XXXI SEMINARIO DEI LAGHI 14 – 16 Ottobre 2010

“IL RAPPORTO DINAMCO TRA OSPEDALE E TERRITORIO”

PERCORSI PREFERENZIALI PER PERSONE “ANZIANE FRAGILI” TRA TERRITORIO E OSPEDALE: UN’ESPERIENZA GENOVESE

Anna Banchero

Perché definire un “PERCORSO ASSISTENZIALE”:

• per la complessità dell’approccio clinico terapeutico all’anziano e alla persona fragile

• per un aiuto ed una omogenità di approccio rispettosa dei LEA (un’ uniformità dei diritti /uniformità dell’offerta

Come procedere:a. gruppo multidisciplinare di esperti, per elaborare il percorsob. individuazione delle aree di maggiore criticità clinica e

organizzativa del processo in esame (letteratura scientifica,evidenze e competenze)

c. stesura del p.a. con sequenza di azioni e raccomandazionid. discussione documento anche con le Società medico-

scientifiche;e. redazione del documento finale.

IL PERCORSO ASSISTENZIALE

L’OFFERTA OSPEDALIERA è prevalentemente CARATTERIZZATA da diversi elementi, che spesso, non possono tenere “nella dovuta considerazione” le esigenze dell’anziano e della persona fragile:

● caso clinico: diagnosi, terapie e prognosi

• organizzazione “dedicata” alle urgenze, complessità cliniche e situazioni critiche

• tecnologie spostate sull’acuzie• risultati “poco condizionati” dalle situazioni psico-sociali• autonomia del medico e multiprofessionalità prevalentemente

basata sugli aspetti disgnostici e prognostici• tempi prevalentemente collegati “all’evoluzione clinica” alla

guarigione o alla stabilizzazione(TECNOS E ANTROPOS)

L’OFFERTA OSPEDALIERA

Cosa significa “TERRITORIO” : una complessità di fatti, di saperi, di relazioni e di opportunità. In termini di offerta e risorse, il territorio è caratterizzato da:

● servizi per l’accesso● prestazioni di medicina generale● Prevenzione e cure primarie

● continuità assistenziale

● Medicina specialistica

● integrazione sociosanitaria

● servizi di assistenza e di emergenza sociale

● risorse di “capitale umano e sociale”

La domanda per anziani e fragilità non è solo di tipo clinico, ma richiede “interventi misti” : clinici, assistenziali e azioni di solidarietà sociale ……(mutuo. auto-aiuto, volontariato, etc.)

SIGNIFICATO DI “TERRITORIO”

L’OFFERTA TERRITORIALE è prevalentemente CARATTERIZZATA da

elementi, “più favorevoli” alle esigenze dell’anziano e della persona

fragile:

● “strutture” attrezzate all’approccio con la cronicità, complessità , interdisciplinarietà

● anche nella complessità: minore criticità

● valutazione multidisciplinare: PAI come risultato del lavoro multiprofessionale che prosegue nella evoluzione del PAI e nella verifica finale

● presa in carico (non solo caso clinico)● diagnosi e terapia formulate anche tenendo conto dell’empatia con il

paziente e con il nucleo familiare● case manager (non sempre medico)

(ANTROPOS E TECNOS)

L’OFFERTA TERRITORIALE

E’ STATO PROGRAMMATO per difficoltà di:• ammissione a PS e reparti• agire sul sovraffolamento• gestione del caso • dimissione

I soggetti di maggior rilievo:

• Pronto Soccorso H San Martino• Nucleo di accoglienza • Case manager • Distretto sociosanitario • UO Cure intermedie• Presidi di assistenza diurna e a ciclo continuativo• Comune di Genova In collaborazione anche con Volontariato e “Associazioni di tutela”

IL PROGETTO “GENOVA – SAN MARTINO”

OSPEDALE/ TERRITORIO: IL PERCORSO

PRONTO

SOCCORSO

TRIAGE

Infermieristico

II° livello -

ricovero

POLO ACCOGLIENZA SOCIO-

SANITARIA

Valutazione caso

Individuazione Case Manager

Scheda

Triage

Dimissione

(Aged

PlusF)

Domicilio MMG

Cure Intermedie

Distretto

Sociosanitario

Punto Unico di

Accesso

UVM- PAI

- FRNA

- Progetto Badanti

- Cure domiciliari prestazioni

Distrettuali

- Residenzialità

«semplice»

«complessa»

La metodologia: utilizzo della RETE e dei PERCORSI ASSISTENZIALI

• La rete: ASL /COMUNE altri soggetti della Comunità Sociale;• L’idea guida “integrazione sociosanitaria” nel percorso

territorio/H/ territorio

La metodologia operativa:• identificazione degli anziani e/o persone fragili con bisogni

complessi di tipo sociosanitario• fragilità determinata dalla presenza di almeno uno dei

sottoindicati parametri al triage di accoglienza: • sospetta malnutrizione/disidratazione, stato confusionale,

ulcere trofiche o da pressione, igiene personale scadente, paziente “solo”

• colore del codice di accesso (ad esclusione del codice rosso)

IL PROGETTO “GENOVA – SAN MARTINO”

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Il PERCORSO ASSISTENZIALE:

• presso il PS è collocato il nucleo di accoglienza (geriatra, infermiere, AS) che ha il compito di :

• Effettuare un triage che legge/valuta il bisogno• Segnala immediatamente il ricovero al MMG per ottenere maggior

informazioni sul paziente e invia a MMG un sms che conferma o meno il ricovero e informaticamente gli esiti del triage

• contatta il PUA per la presa in carico da parte del Distretto o congiunta e individua un “case manager”

• Procede ad una valutazione con AGED PLUS che invia informaticamente al Distretto

• In caso di ricovero il CM accompagna il paziente in reparto o alla UO Cure Intermedie

• Con dimissioni dal PS il CM contatta le cure domiciliari o il referente della residenzialità

• Il Distretto attiva il Comune per misure di “accompagnamento e sostegno al domicilio (FNA, sussidi, altro)

IL PROGETTO “GENOVA – SAN MARTINO”

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CHI ACCEDE ALLE CURE INTERMEDIE O ALLA RESIDENZA:

• Chi deve completare l’assessment/osservazione con ulteriori accertamenti

• Chi necessita di cure per stabilizzare e riattivare (riabilitazione) le condizioni psico-fisiche

• Dove è necessario “un tempo definito” per consentire il rientro a domicilio (dimissione complessa)

IL PROGETTO “GENOVA – SAN MARTINO”

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I DATI DI UN TRIMESTRE

• 400 accessi al PS • 180 dimissioni dopo 2,2 gg dalla Medicina di Urgenza a

domicilio di cui il 37% con supporti sanitari e misure sociali

• 129 trasferiti a reparti dell’ospedale con degenza max di 15 gg

• 46 inseriti nelle C.I o RSA• 45 deceduti

Dei pazienti valutati al PS, 37 hanno avuto un re-ricovero nei tre mesi di attuazione del progetto

IL PROGETTO “GENOVA – SAN MARTINO”

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LE PROSPETTIVE :

IL PROGETTO “GENOVA – SAN MARTINO”

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ACCORDO con i MMG per intercettare a chiamata del 118i pazienti anziani e/o fragili con codici bianchi e verdi peravviarli alle “Case della Salute” del Ponente, Centro eLevante, dell’area ASL 3 genovese, per sottoporli agliaccertamenti necessari con la presenza dei rispettiviMMG e concordare le dimissioni come da progetto

Grazie per l’attenzione

Anna Banchero