Percorsi di miglioramento dei Pronto Soccorsi e dei percorsi del traumatizzato

116 31.3.2010 - BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 13

per la definizione e realizzazione degli indirizzi in campo oncologico in ambito regionale;

Considerato altresì che tali strumenti debbano essere coerenti con le logiche di facilitazione di sistema su indicate e rispettosi dell’autonomia aziendale;

Ritenuto che, nell’evoluzione del sistema a rete, l’ado-zione di percorsi diagnostico-terapeutici unificati co-stituisce l’unico modo di offrire un trattamento ottimale non solo alle persone seguite da un particolare ospedale, ma a tutte le persone della Toscana e che i percorsi diagnostico terapeutici adottati debbano essere tenuti sempre sotto vigilanza perché siano periodicamente aggiornati;

Considerato inoltre debba essere individuata, uni-tamente alle aziende, una strategia che definisca in maniere puntuale la missione in ambito oncologico dei singoli nodi della rete determinando una serie di requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi, professionali, tali da facilitare l’accesso del cittadino all’appropriato livello prestazionale individuato nella rete, necessario alla soddisfazione del bisogno, ed utili ad evitare una inutile duplicazione su particolari e specifiche patologie, con conseguente dispersione di risorse Aziendali;

Reputato necessario favorire, nel rispetto dell’au-tonomia Aziendale, un puntuale trasferimento di informa-zioni tra il Sistema delle Aziende e l’Istituto Toscano Tumori;

Considerato pertanto opportuno prevedere che le Aziende Sanitarie acquisiscano una valutazione della Direzione dell’Istituto Toscano Tumori sugli atti e le attività di programmazione, così come definita dagli strumenti previsti dagli artt. 8 e 10 della LR. 40/2005, in materia di oncologia;

Ritenuto inoltre che gli atti adottati dalle Aziende Sanitarie, relativi alle attività correlate alla oncologia, debbano essere trasmessi all’Ufficio di Direzione dell’Istituto Toscano Tumori;

A voti unanimi

DELIBERA

- per quanto espresso in premessa, al fine di migliorare ulteriormente l’efficacia e l’efficienza della rete oncolo-gica regionale nelle attività di studio, prevenzione e cura dei tumori, che:

- le Aziende Sanitarie debbano acquisire una valu-tazione della Direzione dell’Istituto Toscano Tumori sugli atti e le attività di programmazione, come definita dagli strumenti previsti anche dall’art. 8 e 10 della LR. 40/2005, in materia di oncologia;

- gli atti adottati dalle Aziende, relativi alle attività correlate alla oncologia, debbano essere trasmessi all’Ufficio di Direzione dell’I.T.T.;

- Di rimandare ad un successivo atto la definizione, da effettuarsi unitamente alle aziende, di una serie di requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi, professionali, tali da facilitare l’accesso del cittadino all’appropriato livello prestazionale individuato nella rete, necessario alla soddisfazione del bisogno, ed utili ad evitare una inutile duplicazione dell’offerta su particolari e specifiche pato logie oncologiche con conseguente dispersione di risorse;

- Di precisare che da quanto deliberato non originano costi aggiuntivi per il sistema sanitario regionale.

Il presente atto è pubblicato integralmente sul BURT ai sensi dell’art. 5 comma 1 lett. e) della L.R. 23/2007 e sulla banca dati degli atti amministrativi della Giunta regionale ai sensi dell’art. 18 comma 2 della medesima L.R. 23/2007.

Segreteria della GiuntaIl Direttore Generale

Lucia Bora

DELIBERAZIONE 22 marzo 2010, n. 353

Progetto “Percorsi di miglioramento dei Pron to Soccorsi e dei percorsi del traumatizzato”: approva-zione.

LA GIUNTA REGIONALE

Vista la legge regionale 24 febbraio 2005, n. 40 “Di-sciplina del servizio sanitario regionale” e successive mo difiche e integrazioni;

Visto il Piano Sanitario Regionale 2008-2010 che, in relazione a “La gestione del trauma in rete” - punto 5.5.2. - individua quale azione indispensabile una progettualità che dia risposte alle tipicità di bisogno legate all’altissima specializzazione collegata al sistema dell’emergenza urgenza generata da trauma sia nell’adulto sia nel bam-bino;

Visto il Piano Sanitario Regionale 2008-2010 che, relativamente al Pronto Soccorso prevede dei percorso di miglioramento con “…..una particolare attenzione agli aspetti organizzativi e strutturali finora almeno parzialmente disattesi perché non compresi nel “mandato originario”che riserva gli elementi di giudizio “tempo di attesa” e “presa in carico” solo per la qualità del Servizio per i bisogni urgenti di maggiore gravità”;

11731.3.2010 - BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 13

Ricordato che il Piano Sanitario Regionale 2008-2010 al punto 4.2.2 impone che gli ospedali debbano essere in grado di governare i flussi che il Pronto Soccorso detta all’intero funzionamento dell’ospedale impedendo “……il permanere dei pazienti in una situazione non consona, dopo un certo numero di ore, ai suoi bisogni di cura e assistenza”;

Vista la deliberazione G.R. n. 90 del 13 febbraio 2006 con la quale veniva costituito “l’Osservatorio permanente sul sistema di emergenza urgenza”, ai sensi dell’art. 43 della Legge Regionale 40/2005;

Vista la delibera Giunta regionale 507/2007 ”Direttive alle Aziende UU.SS.LL. in merito alla riorganizzazione dei Punti di Primo Soccorso nell’ambito della rete delle postazioni di emergenza sanitaria territoriale”;

Vista la delibera Giunta regionale 140/2008 “Interventi ed iniziative per il miglioramento dei Pronto Soccorso delle Aziende Sanitarie toscane: approvazione”;

Vista la delibera Giunta regionale 1010/2008 “In-terventi ed iniziative per il miglioramento della efficacia ed efficienza nelle attività dei Pronto Soccorso delle Aziende Sanitarie toscane secondo i modelli della Discharge room e delle Agenzie/Servizi per la continuità ospedale-territorio”;

Rilevato che la R.T. ha previsto il modello della gestione ospedaliera a rete del trauma per incidere sul picco delle morti precoci che rappresentano il 30% della mortalità totale con un modello ospedaliero Hub e Spoke e con un potenziamento delle attività del 118;

Ricordato che l’Azienda USL 10 di Firenze ha por tato a termine progetti di promozione nel settore Emergenza Urgenza tesi al miglioramento del percorso del traumatizzato e dell’ustionato ” con studio dei rapporti fra i centri Spoke e Hub ed alla implementazione della funzione dei centri Hub;

Ricordato altresì che l’Azienda USL 10 di Firenze, al fine di mettere a punto protocolli specifici di indirizzo per l’operatività nei vari aspetti del traumatizzato e del politraumatizzato, ha condotto studi sui percorsi relativi ai traumi maggiori al fine di definire un assetto di Trauma System per assicurare al paziente-utente diagnosi rapida e trattamento tempestivo;

Dato atto pertanto che l’Azienda 10 di Firenze nel raggiungimento degli obiettivi dei progetti di cui sopra ha dato un contributo considerevole a tutto il processo di miglioramento della rete del trauma e dei Pronto Soccorsi;

Constatato il perdurare dell’interesse regionale alla

prosecuzione degli steps di miglioramento nei Pronto Soccorsi e nei percorsi del traumatizzato in genere in quanto, in ottemperanza al Piano Sanitario Regionale 2008/2010 che recita “.. Migliorare la funzionalità del PS significa quindi riorganizzare non solo il PS ma anche i flussi ospedalieri. Il tradizionale paradigma del DEA come valvola di sicurezza per le inefficienze ospedaliere deve dare il posto a una moderna visione del DEA stesso come componente integrata di un sistema organico fortemente interconnesso”;

Visto e valutato positivamente il progetto dell’Azienda 10 di Firenze che in allegato, Allegato A., costituisce parte integrante e sostanziale della presente deliberazione, e che sul fronte del miglioramento dei Pronto Soccorsi e dei percorsi del traumatizzato delinea un percorso biennale con le seguenti azioni:

- Percorso di valutazione del dolore toracico- La Discharge room ed i flussi del e da il Pronto

Soccorso- La fibrillazione striale e il Pronto Soccorso;

Ritenuto necessario sostenere l’Azienda Sanitaria n. 10 di Firenze per le attività del progetto soprarichiamato me-diante l’assegnazione di specifiche risorse econo mi che;

Ritenuto pertanto opportuno destinare la som ma complessiva pari ad Euro 54.000,00 (cinquanta quat-tromila/00), reperendola sul capitolo 26133 che pre senta la necessaria disponibilità, del bilancio gestionale 2010 e pluriennale 2010-2012 annualità 2011;

Vista la legge regionale n. 78 del 23 dicembre 2009 con la quale si approva il bilancio di previsione per l’anno finanziario 2010 ed il bilancio pluriennale 2010-2012;

Vista la deliberazione di Giunta regionale n. 1298 del 28 dicembre 2009 che approva il bilancio gestionale di previsione per l’anno finanziario 2010 e pluriennale 2010-2012;

A voti unanimi

DELIBERA

1. di approvare il Progetto dell’Azienda Sanitaria 10 di Firenze di cui all’Allegato A, che costituisce parte integrante e sostanziale del presente atto, in attuazione del disposto del Piano Sanitario Regionale 2008/2010;

2. di destinare alla realizzazione degli interventi di cui all’allegato A la somma complessiva di Euro 54.000,00 (cinquantaquattromila/00) nel biennio 2010/2011 che risulta disponibile sul bilancio pluriennale a legislazione vigente 2010/2012 secondo la seguente articolazione: Euro 18.000,00 per l’anno 2010 da prenotare sul capitolo


26133 del bilancio di previsione anno 2010 ed euro 36.000,00 da prenotare sul capitolo 26133 del bilancio pluriennale a legislazione vigente 2010/2012, annualità 2011.

Il presente atto è pubblicato integralmente sul BURT, ai sensi dell’articolo 5, comma 1, lettera f) della l.r. n. 23/2007 e sulla banca dati degli atti della Giunta regionale,

ai sensi dell’articolo 18, comma 2 della medesima l.r. n. 23/2007.

Segreteria della Giunta Il Direttore Generale

Lucia Bora

SEGUONO ALLEGATI


50122 FirenzePiazza Santa Maria Nuova 1 Telefono 055 2758718-8755 Fax 055 2758208 E-mail : direttore.sanitario @asf.toscana.it

Direttore SanitarioDr. Pierluigi Tosi

Allegato A

PROGETTO FINALIZZATO Denominazione Percorsi di miglioramento dei Pronto Soccorsi e dei percorsi del traumatizzato Premessa: L’emergenza rappresenta un’area prioritaria di intervento che deve essere oggetto di specifiche azioni per dare completa attuazione a quanto previsto dal Piano Sanitario Regionale 2008/2010 relativamente al miglioramento dei pronto soccorsi ed alla rete del trauma. Un migliore funzionamento dei pronto soccorsi è garanzia di una migliore gestione della sanità Finalità Il progetto mira a valutare ed a definire interventi per il miglioramento dell’assistenza ai pazienti traumatizzati e non che accedono ai PS assicurando un approccio coordinato multidisciplinare che consente l’ottimizzazione dei tempi e del comportamento terapeutico. Le azioni specifiche che si intende portare nel biennio 2010/2011 ineriscono

1) Il percorso di valutazione del dolore toracico 2) La Discharge room ed i flussi del e da il Pronto Soccorso 3) Ottimizzazione della gestione del paziente con fibrillazione atriale in

Medicina d’Urgenza 1. Percorso di valutazione del dolore toracico

Il paziente con dolore toracico acuto offre la opportunità per alcune considerazioni di problematica assistenziale che devono essere poste all’attenzione dei sanitari. Il dolore toracico acuto è una sindrome di sempre maggior incontro in emergenza cui sottendono molte patologie spesso di facile diagnosi ma non infrequentemente con aspetti clinici di difficile interpretazione cui sottendono trabocchetti diagnostici. In ogni dolore toracico si deve diffondere più la cultura perchè la diagnosi debba essere comunque perseguita fino alla certezza poiché, in ogni caso si può mascherare la presenza atipica o smoldering di infarto miocardico (sempre più incidenti nelle giovani età), una dissecazione aortica, una embolia polmonare, un tamponamento cardiaco o uno pneumotorace iperteso. Ognuna di queste patologie rappresenta di per sé una minaccia alla vita e deve avere nel percorso diagnostico un suo posto prioritario la cui diagnosi rappresenta il primo obiettivo da perseguire. Questo anche perché le patologie summenzionate pur essendo caratterizzate da alta mortalità possono con gli




attuali avanzamenti terapeutici avere possibilità di cura e di guarigione se tempestivamente diagnosticate.

Raccomandare a tutti gli operatori dell’emergenza urgenza sì il rispetto del protocollo diagnostico ma per arrivare alla loro applicazione raccomandare di sospettare queste patologie sempre poiché ogni caso può nasconderle anche in maniera atipica come può avvenire nelle fasi iniziali. Questo messaggio deve arrivare al 118 con una disciplinata interpretazione del dispatch per la scelta del miglior mezzo di soccorso e agli operatori del PS DEA cui spetta la conferma di una diagnosi il cui sospetto tanto prima è posto tanto prima avremo la possibilità dimessa in opera della terapia con percorsi certi, rapidi ed efficaci.

Gli obiettivi da raggiungere sono:

1. Lettura e interpretazione uniforme del dispatch di centrale. 2. Scelta del mezzo di soccorso 3. Scelta dell’Ospedale più indicato 4. Accoglienza la più “intensiva” possibile e disponibilità di una diagnostica

anche invasiva adeguata e di una angiografia interventistica oltre all’allertamento dei reparti chirurgici

2. La Discharge room ed i flussi del e da il Pronto Soccorso

1) Attivazione modello operativo e individuazione di indicatori di efficienza correlati alla attività della Disharge room nel miglioramento dei flussi di uscita dei pazienti dall’ospedale come correttivo della difficile accoglienza dei pazienti da PS verso le UO di degenza. L’obbiettivo è quello di ridurre il sovraffollamento e l’ attesa alla porta dell’ospedale.

La Discharge room si pone come strumento rilevante al fine di trovare una sede tutelata ed accogliente ai pazienti dimessi o comunque da inviare a domicilio in tempi compatibili con l'assistenza da erogare a cittadini in arrivo ai DEA e/o da trasferire nei letti degenza dei Presidi ospedalieri.

L'utilizzo è prevalentemente programmato dai reparti di degenza che in linea con l'arrivo dei pazienti provenienti dal DEA, sono così in grado di sincronizzare i due eventi (dimissione/ammissione) nei tempi necessari a ridurre al minimo la permanenza dei pazienti nei locali delle Medicine e Chirurgia di Urgenza.

2) Flussi del e da il PS: considerato che le problematiche del PS sono problemi assistenziali di tutto l’ospedale è indispensabile una risposta corale alle problematiche che complicano l’operatività alla porta dell’ospedale: è necessario attivare e sperimentare la neonata agenzia servizio che deve tutelare la continuità ospedale territorio.

I flussi intraospedalieri dal PS verso i reparti di degenza organizzati secondo il principio dell’assistenza per intensità di cure e i flussi in uscita da ogni settore




ospedaliero verso il territorio sono 2 punti su cui investire in organizzazione rendere fluido il percorso ospedaliero.

La creazione di una nuova figura , responsabile dell’organizzazione del percorso intraospedaliero e della allocazione/assistenza del paziente complesso identificabile in um medico della Direzione Medica di presidio aiutata da una figura del servizio Infermieristico rappresentano le figure dell’Agenzia preposte alla programmazione come sopra esplicitato.

Questa figura di bed manager deve garantire la puntualità del percorso ospedaliero e della dimissione dei pazienti in collaborazione ed integrazione con il territorio.

La funzionalità del PS dovrà cosi migliorare in maniera sensibile e facilmente misurabile mediante l’analisi degli indicatori previsti dal D.G.R 140 facilmente verificabili dalle direzioni sanitarie

3. Ottimizzazione della gestione del paziente con fibrillazione

atriale In Medicina d’Urgenza

La fibrillazione atriale e’ un’aritmia cardiaca caratterizzata da una completa irregolarita’ del battito cardiaco. E’ la piu’ comune fra le aritmie cardiache, con una prevalenza dello 0.5% nella popolazione adulta. Il rischio di esserne affetti aumenta con l’eta’: la percentuale dei pazienti affetti è minore dell’1% al di sotto di 60 anni, sale al 5% oltre i 65 anni ed a 10% dopo 80 anni. Tale aritmia e’ poi comune nei pazienti con comorbilità (malattie cardiache , soprattutto malattie valvolari, ipertensione arteriosa, broncopatia cronica ostruttiva). Inoltre, la fibrillazione atriale e’ associata ad un significativo aumento del rischio di complicanze cardiovascolari e ad una riduzione della sopravvivenza a distanza. Determina riduzione della tolleranza agli sforzi, sintomi quali palpitazioni e dispnea, ed incrementa il rischio di fenomeni embolici ed ictus cerebrale. Il paziente con fibrillazione atriale pertanto è candidato al ricovero ospedaliero. In passato si distinguevano fibrillazioni atriali parossistiche e croniche, correlandole al tempo di insorgenza e permanenza. Secondo le recenti linee guida (American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology) è necessario riconoscere se siamo di fronte ad un primo episodio isolato di fibrillazione atriale, ad una regressione spontanea o indotta, alla sintomaticità o meno presente, all’insorgenza temporale, e l’eventuale presenza di episodi misconosciuti in passato. Se gli episodi sono di durata inferiore a 7 giorni, la fibrillazione atriale ricorrente viene designata come parossistica; nel caso in cui perdurino più di 7 giorni e/o il ripristino del ritmo sinusale abbia richiesto un trattamento di cardioversione farmacologica o elettrica, la fibrillazione atriale ricorrente viene designata come persistente. Se la cardioversione elettrica non è stata effettuata o sia stata inefficace e la fibrillazione atriale rimanga, si parla di fibrillazione atriale permanente. Per quanto riguarda il trattamento, vi sono due possibili strategie: 1) la cardioversione elettrica ed il ripristino del ritmo sinusale ed 2) il semplice controllo della frequenza cardiaca, che nell’ultimo decennio si è dimostrato non inferiore, in termini di riduzione di mortalità, al controllo del




ritmo. In effetti, i farmaci antiaritmici deputati al controllo del ritmo sono frequentemente inefficaci e sono spesso causa di effetti collaterali anche piu’ gravi della stessa fibrillazione atriale. Ecco il perché vale sempre il considerare l’opportunità di controllare la sola frequenza cardiaca come evento ottimizzante la terapia. Comunque, per molti autori, solo la conversione ed il mantenimento di un ritmo sinusale permettono di minimizzare sicuramente i sintomi ed anche i rischi descritti, oltre a consentire l’interruzione della terapia cronica con farmaci anticoagulanti. Tutte queste considerazioni variano comunque a seconda che il pazienti presenti fibrillazione atriale di recente insorgenza (minore a 48 ore) o di insorgenza non databile (maggiore di 48 ore o comunque non determinabile) I pazienti con fibrillazione atriale di recente insorgenza (<48 ore) dimostrano alta percentuale di cardioversione se trattati farmacologicamente in acuto, al DEA o in ambulanza (pre-ospedaliera). Viceversa, pazienti con fibrillazione atriale di insorgenza oltre 48 ore o peggio oltre 7 giorni, hanno una bassa probabilità di ripristino del ritmo sinusale col trattamento farmacologico. Analoga condizione si riscontra in pazienti con malattie cardiovascolari e non, associate alla fibrillazione atriale. Anche questi pazienti hanno una bassa probabilità di cardioversione, almeno durante trattamento farmacologico interno al DEA. Pertanto si rendono necessarie condizioni di gestione in Medicina d’Urgenza che tengano conto di tali presupposti. I pazienti con fibrillazione atriale di recente insorgenza dovranno essere fortemente considerati per il ripristino del ritmo sinusale in DEA I pazienti con fibrillazione atriale di non recente insorgenza (tra 48 ore e 7 giorni) e quelli con comorbilità associate di grado lieve-moderato dovranno essere considerati per il controllo della frequenza cardiaca e solo successivamente, dopo periodo di antiocoagulazione ottimale, per circa 3-4 settimane, considerati per cardioversione elettrica. I primi saranno dimessi dall’Ospedale dopo eventuale ripristino del ritmo sinusale ed affidati al controllo di follow-up. I secondi saranno dimessi dal DEA dopo i primi accertamenti volti alla esclusione di condizioni cliniche minacciose per la vita e la stabilità emodinamica a breve termine, potranno essere dimessi sempre con affidamento al follow-up clinico ed elettrocardiografico. Una struttura di Osservazione, nell’ambito della Medicina d’Urgenza correlata strettamente al DEA, potrebbe essere la chiave di volta per il completamento gestionale, soprattutto teso ad evitare il ricovero. In effetti una struttura di Osservazione alla quale inviare a breve termine (entro una settimana dalla presentazione al DEA) i pazienti con fibrillazione atriale dimessi dal DEA, dopo osservazione breve, potrebbe: 1) nei pazienti cardiovertiti, controllare l’avvenuta cardioversione farmacologica ed il mantenimento del ritmo sinusale nei pazienti con fibrillazione atriale di recente insorgenza e considerarne la possibilità di terapia antiaritmica cronica o no nel caso di primo episodio tachiaritmico o la mancanza di comorbilità 2) nei pazienti con fibrillazione atriale persistente, controllare la necessità di terapia antiocoagulante ed ottimizzarne i risultati concordemente alla gestione da parte del medico curante o del centro antitrombotico di riferimento. In questo caso l’ambulatorio avrebbe il compito di considerare l’eventuale tentativo di cardioversione elettrica ottimizzandone la gestione clinica ed il tempo della procedura.




3) ridurre significativamente il ricorso al ricovero ospedaliero soprattutto in quei pazienti con fibrillazione atriale senza instabilità emodinamica che comunque necessitino di controlli ravvicinati, senza i quali il curante o la condizioni organizzative locali determinerebbero come ineludibile la gestione ospedaliera con dispendio di risorse. E’ questo l’obiettivo della gestione economica dei letti 4) Ottimizzare l’invio ai centri elettrofisiologici di riferimento per il trattamento di ablazione in radiofrequenza della aritmia solo nella percentuale di pazienti nei quali il trattamento farmacologico o elettrico e le condizioni clinico-emodinamiche lo consiglino. Difatti, recenti sviluppi hanno consentito di trattare la fibrillazione atriale mediante ablazione con radiofrequenza, ma la sua applicazione va attentamente considerata secondo parametri clinici e di opportunità terapeutica visto che tali procedure sono sì applicabili virtualmente ad ogni paziente affetto da fibrillazione atriale con buone probabilità di successo, ma hanno creato aspettative che non sempre trovano correlazione con la effettiva efficacia e applicabilità della metodica, almeno non in tutti i pazienti come inizialmente considerato. Riassunto: Una struttura di osservazione dedicata al controllo dei pazienti con fibrillazione atriale, afferenti al DEA di un Ospedale di secondo livello, potrebbe ridurre il ricorso al ricovero almeno nei pazienti che non manifestino severe comorbilità e instabilità emodinamica associate alla fibrillazione atriale. Ne conseguirebbe notevole risparmio di giorni-degenza e risorse sanitarie.

Risorse professionali da attivare:

Un esperto in Emergenza urgenza che operi anche in altre realtà Una segreteria dedicata con competenza informatica

Logistica: Un locale Materiale informatico: Computer Telefono Fax Tempi di progetto: Gennaio 2010 – Dicembre 2011 Un anno solare per l’azione “Il percorso di valutazione del dolore toracico” ed un altro anno solare per le attività “La Discharge room ed i flussi del e da il Pronto Soccorso” e “Ottimizzazione della gestione del paziente con fibrillazione atriale in Medicina d’Urgenza” Finanziamento Risorse necessarie: Euro 54.000 per le tre azioni specifiche




Allegato B

Piano Finanziario per ciascun anno di attività Anno 2010 Compenso per attività professionale di un Esperto in Emergenza-Urgenza Euro 11.000,00 Rimborso spese complessive per: - supporto amministrativo ed informatico - logistica - utenze - materiale informatico (P.C., telefono, fax) Euro 7.000,00 Totale Euro 18.000,00 ========= Anno 2011 Compenso per attività professionale di un Esperto in Emergenza-Urgenza Euro 26.000,00 Rimborso spese complessive per: - supporto amministrativo ed informatico - logistica - utenze - materiale informatico (P.C., telefono, fax) Euro 10.000,00 Totale =========

Totale generale Euro 54.000,00

Percorsi di miglioramento dei Pronto Soccorsi e dei percorsi del traumatizzato

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