Scopo dell’intervento : tranquillizzazione rapida del paziente gravemente agitato e riduzione del rischio di

atti auto/etero-aggressivi. L’obiettivo principale è la gestione del sintomo, in PS o in reparto ospedaliero, mentre il trattamento di eventuali disturbi psichiatrici sottostanti va riservato ad un secondo tempo.

• Effetto atteso raggiungimento di uno stato di calma con preservazione dello stato di coscienza (se

possibile quindi non la sedazione profonda del paziente).

Diagnosi differenziale: Il trattamento di uno stato di agitazione-violenza- alterazione dello stato di coscienza in pronto soccorso o reparto, in particolare di paziente non noto, richiede preliminarmente una diagnosi differenziale rispetto a diverse condizioni mediche, per quanto alcune di queste siano rare : epilessia, tumori cerebrali, malformazioni congenite, traumi cranici, disturbi neurodegenerativi (Huntington, Leucodistrofie, ceroidolipofuscinosi), disturbi metabolici (iperglicemia, endocrinopatie, Wilson), LES, encefalopatie tossiche (da uso di amfetamine, cocaina, allucinogeni, phenilciclidina, alcool, marijuana, solventi; farmaci, e.g. cortisone; metalli pesanti), infezioni (encefaliti, meningiti). Dopo anamnesi accurata, anche “farmacologica”, ed esame clinico del paziente, valutare la necessità di effettuare esami di laboratorio. Oltre agli esami metabolici e strumentali e di laboratorio per individuare eventuali patologie sospettate in diagnosi differenziale (per esempio abuso di sostanze), diagnosi che viene in molti casi necessariamente completata in condizioni di degenza, in pronto soccorso dovrebbero essere almeno inclusi nelle richieste i seguenti esami: emocromo, elettroliti, glicemia, creatininemia, CPK (in funzione della eventuale somministrazione di neurolettici: i soggetti con aumento di CPK sono più predisposti allo sviluppo di ipertermia maligna; se il paziente è o è stato agitato motoriamente le CPK si elevano e il dato diventa incerto). Elettrocardiogramma: la presenza di alterazioni del ritmo, del QT, controindicano l’uso dei neurolettici anche in prescrizione limitata all’urgenza. Farmaci :

• L’intervento farmacologico va utilizzato se le strategie di de-escalation e di contenimento relazionale sono fallite o quando l’episodio di agitazione/aggressività presenta dall’inizio caratteristiche di gravità rilevante (stati psicotici in atto, violenza su persone o cose). E’ fondamentale cercare comunque di stabilire una alleanza e mantenere un atteggiamento empatico e rispettoso anche in condizioni di urgenza e di variabile coercizione sul paziente.

• si ricorre ad uno spettro limitato di farmaci ben conosciuti, con prescrizioni semplici, il cui uso è autorizzato in età pediatrica, con particolare attenzione alla familiarità degli operatori di primo contatto con i farmaci da utilizzare, ed alla “safety” complessiva.

Nella pratica clinica: • Ottenere appena possibile il consenso informato firmato di entrambi i genitori al trattamento (tanto più se

separati/divorziati), spiegare comunque la necessità della terapia e informare il paziente nella misura consentita dalle sue condizioni cliniche.

• Esplicitare il divieto di agire aggressivamente verso le persone o le cose, avendo posto attenzione a non sollecitare l’adolescente, in particolare proattivo, a una sfida e quindi a una escalation, con una istigazione ad agire, mettendo in atto tutte le necessarie strategie di deescalation.

• Quando indicato, offrire la possibilità di terapia farmacologica per os o per via parenterale, se preferito dal soggetto.

• Nelle situazioni di agitazione severa, presentate le diverse possibilità di contenimento farmacologico e fisico, in caso di fallimento delle misure di deescalation sopra indicate e di persistenza di condizioni che richiedono una azione immediata per mantenere la sicurezza del minore e delle altre persone presenti, potrà essere necessario provvedere al contenimento farmacologico e/o eventualmente fisico.

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• Se necessaria la tranquillizzazione farmacologica rapida :

o Iniziare con le Benzodiazepine- BDZ (delorazepam, lorazepam) o Nei casi di agitazione intensa, associare i Neurolettici- NT (aloperidolo) o Eventualmente utilizzare gli Anti-istaminici - AH (prometazina), utile in caso di anamnesi di

allergie (indicazione in scheda tecnica per allergie; sinergia con aloperidolo)

− Privilegiare ove possibile la somministrazione orale. − la somministrazione di BDZ comporta il rischio, raro, di depressione respiratoria. Occorre monitorare

la PO2, che deve rimanere a valori superiori a 90.mmHg In caso di diminuzione della frequenza respiratoria < 10 resp/minuto contattare il rianimatore. È utile disporre in PS dell’antagonista delle benzodiazepine, flumazenil, il cui uso è preferibilmente deciso dal rianimatore.

− In caso di agitazione psicomotoria grave - in paziente noto/con diagnosi nota- alle BDZ si possono associare i NT: in questo caso è consigliata la consulenza da parte dello specialista NPIA: tali farmaci comportano il rischio di effetti collaterali di una certa rilevanza, in particolare di effetti extrapiramidali (più frequenti nell’adolescente che nel preadolescente).

− Aloperidolo prima scelta, (in caso di agitazione grave/aspetti psicotici/maniacali), per indicazioni per agitazione psicomotoria in scheda tecnica, compresa la possibilità somministrazione parenterale IM. Per os livello di evidenza A , F con dosaggi fino a 10 mg die. Oltre i 10 mg non sono riscontrati ulteriori vantaggi (previsto comunque in scheda tecnica un uso sino a 60 mg/die per os). IM livello di evidenza B , F e dosaggi 1-2 mg im ripetibile fino a un massimo di 10 mg.

− Ziprasidone appare promettente come farmaco per la tranquillizzazione farmacologica rapida IM in età evolutiva (evidenze tipo A , F ), 10-20 mg im al bisogno ma off label.

− Olanzapina: off label, sia per os che per la tranquillizzazione farmacologica rapida IM (evidenze tipo B).

− In caso di somministrazione associata IM di BDZ e di NT, l’iniezione fa fatta usando due siringhe separate. Livello evidenza B.

− Prescrizione per os non per la tranquillizzazione rapida : Il rischio di effetti collaterali è minore se si usano antipsicotici di nuova generazione, soprattutto nel caso di pazienti adolescenti (risperidone, aripiprazolo, olanzapina, ziprasidone) il cui uso tuttavia è per alcune indicazioni, modalità di somministrazione o per età off label in età pediatrica (risperidone prescrivibile per os dai 5 anni per disturbi comportamentali, livello evidenza A, F alla dose iniziale di 0.25-0.5 mg die e quindi 0.5 mg -3.5 mg die . Aripiprazolo per os dai 15 anni per schizofrenia, Ziprasidone per episodi acuti della mania bipolare in pazienti pediatrici tra 10 e 17 anni), per cui è consigliabile demandare allo specialista NPI o allo psichiatra l’eventuale decisione di utilizzare questi farmaci, con il consenso scritto dei genitori.

− Per os Aloperidolo ha evidenza A, F alla dose iniziale di 0.25-0.5 mg die e quindi fino a 0.5-6 mg die

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Farmaci per la tranquillizzazione rapida nel bambin o-adolescente, dosaggio raccomandabile per os e I.M .

CLASSE PRINCIPIO ATTIVO SOMM DOSE FORMULAZIONI

Sedativi BDZ Delorazepam/EN

OR/IM 0,02-0,05 mg/kg. Cp 0,5/1/2 mg Gtt 1mg/ml Fl 0,5/2/5 mg

Lorazepam OR/IM OR/IM

<12anni: 0,5-1mg (max 4 mg/die) >12anni: 0,5-2mg (max 4mg/die)

cpr velotab sublinguali cpr 1-2,5mg gocce (20gtt=1mg) IM f 4mg

Midazolam ** IM 0,25-0,5 mg/kg f 5-15 mg Sedativi non BDZ

Prometazina OR/IM 0,5-1mg/kg dose ripetibile dopo 4-6 ore

IM f 50mg (IM profonda)

Antipsicotici tipici

Aloperidolo OR/IM OR IM

<12 anni : 0,5-1mg (max 10mg/die) >12anni: 1-2mg (max 10mg/die) >12anni (IM): 1-5mg (max 10mg/die)

cpr 1-5-10mg gtt 0,2% (10gtt=1mg), gtt 1% (10gtt=5mg) IM f 2-5mg

AP atipici* Olanzapina* OR/IM <12 anni: 2,5 mg >12 anni: 5-10 mg (max 20mg/g)

Cpr 2,5-5-10 mg Cpr velotab 5-10 mg IM f 10 mg (Polv per iniez IM)

Aripiprazolo* OR IM* > 15 anni 10 mg max 30 Sol 1mg/1 ml cp 5-10-15 mg Fl 7,5 mg

OR IM*

> 15 anni 10 mg max 30 Sol 1mg/1 ml cp 5-10-15 mg Fl 7,5 mg

Ziprasidone* OR IM*

< 45 kg : 60-80 mg; > 45 kg : 120-160 mg IM : 10 -40 mg *

Cps 20-40-60-80 mg Fl 20 mg/ml*

*Uso off label ** per brevità di durata di azione, necessità di monitoraggio parametri respiratori maggiore che con altre BDZ e indicazioni in scheda tecnica non del tutto esplicite, si ritiene non opportuno utilizzare MIdazolam per la tranquillizzazione rapida

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Paziente adolescente noto, diagnosi nota (psicosi, disturbo personalità).

Trattamento Livello di scelta Evidenze A, B, C ed F � delorazepam 1-2 mg IM/IV 1° SCELTA C, F � <12anni: lorazepam 0,5-1 mg per os (max

4mg/die) � >12anni: lorazepam 1-2 mg per os (max 4

mg/die)

1° SCELTA C, F

� lorazepam 1- 2 mg IM/IV (max 4mg/die) 1° SCELTA B, F � *** midazolam 0,25-0,5mg/kg IM (5-10mg IM per

pz 50kg) (durata effetto + breve)

3° SCELTA C

� aloperidolo 2-10 mg IM 1°/2° SCELTA* A, F � < 12anni: aloperidolo 0,5-1mg + lorazepam 0,5-1

mg per os � >12 anni: aloperidolo 1-2mg + lorazepam 1-2 mg

per os

1° SCELTA

� aloperidolo 2-5 mg + delorazepam/lorazepam 2-4 mg IM

1°/2° SCELTA** B, F

� Risperidone Dai 5 anni per disturbo condotta: < 50 kg : 0,25-0,75 mg/die; >50 kg : 0,5-1,5 mg/die; OR

1° SCELTA *

� aloperidolo 2-5 mg + prometazina 25-50 mg IM 2°/3° SCELTA C, *** per brevità di durata di azione, necessità di monitoraggio parametri respiratori maggiore che con altre BDZ e indicazioni in scheda tecnica non del tutto esplicite, si ritiene non opportuno utilizzare MIdazolam per la tranquillizzazione rapida

Nel caso di paziente adolescente , non collaborante nel fornire informazioni, intossicato o non noto eseguire screening tossicologici e non, osservare c autela e monitorare il paziente. Farmaci come prima opzione

Trattamento Evidenza � lorazepam / diazepam per os C ed F � lorazepam 1-2 mg IM o IV (max 4mg/die) C ed F � delorazepam 1-2 mg IM o IV C ed F � midazolam 5-10 mg IM o IV C

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Schema Tranquillizzazione rapida

sì

PAZIENTE AGITATO/VIOLENTO

Diagnosi Nota? Diagnosi Differenziale: Escluse cause organiche/tossiche?

Fallimento del contenimento verbale-relazionale

BDZ (es. Delorazepam 1 fl 2 mg

im (o 0.02-0.05 mg/kg. Valium 5- 10 mg im

)

Farmaci Antipsicotici già introdotti/aumentati?

Acatisia?

sì

sì

Salire sino a Aloperidolo 10mg (max)

+ Delorazepam 1 fl 2 mg

Grave violenza/pericolosità?

PREVIO ECG Aloperidolo 1-2 fl da 2 mg (sedazione/psicosi)

o 1-2 fl da 5 mg IM

Inefficacia/efficacia parziale a 1-2 ore (dopo 30’

in caso di gravità) a 10 mg di aloperidolo + BDZ ?

sì

Ripetere BDZ

inefficacia

Contenimento fisico

Inefficacia a 1- 2 ore? grave aggressività?

sì

gravità

Inefficacia a 1- 2 ore? grave aggressività?

Contenimento verbale-relazionale

Non dare antipsicotici Eventuale contenzione in caso di

violenza

no

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Introduzione alla farmacovigilanza Perché la farmacovigilanza? “…un trattamento medico può essere più nocivo che benefico” (Codice di Hamurabi, re babilonese, XVIII secolo a.C.) La farmacovigilanza garantisce il miglioramento della conoscenza del profilo di sicurezza dei farmaci dopo la loro autorizzazione all’immissione in commercio (AIC). Ma la AIC non significa che il farmaco è già sufficientemente conosciuto rispetto alla sicurezza? Che significato ha l’autorizzazione all’immissione in commercio (AIC)? “ L’ottenimento di una registrazione per un nuovo f armaco significa semplicemente che l’autorità che h a concesso la licenza non ha identificato alcun risch io ritenuto inaccettabile. ciò non significa che tale farmaco sia sicuro nella futura pratica clinica“ (W. Inman) I trial clinici pre-marketing sono sufficienti per garantire che un farmaco, quando autorizzato per il commercio, sia sicuro? Alla luce delle evidenze i trial clinici randomizza ti premarketing non sembrano essere capaci di garan tire che un farmaco abbia un beneficio superiore al risc hio, quando è autorizzato per il commercio. Nelle fasi premarketing schematizzate nella figura X i trial clinici randomizzati rispondono alla domanda prevalente che riguarda l’efficacia del principio attivo in sperimentazione rispetto al placebo o ad un altro farmaco già disponibile per trattare la stessa patologia. Il profilo di sicurezza del farmaco durante i trial clinici riguarda prevalentemente le reazioni comuni, stante il numero limitato (al massimo qualche migliaio, spesso solo qualche centinaio) di pazienti arruolati. La realtà dei trial è paragonabile ad una situazione di laboratorio tanto che gli inglesi differenziano la efficacia riscontrata nei trial, efficacy, da quella rilevata nella realtà clinica che definiscono come effectiveness. Le caratteristiche che rendono i trial molto lontani dalla realtà clinica possono essere sintetizzate come segue:

1. la popolazione arruolata è selezionata con un range di età solitamente ristretto (spesso dai 18 ai 65 anni), escludendo oltre all’età pediatrica anche particolari situazioni fisiologiche quali la gravidanza, mentre nella realtà clinica sono trattati tutti i pazienti di qualsiasi età e talvolta anche le donne gravide

2. nei trial si preferisce includere pazienti con singola patologia, mentre nella realtà clinica i pazienti sono molto frequentemente con polipatologia

3. per quanto detto al punto precedente i pazienti dei trial sono più frequentemente in monoterapia e sono sottoposti a posologia fissa, spesso con il solo farmaco in sperimentazione, mentre nella realtà è comune la politerapia con posologie molto variabili

4. i pazienti dei trial vengono sottoposti a monitoraggi intensivi, mentre nella realtà i pazienti non eseguono controlli se non sporadicamente

5. i trial durano un tempo limitato (2-3 anni) non potendo garantire quindi una valutazione della sicurezza e della efficacia sul lungo periodo normalmente interessato dalle terapie nella realtà clinica

Il riconoscimento delle reazioni avverse da farmaci richiede una buona conoscenza della classificazione delle stesse che si può sintetizzare nel seguente modo:

reazioni di tipo A (Augmented) che sono le più frequenti e sono direttamente collegate al meccanismo d’azione e compaiono in tutti i pazienti con sovradosaggio, ma solo in pochi al dosaggio normale: esempio acufeni da acido acetilsalicilico che in alcuni soggetti compaiono già a dosi terapeutiche

reazioni di tipo B (Bizzarre) che sono imprevedibili, rare e non sono correlate al meccanismo d’azione principale: esempio reazioni allergiche o reazioni idosincrasiche quali l’emolisi da deficit di glucosio 6 fosfato deidrogenasi (favismo)

Reazioni di tipo C (Chronic) che insorgono solo per trattamento prolungato: esempio osteoporosi o osteopenia o inibizione dell’asse ipotalamo – ipofisi - surrene da steroidi.

Reazioni di tipo D (Delayed) che compaiono a distanza anche di anni dall’assunzione e sospensione del farmaco: ipertensione polmonare da anoressizzanti orali o tumore della cervice uterina in donne nate da madri trattate per la sterilità con dietilstilbestrolo

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Reazioni di tipo E (Enhanced) dove è aumentato l’effetto farmacologico, spesso per interazione con altri farmaci che inibiscono il catabolismo del farmaco sospetto, esempio incremento dell’INR in pazienti che al dicumarolico associano PPI (Inibitori di pompa protonica)

Reazioni di tipo F (Failure) dove il farmaco risulta inefficace o meno efficace di quanto previsto, un esempio è l’inefficacia della ciclosporina A con rigetto del trapianto in pazienti che contemporaneamente assumono iperico che accelera il metabolismo della ciclosporina

Nella seguente figura viene schematizzato l’iter sperimentale (fase I � III) di qualsiasi nuova molecola farmacologica fino alla sua immissione in commercio (fase IV); è del tutto evidente che la farmacovigilanza post-marketing è l’unica garanzia di conoscere realmente il profilo di sicurezza di un farmaco nelle reali condizioni d’uso.

Figura 1. Fasi della sperimentazione premarketing e della commercializzazione

Pavia

12 maggio 2011

Giuseppe Vighi

Autorizzazione al commercio (AIC)

FarmacovigilanzaFarmacovigilanza

(post(post--marketing)marketing)

InterazioniInterazioni

FarmacoeconomiaFarmacoeconomia

RegistriRegistri

Casistica elevata Casistica elevata (da 1000 a 3000, (da 1000 a 3000, generalmente generalmente multicentriche)multicentriche)

durata 2durata 2--4 anni4 anni

con gruppo con gruppo controllocontrollo

posologia, posologia, indicazioni, indicazioni, controindicazioni controindicazioni

(scheda tecnica)(scheda tecnica)

Pazienti (da Pazienti (da 200 a 300)200 a 300)

durata 2durata 2--3 3 annianni

generalmente generalmente con gruppo con gruppo controllocontrollo

scelta delle scelta delle dosi efficacidosi efficaci

scelta della scelta della patologia patologia

Volontari sani Volontari sani (da 20 a 80)(da 20 a 80)

durata 1 annodurata 1 anno

massima dose massima dose tolleratatollerata

minima dose minima dose efficaceefficace

eventi avversieventi avversi

farmacocineticafarmacocinetica

FASE IIFASE I FASE III FASE IV

Quale è la definizione della farmacovigilanza? Il WHO ha definito la farmacovigilanza come “Insieme di attività finalizzate alla valutazione continuativa di tutte le informazioni relative alla sicurezza dei farmaci e ad assicurare, per tutti i farmaci in commercio, un rapporto rischio/beneficio favorevole per la popolazione” La sorveglianza postmarketing è la modalità attuativa della farmacovigilanza e si basa prevalentemente sulle segnalazioni spontanee delle ADR da parte dei professionisti sanitari e, solo in parte, su studi epidemiologici mirati, quando le segnalazioni spontanee hanno fatto sorgere il ragionevole dubbio di una relazione causale tra un farmaco e una data reazione avversa. Qual è l’obiettivo della farmacovigilanza? L’obiettivo principale è lo studio degli eventi indesiderati da farmaci che si verificano dopo la loro commercializzazione. Questo obiettivo prevede l’individuazione di eventi clinici avversi connessi all’uso di medicamenti, che siano ignoti o nuovi in termini di caratteristiche cliniche, gravità o frequenza. Quali sono gli strumenti della farmacovigilanza? Gli strumenti della farmacovigilanza sono rappresentati:

1) dalla scheda di segnalazione di sospetta reazione avversa; 2) dai registri di monitoraggio intensivo dei farmaci in cui vengono inseriti i nuovi farmaci per una

sorveglianza attiva (nei primi due anni di commercializzazione) di tutte le reazioni (gravi e non gravi) 3) dai registri AIFA per particolari categorie di farmaci, prevalentemente dell’ambito oncologico, per i quali

deve essere autorizzato l’impiego secondo definiti criteri di appropriatezza La scheda AIFA e la modalità di compilazione sono riportate nell’allegato 1, Quali reazioni vanno segnalate? La scheda di segnalazione nella sua intestazione riporta: “Scheda unica di segnalazione di sospetta reazione avversa”. Il concetto fondamentale sotteso in questa intestazione e previsto dalla normativa vigente è che vanno segnalate le reazioni in cui vi sia anche solo un sospetto (non la certezza!), del nesso tra comparsa di ADR e assunzione del farmaco. Raramente la relazione causale tra un farmaco e una manifestazione clinica è certa.

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La normativa prevede per tutti gli operatori sanitari (medici, farmacisti, infermieri, etc.) l’obbligo di segnalazione di tutte le ADR gravi, sempre, anche dopo molti anni dalla commercializzazione e anche se perfettamente note. Tale obbligo va allargato anche alle reazioni non gravi e/o inattese nei primi due anni di commercializzazione di un farmaco. Quali sono i criteri che definiscono grave una ADR? Una ADR è considerata grave se:

1) causa il decesso del paziente 2) mette in pericolo la vita del paziente 3) provoca un danno permanente 4) provoca l’ospedalizzazione o un prolungamento della ospedalizzazione 5) provoca anomalie congenite o deficit nel neonato esposto ad un farmaco assunto dalla madre durante la

gravidanza. Quale percorso ha la segnalazione? La segnalazione viene inviata al responsabile locale di farmacovigilanza. La normativa prevede l’obbligo di nominare un responsabile di farmacovigilanza per ogni ASL e per ogni azienda ospedaliera (mono o polipresidio). Il responsabile ha l’accesso al database AIFA, in cui inserirà la segnalazione ricevuta il più tempestivamente possibile, ricevendo in risposta un codice segnalazione che dovrà riportare sulla scheda originale. AIFA ogni giorno gira automaticamente le segnalazioni ricevute a EUDRAVIGILANCE, database europeo di farmacovigilanza gestito da EMA, che a sua volta riverserà le segnalazioni su VIGIBASE, database WHO di farmacovigilanza. Cosa succede della mia segnalazione? Le nuove segnalazioni arrivate e quelle già presenti nei database vengono analizzate con sistemi statistici che mirano a valutare se la frequenza di una determinata ADR per un dato farmaco è sproporzionata rispetto allo stesso tipo di ADR per tutti i farmaci e quanto questo rapporto di “sproporzione” sia elevato. In caso di un rapporto maggiore di 3 e in presenza di almeno 3 segnalazioni dello stesso tipo viene avviata una analisi mirata ad originare un eventuale segnale di attenzione, che viene comunicato a tutti i sanitari, oppure, nei casi di maggiore gravità, che sono peraltro abbastanza rari, può essere rivisto il profilo di sicurezza del farmaco, introducendo nuove avvertenze nella scheda tecnica del farmaco (RCP, riassunto delle caratteristiche del prodotto) o restrizioni del suo uso, fino, in casi estremi, alla sospensione dell’AIC. Per concludere, quale significato debbo attribuire nel rilevare una ADR in un paziente? La diagnosi di reazione avversa a un farmaco (ADR) nel singolo paziente è finalizzata a 3 decisioni: • Sospendere il farmaco o ridurre la dose • Non ripetere la somministrazione del farmaco a qu el paziente • Segnalare la ADR agli organismi di Farmacovigilan za Tre decisioni da prendere non in base a una diagnosi di certezza, ma a un ragione vole sospetto clinico

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Allegato 1. Scheda di segnalazione di ADR

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Come va compilata la scheda di segnalazione? La scheda è divisa in 29 campi, alcuni dei quali sono obbligatori, in quanto la loro mancanza impedisce l’invio al database AIFA Campo 1. Iniziali del nome e del cognome del paziente (obbligatorio) Campo 2. Data di nascita o età del paziente (obbligatorio) Campo 3. Sesso del paziente (obbligatorio) Campo 4. Data presunta di comparsa della reazione avversa (obbligatoria) Campo 5. Origine etnica (facoltativa) Campo “Codice segnalazione” da non compilare perché questo codice viene rilasciato da AIFA quando la segnalazione viene trasmessa da parte del responsabile di farmacovigilanza Campo 6. Descrizione della reazione avversa e eventuale diagnosi, prevista solo se il segnalatore è un medico (obbligatorio) Campo 7. Gravità della reazione: va barrata una sola delle 5 opzioni presenti se la reazione è grave (obbligatoria) Campo 8. Vanno riportati solo gli esami che sono collegati alla reazione descritta; ad esempio il valore delle transaminasi in presenza di una epatite da farmaco (facoltativo) Campo 9. Esito: va barrata una sola opzione e, nel caso di decesso o risoluzione, va riportata la data (obbligatorio) Campo 10. Azioni intraprese: nel caso di sospensione del farmaco vanno compilati i campi da 16 a 19. (facoltativo) Campo 11. Farmaco/i sospetto/i (obbligatorio): vanno riportati solo i farmaci che si sospetta siano la causa della ADR, mentre i farmaci concomitanti vanno eventualmente riportati nel campo 21. È importante che, laddove possibile, venga riportato il nome commerciale del farmaco Campo 12. Lotto: è obbligatorio solo per i vaccini, mentre non è richiesto per gli altri farmaci Campo 13. Dosaggio/die. (obbligatorio) Campo 14. Via di somministrazione (obbligatorio) Campo 15. Durata dell’uso (obbligatorio) può esse espressa con date di inizio e fine terapia o con periodi (giorni, settimane, mesi, anni) Campo 16. Il farmaco è stato sospeso, (dopo la comparsa della ADR) (facoltativo) Campo 17. La reazione è migliorata dopo la sospensione (facoltativo) Campo 18. Il farmaco è stato ripreso, dopo la sospensione e la remissione della ADR (facoltativo) Campo 19. Sono ricomparsi i sintomi dopo la risomministrazione. Campo 20. Indicazioni o altro motivo per cui il farmaco è stato usato (obbligatorio) Campo 21. Farmaco/i concomitante/i (facoltativo): sono i farmaci che il paziente sta assumendo non sospettati di aver contribuito alla ADR Campo 22. Uso concomitante di altri prodotti a base di piante officinali, omeopatici, integratori alimentari (facoltativo) Campo 23. Condizioni concomitanti predisponenti: vanno riportate quelle condizioni cliniche che possono aver favorito la comparsa di ADR, ad esempio una insufficienza renale cronica che predispone a nefropatia acuta da farmaci nefrotossici (facoltativo) Campo 24. Qualifica del segnalatore (obbligatorio) Campo 25. Dati del segnalatore (obbligatorio nome e cognome) Campo 26. Data di compilazione (obbligatorio) Campo 27. Firma del segnalatore (obbligatorio) Campo 28. Codice ASL (facoltativo) Campo 29. Firma del responsabile di farmacovigilanza (obbligatorio) Il campo 24 rimane oscurato alla vista delle case farmaceutiche per proteggere l’anonimato del segnalatore che deve quindi solo relazionarsi con il suo responsabile di farmacovigilanza, a cui invierà la scheda compilata e dal quale sarà eventualmente contattato in casi di necessità di successivi approfondimenti, chiarimenti o informazioni di ritorno. La normativa prevede l’obbligo di nominare un responsabile di farmacovigilanza per ogni ASL e per ogni azienda ospedaliera (mono o polipresidio).

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Prescrizione Off label Questa parte del documento verrà inserita dopo il convegno del 14.3.2012

APPENDICE 1: SCHEDE DI SAFETY DEI FARMACI CITATI

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LORAZEPAM

Dosaggi Farmacocinetica Controindicazioni

Onset (minuti): somm.ne orale 20-30 Picco (ore): 0,5 – 3 T/2 (ore): 12 Legame proteico: 85-91% Metaboliti attivi: no

Miastenia gravis; ipersensibilità; grave insufficienza respiratoria; grave insufficienza epatica; sindrome da apnea notturna; glaucoma ad angolo stretto; gravidanza

Metabolismo epatico 75%

Precauzioni

Nomi commerciali: Control, Lorans, Tavor, Zeloram, Lorazepam generici

Ansiolitico, derivato benzodiazepinico a breve/intermedia durata d’azione Indicazioni Stati di ansia o di tensione nervosa, insonnia nervosa e depressione ansiosa. stato di male epilettico premedicazione anestesiologica Registrazione AIFA uso pediatrico: Non è stata valutata la sicurezza del prodotto sotto i 12 anni di età.

Posologia orale Stati d’ansia: inizialmente da 2 a 3 mg/die frazionate in 2 o 3 dosaggi. Nella terapia di mantenimento da 2 a 6 mg/die frazionate in 2 o 3 dosaggi giornalieri; dose max: 10 mg/die

Escrezione Urine 88%

Uso concomitante di altri farmaci ad azione sul S.N.C., pazienti anziani, in cattive condizioni cliniche, nell’insufficienza respiratoria.

Eventi avversi Interazioni principali Parametri da monitorare Gravidanza/allattamento

Cardiovascolari : ipotensione arteriosa. Dermatologici: eritema e bruciori, rash cutaneo, dolore in sede di iniezione Endocrino-metabolici : Acidosi metabolica Gastro-intestinali : nausea e vomito (<1%) Ematologici : leucopenia Epatici : aumento bilirubina, AST, ALT, proteine plasmatiche e LDH Neurologici : Sedazione (16%) Capogiri (7%) Vertigini e debolezza (4,2%), Instabilità (3,2%), Disorientamento, Cefalea, Agitazione, Disturbi del sonno, Amnesia Psichiatrici : Depressione, Catatonia, Allucinazioni. Respiratori : Depressione respiratoria Oculari : visione offuscata e diplopia, aumento pressione intraoculare Reazioni Avverse Gravi : Acidosi metabolica (< 1% )

L’effetto depressivo centrale può essere accresciuto nei casi di uso concomitante con alcool, barbiturici, antipsicotici (neurolettici), ipnotici/sedativi, ansiolitici, antidepressivi, analgesici narcotici, antiepilettici, anestetici e antistaminici sedativi. La somministrazione contemporanea di lorazepam con il valproato può risultare in un aumento delle concentrazioni nel plasma e ad una ridotta eliminazione del lorazepam. Il dosaggio del lorazepam deve essere ridotto del 50% quando è cosomministrato con il valproato ed anche con il probenecid (urocid, solpurin).

In pazienti da lungo in terapia: Emocromo, funzionalità epatica, sintomi del tratto superiore gastro-enterico.

(ADEC) Categoria: C (FDA) Categoria: D Non somministrare nel primo trimestre di gravidanza; nel periodo successivo il prodotto deve essere usato soltanto in caso di effettiva necessità e sotto il diretto controllo del medico. Se il prodotto è somministrato durante l’ultimo periodo di gravidanza, o durante il travaglio a dosi elevate, possono verificarsi effetti sul neonato quali ipotermia, ipotonia e moderata depressione respiratoria. I neonati da madri che hanno assunto benzodiazepine cronicamente durante le fasi avanzate della gravidanza possono sviluppare dipendenza fisica e possono sviluppare i sintomi di astinenza nel periodo postatale. Poiché le benzodiazepine sono escrete nel latte materno, esse non devono essere somministrate alle madri che allattano al seno.

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DIAZEPAM Dosaggi Farmacocinetica Controindicazioni

Onset (minuti): Ev: 15 min, os: 30 Picco (ore): 1 T/2 (ore): 24 -48 Legame proteico: 94-99% Metaboliti attivi: si

Ipersensibilità, glaucoma ad angolo acuto e glaucoma ad angolo aperto non trattato; pazienti < 6 mesi di età

Metabolismo epatico esteso

Precauzioni

Nomi commerciali: Ansiolin, Noan, Spasen, Tranquirit, Valium, Valpinax, Diazepam generici

Farmaco ansiolitico, benzodiazepina a lunga durata d’azione

Indicazioni: Stati di agitazione. Nel campo della neurologia e della psichiatria, la somministrazione intramuscolare o endovenosa di Valium è indicata soprattutto negli stati di eccitazione motoria di eziologia diversa e nei quadri clinici paranoidi-allucinatori. Diazepam è attivo negli stati di tensione, di ansia, di irritabilità e di agitazione; nell’insonnia; nelle affezioni somatiche su base psicoemotiva; nelle nevrosi d’organo; nei disturbi del comportamento. È altresì indicato nelle sindromi depressive con agitazione,negli stati fobici, ossessivi, ipocondriaci ed isterici.Stato di male epilettico.Spasmi muscolari. In caso di spasmi muscolari gravi, di origine centrale o periferica (reumatica) e di tetano, si ottiene una rapida spasmolisi con la prima somministrazione parenterale di Valium. Tetano. Convulsioni febbrili del lattante e del bambino. Registrazione AIFA uso pediatrico: Convulsioni febbrili del lattante e del bambino

Posologia orale Dose media dei pazienti adulti: da 2 mg (2 mg corrispondono a 10 gocce) due-tre volte al giorno a 5 mg (5 mg corrispondono a 25 gocce) una-due volte al giorno. Pazienti anziani o debilitati: 2 mg due volte al giorno (2 mg corrispondono a 10 gocce). Trattamento ospedaliero degli stati di tensione, angoscia, agitazione psicomotoria: 10 - 20 mg tre volte al giorno. Posologia parenterale Stati di agitazione: 1-2 fiale (10-20 mg) di Diazepam 3 volte al giorno per via intramuscolare o endovenosa, fino a scomparsa dei sintomi acuti. Dosaggio pediatrico: Bambini: sino a 3 anni, 1-6 mg (5-30 gocce al giorno); da 4 a 14 anni, 4-12 mg al giorno (20-60 gocce al giorno).


Pazienti anziani ed in cattive condizioni cliniche. Insufficienza epatica. Insufficienza respiratoria. Gravidanza. Depressione grave. Assunzione simultanea di alcolici.


Cardiovascolari : ipotensione arteriosa, disritmia, vasculite. Dermatologici: Rash, orticaria, iperpigmentazione cutanea Neurologici : Atassia, sedazione, sonnolenza, amnesia. Endocrino/metabolici : Acidosi lattica, > secrezione GH, ginecomastia, ipotermia Gastrointestinali : Nausea, stipsi, singhiozzo e alterazioni della salivazione. Epatici: aumento transaminasi Muscoloscheletrici : spasmi muscolari paradossali Immunologici : anafilassi Genito urinari: anomalie della libido, priapismo Incontinenza e ritenzione urinaria, nefrite interstiziale allergica Oculari : visione offuscata, diplopia e nistagmo Respiratori : depressione respiratoria Psichiatrici : Anomalie comportamentali (Disturbo ossessivo-compulsivo in astinenza; ansia, iperacusia, insonnia e incubi notturni) Sindrome di Capgras (convincimento che impostori abbiano preso il posto di familiari)

Se associato a farmaci ad attività centrale come neurolettici, antidepressivi, ipnotici, analgesici e anestetici, diazepam può rinforzare l’azione sedativa. Questo potenziamento è talvolta utilizzabile a scopi terapeutici. L’associazione con altri psicofarmaci richiede particolare cautela e vigilanza da parte del medico ad evitare inattesi effetti indesiderabili da interazione.

In pazienti da lungo in terapia: Emocromo, funzionalità epatica; Dopo interruzione di terapia a lungo termine segni e sintomi d’astinenza.

(ADEC) Categoria: C Non somministrare nel primo trimestre di gravidanza. Nell’ulteriore periodo, il farmaco deve essere somministrato soltanto in caso di effettiva necessità e sotto il diretto controllo del medico. Poiché il diazepam passa nel latte materno, è opportuno interrompere l’allattamento al seno se il prodotto deve essere preso regolarmente.

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DELORAZEPAM Dosaggi Farmacocinetica Controindicazioni

Picco: 30-60 minuti compresse: 1,5 ore gocce: 45 min T/2 (ore): 60-240 ore (80-100) L’emivita di delorazepam aumenta con l’età del paziente Legame proteico: 97% Lipofilia elevata Metaboliti attivi: sì

Ipersensibilità alle benzodiazepine o ad uno degli eccipienti. Miastenia Gravis. Gravidanza. Grave insufficienza epatica o renale. Apnee notturne. Glaucoma ad angolo chiuso.

Metabolismo epatico CYP450

Precauzioni

Nomi commerciali: En, Delorazepam generici

Benzodiazepina a lunga emivita

Indicazioni Disturbi d’ansia. Insonnia. Indicazioni uso pediatrico: no

Posologia orale: 1-6 mg/die

Posologia parenterale 1-6 mg/die Dosaggio pediatrico: 0,02-0,05 mg/kg.

Escrezione renale predominante

Evitare repentina sospensione del farmaco Insufficienza respiratoria. Insufficienza epatica. Contemporanea somministrazione di altri farmaci depressori del SNC. Concomitante uso di alcool


Cardiovascolari : moderata ipotensione. Gastrointestinali : nausea, stipsi, singhiozzo. Genito-urinari : incontinenza urinaria Respiratori : depressione respiratoria Neurologici : sonnolenza, riduzione della vigilanza, confusione, affaticamento, cefalea, vertigini, debolezza muscolare, tremori, atassia, , diplopia Psichiatrici : nervosismo, agitazione, amnesia anterograda

L’effetto sedativo può essere aumentato quando il medicinale è assunto congiuntamente ad alcool. Associazioni con agenti depressori del SNC: l’effetto depressivo centrale può essere accresciuto nei casi di uso concomitante con antipsicotici (neurolettici), ipnotici, ansiolitici/sedativi, antidepressivi, analgesici narcotici, antiepilettici, anestetici e antistaminici sedativi. Nel caso degli analgesici narcotici può avvenire aumento dell’euforia, conducendo ad un aumento della dipendenza psichica.

Segni e sintomi

a) Frequenza respiratoria e PA b) Segni di eccessiva depressione del SNC (sonnolenza, soporosità, depressione respiratoria)

Categoria ADEC: C Controindicato in gravidanza, tranne che in caso di stato di male epilettico o di astinenza acuta da alcool. Il trattamento della madre durante il terzo trimestre di gestazione o il parto può causare apnea, ipotonia o ipotermia nel nascituro. Piccole dosi occasionali sono compatibili con l’allattamento al seno.

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MIDAZOLAM Dosaggi Farmacocinetica Controindicazioni e Black Box Warning

Picco: 30 min per via IM; 30-90 sec per via IV T/2 (ore): 3h (1,8-6,4 h) L’emivita aumenta in pazienti obesi, in caso di insufficienza renale acuta, di scompenso cardiaco congestizio o di bassa gittata cardiaca e di insufficienza epatica. Legame proteico: 97% Lipofilia elevata Metaboliti attivi: sì (α-idrossi-midazolam)

Ipersensibilità al midazolam o alle benzodiazepine. Glaucoma ad angolo chiuso. Glaucoma ad angolo aperto non trattato. Somministrazione intratecale o epidurale BBW: Midazolam è stato associate a depressione ed arresto respiratorio; l’utilizzo andrebbe riservato a strutture che garantiscano un continuo monitoraggio delle funzioni cardio-respiratorie in presenza del servizio di rianimazione.

Metabolismo epatico isoenzima CYP3A4 del citocromo P450 (CYP450)

Precauzioni

Nome commerciale: Ipnovel Benzodiazepina a breve emivita

farmaco ipno-inducente a breve durata d’azione

Indicazioni: • Sedazione conscia prima e durante procedure

diagnostiche o terapeutiche con o senza anestesia locale;

• Anestesia • Premedicazione prima dell’induzione

dell’anestesia • Induzione dell’anestesia • Come componente sedativo nell’anestesia

combinata. • Sedazione in terapia intensiva Indicazioni uso pediatrico: • Sedazione conscia prima e durante procedure

diagnostiche o terapeutiche con o senza anestesia locale;

• Anestesia • Premedicazione prima dell’induzione ell’anestesia

Posologia orale 2,5 mg-15 mg

Posologia parenterale Sedazione conscia, amnesia, ansia preoperatoria: Adulti: 0,07-0,08 mg/kg (circa 5 mg) IM un’ora prima dell’intervento Anziani, pazienti affetti da BPCO: 0,02-0,05 mg/kg IM un’ora prima dell’intervento Dosaggio pediatrico: sedazione conscia: 6 mesi-5 anni: dose max 0,6 mg/kg IV lenta (dose totale max non oltre 6 mg) 6-12 anni: dose max 0,4 mg/kg IV lenta (dose totale max non oltre 10 mg) 12-16 anni: 1-2,5 mg IV lenta (dose totale max non oltre 10 mg) 0,1-0,5 mg/kg IM, dose max 10 mg 0,5-0,75 mg/kg per os 0,25-0,5 mg/kg per via rettale

Escrezione Urine 45%-57% per via IV Urine 63%-80% per os

Patologie polmonari, insufficienza epatica o renale, glaucoma ad angolo aperto, shock o coma, intossicazione acuta da alcool con depressione dei segni vitali, gravi squilibri elettrolitici, scompenso cardiaco congestizio, ipotensione, neonati prematuri. Evitare iniezione intrarteriosa e travaso fuori vena


Respiratori : tosse, apnea, depressione respiratoria, arresto respiratorio, ostruzione respiratoria Gastrointestinali : nausea, vomito, singhiozzo. Metabolici : desaturazione sanguigna in pazienti pediatrici Cardiovascolari : arresto cardiaco, ipotensione, diminuzione della contrattilità cardiaca Neurologici : sonnolenza, cefalea, confusione, euforia, allucinazioni, affaticamento, vertigine, atassia, amnesia, anterograda.Convulsioni più frequentemente in bambini prematuri e neonati. Psichiatrici : Reazioni paradosse quali agitazione, movimenti involontari (inclusi movimenti tonico/clonici e tremori muscolari), iperattività, ostilità, reazioni colleriche, aggressività, eccitazione parossistica e aggressività (soprattutto in bambini e anziani) Disturbi generali : reazioni generalizzate di ipersensibilità: reazioni cutanee, reazioni cardiovascolari, broncospasmo, shock anafilattico

Itraconazolo, fluconazolo e ketoconazolo Verapamil e diltiazem Eritromicina e claritromicina Cimetidina e ranitidina Saquinavir, inibitori delle proteasi: ritonavir, indinavir, nelfinavir e amprenavir Farmaci depressori del SNC (oppiacei, fenobarbital o benzodiazepine) Alcool

Segni e sintomi

a) Frequenza respiratoria, FC e PA b) Segni di eccessiva depressione del SNC (sonnolenza, soporosità, depressione respiratoria)

Categoria ADEC: D Non sono disponibili dati su gravidanze esposte a midazolam durante i primi due trimestri di gravidanza. La somministrazione di midazolam ad alte dosi nell’ultimo trimestre di gravidanza, durante il travaglio o per l’induzione dell’anestesia per parto cesareo, può provocare rischio di aspirazione per la madre, irregolarità nelle frequenza cardiaca fetale, debole suzione, ipotonia, ipotermia e depressione respiratoria per il neonato. È preferibile evitarne l’uso nel parto cesareo. Midazolam viene escreto in piccole quantità nel latte materno. Le madri che allattano devono interrompere l’allattamento durante le 24 ore successive alla somministrazione di midazolam

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PROMETAZINA Dosaggi Farmacocinetica Controindicazioni e Black Box Warning

Picco (ore): 2-3 T/2 (ore): 9-16 ore Legame proteico: Metaboliti attivi: sì

Stati comatosi; sintomi delle basse vie respiratorie, incluso l’asma; pazienti con una storia di reazione allergica o ipersensibilità alla prometazina. BBW: non approvato per bambini di età < 2 anni (rischio di depressione respiratoria). Con l’iniezione del prodotto si sono verificati casi di grave irritazione e danno tissutale in sede locale.

Metabolismo epatico CYP450

Precauzioni

Nome commerciale: Farganesse

Appartiene alle seguenti classi di farmaci: Fenotiazina alifatica

Antiemetici Antistaminici

Antivertiginosi Farmaco gastrointestinale

Indicazioni Trattamento sintomatico degli stati allergici a carico dell'apparato respiratorio, delle mucose e della cute; reazioni allergiche da farmaci e da trasfusioni di sangue o emoderivati; pruriti diffusi; reazioni anafilattiche; punture d'insetti; come sedativo ipnotico e per le turbe emotive di lieve entità; Per via parenterale: premedicazione anestetica e per la preparazione di cocktails litici Indicazioni uso pediatrico: sì per bambini di età > 2 anni

Posologia orale: 25-100 mg ripartiti in più somministrazioni ai pasti. Somministrare alla sera la dose più alta

Posologia parenterale: 25-50 mg (1-2 ml) per iniez. im profonda o in caso di urgenza le stesse dosi per iniezione endovenosa lenta, ad una velocità massima di 25 mg/min (diluire 1 ml di Farganesse in 10 ml di acqua per preparazioni iniettabili). Non somministrare per via sottocutanea Non somministrare per via intrarteriosa

Dosaggio pediatrico: 2-5 anni: 10-15 mg/die; 5-10 anni: 15-25 mg/die. Per ottenere un effetto ipnotico e sedativo è sufficiente una dose serale di 5-10 mg (5 ml di sciroppo = 1 cucch.no = 5 mg)

Escrezione: Renale dei metaboliti

Depressione midollare; patologie cardiovascolari; pazienti con funzionalità respiratoria compromessa (es BPCO); glaucoma ad angolo stretto; ipertrofia prostatica; ulcera peptica stenosante; ostruzione vescicale; storia di convulsioni; disturbi della funzionalità epatica; sindrome di Reye; allergia ai solfuri


1) Parametri di laboratorio

a) Emocromo e conta leucocitaria b) Funzionalità epatica

Gravidanza: classe FDA C (ADEC non classificato) Allattamento: non si può escludere rischio per il neonato

Dermatologici : dermatite, fototossicità, orticaria. Gastrointestinali : nausea e vomito, xerostomia. Ematologici : agranulocitosi, leucopenia, trombocitopenia. Epatici : ittero . Respiratori : apnea, depressione respiratoria. Neurologici : depressione del SNC, vertigine, sonnolenza, sedazione, EPS, abbassamento della soglia convulsivante, sindrome neurolettica maligna.

Controindicati: cisapride; grepafloxacina; sparfloxacina Interazioni maggiori: litio, metadone, morfina, ossicodone, tramadolo Interazioni moderate : belladonna; duloxetina; meperidina

2) Segni e sintomi

a) Effetti extrapiramidali b) Sindrome neurolettica maligna c) Pressione arteriosa d) Idratazione

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PROMAZINA Dosaggi Farmacocinetica Controindicazioni

Picco (ore): 2-4 T/2 (ore): 6 Legame proteico: cospicuo Metaboliti attivi: -

Ipersensibilità alla promazina Pazienti con morbo di Parkinson Pazienti con grave depressione tossica del SNC o stati comatosi Pazienti affetti da mielosoppressione

Metabolismo epatico

Precauzioni

Nomi commerciali: Talofen

Farmaco antipsicotico: appartiene alla classe delle fenotiazine alifatiche.

Indicazioni -Nel trattamento delle schizofrenie, degli stati paranoidi e nella mania. Nelle psicosi tossiche (anfetamine, LSD, cocaina, ecc.). Nelle sindromi mentali organiche accompagnate da delirio. Nei disturbi d’ansia, se particolarmente gravi e resistenti alla terapia con ansiolitici tipici. Nella depressione se accompagnata da agitazione e delirio, per lo più in associazione con antidepressivi. Nel vomito e nel singhiozzo incoercibile. Nel trattamento dei dolori intensi generalmente in associazione con analgesici stupefacenti Registrazione per uso pediatrico: sconsigliato <12 anni.

Posologia orale 25-50 mg ogni 4-6 ore Posologia parenterale 25-50 mg IM ripetibili ogni 4-6 ore, dose max 1000 mg/die Dosaggio pediatrico > 12 anni: 10-25 mg ogni 4-6 ore

Escrezione renale Evitare la sospensione rapida, controllare pazienti esposti a fonti di calore, pazienti affetti da aterosclerosi, patologie cardiovascolari e altre condizioni in cui episodi di ipotensione possono essere sconsigliati Uso concomitante di altri depressori del SNC Storia di convulsioni, epatopatie, broncopneumopatie


Parametri di laboratorio a) Emocromo + formula ogni 6 mesi b) Funzionalità epatica ogni 6 mesi Peso, altezza, e circonferenza addominale. ECG baseline e periodicamente durante trattamento ogni 12 mesi.

COMUNI Cardiologici : ipotensione e ipotensione ortostatica, Dermatologici : riduzione della sudorazione, fotosensività. Gastrointestinali : stipsi, xerostomia. Oftalmici : visione offuscata, cheratopatia epiteliale, retinite pigmentosa. Respiratori : congestione nasale Urinari : ritenzione urinaria Neurologici : acatisia, vertigini, distonia e distonia tardiva, discinesia tardiva, EPS, sonnolenza. SERI Prolungamento del QT e Torsioni di punta Occlusione intestinale e ileo paralitico Sindrome da ittero colestatico Les indotto da farmaci Agranulocitosi, disturbi del sistema emopoietico Discinesia tardiva, Sindrome Maligna da Neurolettici, Epilessia Disturbi della termoregolazione, colpo di calore o ipotermia Priapismo

Cisapride, Gatifloxacina, Litio, Metadone, Morfina, Succinilcolina, Tramadolo, Duloxetina, Belladonna, Meperidina, Fenilalanina Antidepressivi triciclici Segni e sintomi

a) PA FC b) Effetti extrapiramidali d) Sindrome neurolettica maligna

ADEC non codificato Non ci sono dati sulla sicurezza di promazina durante la gravidanza Non ci sono dati sulla sicurezza dell’allattamento in donne esposte a promazina, pertanto se ne sconsiglia l’uso .

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CLOTIAPINA

Dosaggi Farmacocinetica Controindicazioni

Nome commerciale : Entumin

Farmaco antipsicotico con struttura triciclica, caratteristiche simili alle fenotiazine

Indicazioni: Psicosi acute: schizofrenia acuta, episodi deliranti, accessi maniacali, stati confusionali, stati di eccitamento psicomotorio; Fasi acute di riesacerbazione in corso di psicosi croniche; Psicosi croniche: psicosi paranoidea; Sindromi nevrotiche, stati d’ansia. Registrazione uso pediatrico: no

Posologia orale mantenimento nelle psicosi: 40-60 mg (12-18 gocce)/ x os die quadri clinici di natura nevrotica 10-30 mg (3-9 gocce)/die Posologia parenterale fasi acute delle psicosi: 100 - 120 mg i.m. o e.v./ die, o in alternativa per via orale in dosi refratte, da raggiungere gradualmente nello spazio di 4 - 5 giorni. (Max: 360 mg al giorno). Dosaggio pediatrico non definito

Il farmaco viene assorbito velocemente e in misura notevole dal tratto gastrointestinale. Altrettanto velocemente viene escreto: l’80 - 90% della dose somministrata è stato infatti riscontrata nelle feci e nelle urine dopo 24 ore dalla somministrazione. Metaboliti attivi: no

Ipersensibilità, Stati comatosi o depressioni severe del S.N.C. da sostanze, epilessia non trattata


Dermatologici :dermatite atopica, seborroica. Gastrointestinali : disfagia. Ematologici : leucocitosi. Epatici : alterazione degli indici di funzionalità aumento di AST, ALT . Muscoloscheletrici : rabdomiolisi (>CPK). Neurologici : acatisia, EPS, Sindrome neurolettica maligna e Discinesia Tardiva. Psichiatrici : disforia, disturbo ossessivo compulsivo.

Entumin può potenziare: -gli effetti centrali di alcool, sedativi, analgesici, narcotici, ipnotici, MAO-inibitori ed antistaminici; -l’azione ipotensiva dei farmaci antiipertensivi; -la tossicità del litio.

Parametri di laboratorio da monitorare a dosaggi terapeutici: a) Conta leucocitaria b) Creatin fosfochinasi c) Funzionalità epatica d) ECG base line e periodicamente durante trattamento ogni 12 mesi. Segni e sintomi di tossicità:

a) Effetti collaterali anticolinergici, quali disturbi dell’accomodazione, xerostomia, stipsi, disturbi della minzione b) Effetti extrapiramidali

Non è classificato dalla ADEC; non è associato a rischi di malformazioni congenite in studi condotti negli animali. Non ci sono dati sulla sicurezza dell’allattamento in donne esposte a clotiapina.

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ALOPERIDOLO Dosaggi Farmacocinetica Controindicazioni e Black Box Warning

Picco (ore): 2-6 T/2 (ore): 21 T/2 decanoato 3 settimane Legame proteico: Metaboliti attivi: si

a. ipersensibilità all’aloperidolo b. pazienti con morbo di Parkinson c. grave depressione tossica

del SNC o stati comatosi BBW: aumentata mortalità in pazienti anziani con psicosi associata a demenza (meccanismo non chiaro; cause cardiache/infezioni)

Metabolismo epatico CYP450 Precauzioni

Nomi commerciali: Haldol, Serenase, Aloperidolo

Farmaco antipsicotico (butirrofenone).

Indicazioni -Agitazione psicomotoria in caso di:stati maniacali, demenza, oligofrenia, psicopatia, schizofrenia acuta e cronica, alcoolismo, disordini di personalità di tipo compulsivo, paranoide, istrionico. -Deliri ed allucinazioni in caso di: schizofrenia acuta e cronica, paranoia, confusione mentale acuta, alcoolismo (Sindrome di Korsakoff), ipocondriasi, -disordini di personalità di tipo paranoide, schizoide, schizotipico, antisociale, alcuni casi di tipo borderline; -Movimenti coreiformi;- Agitazione, aggressività e reazioni di fuga in soggetti anziani; -Turbe caratteriali e comportamentali dell’infanzia;-Tics e balbuzie;Vomito;Singhiozzo;Sindromi da astinenza da alcool. Registrazione per uso pediatrico: si (> 3 anni).

Si sono verificati casi di morte improvvisa, di prolungamento del QT e di Torsioni di punta. Con QT > 500 msec controindicato il farmaco. Il rischio è aumentato se uso e.v.(non approvato) o ad alti e prolungati dosaggi. Particolare cautela è necessaria in presenza di aumento del QT, di concomitante assunzione di farmaci che aumentino il QT o in presenza si Sindrome del QT lungo, anomalie cardiache o ipotiroidismo. Posologia orale: da1 a 10-15 mg/ die Posologia parenterale 2-5 mg IM ripetibili dose max 100 mg Formulazione Long Acting 25-150 mg ogni 4 settimane Dosaggio pediatrico: 3-12 anni (15-40 Kg) per agitazione 0,5-6 mg die o 0.05-o.o75 mg/Kg/die

Escrezione Urine 33-44%

a. contemporaneo uso di litio, anticoagulanti, anticonvulsivanti, anticolinergici, farmaci depressori del SNC (anestetici, oppiacei, alcool) o noti per prolungamento QT

b. broncopolmonite c. anormalità cardiache (>rischio di

aumento QT); gravi malattie cardiache (rischio di ipotensione/angina)

d. disturbi convulsivanti in anamnesi e. allergie o ipersensibilità nota al farmaco f. squilibri elettrolitici g. ipotiroidismo o tireotossicosi h. crisi maniacali (rapido viraggio vs

depressione)


COMUNI Cardiologici : ipotensione ortostatica, tachiaritmie, ipotensione Dermatologici : riduzione della sudorazione, fotosensività.. Gastrointestinali : stipsi, xerostomia. Oftalmici : visione offuscata, cheratopatia epiteliale, retinite pigmentosa. Respiratori : rinite. Neurologici : acatisia, vertigini, distonia, EPS, sonnolenza. SERI Morte improvvisa, Torsioni di punta, aumento QT Ileo paralitico Sindrome da ittero colestatico LES indotto da farmaci Agranulocitosi Discinesia tardiva, Sindrome Maligna da Neurolettici, Epilessia Priapismo

Alprazolam Nortriptilina Amitriptilina Olanzapina Asenapina Paroxetina Azitromicina Quetiapina Bupropione Risperidone Carbamazepina Sotalolo Dicumarolo Tramadolo Fluoxetina Trazodone Fluvoxamina Venlafaxina Levodopa Ziprasidone

Parametri di laboratorio a) emocromo + formula (ogni 6 mesi) b) Creatin fosfochinasi c) Funzionalità epato/renale (ogni 6 mesi) e) PA e FC Peso, altezza, e circonferenza addominale. ECG baseline e periodicamente durante trattamento almeno ogni 12 mesi (>QT, Torsioni di punta, morte improvvisa specialmente se uso e.v. o ad alti e prolungati dosaggi)

ADEC Categoria : C FDA categoria C Nonostante la teratogenicità dell’aloperidolo non sia mai stata accertata, è sconsigliato l’uso durante la gravidanza. Se l’uso in gravidanza non può essere evitato, nei primi tre mesi dopo l’ esposizione al farmaco, all’esame ecografico del feto prestare particolare attenzione allo sviluppo degli arti. Non ci sono dati sulla sicurezza dell’allattamento in donne esposte ad aloperidolo; aloperidolo viene escreto in piccole quantità nel latte materno, allattamento sconsigliato.

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ARIPIPRAZOLO Dosaggi Farmacocinetica e metabolismo

Controindicazioni e Black Box Warning

-Ipersensibilità nota -Demenza nell’anziano (> rischio di morte per accidenti vascolari come insufficienza cardiaca o morte improvvisa o per infezioni - polmonite) -Maggior rischio suicidario nei bambini, adolescenti e giovani adulti con disturbi maggiori dell’umore o altri disturbi psichiatrici

Precauzioni

Nome commerciale: Abilify Farmaco antipsicotico (derivato chinolonico)

Indicazioni Trattamento della schizofrenia, di episodi maniacali di grado moderato-severo e loro prevenzione nel D.B. tipo I (se in anamnesi risulta precedente risposta positiva) e, nella f.ne i.m. , controllo rapido di agitazione e disturbi del comportamento in pz con schizofrenia o con DBI quando non appropriato il trattamento orale (da interrompere non appena possibile con inserimento in terapia di A. orale) Registrazione per uso pediatrico: ITALIA: Solo per Schizofrenia negli adolescenti dai 15aa in avanti; per il resto l’uso è da considerarsi off-label. USA (FDA-labeled): disturbo autistico; monoterapia o terapia aggiuntiva a Litio o VPA nel DBI.

Picco (ore): orale =3-5; i.m. 1-3 T/2: normalmente75 ore; se poor metabolizer 146 ore Legame proteico: 90% Metaboliti attivi: deidroaripiprazolo T/2: 94 ore Metabolismo epatico (CYP3A4; CYP2D6) Escrezione Urine 25% della dose (<1% non modificato) Feci 55% della dose (18% non modificato)

-storia di < WBC, leucopenia, neutropenia -malattie cerebro-vascolari o cardio-vascolari -concomitante assunzione di BDZ - diabete mellito, obesità, familiarità per diabete -anziani -alti e prolungati dosaggi -tempeatura c. elevata (es. eccessivo esercizio fisico) -predisposizione all’ipotensione -convulsioni o storia di epilessia

Eventi avversi Monitoraggio Gravidanza/allattamento

Posologia orale adulti 10-15 mg/die - iniziale in schizofrenia 15mg - mantenimento; max: 30mg/die 15mg - episodi maniacali; max: 30mg/die (non dimostrata >efficacia della dose max) Adolescenti : iniziare con 2mg i primi 2gg, titolare a 5mg gli altri 2gg fino a max 10mg/die Formulazione iniettabile: 9,75mg (1,3ml) i.m. range: 5,25 – 15mg (non dimostrata maggiore efficacia); se necessario ripetibile a distanza di 2 ore per un massimo di 30mg/die (non valutata la sicurezza se ripetuta prima di due ore) Dosaggio pediatrico (solo orale): Disturbo autistico: ( 6-17aa) 2mg/die i primi 2 gg, poi 5mg/die aumentabili, 5mg ogni 7 gg fino a 10 o 15mg/die Schizofrenia ed Episodi maniacali o misti in monoterapia nel Dist. Bipolare I: (età ≥10aa) 2mg/die I primi 2 gg, poi 5mg/die per 2gg, fino alla dose ottimale di 10mg/die aumentabile di 5mg/die fino a max 30mg/die

Interazioni principali

COMUNI: Endocrino-metabolici : Aumento di peso (2- 30%) Gastrointestinali : Stipsi (5- 11%), Nausea (8- 15%), Vomito (3- 11%) Neurologici : Acatisia (2- 25%), Vertigini (4- 10%), Sintomi extrapiramidali (2- 27%), Cefalea (12- 27%), Insonnia (8% to 18% ), Sedazione (1- 8% ), Sonnolenza (5- 26%), Tremori (2- 12%) Oftalmici : Visione offuscata (3- 8%) Psichiatrici : Ansia (4- 17%), Irrequietezza (2- 12%)

RARI E GRAVI: Cardiovascolari : Prolungamento dell’intervallo QT (0.1-1% ) Endocrino- metabolici : Chetoacidosi diabetica Ematologici : Agranulocitosi, Leucopenia (< 1% ), Neutropenia (< 1% ) Immunologici : reazione da ipersensibilità (rara ) Neurologici : Accidenti cerebrovascolari , Convulsioni (0.1-0.3% ), Discinesia tardiva, Atacchi Ischemici Transitori Sindrome neurolettica maligna (rara )

Psichiatrici : Comportamento suicidario in soggetti a rischio

Atazanavir, Carbamazepina Chinidina Claritromicina Clobazam Fluoxetina Indinavir Itraconazolo Ketoconazolo Metoclopramide Milnacipran Morfina Nefazodone Nelfinavir Paroxetina Ranolazina Rifampicina Ritonavir Saquinavir Telitromicina

Esami ed indagini di laboratorio a) glicemia (base-line, 12 sett, 1aa s.c.) b) profilo lipidico (base-line,12 sett., 5aa s.c.) c) emocromo con formula (frequentemente se storia di <GB, neutropenia o leucopenia farmaco-indotta) d)ECG baseline e periodicamente durante trattamento ogni 12 mesi. Segni e sintomi

a) Monitoraggio obesità e diabete b) Peso e BMI (baseline, 4-8-12sett.) c) Circonferenza addominale d)Pressione arteriosa (baseline, poi annualmente s.c.) e)considerare discinesia tardiva (soggetti a rischio: anziani, precedenti reazioni distoniche, acatisia o altri EPS) f) Monitorare il paziente per la suicidarietà durante il trattamento a causa dell’aumento del rischio nella schizofrenia, nel disturbo bipolare e nella depressione.

FDA : .categoria C Studi sull’animale hanno rilevato reazioni avverse al feto; non vi sono studi controllati sulla donna. Il farmaco dovrebbe essere usato solo se l’ipotetico beneficio giustifichi il potenziale rischio sul feto. L’uso materno di antipsicotici durante il terzo trimestre di gravidanza è stato associato ad un aumentato rischio di sintomi extrapiramidali e da sospensione (agitatione,ipertonia, ipotonia, tremori, sonnolenza, dispnea e disordini dell’aimentazione). Nell’animale aripirazolo è escreto nel latte; l’allattamento in donne esposte ad aripiprazolo non è raccomandato; non sono disponibili dati relativi all’essere umano, non si può escludere il rischio sul bambino.

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OLANZAPINA Dosaggi Farmacocinetica Controindicazioni e Black Box Warning

Picco (ore): 6 T/2 (ore): 30 Legame proteico: > 93% Metaboliti attivi: no

Non stabilite particolari controindicazioni. BBW: Aumentata mortalità in pazienti anziani con demenza associate a psicosi (> rischio di morte per accidenti vascolari come insufficienza cardiaca o morte improvvisa o per infezioni - polmonite)

Metabolismo epatico CYP450: CYP1A2 e CYP2D6

Precauzioni

Nome commerciale: Zyprexa Farmaco antipsicotico: tienobenzodiazepina

Indicazioni: Trattamento della schizofrenia. Nei pazienti che hanno dimostrato risposta positiva al trattamento iniziale, il proseguimento della terapia con olanzapina consente di mantenere il miglioramento. E’ indicata per il trattamento dell’episodio di mania da moderato a grave. E nel mantenimento del disturbo bipolare. Registrazione uso pediatrico: no Indicazioni Off-labeled: Agitazione acuta in Demenza, Anoressia nervosa, delirium, Deprerssione in Dist. Bipolare, terapia aggiuntiva nella Depressione resistente, Schizofrenia refrattaria, Depressione maggiore con comportamento psicotico.

Posologia orale: 5-20 mg

La dose consigliata iniziale in combinazione con uno stabilizzante è di 10 mg die Posologia parenterale 5-10 mg dose iniziale Dose massima: 3 somministrazioni da 10 mg somministrate ad intervalli di 2-4 ore (monitorare PA) Dosaggio pediatrico non definito


Eventi avversi Interazioni principali Parametri da monitorare Parametri di laboratorio a) glicemia b) emocromo + formula c) Creatin fosfochinasi d) Funzionalità epatica e) colesterolo/ trigliceridi Peso, altezza, e circonferenza addominale. ECG, PA baseline e periodicamente durante trattamento ogni 12 mesi.

COMUNI Endocrino/Metabolici : aumento dell’appetito, aumento di peso, intolleranza glucidica, sindrome metabolica. Gastrointestinali : stipsi, dispepsia, xerostomia. Ematologici : ecchimosi. Muscoloscheletrici : artralgia, dolori al rachide. Neurologici : anomalie nella marcia, acatisia, astenia, vertigini, EPS, sonnolenza, tremore, Sindrome neurolettica maligna, riduzione soglia epilettogena. Respiratorio : tosse, rinite. SERI Sindrome da intossicazione di acqua Discinesia tardiva

Aloperidolo Belladonna Carbamazepina Ciprofloxacina Clomipramina Fluvoxamina Levodopa Litio Metoclopramide Mirtazapina Fenilalanina Ritonavir Tramadolo Valproato di sodio

Segni e sintomi

a) di iperglicemia: polidipsia, poliuria, polifagia, debolezza. b) Sindrome metabolica c) Effetti collaterali anticolinergici, quali disturbi dell’accomodazione, xerostomia, stipsi, disturbi della minzione

Adolescenti 13-17aa: marcata tendenza ad aumento di peso, peggioramento dell’assetto lipidico; -Ipertrofia prostatica grave, glaucoma ad angolo chiuso, storia di ileo paralitico (effetto anticolinergico) -elevata temp.c. (es. per esercizio fisico) -condizioni predisponenti l’ipotensione -uso concomitante di benzodiazepine -Diabete mellito o iperglicemia -iperlipidemia,ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia --Pazienti a rischio di polmonite ab ingestis- -convulsioni o storia di epilessia -insufficienza epatica -pazienti anziani, in particolare di sesso femminile(>rischio di discinesia tardiva) -leucopenia, neutropenia, agranulocitosi -terapie prolungate ed alti dosaggi

Gravidanza / allattamento

ADEC categoria B3 FDA categoria C L’uso materno di antipsicotici durante il terzo trimestre di gravidanza è stato associato ad un aumentato rischio di sintomi extrapiramidali e da sospensione (agitatione,ipertonia, ipotonia, tremori, sonnolenza, dispnea e disordini dell’aimentazione). Valutare rischio/beneficio. Non ci sono dati sulla sicurezza dell’allattamento in donne esposta ad olanzapina.

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QUETIAPINA Dosaggi Farmacocinetica e metabolismo Controindicazioni e Black Box Warning -Ipersensibilità nota -Demenza nell’anziano (> rischio di morte per accidenti vascolari come insufficienza cardiaca o morte improvvisa o per infezioni - polmonite) -Maggior rischio suicidario nei bambini, adolescenti e giovani adulti con disturbi maggiori dell’umore o altri disturbi psichiatrici

Precauzioni

Nome commerciale: Seroquel Farmaco antipsicotico (dibenzotiazepina)

Indicazioni e registrazioni pediatriche: Trattamento della schizofrenia (approvato anche per uso pediatrico dall’FDA tra i 13 e 17 anni) Trattamento del disturbo bipolare: episodio maniacale (approvato dallì’FDA anche per uso pediatrico tra i 10 e 17 anni). episodio depressivo, mantenimento (approvato anche per uso pediatrico tra i 10 e 17 anni). Terapia aggiuntiva nel disturbo depressivo resistente.

Picco (ore): orale = 1,5 T/2: 6 ore; Legame proteico: 83% Metaboliti attivi: si N-desalkyl quetiapine T/2: ore 9-12 Metabolismo epatico (CYP3A4) Escrezione Urine 73% della dose Feci 20% della dose

Eventi avversi Monitoraggio

Posologia orale adulti: Disturbo bipolare: 100-400 mg in fase depressiva; mantenimento 400-800 mg così come in fase maniacale. Schizofrenia 150-800 mg Depressione maggiore 50-300 mg. Uso in età pediatrica: Disturbo bipolare (10-17 anni) secondo valutazione clinica, dose massima 600mg. Schizofrenia (13-17 anni) 400-800 mg.


COMUNI: Cardiologici: bradiaritmie tachicardia, ipertensione, ipotensione rtostatica, Endocrino-metabolici: Aumento di peso (3-23%) , iperglicemia, aumento colesterolo e trigliceridi, sindrome metabolica, diabete mellito > prolattina (4-14%), ipotiroidismo (1-12%) Gastrointestinali: Stipsi (2-11%), dispepsia (2-7%), vomito (1-11%), xerostomia (8-17%), dolore addominale (4-7%) Neurologici: Vertigini (9-18%), acatisia (1-5%) Cefalea (7-21%) , Sedazione/Sonnolenza (2-57%), EPS (3-13%), Distonia (1-5%), Tremori (2-8%), Insonnia (8-12%), sindrome gambe senza riposo (1-2%) Epatici: aumento transaminasi Dermatologici: rush (5%) Respiratori: congestione nasale (3% to 5% ), faringiti (4% to 6% ) Psichiatrici: agitazione (6-20%)

RARI E GRAVI: Cardiologici: sincopi (0,3-1%) prolungamento QT, torsioni di punta, morte improvvisa Endocrino- metabolici: diabete chetoacidosico Gastrointestinali: pancreatite Ematologici: Agranulocitosi, Leucopenia (< 1% ), Neutropenia (< 1% ), trombocitopenia Immunologici: reazione da ipersensibilità (rara ) Neurologici: Accidenti cerebrovascolari, Convulsioni (0.1-0.3% ), Discinesia tardiva (0,1-5%), Sindrome neurolettica maligna (rara )

Riproduttivi: Priapismo

amiodarone pimozide amitriptilina levofloxacina asenapina norfloxacina atazanavir metoclopramide aloperidolo risperidone citalopram AD triciclicil fluconazolo fluoxetina cisapride carbamazepina terfenadina barbiturici

Maggior rischio delle interazioni è quello pro aritmogeno

Esami ed indagini di laboratorio a) glicemia (base-line, 12 sett, 1aa s.c.) b) profilo lipidico (base-line,12 sett., 5aa s.c.) c) emocromo con formula (frequentemente se storia di <GB, neutropenia o leucopenia farmaco-indotta) d)ECG baseline e periodicamente durante trattamento ogni 12 mesi. Segni e sintomi

a) Monitoraggio obesità e diabete b) Peso e BMI (baseline, 4-8-12sett.) c) Circonferenza addominale d)Pressione arteriosa (baseline, poi annualmente s.c.) e)considerare discinesia tardiva (soggetti a rischio: anziani, precedenti reazioni distoniche, acatisia o altri EPS) f) Monitorare il paziente per la suicidarietà durante il trattamento a causa dell’aumento del rischio nella schizofrenia, nel disturbo bipolare e nella depressione.

-sintomi da sospensione> non interrompere bruscamente; -storia di < WBC, leucopenia, neutropenia -malattie cerebro-vascolari o cardio-vascolari -rischio di polmoniti ab ingestis, disfagia, alterata motilità esofagea - diabete mellito, obesità, familiarità per diabete -anziani -nei pz affetti da aritmie anche bradiaritmie per rischio di torsioni di punta e morte improvvisa - predisposizione all’ipotensione -convulsioni o storia di epilessia -cataratta Gravidanza/allattamento FDA : .categoria C ADEC: B3 Teratogenica ed embriogenia nell’animale, non vi sono studi controllati nella donna.

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RISPERIDONE Dosaggi Farmacocinetica Controindicazioni e Black Box Warning

Picco (ore): 1 T/2 (ore): 20-24 Legame proteico: 90% Metaboliti attivi: si 9-idossirisperidone

Ipersensibilità nota per risperidone o paliperidone BBW: Aumentata mortalità in pazienti anziani con demenza associate a psicosi (> rischio di morte per accidenti vascolari come insufficienza cardiaca o morte improvvisa o per infezioni - polmonite). Uso non approvato.

Metabolismo epatico: CYP450: CYP2D6 Precauzioni

Nomi commerciali: Belivon, Risperdal, Risperidone

Farmaco antipsicotico (benzisossazolo)

Indicazioni Trattamento delle psicosi schizofreniche acute e croniche. Migliora i sintomi affettivi (come p.e. depressione, senso di colpa, ansia) associati alla schizofrenia. E’ indicato nel trattamento dell’episodio di mania nel disturbo bipolare. Registrazione per uso pediatrico: E’ indicato per il trattamento sintomatico a breve termine (fino a 6 settimane) dell’aggressività persistente nel disturbo della condotta in bambini dall’età di 5 anni e adolescenti con funzionamento intellettuale al di sotto della media o con ritardo mentale, diagnosticati in accordo ai criteri del DSM-IV, nei quali la gravità dei comportamenti aggressivi o di altri comportamenti dirompenti richieda un trattamento farmacologico.

Posologia orale 29 mg die

Formulazione Long Acting : Risperdal Consta Dosaggio iniziale 25 mg IM ogni 2 settimane (aumentabile fino a 50 mg ogni 2 settimane) . Dosaggio pediatrico: (USA) per il trattamento a breve termine della mania bipolare in adolescenti di almeno 10aa iniziare con 0.5 mg per os/die, in singola dose. Aggiustare i dosaggi a intervalli non inferiori di 24ore con incrementi da 0.5 a1 mg/die, fino alla dose raccomandata di 2.5 mg/die. L’efficacia è dimostrata a dosi tra 0.5 e 6 mg/die. Nella schizofrenia non è nota la sicurezza del prodotto in bambini con età <13aa; con modalità posologiche analoghe la dose raccomandata è di 3mg/die.


a. Rischio di ipotensione ortostatica b. diabete mellito o grave iperglicemia c. dismotilità esofagea d. insufficienza epatica o renale e. storia di IMA o scompenso cardiaco f. Parkinson o Demenza corpi di Lewi g. Iperprolattinemia h. Dislipidemia i. Pazienti anziani j. Storia di epilessia k. Rischio suicidario l. Leucopenia, neutropenia, agranulocitosi


Parametri di laboratorio a) glicemia b) emocromo + formula c) Creatin fosfochinasi d) Funzionalità epatica e) colesterolo/ trigliceridi f)prolattina ECG baseline e periodicamente durante trattamento ogni 12 mesi.

COMUNI Cardiologici : tachiaritmie, ipertensione, ipotensione ort. Endocrino/Metabolici : aumento dell’appetito, aumento di peso Dermatologici : secchezza della cute, rash. Gastrointestinali : dolore addominale, stipsi, dispepsia, nausea, vomito.. Muscoloscheletrici : artralgia. Neurologici : acatisia, vertigini, EPS,cefalea, insonnia, sonnolenza. Oftalmici : disturbi dell’accomodazione, visione offuscata. Psichiatrici : agitazione, ansia. Respiratori: tosse, faringite, rinite. Genito/Urinari : dismenorrea, menorragia, disfunzioni sessuali, diminuzione della libido. Priapismo SERI Sincope,morte improvvisa cardiaca. Porpora trombocitopenica Sindrome neurolettica maligna e Discinesia Tardiva.Stroke, TIA

Acido Valproico Amiodarone Amitriptilina, AD triciclici CarbamazepinaCisapride ClaritromicinaClozapina EritromicinaFenitoina FenobarbitalFluconazolo Fluoxetina Lamotrigina Litio Metadone Paroxetina Pimozide Sinvastatina Spiramicina Terfenadina Tioridazina Topiramato Vasopressina Venlafaxina Ziprasidone

ADEC categoria B3 FDA categoria C L’uso materno di antipsicotici durante il terzo trimestre di gravidanza è stato associato ad un aumentato rischio di sintomi extrapiramidali e da sospensione (agitatione,ipertonia, ipotonia, tremori, sonnolenza, dispnea e disordini dell’aimentazione). Valutare rischio/beneficio. Non ci sono dati sulla sicurezza dell’allattamento in donne esposta ad risperidone

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ZIPRASIDONE Dosaggi Farmacocinetica e metabolismo

Controindicazioni e Black Box Warning

Aumento intervallo QT, sindrome del QT lungo e concomitante assunzione di farmaci che possono causare un prolungamento del QT (clorpromazina, dolasetron, droperidolo, meflochina, pentamidina, pimozide, chinidina, sotalolo, tacrolimus, antiaritmici di classe Ia e III) scompenso cardiaco; ipersensibilità nota alla molecola;infarto miocardico acuto e recente. BBW: Aumentata mortalità in pazienti anziani con demenza associate a psicosi.

Precauzioni

Nome commerciale: Zeldox Farmaco antipsicotico (benzotiazolil-piperazine)

Indicazioni e registrazioni pediatriche: Trattamento della schizofrenia negli adulti. Ziprasidone è indicato per il trattamento di episodi maniacali o misti di gravità moderata associati al disturbo bipolare negli adulti e nei bambini ed adolescenti di età compresa tra 10 e 17 anni. Ziprasidone iniettabile è indicato per il controllo rapido dell’agitazione in pazienti affetti da schizofrenia, quando la terapia orale non è adeguata, per un trattamento della durata massima di 3 giorni consecutivi. USA (non FDA-labeled): disturbo schizoaffettivo.

Picco (ore): orale =6-8; i.m. 1 T/2: orale 5-10 ore; i.m. 2-5 Legame proteico: 99% Metaboliti attivi: benzisothiazole sulphoxide, benzisothiazole sulphone, ziprasidone sulphoxide, S-methyl-dihydroziprasidone Metabolismo epatico (CYP3A4; CYP1A2) Escrezione Urine 20% della dose (<1% non modificato) Feci 66% della dose (4% non modificato)

Eventi avversi Monitoraggio

Posologia orale adulti Schizofrenia e mania bipolare: 40 mg due volte al giorno da assumere ai pasti aumentabili in base alle condizioni cliniche, fino ad un massimo, raggiungibile in terza giornata di 80 mg due volte al giorno. Formulazione iniettabile (solo i.m.): 10 mg ogni 2 ore, oppure 20mg ogni 4 ore, fino ad un massimo di 40 mg/die. La somministrazione intramuscolare per più di 3 giorni consecutivi non è stata studiata, non appena possibile sostituire la terapia i.m. con la formulazione orale. Dosaggio pediatrico (solo orale): Mania Bipolare: Episodi acuti della mania bipolare (età 10-17 anni): dose iniziale singola 20 mg il 1° giorno di trattamento, da assumere ai pasti. Successivamente due dosi giornaliere separate (80-160 mg/die nei pazienti con peso corporeo ≥45 kg oppure 60-80 mg/die per pazienti con P.C.<45kg.


COMUNI: Dermatologici : rash (>5%) Endocrino-metabolici : Aumento di peso (0,5- 10%) Gastrointestinali : Stipsi (9%), Nausea (10%), Vomito (1-5%), Diarrea (5%), Dispepsia (8%), Xerostomia (5%) Neurologici : Acatisia (8-10%), astenia (5-6%), ansietà (5%), vertigini (8- 16%), sintomi extrapiramidali (15- 30%), cefalea (18%), sonnolenza (15- 30%), tremori (5- 10%) Oftalmici : anormalità della visione (3- 6%) Respiratori : infezioni (8%)

RARI E GRAVI: Cardiovascolari : Prolungamento dell’intervallo QT (0.06% ), sincope (0,6%), torsioni di punta Endocrino- metabolici : Diabete Mellito, iperglicemia Ematologici : depressione midollare Immunologici : reazione da ipersensibilità Neurologici : Sindrome neurolettica maligna convulsioni (0.4% ), discinesia tardiva

Genito-urinari : priapismo

Aloperidolo Fluoxetina Amiodarone Imipramina Amisulpride Levofloxacina Amitriptilina Metadone Asenapina Metoclopramide Azitromicina Norfloxacina Carbamazepina Nortriptilina Clorpromazina Paliperidone Ciprofloxacina Prometazina Cisapride Quetiapina Citalopram Salmeterolo Claritromicina Saquinavir Clomipramina Sodio Fosfato Clozapina Sotalolo Eritromicina Tacrolimus Fluconazolo Trazodone

Esami ed indagini di laboratorio a) glicemia (base-line, 12 sett, 1aa s.c.) b) profilo lipidico (base-line,12 sett., 5aa s.c.) c) emocromo con formula (frequentemente se storia di <GB, neutropenia o leucopenia farmaco-indotta) d) ECG ed elettroliti (baseline e periodicamente durante trattamento ogni 12 mesi) Segni e sintomi

a) Monitoraggio obesità, diabete, dislipidemia, ipertensione b) Peso e BMI (baseline, 4-8-12sett.) c) Circonferenza addominale e pressione art. (baseline, poi annualmente s.c.) e)considerare discinesia tardiva (soggetti a rischio: anziani, precedenti reazioni distoniche, acatisia o altri EPS) f) Monitorare il paziente per la suicidarietà durante il trattamento a causa dell’aumento del rischio nella schizofrenia e nel disturbo bipolare.

-agranulocitosi, leucopenia e neutropenia e storia di leuco/ neutropenia iatrogena necessitano di stretto monitoraggio; sospendere se diminuzione significativa di GB o in pz con grave neutropenia (neutrofili ass. <1000/mm3) -bradicardia; sospendere se QTc >500msec) - aritmia cardiaca -malattie cardio-cerebrovascolari che predispongano ad ipotensione -TC elevate ad es. per eccessivo esercizio fisico, esposizioni a temperature estremamente elevate) -iperglicemia, diabete mellito o pz a rischio DM -pz a rischio di aspirazione polmonare -ipocaliemia o ipomagnesemia -convulsioni o condizioni favorenti epilessia Gravidanza/allattamento FDA : .categoria C; ADEC: B3 Studi sull’animale hanno rilevato reazioni avverse al feto; non vi sono studi controllati sulla donna. Il farmaco dovrebbe essere usato solo se l’ipotetico beneficio giustifichi il potenziale rischio sul feto. Passaggio placentare non noto. L’uso materno di antipsicotici durante il terzo trimestre di gravidanza è stato associato con un aumentato rischio di sintomi extrapiramidali e da sospensione (agitatione,ipertonia, ipotonia, tremori, sonnolenza, dispnea e disordini dell’aimentazione). Escrezione nel latte materno: le evidenze disponibili non sono sufficienti per escludere un rischio nel lattante; l’allattamento in donne esposte non è raccomandato.

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ADEC. AUSTRALIAN PREGANCY CATEGORY DEFINITIONS A B1 B2 B3

Farmaci che sono stati somministrati ad un gran numero di donne in gravidanza e di donne in età fertile senza che si sia verificato alcun aumento documentato nella frequenza di malformazioni o che siano stati osservati altri effetti dannosi diretti o indiretti sul feto.

Farmaci che sono stati somministrati ad un numero limitato di donne in gravidanza e di donne in età fertile senza che si sia verificato alcun aumento documentato nella frequenza di malformazioni o che siano stati osservati altri effetti dannosi diretti o indiretti sul feto.

Gli studi condotti sull’animale non hanno mostrato alcuna evidenza di aumenti nell’incidenza di danno al feto.


Gli studi condotti sull’animale mancano o sono inadeguati, ma i dati disponibili non hanno mostrato alcuna evidenza di aumenti nell’incidenza di danno al feto.


Gli studi condotti sull’animale hanno mostrato evidenze di aumenti nell’incidenza di danno al feto, il cui significato è da considerare incerto nell’uomo

C D X NOTE

Farmaci che in virtù dei loro effetti farmacologici hanno causato o sono sospettati di aver causato effetti dannosi per il feto umano o per il neonato, senza causare malformazioni. Tali effetti possono essere reversibili. Si consiglia di consultare i foglietti informativi per ulteriori dettagli.

Farmaci che hanno causato o sono sospettati di aver causato un’aumentata incidenza di malformazioni o danni irreversibili al feto umano. Tali farmaci possono inoltre presentare effetti avversi. Si consiglia di consultare i foglietti informativi per ulteriori dettagli.

Farmaci che presentano un rischio di causare danni permanenti al feto talmente elevato che non dovrebbero essere assunti durante la gravidanza o qualora vi sia una probabilità di gravidanza

Gli studi sull’animale presentati a favore dei nuovi farmaci devono essere conformi alle Australian Guidelines on The Registration of Drugs - Volume 1, Prescription and Other Specified Drug Products, second edition. Nota: per I farmaci nelle categorie B1, B2 e B3 i dati relativi all’uomo mancano o non sono adeguati, pertanto la divisione in sottocategorie è basata sui dati degli studi sull’animale disponibili. L’assegnazione alla categoria B non implica una sicurezza superiore alla categoria C. I farmaci appartenenti alla categoria D sono assolutamente controindicati in gravidanza (es. anticonvulsivanti). Inoltre in alcuni casi l’assegnazione alla categoria D è stata stabilita sulla base del “sospetto”.Infine, la classificazione dei farmaci con un uso riconosciuto durante la gravidanza od il parto, il cui uso sia dichiarato o meno nella sezione “indicazioni” del foglietto informativo (es analgesici), descrive le informazioni disponibili sugli effetti del farmaco sulla madre e sul feto.

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