Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali per il ... · Sperimentazione di percorsi...

ASL di Brescia - Dott.ssa Fausta Podavitte Direttore Dipartimento ASSI

Sperimentazione di percorsi assistenziali integrati Sperimentazione di percorsi assistenziali integrati per la prevenzione delle complicanze della malattia per la prevenzione delle complicanze della malattia di Alzheimer sulla base di un modello ampliato del di Alzheimer sulla base di un modello ampliato del

ChronicChronic Care Model nellCare Model nell ’’ASP di CatanzaroASP di Catanzaro

Lamezia Terme 20/10/2012

Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali per il malato di Alzheimerper il malato di Alzheimer

Intervento Dott.ssa Fausta PodavitteDirettore Dipartimento ASSI ASL Brescia


CronicitCronicitàà –– FragilitFragilitàà –– Non AutosufficienzaNon Autosufficienza

un grande stimolo alla revisione del sistema Socio-sanitario

OGGIOGGI

è in atto la costruzione di nuovi modelli di lavorocambio culturale

Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale

Strumento per fare sintesiStrumento per fare sintesi

dalla loro gestione


Conferma di malattia

I desideri dei familiariI desideri dei familiari(e del malato quando consapevole)(e del malato quando consapevole)

Risposta ai primi dubbi e paure

Qualcuno che verifichi come vanno le cose

Diagnosi

Sospetto

Follow up

calendario di controlli, ma anche risposte, chiarimenti,

conferme, aggiornamenti

ascolto, comprensione,analisi e valutazione del contesto,

indicazioni e proposta di decisioni

iter diagnostico chiaro ed accompagnato,

competenza, “comunicazione empatica della diagnosi”, prime indicazioni, visione prognostica

del futuro


I desideri dei familiariI desideri dei familiari(e del malato quando consapevole)(e del malato quando consapevole)

Una costanteUna costante non rimanere soli non rimanere soli fisicamente ed emotivamente,fisicamente ed emotivamente,

avere interlocutori credibiliavere interlocutori credibili

Non rimanere soliQualcuno che aiuti e

decida cosa fareAccompagnamento

Attivazione Servizi della rete

ascolto, informazioni chiare, indicazioni a supporto

della scelta, aiuto ancheemotivo nell’attuazione

dell’intervento

disponibilitàall’ascolto, comprensione, suggerimenti, competenza,

“sicurezza e tranquillità nell’operatore”, indicazioni di comportamento,

punto fermo riduttore di angosce


ed un investimento sul futuroed un investimento sul futuro

in un interscambio informativo - conoscitivo

di costante riprogrammazione e revisione delle priorità

e

favorisce una “contaminazione fra professionalità e ambiti diversi”

Alcuni punti di forza attuali

avvicina la ricerca all’assistenza

alla clinica

: dal sospetto di decadimento cognitivo: dal sospetto di decadimento cognitivoPDTAPDTAalla diagnosi di demenzaalla diagnosi di demenza

Una scommessa del presenteUna scommessa del presente


PDTA dedicato alle Demenze PDTA dedicato alle Demenze

I punti chiave:

� screening pre-diagnostico

� iter diagnostico

� tempi e modalità dei follow-up

� modalità di attivazione deiservizi territoriali

� sviluppo di iniziative formative, informative, di sistemi operativi, di condivisione di strumenti

aspetti che ne supportano l’attuazione


Lavorare per obiettivi comuni e condivisiLavorare per obiettivi comuni e condivisiun percorso possibileun percorso possibile

� Strutture per le Demenze � MMG� Medici di RSA ed altri operatori della rete di Servizi socio-sanitari� Varie articolazioni dell’Azienda Sanitaria

•• Assessment MultidimensionaleAssessment Multidimensionale strumento di lavoro intra-aziendale

•• MultidisciplinarietMultidisciplinariet àà garante di continuità di intervento; modello organizzativo coinvolgente più articolazioni e più Enti

Gli attori Gli attori ““ imprescindibiliimprescindibili ””per garantire continuitper garantire continuit àà di interventodi intervento

punti fermipunti fermi

Altri attoriAltri attori�Ospedali�Associazioni dei malati�Servizi comunali


PDTAPDTAuno strumento guida uno strumento guida ““ dinamico e flessibiledinamico e flessibile ””

Una metafora . . .

manutenzione

aggiornamenti periodici


Il PDTAIl PDTA

èè una realtuna realtàà possibile in vari luoghi dpossibile in vari luoghi d’’Italia?Italia?

SI a condizione di costruirlo a partire da un’analisi di risorse e vincoli locali e di “contestualizzarlo”

Dovrebbe essere uno strumento con cui valorizzare quanto già esiste, oltre che pianificare quanto si dovrà fare

esito superiore alla somma matematica


Alcune strategie favorenti lAlcune strategie favorenti l’’attuazione di PDTAattuazione di PDTA

Presenza di una regia del sistema sanitario e socio sanitario locale al fine di garantire per i pazienti

cronici, non autosufficienti, portatori di disabili tàe quindi per persone con demenza

� il governo clinico

� la continuità di intervento assistenziale

� porta unica di accesso Distrettuale ai Servizi per semplificare i percorsi nella rete a pazienti e familiari

� la valutazione multidimensionale della complessità dei bisogni, risposte rapide, articolate e coordinate ed un costante monitoraggio del quadro dei pazienti

� l’integr azione fra ospedale e territorio


Alcuni aspetti salientiAlcuni aspetti salientiche motivano il PDTA dedicatoche motivano il PDTA dedicato

�� DefinireDefinire il percorso dedicato, comune a tutte le articolazioni coinvolte, per accompagnare paziente, famiglia e caregiver nei lunghi anni di malattia

�� Delineare,Delineare, conoscere e condividere i ruoli diversificati dei vari attori (chi fa che cosa, come, quando)

�� Individuare,Individuare, concordare ed adottare strumenti di lavoro comuni

�� CostruireCostruire un’unica banca dati costantemente implementata

��CondividereCondividere visione, strategie ed obiettivi

Dalle strategie agli strumenti


II significati pisignificati piùù profondi del PDTAprofondi del PDTA

��““traduzionetraduzione”” e rielaborazione sintetica della complessità

DiagnosticaClinicaTerapeuticaAssistenzialeSociale

��““diminuzionediminuzione”” di distanze fisiche,spaziali, metodologiche, culturali


�� ““catalizzatorecatalizzatore”” di energie del singolo professionista, del Servizio, del sistema locale e nazionale

�� ““contenitorecontenitore”” di idee, proposte, strumenti, metodologie

�� ““riduttoreriduttore”” di solitudine professionale, personale,metodologica, processuale

ed inoltreed inoltre


Strumento per correlare la gestione quotidiana del paziente alla specificità dei suoi bisogni, oltre che alla rapida variazione nella situazione e nelle conoscenze

per gli operatoriper gli operatori

garanzia di riduzione della solitudine, accompagnamento, continuità, condivisione,

riduzione della solitudine, stimolo, occasione di confronto, condivisione, aumento di competenze

professionali ed appropriatezza, razionalizzazione nell’impiego delle risorse e del tempo, interscambio

per malato, famiglia e caregiverper malato, famiglia e caregiver

PDTAPDTA


PDT….. AFase assistenzialeFase assistenziale

condividere quando, come e quali servizi territoria li attivare condividere quando, come e quali servizi territoria li attivare semplifica i processi e aumenta lsemplifica i processi e aumenta l ’’appropriatezzaappropriatezza

- il paziente:

- l’ambiente domestico:

- i familiari/caregiver:

I bisogni da rilevare sono inerenti:� solitudine, mancanza di riferimenti familiari/caregiver� aggravamento del quadro clinico e/o sociale� fase terminale della malattia

�necessità di adeguarlo alle esigenze del malato (barriere architettoniche, pericoli ecc.)

�mancanza di conoscenze in materia e/odi capacità di utilizzo di strumenti adeguati

�difficoltà o incapacità a gestire i problemi psichiatrico-comportamentali del malato


Decadimento cognitivo e demenze: Decadimento cognitivo e demenze: il ruolo del medico di famigliail ruolo del medico di famiglia

Saper identificare i segni Saper identificare i segni premonitori della demenzapremonitori della demenza

Effettuare una valutazione Effettuare una valutazione generale di primo livello del generale di primo livello del paziente prescrivendo paziente prescrivendo accertamenti accertamenti ematoemato--chimicichimicie strumentalie strumentali


Nel PDTA di Brescia si propone

ANAMNESI GUIDATA DA UN QUESTIONARIO, DA SOTTOPORRE AL PAZIENTE ED AI FAMILIARI, A CURA DEL MMG, SENZA ESCLUDERE L’UTILIZZO DEL MMSE


QUESTIONARIO 1QUESTIONARIO 1

1 Ha difficoltà a ricordare conversazioni, eventi e appuntamenti?

2 Ha difficoltà a ricordare il giorno della settimana o la data attuale?

3 Ripone frequentemente gli oggetti in luoghi inappropriati?

4 È più ripetitivo nel parlare? 5 Ha difficoltà nel seguire un pensiero complesso o

nell’eseguire compiti che richiedono numerose azioni?

6 È incapace di rispondere a problemi banali insorti a casa o sul lavoro?


QUESTIONARIO 2QUESTIONARIO 27 Si mostra stranamente poco riguardoso delle regole

sociali di comportamento?8 Ha difficoltà nell’orientamento durante la guida

dell’automobile? 9 Tende a perdersi anche in luoghi familiari? 10 È passivo, non reagisce adeguatamente alle differenti

situazioni e si mostra indifferente e distaccato?11 Interpreta in modo sbagliato stimoli uditivi e visivi? 12 È più irritabile e sospettoso del solito? 13 Ha difficoltà sempre maggiori a trovare parole che

esprimono ciò che vuole comunicare (“sulla punta della lingua”) e a seguire le conversazioni?


QUESTIONARIO 3QUESTIONARIO 3

• In caso di lieve anomalia (1 solo item positivo, che presenta però un impatto con l’attività quotidiana) il questionario può essere nuovamente somministrato dal MMG a breve distanza di tempo (3 mesi) per meglio valutare l'evoluzione delle performance del paziente.

• NB: Può essere utile chiedere ai familiari di tenere un diario di questo periodo di osservazione, segnando e datando gli episodi degni di nota.


• Emocromo• Ves• Glicemia• Creatinina• Transaminasi• Assetto lipidico• Elettroforesi proteica

• Elettroliti sierici• TSH• Vitamina B12 e folati• Esame urine• ECG• TAC encefalo senza MDC

Esami emato – chimici e strumentali:


Il medico di famiglia invianteIl medico di famiglia inviante

Invio allo specialista:ASTD (in Lombardia Ambulatorio Specialistico Territoriale per le Demenze)

primo livello

Con relazione clinica: motivo dell’invio, comorbili tà, terapie in atto, allergie/intolleranze

Ricetta SSN:“VISITA MULTIDISCIPLINARE”


ModalitModalit àà di prescrizione e rendicontazione di prescrizione e rendicontazione delle prestazioni ambulatoriali correlate al delle prestazioni ambulatoriali correlate al

primo inquadramento delle demenzeprimo inquadramento delle demenze

• tutti gli interventi di prima valutazione con le prestazioni elencate nell’iter diagnostico di cui sopra (esclusi eventuali test neuropsicologici e RM encefalo);

• l'attività di consulenza telefonica e/o per e-mail diretta a MMG e/o UCAM;

• la registrazione - in un database condiviso – e la messa a disposizione dell’ASL dei dati di valutazione e di monitoraggio (MMSE, IADL, BADL, NPI, test neuropsicologici, sintesi TC e RM encefalo, altro) ai fini della verifica della corretta applicazione del PDTA e per finalità epidemiologico-statistiche.

Il primo inquadramento diagnostico del nuovo soggetto con decadimento cognitivo effettuato nell’ ASTD è rendicontato con il codice 89.07 “visita multidisciplinare”e comprende:


Rapporto fra Strutture per le Demenze Rapporto fra Strutture per le Demenze UCAM e MMGUCAM e MMG

a. la comunicazione della diagnosi

b. la valutazione ed individuazione di capacità ed

effettiva disponibilità familiare al prendersi carico

o la necessità di attivazione dei servizi della rete

c. la rivalutazione periodica della situazione globale

per una presa in carico continuativa, dinamica,

adeguata al suo evolvere

Le fasi fondamentali del percorso Le fasi fondamentali del percorso dopo ldopo l’’iter diagnostico sono:iter diagnostico sono:


Sintesi delle tappe del percorso assistenzialeSintesi delle tappe del percorso assistenzialeper una presa in carico globale per una presa in carico globale

Paziente e famiglia

Attivazione Servizi della rete territoriale

UCAM con UCAM con MMGMMG

Diagnosi ASTD ASTD -- CDCD

Sospetto di malattiaMMGMMG

ASTDASTD

Monitoraggio situazioneMMGMMG

ASTDASTD


Ammissioni/dimissioni protette Ammissioni/dimissioni protette ospedaleospedale --territorio territorio

Ricovero ospedaliero per altre patologie (es. frattura

femore) di pazienti con diagnosi di Demenza

Dimissione protetta del paziente sia già con

diagnosi di demenza sia quando manifesta i primi

segni clinici sospetti

uno strumento anche per la gestione uno strumento anche per la gestione dei malati affetti da demenzadei malati affetti da demenza

nei seguenti casi:nei seguenti casi:

deve poter essere


PAZIENTEe

FAMIGLIA

Le persone affette da demenza nella Le persone affette da demenza nella rete per le persone fragilirete per le persone fragili

Strutture per le demenze

(UVA)

Strutture ospedaliere e riabilitativeAssisten

za

Domicilia

re

Integrat

a

MMG

RSA

e CDI Servizi della rete

socio-assistenziale:SAD e contributi

economici

BADANTE


La scommessa vera per rendere il PDTA La scommessa vera per rendere il PDTA pregnante oggi e domanipregnante oggi e domani

mantenerlo in vita

Attuandolo nelle sue varie molteplici sezioni Aggiornandolo

periodicamente

Implementandolo alla luce della continua evoluzione nel campo della ricerca terapeutica

ed assistenziale

Diffondendoloe

condividendolo


Alcuni passiAlcuni passi

per le strutture socioper le strutture socio --sanitarie e comunali sanitarie e comunali conoscenza, valorizzazione e diffusione di metodologie terapeutico-assistenziali in uso nella gestione dei pazienti, per implementare linee guida dedicate e formazione del personale

. . . per i Servizi della rete. . . per i Servizi della rete

eper gli ospedaliper gli ospedali opportunità di accrescere competenze nell’approccio ai disturbi psichiatrico-comportamentali che rendono “difficoltose” le “cure tradizionali”, oltre che per affinare la capacità di riconoscere i primi sospetti di malattia


Qualcosa di nuovoQualcosa di nuovo

Messa in rete dati relativi a pazienti con visita

multidisciplinare UVA

Condivisione di strategie nella gestione farmacologica ed indicazioni a MMG e

Specialisti per un trattamento adeguato

Pianificazione diiniziative formative mirate

Alcuni passi nel percorso:Alcuni passi nel percorso:

Sperimentazione di cure domiciliari mirate a pazienti

con demenza


Le Demenze nellLe Demenze nell ’’ASL di BresciaASL di BresciaPersone assistite 1.145.063Pz con almeno una patologia cronica 322.530

Dati a confronto

ESENZIONI e dal 2011 RICOVERI OSP (SDO)SOSIA PIANI TERAPEUTICISIDIVIVIDI FARMACEUTICA

2008 2011Pazienti con diagnosi di demenza

12.643 di cui

3.947 Alzheimer

14.917 (esclusi 4.172 con patologiacompatibile a demenza)di cui 6.796 Alzheimer

Alzheimer 83 F 79,4 MAltre demenze 85,3 F 79,9 M

età media

Pazienti con diagnosi di demenza Pazienti con diagnosi di demenza –– esiti indagineesiti indagineInformazioni attinte dalle seguenti banche dati:

3348

2181


e nei Servizi della retee nei Servizi della rete

2008 2011

In RSA 4.693 (1.534 Alzheimer) 5.078 (1.918 Alzheimer)

In ADI 2.240 (724 Alzheimer) 2.700 (1.120 Alzheimer)

Numero profili voucher/credit

1.484 Alzheimer 2.087 altre demenze

Numero prestazioni estemporanee 4.338 Alzheimer 7.004 altre demenze

Lista attesa RSA(8 Distretti ASL)

1.643 persone con demenza di cui 714 con Alzheimer


“C’è una vera magia nell’ENTUSIASMO. Esso fa la differenza fra la mediocrità e il successo. L’entusiasmo dà calore e gioia a tutte le relazioni personali.”

Norman Vincent Peale

e dà spessore e forza alle scelte lavorative

Buon Lavoro !

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