ILPAZIENTEAGITATOINPRONTOSOCCORSO:MEDICID’URGENZAE

PSICHIATRIACONFRONTO12marzo2016Ospedaledell’AngeloPadiglioneGiovanniRama-AuditoriumMestre-Venezia

CASOCLINICO

Dr.ssaValentinaSerafini

U.O.CdiProntoSoccorso

A.O.U.I.Verona

Casoclinico

-Donna,94anni,accedealDEA,trasportatadal118,perstatoconfusionale.

Lafigliariferiscechelamadredaduegiornisipresentaconfusa,esprimepensierieparoleinappropriateepresentaagitazionenotturnaconalterazionedelritmosonno-veglia.

- APR:Cardiopatiaipertensiva,PMbicamerale,DMtipo2,IRC,anemiamultifattoriale,sindromeansioso-depressiva;

- APP:dimessadalrepartodigeriatriacondiagnosidiscompensocardiaco.DuranteladegenzasospesaterapiacronicaconFANS(artropatiapolidistrettuale)conmiglioramentodelquadroclinicoedintrodottaterapiaanalgesicaconderivatioppiodi.

- Terapiainatto:Targin20/10mgRPalmattinoe10/5mgRPallasera,Sertralina50mg/die,Lorazepam1mgallasera,ASA,Lansoprazolo,Amlodipina,Furosemide.

Casoclinico

- Parametrivitalistabili

- EOcardio-polmonarenellanorma

- EON:statodiansiageneralizzata(somministratoDiazepam10gttperos)

- LaboratorioeRXTorace:neilimiti

- TC:compatibileconsofferenzavascolarecronicaedesitilacunariincorrispondenzadeinucleidellabase

- Visitaneurologica:assenzadiurgenzeneurologicheinattosiconsigliavaterapiaadomicilioconSerenase0,5mgper3volte/die

- Rinviataadomiciliodopoosservazione

Casoclinico

- Dopo4giorninuovoaccessoinDEAperagitazionepsicomotoriaassociataastatoconfusionaleacuto,irrequitezzaedatteggiamentoaggressivo.

- PVnellanormaeQTc430,sisomministrava:midazolam5mgim,diazepam10mgevealoperidolo5mgim

- Persistenzadellostatodiagitazionecondifficoltàgestionale:somministratodiazepam10mgev,midazolam5mgev

- Consulenzapsichiatrica:statopsichicoalteratoconevidentedisorientamentosoprattuttosull’assetemporaleconchiarideficitmnemoniciriempitidaconfabulazioniedevidentideficitcognitivi;nonalterazionideltonodell’umore.

- Successivoricoveroingeriatria.

Casoclinico

Primoaccesso:riferitaalterazionedelritmosonno-vegliaestatodiansiageneralizzatadopointroduzionediTargininterapiadomiciliare(inizialecompromissionedellostatodicoscienzacondeterioramentodell’attenzione).

Secondoaccesso:manifestazioneconclamatadellostatodideliriumcondisturbicognitivi,compromissionedellostatodicoscienzaadinizioimprovviso.Agitazionepsico-motoria(acatisia)conspuntidisforicitendentiall’aggressivitàdopointroduzionediTalofen.

Nel paziente anziano “fragile” la manifestazione psichiatrica è spessoepifenomenodipatologiamedicasottostanteodieffetticollateralidischemipolifarmacologici.

Definizione

Agitazionepsicomotoria:

“…Eccessivaattivitàmotoriaassociataadunasensazioneditensioneinterna.L'attivitàègeneralmenteimproduttivaeripetitivaedècaratterizzatadacomportamentistereotipati

comecamminare,dimenarsi,sfregarsilemani,tirareivestitiedall'incapacitàdirimanerefermi…”

(DSM5,2013)

Definizione

Valutazioneiniziale

InouyeSKetal.inAnnInternMed1990;113:941-948

CAM: Confusion Assessment Method

Diagnosi

Drugs

Eyes/ears

LowOxygenIschemia

Retention

Infections

Underhydratation

Metabolicdisorders

Sleep

deprivation

Subdural

Vascular

Infections

Nutrition

Drugs

Injury

Cardiac

Autoimmune

Tumors

Endocrine

MNEMOTECNICHE

✓ LABORATORIO

✓ ECG

✓ EMOGASANALISI

✓ EEG

✓ TC/RM

✓ LIQUOR

Diagnosi

Comegiungereadunadiagnosi?

RapidaTranquillizzazione(RT):

Modalità farmacologica di intervento sulle situazioni diaggressività e/o agitazione psicomotoria, finalizzata alcontrollo delle manifestazioni abnormi senza indurrenecessariamente sedazione prolungata e/o impregnazioneneurolettica. Non si limita al trattamento sintomatico dipsicosi,aggressioneoviolenza,maindicaspecificamentel’usoassertivodeifarmacipercalmareilpaziente

(DeFruyt&Demyttenaere,2004)

Trattamento-RT

✓ -SceltadelfarmacoperlaRTesuousoappropriato,sonoattualmenteoggettodigrandeinteresseedibattito

✓ Datoilcontesto,ilfarmacoidealeperlaRTdovrebbeavereunonsetrapidoedun’eliminazionerapidaperfornireunprontocontrollodicomportamentipericolosiepermetterenelcontempounavalutazionemedicaepsichiatricanell’intervallotemporalediore

✓ Perciòillivellodisedazionedovrebbeessereingenerequellosufficienteaminimizzareilrischiodidannoversosé/altriecheconsentealsoggettodicomprendereerispondereaglistimoliverbalidurantelasedazione

Trattamento

PresiditerapeuticiattualmentedisponibiliperlaRTdisponibiliinformulazioneoraleeparenterale:

✓ APTIPICI(aloperidolo,clorpromazina,promazina)

✓ APATIPICI(olanzapina,quetiapina,clozapina)

✓ BDZ(lorazepam,diazepam,midazolam)

✓ Altri(antistaminicisistemici,trazodone-SRRI)

Indicazionidellaletteratura

✓ SiainEuropasianegliUSAattualmentenonesistonoprotocolliterapeuticiunivoci,supportatidadatisperimentalipercuisifariferimentoaConsensusConferenceincuilelineeguidavengonoredattesullabasedistudiprevalentementeretrospettivi

✓ Lamaggiorparteècondottasupazientiagitaticonpatologiapsichiatricapercuinonèsemprelecitoestendereidatiapazientitransitoriamenteagitati(manondiagnosticatipsicotici)

✓ Ilproblemadiventaancorpiùcomplessoperilpazienteanzianosiaperlascarsitàdistudiscientificiinletteraturasiaperladifficilegestionediunpazienteconplurimecomorbiditàetrattamentipolifarmacologici

Indicazionidellaletteratura

✓ HornMetalinuninteressantearticolopubblicatonel2015,hannovalutatoiltrattamentoingeneraledelpazienteagitatoinPSmanonlasottocategoriadelpazienteanziano

✓ L’IstitutoSuperiorediSanitàfrancese(HAS–HauteAutoritédeSanté)nel2009haformulatounaseriediraccomandazioniperlagestionedell’agitazionepsicomotorianellapopolazionegeriatrica.Dopoun’attentarevisionedellaletteratura,conunacommissionecompostadaesperticomprendentigeriatri,medicid’urgenzaepsichiatri,vienerimarcatol’utilizzodellebenzodiazepineedegliantipsicoticiinurgenza.

✓ Ladifferenzasostanzialerispettoallapopolazionenongeriatricaincuiilfarmacodiprimalineaèlabenzodiazepina,èchenelpazienteanzianoèdapreferireilneuroletticoelaviadisomministrazionedisceltanonèquellaintramuscolaremaquellaorale.

Trattamentonelpazienteanziano

✓ Nobenzodiazepine(soprattuttoneldeliriumdindd)

✓ Trazodone(trittico)cp75-150mg/flim50mg(soprattuttosemanifestazionediacatisia)

✓ Olanzapina(zyprexa)cp10mg/flim5-10mg(MAIassociareconBDZperrischiodidepressionerespiratoria)

✓ Quetiapina(seroquel)cpr25mg-200mg

✓ Paradossodellaclozapinaneglioligofrenici

✓ Aloperidolo(serenase)cp10mg/flim5mg(eventualmenteinassociazionealorazepam2mgim)

✓ Promazina(talofen)25gtt(50mg)/flim50mg

Considerazioni

✓ Nelpazienteanziano,senecessario,preferireleBDZabreveemivita(lorazepam-BDZoxazepamsimili).Nonmetabolismoepaticodiidrossilazione,direttaescrezionerenaleconacidogluguronico,nonaccumulonelpazienteanzianoedepatopatico

✓ EsecuzionediECGpercontrollareQTCnellasomministrazionediantipsicoticitipiciedatipici(soprattuttoaloperidolo)

✓ LeassociazionifarmacologichepiùutilizzatesonoquelletraBDZedantipsicoticitipici,inparticolarel’associazionealoperidolo5mg+lorazepam2mg

✓ NonassociareolanzapinaeBDZperrischiodidepressionerespiratoria