PERCORSI DI INNOVAZIONE LA PROGRAMMAZIONE...

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA “FEDERICO II”

PERCORSI DI INNOVAZIONELA PROGRAMMAZIONE STRATEGICA

ED IL CONTROLLO

PROGRAMMAZIONE STRATEGICA E CONTROLLO

Si ringraziano per la fattiva collaborazione:

I N D I C E

Abstract .............................................................................................................. pag. 7

AREA 1 - MAPPATURA FLUSSI DATI E SOFTWARE,REINGEGNERIZZAZIONE................................................... » 11

1. La spinta al cambiamento ........................................................................ » 121.1 Il contesto Nazionale e Regionale...................................................... » 121.2 Obiettivi dei Flussi Informativi: Flussi Ministero della Salute

D.M. 23/12/96 e s.m........................................................................... » 131.3 Obiettivi dei Flussi Informativi: Sistema Informativo Sanitario

Regionale............................................................................................ » 17

2. La situazione al momento di avvio del processo di innovazione ecambiamento.............................................................................................. » 192.1 Piano Sanitario Regionale 2002-2004: Sistema Informativo

Regionale............................................................................................ » 192.2 Analisi Preliminare: Definizione delle Macroaree............................. » 202.3 Analisi dei Sistemi Informativi Aziendali .......................................... » 212.4 Analisi dei flussi informativi esistenti e da attivare ........................... » 27

3. Le azioni realizzate per avviare il processo di innovazione ecambiamento.............................................................................................. » 313.1 Modalità di Reperimento delle Informazioni........................................ » 313.2 Le Macroaree ........................................................................................ » 33

4. I punti di forza e di debolezza del processo inseriti nel contestoambientale.................................................................................................. » 44

5. I possibili obiettivi futuri del processo di innovazione e cambiamento.. » 445.1 I risultati ottenuti: osservazioni............................................................. » 44

6. I possibili obiettivi futuri del processo di innovazione e cambiamento » 456.1 Obiettivi della mappatura dei flussi ...................................................... » 45

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AREA 2 - DATAWAREHOUSE AZIENDALE ..................................... pag. 47

7 La spinta al cambiamento ....................................................................... » 487.1 Data Warehouse: Caratteristiche Principali ....................................... » 487.2 Data Warehouse: Fasi della costruzione del Sistema......................... » 517.3 Data Warehouse:le aree di intervento ................................................ » 52

8. La situazione al momento di avvio del processo di innovazione ecambiamento.............................................................................................. » 568.1 Regione Campania: Data Warehouse................................................. » 568.2 Normativa di Riferimento:Piano Sanitario Regionale 2011-2013 ..... » 568.3 Le motivazioni che hanno indotto alla realizzazione del Data

Warehouse .......................................................................................... » 59

9. Le azioni realizzate per avviare il processo di innovazione ecambiamento.............................................................................................. » 649.1 Le fasi fondamentali per la costruzione del sistema: definizione

delle specifiche generali ..................................................................... » 649.2 Analisi del contesto: Mappatura dei Flussi e Reverse Engineering ... » 679.3 Modello Informativo dell’A.O.U. “Federico II”: costruire

l’architettura delle relazioni dei flussi ................................................ » 699.4 Realizzazione del Data Warehouse: modello architetturale............... » 719.5 Analisi del contesto ambientale per la definizione delle specifiche

tecniche............................................................................................... » 72

10. I punti di forza e di debolezza del processo inseriti nel contestoambientale.................................................................................................. » 7310.1 Vantaggi riscontrati nell’applicazione del sistema Data Warehouse.. » 7310.2 Sistema di Business Intelligence: Analisi OLAP e Report................. » 7610.3 Difficoltà riscontrate nella costruzione del sistema ........................... » 82

11. Le fasi del processo raggiunte .................................................................. » 8311.1 I risultati ottenuti: integrazioni dei sistemi informativi nel sistema

Data Warehouse.................................................................................. » 8311.2 Obiettivi Raggiunti ............................................................................. » 8511.3 Obiettivi prossimi da raggiungere ...................................................... » 92

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12. I possibili obiettivi futuri del processo di innovazione e cambiamento . pag. 9212.1 Sviluppi futuri .................................................................................... » 92

AREA 3 - LOGICA BUDGETARIA SPERIMENTALE EREPORTISTICA PERIODICA............................................... » 95

13. La spinta al cambiamento ........................................................................ » 9613.1 Introduzione ai sistemi economico-gestionali nelle Aziende Sanitarie

Italiane................................................................................................ » 9613.2 Sistemi di governance: programmazione e controllo di gestione ...... » 9713.3 Gli strumenti del Controllo di Gestione ............................................. » 99

14. La situazione al momento di avvio del processo di innovazione ecambiamento.............................................................................................. » 10114.1 Panorama legislativo nazionale in ambito sanitario........................... » 10114.2 Panorama legislativo della Regione Campania in ambito sanitario... » 10214.3 Analisi del contesto: il caso dell’A.O.U. “Federico II” ..................... » 103

15. Le azioni realizzate per avviare il processo di innovazione ecambiamento.............................................................................................. » 10515.1 La sperimentazione del sistema di riallocazione delle risorse

nell’A.O.U. “Federico II”................................................................... » 10715.2 La sperimentazione della logica budgetaria nell’A.O.U. “Federico II”. » 10915.3 Il sistema di reporting dell’A.O.U. “Federico II” .............................. » 118

16. Analisi del contesto aziendale: i punti di forza e di debolezza delprocesso ...................................................................................................... » 126

17. Le fasi del processo raggiunte .................................................................. » 12817.1 La sperimentazione del modello di allocazione dei costi e ricavi ai

singoli CdR......................................................................................... » 12817.2 Stato dell’arte del processo di budget ................................................ » 12917.3 Risultati raggiunti con il reporting ..................................................... » 131

18. I possibili obiettivi futuri del processo di innovazione e cambiamento » 13518.1 Lo sviluppo futuro della reportistica periodica e della logica budgetaria » 13518.2 Scenari futuri e attività ulteriori del Controllo Interno di Gestione

dell’A.O.U. “Federico II”................................................................... » 137

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AREA 4 - IL MIGLIORAMENTO DELLE PRESTAZIONIATTRAVERSO LA VALUTAZIONE NEL CONTESTODELLA LEGGE BRUNETTA ............................................... pag. 141

19. La spinta al cambiamento ........................................................................ » 142

20. La situazione al momento di avvio del processo di innovazione ecambiamento.............................................................................................. » 14320.1 La normativa nazionale: la valutazione del personale ....................... » 14320.2 La normativa nazionale: il D.Lgs n. 150/2009................................... » 14620.3 La normativa nazionale: la Delibera n. 89/2010 ................................ » 14720.4 La normativa regionale in tema di riduzione del disavanzo e le sue

implicazioni........................................................................................ » 14720.5 Le condizioni di contesto interno dell’A.O.U. “Federico II”............. » 153

21. Le azioni realizzate per avviare il processo di innovazione ecambiamento.............................................................................................. » 156

22. I punti di forza e di debolezza del processo inseriti nel contestoambientale.................................................................................................. » 16122.1 I punti di debolezza del processo innovativo ..................................... » 16122.2 I punti di forza del processo innovativo ............................................. » 162

23. Le fasi del processo raggiunte .................................................................. » 16323.1 Il Ciclo di gestione della performance ............................................... » 16323.2 Il Piano della performance ................................................................. » 16523.3 La Balanced Scorecard ...................................................................... » 16723.4 Il sistema di valutazione della dirigenza ............................................ » 170

24. I possibili obiettivi futuri del processo di innovazione e cambiamento...... » 174

Bibliografia ......................................................................................................... » 177

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ABSTRACT(Indice)

Il presente quaderno analizza le attività ed i processi di cambiamento implementatinell’A.O.U. “Federico II” nell’ambito della programmazione strategica e del controllo;essi vanno dalla mappatura dei flussi informatici esistenti alla predisposizione di unpiano delle performance.

Nella prima area “MAPPATURA DEI FLUSSI, DATI, SOFTWARE, REINGE-GNERIZZAZIONE”, si analizzano le strumentazioni e le attività predisposte dal-l’Azienda al fine di una corretta mappatura dei processi, cioè l’individuazione degliapplicativi informatici e dei sistemi informativi esistenti, per comprendere al meglio ilpunto di partenza sul quale si è poi strutturato il processo di miglioramento strategico,applicabile e condiviso dal personale operativo che ha assunto un ruolo nel meccanismodel cambiamento. Lo scopo è quello di individuare le aree che possono rappresentarel’oggetto di reingegnerizzazione e di ricostruzione di un flusso informativo: attraversola mappatura dei processi si individuano i punti critici e si ridisegnano i flussi produttivi,nell’ottica di valorizzare l’esistente.

Grazie alla mappatura dei flussi si è inoltre tentato di comprendere a quale livellodi dettaglio è possibile giungere nell’attribuzione delle variabili economiche (costi ericavi) e non (posti letti, personale, ecc.).

Ciò che è emerso da tale tipo di analisi è stato l’enorme mole di dati presenti inazienda ed una loro carente integrazione; tali risultati hanno spinto alla costruzione del“DATA WAREHOUSE AZIENDALE”, analizzato nella seconda area.

Il Data Warehouse, è un archivio informatico che contiene i dati di un’organizza-zione progettati per consentire facilmente di produrre relazioni ed analisi.

La reperibilità dei dati rappresenta una problematica comune a molte realtà com-plesse o fortemente strutturate per gerarchie decisionali di tipo verticale o per intero-perabilità di unità operative di tipo orizzontale. Per cui di difficile gestione risulta laprogettazione e la gestione del patrimonio dei dati aziendali che devono tenere conto,da un lato, della necessità di contenere il volume dei dati da trattare e, dall’altro, del ri-schio che sintesi improprie possano pregiudicare la produzione di informazioni. Chi èresponsabile della costruzione e del mantenimento del patrimonio dei dati deve porreparticolare attenzione alla qualità dei dati aziendali, i quali devono presentare le carat-teristiche di completezza, omogeneità, fruibilità.

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L’obiettivo è stato costruire un sistema di Data Warehousing che ha permesso diintegrare dati provenienti dalle diverse aree individuate all’interno dell’azienda e contali informazioni costruire indicatori multidimensionali con cui monitorare nel tempoil sistema di gestione aziendale ed altri aspetti economici e di performance.

L’approccio usato per costruire le applicazioni di Business Intelligence è stato quellodi redigere un inventario delle informazioni disponibili e delle sorgenti dati; in fase dianalisi si è valutato l’insieme delle stesse al fine di verificarne l’esaustività e la qualità.Tramite procedure di ETL (Extract, Transform e Load) i dati sono stati prelevati dallesorgenti dati presenti in azienda e ricollocati in un repository a supporto del Data Wa-rehouse.

La mappatura di ogni singolo flusso di informazioni è stato propedeutico all’attivitàdi reverse engineering delle fonti dati al fine di ottenere la base dati a supporto del si-stema di Data Warehouse.

Attraverso i dati memorizzati all’interno del database è stato possibile ottenere unaserie di informazioni di sintesi riportando un insieme di valori che forniscono un’infor-mazione strutturata in relazione a molteplici aspetti che la compongono. Queste infor-mazioni sono organizzate in una struttura astratta che viene denominata cubomultidimensionale che permette analisi dinamiche ad hoc. Mediante queste strutturazionidei dati, gli utenti possono creare analisi multidimensionali e report personalizzati uti-lizzando degli indicatori numerici (misure) secondo diversi punti di vista (dimensioni).

La pubblicazione dei cubi e dei report avviene su un server accessibile attraversoun semplice browser mediante il quale vengono consultate le informazioni desiderate.

La terza area “LOGICA BUDGETARIA SPERIMENTALE E REPORTI-STICA PERIODICA” ha come obiettivo di analizzare le attività svolte negli ultimianni dal Controllo interno di Gestione: dalla contabilità analitica alla sperimentazionedell’implementazione di un processo di budget, sino all’introduzione di un sistema direporting.

Infine, la quarta area tematica “IL MIGLIORAMENTO DELLE PRESTA-ZIONI ATTRAVERSO LA VALUTAZIONE NEL CONTESTO DELLA LEGGEBRUNETTA” analizza quelle che sono le attività di valutazione della dirigenza e dellaperformance aziendale, attività che si ricollegano a quelle precedentemente enunciatein quanto l’aver raggiunto un elevato livello di reportistica ha offerto gli strumenti ne-cessari anche per l’implementazione di tale attività e nello specifico supporta la realiz-zazione della Balanced Scorecard.

La spinta al cambiamento nell’ambito della valutazione delle prestazioni è stata ge-nerata dall’esigenza di implementare, in tempi brevi, gli strumenti di programmazionestrategica in grado di “guidare” il management nelle proprie azioni, ma la scelta degli

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specifici strumenti da adottare è stata fatta con l’obiettivo di collegare la fase della pro-grammazione vera e propria con quella della valutazione della performance individualeed organizzativa.

Le azioni realizzate per avviare il processo di innovazione e cambiamento sonostate la realizzazione del processo di valutazione delle performance dei dirigenti e lacollaborazione con la Direzione Strategica nella definizione dei seguenti strumenti: ilnuovo sistema di valutazione delle performance, gli obiettivi di performance a livellodipartimentale per l’anno 2010 e 2011, l’implementazione degli strumenti del Controllodi Gestione, l’adozione degli strumenti di programmazione strategica.

I punti di forza e di debolezza del processo sono costituiti: Punti di forza: 1) la si-nergia positiva sviluppata con la Direzione Strategica che ha reso possibile la creazionedi una effettiva cooperazione tra i due organismi; 2) gli stimoli generati dalla presenzadi un “laboratorio di idee” presente in Azienda. Punti di debolezza: 1) inadeguata co-municazione del proprio ruolo con i soggetti della valutazione; 2) ritardo nei collega-menti con alcuni servizi amministrativi.

Le fasi del processo attualmente raggiunte sono: la definizione ed adozione di unametodologia di valutazione della dirigenza; l’adozione del Ciclo di gestione della per-formance, l’adozione del Piano della performance e della Balanced Scorecard comestrumento di controllo strategico.

AREA 1(Indice)

MAPPATURA FLUSSI DATI E SOFTWARE,REINGEGNERIZZAZIONE

Team del progetto: Alfonso Ascione2, Giovanni Canfora1, Roberto Delfino2, LuisaGuardato3, Felice Mainolfi3, Giovanna Marra3, Luigi Quagliata1, Vincenzo Viggiani1

Affiliazioni:Direzione Aziendale A.O.U. “Federico II” 1

Controllo Interno di Gestione A.O.U. “Federico II” 2

San.Tec. Srl 3

1. La spinta al cambiamento(Indice)

1.1 Il contesto Nazionale e Regionale

La mappatura dei flussi è una metodologia di studio dei processi e dei mecca-nismi esistenti all’interno di un’azienda, poiché permette la definizione dei flussi,delle strutture e delle attività interne.

La necessità di avere questa conoscenza risponde ad una esigenza nazionale diadempimento di alcune informazioni che oggi le strutture Sanitarie sono obbligatea fornire ad Enti Nazionali e Regionali. Ciò perché è cambiato lo scenario nazionalee regionale in cui si vive; oggi ci si sta progressivamente orientando verso la lineadi una condivisione integrata delle quote informative tra più livelli: le ASL e leAO, la Regione di riferimento ed i Ministeri. In questa logica, le informazione pro-dotte dalle Aziende Sanitarie secondo regole prefissate dovranno via via semprepiù configurarsi come livelli di sintesi condivisi con il Sistema Informativo Com-plessivo (ovvero, i flussi di dati, che sono le sintesi delle attività di ogni area indi-viduata all’interno di un’azienda sanitaria, non saranno solo patrimonioinformativo aziendale, ma andranno ad unirsi con altri dati territoriali, regionalie nazionali per la produzione di un’informazione integrata), più che come soddi-sfacimento di un debito informativo. Questo salto di qualità implica una fase di“sburocratizzazione”delle informazioni affidata a chi produce il dato, eliminandoquei passaggi che non saranno più in grado di colloquiare in modo valido con ilSistema Informativo Complessivo.

Da tempo i Ministeri della Sanità, del Tesoro e la Regione stessa collaboranoal fine di integrare, per quanto più è possibile, i contenuti e gli obiettivi informatividei flussi di propria competenza, che così vengono ad essere più coordinati rispettoalle rilevazioni di qualche anno fa.

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La necessità di questa condivisione crescente viene progressivamente sottoli-neata e legata al finanziamento regionale e poi aziendale, che incorrerebbe in og-gettive penalizzazioni laddove non fosse capace di rispondere alle esigenze espressedal nuovo contesto che, non dimentichiamolo, deve cominciare a confrontarsi anchecon gli altri Paesi della Unione Europea.

Nell’ottica dell’integrazioni delle informazioni sono state attuate delle speri-mentazioni per Obiettivi ministeriali che consentissero:• la rintracciabilità storica delle Strutture;• l’identificazione delle relazioni gerarchiche tra le Strutture;• l’identificazione di realtà analoghe che operano all’interno delle diverse

Aziende e dei diversi contesti regionali del S.S.N.• la sperimentazione Progetto MATTONE 11 (Salute);• il progetto MRA - Monitoraggio Rete di Assistenza.

1.2 Obiettivi dei Flussi Informativi: Flussi Ministero della SaluteD.M. 23/12/96 e s.m.2

Dal 2007, i Flussi Informativi Ministeriali rivestono finalità gestionale, oltreche di programmazione sanitaria. I dati richiesti e la loro qualità informativa inter-vengono infatti nella contrattazione tra Stato e Regioni per l’acquisizione di fondieconomici aggiuntivi.

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1 L’obiettivo di questo Mattone è la classificazione delle strutture che erogano prestazioni sanitariee socio-sanitarie. Per ottenere questo risultato si è optato per la costruzione di un modello basato su unapproccio modulare adatto alla mappatura delle strutture, indipendentemente dal loro grado di com-plessità (interna) e/o modello organizzativo, partendo dalle loro unità di offerta minime e finali. Questoobiettivo è stato riassunto nel motto “dal macro al micro”.

2 Attività Gestionali ed Economiche delle A.S.L. e Aziende Ospedaliere (D.P.C.M. 17-05-84, D.M.23-12-96, D.M. 05-12-06).

Di seguito saranno elencati quelli di maggior rilievo:

1.2.1 Flussi di Struttura (Anagrafi dei Presidi Fisici, Grandi Apparecchiature,Risorsa di Personale)

FLS. 11 Dati di Struttura e di Organizzazione della Unità Sanitaria Locale:Con il modello vengono rilevati i dati di Struttura e Organizzativi della ASL al 1°gennaio di ciascun anno.

FLS. 12 Assistenza di Base: Con il modello si intendono rilevare alcune ca-ratteristiche relative all’Assistenza Sanitaria di Base al 1° gennaio di ciascun anno.

STS. 11 Dati Anagrafici delle Strutture Sanitarie: Con il modello si intendegestire la situazione anagrafica al 1° gennaio di ciascun anno delle Strutture Sani-tarie pubbliche e private accreditate e delle Strutture Sociosanitarie che eroganoprestazioni in regime di convenzione, con esclusione delle attività di ricovero lacui rilevazione è prevista nei modelli HSP e delle strutture di riabilitazione ex art.26la cui rilevazione è prevista con il modello RIA.11.

La rilevazione interessa anche le Strutture Sanitarie ubicate presso gli Istitutidi Cura ed i singoli Medici Specialisti. Vanno incluse le Unità di Cure Primarie,ma Non i Medici di Medicina Generale. Le Strutture per Anziani, Disabili, Tossi-codipendenti non convenzionate non vanno censite. Le Case di riposo convenzio-nate vanno censite se hanno una componente sanitaria. In ragione delle nuovemodifiche, il Codice STS si avvia ad identificare la storia della Struttura.

STS. 14 Apparecchiature Tecnico Biomediche di Diagnosi e Cura presenti nelleStrutture Extraospedaliere: Con il modello si intende censire, al 1° gennaio di cia-scun anno, le apparecchiature tecnico biomediche presenti e funzionanti nelle Strut-ture Sanitarie extraospedaliere. Temporanee interruzioni di un’apparecchiatura perinterventi di manutenzione ordinaria e straordinaria, non devono essere segnalate.

RIA. 11 Istituti o Centri di Riabilitazione ex art. 26 L. 833/78: Quadri B –E-F costituiscono l’Anagrafica da inserire quando vi è la comunicazione di conven-zionamento.

HSP. 11 Dati Anagrafici delle Strutture di Ricovero: Con il modello vengonorilevati i dati delle strutture di ricovero pubbliche e private esistenti sul territorioal 1° gennaio di ciascun anno.

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HSP. 11bis Dati Anagrafici degli Istituti facenti parte della Struttura di Rico-vero: Con il modello vengono rilevati i dati dei Presidi ospedalieri facenti partedella struttura di ricovero al 1° gennaio di ciascun anno. Vanno compilati anchenel caso di Ospedale composto da un solo Presidio Ospedaliero a gestione diretta.

HSP. 12 Posti Letto per Disciplina delle Strutture di Ricovero Pubbliche edEquiparate: Con il modello vengono rilevati, al 1° gennaio di ciascun anno, i postiletto delle strutture di ricovero di tipo:• Azienda Ospedaliera;• Ospedale a gestione diretta presidio della ASL;• Policlinico Universitario;• Istituto di Ricovero e Cura a carattere scientifico sia pubblico che privato;• Ospedale classificato o assimilato ai sensi dell’art.1, ultimo comma, della legge

132/1968;• Istituto qualificato presidio della USL.

HSP. 13 Posti Letto per Disciplina delle Case di Cura Private: Con il modellovengono rilevati, al 1° gennaio di ciascun anno, i posti letto della Case di Cura ac-creditate e non.

HSP. 14 Apparecchiature Tecnico Biomediche di Diagnosi e Cura presentinelle Strutture di Ricovero: Con il modello si intende censire, al 1° gennaio di cia-scun anno, le apparecchiature tecnico biomediche presenti e funzionanti nelle strut-ture di ricovero.

HSP. 16 Personale delle Strutture di Ricovero Equiparate alle Pubbliche edelle Case di Cura Private: Con il modello si intende rilevare la situazione, al 1°gennaio di ciascun anno, del personale di servizio di ruolo e non di ruolo, di quellotemporaneamente assunto interno e supplente, purché legato da un rapporto d’im-piego con l’amministrazione dell’Ente oggetto della rilevazione. Il modello va com-pilato da:• Policlinici Universitari;• Istituti di Ricovero e Cura a carattere Scientifico;• Ospedali classificati o assimilati;• Istituti privati qualificati presidio ASL;

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• Enti di ricerca;• Case di Cura private accreditate e non.

1.2.2 Flussi di Attività: Flussi relativi ad Attività delle Strutture TerritorialiFLS. 18 Assistenza Sanitaria Collettiva in Ambiente di Vita e di Lavoro: Con

il modello vengono rilevate alcune delle attività svolte nell’ambito dell’assistenzasanitaria collettiva di vita e di lavoro erogate nel corso dell’anno.

FLS. 21 Attività di Assistenza Sanitaria di Base: Con il modello vengono ri-levate, con periodicità annuale, le attività relative alla guardia medica, alla farma-ceutica convenzionata ed all’assistenza domiciliare integrata erogate nel corsodell’anno.

STS. 21 Assistenza Specialistica Territoriale(Attività Clinica, di Laboratorio, diDiagnostica per Immagini e di Diagnostica Strumentale): Con il modello vengonorilevate le attività delle strutture pubbliche o private accreditate, relativamente ad at-tività clinica, di laboratorio, di diagnostica per immagini erogata nel corso dell’anno.L’attività, espressa come da Branche specialistiche del Nomenclatore Ufficiale, deveessere corredata di relativa valorizzazione, altrimenti non può essere trasmessa.

STS. 24 Assistenza Sanitaria Semiresidenziale e Residenziale: Con il modellovengono rilevati Posti complessivi disponibili e le attività delle strutture pubblicheo private accreditate, relativamente all’assistenza semiresidenziale e residenzialeerogata nel corso dell’anno.

RIA. 11 Istituti o Centri di Riabilitazione ex art. 26 L. 833/78: Con il modellovengono rilevate le attività degli Istituti o Centri di Riabilitazione disciplinati dal-l’art.26 della legge 833/78.

1.2.3 Flussi relativi ad Attività di RicoveriHSP. 22bis Posti Letto Medi delle Strutture di Ricovero Pubbliche ed Equi-

parate: Con il Modello si intende rilevare con periodicità mensile, l’attività di ri-covero delle strutture di ricovero pubbliche ed equiparate.

HSP. 23 Attività delle Case di Cura PrivateHSP. 24 Day Hospital, Nido, Pronto Soccorso, Ospedalizzazione Domiciliare:

Con il modello si intende rilevare, con periodicità mensile, l’attività di Day Hospi-

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tal, Nido, Pronto Soccorso, Ospedalizzazione Domiciliare delle strutture di ricoveropubbliche e private accreditate nel corso dell’anno di riferimento.

1.2.4 Flussi MEFArt. 50 Legge 326 del 2003 Disposizioni in materia di monitoraggio della

Spesa nel settore sanitario e di appropriatezza delle prescrizioni sanitarie.Sui Flussi.doc SPA – RIC – SAM – SEA - SAA il Ministero fa una seria di con-

trolli incrociati tra Attività e Flussi Anagrafici: I Flussi vengono inviati al Ministeroche fa un controllo ed una lista errori. Lo SPA viene incrociato con Cod. Ricetta(RIC) con Anagrafe dei Medici (SAM), con l’Anagrafe Assistiti (SAA) e con quelladegli Esenti x Motivi Sanitari (SEA).

1.3 Obiettivi dei Flussi Informativi: Sistema Informativo Sanitario Regionale3

Nel 2009 è stato redatto e pubblicato il Decreto n°17, in cui vengono definitele specifiche tecniche per la produzione dei tracciati record dei maggiori flussi in-formativi ospedalieri ed i relativi tempi di invio; di seguito verranno elencati.

File ‘B’ (assistenza medica di base); I dati rilevati con questo flusso informa-tivo sono quelli relativi all’assistenza di medicina di base a soggetti domiciliati inASL diversa da quella di residenza. I file relativi alle prestazioni di cui sopra de-vono essere trasmessi all’ARSan, dalle strutture aziendali deputate a ciò entro ilgiorno 25 del mese successivo a quello di erogazione della prestazione.

File ‘C’ (specialistica ambulatoriale); I dati rilevati con questo flusso infor-mativo sono quelli relativi alle prestazioni specialistiche ambulatoriali ed alle pre-stazioni di day service ambulatoriale erogate da:• strutture specialistiche ambulatoriali private provvisoriamente accreditate;• strutture ambulatoriali pubbliche distrettuali e ospedaliere;• strutture ambulatoriali appartenenti ad Aziende ospedaliere, universitarie e IRCCS.

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3 Decreto n°17 del 30/01/2009 - Sistema Informativo Sanitario Regionale.

Le prestazioni che devono essere rilevate sono le prestazioni specialistiche pre-scritte su ricetta rossa a carico del servizio sanitario incluse nel nomenclatore re-gionale delle prestazioni specialistiche ambulatoriali nel rispetto del tracciato recorde del relativo disciplinare tecnico. I file relativi alle prestazioni specialistiche am-bulatoriali erogate devono essere trasmessi all’ARSan, dalle strutture aziendali de-putate a ciò entro il giorno 25 del mese successivo a quello di erogazione dellaprestazione.

File ‘D’ (farmaceutica); Con i termini “farmaceutica convenzionata” si intendel’erogazione a carico del SSN di medicinali da parte delle farmacie aperte al pub-blico, sulla base di presentazione di ricetta medica SSN. Rientrano quindi nella far-maceutica convenzionata:• i farmaci di classe A;• eventuali farmaci di fascia C che le singole Regioni o Province Autonome ren-

dano concedibili a seguito di innalzamento dei LEA (rilevati separatamente daimedicinali di fascia C erogati agli invalidi di guerra e vittime del terrorismo).

File ‘E’ (cure termali); I dati richiesti sono relativi al set di informazioni legatealle prestazioni di cura termale erogate da:• strutture termali pubbliche;• strutture termali private accreditate.

Le prestazioni che devono essere rilevate sono le prestazioni di cura termaleprescritte su ricetta rossa a carico del servizio sanitario incluse nel nomenclatoreregionale delle prestazioni termali nel rispetto del tracciato record e del relativo di-sciplinare tecnico. I file relativi alle prestazioni di cura termale erogate devono es-sere trasmessi all’ARSan, dalle strutture aziendali deputate a ciò entro il giorno 25del mese successivo a quello di erogazione della prestazione

File ‘F’ (erogazione diretta farmaci); La distribuzione diretta è intesa comela dispensazione, per il tramite delle strutture ospedaliere e dei presidi delle aziendesanitarie locali, di medicinali ad assistiti per la somministrazione al proprio domi-cilio. La distribuzione diretta può avvenire anche attraverso specifici accordi conle farmacie territoriali, pubbliche e private (distribuzione per conto).

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File ‘G’ (ambulanza ed elisoccorso); I dati rilevati con questo flusso infor-mativo sono quelli relativi all’invio di ambulanze e/o elisoccorso a soggetti domi-ciliati in ASL diversa da quella di residenza. I file relativi alle prestazioni di cuisopra devono essere trasmessi all’ARSan, dalle strutture aziendali deputate a ciòentro il giorno 25 del mese successivo a quello di erogazione della prestazione.

File ‘H’ (strutture residenziali e semiresidenziali); Le prestazioni residenzialiper disabili sono erogate in Italia da un’ampia varietà di strutture. Il Decreto sullaIntegrazione Socio-Sanitaria (DPCM 14 febbraio 2001) consente di classificare que-ste prestazioni, in ragione del diverso impegno per interventi di tipo sanitario in:• prestazioni Sanitarie a rilevanza Sociale (art. 3, comma 1);• prestazioni Sociali a rilevanza Sanitaria (art. 3, comma 2). In questa ultima ca-

tegoria sono ricomprese le Prestazioni ad elevata Integrazione Socio-Sanitaria(art. 3, comma 3) a totale carico del SSN.

Il Decreto sui Livelli Essenziali di Assistenza (DPCM 29 novembre 2001) in-dividua, a tale riguardo, come “Livello Essenziale di Assistenza” la assistenza ter-ritoriale semiresidenziale e residenziale riferibile ad “attività sanitaria esocio-sanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di disabili fisici, psi-chici e sensoriali” erogata con le caratteristiche “dei presidi di riabilitazione extra-ospedaliera a ciclo diurno o continuativo e delle RSA per disabili”, così comedefiniti dalla Linee Guida sulla Riabilitazione del 7 maggio 1998.

2. La situazione al momento di avvio del processo di innovazionee cambiamento(Indice)

2.1 Piano Sanitario Regionale 2002-2004: Sistema Informativo Regionale4

A partire dal 2002 con il Piano Sanitario Regionale era emersa da parte dellaRegione Campania la volontà di creare un Sistema Informativo finalizzato all’in-

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4 Piano Sanitario Regionale 2002-2004 – Le Strategie per il cambiamento:Il Sistema InformativoRegionale.

cremento dell’efficienza degli Enti coinvolti, oltre che al miglioramento delle ca-pacità di pianificazione e controllo.

Il PSR, infatti, replicava: “È necessario partire dai compiti attribuiti alla Regionee alle Aziende Sanitarie, affidando alla prima la gestione di tutte le aree a forte va-lenza direzionale, di indirizzo, pianificazione e controllo e alle seconde lo sviluppodi aree gestionali ed operative.

Questo quadro di riferimento è certamente caratterizzato e condizionato dalla ca-pacità di interscambio fra i due livelli suindicati, al fine, da un lato, di facilitare la tra-smissione ed il trattamento a livello centrale delle informazioni prodotte dalle AA.SS.e, dall’altro, di indirizzare lo sviluppo dei sistemi locali verso l’adozione di standardtecnologici e informativi quanto più possibile compatibili ed omogenei fra loro. [...].

Qualsiasi analisi o pianificazione non può non tenere conto che esiste, a livellonazionale, una rete informativa sanitaria, il SIS, che convoglia i dati gestionali dalleAA.SS. al livello Ministeriale, utilizzando le regole di rilevazione, registrazioneed invio dei dati fissate nel DM Sanità 23/12/96 e successive integrazioni, e relativoai ”Flussi informativi sulle attività gestionali ed economiche delle UU.SS.LL. edelle AA.OO.”

In realtà la validazione dei dati al Livello Regionale ha una insostituibile fasepropedeutica presso le Aziende, le quali hanno la responsabilità funzionale dellavalidazione e certificazione dei dati da esse prodotti. [...].

Da queste parole emergeva chiaramente un atteggiamento di sensibilizzazioneverso la produzione di un dato che non si limitava più ad essere un numero, ma un’in-formazione sulle attività sanitarie e contabili di un’Azienda; in quanto tale il datoprodotto, per le regole di omogeneizzazione doveva seguire degli standard predefiniti,essere quantitativamente e qualitativamente completo e anche tempestivamente ag-giornato, poiché da quel momento veniva soggetto al monitoraggio della Regione.

2.2 Analisi Preliminare: Definizione delle Macroaree

Presa coscienza delle considerazioni fatte precedentemente riguardo le richiestesulla produzione di dati, diviene sempre più sentita la volontà di effettuare un’ana-

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lisi che ricopra tutti gli ambiti e gli aspetti sullo status quo della realtà sanitaria,organizzativa e gestionale dell’ A.O.U. “Federico II”. Questo è stata la spinta cheha condotto ad analizzare tutti i flussi ospedalieri, descrivendone l’area di azione,i protagonisti, i software di supporto e le relative criticità.

È, tuttavia, indispensabile mettere in luce quale è stato il metodo utilizzato perla ricostruzione delle informazioni, per comprenderne anche le difficoltà incontratenella produzione dell’analisi complessiva. Per condurre un’indagine che trattassein dettaglio tutti gli aspetti, ci si è dovuti calare nelle varie realtà, usufruendo anchedella disponibilità e dell’ausilio di alcuni operatori sanitari. Difatti mediante inter-viste non solo siamo stati in grado di valutare il funzionamento dei diversi softwaree della loro relazione col sistema, evincendone anche le potenziali implementazioni,ma anche di raccogliere un numero di informazioni tali da sollevare numerose altreproblematiche contingenti, che, forse, necessiterebbero di tanti lavori di ricogni-zione dedicati.

2.3 Analisi dei Sistemi Informativi Aziendali

Una prima indagine sui Sistemi Informativi Aziendali fu svolta da un candidatodi un Master in Management Sanitario presso la Bocconi di Milano, che sviluppòuno studio volto all’analisi della rete dei sistemi informatici aziendali come sup-porto al “l’Implementazione del Controllo di Gestione nell’Azienda OspedalieraUniversitaria “Federico II”, cominciando la sua analisi partendo da un’intervistache seguiva lo schema sintetizzato nella seguente tabella:

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Tabella 1 - Schema di analisi della rete dei sistemi informatici aziendali

Software esoftware-

house

Caratteri-stiche

delsoftware

DAS oservizi cheutilizzanoil software

Connes-sione

alNetwork

Prestazioniche

vengonogestite dalsoftware

Tempisticacarica-mento

dati

Tempisticatrasmis-

sione dati

Referenti eutilizzatori

Analizzando i singoli campi della tabella 1:• Software e Softwarehouse (sistema e gestore): il nome commerciale del si-

stema e/o del produttore, su cui le informazioni venivano registrate; vengonoindicate entrambe perché, spesso gli operatori confondevano il nome della so-cietà che lo gestiva con l’attività che svolgeva.

• Caratteristiche del software: breve descrizione della funzione del software, equalche dettaglio tecnico relativo alla presenza o meno, per esempio, di un pro-prio database o accenni a funzioni accessorie.

• Das, Servizi Sanitari e Centralizzati e le direzioni che, realmente o potenzial-mente potevano interagire con il software.

• Connessione al network (cioè l’interfaccia con altri software aziendali): è stataspesso indicata scindendo l’attuale situazione da quella futura; ne è emerso unquadro di differenze spesso significative e non sempre chiare, nemmeno a chiillustrava la situazione. Sono inseriti anche gli eventuali motivi o cause dellainefficienza del sistema.

• Prestazioni che vengono gestite dal software: funzionalità dei diversi applica-tivi, delle quali molte di queste parzialmente sfruttate.

• La tempistica di caricamento del dato: il tempo impiegato dagli operatori perimmettere il dato nel sistema.

• La tempistica di trasmissione dei dati: la cadenza entro cui i dati vengono tra-smessi alle direzioni o agli uffici centralizzati, cercando di capire anche le mo-dalità di invio. Le risultanze sono state le più svariate, dalla comunicazione incartaceo esclusiva, all’affiancamento di un file excel su floppy, al solo file excel,alla diretta estrazione sul software ecc.

• I referenti e utilizzatori sono le figure professionali che, potenzialmente, do-vrebbero utilizzare il software, e quelle che in realtà lo utilizzano. I referentisono i principali gestori del sistema a livello locale e spesso hanno fornito utiliindicazioni sullo stato di utilizzo.

La completezza e l’esaustività dei dati raccolti è stata fortemente condizionatada uno stato di poca conoscenza delle procedure e del sistema, ma, comunque, lostudio ha costituito uno spunto di lavoro per valorizzare l’attività ed essere sfruttato

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come ausilio alla creazione di un sistema di controllo di gestione solido e in gradodi trasformare le incertezze in certezze. Di seguito si riporta un’immagine che lo-calizza i software nell’Azienda:

La figura successiva (Figura 2) evidenzia la complessità del sistema delle reteinformatica aziendale globale dell’A.O.U. “Federico II”. I sottosistemi della reteinformatica aziendale sono, invece, evidenziati nelle figure successive (Figure 3- 4 - 5 - 6) che analizzano, in particolare, sia per il sistema informatico dell’AreaSanitaria che per l’Area Amministrativa la configurazione attuale e le rispettivepotenziali connessioni sviluppate sulla base di uno studio realizzato e la conse-guente configurazioni (Figura 7) del Sistema Informatico potenzialmente inte-grato.

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Figura 1 - Localizzazione dei software in Azienda

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Figura 2 - Situazione Attuale del Sistema Informatico Aziendale

Figura 3 - Sistema Informatico dell’Area Sanitaria

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Figura 4 - Potenziale connessione del Sistema Informatico Sanitario

Figura 5 - Sistema Informatico dell’Area Amministrativa

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Figura 6 - Potenziale connessione del Sistema Informatico Amministrativo(secondo lo studio fatto dal Dott. Ascione)

Figura 7 - Sistema Informatico Potenzialmente Integrato

La finalità principale dell’analisi era quella di mettere in luce gli aspetti poten-ziali del sistema, che, alla luce dell’indagine, hanno evidenziato la possibilità diutilizzare al meglio gli strumenti che si hanno a disposizione, che da soli potrebberoessere in grado di far fronte a tutte le esigenze dell’Azienda.

Parallelamente, il lavoro ha fatto emergere numerose altri aspetti su cui sarebbenecessario apportare dei correttivi:• la necessità di monitorare il flusso delle prestazioni intermedie (la diagnostica

per le immagini, di laboratorio, le consulenze interne) implementando l’uso delSoftware SGP e Order Entry/Filler, come registro automatico delle prestazionie canalizzatore di flussi di dati significativi verso la direzione amministrativa esanitaria.

• L’esigenza di censire le apparecchiature a disposizione dei dipartimenti per im-plementare la banca dati cespiti di Oliamm e tenere aggiornato in maniera com-pleta e tempestiva tutti i dati delle procedure amministrative.

• La necessità, a sostegno del controllo direzionale, di implementare tutte le fun-zioni del modulo di contabilità analitica di Oliamm e di trovare una soluzioneunivoca per l’organizzazione e la gestione amministrativa e contabile del per-sonale.

Queste e tante altre problematiche sono emerse nelle schede compilate in ma-niera più o meno marcata, ma tutte per poter essere, significativamente, consideratenecessiterebbero di un analisi di contesto e di attività molto dettagliata.

2.4 Analisi dei flussi informativi esistenti e da attivare

Contemporaneamente all’analisi sui sistemi informatici esistenti e alla com-prensione dei flussi informativi da essi sorretti è stato implementato uno schemache riassumesse i flussi informativi esistenti e da attivare, che sintetizzano i debitiinformativi da adempiere verso enti esterni; di seguito la tabella riassuntiva:

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Ufficiodi Riferimento Flusso Descrizione

flussoPeriodicità

di Rilevazione Criticità

UfficiodelPersonale

HSP.16 Personaledelle Aziendesanitarie

Annuale Il dato non è inseritosul sito web NSIS, maviene trasmesso inmodo cartaceo

Modello SISTANed ISTAT

Indagine statisticas u l l ’ a n d a m e n t odell’occupazione edelle spese del per-sonale

Trimestrale Mai fornitaquestainformazione

DirezioneSanitaria

HSP.11 Dati anagrafici dellastruttura di ricovero

Annuale

HSP.12 Posti letto per disci-plina di ricovero

Annuale

HSP.14 Apparecchiaturetecnichebiomediche

Annuale

HSP.22-bis Attività dellestrutturedi ricovero

Mensile

HSP.24 Rilevazionenumero DH, nido epronto soccorso

Mensile

STS.11 Anagrafica dellestrutture Sanitarie

Annuale Mai fornita questainformazione

STS.21 Elenco numero ecodice delle presta-zioni ambulatorialie di laboratorio ediagnostica

Annuale Mai fornita questainformazione

Compensazionemobilità sanitariainteraziendale einterregionale

Dati sul valore delleprestazioni ambula-toriali e sulla spesafarmaceutica intera-ziendale e interre-gionali

Trimestrale Flusso inviato una solavolta l’anno, mancantedelle prestazioni am-bulatoriali interazien-dali

Tabella 2 - Flussi Informativi da adempiere secondo le modalità e i tempi indicati

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segue Tabella 2 - Flussi Informativi da adempiere secondo le modalità e i tempi indicati

Ufficio diRiferimento Flusso Descrizione

flussoPeriodicità


S.G.E.F.

Modello CE Registrazione delleposte in bilancio re-lative allo stato pa-trimonialerielaborato secondorichiesta della pro-cedura.

• A preventivo• Trimestrale• A consuntivo

Modello SP Registrazione delleposte in bilancio re-lative allo stato pa-trimonialerielaboratosecondo richiestadella procedura

Annuale

IndagineCongiunturaleTrimestrale

Indagine Statisticasull’andamentodell’occupazione edelle spese del per-sonale

Trimestrale Mai fornitaquesta informazione

Modello LA Contabilità Anali-tica: Ribaltamentodei costi comuni di-retti e non relativoad ogni tipo di pre-stazione erogata

Trimestrale Mai fornitaquesta informazione

Modello SIOPE Rilevazione di in-cassi e pagamentieffettuati dai teso-rieri e cassieri

NON DEFINITO

Flusso Movimentodi cassa

Registrazione e co-municazione deimovimenti trime-strali di cassa

Trimestrale



Trimestrale Flusso inviato,mancante delleprestazioniambulatorialiinteraziendali

In funzione della rilevazione dei flussi dati da adempiere è possibile fare unprocesso a ritroso che permetta l’analisi dei flussi di lavoro, dai quali è possibileprocedere ad una valutazione in tutte le sue sfaccettature:• Flusso Operativo;• Flusso Informativo;• Flusso Informatico.

L’importanza della raccolta dei suddetti dati oltre a soddisfare le richieste dialtri Enti, sta nell’unione di tutte le informazioni in un’unica banca dati, in gradodi essere il custode del patrimonio dell’Azienda. La peculiarità fondamentale deisuddetti dati è che essi si presentano validati, certificati e non ridondanti.

Da queste valutazioni e dai lavori di analisi fatti precedentemente che è natal’esigenza della costruzione del Data Warehouse.

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segue Tabella 2 - Flussi Informativi da adempiere secondo le modalità e i tempi indicati

Ufficiodi Riferimento Flusso Descrizione

flussoPeriodicità


Ufficio TecnicoeManutenzione

Comunicazioneall’OsservatorioNazionale suiLL.PP.

Invio dei dati relativiagli interventitecnici compiutiogni Trimestre

Trimestrale

FarmaciaCentralizzata



Trimestrale

C o n t e n i m e n t ospesa farmaceu-tica ospedaliera

Linee di interventooperativo per ero-gazione di presta-zioni sanitarie acarico del S.S.R.

Trimestrale

3. Le azioni realizzate per avviare il processo di innovazione e cambiamento

3.1 Modalità di Reperimento delle Informazioni

Per poter condurre in maniera quanto più obiettiva l’analisi e agevolare il lavorodi reperimento delle informazioni è stata predisposta una griglia, che rispondessealle esigenze esposte nella seguente figura:

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Figura 8 - Framework delle fasi di progetto per la Mappatura dei Flussi

Il punto di partenza è rappresentato dalla definizione delle macroarre e dal-l’analisi dettagliata dei flussi associati. In questo modo è possibile comprendere lecriticità che una realtà così complessa propone, dal punto di vista di ogni soggettooperante al suo interno. Non di meno, l’incrocio dei dati a diversi livelli e le pos-sibili integrazioni tra essi, è stato utile ad una loro ulteriore validazione.

L’obiettivo finale è quello di una mappatura, quantificazione e caratterizzazionedei flussi presenti nell’A.O.U. “Federico II”.

È stato inoltre necessario porsi come obiettivo la comprensione di quelle chesono e saranno le tendenze future del settore esaminato, in questo modo nella fasedi elaborazione della relazione finale sono stati individuati i possibili e futuri mi-glioramenti riguardanti i flussi logistici del settore analizzato.

3.1.1 I Flussi Di LavoroUn flusso di lavoro è un processo fatto di attività, procedure, attrezzature, soft-

ware, tecniche e che ha “vita” in quanto è gestito da persone; difatti un processo dilavoro ha origine, nella sua globalità, da un mix di persone e metodologie, in cuile attrezzature e i software possono considerarsi uno strumento al servizio dellepersone.

L’applicazione di questo punto di vista all’interno di una organizzazione sani-taria complessa, consente l’individuazione e, quindi, la definizione delle connessenecessità di governo, di processi gestionali e di processi sanitari tra loro intercon-nessi (manageriali, clinici, infermieristici, amministrativi) in cui il paziente/utenteè coinvolto, finalizzati alla pianificazione, l’attuazione, il controllo ed il migliora-mento continuo dei processi realizzativi (Business Process Reengineering).

Il Business Process Reengineering è basata sui seguenti principi:• Conoscenza dei Flussi presenti all’interno di una realtà aziendale (sanitaria);• Focalizzazione sui processi funzionali che lo caratterizzano;• Individuazione dei punti di criticità;• Intervento di miglioramento e riorganizzazione del flusso analizzato.

Il Reengineering è necessario quando un flusso è caratterizzato da una elevatacriticità e da una bassa qualità prestazionale. Molte volte la scelta dei processi su

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cui intervenire è strettamente connessa agli obiettivi strategici che l’azienda vuoleadempiere. Questa attività, in genere, è sviluppata attraverso riunioni, tali da coin-volgere il management e i responsabili delle principali servizi aziendali.

La riprogettazione può avvenire secondo due modalità alternative: • il Business Process Reengineering, che prevede un riazzeramento dei processi,

per la loro completa ridefinizione,• la riprogettazione del flusso, basata sullo stato attuale del processo.

Alle predette attività, che riguardano soprattutto le relazioni dei vari processicon l’esterno, deve associarsi un’analisi degli aspetti intrinseci di ogni flusso, me-diante la rilevazione della situazione esistente, ovvero la descrizione sequenziale edettagliata delle fasi del processo (mappatura del processo).

3.2 Le Macroaree

A partire dal bagaglio di informazioni acquisite nella letteratura degli studi suiflussi e sui sistemi informatici a loro sostegno, vigenti presso l’A.O.U. “FedericoII”, di recente è stata condotta una nuova analisi sulla mappatura dei flussi che ènata dall’esigenza di conoscere la reale situazione unita alla volontà di ottimizzarela stessa per formulare un nuovo sistema che non creasse nuove informazioni ri-dondanti, ma fosse la sintesi dei dati e l’integrazione delle informazioni esistenti eil punto di partenza per il Business Process Reengineering: stiamo parlando delData Warehouse.

In funzione di questa nuova mappatura è stata realizzata la seguente tabella,che funge anche da completamento di quella precedente (Tabella 2), ma indicaanche le macroaree con le quali si è cercati di sintetizzare i flussi esistenti:

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In questa tabella possiamo distinguere 7 macroaree, considerate anche i rag-gruppamenti fondamentali delle attività di base della realtà ospedaliera dell’A.O.U.“Federico II”. Difatti essi producono le informazioni che adempiono al debito in-formativo sanitario5, che di seguito la Figura 9 ci indica, puntualizzando anche latipologia di dato utile ai fini della costruzione degli indicatori.

Tabella 3 - Mappatura dei Flussi

5 Regione Campania, Decreto 17 del 30.01.2009, fornisce le specifiche informative e tecniche perla formulazione dei tracciati record da inviare alla Regione.

Ognuna di queste aree descrive un flusso caratterizzato da attività, provenientida una fonte dati e aventi delle criticità, che in seguito saranno illustrati.

3.2.1 I consumiLa formulazione dei consumi riguarda una vasta gamma di prodotti:

• Farmaci;• Dispositivi;• Beni Economali;• Vestiario;• Ufficio Tecnico• Altri Prodotti.

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Figura 9 - Macro-Flussi, Produzione file, Dati Rilevati

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I dati vengono raccolti in Oliamm ed il valore (inteso come quantità e importo)definito dalla valutazione dei consumi è quello che viene registrato quando i pro-dotti passano dal magazzino dedicato al centro di costo richiedente6.

Di particolare interesse è stato lo studio volto al consumo dei farmaci; difattiessi si presentano di vari tipi e, pertanto, trattati con valorizzazione economica de-dicata. Di questi sono stati distinti 6 macroraggruppamenti:• Farmaci Ospedalieri;• Farmaci di Fascia H;• Farmaci per le Emocoagulopatie;• Farmaci Esteri;• Farmaci Oncologici;• Farmaci Oncologici Legge 648.

I Farmaci Ospedalieri sono i prodotti che vengono utilizzati in ospedale, ma chesi possono trovare anche sul banco della farmacia. I Farmaci di Fascia H7 sono quelliche secondo il Servizio Sanitario Nazionale sono in uso solo in strutture ospedalieree che pertanto non possono essere venduti nelle farmacie pubbliche (alcuni di questifarmaci, per alcune malattie gravi, sono dispensati dalle ASL anche ai cittadini non ri-coverati nelle strutture ospedaliere.). I Farmaci per le Emocoagulopatie seguono lostesso iter dei farmaci di fascia H, ovvero, sono impiegati solo nell’ambito ospedaliero.I Farmaci Esteri non sono soggetti a nessuna riduzione e/o trattamento, ma sono in-teramente a carico del paziente. I Farmaci Oncologici prevedono una riduzione del20% (solo alcuni 80%) mentre altri vengono interamente rimborsati (legge 648/968).

6 È fondamentale precisare che questa parte riguarda l’implementazione dei magazzini, per i qualiè stata avviata anche una fase sperimentale, ma ancora non attiva, dei magazzini di reparto per teneresotto controllo lo scarico di presidi e farmaci per reparto e per paziente.

7 Appartengono a questa categoria: 1. i farmaci contrassegnati con la sigla H (OSP), che destinatiad uso ospedaliero, sono somministrabili quotidianamente per trattamenti prolungati anche a domicilio(art.8, legge 24/12/1993 n.537); 2. I farmaci di fascia H, RR (ricetta reperibile) o RNR (ricetta non re-peribile) per i quali norme specifiche prevedono la distribuzione anche in forma diretta.

8 Decreto Legge del 21 Ottobre 1996 n.536, convertito in legge il 23 Dicembre 1996, riguardantele “Misure per il contenimento della spesa farmaceutica e la rideterminazione del tetto di spesaper l’anno 1996”.

L’importanza del recupero delle varie tipologie di farmaci è stato necessarioper identificare tutti i farmaci afferenti al file F per il monitoraggio dell’erogazionediretta dei farmaci9.

3.2.2. Le Risorse UmaneLo studio riguardante quest’area prevede la conoscenza dell’organico presente

all’interno della struttura dal punto di vista quantitativo (ovvero il numero) e daquello qualitativo (ovvero il costo); anche in questo caso la situazione si presentamolto complessa se si considera l’etereogenità di persone presenti, considerandoche la struttura analizzata è un’azienda ospedaliera universitaria; la dotazione or-ganica viene così classificata:• Personale Universitario;• Personale a totale carico Aziendale;• Contrattisti;• Interinali;• Convenzionati;• Consulenti;• Specialisti Ambulatoriali;• Comandati;• Specializzandi.

Ognuno di essi è strutturato giuridicamente e informaticamente in modo di-verso, pertanto è stata eseguita un’analisi dedicata per ogni gruppo.

Partendo da un’analisi fatta con la collaborazione del Servizio del Personale,che gestisce la parte anagrafica e giuridica del personale, ovvero ne definisce ilcontratto, il settore, il centro di costo, la sede di lavoro, la qualifica e il turno, oltrealla registrazione delle timbrature giornaliere e degli straordinari, mediante ununico software, Iriswin, è stato possibile costruire una tabella che riassumesse perogni categoria la presenza o meno all’interno del sistema di gestione anagrafica e

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9 DECRETO 17 del 30.01.2009, allegato 1.

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giuridica del personale. Ciò ha consentito di sviluppare la seguente tabella, dovesono state evidenziate alcune peculiarità, che in alcuni casi, ne motivano anchel’assenza di alcuni di essi:

L’analisi puntuale dei dati ed il loro confronto con la situazione reale dei Di-partimenti ha consentito di evidenziare un’ulteriore criticità, ossia che la base datinon è sempre aggiornata in real time.

La loro mancata presenza in Iriswin può significare due cose:• Presenti in altro software;• Non presenti in nessun sistema informatico, in quanto tale, per la trasmissione

e l’aggiornamento di tali informazioni, ci si affida ancora a dei sistemi di tipocartaceo.

Di seguito la Tabella 5 consente di conoscere dove l’anagrafica e la relativa po-sizione giuridica dei dipendenti viene depositata.

Tabella 4 - Tipologie Personale presenti in Iriswin

L’analisi riguardante le risorse umane non è completa se non si tiene contoanche della loro valorizzazione in termini economici, che, anche in questo caso,risulta molto complessa, poiché esistono altre sorgenti dati ed uffici preposti a talegestione. Partendo dai macro-raggruppamenti fatti in precedenza si presenta unatabella che evidenzia quali sono i software che gestiscono la parte economica delpersonale.

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Tabella 5 - Risorse Umane - Anagrafica e Gestione Giuridica

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L’eterogeneità del personale, la diversità del trattamento delle loro informazioni,i differenti software utilizzati per la gestione delle Risorse Umane, che oltretuttonon comunicano tra di loro, porta inevitabilmente ad una serie di problematiche:

Tabella 6 - Risorse Umane – Gestione Economica

*All’interno del sistema non è presente il nominativo della persona che adempie al servizio, ma l’ente che fornisce la personafisica che per un tempo fissato la presterà servizio presso la struttura.

Figura 10 - Gestione Risorse Umane, le loro fonti e conseguenti problematiche

3.2.3 Prestazioni AmbulatorialiLa registrazione delle prenotazioni e del riscontro ricetta viene fatto agli spor-

telli del CUP, il quale presenta vari punti dislocati nell’area occupata della struttura. Il sistema informatico implementato per la conservazione dei dati relativi al-

l’attività ambulatoriale è SGP-CUP. Dal database di questo sistema vengono pre-levati dati per la formulazione del file C10.

3.2.4 Richieste IntermedieÈ necessario raccogliere queste attività in due gruppi:

• Richieste di Visita Specialistica (ad esempio visite anestesiologiche, visite car-diologiche, ecc);

• Richiesta di Esami.

Dall’analisi effettuata riguardo a tali richieste è emerso che il flusso relativoalle richieste di visita Specialistica risulta cartaceo, mentre le richieste di esamisono implementati in differenti sistemi informatici.

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10 Flusso informativo per il monitoraggio della specialistica ambulatoriale (file C).

Tabella 7 - Prestazioni Intermedie - Software di Gestione

Ognuno dei percorsi individuati ha richiesto un’analisi specifica al fine poterindividuare i dati utili da estrarre per la produzione delle statistiche utili alla dire-zione strategica.

3.2.5 Attività di Ricovero RO, DH e DSLo studio dell’attività di ricovero equivale ad approfondire la conoscenza sul-

l’ADT, acronimo di Accettazione, Dimissione e Trasferimento ed indica l’insiemedelle funzioni che consentono la gestione del paziente sia in Regime Ordinario chein Day Hospital.

Dalle indagini eseguite sul flusso informativo è stato possibile sintetizzare lefasi principali della gestione del ricovero nel seguente modo:• Accettazione del paziente ed inserimento:

– Dell’Anagrafica;– Dei Dati di ricovero;– Della Diagnosi di accettazione

• Eventualmente si può verificare il trasferimento del paziente in un altro reparto;• Inserimento di diagnosi ed interventi;• Dimissione del paziente mediante:

– La chiusura della Cartella Clinica;– L’indicazione esplicita della diagnosi e dell’intervento principale.

Queste azioni sono registrate nel sistema informatico dell’ADT-WEB, in cuiviene effettuata anche la chiusura della scheda; a questo punto i dati passano alcontrollo del sistema QUANY, che:• Elabora il DRG, • Effettua la valorizzazione di ricovero;• Produce i file ana e san per l’invio annuale dei dati alla Regione ai fini del rim-

borso su quanto speso dalla struttura per le attività di ricovero.

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43

3.2.6. Dati di Bilancio: Conti EconomiciI Costi di tutte le attività che sono state descritte devono essere riportati in fun-

zione del Centro di Costo e del Conto Economico di riferimento al fine di stilareogni anno il Bilancio dei Conti, in cui viene riportato per ogni conto il dettagliodei movimenti effettuati. Tale attività è registrata in OLIAMM.

3.2.7. Apparecchiature Tecniche e BiomedicaliRiguarda il censimento sull’acquisto e sugli interventi che vengono apportati

alle apparecchiature tecniche e biomedicali.In questo caso la situazione si presentava molto complessa se si considera la

strutturazione dell’Azienda stessa; difatti la gamma delle tipologie di appartenenzadelle apparecchiature è molto vasta: ci sono quelle di proprietà dell’azienda, quelledi proprietà dell’università e quelle in comodato d’uso.

Attualmente la situazione si presenta molto complessa, poiché oltre alla non esi-stenza di un’anagrafica delle apparecchiature, per quelle censite non si riesce neanchead avere chiara l’appartenenza; ciò comporta una serie di problematiche al Serviziodi Manutenzioni, legate ad eventuali interventi che si possono apportare su di esse.

Figura 11 -Flusso Informativo dei dati dell’ADT

Per la gestione delle apparecchiature non esiste un flusso informatizzato, anchese si sta provvedendo ad effettuare un censimento sulle apparecchiature e la ge-stione on line (accessibile dall’intranet aziendale) degli interventi di manutenzione.

4. I punti di forza e di debolezza del processo inseriti nel contesto ambientale(Indice)

Qualsiasi azione di miglioramento nella gestione di un’azienda passa attraversouna analisi dei flussi e delle informazioni in modo da avere una visione di come ilsistema funziona per poter individuare le aree di miglioramento.

Il punto di forza principale del processo di riorganizzazione dei flussi informa-tivi presenti all’interno dell’A.O.U. “Federico II” è la possibilità di conoscere egovernare l’Azienda in tutte le sue sfaccettature e come essa produce le sue infor-mazioni sia dal punto di vista logistico che informatico.

La mappatura dei flussi, in particolare, consente di conoscere la realtà del-l’Azienda, per valutare le conseguenze di qualsiasi decisione di cambiamento futuro,perché dà il vantaggio di dominare un volume di conoscenze tali da poter valutaregli effetti negativi e positivi che qualsiasi azione di cambiamento comporta e di de-finire le azioni da intraprendere per migliorare ulteriormente i flussi informativi.

Ciò che spinge a trasformare la mappa dei flussi logistici sono i continui pro-cessi di razionalizzazione delle risorse umane e dei consumi da parte dell’Azienda.

5. I possibili obiettivi futuri del processo di innovazione e cambiamento(Indice)

5.1 I risultati ottenuti: osservazioni

Le analisi dei processi individuati all’interno dell’A.O.U. “Federico II” ci hannopermesso di tracciare l’andamento di molte delle attività sanitarie, amministrativee contabili sulle quali regge la gestione della stessa Azienda.

La mappatura dei flussi è stata l’attività primaria per la progettazione e l’im-plementazione del Data Warehouse; in effetti la conoscenza delle attività ha faci-

44

litato lo step successivo che prevedeva la comprensione della strutturazione dellefonti dati degli applicativi di gestione dei diversi processi.

Nonostante l’attento Process Mapping, molte sono ancora i flussi da analizzare,sebbene di importanza minore per impatto sul contributo del debito informativo. Di-fatti, ci sono molti dati che arrivano al Controllo di Gestione, per via fax e/o informatoexcel, che riguardano attività interne ai Dipartimenti, per i quali ancora non si è ingrado di individuare se si tratta di una raccolta dati manuale e/o appartengono a qual-che applicativo dedicato ad una specifica attività. Non solo, ci sono ancora proceduredi trasmissioni di dati che avvengono tra gli uffici, per i quali non si è ancora definitoun flusso informatizzato e pertanto sono deputati a produrre un informazioni finale,probabilmente corrotta o viziata da errore umano. Per questi ultimi è necessaria un’at-tenta analisi del flusso per cercare di produrre una versione informatizzata.


6.1 Obiettivi della mappatura dei flussi

Gli obiettivi futuri che sono emersi della mappatura dei flussi dell’A.O.U. “Fe-derico II” sono: • Fornire una rappresentazione sintetica del business aziendale (sotto il profilo

decisionale, operativo-gestionale, organizzativo ed amministrativo);• Progettare il sistema organizzativo individuando i responsabili delle attività;• Progettare il sistema di controllo a livello di processo per stabilire cosa con-

trollare e come;• Reingegnerizzazione o ridisegnare un flusso informativo.

Il tutto sarà possibile solo con l’ausilio di un team multidisciplinare in grado disviscerare un processo in tutte i suoi lati, in grado di fornire un rapporto di valuta-zione che si basi su: • dati oggettivi (precisione in rapporto ai principi definiti per la rilevazione delle

informazioni),

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• dati stimati (precisione ad un certo grado di approssimazione dalla realtà), • dati congetturati (coerenza con le ipotesi di astrazione dalla realtà e “corret-

tezza” delle ipotesi stesse).

Sono questi i punti di partenza dai quali cominciare per il processo di miglio-ramento dell’Azienda, ovvero affidarsi ad un team multidisciplinare che abbia ilbagaglio di conoscenza dell’attuale situazione per portare avanti un processo evo-lutivo dei flussi.

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AREA 2(Indice)

DATA WAREHOUSE AZIENDALE

Team del progetto: Giovanni Canfora1, Roberto Delfino2, Luisa Guardato3, FeliceMainolfi3, Giovanna Marra3, Luigi Quagliata1, Vincenzo Viggiani1



San.Tec. Srl 3


I sistemi informativi aziendali, basati su applicazioni e strumenti informaticiad hoc (contabilità, personale, prenotazioni, etc.), svolgono una funzione quasiesclusivamente di tipo operativo poiché spesso si riducono a una semplice auto-matizzazione delle operazioni di routine, oltre ad alimentare le banche dati regio-nali. Il passo evolutivo da compiere è quello di usare sistemi basati sulla ricercaintelligente di dati, la produzione e l’analisi d’informazioni per il supporto ad atti-vità di controllo e di decisione dei Manager affiancando e potenziando, così, il con-trollo di gestione. Solo tramite queste caratteristiche è possibile evidenziare in pocotempo eventuali scostamenti rispetto ai dati previsionali e procedere ad un’analisidelle situazioni critiche al fine di riportarle sotto controllo.

Un valido strumento capace di soddisfare le esigenze sopra esposte è rappre-sentato dal Data Warehouse, il cui scopo è quello di valorizzare e rendere accessi-bile il patrimonio informativo messo a disposizione dall’azienda sanitaria.

7.1 Data Warehouse: Caratteristiche Principali

Negli ultimi decenni il ciclo di vita dei processi decisionali nelle aziende è an-dato accorciandosi sempre di più, per cui diviene fondamentale la tempestività dellescelte.

Tale tempestività, tuttavia, a volte contrasta con la mole dei dati da elaborareper estrarre le informazioni di supporto al Decision Making.

I dati sono spesso difficilmente recuperabili perché sommersi nell’insieme diinformazioni ospitate dal sistema informativo o perché non implementati in unflusso informativo. Difatti il problema fondamentale è quello di disporre di suffi-

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cienti informazioni in modo tempestivo e fruibile e di analizzarle cosicché da poteravere un impatto positivo sulle strategie, le tattiche e le operazioni aziendali.

Quindi è possibile individuare tre attività fondamentali, che sono alla base dellacostruzione del Data Warehouse: raccolta dei dati, analisi dei dati e realizzazionedi una fonte unica.

Un Data Warehouse è una collezione di dati orientati a supportare un processodecisionale, ovvero fornisce una vista unificatrice del patrimonio informativoaziendale.

La costruzione di un sistema di datawarehousing non comporta l’inserimentodi nuove informazioni, bensì la riorganizzazione di quelle esistenti.

Il Data Warehouse intende valorizzare e rendere accessibile il patrimonio in-formativo messo a disposizione dall’azienda sanitaria, ovvero: • Conservare i dati in un unico schema, prescindendo dal formato originario, ga-

rantendone la coerenza e facilitandone la confrontabilità e l’interrogabilità.• Definire formalmente le esigenze di estrazione ed analisi dei dati, aggregandoli

secondo livelli di significatività diversi e dunque con la possibilità di persona-lizzare il livello di analiticità del dato.

Figura 12 - Potenzialità del sistema Data Warehouse

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• Offrire una completa storicizzazione e sincronizzazione dei dati.• Consentire l’analisi sull’appropriatezza e la qualità delle prestazioni.• Fornire dati affidabili per interventi di razionalizzazione e controllo della spesa.• Realizzare un ambiente utile al controllo direzionale.• Costruire un sistema di valutazione delle performance11.

In pratica il Data Warehouse attinge dati da tutte le funzioni aziendali e li rie-labora, secondo criteri differenti, consentendo un’analisi in profondità ed estem-poranea. Fornisce, dunque, visioni traversali delle attività dell’azienda a ognilivello, in modo da dare al top management informazioni rapide, complete ed effi-caci sulla base delle quali prendere migliori decisioni operative e strategiche.

William H. Inmon12 colui che per primo ha parlato esplicitamente di Data Wa-rehouse, lo definisce come una raccolta di dati integrata, orientata al soggetto, va-riabile nel tempo e non volatile di supporto ai processi decisionali.

Secondo Inmon la raccolta di dati è:• Integrata: in quanto nel Data Warehouse confluiscono i dati provenienti da più fonti.

L’obiettivo dell’integrazione può essere raggiunto percorrendo differenti strade: mediante l’utilizzo di metodi di codifica uniformi; il perseguimento di una omogeneità sistematica di tutte le variabili; l’utilizzo delle stesse unità di misura, ecc.

• Orientata al soggetto: poiché si riferisce a temi aziendali specifici piuttosto chealle applicazioni o alle funzioni. L’obiettivo, quindi, non è più quello di mini-mizzare la ridondanza mediante la normalizzazione, ma quello di fornire datiorganizzati in modo tale da favorire la produzione di informazioni. Si passadalla progettazione per funzioni ad una modellazione dei dati che consenta unavisione multidimensionale degli stessi.

11 Per la gestione degli adempimenti previsti dal Decreto Legislativo n. 150 del 27 ottobre 2009.12 William (Bill) H. Inmon (San Diego, 20 luglio 1945) è un informatico statunitense, considerato

il padre del Data warehouse ed è il creatore della Corporate Information Factory. Ha 35 anni di espe-rienza sia nel campo del Technology Management, sia nel campo del Data warehouse design. Inmon èconosciuto per i suoi seminari sullo sviluppo dei Data Warehouse, come speaker di molte industrie disviluppo di software e di calcolo e partecipa a conferenze ed esposizioni commerciali.

• Variabile nel tempo: in quanto i dati archiviati all’interno di un Data Warehousecoprono un orizzonte temporale molto più esteso rispetto a quelli archiviati inun sistema operativo. Nel Data Warehouse sono contenute una serie di infor-mazioni relative alle aree di interesse che colgono la situazione relativa ad undeterminato fenomeno in un determinato intervallo temporale piuttosto esteso.Ciò comporta che i dati contenuti in un Data Warehouse siano aggiornati finoad una certa data che, nella maggior parte dei casi, è antecedente a quella in cuil’utente interroga il sistema.

• Non volatile: poiché comporta la non modificabilità dei dati contenuti nel DataWarehouse che consente accessi in sola lettura. In tale contesto non si conside-rano le possibili anomalie dovute agli aggiornamenti, né tanto meno si ricorrea strumenti complessi per gestire l’integrità referenziale o per bloccare recorda cui possono accedere altri utenti in fase di aggiornamento.

La costruzione di un sistema di Data Warehouse non comporta l’inserimentodi nuove informazioni bensì la riorganizzazione di quelle esistenti.

7.2 Data Warehouse: Fasi della costruzione del Sistema

Le principali fasi della costruzione del sistema sono state:• Reverse Engineering dei database preesistenti; difatti il Data Warehouse rior-

ganizzando i dati già presenti nel sistema informativo aziendale, necessita dicomprendere la progettazione delle tecnologie nelle quali le informazioni sonostate memorizzate.

• Utilizzo di strumenti ETL (Extract, Trasform and Loading): i dati estratti dallediverse sorgenti devono essere prima trasformati con lo scopo di renderli omo-genei e poi caricati all’interno del Data Warehouse.

• Costruzione del Data Warehouse: realizzazione di un database in cui vengonoimmagazzinate tutte le informazioni proveniente dalle diverse fonti.

• Costruzione del cubo multidimensionale: Attraverso i dati memorizzati all’in-terno del database è possibile calcolare una serie di informazioni di sintesi ri-

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portando un fatto in relazione a molteplici aspetti (che costituiscono le dimen-sioni). Fatti e dimensioni sono tra loro collegati per formare il cosiddetto cubomultidimensionale.

• Realizzazione di Report: per ottenere delle informazioni (multidimensionali)di sintesi circa i dati più rilevanti e/o interessanti per i manager aziendali.

• Pubblicazione del cubo e dei report: su un server accessibile attraverso un sem-plice browser vengono consultate le informazioni desiderate.L’intero percorso è schematizzato nell’immagine seguente:

7.3 Data Warehouse:le aree di intervento

In generale, esistono diverse aree applicative per il Data Warehouse. In parti-colare possiamo individuare i seguenti ambiti:

Figura 13 - Fasi fondamentali della costruzione del Data Warehouse

• Controllo di Gestione: questa può essere l’area applicativa di base per qualun-que organizzazione. In questo caso il Data Warehouse viene utilizzato sostan-zialmente come piattaforma di reporting e analisi di redditività.

La costruzione di tale sistema per il controllo di gestione consente di analizzaree risolvere rapidamente esigenze estremamente rilevanti ed il cui beneficio è im-mediatamente chiaro. Difatti le diverse attività che il Controllo Interno di Gestionesi trova a svolgere all’interno di una Azienda Ospedaliera sono davvero molteplici,come riassunto nella seguente Tabella13.

Pertanto, l’utilizzo di un sistema di Data Warehouse può velocizzare lo svolgi-mento delle attività del controllo di gestione, garantendo dei risultati in tempi moltopiù rapidi.• Risk e Asset Management: Un’altra area applicativa interessante è identificabile

nelle attività di Risk e Asset Management, soprattutto per l’analisi e la simula-zione dei portafogli e dei relativi rischi e per il reporting. Tali aree applicativesono di particolare importanza e strategicità ed il Data Warehouse può essereuno strumento appropriato per affrontarle, anche per la possibilità di integrareal suo interno dati provenienti da fonti esterne all’azienda. In questo caso ilData Warehouse va dotato di strumenti di analisi avanzati e basati su algoritmistatistici di analisi e simulazione.

• Individuazione delle frodi: si tratta di un’area applicativa che può portare adun notevole risparmio di risorse. Infatti, si pensi ad esempio alla gestione diuna Azienda Sanitaria, avendo a disposizione un patrimonio informativo unicoed integrato, è possibile avere un controllo “reale” su tutti i processi in modotale da avere la possibilità di effettuare anche dei controlli incrociati (ad esempiosul prescritto farmaceutico, sui ricoveri impropri etc).

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13 Riferimento all’allegato B del decreto n°14 del 30/11/2009.

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Tabella 8 - Indicazione dell’Allegato B Decreto 14/2009

Clinical Decision Support System: I sistemi di supporto alle decisioni (DSS) co-stituiscono la tecnologia che supporta la dirigenza o il medico nel prendere decisionicliniche in modo efficace e veloce. Bisogna sottolineare che si tratta di strumenti di

supporto, i quali aiutano il medico a prendere delle decisioni ma non si sostituisconoalla sua esperienza maturata negli anni. Un tipico esempio di dati memorizzati inun Data Warehouse per il supporto clinico è mostrato nella figura seguente:

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Figura 14 - Esempio di dati memorizzati in un Data Warehouse di supporto clinico


8.1 Regione Campania: Data Warehouse

Il “Supporto alle decisioni” è un servizio rivolto ai decisori e ai dirigenti regio-nali, allo scopo di facilitarli nella presa delle decisioni.

L’evoluzione continua degli scenari macroeconomici impone, infatti, di gestirel’estrema complessità, attraverso strategie efficaci e sistemi di controllo dei processiorganizzativi.

Il lavoro del sistema di supporto alle decisioni consiste nella gestione di DataWarehouse e nell’integrazione dei sistemi informativi regionali, allo scopo di for-nire sintetiche schede di valutazione degli interventi e delle politiche in atto, checonsentano di generare stime previsionali, ipotizzare scenari futuri e strategie dirisposta.

I dati generati dai censimenti, dalle ricerche di mercato, dall’analisi dei trendtecnologici o culturali, dai registri relativi ai provvedimenti e alle politiche regionaliin atto, le informazioni provenienti dai vari settori della macchina amministrativaregionale (Sanità, Ricerca, Industria, Turismo, ecc.) vengono archiviati nei DataWarehouse, che ne conservano le qualità informative.

I tecnici del “Supporto alle decisioni”, attraverso software dedicati e tecnologiespecifiche, procedono alla normalizzazione e all’analisi della grande mole di dati,allo scopo di ricavare indicatori certi che forniscano il quadro clinico degli inter-venti e delle politiche in atto, delle performance dei settori organizzativi e dell’in-tera organizzazione regionale.

8.2 Normativa di Riferimento:Piano Sanitario Regionale 2011-2013

Il PSR 2011-2013 emanato dalla Campania pone tra i diversi obiettivi la rior-ganizzazione del Sistema Informativo Sanitario Regionale. Infatti la RegioneCampania ritiene strategico il ruolo del Sistema Informativo Sanitario Regionale

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(SISR) perché, se ben “curato”, produce la conoscenza dei fenomeni e deglieventi in maniera analitica, completa, accurata, tempestiva ed omogenea su tuttoil territorio regionale. Solo in questo modo è possibile intercettare tutti gli aspettidella domanda di salute della popolazione per organizzare nella dovuta manieradinamica un’offerta efficace di servizi sanitari, efficientandola attraverso il mo-nitoraggio dei processi di produzione dell’assistenza sanitaria e dei loro costi.[...]

Il quadro attuale dell’ ICT presso le Aziende Sanitarie campane è caratterizzatoda una frammentazione dei sistemi informativi, con un basso grado di integrazionesia in verticale (con il livello regionale) che, in misura minore, in orizzontale (al-l’interno delle stesse aziende).

Una suggestiva prospettiva di superamento di tale criticità proviene dall’utilizzodi tecniche di trattamento dati quali interoperabilità e cooperazione applicativa chela Regione Campania ha avviato fin da 2001 nel quadro del Piano strategico dellaSocietà dell’informazione definendo, fra l’altro, il proprio modello per lo sviluppodel “Sistema Pubblico di Interoperabilità per la Cooperazione applicativa dellaCampania” (SPICCA). [...]

• I Sistemi Informativi Aziendali.I SIA risentono tuttora di una crescita disordinata effetto della mancanza del

dovuto coordinamento di livello regionale. Essi infatti sono disomogenei fra lorosia in quanto a copertura dei fabbisogni informativi che in quanto ad affidabilitàdel contenuto informativo [...].

In quest’area, in effetti, permane la criticità più evidente, in quanto i SIA hannomostrato una generalizzata incapacità di governare i processi economico – contabilie, di conseguenza, di rappresentare in maniera univoca e strutturata le contabilitàaziendali [...]. Insomma si sconta una generica non-organizzazione su cui i prodottiinformatici nulla possono, essendo l’informatica solo il vestito dell’organizzazione.

[...] Rimane il dubbio che tale capacità sia rimasta confinata nell’ambito del“debito informativo” dovuto alle varie Istituzioni e che non sia utilizzata all’internodell’Azienda per produrre analisi e, di conseguenza, conoscenza dei fenomeni datenere sotto controllo.

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• Il Sistema Informativo del livello regionale.[...] un notevole impulso verso una omogeneizzazione dei contenuti e della qua-

lità del dato si è avuta con l’entrata in esercizio della Piattaforma Regionale di Ac-coglienza, realizzata dall’Arsan in collaborazione con gli esperti di dominio delleAziende. Essa costituisce un vero e proprio reticolo di filtri attraverso i quali i daticircolano dall’interno delle aziende fino al livello regionale; il pregio notevole èche il motore di validazione dei dati è unico ed identico in ognuno dei filtri inter-posti sui flussi di dati ovunque utilizzati nei SIA. [...]

• Gli Obiettivi del SIRLa Regione Campania si pone alcuni obiettivi [...]: tra questi menzioniamo

l’Obiettivo 0, che si presenta un po’ come il raccoglitore di tutti gli altri, che recitanel seguente modo: [...]. È necessario, quindi che il SISR maturi rapidamente inmaniera da alimentare il NSIS con dati regionali esaustivi, omogenei e rappresen-tativi della realtà gestionale campana.

Insomma il presente obiettivo, non a caso definito “obiettivo 0”, è in qualchemodo la sintesi di tutti i successivi e non prevede una vera e propria azione dedicata,se non quella ambiziosa di far evolvere il SISR fino al punto di esprimere in manieratempestiva e completa la conoscenza dello stato del Sistema Sanitario Regionale.

Nel nostro caso risulta interessante anche l’Obiettivo 3 che recita: La gran moledi dati raccolti dalle Aziende campane deve essere messa a frutto per consentireuna lettura integrata degli eventi da essi rappresentati; le finalità sottese a tale sforzorisiedono nella possibilità di ottenere in maniera strutturata informazioni di sintesisia sul versante della conoscenza della domanda e dell’offerta di Servizi Sanitariche su quella dello stato di salute della popolazione, per finire, poi, a quella sullecondizioni della gestione delle aziende.

Vi è la necessità che i due macro livelli del SISR, regionale ed aziendale, accentuinol’utilizzo di tecniche di trattamento delle grosse moli di dati (Data Warehouse) ed ac-cedano a sistemi multidimensionali di analisi in maniera quanto più omogenea fra loro.

In particolare è opportuno definire in sede regionale linee guida per l’analisimultidimensionale, definendo Fatti, Dimensioni, Misure e relativi attributi in mododa avere risultati confrontabili e sintetizzabili su scala regionale.

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Parimenti è opportuno giungere alla definizione di insiemi minimi di indicatorie cruscotti che configurino gli outputs delle analisi direzionali; ciò allo scopo direndere leggibile in maniera uniforme la produzione delle analisi eseguite dal livelloaziendale.

8.3 Le motivazioni che hanno indotto alla realizzazione del Data Warehouse

In un momento in cui la tempestività, la strategia e l’ottimizzazione delle risorsesono divenuti concetti fondamentali nella organizzazione e riorganizzazione diun’azienda, il Data Warehouse permette di ottenere il dato nella sintesi più prossimaa queste esigenze.

8.3.1 Analisi RicognitivaL’A.O.U. “Federico II” ha una dimensione strutturale che favorisce la comples-

sità della gestione delle sue attività. Al suo interno coesistono due realtà fortementeeterogenee, quella di struttura erogatrice di servizi per il SSN e la componente uni-versitaria di ente per la formazione e la ricerca in campo medico. I due caratteri in-cidono fortemente sul grado di disaggregazione del sistema azienda e,specialmente, sul piano delle scelte economiche; la componente universitaria e diricerca assorbe numerose risorse senza, però, in alcuni casi, generare ricavi pro-porzionali o, almeno, difficilmente quantificabili e attribuibili ai settori di compe-tenza. Queste difficoltà sono acuite dal fatto che l’Azienda solo recentemente sisia costituita come realtà indipendente dall’università e, perciò, fa i conti con pro-cedure di gestione ancora in fase di implementazione. A parte le difficoltà econo-mico-gestionali, quotidianamente si combatte con un ostacolo strutturaleall’integrazione, cioè la conformazione della struttura degli edifici che, oltre ad es-sere divisi e distanti l’uno dall’altro, spesso ospitano frammenti di uno stesso di-partimento o di dipartimenti diversi a distanze enormi, non tenendo conto che leesigenze dell’attività integrata richiederebbero una vicinanza anche fisica. Tuttociò comporta tempi lunghi di comunicazione ed interfaccia reciproca tra le attività,con, spesso, conseguente perdita di attendibilità dell’informazione. In tale quadro,

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è emersa chiara la necessità di avvalersi di supporti informatici capaci di accelerareil processo informativo e far fronte ai diversi gap dell’Azienda. La spinta all’in-formatizzazione, nell’ambiente così disaggregato, autoreferenziale e fortementeinfluenzato da istituzioni contingenti (Università, Regione, CNR ecc.), non è av-venuta a livello centrale con un piano omogeneo ed integrato, ma, in tempi e mo-dalità differenti, si è affermata dalle realtà periferiche dei DAS sotto l’egida deidirettori più innovativi, che per migliorare la propria specifica attività, hanno adot-tato gli strumenti informatici più disparati.

Si sono così implementati, di volta in volta, diversi applicativi che, ora in un’otticasistemica unitaria, causano enormi difficoltà di interfaccia. Si è generato, così, un si-stema che anche all’interno degli stessi dipartimenti viaggia a velocità differenti; coe-sistono aree informatizzate ed altre no, pur facendo la stessa attività; si creanoprocedure duplicate in cartaceo e utilizzo esclusivo del software da parte solo del per-sonale che per attitudini personali si è impegnato a portare avanti l’implementazionepur, a volte, rimanendo solo. Il permanere di queste situazioni, che generano evidentiproblematiche a livello di confluenza e attendibilità del dato verso le direzioni, è for-temente connesso alla resistenza del personale all’aggiornamento e all’utilizzo dellenuove tecnologie. Le cause dell’opposizione sono da attribuirsi, innanzitutto, al fattoche gli operatori non percepiscono la semplificazione dell’attività con l’utilizzo dellenuove tecnologie, perché le situazioni, che dovevano essere temporanee, di duplica-zione delle procedure in cartaceo e digitale sono in esecuzione da lungo tempo e hannoamplificato i carichi di lavoro. In secondo luogo, l’età anagrafica molto elevata delpersonale non aiuta a scardinare le procedure arcaiche e si guarda con molto scettici-smo alla realizzazione di un sistema informativo globale realmente efficiente.

L’utilizzo solo parziale delle procedure, genera una situazione di stallo del si-stema per cui, anche chi disponesse di procedure efficienti e personale adeguato, ècostretto, comunque, a duplicare l’attività perché i dipartimenti e i servizi con cui siinterfaccia non sono in grado di leggere il dato in digitale o riceverlo in tempo reale.

8.3.2 I Dati e il Controllo Direzionale Le esigenze informative della società moderna impongono non solo una tem-

pestiva disponibilità del dato, ma anche una chiara tracciabilità e attendibilità

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della fonte. Tali esigenze sono ancora più forti nel controllo dell’attività e dellaspesa sanitaria, specialmente in una regione come quella campana che presentaun deficit cronico nel settore dove impiega la maggior quota delle sue risorse.In questo contesto, l’A.O.U. “Federico II” emerge come centro d’eccellenza re-gionale per numerose sue attività, ma spesso diventa difficile testimoniarlo neifatti per mancanza o ritardo nella disponibilità dei dati che lo attestano. Neimodi più disparati i vertici aziendali cercano di far fronte alla carenza e di cor-reggere i flussi informativi, riuscendo nel tempo a creare dei canali diretti conle singole specialità per cogliere gli aspetti economici e sanitari rilevanti; il ri-sultato ha generato dei flussi spot, che non rientrano in un disegno omogeneocentralizzato e che generano necessità di controlli continui sui dati per timoredi bassa attendibilità e con la fatica degli operatori che ben si può immaginare.La linea strategica aziendale ha previsto l’istituzione dell’unità di Controllo In-terno di Gestione proprio per riorganizzare la serie di canali di dati e creare mec-canismi di controllo automatico che permettano alla Direzione Strategica dipoter disporre di dati certi e tempestivi, indispensabili per guidare l’evoluzionestrategica aziendale e monitorare l’attività. L’attività del Controllo Interno diGestione non può prescindere da una conoscenza dettagliata della situazione edelle potenzialità del sistema informatico, che, per forza di cosa, dovrà esserela base su cui costruire i flussi di dati. Anche questo studio dettagliato dei diversiflussi informativi è stato caratterizzato da fasi che hanno visto, in un primo mo-mento, l’interazione diretta con i diversi software presenti in Azienda da partedel responsabile del controllo, che, con l’aiuto del Sevizio Informatico Aziendalee il Servizio Informatico Sanitario, è stato in grado di estrarre dati relativi al-l’attività sanitaria ed economica e fornirli in tempo reale ai vari livelli di re-sponsabilità (Direzione Generale, Amministrativa, Sanitaria, Uffici di Staff e iDirettori di Dipartimento). Presupposto per far ciò in modo corretto, è stata lapredisposizione di passaggi intermedi del dato dove poteva essere controllato ereso maggiormente intelligibile nel suo cammino, dal dipartimento, dove vienegenerato, fino alla sua confluenza al controllo di gestione che, dopo opportuneanalisi, lo forniva attraverso un report ai vari livelli di responsabilità presentiin Azienda.

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Difatti, oggi, il Servizio del Controllo Interno di Gestione, tra le altre attività,si occupa di elaborare un Report trimestrale per i Direttori di ogni DAS e Servizi,per la Direzione Generale e per la Direzione Sanitaria, ed un Report mensile per laDirezione Generale e Sanitaria.

Queste attività hanno il principale scopo di:• Informare e comunicare ai Direttori di Dipartimento e Servizi l’andamento di

alcuni indicatori relativi ai dati di attività, risorse e consumi.

Figura 15 - Rappresentazione della potenziale confluenza dei flussi informativi alle direzioni

• Fornire informazioni di sintesi riportando le principali variabili strategicheaziendali.

• Consentire un efficace monitoraggio delle principali variabili oggetto di ana-lisi.

Per poter ottenere questi risultati fino a qual momento venivano svolte, perio-dicamente, le seguenti operazioni:• Estrazione di alcuni dati dagli applicativi.• Richiesta dei dati cartacei agli Uffici.• Verifica della coerenza del singolo dato, confronto dello stesso con il periodo

precedente e con gli altri dati/indicatori.• Invio delle elaborazioni per fax contemporaneamente alla graduale pubblica-

zione dei report sull’intranet aziendale.

Dalla valutazione delle attività su elencate risulta evidente come la tempisticadi queste operazioni fosse strettamente dipendente dall’interazione con gli Ufficicoinvolti per l’acquisizione del dato da parte del Controllo di Gestione. Ma notevolisono le difficoltà riscontrate se si considerano anche altri fattori:• Diversi domini di competenza coinvolti.• Uffici dislocati in varie aree.• Dati provenienti dal cartaceo.• Flussi di lavoro non implementati informaticamente.

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Figura 16 - Elaborazione dei Report

Per cui, i risultati pubblicati potevano allontanarsi dalla reale produzione dellesingole Aree di Lavoro, perché viziati da errore umano, dovuto sia al data entry cheall’elaborazione degli stessi, essendo molti di essi proveniente da fonti cartacee.

Oltre alla difficoltà di estrazione e recupero dati si era constatata anche la presenzadi soluzioni software che producono informazioni ridondanti e spesso disallineate.

Dunque, si richiedeva un sistema semplice ed efficace che potesse analizzareun numero elevato di informazioni sparse in diversi domini, che i vari risultati po-tevano essere raffrontati tra loro e che ogni settore potesse certificare i dati raccolticontrollandone la loro validità.

In questo contesto maturava la necessità di raggiungere tre obiettivi:• l’attivazione di uno strumento che raccogliesse le informazioni provenienti da

tutti i sistemi implementati e riuscisse a integrare i dati fornendone una sintesisignificativa;

• la riorganizzazione dei dati esistenti eliminando le ridondanze prodotte dai nu-merosi applicativi utilizzati nell’azienda, poiché il sistema implementato nondoveva generare nuovi dati;

• la possibilità di ottenere informazioni nel più breve tempo possibile, riducendoi tempi di attesa per reperire le informazioni dovuti ad un limitato interfaccia-mento con i diversi Uffici.

L’Azienda Ospedaliera Universitaria “Federico II”, tra i suoi obiettivi, ha volutosfruttare queste potenzialità e realizzare, in collaborazione con l’Azienda San.Tec.S.r.l., un proprio Data Warehouse Aziendale, come Fonte Unica di dati certificati.

9.1 Le azioni realizzate per avviare il processo di innovazione e cambiamento(Indice)

9.1 Le fasi fondamentali per la costruzione del sistema: definizionedelle specifiche generali

I sistemi informativi delle Aziende Sanitarie possono essere analizzati attraversouna preliminare scomposizione delle attività aziendali in “macroaree”:

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• area amministrativa;• area ospedaliera;• area dei servizi sul territorio;• area direzionale; • area delle relazioni esterne.

Il Sistema Informativo Direzionale, nell’ottica di una strettissima integrazionetra l’area direzionale e le altre aree, quali amministrativa, sanitaria ed area dellerelazioni esterne richiederebbe, dal punto di vista tecnico, un’attenta riprogettazionedei flussi informativi aziendali garantendo comunque un’elevata qualità del dato.

L’alternativa a tale radicale riprogettazione è la costruzione di un sistema diData Warehouse che presuppone l’adozione di procedure che:• estraggono i dati dagli archivi operativi, • segnalano le eventuali incongruenze fornendo la possibilità di risolverle,• alimentano, con un flusso di dati resi omogenei, il database direzionale.

Un Sistema così realizzato, a differenza di quello operativo che contiene i daticorrenti, può essere utilizzato per archiviare anche dati storici di interesse direzio-

Figura 17 - Esempio di scomposizione in macroaree di un Sistema Informativo Sanitario

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nale, creando un “magazzino” (Data Warehouse) di dati che è il perno attorno alquale ruota l’intero Sistema Informativo Direzionale.

In generale, per realizzare un Data Warehouse Aziendale, al pari di qualsiasialtro Sistema Informativo Aziendale è necessario seguire un percorso caratterizzatodalle seguenti fasi:• Progettazione: consiste nella definizione dell’intero percorso per la costruzione

del sistema. Si tratta, insomma, di pianificare e programmare l’insieme delleattività che porteranno al risultato atteso. Presuppone inoltre, la definizionedelle linee guida e delle specifiche associate all’oggetto che si intende ottenere.

• Realizzazione: consiste nella costruzione del sistema secondo le caratteristichedefinite nella fase di progettazione. Nello specifico, viene costruita e popolatala base di dati.

• Validazione e Collaudo: serve a verificare il corretto funzionamento dell’interosistema.

Il percorso seguito per la progettazione del Data Warehouse dell’A.O.U. “Fede-rico II” ha avuto come principi guida nelle fasi di progettazione e realizzazione delsistema l’esigenza di verificare, preservare e incrementare la qualità dei dati forniti.

Figura 18 - Fasi fondamentali per la costruzione di un Sistema Informativo

Il sistema realizzato è stato validato e collaudato attraverso il confronto e la di-scussione, avvenuti in sede di riunione, con l’Ufficio Controllo di Gestione e conla Direzione Generale e Sanitaria dell’A.O.U. “Federico II”. Dal confronto dei datiottenuti dai database dedicati e quello relazionale del Data Warehouse è possibileevidenziare eventuali scostamenti rispetto a quelli previsionali. Quindi il processodi validazione del sistema è stato cadenzato da riunioni con l’obiettivo di risolvereeventuali anomalie e/o disallineamenti. In questo contesto, le possibili cause di ir-regolarità riscontrate sono state attribuite a difetti relativi:• al processo di costruzione del sistema;• alla incorretta impostazione dell’interfaccia di estrazione dai database sorgenti;• alla incompleta riaggregazione dei dati estratti;• alla incorretta individuazione ed interpretazione dei dati stessi.

9.2 Analisi del contesto: Mappatura dei Flussi e Reverse Engineering

Per poter condurre in maniera obiettiva e sistematica la costruzione del DataWarehouse è stato importante calarsi nella realtà aziendale dell’A.O.U. “FedericoII” e capire tutti i flussi informativi attivi, dei quali bisognava definire l’area di in-teresse, chi produceva il dato e a quale debito informativo bisognava adempiere.Per ottenere ciò era necessaria una Mappatura dei Flussi.(vedi Area MappaturaFlussi Dati e Software, Reingegnerizzazione).

Conoscere la mappatura completa del modello dati esistente nell’A.O.U. “FedericoII” è stato fondamentale per avviare lo studio sui sistemi informatici utilizzati e sullalogica di costruzione e strutturazione dei database, nei quali i dati vengono archiviati.

La metodologia per la mappatura degli applicativi, implementati o da imple-mentare, nell’azienda, in cui l’informazione è gestita viene chiamata ApplicationReverse Engineering.

I dati censiti hanno permesso di interpretare e classificare tutti i processi deci-sionali presenti nell’Azienda, di analizzarne le relazioni e i collegamenti, nonchédi osservarne il comportamento all’interno della catena del valore e della strutturaorganizzativa (Decisional Analysis Process).

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Man mano che veniva portato avanti il processo di conoscenza dei flussi azien-dali, emergevano anche le esigenze da parte degli Operatori e della Direzione sucome il dato doveva essere sintetizzato per produrre un’informazione utile (Requi-rement Engineering Process).

Il bagaglio delle conoscenze acquisite durante il processo di analisi dei flussi,ha portato a constatare che gli applicativi di gestione utilizzati nelle varie aree ana-lizzate erano progettati in modo tale che ogni programma conosceva solo l’orga-nizzazione del flusso informativo di interesse: da ciò derivava la frammentazione,le ridondanze e le disarmonie del patrimonio dei dati. Pertanto si è sviluppata l’ideadi un’organizzazione unitaria ed integrata dei dati automatizzati: il Repository delData Warehouse.

Figura 19 - Le fonti Dati che alimentano il Data Warehouse

9.3 Modello Informativo dell’A.O.U. “Federico II”: costruire l’architetturadelle relazioni dei flussi

Per realizzare un efficiente “sistema complessivo delle informazioni” gli attualigestori dell’analisi dei dati dell’A.O.U. “Federico II” hanno tentato di costruire unsistema informatico unitario che producesse informazioni disponibili e utilizzabilida tutte le componenti dell’Azienda stessa.

Nella costruzione e nella progettazione del sistema generale in grado di pro-durre le informazioni per tutta l’Azienda non si può prescindere dalla conoscenzaspecifica delle caratteristiche di ogni singola area e delle esigenze di integrazionifra esse.

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Figura 20 - Step per l’analisi del contesto

70 Figura 21 - Mappatura dell’architettura e dei flussi informativi

La possibilità di suddividere i flussi informativi in macroaree ha facilitato iltentativo di schematizzarli in modo tale da riprodurne un’integrazione “funzionale”,in cui all’interno di ciascuna macroarea è stato possibile individuare:• Diversi moduli applicativi , corrispondenti a nuclei di attività aziendale ben

identificata.• Gli eventuali sottomoduli, che fanno riferimento alle attività di supporto.• Gli eventuali soggetti esterni all’azienda.• I flussi informativi che si instaurano tra moduli e soggetti.

Si è potuto notare che alcuni moduli si caratterizzano come moduli nodali delsistema, in quanto, per il numero e la rilevanza delle informazioni che raccolgonoe sintetizzano, si rivelano cruciali nella circolazione e nell’integrazione dei flussi.

9.4 Realizzazione del Data Warehouse: modello architetturale

Per la realizzazione del Data Warehouse dell’A.O.U. “Federico II” si è partitidai molteplici dati aziendali, per ripulirli delle eventuali incongruenze e assicu-rare l’univocità dei risultati a qualsiasi livello di dettaglio questi vengano ana-lizzati.

Per ottenere questo obiettivo i dati aziendali sono stati letteralmente “ristruttu-rati”, cioè copiati in strutture costruite appositamente allo scopo. Da qui l’esigenzadi costruire un ambiente in cui replicare la parte dei dati aziendali necessari alleanalisi, dando loro una struttura tale da rendere più semplice e soprattutto velocel’estrazione delle informazioni volute.

Di seguito lo schema dell’architettura utilizzato per la costruzione del Data Wa-rehouse.

Nella figura 22 sono evidenziate in modo chiaro le fasi seguite per la costru-zione del repository delle informazioni. Difatti una volta individuate le sorgenti,esse sono state poste in ingresso al sistema di ETL, che si è occupato di prelevarei dati, elaborare gli stessi, trasformandoli in modo tale da renderli adeguati al cari-camento degli stessi nel sistema di Data Warehousing.

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A partire dalla sorgente dati del Data Warehouse sono state seguite due stradea seconda dell’esigenza:• Costruire Data Mart: realizzare strutture di database dedicate a flussi informa-

tivi specifici;• Realizzare report semplici e/o parametrici e analisi OLAP mediante cubi mul-

tidimensionali.

9.5 Analisi del contesto ambientale per la definizione delle specifiche tecniche

Per la costruzione del Data Warehouse è stato necessario percorrere diversetappe prima di giungere alla fase di realizzazione dei file di reportistica per il dataquery ed il data cube.

Per quanto concerne l’approccio nella definizione dei parametri da visualizzaresi è scelto di costituire un gruppo Multidisciplinare. La scelta del team multipro-fessionale è motivata dalla necessità di riassumere un’insieme di dati clinici, con-

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Figura 22 - Architettura del Data Warehouse

tabili e amministrativi relativi alla gestione dell’intero patrimonio informativoaziendale in cubi e report. Pertanto è risultato doveroso integrare i diversi apportiprofessionali in un progetto coordinato per ciascuna necessità informativa.

Il Team è formato da Ingegneri Elettronici/Biomedici, organi della DirezioneGenerale e Sanitaria e dall’Ufficio di Controllo di Gestione.

Il processo di condivisione delle diverse necessità informative è stato organiz-zato attraverso delle riunioni periodiche del team durante le quali sono stati definitii parametri di visualizzazione considerando sia i riferimenti normativi che le esi-genze pratiche da soddisfare.

Il valore aggiunto apportato da ciascuna figura professionale integrata nel teamè da ricercare nella capacità di riuscire a comprendere le reali necessità informativee di tradurle successivamente in strumenti tecnici. Pertanto è stato necessario in-tervenire più volte al fine di far ragionare l’interlocutore sia sulle sue reali esigenzeinformative, ai fini del supporto nella gestione aziendale, e sia sull’impossibilitàdi tradurre tecnicamente quanto richiesto.

Pertanto, i vantaggi derivanti nella validazione dei dati attraverso un gruppo dilavoro multidisciplinare possono essere così definiti:• Cognitivo: in quanto c’è un allargamento delle responsabilità.• Motivazionale: condivisione delle decisioni con aumento della motivazione

Professionale.• Organizzativo: aumento dell’integrazione con promozione della condivisione

delle conoscenze, dei linguaggi, dei metodi ed alla fine degli obiettivi, dellamission e della vision.

10. I punti di forza e di debolezza del processo inseriti nel contestoambientale (Indice)

10.1 Vantaggi riscontrati nell’applicazione del sistema Data Warehouse

La scelta di costruire il Data Warehouse aziendale nell’A.O.U. “Federico II” è stataquella di rispondere a diverse esigenze e di usufruire dei vantaggi da essi derivati:

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• la trasformazione di dati in informazioni;• la necessità di rendere disponibili informazioni giuste al momento giusto; • la garanzia di un’integrazione tra fonti dati eterogenee;• la profondità storica e l’indipendenza dai sistemi sorgente;• la pulizia dei dati e la certificazione di questi a tutti i livelli;• la gestione per dei processi aziendali;

Analizziamo ora, come il Data Warehouse Aziendale dell’A.O.U. “Federico II”riesca a rispondere alle diverse esigenze elencate per comprenderne anche i suoipunti di forza.

• La trasformazione dei dati in informazioni.L’A.O.U. “Federico II” possiede nei suoi sistemi informativi un volume enorme

di dati, che grazie ad un sistema di Business Intelligence adeguato ha permesso diavere a disposizione nello stesso ambiente sia dei KPI (Key Performance Indica-tors) sintetici, utili a dare una visione globale e rapida dell’andamento aziendale,sia i dati di dettaglio da cui questi stessi KPI sono estratti, consentendo quindi diapprofondire l’analisi fino ad un elevato livello di dettaglio.

• La necessità di rendere disponibili informazioni giuste al momento giusto.La possibilità di avere a disposizione nell’A.O.U. “Federico II” di un sistema

Data Warehouse Aziendale appositamente strutturato per l’analisi dei dati permettedi ridurre drasticamente il cosiddetto “time to delivery”, cioè il tempo necessarioal reperimento delle informazioni necessarie a prendere le decisioni. In un contestocompetitivo i ritmi decisionali sono sempre più stringenti; l’abbattimento di questaporzione di lavoro crea di fatto una dilatazione nel tempo a disposizione per ana-lizzare i dati, e quindi per prendere le decisioni chiave per la crescita dell’azienda.

• La garanzia di un’integrazione tra fonti dati eterogenee.Il Data Warehouse dell’A.O.U. “Federico II” può essere visto come il repository

centrale delle informazioni aziendali, cioè come il luogo in cui convergono tutte lediverse fonti di dati ottenendo così un sistema che unifica una volta per tutte i di-

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versi applicativi esistenti, consentendo analisi incrociate tra informazioni prove-nienti dai diversi sistemi gestionali.

• La profondità storica e l’indipendenza dai sistemi sorgente.Il Data Warehouse dell’A.O.U. “Federico II” ha permesso l’analisi di trend con

elevata profondità storica (tipicamente 3 o 5 anni, ma in molti casi anche più di 10).Un altro aspetto molto importante da evidenziare è che la costruzione del Data

Warehouse dell’A.O.U. “Federico II” non è disegnato sulla base del sistema che loalimenta, ma sulla base dei processi dell’azienda e delle analisi che si vogliono rea-lizzare. Questo significa che in presenza di cambi del sistema gestionale il DataWarehouse Aziendale può mantenere invariata la propria struttura, fungendo quindida collante tra i due ambienti e mantenendo l’integrità delle informazioni pre e postmigrazione verso il nuovo sistema. Questo garantisce a chi legge i dati di avere adisposizione un ambiente quanto più stabile possibile, condizione questa indispen-sabile quando le informazioni fungono da base per un processo decisionale.

• La pulizia dei dati e certificazione dei dati a tutti i livelli.Un aspetto fondamentale nella costruzione del Data Warehouse dell’A.O.U.

“Federico II” è stata l’attenzione per la pulizia del dato, ovvero effettuare i con-trolli di coerenza e integrità delle informazioni. Per soddisfare questa esigenza idati vengono letti in modo massivo, tipicamente in periodi notturni in cui vi è unbasso carico sulle macchine e il Data Warehouse può permettersi di effettuaremolteplici controlli di coerenza sui dati prima di importarli, segnalando le ano-malie riscontrate affinché queste possano essere corrette direttamente sui sistemisorgente.

Questo approccio porta un duplice vantaggio: da una parte consente di avereun ambiente di analisi completamente validato secondo le regole di business defi-nite con gli utenti, dall’altro permette di identificare e correggere molte anomalienei dati del sistema gestionale che altrimenti non verrebbero mai identificate. Que-sto aspetto risulta ancora più importante in presenza di molteplici sistemi alimen-tanti, poiché permette di effettuare validazioni incrociate delle informazioni chealtrimenti sarebbe molto difficile effettuare.

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• La gestione per eccezione dei processi aziendali.Un aspetto caratteristico del sistema di Data Warehouse implementato per

l’A.O.U. “Federico II” è stata la presenza di dati sia di sintesi sia di tipo operativo;ogni controllo di qualità dei dati viene effettuato al massimo livello di dettaglio,garantendo quindi la massima coerenza delle informazioni presentate, indifferen-temente dal livello di profondità a cui vengono presentate.

A maggior ragione, in un’ottica di integrazione tra fonti dati eterogenee, per-mette di definire un principio di priorità più preciso, svincolato dal singolo ufficioe integrato in una visione globale dell’azienda.

• Il risultato.In sintesi, il vantaggio dell’implementazione e dell’utilizzo del Data Warehouse

Aziendale presso l’A.O.U. “Federico II” è stato quello di produrre informazioni apartire dai molteplici dati, renderle facilmente fruibili dagli utenti aziendali, pulirledelle eventuali incongruenze e assicurare l’univocità dei risultati, a qualsiasi livellodi dettaglio questi vengano analizzati.

10.2 Sistema di Business Intelligence: Analisi OLAP e Report

Calandoci nella realtà dell’A.O.U. “Federico II”, dove abbiamo cercato di im-plementare e valutare le potenzialità del sistema del Data Warehouse, possiamodire quali sono stati i vantaggi riscontrati; Grazie alla realizzazione di un sistemadi Business Intelligence è stato possibile effettuare sia delle viste multidimensionali(cubi OLAP) dei dati, che dei report con logiche di strutturazione avanzate. In par-ticolare, i risultati ottenuti dalla realizzazione del sistema possono essere così sche-matizzati:• Utilizzo di una base di dati unica: che permette una gestione integrata delle in-

formazioni. Infatti attraverso tale sistema è possibile: utilizzare metodi di codifica uniformi; perseguire una omogeneità sistematica di tutte le variabili; adoperare le stesse unità di misura.

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• Accesso mediante browser: per consultare i dati è sufficiente possedere un com-puter collegato alla rete Internet; difatti mediante accesso alla Intranet Azien-dale, nell’Area riservata ai Servizi con opportune credenziali è possibileusufruire di prestazioni dedicate, tra le quali la possibilità di interrogare il DataWarehouse.

Figura 23 - Costruzione di un’unica fonte: Data Warehouse

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• Restrizione di accesso ad utenti autorizzati: quasi tutti i dati che un’azienda sa-nitaria raccoglie possono essere definiti sensibili14. Da ciò deriva il fatto chel’accesso deve essere garantito solo agli utenti autorizzati con livelli di sicurezzasuddivisi per ruoli.

• Ambiente user friendly: che prevede la presenza di un’interfaccia intuitiva e fa-cile da usare anche per utenti inesperti. Infatti dopo che il fruitore dell’infor-mazione, attraverso l’utilizzo di un browser web, avrà fatto accesso attraversoil sito dell’A.O.U. “Federico II” all’area Intranet ed avrà inserito le credenzialidi accesso al sistema, in maniera molto semplice potrà accedere ai cubi OLAPed ai report.

Figura 24 - Accesso ai Dati

14 La legge n. 675 del 1996 sulla privacy definisce una serie di dati personali come dati sensibili,questi sono: Nome, Sesso, Razza, Confessione religiosa, stato di Salute, abitudini Sessuali etc. Come sivede quasi tutti i dati che una azienda sanitaria raccoglie possono essere definiti sensibili, da ciò derivail fatto che non solo i dati devono essere raccolti in maniera accurata per rispondere alle necessità infor-mative, patrimoniali e gestionali ma devono anche sottostare alle regole dettate dalla legge sulla privacy.

Una volta che si è avuto accesso al portale delle informazioni del Data Ware-house , l’utente si troverà sulla parte sinistra, in funzione anche del gruppo di ap-partenenza, diverse aree di accesso ai dati, come mostrato in figura;

• Possibilità di variare le analisi di base, applicando filtri o modificando la pro-spettiva: sia i cubi OLAP che i report lasciano all’utente una certa libertà nellavisualizzazione delle informazioni. In particolare colui che può accedere avràla possibilità di modificare le dimensioni del cubo OLAP rispetto alla condi-zione di default. Allo stesso modo, l’utente in fase di consultazione dei report,eventualmente variare alcuni dei parametri per la selezione delle informazioni.

• Possibilità di stampare i risultati ed esportarli in formato pdf oppure excel: Que-sta è un’altra proprietà molto importante di cui gode il sistema realizzato. Infatti,attraverso il sistema di interrogazione ed estrazione dei dati che mette a dispo-sizione la stessa fonte dei dati non è possibile effettuare esportazioni in excel; ilche rende impossibile effettuare delle elaborazioni su un foglio di calcolo.

• Frequenza di aggiornamento adeguata tutti: i dati contenuti nel Data Ware-house sono aggiornati con frequenza settimanale; questa decisione è stata presainsieme al Controllo di Gestione e conformemente all’esigenza di aggiorna-mento del dato per l’elaborazione dell’informazione utile.

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Figura 25 - Aree di accesso ai Dati

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Figura 26 - Analisi OLAP: possibilità di variare le dimensioni di aggregazione

Figura 27 - Analisi Reportistica: possibilità di variare i parametri

• Eliminazione dei tempi di attesa nell’elaborazione dei dati: in realtà questorappresenta uno dei vantaggi fondamentali derivanti dall’utilizzo del sistema.Infatti, prima della sua realizzazione, al fine di ottenere, ad esempio, delle in-formazioni relative all’attività di ricovero era necessario: collegarsi al sistema, autenticarsi, settare i parametri di elaborazione, attendere diversi minuti per ottenere la visualizzazione ed il salvataggio di

un file.

Ad oggi, si è completamente ridotto il fattore “tempo di attesa” che raggiungeal massimo un valore pari a qualche secondo.• Utilizzo di fonti informative, sistemi hardware e software già esistenti o facil-

mente reperibili: dal punto di vista dei dati è prevista una semplice riorganiz-zazione di quelli già esistenti. Per quanto riguarda i sistemi software/hardwaresono state utilizzate delle soluzioni di facile reperibilità e di alta compatibilitàcon i sistemi pre-esistenti;

• Possibilità di creare rappresentazioni grafiche in automatico: il sistema di vi-sualizzazione sia di tipo OLAP che reportistico permettono l’implementazioneautomatica di grafici customizzabili (ovvero si ha la possibilità di scegliere iltipo di grafico: Vertical Bar, Pie Chart, Stacked Horizontal Bar, ecc.) che espli-cano l’andamento di un fenomeno in funzione delle dimensione scelte.

L’insieme di tutte queste caratteristiche rendono il sistema realizzato molto ef-ficace nella gestione dei flussi di dati. È importante sottolineare come ogni tipo dianalisi OLAP e reportistica avanzata, nella visualizzazione della sintesi dei dati,abbia tenuto conto dei diversi attori che possono approcciarsi al sistema per la con-sultazione dei dati. Difatti per il Controllo di Gestione e per le analisi di reportisticaDirezionale i dati sono stati raggruppati, in genere, per Centro di Costo e per FattoreProduttivo distribuiti nel tempo; di contro per gli operatori sanitari o per chi con-sultasse i dati per una valutazione diversa da quella strategica si sono raggruppatii dati per Ubicazioni, Dipartimenti e Aree Funzionali distribuiti nel tempo.

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10.3 Difficoltà riscontrate nella costruzione del sistema

Uno dei principali punti critici relativi alla realizzazione del sistema di BusinessIntelligence riguarda proprio il suo processo di costruzione. Infatti una delle prin-cipali difficoltà riscontrate sta nel recupero di informazioni nel più breve tempopossibile e soprattutto nel formato corretto il che non è cosa semplice. Infatti, dalpunto di vista del Sistema Informativo Aziendale, esistono diverse fonti di dati ca-ratterizzate da un’integrazione non completa. Di fatto, spesso si trovano delle di-scordanze nella codifica delle stesse informazioni.

Inoltre, il sistema deve essere opportunamente collaudato e necessita, pertanto,di revisioni continue al fine di allineare i dati contenuti nel Data Warehouse conquelli dei sistemi sorgente. Questa operazione deve avvenire con gli uffici prepostie pertanto non risulta un’operazione che richiede tempi brevissimi.

In caso di anomalie riscontrate, è necessario riuscire ad individuare le causeche portano alle disuguaglianze tra i risultati, le quali non sempre sono immedia-

Figura 28 - Analisi OLAP: configurazione di una Analysis Chart

tamente rintracciabili. Per cui, lo sviluppatore, può trovarsi a dover controllare mi-gliaia di record usando strategie che permettano di identificare l’errore commessoin breve tempo.

Tuttavia, grazie alle multi professionalità presenti all’interno di un’aziendaospedaliera universitaria si riesce sempre nell’intento di risolvere le diverse pro-blematica che di volta in volta si presentano.

11. Le fasi del processo raggiunte(Indice)

11.1 I risultati ottenuti: integrazioni dei sistemi informativi nel sistemaData Warehouse

Se partissimo dalla progettazione tecnica del Data Warehouse potremmo affer-mare che è stato costruito un sistema di repository dei dati. Ciò che invece risultaincompleto è l’inserimento di tutti i flussi informativi e l’integrazione con altri datigià presenti nel Data Warehouse.

Il primo passo fondamentale a testimonianza dell’integrazione dei dati ottenutiè l’elaborazione del Report Trimestrale per i Direttori di Dipartimenti e per la Di-rezione Generale e Sanitaria, direttamente dalla fonte del Data Warehouse, ovverol’elaborazione dati che fino a qualche mese fa il Controllo di Gestione faceva ma-nualmente dal secondo trimestre 2011 è elaborata in automatico dal software di ge-stione reportistica che appoggia sui dati immagazzinati nel Data Warehouse.

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Figura 29 - Report Trimestrale

11.2 Obiettivi Raggiunti

• Consumi: la valutazione dei dati di consumo ha interessato tutta l’area dei si-stemi informatici volti all’implementazione dei magazzini, per cui ricopronouna vasta area dei consumi dell’azienda. Per essi è stata richiesta un’analisi ditipo multidimensionale, difatti, sono stati costruiti cubi dedicati per ogni ma-gazzino individuato con la possibilità di modificare il tipo di aggregazione. Par-ticolare attenzione è stata posta per la sintesi dei dati del magazzinofarmaceutico, per il quale, con il contributo della Farmacia, è stato possibileraggruppare i farmaci per tipologia di utilizzo (informazione che non troviamoall’interno del database di Oliamm).

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Figura 30 - Flussi Analizzati: i dati ottenuti

86 Figura 31 - Esempio di Aggregazione dei dati dei Consumi

Da notare che per essi è stato solo possibile effettuare la valorizzazione in ter-mini di importo speso e non di quantità consumata, perché la fonte originaria deldato fornisce le quantità per unità posologica e non per confezione e ciò producedifficoltà nella sintesi causata da una disomogeneità dell’unità di misura. Il pro-blema si può risolvere mediante una tabella di transcodifica che associ per ognifarmaco la quantità di unità posologica per confezione.• Risorse Umane: Come abbiamo già dimostrato dall’analisi del relativo flusso,

la sintesi di questa informazione risulta molto complessa per l’eterogeneità delletipologie di personale. Se ci soffermiamo alla sola anagrafica ancora oggi nonsi è ottenuta l’integrazione di tutte le tipologie, per due motivi fondamentali: al-cune tipologie sono immesse in un sistema di gestione contabile, per cui si riescea recuperare il solo costo e la relativa ragione sociale e non la scheda anagraficae giuridica; mentre per altre categorie non si riesce ad avere nemmeno i nomi-nativi, perché appartengono ad una categoria in cui nei sistemi contabili comparel’ente convenzionato e non la persona fisica che fornisce il sevizio; e altre ancoranon vengono immessi in nessun sistema. Inoltre, nel tentativo di formulare unatranscodifica delle qualifiche giuridiche del personale in qualifiche propriamentesanitarie si è constatato il mancato aggiornamento sia delle qualifiche giuridicheche della sede di lavoro del personale presente in Iriswin. Ciò comporta che no-nostante il dato venga costantemente aggiornato dai sistemi di ETL, non risultavalido perché non aggiornato dal personale deputato al Data Entry. Per questaarea abbiamo fatto sia analisi OLAP che reportistica, ad esempio per la valuta-zione di alcuni indicatori come il FTE (Full Time Equivalent).

Per la valorizzazione degli stessi abbiamo creato cubi dedicati per tipologia dipersonale.• Attività RO, DH, DS: riguarda l’analisi dell’attività di gestione dei percorsi cli-

nici dei pazienti ricoverati nei diversi regimi ospedalieri, ovvero dell’ADT (Ac-cettazione, Dimissione e Trasferimento). Anche in questo caso ci siamo spintinell’elaborazione OLAP e reportistica dei dati ottenendo una notevole varietàdi cubi dedicati e report che permettessero la sintesi di dati strutturali, di datidi attività e di indicatori. Si noti che attualmente sono possibili solo le determi-nazioni degli indicatori legati alle quantità e non alle valorizzazioni, perché peruna questione di privacy non è stato concesso l’accesso ai dati del Quany.

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88 Figura 32 - Risorse Umane: distribuzione per Tipologia, Sede, Profilo Sanitario e Tempo

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Figura 33 - Analisi dei dati dell’ADT

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• Prestazioni Ambulatoriali: abbiamo effettuato analisi di sintesi qualitativi equantitativi anche per i dati che alimentano il file C. per essi è stato possibilericavare il costo e la quantità delle prestazioni effettuate distribuite per una seriedi aggregazioni (centri di costo, le prestazioni, l’ubicazione dell’ambulatorio,tempo, ecc.).

• Richieste da Reparto: riguarda tutte le attività erogate dai Servizi (Diagnosticaper Immagini, Analisi di Laboratorio e Patologia Clinica, Anatomia Patologica,ecc). Per quelli citati sono stati realizzati dei cubi dedicati in cui le misure evi-denziate sono la quantità e il costo, ma vi sono molte altre (Visite Anestesiolo-giche, Immunoematologia, Medicina dello Sport ecc) per le quali non si èancora riusciti ottenuta una forma di aggregazione del dato, o perché non si haancora avuto accesso ad una vista dei suoi dati, o perché non esiste ancora nes-sun sistema informatico che li gestisce.

• Dati di Bilancio (Conti Economici): i dati appartenenti a questa area sono i datidi sintesi dei conti di bilancio; per essi abbiamo effettuato una sintesi reporti-stica parametrica.

Figura 34 - Analisi OLAP delle Attività Ambulatoriali

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Figura 35 - Report Dati Bilancio

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12.1 Sviluppi futuri

Come ulteriori sviluppi, si potrebbe integrare questo sistema aziendale con altriData Warehouse presenti sul territorio, al fine di ottenere un patrimonio informativosempre più unificato ed omogeneo.

Figura 36 - Prossimi Obiettivi

11.3 Obiettivi prossimi da raggiungere

Come già accennato nel paragrafo precedente ci sono ancora dei flussi da ana-lizzare e implementare. Lo schema di seguito chiarirà i prossimi obiettivi da rag-giungere.

Potrebbe essere utilizzato come supporto clinico per l‘Health Technology As-sessment (H.T.A.): ovvero l’elaborazione dei dati raccolti nel Data Warehouse ciconsentirebbe la costruzione di informazioni strutturate ed integrate (Data Mart)necessarie alla valutazione complessiva di una tecnologia.

Le sue applicazioni possono essere le più disparate, perché potrebbe essere uti-lizzato anche come fonte per studi statici per puri fini letterari, ad esempio ricoveriche presentano la stessa diagnosi principale a che area territoriale appartengono(vedi immagine); oppure con quali procedure sono stati trattati pazienti che pre-sentano medesime diagnosi.

Altra applicazione delle elaborazioni dei dati del Data Warehouse potrebberoessere lo studio della valutazione della qualità del Data Entry del personale depu-tato all’inserimento delle informazioni e del software utilizzato. A tale proposito,

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Figura 37 - Analisi OLAP delle diagnosi distribuite per ASL di appartenenzadel paziente in un trend temporale

abbiamo effettuato uno studio sui ricoveri in cui è stato diagnosticato un traumati-smo ed è emersa la seguente criticità:

Dall’immagine emergono in modo chiaro due problematiche:• per la maggior parte dei traumatismi non è stato specificato l’origine;• ci sono schede chiuse con data futura; questo è indice che il sistema utilizzato

non ha dei controlli e/o dei blocchi nel caso in cui venga immessa una data di-versa da quella del giorno di chiusura della scheda

Il Data Warehouse può anche essere utilizzato come misuratore e validatoredelle performance dell’Azienda per stimare il miglioramento della qualità dei ser-vizi offerti dall’amministrazione, nonché la crescita delle competenze professionali,attraverso la valorizzazione del merito e l’erogazione dei premi per i risultati per-seguiti dai singoli e dalle unità organizzative in un quadro di pari opportunità didiritti e doveri.

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Figura 38 - Studio sulla validità del Data Entry

AREA 3(Indice)

LOGICA BUDGETARIA SPERIMENTALEE REPORTISTICA PERIODICA

Team del progetto: Veronica Allocca2, Giovanni Canfora1, Ida Crifò2, RobertoDelfino2, Daniela Marcellini2, Luigi Quagliata1, Alessandra Sivero2,Vincenzo Viggiani1




13.1 Introduzione ai sistemi economico-gestionali nelle Aziende Sanitarie Italiane

Il Sistema Sanitario Italiano è stato caratterizzato, negli ultimi trent’anni, dauna serie di cambiamenti di notevole portata. Tali mutamenti sono ricollegabili alprocesso di aziendalizzazione della Sanità italiana che si traduce in un modello ge-stionale non più fondato sui controlli di tipo burocratico, ma piuttosto, su un ap-proccio alla gestione in cui le scelte vanno declinate in termini di miglioramentodell’efficacia, dell’efficienza e dell’economicità, il cui raggiungimento è legatoall’utilizzo di strumenti e metodi economico-gestionali.

Tale trasformazione in ambito sanitario è avvenuta in un contesto caratterizzatoda costanti deficit, da scarsità di risorse e dall’insorgere di un elevato grado di com-petizione non solo nei confronti di altre Aziende sanitarie pubbliche, ma anche diAziende sanitarie private. Si è verificata, inoltre, l’abolizione dei rimborsi a piè dilista su base storica e l’introduzione di una modalità di finanziamento sulla basedel costo standard per favorire il riequilibrio del sistema.

A tali spinte di carattere più propriamente economico finanziario, se ne aggiun-gono altre legate alla necessità di garantire agli utenti/pazienti prestazioni efficacie di qualità, appropriate al bisogno da soddisfare e, in particolare, emerge la ne-cessità di superare la frammentazione delle attività in vista di una visione globaledella salute e, per le Aziende sanitarie, di porre in essere un cambiamento gestionaleed organizzativo. Una delle vie attraverso le quali tale cambiamento può attuarsi,passa attraverso l’orientamento dei processi e dei comportamenti gestionali ed or-ganizzativi verso logiche manageriali imperniate su sistemi di pianificazione, pro-grammazione e controllo dei risultati.

Ne deriva la necessità di dotarsi di strumenti di governo interno, che si confi-

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gurino come sistemi di “autoregolazione” finalizzati a supportare le Aziende sani-tarie nella formulazione e nell’articolazione degli obiettivi, con la possibilità di va-lutare i risultati conseguiti sia durante la gestione, in modo da consentirel’attivazione di azioni correttive, che al suo termine.

I sistemi di programmazione e controllo di gestione nascono, quindi, con unafinalità ben precisa: orientare i comportamenti degli operatori verso il persegui-mento degli obiettivi (efficacia gestionale) mediante il miglior impiego possibiledelle risorse a disposizione (efficienza), attraverso metodologie ed analisi delle in-formazioni che associno e mettano a sistema le diverse “dimensioni” della gestione.

Ciò implica, tra l’altro, che le attività di pianificazione e programmazione ed iprocessi decisionali, in genere, determinino un fabbisogno informativo – per ga-rantire il perseguimento degli obiettivi - articolato in termini di quantità, qualità,tempestività e natura delle informazioni stesse.

Per sostenere questa significativa parte del processo di modernizzazione (in ter-mini organizzativi e di funzionamento) ed, in particolare, a supporto dell’attuazionedella normativa nazionale e regionale vigente, l’A.O.U. “Federico II”, a partiredall’anno 2007, ha avviato alcuni processi finalizzati all’introduzione della pro-grammazione per obiettivi, allo sviluppo di sistemi di Controllo di Gestione e allaprogettazione di un sistema di indicatori delle performances delle singole struttureassistenziali. Pertanto, la Direzione Strategica ha interiorizzato la necessità di ridi-segnare i modelli gestionali ed organizzativi, ponendo la produzione di risultati mi-surabili e valutabili quale premessa per l’ottimizzazione delle attività in corso,anche alla luce dei vincoli posti dal Piano di Rientro dal debito previsto dalla Re-gione Campania.

13.2 Sistemi di governance: programmazione e controllo di gestione

Nell’ambito dell’evoluzione determinata dall’attuazione dei D.Lgs. 502/92 e229/99 e s.m.i., si è assistito alla definizione di modelli di governance che hannodeterminato un processo di delega delle responsabilità caratterizzato da condivi-sione di scelte e di obiettivi, secondo una logica bottom up. Si determina in tal

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modo un passaggio coordinato e coerente dalla programmazione statale alla pro-grammazione regionale ed infine alla programmazione aziendale.

Il concetto di governance fa riferimento alle modalità con cui gli amministratoripubblici gestiscono, coordinano, integrano gli attori e le risorse che operano nel-l’ambito della loro comunità, esso assume ancor maggior rilievo se la comunitàconsiderata comprende anche i cittadini, per cui si tratta di introdurre una forma digoverno innovativa, basata sul coordinamento e sulla collaborazione tra Ente pub-blico e cittadino.

Tra i meccanismi e gli strumenti che stanno alla base di un moderno sistema digovernance pubblica, rientrano quelli propri del processo di Controllo di Gestione.

Tra gli obiettivi del Controllo di Gestione vi è quello di fornire informazioniutili non solo alla Direzione Generale, ma anche a tutti coloro che hanno respon-sabilità di programmazione, organizzazione e gestione dei servizi sanitari e, quindi,anche ai medici ed agli altri operatori sanitari dirigenti e non, tenendo presente chel’obiettivo finale per chi opera in questo settore è il raggiungimento di risultati intermini di salute piuttosto che in termini di contenimento dei costi.

In tal senso, il Controllo di Gestione consiste “nella procedura diretta a verificarelo stato di attuazione degli obiettivi programmati e, attraverso l’analisi delle risorseacquisite e della comparazione tra i costi e la quantità/qualità dei servizi offerti, la fun-zionalità dell’organizzazione dell’ente, l’efficacia, l’efficienza, il livello di economicità(le tre E) e di qualità dell’attività di realizzazione dei predetti obiettivi” (Decreto Le-gislativo n.77/1995, art. 39, comma 2), consentendo ai dirigenti di ottimizzare, anchemediante tempestivi interventi di correzione, il rapporto tra costi e risultati.

In particolare, nelle Aziende Sanitarie il cui fine è l’erogazione dei servizi es-senziali per i cittadini, il giudizio di economicità non può esaurirsi nella determi-nazione del risultato d’esercizio, ma richiede il ricorso a ulteriori elementi divalutazione, tra cui assumono particolare rilievo le verifiche relative al grado disoddisfacimento dei bisogni e alla qualità dei servizi erogati.

In questa prospettiva, il Controllo di Gestione può dare un importante contri-buto:1. fornendo informazioni analitiche sui costi, ricavi, consumi, sprechi, inefficienze,

qualità dei servizi;

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2. responsabilizzando sull’uso delle risorse ed alimentando il sistema di valuta-zione dei dirigenti;

3. verificando il raggiungimento degli obiettivi assegnati a ciascuna unità e le mo-tivazioni di eventuali scostamenti;

4. stimolando la ricerca di opportunità di maggiore efficienza;5. favorendo migliori decisioni sui costi, sul mix dei servizi, degli utenti, delle

aree territoriali.

13.3 Gli strumenti del Controllo di Gestione

In una realtà complessa quale quella delle Aziende sanitarie, dove ciò che si rilevanon è l’utile o la perdita d’esercizio, ma quante risorse sono state impiegate per sod-disfare un bisogno, è indispensabile che le nuove modalità di governo aziendale sianoaffrontate prevedendo strumenti di monitoraggio costante dei processi economici.

Allo scopo di contribuire all’identificazione degli indirizzi strategici da imprimerealla gestione e di verificarne il raggiungimento, il Controllo di Gestione si avvale dispecifici strumenti tecnico-contabili, che servono alla rilevazione degli obiettivi as-segnati e dei risultati ottenuti da ogni Centro di Responsabilità (di seguito CdR).

In particolare, rientrano nel processo di Controllo di Gestione: • la contabilità analitica; • il sistema di budgeting e l’analisi degli scostamenti; • il sistema di reporting.

L’implementazione di tali strumenti è fondamentale per definire un modello diAzienda sanitaria in cui l’erogazione delle prestazioni, rientranti nei Livelli Essen-ziali di Assistenza (LEA), deve essere garantita nel rispetto di vincoli di efficacia,efficienza ed economicità della gestione.

Tramite l’utilizzo degli strumenti propri del Controllo di Gestione è reso pos-sibile il raggiungimento delle seguenti finalità gestionali ed organizzative:1. attivazione di un processo iterativo di programmazione degli obiettivi da con-

seguire e di verifica dell’andamento gestionale rispetto agli obiettivi prefissati,

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al fine di consentire ad una organizzazione di conseguire i propri obiettivi conla massima efficacia e con la massima efficienza possibile;

2. induzione alla responsabilizzazione: il Controllo di Gestione, a partire dall’iden-tificazione degli obiettivi e delle risorse correlate, e attraverso una verifica deirisultati diviene uno strumento di responsabilizzazione dei dirigenti, i quali ven-gono coinvolti nella gestione economica ed operativa dei Servizi di cui sonoresponsabili. In genere, la logica di fondo è bottom up, cioè la Direzione assegnae condivide gli obiettivi con i responsabili territoriali ed ospedalieri e a tale as-segnazione segue la negoziazione prevedendo eventualmente un sistema di pre-mialità per il raggiungimento degli obiettivi;

3. attuazione di un coerente processo strategico: il Controllo di Gestione è stret-tamente correlato alla pianificazione strategica, la quale ha ad oggetto la reda-zione di piani pluriennali che discendano da un’analisi del dato storico, maanche dall’analisi del contesto ambientale (sia interno che esterno all’organiz-zazione);

4. supporto al processo decisionale: l’intero processo del Controllo di Gestione,attraverso strumenti quali la contabilità analitica ed il reporting, consente dievidenziare variabili ed informazioni utili per ottimizzare l’allocazione dellerisorse, prendere decisioni di make or buy, monitorare le responsabilità, definiregli incentivi economici, individuare indicatori di qualità del servizio che con-sentano una migliore interpretazione dei risultati.

Si richiede, pertanto, che un Controllo di Gestione costituisca un “sistema” ecioè un “insieme coordinato ed integrato” di criteri, strumenti, metodologie e pro-cedure finalizzati ad attivare un processo di programmazione degli obiettivi da con-seguire e di verifica costante della rispondenza dell’andamento gestionalequotidiano rispetto agli stessi.

Tale sistema va integrato in quello della Direzione Aziendale e, pertanto, daquest’ultima promosso e sostenuto. È, infatti, necessario che tutte le fasi e tutti glistrumenti di programmazione e controllo siano progettati e coerentemente coordi-nati avendo sempre presente l’obiettivo di costruire un sistema di agili leve di co-mando per il management locale.

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Nella trattazione dei capitoli successivi, si analizzeranno in modo specifico glistrumenti del Controllo di Gestione, ponendo in evidenza lo stato dell’arte e gliobiettivi futuri in relazione alla loro implementazione nell’A.O.U. “Federico II”.


14.1 Panorama legislativo nazionale in ambito sanitario

Il panorama legislativo nazionale in ambito sanitario, ha intrapreso la sua pro-fonda trasformazione con l’introduzione dei D.Lgs n. 502/1992 e n.517/1993; talinormative hanno dato avvio ad un processo di riforma e rinnovamento il cui fineultimo era quello di orientare con maggiore forza il sistema sanitario verso condi-zioni di efficacia, efficienza, economicità e competitività.

Nell’ambito specifico della programmazione e del controllo il D.Lgs. n.286/1999 avente per oggetto “Riordino e potenziamento dei meccanismi di moni-toraggio e valutazione dei costi, dei rendimenti e dei risultati dell’attività svoltadalle amministrazioni pubbliche” ha rappresentato un punto di svolta nel panoramadel Sistema Sanitario Nazionale. In esso si disciplina il riordino dei meccanismi edegli strumenti di monitoraggio, valutazione dei costi, dei rendimenti e dei risultatidi attività svolta dalle Pubbliche Amministrazioni che si dotano di strumenti ade-guati a:a) garantire la legittimità, regolarità e correttezza dell’attività svolta (controllo di

regolarità amministrativa e contabile);b) verificare l’efficacia, efficienza ed economicità dell’attività svolta al fine di ot-

timizzare, anche mediante tempestivi interventi di correzione, il rapporto tracosti e risultati (controllo di gestione);

c) valutare le prestazioni del personale con qualifica dirigenziale (valutazione delladirigenza);

d) valutare l’adeguatezza delle scelte compiute in sede di attuazione dei piani, pro-grammi ed altri strumenti di determinazione dell’indirizzo politico, in termini

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di congruenza tra risultati conseguiti e obiettivi predefiniti (valutazione e con-trollo strategico).

14.2 Panorama legislativo della Regione Campania in ambito sanitario

La Regione Campania vive una situazione economico-finanziaria particolar-mente critica, sia in riferimento alla situazione debitoria pregressa che al deficitdella gestione corrente, oltre che alle problematiche organizzative e gestionali che,complessivamente, incidono in maniera determinante sull’effettiva possibilità dierogazione dei livelli essenziali da parte delle strutture erogatrici pubbliche e pri-vate operanti nella realtà regionale (Fassari, C. 2010).

Nel 2007, al fine di ottenere la riduzione e la ristrutturazione della spesa sani-taria, è entrato in vigore il Piano di Rientro dal debito con il quale, attraverso l’in-troduzione di vincoli ed obiettivi di spesa per fattori di costo, si sono poste lepremesse per un effettivo contenimento della spesa ed il raggiungimento dell’equi-librio economico e gestionale delle Aziende sanitarie ed ospedaliere campane inun quadro di risorse compatibili. Tra gli obiettivi generali in esso contenuti si ritienenecessario porre l’attenzione principalmente su due aspetti: la riduzione strutturaledel disavanzo e il monitoraggio della gestione.

Al primo vengono correlati obiettivi specifici quali la riduzione dei costi di pro-duzione e l’aumento delle entrate, mentre il secondo si esplica nell’adozione dinuove procedure contabili e gestionali.

Con il Decreto n.14 del 30 novembre 2009 ed il successivo Decreto n.60 del4 agosto 2011 con oggetto la ”Implementazione dei corretti procedimenti conta-bili e gestionali, sia a livello aziendale che regionale” è stata disposta l’introdu-zione di significativi strumenti di supporto all’attività del Controllo di Gestione,essi sono:• un manuale dei principi contabili che definisce i principi contabili e le regole

che dovevano essere applicate dalle Aziende sanitarie per la rilevazione in con-tabilità dei principali fenomeni gestionali al fine di pervenire alla predisposi-zione di bilanci di esercizio che siano omogenei per contenuto e forma;

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• le linee guida per la predisposizione del Regolamento di Amministrazione eContabilità delle Aziende sanitarie della Regione Campania che definiscono iprincipi a cui ciascuna azienda deve ispirarsi per la redazione dei propri docu-menti di programmazione, di gestione, di rendicontazione e controllo;

• le linee guida per la definizione del Piano dei Centri di Costo e dei Centri diResponsabilità corredate dal Piano dei Centri di Costo e di Responsabilità, dalPiano dei Fattori Produttivi e dalle Schede di Budget che definiscono i principiper la tenuta della contabilità analitica atti a garantire l’omogeneità dei sistemidi rilevazione delle singole aziende e la confrontabilità dei dati a livello regio-nale.

14.3 Analisi del contesto: il caso dell’A.O.U. “Federico II”

Le normative nazionali e regionali in materia sanitaria trovano applicazione inun contesto da sempre caratterizzato da un’intrinseca complessità. L’analisi delprocesso di cambiamento predisposto dall’Azienda Ospedaliera Universitaria “Fe-derico II”, in ambito di programmazione strategica e controllo, non può prescindere,quindi, dall’esame di alcune caratteristiche intrinseche che la accomunano alleAziende sanitarie pubbliche, e che rappresentano spesso un vincolo alla realizza-zione del cambiamento in oggetto.

L’A.O.U. “Federico II”, in quanto Azienda pubblica, ha come finalità principaleil soddisfacimento dei bisogni della collettività piuttosto che la remunerazione delcapitale investito (Masini, C. 1986). Ciò comporta che il risultato economico nonrappresenta una misura soddisfacente della performance complessiva dell’Azienda(Borgonovi, E. 1990).

L’A.O.U. “Federico II” è un’organizzazione che richiama i principi tipici dellaburocrazia professionale, dove cioè i professionisti si trovano nel nucleo operativo,svolgendo mansioni anche molto specializzate nella dimensione orizzontale, magodendo di una forte autonomia e conservando il controllo sul proprio lavoro, ciòdà luogo ad un forte decentramento, sia orizzontale che verticale. Tale contesto sitraduce in un conflitto, almeno potenziale tra il professionista e la Direzione Ge-

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nerale, e in una maggiore sensibilità degli operatori alle esigenze, alle dinamichee ai giudizi della professione piuttosto che a quelli dell’Azienda.

Alle caratteristiche strutturali proprie delle Aziende Sanitarie, si affianca poiun’ulteriore elemento esogeno che accomuna tutte le Aziende sanitarie: la scarsaautonomia riconosciuta a causa dell’inserimento vincolante all’interno di un Ser-vizio Sanitario Nazionale (SSN) e Regionale (SSR) (Casati, G. 2000).

All’interno dell’A.O.U. “Federico II” alle caratteristiche proprie delle Aziendesanitarie pubbliche si somma la complessità organizzativa e gestionale tipica delleAziende Ospedaliere Universitarie rappresentata dal numero elevato e dalla varietàdei portatori di interessi in esse presenti; ciò deriva dal coesistere in tale contestodi attività diversificate (didattica, ricerca ed assistenza) e differenziate (le diverselinee di ricerca scientifica, il portafoglio servizi assistenziali, ecc.), che l’Aziendaè chiamata a contemperare e soddisfare (Lega, F. 2001).

L’A.O.U. “Federico II”, in ragione del sistema di interessi che contempera, sitrova, quindi, a dover intercettare e perseguire un equilibrio economico-finanziariorispetto ad un’area di attività, quella assistenziale, che è strettamente collegata alleattese di governo regionali, ed è intrinsecamente funzionale alle attività di ricercae didattica. Tale equilibrio può essere conseguito gestendo l’attività di assistenzaall’interno di un sistema di coerenze tra il trend dei costi aziendali e le logiche difinanziamento dell’A.O.U. “Federico II”, come previsto dall’Atto Aziendale.

Alle caratteristiche strutturali descritte si sommano nell’A.O.U. “Federico II”delle forti problematiche di natura economica. Infatti, nel 2010, così come nellepregresse annualità, essa ha conseguito un risultato di esercizio in perdita.

Con il D.Lgs. 517/99 (“Disciplina dei rapporti fra Servizio Sanitario Nazionaleed Università, a norma dell’art. 6 della legge del 30 novembre 1998, n. 419”) si in-troducono le Aziende Ospedaliere-Universitarie, quali espressione della collabo-razione fra SSN ed Università, dotate di autonomia organizzativa, gestionale,amministrativa, finanziaria, patrimoniale e contabile. Al sostegno economico-fi-nanziario per le attività svolte dalle Aziende Ospedaliero-Universitarie concorronorisorse messe a disposizione sia dall’Università sia dalla Regione.

La situazione di costante deficit vissuta dall’A.O.U. “Federico II”, con relativimeccanismi penalizzanti, si ricollega anche alla natura del Protocollo di Intesa Re-

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gione Campania/Università/A.O.U. “Federico II” siglato il 18 luglio 2003: infatti,dal 2003 ad oggi l’A.O.U. ha ricevuto un finanziamento sempre uguale per un va-lore di 155 milioni di euro.

Risulta a questo punto chiara la complessità organizzativa che l’A.O.U. “Fede-rico II” si trova a vivere e, di conseguenza, la forte difficoltà riscontrata nel porrein essere un processo di pianificazione, che consiste nell’individuare e deciderecosa fare, ed un processo di budget, che come vedremo, consiste nell’attivare unsistema di responsabilizzazione tale da indurre comportamenti coerenti con le coseda fare, anziché comportamenti stimolati dalla contingenza che spesso ostacolanoil raggiungimento degli obiettivi che ci si è proposti. Tale difficoltà è ancor più av-vertita a causa della necessità di realizzazione delle finalità previste dalle normativenazionali e regionali, quali la produzione di linee di ricerca volte all’individuazionedi modelli e strumenti per l’avvio e l’implementazione del Controllo di Gestionenell’A.O.U. “Federico II” al fine di conseguire obiettivi di maggiore efficienzanella gestione aziendale e che siano in grado di fornire risultati concreti in tempidefiniti.

15. Le azioni realizzate per avviare il processo di innovazione e cambiamento(Indice)

Le Regioni e le Aziende sanitarie hanno attuato negli anni un considerevolesforzo diretto a migliorare l’impostazione dei programmi e delle strategie di inter-vento, a razionalizzare l’organizzazione, a semplificare le procedure e ridurre icosti di gestione, ricorrendo anche a strumenti gestionali capaci di assicurare ilconcorso di sinergie diverse e il realizzarsi di economie di scala, realizzando formedi verifica trimestrale della coerenza degli andamenti con gli obiettivi dell’indebi-tamento netto delle Pubbliche Amministrazioni, prevedendo l’adozione obbligato-ria di misure volte al riequilibrio della gestione, laddove necessarie.

Risulta a questo punto chiaro come il contesto normativo nazionale e regionaleabbia spinto l’A.O.U. “Federico II” a dotarsi di un’unità operativa che si occupassedel Controllo interno di Gestione e potesse quindi predisporre una serie di strumentivolti a promuovere il cambiamento necessario.

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L’obiettivo centrale del sistema di Controllo di Gestione di cui si è dotatal’A.O.U. “Federico II”, è stato quello di supportare la Direzione Aziendale nellagestione dell’intero processo di programmazione e controllo, nelle diverse fasi incui esso si articola. Nell’ambito del suo ciclo di attività, il Controllo di Gestione siesplica in:• predisposizione di un piano strategico triennale;• predisposizione delle proposte di budget;• valutazione delle proposte di budget sotto il profilo della coerenza rispetto alle

direttive della Direzione Generale nonché della compatibilità rispetto alle ri-sorse disponibili;

• negoziazione delle proposte di budget;• approvazione delle proposte di budget e consolidamento delle stesse nel budget

generale aziendale;• progettazione ed implementazione del sistema di reporting a supporto del pro-

cesso di programmazione e controllo finalizzato a consentire una sistematicarilevazione dei costi e dei ricavi relativi alle diverse articolazioni aziendali (con-tabilità per centri di costo), costi e ricavi che rapportati ad una serie di dati re-lativi alle risorse disponibili ed alle prestazioni erogate consentano valutazionidi efficienza ed economicità.

Il raggiungimento degli obiettivi descritti comporta l’adozione di una seriedi strumenti che si collocano nell’ambito dei sistemi di pianificazione, program-mazione e controllo di gestione. Tali strumenti sono individuabili, in primis,nello sviluppo di una logica budgetaria e nello sviluppo di un processo di re-porting. L’introduzione di questi due strumenti non può però prescindere dal-l’applicazione in Azienda di una contabilità analitica che si accompagni a quellagenerale; per questo motivo il paragrafo successivo sarà dedicato all’analisidell’applicazione della contabilità analitica, solo in parte attuata, all’internodell’A.O.U. “Federico II”.

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15.1 La sperimentazione del sistema di riallocazione delle risorsenell’A.O.U. “Federico II”

L’A.O.U. “Federico II” ha predisposto in via sperimentale, un sistema di rial-locazione delle risorse strettamente collegato al sistema di misurazione e valuta-zione della performance. Quest’ultimo, se correttamente applicato, infatti, puòconsentire di migliorare l’allocazione delle risorse fra le diverse strutture, pre-miando quelle virtuose e di eccellenza, riducendo gli sprechi e le inefficienze. Larazionale allocazione delle risorse costituisce uno degli obiettivi prioritaridell’A.O.U. “Federico II”, che intende verificare se le scelte organizzative compiutesiano efficienti, ossia, se esse danno luogo alla migliore ripartizione possibile dellerisorse fra le strutture di appartenenza. L’A.O.U. “Federico II”, naturalmente, nonintende certo ricercare le soluzioni organizzative che hanno le caratteristiche di“ottimo paretiano”, bensì rivedere i criteri di allocazione delle risorse per promuo-vere un utilizzo più efficiente delle stesse.

In un contesto di risorse scarse, spesso il management pubblico deve operaredelle scelte nelle priorità da attribuire ai bisogni da soddisfare; di conseguenza, sipone l’esigenza di privilegiare le scelte che consentono di avere i risultati miglioriper la collettività.

La ricerca di una migliore allocazione delle risorse tra le strutture dell’A.O.U.si realizzerà attraverso la valutazione della performance di gruppo, ossia a livello disingola struttura: ciò consentirà di monitorare l’erogazione delle prestazioni sanitarieerogate a livello di singola struttura e di riallocare le risorse sulla base di un loroutilizzo più efficiente, incluso l’utilizzo dello strumento dell’incentivazione. Natu-ralmente, l’adozione di tale politica dovrà coniugarsi con le peculiarità dell’Azienda,che non si esauriscono, come visto, solo nell’assistenza, ma anche nella ricerca enella didattica, per cui, eventuali scelte di riallocazione delle risorse saranno realiz-zate nel pieno rispetto di tali peculiarità e di specifici obiettivi prioritari.

Per ciò che attiene l’anno 2011, l’A.O.U. intende adottare un criterio di alloca-zione delle maggiori risorse per il finanziamento delle attività previste dal Proto-collo di Intesa tra la Regione Campania e l’Università degli Studi di Napoli“Federico II” per disciplinare il rapporto tra Servizio Sanitario Regionale e Uni-

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versità per lo svolgimento delle attività assistenziali, sulla base di specifici criteriquali il raggiungimento degli obiettivi strategici, l’efficacia in termini assistenzialidimostrata negli ultimi tre anni, l’integrazione tra le attività di assistenza, didatticae ricerca e l’efficienza dimostrata negli ultimi tre anni.

La prima tappa di implementazione del processo di riallocazione delle risorseprevisto per il 2011 è stata quella di definire l’entità delle risorse assorbite da ciascundipartimento assistenziale. In tal senso è stato predisposta una sperimentazione in ri-ferimento all’anno 2009, che si è sviluppata secondo le modalità di seguito riportate.

I costi totali aziendali da Bilancio nell’anno 2009 sono stati pari a 252.688.211€: tali costi sono stati ripartiti tra i vari Dipartimenti, Servizi ed Uffici centrali.

Per la realizzazione della prima fase, si è reso necessario affinare il sistema dicontabilità analitica in adozione. Questo lavoro ha condotto ad allocare in manieradiretta circa il 70% dei costi presenti in Bilancio, mentre per la parte residuale sonostati predisposti dei criteri di ribaltamento.

La determinazione delle risorse attualmente assorbite dai Dipartimenti Assistenziali(DAs) rappresenta, dunque, il punto di partenza per una loro corretta riallocazione.

Come detto in precedenza, i costi da Bilancio per il 2009 ammontano a252.688.211 €, rispetto ad un finanziamento di 155.000.000 € previsto dal Proto-collo d’Intesa attualmente vigente. Ciò ha reso necessario procedere ad una previ-sione di riallocazione di risorse secondo uno specifico criterio: un primo taglio deicosti complessivi di circa il 40%.

In considerazione del fatto che il nuovo Protocollo d’Intesa, in fase di appro-vazione, prevede un finanziamento aggiuntivo per il triennio 2011-2013 di36.000.000 € si sono fissati una serie di criteri sulla base dei quali allocare ai DAstale ulteriore quota.

La logica alla base di tali criteri è in linea con la Balanced Scorecard attualmentein fase di implementazione, che si propone il perseguimento di obiettivi di didattica,ricerca e assistenza, in coerenza con gli stretti legami istituzionali e funzionali conl’università “Federico II” e la Facoltà di Medicina e Chirurgia.

I criteri fissati sono:• obiettivi strategici: il criterio relativo al raggiungimento di tali obiettivi è sta-

bilito sulla base del Piano della performance che prevede, come strumento di

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controllo strategico, la Balanced Scorecard. Gli obiettivi individuati sono lacomunicazione, l’efficienza, il contributo regionale aggiuntivo, l’appropria-tezza, la complessità, la qualità, l’organizzazione e processi lavorativi, la ridu-zione dei Dipartimenti Assistenziali Integrati (DAI), la sicurezza, lainformatizzazione, la formazione aziendale e l’inpatient/outpatient;

• efficacia clinica: il criterio relativo a tale obiettivo attiene alla considerazionedella complessità ed appropriatezza dimostrata negli ultimi 3 anni;

• didattica e ricerca: il criterio relativo a tale obiettivo è lasciato alla libera di-screzione dei DAs;

• efficienza: il criterio relativo a tale obiettivo è inteso in termini di contributo alrisultato economico dell’Azienda.

I criteri previsti per la riallocazione delle risorse dovrebbero condurre alla ri-duzione dell’elevato indebitamento dell’Azienda e alla liberazione di risorse a fa-vore di quei D.A.S. che risultino virtuosi.

15.2 La sperimentazione della logica budgetaria nell’A.O.U. “Federico II”

II budget è uno “strumento di misurazione economico-finanziaria atto a renderepiù razionale la gestione aziendale” (Bastia, 1989); esso “responsabilizza i CdR:sui risultati da conseguire e sulle risorse da impiegare, senza interferire nelle sceltedi combinazione delle risorse e nello svolgimento dei processi tecnico-assistenzialiche restano di esclusiva competenza dei CdR” (Rappini, 1998).

A partire da Ottobre 2007 l’A.O.U. “Federico II”, andando incontro alle dispo-sizioni della normativa nazionale, ha predisposto, in via sperimentale, un processodi budget, che ha visto la partecipazione coesa della Direzione Aziendale e di tuttii Dipartimenti Assistenziali identificati come Centri di Responsabilità.

Nella fase iniziale del processo di budget la Direzione Aziendale si è occupatadella definizione degli obiettivi aziendali annuali; tali obiettivi, in linea con le ri-chieste dettate dalle normative regionali e nazionali, sono stati raggruppati in 3macro-leve:

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• attività;• uso risorse;• organizzazione lavoro.

Ciascuna macro-leva racchiude al suo interno le leve su cui agire per il raggiun-gimento degli obiettivi stessi, per quanto riguarda le attività le leve individuate sono: • appropriatezza del regime di erogazione assistenziale con riconversione dei

posti letto di Ricovero Ordinario in posti letto di Day Hospital (DH);• sviluppo case-mix assistenziale di interesse regionale a maggiore valorizzazione;• complessità prestazioni;• appropriatezza dell’ambito di cura.

In riferimento all’uso delle risorse, le leve agiscono sulla razionalizzazione del:• costo del personale;• costo farmaci;• costo dispositivi medici;• costo prestazioni intermedie.

Infine, in merito all’organizzazione del lavoro le leve individuate sono state:• organizzazione e gestione dei percorsi assistenziali;• liste di attesa;• organizzazione e gestione delle sale operatorie;• ore di straordinario;• integrazione con altre aziende sul territorio;• coordinamento con l’emergenza (es. integrazione 118);• utilizzo apparecchiature;• utilizzo ambulatori.

Per ciascuna leva, e quindi macro-leva, si sono proposte delle azioni e degli in-dicatori da utilizzare per il raggiungimento dell’obiettivo. In figura 39 si mostranoalcuni esempi indicativi, mentre in figura 40 è presentata una scheda di supportoal processo negoziale.

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Figura 39 - Scheda Negoziazione Aziendale (programmazione obiettivi dell’anno)

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Figura 40 - Scheda di supporto al processo negoziale

Sulla base degli obiettivi definiti, la Direzione Aziendale ha preparato unascheda di budget specifica per ciascun Centro di Responsabilità, inserendo al suointerno una serie di dati relativi a due anni.

La scheda di budget (figura 41) è stata strutturata in tre sezioni:• dati generali, in cui sono riportati i dati strutturali (Posti Letto, ambulatori e

spazi assegnati al Dipartimento), la dotazione organica e le attrezzature a caricodel CdR, nonché alcune tipologie di indicatori;

• dati di attività, in cui confluiscono i dati e gli indicatori riguardanti le attività,i costi diretti sanitari, il processo, l’appropriatezza ed l’efficienza;

• conto economico, in cui vengono riportati i costi e i ricavi propri del diparti-mento.

Le schede di budget, così strutturate, sono state, quindi, inviate ai CdR primadell’incontro di negoziazione. In tal modo esse divengono lo strumento operativoattraverso il quale il CdR concorda/negozia i propri obiettivi per l’anno di budget.

Al fine di favorire la condivisione degli obiettivi e del processo stesso, è statoattivato uno sportello di budget presso il quale i Dipartimenti potevano riceveredelucidazioni sui dati fornitigli.

Sono stati effettuati circa 70 incontri negoziali con i 24 dipartimenti assistenzialie i 2 servizi e con il 90 % dei Dipartimenti si è arrivati a concordare degli obiettivie a firmare congiuntamente una scheda di supporto al processo negoziale.

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Figura 41 - Esempio di scheda di budget

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Al termine del primo trimestre di sperimentazione è stato prodotto un report(figura 42) finalizzato ad illustrare la percentuale di raggiungimento degli obiettividefiniti in fase di concertazione.

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Figura 42 - Report trimestrale

Nel caso in cui, sulla base delle informazioni contenute nel report, si riscontravail mancato raggiungimento della soglia minima di raggiungimento degli obiettivi pre-fissati, la Direzione Aziendale predisponeva nuovi incontri con il CdR al fine di com-prendere congiuntamente i motivi che avevano portato a tale performance negativa.

Coerentemente con quella che è una logica di collaborazione e di negoziazione,il processo di budget implementato dall’A.O.U. “Federico II” non è stato impostatocome uno strumento di controllo, ma come un occasione di lavoro corale per il rag-giungimento degli obiettivi aziendali.

I risvolti positivi prodotti dal processo di budget sono stati numerosi, essi ver-ranno analizzati nel corso del quinto capitolo.

15.3 Il sistema di reporting dell’A.O.U. “Federico II”

Per svolgere in modo adeguato la funzione di supporto ai vari livelli dirigenziali,il sistema di Controllo di Gestione non deve limitarsi a produrre le informazioniper verificare le modalità di svolgimento dei processi aziendali (fase di budgeting),ma deve essere dotato di un efficiente sistema informativo, che sia in grado di co-municare ed analizzare i dati rilevati al fine della valutazione della gestione.

Si può, allora, definire sistema di reporting “l’attività di comunicazione, ad unsoggetto responsabile dell’attribuzione o dell’impiego di determinate risorse, di in-formazioni sull’andamento della gestione, rilevanti per la sua attività decisionale”(Casati, G. 2000).

La fase di reporting aziendale nell’A.O.U. “Federico II” è stata preceduta da unapartecipazione attiva, a partire dal 2008, al tavolo di Benchmarking indetto dall’AziendaOspedaliera Universitaria di Modena, che ha coinvolto 18 AA.OO.UU. a livello na-zionale, avente ad oggetto l’organizzazione ospedaliera dipartimentale e l’integrazionecon didattica e ricerca. Il fine ultimo di tale tavolo tecnico è quello di costruire degli in-dicatori che tengano conto delle 3 finalità delle A.O.U. (assistenza, didattica e ricerca).

Anche sulla base delle esperienze maturate grazie a quest’esperienza a partiredall’anno 2010 la Direzione strategica Aziendale ha pianificato un articolato si-stema di reporting per condividere, con i vertici dei Dipartimenti Assistenziali e

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dei Servizi centrali, informazioni relative all’andamento delle attività svolte e sup-portare in tal modo le decisioni strategiche aziendali. Tale condivisione comporta,al tempo stesso, l’avvio di un processo di responsabilizzazione degli operatori versoil raggiungimento efficiente degli obiettivi aziendali.

L’attività di reportistica è stata introdotta in un sistema che, fino alla sua im-missione, non aveva mai visto concretizzarsi in un corpus unico i processi infor-mativi-organizzativi esistenti. Per ovviare a tale carenza, l’implementazione delsistema di reporting è stata attribuita al Controllo interno di Gestione, il quale, instaff alla Direzione Generale Aziendale, svolge la funzione di coordinamento delleattività delle diverse unità organizzative deputate alla predisposizione dei reportperiodici ed, in particolare:• elabora le informazioni provenienti dalla contabilità analitica e dalla contabilità

generale, aggiungendo ad esse quelle provenienti dal “sistema informativo sa-nitario” relative alla produzione delle prestazioni;

• elabora prospetti di variabili elementari e sviluppa gli indicatori che evidenzinoi livelli di raggiungimento degli obiettivi pianificati;

• elabora e fornisce trimestralmente i report programmati;• raccoglie ed elabora le informazioni necessarie per la definizione dei costi di

attività non finanziate a prestazione per il relativo rimborso regionale;• predispone all’occorrenza analisi di dettaglio non routinarie per interlocutori

interni ed esterni.

Più in particolare, nel corso dell’anno è stata realizzata una reportistica relativaa ciascun Dipartimento e Servizio dell’A.O.U., rivolta non solo alla DirezioneAziendale, ma soprattutto ai Direttori dei Dipartimenti Assistenziali.

In una prima fase, da gennaio a giugno 2010, la reportistica è stata realizzatasia mensilmente che trimestralmente mentre a partire da giugno quella mensile èstata soppressa in quanto si è ritenuto più utile fornire informazioni relative ad unarco temporale più ampio.

La reportistica (figura 43) prevede l’esposizione trimestrale dei dati consuntiviraccolti nel trimestre di riferimento, con contemporaneo confronto con il medesimotrimestre dell’anno precedente.

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In aggiunta, il report - a partire da settembre 2010 - viene pubblicato sull’intra-net aziendale, permettendo ai Direttori dei Dipartimenti Assistenziali – forniti diuna user name e di una password – di accedere dalla loro postazione alla visualiz-zazione del report. In tal senso, fornire tali strumenti ha costituito un importantepasso avanti nel processo di partecipazione, in quanto ha favorito la promozionedella cultura d’utilizzo dell’intranet aziendale.

Figura 43 - Report trimestrale per singolo DAS

Il report è costituito da 4 categorie di informazioni:• dati strutturali (n° di posti letto in dotazione RO/DH, n° di posti letti medi

RO/DH);• attività (n° dimessi RO, n° cicli chiusi DH, n° accessi, n° prestazioni ambula-

toriali erogate per e dall’interno); • risorse umane (suddiviso per personale universitario, personale a totale carico

aziendale, personale del blocco operatorio e per ciascuna categoria è indicatoil numero di unità, il ruolo, i dati relativi al numero di ore e alla valorizzazionedi straordinario, reperibilità e turni);

• consumi (Farmaci, dispositivi medici e beni economali).

Questi dati erano estratti ed elaborati, in una fase iniziale, attraverso alcuni soft-ware, di seguito brevemente descritti:• Oliamm: software di rilevazione, gestione ed archiviazione di tutte le informa-

zioni a livello amministrativo. Nell’attività dei report è stato utilizzato per lavalorizzazione dei consumi;

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• Persweb: software per la determinazione delle paghe dei dipendenti aziendali;• Iriswin: software per la gestione delle risorse umane;• Cineca: non è un vero e proprio software ma consente di avere delle informa-

zioni circa il personale universitario e rispettive retribuzioni;• Diamante: dispone di un DataBase in cui è possibile immagazzinare informa-

zioni relative alle prestazioni di laboratorio erogate;• Quany: applicativo che elabora le informazioni relative alla Scheda di Dimis-

sione Ospedaliera (SDO);• ADT: software di gestione di RO, DH e Day Suergery (DS);• SGP: software per la gestione delle prestazioni ambulatoriali ed intermedie,

escluse le prestazioni di diagnostica di laboratorio;• Winsap: software per la gestione delle prestazioni di anatomia patologica.

All’interno del report è inoltre presente un gruppo di indicatori atti a misurarel’appropriatezza, l’efficienza e la qualità dei servizi sanitari erogati.

Si tratta in tutto di un set di pochi indicatori, utili per comprendere le criticitàe gli aspetti positivi della governance aziendale.

Gli indicatori utilizzati sono i seguenti:• occupazione media RO: rappresenta la percentuale di posti letto di RO media-

mente occupati nel periodo considerato in rapporto ai posti letto medi di quellostesso periodo. È il rapporto percentuale tra le giornate di degenza effettiva-mente utilizzate e le giornate di degenza teoricamente disponibili (queste ul-time si ottengono moltiplicando il numero di Posti letto medi per i giornidell’anno);

• occupazione media DH: rappresenta nella percentuale di posti letto di Day Ho-spital mediamente occupati nel periodo considerato in rapporto ai posti lettomedi di quello stesso periodo. Essa corrisponde al rapporto percentuale tra legiornate di degenza effettivamente utilizzate e le giornate di degenza teorica-mente disponibili (queste ultime si ottengono moltiplicando il numero di Postiletto medi per i giorni dell’anno disponibili che per il Day Hospital sono 250x2che sono il numero di pazienti che girano intorno allo stesso posto letto in ungiorno);

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• degenza media: indica il tempo medio di durata di un ricovero. Deriva dal rap-porto tra il numero di giornate di degenza totali nel periodo considerato e il nu-mero di ricoveri effettuati nel periodo;

• n° accessi medio in DH: indica il rapporto tra il numero di accessi totali e nu-mero di casi di DH;

• peso medio: corrisponde alla sommatoria dei pesi di tutti i casi trattati (DRG)dalla struttura assistenziali diviso per il numero totale dei casi trattati. Per ilSSN ogni DRG ha un suo peso specifico legato alla complessità del caso trattatoe all’assorbimento di risorse;

• n° ricoveri < 2gg.: indica il numero di ricoveri effettuati con numero di giornatedi degenza inferiore a 2;

• % ricoveri chirurgici: definito anche indice di operatività, indica la percentualedi pazienti operati sul totale dei pazienti ricoverati;

• degenza preoperatoria media: indica il numero medio di giorni che trascorretra il giorno di ammissione del paziente e il suo intervento chirurgico;

• n° di ricoveri ripetuti entro 30 giorni: indica il numero di casi ricoverati piùvolte presso uno stesso reparto entro 30 giorni dalla prima dimissione per unastessa categoria diagnostica;

• % casi complicati: deriva dal rapporto percentuale tra il numero di casi con DRGcon complicanze rispetto al numero di casi degli omologhi DRG senza complicanze;

• n° prestazioni di laboratorio di Patologia Clinica/n° casi di RO: indica il numerodi prestazioni di laboratorio richieste per i pazienti in RO al Das di Patologiaclinica sul totale del numero di dimessi in regime RO;

• n° prestazioni di laboratorio di Medicina di Laboratorio/n° casi di RO: indicail numero di prestazioni di laboratorio richieste per i pazienti in RO al Das diMedicina di Laboratorio sul totale del numero di dimessi in regime RO;

• n° prestazioni di Diagnostica per immagini /n° casi di RO: indica il numero diprestazioni di laboratorio richieste per i pazienti in RO al Das di Diagnosticaper immagini sul totale del numero di dimessi in regime RO;

• n° prestazioni di laboratorio di Patologia Clinica/n° casi di DH: indica il numerodi prestazioni di laboratorio richieste per i pazienti in DH al Das di Patologiaclinica sul totale del numero di dimessi in regime DH;

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• n° prestazioni di laboratorio di Medicina di Laboratorio/n° casi di DH: indicail numero di prestazioni di laboratorio richieste per i pazienti in DH al Das diMedicina di Laboratorio sul totale del numero di dimessi in regime DH;

• n° prestazioni di Diagnostica per immagini /n° casi di DH: indica il numero diprestazioni di laboratorio richieste per i pazienti in DH al Das di Diagnosticaper immagini sul totale del numero di dimessi in regime DH.

A partire da gennaio 2011 i dati di ogni singolo applicativo confluiscono all’in-terno di un unico sistema, il Data Warehouse, il quale, quotidianamente, riceve leinformazioni ed aggiorna il DataBase in esso contenuto.

A partire dal secondo trimestre 2011 il report trimestrale è generato in automa-tico dal Data Warehouse; ciò permette di fornire i report stessi in maniera più tem-pestiva e con una riduzione significativa degli eventuali errori di elaborazione. Inaggiunta, il Data Warehouse ha consentito l’accesso non solo ai report, ma ha for-nito la possibilità di accedere ad alcuni flussi (ad esempio i flussi relativi ai Ma-gazzini) per interrogazioni di diverso tipo.

L’attività di reportistica ha previsto, soprattutto nella sua fase iniziale, una fortecollaborazione intra-aziendale. Il Controllo interno di Gestione si è occupato dellaraccolta dei dati proveniente dai diversi uffici: nello specifico si sono venute acreare strette relazioni con la Direzione Sanitaria, l’Ufficio del Personale e il Ser-vizio di Gestione Economico Finanziario; la collaborazione con tali uffici si è ri-velato indispensabile soprattutto per una corretta predisposizione del DataWarehouse ed una sua efficace fruizione.

La predisposizione della reportistica ha previsto anche la partecipazione deisingoli Dipartimenti con i quali sono state indette delle riunioni volte a diffonderela conoscenza dei report e della piattaforma aziendale.

Inoltre, tali riunioni hanno rappresentato un’occasione per individuare dei re-ferenti dipartimentali (ad oggi 46), sia medici che amministrativi, che siano da col-legamento tra la Direzione Generale, nello specifico il Controllo di Gestione, ed iDipartimenti assistenziali ed hanno permesso la possibilità di validare i dati presentisulla piattaforma, confrontandoli con quelli in possesso del singolo DAs.

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16. Analisi del contesto aziendale: i punti di forza e di debolezza del processo(Indice)

L’attivazione, nell’ambito di un’organizzazione aziendale, di un processo diprogrammazione e controllo di gestione, implica la necessità di interfacciarsi conmolteplici criticità riconducibili all’impatto che esso genera sulle principali com-ponenti del contesto cui si applica (sul sottosistema organizzativo, in termini diruoli, responsabilità, meccanismi operativi; sul sottosistema informativo-informa-tico; sul processo decisionale), comportando necessarie e profonde modificazionidi tali componenti.

L’avvio del processo di programmazione e controllo risulta ancor più difficol-toso in un contesto qual è quello delle Aziende Ospedaliere Universitarie, nel quale,oltre alle difficoltà precedentemente accennate, si aggiungono quelle legate ad al-cuni elementi che caratterizzano il contesto specifico: l’oggettiva complessità or-ganizzativa, l’eterogeneità dei processi di produzione, l’elevata autonomiaprofessionale dei dirigenti e degli operatori dei diversi centri di responsabilità, lacarenza di una cultura e di una sensibilità diffusa di carattere economico-aziendale,la tendenza ad una esasperata settorializzazione, con difficoltà notevoli di comu-nicazione orizzontale (tra comparti diversi dell’Azienda) e verticale (tra differentilivelli di responsabilità), la carenza dei diversi sottosistemi informativi di supportoal processo decisionale (gestione dei farmaci, dei materiali sanitari e non sanitari,delle attrezzature).

Uno degli errori che più frequentemente viene commesso nelle Aziende Sani-tarie è quello di relegare il Controllo di Gestione nell’area amministrativa, attri-buendo ad esso funzioni di natura amministrativo-contabile piuttosto che funzionidi supporto alla Direzione Generale, rispetto alla quale il Controllo di Gestione sipone in naturale e per certi versi intrinseca posizione di staff.

All’interno dell’A.O.U. “Federico II” ha, invece, rappresentato un punto diforza nel raggiungimento degli obiettivi prefissati il ruolo centrale riconosciuto, equindi attribuito, alle attività del Controllo di Gestione da parte della DirezioneGenerale.

Se da un lato, quindi, si evidenzia l’assenza di un problema spesso presente inrealtà analoghe alla nostra, dall’altro non va nascosto che anche all’interno

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dell’A.O.U. “Federico II” uno dei problemi critici che si è dovuto affrontare nellarealizzazione del cambiamento, è stata la resistenza al cambiamento stesso da partedegli attori coinvolti.

Un’organizzazione in cui le risorse umane giocano un ruolo importante nonpuò svilupparsi senza poter contare sulla partecipazione convinta e attiva delle per-sone interessate.

Nella fase iniziale del processo di cambiamento implementato le resistenze daparte degli attori coinvolti sono state significative; ciò è da ricondurre principalmentea quella che è spesso la mancanza di una vera e propria cultura aziendale in un con-testo che solo in tempi più o meno recenti ha conosciuto tale realtà. La mancanza diuna visione d’insieme non ha favorito l’introduzione di strumenti che hanno comefine ultimo il monitoraggio dell’attività svolta dai diversi attori. Le difficoltà riscon-trate derivano dal fatto che sia la realizzazione del processo decisionale, che quelladel sistema informativo di supporto al processo decisionale, comportano la parteci-pazione di molteplici soggetti e strutture aziendali, quali, ad esempio, la DirezioneAmministrativa, la Direzione Sanitaria, i Servizi amministrativi centrali, quali inprimis il Servizio di gestione delle risorse economico-finanziarie ed il Servizio in-formativo aziendale che devono, quindi, necessariamente interagire tra loro sia perrendere possibile l’acquisizione tempestiva, corretta e completa dei dati necessari aprodurre le informazioni (i report), che supportano la Direzione Aziendale nelle va-lutazioni e nelle decisioni in cui si sostanzia il processo di programmazione e con-trollo, sia per rendere possibile quella integrazione e responsabilizzazione diffusache costituiscono riferimenti imprescindibili del processo di budgeting.

Nello specifico, si tende a percepire il reporting come una minaccia per la pro-pria attività e non come uno stimolo al perseguimento di una maggiore efficienza.

La resistenza al cambiamento e quindi al coinvolgimento in tale processo, èstata a volte riscontrata anche in coloro che forniscono i dati necessari alla realiz-zazione dei report, come se si fosse negli anni sviluppato una sorte di “diritto diproprietà” nel dato stesso.

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17. Le fasi del processo raggiunte(Indice)

17.1 La sperimentazione del modello di allocazione dei costi e ricaviai singoli CdR

L’avvio della sperimentazione della Contabilità Analitica ha costituito un mo-mento cruciale per la valutazione di eventuali interventi di razionalizzazione da ef-fettuare presso l’A.O.U. “Federico II”.

Riuscire ad implementare una contabilità analitica ha come vantaggio direttola conoscenza ed il supporto informativo di ogni risorsa ed attività sia per il re-sponsabile del Dipartimento che per l’intero personale in modo da rendere semprechiara la gestione di tutte le parti, con il fine ultimo di riuscire a sapere sempre intempo reale dove e come effettuare eventuali interventi correttivi.

L’esperienza presso l’A.O.U. “Federico II” ha consentito di sperimentare untentativo di quadratura tra la contabilità generale e la contabilità analitica per lineadi attività: da un lato ha permesso un’allocazione in maniera diretta ai DAS di circail 70% dei costi presenti in Bilancio, mentre per la parte residuale sono stati predi-sposti dei criteri di ribaltamento.

La determinazione delle risorse attualmente assorbite dai Dipartimenti As-sistenziali ha rappresentato, dunque, il punto di partenza per una loro correttariallocazione.

La prima e forse principale criticità emersa è la parziale integrazione deivari sottosistemi informativi che non convergono perfettamente nel sistemacentralizzato, necessario per una corretta gestione dei dati. Sarebbe correttoche la raccolta dati avvenisse real-time in modo da rendere le decisioni tempe-stive e maggiormente affidabili. Riuscire ad analizzare i dati in modo giusto econ tempi consoni è fondamentale in una gestione qualificata, ma ciò può ren-dersi fattibile solo se alla base di tutto ciò c’è una reperibilità di dati chiari edettagliati.

Alcuni dati sono, inoltre, fortemente aggregati tra loro, la loro scindibilità è ri-sultata poco fattibile, inoltre gran parte di quelli riportati nell’elaborato, è stato pos-sibile estrapolarli solo consultando la documentazione cartacea.

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Infine, bisognerebbe assicurare una maggiore integrazione tra tutte le compe-tenze sanitarie e amministrative e una maggiore comunicazione integrata tra i variorgani competenti.

17.2 Stato dell’arte del processo di budget

Dal punto di vista gestionale il processo di budget, avviato in via sperimentalenell’anno 2007, ha di fatto aumentato la capacità da parte della Direzione Aziendalee sopratutto dei Direttori di Dipartimento, di gestire il proprio Dipartimento/Centrodi Responsabilità sulla base di dati tempestivi ed affidabili, si è andato quindi ac-crescendo il ruolo del Direttore dipartimentale che ha una autonomia e una respon-sabilità oggettiva sull’andamento dell’attività nonché sull’allocazione delle risorsestrutturali, umane, strumentali ed economiche.

Dal punto di vista organizzativo, il processo ha spinto verso una maggiore in-tegrazione tra i reparti medico-chirurgici ed i servizi diagnostici anche con la crea-zione di protocolli diagnostici terapeutici. Inoltre si è reso necessario analizzare levarie fasi di alcuni processi per la reingegnerizzazione degli stessi al fine di unamaggiore efficienza ed efficacia e quindi di una riduzione sprechi e più qualitàdelle prestazioni erogate.

Diversi obiettivi concordati in sede di budget soprattutto quelli riguardanti l’uti-lizzo delle risorse (farmaci, presidi richieste di analisi, ecc.) hanno indotto il per-sonale, all’interno dei dipartimenti, ad avere una maggiore attenzione e sono stateadottate pratiche virtuose.

Uno dei principali obiettivi concordati è stato la chiusura della Scheda di Di-missione Ospedaliera nei tempi previsti dalla normativa e soprattutto la correttacompilazione della stessa ai fini di una maggiore valorizzazione tariffaria della pre-stazione erogata; questo tipo di obiettivo ha avuto un forte impatto economico.

Una prima riflessione è che la fase applicativa di costruzione del sistema diControllo di Gestione e quindi dell’avvio del budget ha avuto un esito positivo nelcontesto dell’A.O.U. “Federico II”, in quanto si sono verificate una serie di condi-zioni favorevoli:

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• sono state coinvolte le componenti di vertice aziendali; il processo, promossodalla Direzione Aziendale, ha da subito previsto il coinvolgimento di un attoreimportante quale la Facoltà di Medicina;

• c’è stata una forte volontà di cambiamento rispetto al passato da parte della Di-rezione Aziendale;

• la Direzione Generale, Amministrativa e Sanitaria hanno dimostrato grande in-tegrazione e condivisione di obiettivi grazie anche alla stima reciproca dei tredirettori;

• i Direttori di dipartimento assistenziale desiderano avere una maggiore cono-scenza oggettiva del dipartimento stesso.

Ai fini della buona riuscita del processo sono risultate fondamentali le modalità diintroduzione di tale sistema, il quale richiede e induce un cambiamento culturale, or-ganizzativo, gestionale e l’attivazione di un processo di comunicazione tra i diversilivelli di governo aziendale (nelle Aziende Sanitarie c’è forte scollamento/scarsa co-municazione/ bassa fiducia reciproca tra il vertice e la base).

Inoltre, già dai primi incontri di negoziazione con i vari Centri di Responsabi-lità, la Direzione Aziendale ha cercato di comunicare il concetto di budget nellaforma più ampia e corretta, ossia inteso come sistema di obiettivi e di risorse cor-relate per raggiungerli, purtroppo il budget ad oggi viene legato unicamente a ri-sorse economiche ed al concetto di tetto di spesa.

Altro concetto distorto è l’attuale associazione del Controllo di Gestione a con-trollo punitivo e quindi un’associazione negativa che non giova soprattutto in fase diavvio di tale processo; si è cercato di trasmettere e di dimostrare che il Controllo diGestione va inteso come guida alla gestione, come supporto ai vari livelli di governoe non solo alla Direzione Aziendale, e quindi anche la valutazione dei risultati durantel’anno (attraverso l’uso dei report) è finalizzata alla comprensione delle problematicheche non hanno consentito il raggiungimento degli obiettivi condivisi ad inizio anno.

Gli incontri di budget con i vari Dipartimenti assistenziali hanno prodotto ri-sultati molto interessanti e messo in luce alcuni aspetti:1. c’è grande interesse da parte dei Direttori di Dipartimento in quanto percepi-

scono l’esigenza di governare su una base di dati;

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2. viene apprezzato il metodo della concertazione e condivisione degli obiettivi;3. il processo avviato è soprattutto di comunicazione, di ascolto da entrambe le

parti che si avvalgono di regole concordate e trasparenti;4. il processo avviato sta contribuendo a rendere i flussi informativi interni (e

quindi la contabilità analitica) più tempestivi, completi e precisi in quanto vi èla consapevolezza che sulla base dei dati generati vengono adottate politicheaziendali di breve e di lungo periodo;

5. l’introduzione del sistema di Controllo di Gestione ha determinato la riduzionesostanziale dei comportamenti non corretti preesistenti del sistema, in quantotutto è maggiormente monitorato, analizzato e valutato.

A conclusione, un ulteriore aspetto importante è rappresentato dal fatto che ilprocesso di budget ha imposto trasparenza nell’adozione delle decisioni a tutti i li-velli e quindi queste ultime vengono prese su numeri e dati oggettivi piuttosto chesu sensazioni/pressioni. Durante i circa 70 incontri di budget spesso è stato affer-mato: “è inutile incontrarsi e parlare di obiettivi in presenza di grave carenza dipersonale, attrezzature e risorse economiche”. Vero è esattamente il contrario, cioèche in presenza di risorse scarse la programmazione ed il controllo di gestione ri-sultano ancora più necessari. È indispensabile quindi, sulla base di dati oggettivi edisponibili a tutti i livelli di governo, programmare e distribuire le poche risorsedisponibili nel modo più strategico e più corretto possibile.

17.3 Risultati raggiunti con il reporting

Le funzione del sistema di reporting è, da un lato, quella di trasmettere elementiconoscitivi inerenti alle dinamiche passate e all’andamento attuale della gestionee, dall’altro, quella di elaborare analisi particolareggiate volte a stimolare eventualiinterventi sul sistema di programmazione di breve-medio periodo.

A partire dal mese di aprile 2010 è stato inviato ai Direttori di Dipartimento ilreport routinario trimestrale, mediante consegna cartacea. La successiva sfida delControllo interno di Gestione si è diretta a rendere interattiva e dinamica la frui-

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zione dei dati inseriti nei reports. Infatti dal mese di ottobre 2010 i reports trime-strali sono digitalizzati on-line sullo spazio web della rete intranet aziendale. Inparticolare, si è proceduto ad attivare una modalità di accesso dinamico-bidirezio-nale, mediante la rete intranet aziendale, con accesso riservato (login-password)per il caricamento e la lettura degli andamenti delle variabili economiche aziendali.Tale modalità di accesso ha ulteriormente aumentato la capacità, sopratutto dei di-rettori di dipartimento, di gestire il proprio dipartimento/centro di responsabilitàsulla base di dati tempestivi ed affidabili, accrescendone conseguentemente l’au-tonomia, soprattutto nella prospettiva della negoziazione di budget, nelle scelteoltre che la responsabilità, rispetto ai risultati raggiunti ed al generale andamentodell’attività, in termini di allocazione delle risorse strutturali, umane, strumentalied economiche.

L’implementazione del Sistema informativo aziendale permette, oggi, graziealla fattiva collaborazione di tutti i Dipartimenti, di produrre informazioni attendi-bili e tempestive, rendendo possibile costruire un clima di confronto costruttivo al-l’interno dell’Azienda finalizzato anche a consentire, in ambito di negoziazione dibudget, prospettive di sviluppo per ogni singolo Dipartimento nell’ambito dei livellidi compatibilità economica complessiva dell’Azienda.

La realizzazione del sistema di reporting a cura dell’Ufficio di Controllo Internodi Gestione ha consentito in una prima fase di verificare i risultati conseguiti e diidentificare fenomeni e tendenze e, successivamente, di costituire un vero supportoper l’ottenimento di dati che hanno portato a delle decisioni da parte dei Direttoridell’A.O.U..

Infatti nella prima fase, il report è servito, attraverso l’utilizzo dei sistemi in-formativi, a monitorare e validare i dati raccolti dal Controllo Interno di Gestioneal fine di renderli conformi alle attività effettivamente svolte ed alle risorse real-mente utilizzate dal singolo Dipartimento nel periodo oggetto di analisi.

Inoltre, ogni attività di reportistica intrapresa ha sempre previsto l’inserimentonon solo del dato relativo ad un determinato periodo di interesse, ma altresì l’inse-rimento per la medesima voce del corrispondente dato pregresso, allo scopo di ri-levare anche le dinamiche precedenti per un confronto con l’andamento attualedella gestione. Una volta identificate le ragioni degli scostamenti e dopo l’indivi-

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duazione delle azioni correttive da intraprendere, si è proceduto ad intervenire sulprocesso di programmazione, ridefinendo gli obiettivi di breve e medio-lungo pe-riodo e/o i piani gestionali adatti a perseguirli.

In questo senso, l’attività del Controllo di Gestione non si traduce in un’attivitàdi mera vigilanza, bensì di una variabile organizzativa che può rinforzare o cor-reggere atteggiamenti incoerenti con le esigenze di qualità e di orientamento delprocesso di produzione del Servizio Sanitario Aziendale.

Tutto questo è stato possibile ed ottenibile grazie alla sensibilità della DirezioneAziendale che ha accolto in pieno il senso della reportistica, facendola divenirestrumento di base su cui orientare le proprie scelte.

Pare opportuno precisare che il sistema informativo direzionale, caratterizzatostrutturalmente da una articolazione modulare, deve essere gestito dall’unità ope-rativa Controllo di Gestione per quanto concerne:• l’acquisizione dei dati elementari necessari,• la verifica della rispondenza degli stessi a prefissati requisiti di congruità e com-

pletezza;• la loro elaborazione per la produzione del sistema di reporting.

Le fasi a monte di questo processo tecnico di reporting (dalla scelta degli in-dicatori attraverso i quali monitorare i fenomeni osservati al layout dei reportstessi) e quelle a valle (dall’individuazione delle determinanti che spiegano l’an-damento della gestione alla progettazione di interventi di carattere tecnico or-ganizzativo volti al miglioramento) chiamano in gioco altre competenze ed altrefunzioni aziendali: per questo è stato indispensabile, come accennato nel corsodel terzo capitolo, costituire un gruppo di lavoro permanente nel quale vi eranorappresentate le componenti chiave dell’articolazione organizzativa aziendale,sia sul fronte dei responsabili della gestione amministrativa e contabile delle ri-sorse fisico tecniche e finanziarie, sia sul fronte dell’utilizzo delle stesse nel-l’ambito dei processi di produzione, nonché i principali servizi di staff dellaDirezione (in particolare l’area qualità e accreditamento e l’area deputata a ge-stire il sistema premiante, per le intrinseche connessioni che esso ha con il si-stema di budgeting).

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Nell’implementazione di tale sistema di reporting le fasi più rilevanti sono statequelle che hanno previsto il coinvolgimento diretto dei Dipartimenti. Il Controllodi gestione ha fino ad oggi incontrato 23 Dipartimenti e nel corso di tali incontri siè pervenuti alla nomina di 46 referenti tra medici e amministrativi. La finalità ditali riunioni è stata, oltre quella di diffondere la conoscenza della reportistica, anchequella di formare e spiegare gli indicatori utilizzati al fine di motivare ulteriormentei soggetti coinvolti.

A seguito di tali riunioni sono stati predisposti dei verbali dove sono state ri-portate tutte le segnalazioni emerse in sede di incontro; essi sono stati inviati al Di-rettore del D.As. ed al suo referente per l’approvazione definitiva del testo.

Successivamente, a partire dal verbale, è stato effettuato un riscontro per ciascunpunto e per ciascuna segnalazione individuata. In taluni casi, il riscontro ha per-messo di intercettare effettive imprecisioni presenti nel report (che sono state cor-rette a livello del sistema informativo corrispondente), in altri casi, il report hapermesso di evidenziare ai Direttori e/o ai referenti alcune informazioni errate inloro possesso. Infatti, talvolta, è stato necessario re-incontrare il Direttore e/o il re-ferente della Struttura Assistenziale.

In ogni caso, tali resoconti sono stati trasmessi per opportuna copia:• agli Uffici competenti;• al Direttore del D.As. ed al suo referente;• al Direttore Generale, al Direttore Sanitario, al Direttore Amministrativo, al Di-

rettore Medico di Presidio.Il Controllo di Gestione si è impegnato ad assumere il ruolo di “sportello”, rap-

presentando cioè un canale di comunicazione strategico nel quale i Dipartimentipossono vedere un interlocutore che da un lato può accoglierne le richieste e com-prenderne le esigenze e dall’altro possa permetterne l’interazione con gli uffici dispecifica competenza.

Oltre ad aver affinato il sistema, favorendo l’implementazione di un processodi monitoraggio e di controllo finalizzato a guidare l’organizzazione verso il rag-giungimento dei propri obiettivi, quest’attività ha permesso altresì di introdurre ap-procci manageriali all’interno di una realtà che trova non poche difficoltà siaculturali che strutturali, dovute soprattutto all’elevata complessità di tali strutture,

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permettendo tra l’altro la diffusione della cultura orientata al miglioramento deicomportamenti e delle procedure.

18. I possibili obiettivi futuri del processo di innovazionee cambiamento

18.1 Lo sviluppo futuro della reportistica periodica e della logica budgetaria

Il gruppo di lavoro a supporto del processo di programmazione e controllodovrà assicurare il supporto indispensabile per:• validare il sistema di reporting aziendale specificandone i contenuti in modo

progressivamente più aderente alla specificità dei Dipartimenti Assistenziali,inserendo panel di indicatori specifici delle attività svolte; alla luce di questoprocesso, il referente dipartimentale per la reportistica diverrà un “controllerinterno” della propria struttura.

• presidiare le necessarie interconnessioni funzionali tra sistema informativo asupporto del processo di programmazione e controllo (data warehouse) e si-stema informativo aziendale (software specifici dei singoli flussi informativi),individuando e proponendo alla Direzione Aziendale soluzioni idonee a supe-rare le problematiche che si presentano in questo ambito.

Soltanto una riflessione sistematica condivisa con tutti coloro che all’internodell’azienda sono deputati a gestire i fattori produttivi utilizzati e a registrarne leimplicazioni economico-patrimoniali può consentire che si realizzi un processocontinuo di miglioramento della qualità del sistema di reporting, descritto prece-dentemente.

Un efficace processo di budget dipende, infatti, da quanto gli operatori sonoconsapevoli e coinvolti con tale sistema e informati delle finalità di tipo gestionalie non di tipo burocratico-amministrativo che appesantiscono il sistema.

Per il miglioramento della qualità di un sistema di reporting si prevede il supera-mento della logica della reportistica statica, anche se informatizzata, - limite di una

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cultura della “carta” – sfruttando l’interattività permessa dalle tecnologie informaticheche consentono di ottenere un sistema di reporting completo, tempestivo ed attendibile.

L’implementazione di questo processo si ricollega a quella che sarà l’effettivoavvio del processo di budget che prevederà, tra l’altro, l’attribuzione al Controllointerno di Gestione della funzione di “sportello” per la strutturazione del budget.

Lo sviluppo dell’interattività della reportistica deve servire a coinvolgere tutti isoggetti dipartimentali e la Direzione Aziendale, tale coinvolgimento comporta l’im-plementazione di un forte processo di comunicazione; per coinvolgere, infatti, oc-corre diffondere costantemente informazioni e obiettivi all’interno dell’Azienda,utilizzando con i dipendenti il linguaggio dei valori, dell’ascolto, della motivazione.

Obiettivo futuro di tale attività è quello di formare e di promuovere una culturagestionale tale da innescare - come effetto domino - tra i diversi attori dipartimentalicoinvolti una competizione virtuosa, volta al miglioramento continuo in termini diefficienza, efficacia ed economicità. In aggiunta, tale aspetto è strettamente colle-gato al meccanismo di incentivazione e di premialità aggiuntiva, prevista dal Pro-tocollo di Intesa in corso di approvazione.

Per quanto riguardo lo sviluppo futuro del processo di budget i Decreti n.14/2009 e n. 60/2011 che, come visto, hanno ad oggetto l’implementazione deicorretti procedimenti contabili e gestionali, sia a livello aziendale che regionale,prevede nello specifico un processo di supporto alle attività aziendali attraversol’adozione di modelli relativi ai processi amministrativi e contabili del ciclo attivo,ciclo passivo, ciclo magazzino, ciclo cespiti, ciclo personale, ciclo planning, budgete reporting; tali modelli vedranno il coinvolgimento dell’ufficio di gestione eco-nomico-finanziario e del Controllo Interno di gestione.

Nello specifico il Controllo di Gestione si occuperà del ciclo relativo al plan-ning, budget e reporting. L’implementazione di tale processo comporta la nominadi un Comitato di Budget che, coordinato dal responsabile della funzione Program-mazione e Controllo, coadiuvato dal responsabile dell’area Economico Finanziaria,si occuperà di:• supportare la Direzione Aziendale nella predisposizione del Piano Annuale;• elaborare e coordinare l’elaborazione dei singoli prospetti che compongono la

struttura contabile del budget;

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• monitorare il processo di formazione del Budget aziendale e verifica il rispettodelle compatibilità economiche generali;

• formulare gli obiettivi per singolo Centro di Budget e formalizzarli attraversola predisposizione delle schede di budget;

• predisporre il calendario di negoziazione con i Centri di Budget.

18.2 Scenari futuri e attività ulteriori del Controllo Interno di Gestionedell’A.O.U. “Federico II”

Ogni azienda vive in un ambiente istituzionale economico e sociale soggetto acontinui cambiamenti. Per un’azienda come la A.O.U. “Federico II” che deve co-niugare assistenza con ricerca e didattica, l’esposizione al cambiamento è notevol-mente più ampia di qualsiasi altra Azienda Sanitaria. Per poter vincere la sfida alcambiamento vi è un’unica possibilità: l’Azienda deve poter sostenere con i proprisistemi organizzativi e con i propri uomini un continuo processo di apprendimento.Gli strumenti proposti con la presente ricerca costituiscono il primo passo in questanuova direzione. Ovviamente altri ne dovranno seguire.

Per il triennio 2011-2013 l’A.O.U. Federico II nell’ambito delle attività relativeal C.d.G. si è prefissata degli obiettivi specifici:• La costruzione del cruscotto direzionale: si tratta di uno strumento volto ad

analizzare l’efficienza delle organizzazioni sanitarie e a correlarla alla capacitàdi risposta alla domanda di servizi.

L’implementazione di tale attività consentirà di:• fornire uno strumento di guida per perseguire la realizzazione degli obiettivi

attraverso l’utilizzo ottimale delle risorse;• supportare il processo decisionale attraverso informazioni significative e carat-

terizzate da un livello adeguato di analiticità;• introdurre un modello di gestione per risultati in contrapposizione a quello della

gestione per adempimenti;

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• misurare e valutare l’azione dei diversi centri di responsabilità con tempestivitàe con cadenza infrannuale;

• riutilizzare il patrimonio informativo esistente acquisendo i dati dai sistemi in-formatici esistenti ed integrandoli con dati propri;

• utilizzare tecniche moderne di rappresentazione dei dati anche in modo proat-tivo (adattativo) e multicanale.

L’analisi dei macro processi aziendali e la reingegnerizzazione dei processistessi: si tratta di una diagnosi volta ad individuare le aree di criticità e di possibilemiglioramento e a definire i valori obiettivo in termini di metriche di prestazione.

Sulla base di tale diagnosi sarà effettuata la vera e propria riprogettazione cheinterverrà su tutte le componenti dando origine a un insieme di interventi operativitra loro correlati (ridefinizione dei flussi, ridistribuzione delle responsabilità, rea-lizzazione nuovi sistemi informativi e utilizzo di nuove tecnologie, formazione eincentivazione del personale).

L’assunzione della centralità dei processi e del loro cambiamento, spesso de-nominata “visione per processi” o “approccio per processi”, dovrà portare quindiad un ripensamento complessivo del ruolo delle tecnologie dell’informazione edella comunicazione e delle modalità di progettazione e realizzazione dei sistemi.

Dall’approccio per processi derivano infatti:• lo snellimento dell’organizzazione, anche con la creazione di gruppi di lavoro

interfunzionali, responsabilizzati su obiettivi comuni e capaci di governare di-rettamente tutte le leve che determinano la prestazione;

• la ricomposizione del lavoro e la modifica delle professionalità richieste, supe-rando la parcellizzazione di compiti e competenze;

• l’instaurazione di modalità formali di gestione dei processi con l’adozione dimetriche e di sistemi di rilevazione delle prestazioni continuamente operantied integrati con il sistema di Controllo di Gestione;

• l’adozione di modalità di gestione della qualità e di miglioramento continuo,basate sull’osservazione dei risultati e sulla partecipazione bottom-up di tuttigli attori interessati.

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L’attività di valutazione economica delle tecnologie esistenti ed emergenti edelle innovazioni proposte: tali finalità verranno raggiunte tramite la metodologiadi Health Technology Assessment (HTA), ampiamente riconosciute in contesti sa-nitari europei, con caratteristiche di complessità simili a quelle dell’A.O.U. “Fe-derico II”.

L’utilizzo della valutazione economica al livello delle politiche si riferisce prin-cipalmente alla definizione esplicita di priorità e, di conseguenza, alla decisionesu cosa offrire ai cittadini, in quali circostanze e a che prezzo per l’individuo e perla società. La necessità di effettuare uno studio sull’efficacia e sull’efficienza deiservizi forniti in rapporto alla quantità di risorse consumate, origina dal fatto chele risorse disponibili, presso l’A.O.U. “Federico II”, per garantire l’erogazione diprestazioni sanitarie, siano esse umane, strumentali o economiche, sono scarse ecomunque insufficienti rispetto alla crescente domanda di salute.

L’HTA è uno degli strumenti di valutazione adottato per identificare un qualsiasiprocesso di analisi e le conseguenti relazioni delle caratteristiche di una determinatainnovazione, anche intesa in termini di processo organizzativo. Queste caratteri-stiche possono riguardare la sicurezza, l’efficacia, la flessibilità, le indicazioni diutilizzo, i costi, la relazione costo-beneficio, le conseguenze sociali, economiche eambientali.

L’HTA potrebbe costituire, quindi, uno strumento in grado di favorire l’approc-cio in modo critico delle decisioni, prevenendo l’erogazione di prestazioni ineffi-caci, inappropriate o superflue, contenendo la spesa e migliorando la qualitàcomplessiva dell’assistenza sanitaria. Se usato in modo appropriato l’HTA è ingrado di eliminare tecnologie non sicure, inefficaci e dannose.

In particolare, attraverso l’uso di tale strumento sarà possibile: • classificare le tecnologie sanitarie e riconoscere le loro caratteristiche ed im-

patto;• identificare i fattori che influenzano la diffusione delle tecnologie stesse;• valutare criticamente gli HTA report e definire i criteri per l’adattamento lo-

cale.

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4. Implementazione ulteriore CO.AN. e quadratura con CO.GE.: la quadraturatra CO.AN. e CO.GE. deve essere considerata uno strumento di verifica circa l’esi-stenza, la completezza e l’accuratezza delle informazioni in esse contenute.

Le attività che ci si propone di realizzare, ad implementare della CO.AN. ulti-mata, sono:• confronto tra le voci di costo e di ricavo di Co.Ge. e Co.An., in quanto alcune

voci di contabilità generale devono essere riclassificate ai fini del confrontocon la contabilità analitica;

• analisi degli scostamenti ed identificazione delle cause; • predisposizione del Conto Economico di contabilità analitica definitivo; • recepimento in contabilità analitica degli eventuali scostamenti attribuibili a

competenze economiche aventi rilevanza gestionale; • giustificazione degli scostamenti non recepiti. • predisposizione della quadratura del risultato di periodo di contabilità analitica

e di contabilità generale.

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AREA 4(Indice)

IL MIGLIORAMENTO DELLE PRESTAZIONIATTRAVERSO LA VALUTAZIONE NEL CONTESTO

DELLA LEGGE BRUNETTA

Team del progetto: Adelaide Ippolito, Francesco Santoni, Roberto Ziccardi, Giu-seppe Zollo

Affiliazioni:Collegio Tecnico A.O.U. “Federico II”


L’innovazione dell’A.O.U. “Federico II” nella valutazione della performanceorganizzativa ed individuale nasce da esigenze diverse, ma tutte collegate all’ur-genza di uscire dal clima di indeterminatezza che caratterizza le aziende sanitariepubbliche campane. Le spinte al cambiamento hanno, in particolare, messo inluce l’esigenza di implementare in tempi brevi strumenti di programmazione stra-tegica in grado di “guidare” il management nelle proprie azioni. Ma la sceltadegli specifici strumenti da adottare doveva essere fatta con l’obiettivo di colle-gare la fase della programmazione vera e propria con quella della valutazionedella performance individuale ed organizzativa. In modo particolare, occorrevafar evolvere la valutazione del personale da mero adempimento burocratico astrumento di motivazione del personale e di supporto nel raggiungimento degliobiettivi strategici. Questa azione, mancando, tuttavia, nell’A.O.U. “Federico II”adeguate professionalità deputate alla pianificazione e programmazione strate-gica, che operassero a supporto della Direzione Strategica, è stata svolta dall’or-ganismo di staff deputato alla valutazione del personale: il Collegio Tecnico, icui compiti, dal punto di vista formale, risultavano tracciati dal precedente “Attoaziendale” nei seguenti:• “attività di valutazione e monitoraggio, verificando l’effettiva attuazione delle

scelte contenute nelle direttive e negli atti di programmazione; in particolaretale attività consiste nell’analisi, preventiva e successiva, della congruenza e/odegli eventuali scostamenti tra le missioni affidate, gli obiettivi prescelti, lescelte operative effettuate rispetto alle risorse assegnate, nonché nella identifi-cazione degli eventuali fattori ostativi, delle eventuali responsabilità della man-cata o parziale attuazione dei possibili rimedi;

• attività di verifica dei risultati raggiunti in relazione agli obiettivi assegnati, aifini dell’attribuzione della retribuzione di risultato;

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• controllo delle attività svolte dalle strutture aziendali in termini documentati esintetici, attraverso la valutazione degli indicatori ed il loro confronto con i pa-rametri di riferimento”.


Al momento di avvio del processo di innovazione nell’ambito della valutazionedella performance organizzativa ed individuale, ma anche nella pianificazione stra-tegica, le condizioni del contesto esterno ed interno all’A.O.U. “Federico II” si pre-sentavano abbastanza complesse. In particolare, le azioni da sviluppare dovevanorealizzarsi in coerenza con indicazioni normative nazionali e regionali ben precise,ma dovevano anche essere in sintonia con le condizioni di contesto interne al-l’Azienda. Soprattutto, la normativa regionale collegata al “commissariamento”del Sistema sanitario regionale contribuiva, e contribuisce ancora, a vincolare for-temente gli ambiti di azione dell’A.O.U. “Federico II”, ma anche di tutte le altreaziende sanitarie pubbliche operanti nel contesto regionale.

L’analisi del dettato normativo delinea, quindi, il sistema dei vincoli e delle op-portunità che hanno caratterizzato tutto il processo di innovazione nell’ambito dellapianificazione strategica, ma anche dei sistemi di valutazione della performance or-ganizzativa ed individuale, per cui si rende necessario un suo esame che consenta diporre in evidenza i confini sia a livello nazionale sia a livello regionale che hanno de-limitato le azioni sviluppate, ma anche le peculiarità proprie del contesto interno, che,occorre sempre tenere presente, sono collegate alla natura universitaria dell’Azienda.

20.1 La normativa nazionale: la valutazione del personale

L’analisi dell’influenza della normativa nazionale in tema di valutazione dellaperformance si presenta molto interessante soprattutto per quanto attiene le recentidisposizioni in tema di produttività, efficienza e trasparenza delle amministrazioni

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pubbliche, anche se, occorre sottolineare, l’adozione di sistemi basati sulla valuta-zione delle performance raggiunte non può essere considerata come la panacea ingrado di risolvere le problematiche che hanno sempre caratterizzato il pubblico im-piego. Infatti, la semplice applicazione di normative, pur se molto innovative, nonpuò contribuire all’introduzione del cambiamento, ma occorre, soprattutto, modi-ficare la cultura delle organizzazioni pubbliche, in modo che, per ciò che attiene lapolitica del personale, diventino delle organizzazioni orientate all’apprendimentoin grado di favorire la motivazione e la soddisfazione delle risorse umane.

Volendo procedere all’analisi cronologica della legislazione nazionale collegataalla valutazione delle performance, un primo punto da approfondire è la normativain tema di valutazione del personale emanata nel corso degli anni attraverso i Con-tratti Collettivi Nazionali di Lavoro in sanità. Il D.lgs 517/99, “Disciplina dei rap-porti fra Servizio sanitario nazionale ed Università“, sancisce all’art. 5, comma 13che gli incarichi di natura professionale e quelli di direzione di struttura sempliceo complessa nonché quella di direzione dei programmi, attribuiti a professori o ri-cercatori universitari, sono soggetti alle valutazioni e verifiche previste dalle normevigenti per il personale del servizio sanitario nazionale, secondo le modalità indi-cate da apposito collegio tecnico. I contratti che, in particolare, occorre maggior-mente tenere in conto sono i CC.CC.NN.LL. 2002-2005 e 2006-2009 per ladirigenza medico-veterinaria e per la dirigenza dei ruoli sanitario, professionale,tecnico ed amministrativo.

Le indicazioni contenute nei contratti collettivi disciplinano, tra gli altri, i diversiaspetti della valutazione del personale, poiché uno degli aspetti critici nella gestionedelle risorse umane è la definizione di un efficace sistema di retribuzione e di in-centivazione delle prestazioni rese dai lavoratori. L’incentivazione, in particolare,assume un ruolo di primaria importanza per favorire, nell’ottica degli obiettivi de-finiti, la promozione dei comportamenti attesi e il contrasto di quelli anomali.

Il processo di cambiamento che ha investito il settore sanitario negli ultimi ventianni ha posto in piena luce l’esigenza di sviluppare sistemi di valutazione ed in-centivazione del personale coerenti con i sistemi di gestione del personale, che fa-voriscano la promozione delle professionalità in dotazione all’azienda sanitaria edil raggiungimento degli obiettivi di efficacia ed efficienza definiti. Ciò ha dato

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luogo ad un costante interesse per le metodologie sviluppate per la valutazione, ge-stione e promozione delle risorse umane, in contraddizione con le politiche di ge-stione del personale che hanno sempre connotato il settore pubblico in genere.

L’esigenza di sviluppare efficaci ed efficienti sistemi di valutazione delle am-ministrazioni pubbliche pone in evidenza la criticità della metodologia di valuta-zione adottata; infatti, se tale metodologia assume un ruolo articolato diincentivazione, valorizzazione e promozione della crescita professionale delle ri-sorse umane la sua progettazione non può prescindere da un’accurata analisi dellarealtà in cui si va ad inserire e delle finalità che si vogliono raggiungere, anche segli ultimi studi sviluppati in tale contesto pongono l’attenzione piuttosto che suglistrumenti di valutazione adottati sui processi cognitivi sviluppati dai soggetti cherealizzano la valutazione.

L’adozione di un efficace sistema di valutazione, tuttavia, non è legato solamenteall’esistenza, o meno, di distorsioni legate a meccanismi cognitivi, ma anche a pro-blematiche proprie del settore pubblico, connesse soprattutto alla mancanza di unacultura della valutazione e della sua utilizzazione in una logica di gestione manage-riale. La valutazione dei dipendenti pubblici, in generale, e nel settore sanitario, inparticolare, è stata vista per molto tempo come un mero adempimento di natura con-trattuale, cui si ottemperava senza prendere in considerazione gli effetti che tale va-lutazione poteva assumere ai fini dello sviluppo di processi di miglioramentoorganizzativi da implementare nel breve termine, ma soprattutto in coerenza con gliobiettivi strategici che l’amministrazione pubblica si proponeva di perseguire. I si-stemi di valutazione del personale, infatti, oltre al fine loro peculiare di distribuiregli incentivi previsti per il personale, possono assumere la valenza di leve da utiliz-zare per assicurare nel tempo l’adozione dei comportamenti organizzativi voluti, fi-nalizzati al raggiungimento degli obiettivi dell’azienda sanitaria. Un utilizzo dellavalutazione del personale secondo un’ottica strategica, inoltre, può consentire la ri-qualificazione del personale in dotazione, favorendo lo sviluppo delle professionalitànecessarie a scapito di quelle meno utili per le finalità perseguite.

Naturalmente, l’avvio dei processi di cambiamento precedentemente indicatinon sono affatto in grado di garantire che l’implementazione del sistema di valu-tazione sia efficace, ossia consenta di soddisfare le esigenze innovative preceden-

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temente indicate. Infatti, la realizzazione pratica di qualsiasi cambiamento in quelleche sono le prassi consolidate si scontra spesso, e questo è particolarmente validonelle amministrazioni pubbliche che per lungo tempo hanno operato in una sortadi cristallizzazione organizzativa, con le resistenze sviluppate dalle organizzazioni,le quali o perché temono semplicemente ogni minimo cambiamento introdotto operché hanno difficoltà ad adottare nuove procedure e/o nuove filosofie organiz-zative oppongono degli ostacoli.

20.2 La normativa nazionale: il D.Lgs n. 150/2009

Il D.Lgs n. 150 del 27 ottobre 2009, “Attuazione della legge 4 marzo 2009, n.15, in materia di ottimizzazione della produttività del lavoro pubblico e di efficienzae trasparenza delle pubbliche amministrazioni”, ha introdotto significative innova-zioni in tema di valutazione della performance; tale normativa, nel particolare, sipone lo scopo di “avviare una riforma organica della disciplina del rapporto di la-voro dei dipendenti delle amministrazioni pubbliche, intervenendo in particolarein materia di contrattazione collettiva, di valutazione delle strutture e del personaledelle amministrazioni pubbliche, di valorizzazione del merito, di promozione dellepari opportunità, di dirigenza pubblica e di responsabilità disciplinare” (art. 3,comma 3).

Il carattere innovativo di tale normativa risiede soprattutto negli strumenti pre-visti ai fini della valutazione della performance organizzativa ed individuale, checostituiscono un vero e proprio percorso che viene tracciato affinché l’amministra-zione pubblica implementi in modo efficace il monitoraggio ed il miglioramentodelle proprie performance e ciò non può che costituire uno stimolo per le ammini-strazioni, oltre che una sfida per le realtà che non hanno ancora pienamente imple-mentato i processi di aziendalizzazione, come le strutture sanitarie del meridione.A tale riguardo, gli strumenti suddetti sono di seguito indicati:• Ciclo di gestione della performance, che costituisce una previsione delle carat-

teristiche dei principali strumenti di programmazione e valutazione dell’ammi-nistrazione.

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• Sistema di misurazione e valutazione della performance, che pone come obiet-tivo la valutazione della performance organizzativa ed individuale dell’ammi-nistrazione.

• Piano della performance, che si sostanzia in una programmazione triennaledegli obiettivi strategici dell’amministrazione.

• Relazione sulla performance, che evidenzia, a consuntivo, con riferimento al-l’anno precedente, i risultati organizzativi e individuali raggiunti.

20.3 La normativa nazionale: la Delibera n. 89/2010

La delibera n. 89/2010, “Indirizzi in materia di parametri e modelli di riferi-mento del Sistema di misurazione e valutazione della performance (articoli 13,comma 6, lett. d) e 30, del decreto legislativo 27 ottobre 2009, n. 150)” della Com-missione per la Valutazione, la Trasparenza e l’Integrità delle amministrazioni pub-bliche, introduce il concetto di misurazione della performance a livelloorganizzativo suggerendo l’adozione di appositi strumenti tra cui:• la Balanced Scorecard, strumento coerente di misurazione e controllo strategico

caratterizzato da un forte legame sia tra risultati, processi e risorse, nonché traobiettivi, indicatori ed azioni.

• Il Performance Prism, anch’esso è uno strumento di misurazione strategica lacui prospettiva è incentrata sugli stakeholder.

• Il Common Assessment Framework, è ispirato ai sistemi di qualità (EFQM, Eu-ropean Foundation for Quality Management), si fonda sull’autovalutazione eutilizza una larga gamma di indicatori.

20.4 La normativa regionale in tema di riduzione del disavanzoe le sue implicazioni

Il commissariamento del Sistema Sanitario della Regione Campania, dichia-rato nel luglio 2009, ha contribuito a delimitare fortemente, rispetto al passato,

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i margini di discrezionalità strategica attribuiti alle aziende sanitarie. Infatti, ledisposizioni collegate al Piano di rientro della debitoria pongono dei rilevantivincoli alla gestione delle aziende, sia ponendo dei limiti rigidi alle spese rea-lizzabili sia imponendo degli obiettivi in termini di miglioramento dell’appro-priatezza (si veda, ad esempio, il D.G.R.C. n. 5 del 30/09/2009), che influenzanonon solo le condizioni di efficienza delle aziende sanitarie campane, ma anchele modalità organizzative di erogazione delle prestazioni sanitarie. Tutto ciò sisviluppa in uno scenario dove molti dei compiti attribuiti allo Stato si sono ri-dotti. Infatti, l’avvio del processo di decentramento dei poteri e di devoluzioneha dato luogo alla Riforma del titolo V della Costituzione e l’Accordo tra Statoe Regioni dell’8 agosto 2001 ha previsto la potestà della legislazione concorrentedello Stato e delle Regioni e la potestà regolamentare delle Regioni in materiasanitaria.

La Regione, a sua volta, sviluppa con le aziende sanitarie un complesso diinterazioni che influenzano, in misura più o meno determinante, i processi rea-lizzati da queste ultime. In particolare, il sovra-sistema Regione definisce lelinee della programmazione del settore sanitario attraverso il Piano SanitarioRegionale ed, inoltre, definisce, attraverso il mandato assegnato all’organo digoverno aziendale, i macro-obiettivi che dovranno caratterizzare la strategiaaziendale.

A tale riguardo, nel comma 13, art. 1, del d.lgs 229/99 si definisce il PianoSanitario Regionale come piano strategico degli interventi per gli obiettivi disalute e il funzionamento dei servizi per soddisfare le esigenze specifiche dellapopolazione regionale anche in riferimento agli obiettivi del Piano Sanitario Na-zionale. Le Regioni, entro centocinquanta giorni dalla entrata in vigore del PianoSanitario Nazionale, adottano o adeguano i Piani Sanitari Regionali, prevedendoforme di partecipazione delle autonomie locali, ai sensi dell’articolo 2, comma2-bis, nonché delle formazioni sociali private non aventi scopo di lucro impe-gnate nel campo dell’assistenza sociale e sanitaria, delle organizzazioni sindacalidegli operatori pubblici e privati e delle strutture private accreditate del ServizioSanitario Nazionale. Gli schemi o progetti di piani elaborati dalle Regioni e dalleProvince autonome sono trasmessi al ministro della Salute che esprime il parere

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di coerenza degli stessi con gli indirizzi del Piano Sanitario Nazionale, entrotrenta giorni dalla trasmissione dell’atto e sentito il parere dell’Agenzia per iservizi sanitari regionali.

Il processo di decentramento dei poteri e di devoluzione ha, quindi, ampliatola sfera dei poteri attribuiti alle Regioni, tuttavia, nell’ambito del Sistema Sani-tario Regionale (SSR) il ruolo che l’Ente Regione può decidere di assumere puòesprimere un diverso grado di dirigismo. “Perché un SSR possa essere definitoeffettivamente come un sistema, e non come la semplice sommatoria di n com-ponenti scollegate, occorre che la Regione sviluppi comunque un proprio ruolodi governo, che può assumere, a seconda dell’intensità dell’esercizio di prero-gative di governo nei confronti delle aziende sanitarie controllate, quattro pos-sibili configurazioni. Presentandole in ordine crescente rispetto al ruolo digoverno esercitato dalla capogruppo esse risultano essere:• di regolazione;• di controllo;• strategica;• operativa” (Lega e Longo 2002, p. 13).

Naturalmente, la possibilità per l’ente Regione di assumere un ruolo nel Si-stema Sanitario Regionale piuttosto che un altro dipende dal configurarsi di fat-tori tra cui Lega e Longo individuano soprattutto i seguenti:• “lo stato di sviluppo manageriale della Regione e delle aziende;• la dimensione della Regione e del suo SSR in termini di numerosità e com-

plessità degli autori pubblici e privati;• la pressione economica di partenza ed accumulata dal sistema;• il grado di fiducia esistente tra organi di direzione regionali e direzioni ge-

nerali aziendali” (Lega e Longo 2002, p. 14).

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Il primo tipo di ruolo assunto è quello tipico dell’authority, in cui sono tracciatii principi di massima del sistema, le aziende sanitarie, nei limiti indicati da taliprincipi, sono libere di operare e di sviluppare la loro azione in piena discreziona-lità, compreso il ruolo di esercizio tipico delle funzioni di controllo. Il secondoruolo esercitatile dalla Regione è quello del regolatore, in cui sono sviluppati, oltreai compiti tipici dell’authority, quelli di controllo sulle aziende sanitarie general-mente di competenza dell’ente Regione. Il terzo ruolo esercitabile è quello strate-

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Tabella 9 - Gli aspetti contingenti che influenzano il diverso ruolo della Regione nel Ssr(Lega e Longo 2002, p. 14)

Ruolo RegioneAuthority Regolatore Strategico Operativo

Fattori contingenti

Sviluppocompetenzemanageriali inRegionee nelle aziende

ALTO MEDIO-BASSO ALTO RegioneMEDIO Aziende

ALTO RegioneBASSO Aziende

DimensioniRegione ecomplessitàdel Ssr intermini dinumero etipologia di at-tori in essooperanti

ALTO MEDIO-ALTO MEDIO-ALTO BASSO

Situazioneeconomicadel sistema

POSITIVA A RISCHIO DIFFICILE NEGATIVA

Rapportodi fiduciainstaurato traRegione edaziende

ALTO MEDIO-ALTO MEDIO INSTABILE

gico, in cui l’ente Regione sviluppa un ruolo molto più incisivo dei precedenti,“utilizzando la leva della pianificazione strategica come strumento di indirizzo edi coordinamento delle aziende” (Lega e Longo 2002, p. 13). L’ultimo ruolo con-siderato è quello operativo, in cui il ruolo dirigista dell’ente Regione raggiunge ilmassimo livello di sviluppo, per cui il Sistema Sanitario Regionale “si configuracome un gruppo strutturato secondo un modello divisionale, in cui ogni aziendarappresenta una divisione con autonomia contabile e specifiche responsabilità dirisultato, ma con una limitata autonomia decisionale” (Lega e Longo 2002, p. 14).

Nell’attuale configurazione strategica la Regione sviluppa con le aziende sanitarieun complesso di interazioni che influenzano, in misura più o meno determinante, iprocessi realizzati da queste ultime, in particolare, il sovra-sistema Regione definiscele linee della programmazione del settore sanitario attraverso il Piano Sanitario Re-gionale ed, inoltre, definisce, attraverso il mandato assegnato all’organo di governoaziendale, i macro-obiettivi che dovranno caratterizzare la strategia aziendale.

Le diverse tipologie di ruoli di governo che l’ente Regione può assumere nelSistema Sanitario Regionale non pongono in discussione il ruolo fondamentale as-sunto dalla strategia nelle aziende sanitarie pubbliche e, soprattutto, la discrezio-nalità strategica di cui esse godono. È pur vero che all’aumento del ruolo dirigistaesercitato dalla Regione l’autonomia delle aziende sanitarie pubbliche si riduce,tuttavia, ciò non annulla l’autonomia strategica esercitabile, infatti, tutto dipendedalla capacità di ogni azienda sanitaria pubblica di saper interpretare il proprioruolo nell’ambito dei limiti definiti dall’ente Regione.

L’analisi degli spazi di autonomia strategica attribuibili alle aziende sanitariepubbliche è spesso oggetto di ampi dibattiti tra gli studiosi del settore, anche se, oc-corre sottolineare, che tale problematica rientra nell’ambito delle valutazioni deglispazi di autonomia di cui sono dotati gli istituti pubblici in genere, ossia gli istitutiche operano per definizione in un ambiente fortemente normato. L’esistenza di spazistrategici per gli istituti pubblici, in genere, ed, in particolare, per le aziende sanitariepubbliche, come già affermato, non può essere negata, infatti, tutti gli istituti pubblicioperano in contesti ambientali più o meno caratterizzati dalla dinamicità, acuita daiprocessi di deregolamentazione e devoluzione dei poteri, i quali rendono semprepiù necessaria un’analisi dinamica della propria posizione sul mercato e del ruolo

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che può essere assunto nella soddisfazione dei bisogni dei cittadini, quindi, l’ado-zione di un orientamento strategico e degli strumenti connessi assume un ruolo fon-damentale per la capacità dell’azienda sanitaria pubblica di integrarsi nell’ambientedi riferimento e di dare risposte efficaci ai bisogni di salute della collettività.

Acclarata la discrezionalità strategica propria delle aziende sanitarie pubbliche,occorre definire come tale discrezionalità si possa conciliare con il ruolo di go-verno, più o meno dirigista, proprio dell’ente Regione; in altre parole, l’interroga-tivo che si pone è come può l’ente Regione “influenzare” i comportamenti strategicidelle aziende sanitarie pubbliche, in modo da renderli consonanti con le proprie fi-nalità strategiche, soprattutto se si è in una situazione di grave crisi finanziariacome quella attualmente vissuta dalla Regione Campania. L’interrogativo non sipresenta molto semplice da analizzare, poiché il sistema sanitario regionale, con-siderato complessivamente, può essere fatto rientrare nel novero dei sistemi di pia-nificazione flessibili, ossia delle umbrella strategies (Mintzberg e Waters 1985),per i quali sono definiti, a livello di vertice, solo gli obiettivi di massima, mentre ilivelli inferiori sono delegati ad adottare scelte strategiche consonanti con tali obiet-tivi. Ciò comporta che il management che opera al vertice strategico può soltantofissare le linee generali delle azioni da realizzare. Questa impostazione è, in genere,adottata quando l’ambiente si presenta come complesso e pone in evidenza, da unlato, l’esistenza di una visione da parte del top management (la strategia è volutae deliberata nelle sue linee generali ma non nei diversi dettagli), ma allo stessotempo l’operare di una libertà di interpretazione che presuppone tuttavia anche uncontrollo costante per vedere se si agisce entro i binari prestabiliti.

La strategia ombrello potrebbe, quindi, non garantire una piena consonanza tragli obiettivi strategici dell’Assessorato alla Sanità e le scelte strategiche operatedalle aziende sanitarie pubbliche, cosa che, come già evidenziato, potrebbe costi-tuire un elemento di grave instabilità in una situazione di grave indebitamento delsistema sanitario regionale. Qualsiasi strumento adottato, però, da solo non puògarantire che effettivamente tutti i comportamenti delle aziende sanitarie si realiz-zino in sintonia con gli obiettivi regionali, ma, occorre che si realizzi un ruolo diforte “regia” all’interno del sistema sanitario regionale, che sia in grado effettiva-mente di rendere consonanti i comportamenti strategici ed operativi delle aziende

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sanitarie pubbliche con gli obiettivi prioritari dell’Assessorato alla Sanità. Nel go-verno di sistemi sociali in condizioni di crisi, infatti, risulta essere particolarmentenecessaria una centralizzazione decisionale. In tali situazioni, infatti, la strutturaamministrativa dovrà avvalersi di un sistema di guida dotato di notevoli capacitàordinamentali. Le diverse variabili “burocratiche” del sistema potranno essere col-legate tra loro in relazione al grado di accentramento, proprio attraverso opportunistrumenti di pianificazione e controllo strategico.

20.5 Le condizioni di contesto interno dell’A.O.U. “Federico II”

Al momento dell’insediamento dell’attuale vertice strategico dell’Azienda,ossia a gennaio del 2008, l’A.O.U. “Federico II” presentava una situazione di no-tevoli criticità, nonostante le precedenti amministrazioni avessero profuso notevolisforzi per eliminare o ridurre tali aspetti critici.

Molte delle criticità presenti erano da collegare alle caratteristiche che conno-tavano, e connotano tuttora, le aziende sanitarie della Regione Campania, in modoparticolare l’esiguità dei fondi a disposizione del sistema sanitario regionale. Taleproblematica può essere considerata come la causa generatrice di ulteriori fattoridi crisi, come l’inadeguato ammodernamento delle tecnologie sanitarie, la man-canza di alcuni profili professionali nella pianta organica delle aziende sanitarie el’aumento dell’età media del personale sia sanitario che amministrativo.

Altre criticità erano, e sono ancora, invece, da collegare alle caratteristiche pro-prie dell’azienda ospedaliera universitaria, infatti, la presenza di tre finalità speci-fiche, quali l’assistenza, la ricerca e la didattica, tra loro profondamente legate daun rapporto di mutualismo ma anche di idiosincrasia, fa sì che le problematicheorganizzative tipiche delle strutture sanitarie pubbliche risultino amplificate nel-l’ambito di un contesto di university (o teaching) hospital. Si fa riferimento, in par-ticolare, alle peculiarità dei sistemi organizzativi a connessione debole (looselycoupled systems). L’articolazione delle organizzazioni sanitarie in dipartimenti/di-visioni semi-autonomi focalizzati su una specifica offerta di prestazioni dà luogo,infatti, ad una serie di fattori critici, in primo luogo, costituiti dalla difficoltà di cir-

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colazione delle informazioni. Non si deve, inoltre, dimenticare che le organizza-zioni sanitarie ruotano attorno alla figura del professionista medico, che si connotaper l’elevata autonomia clinica, poiché egli opera senza un diretto controllo di or-dine manageriale all’interno dell’organizzazione, in una sostanziale indipendenza,con una responsabilità diretta, nei limiti delle risorse a disposizione, nella deter-minazione della qualità e quantità dei mezzi necessari per l’erogazione delle pre-stazioni. L’organizzazione diviene in un certo senso strumentale alla erogazionedella prestazione decisa dal professionista, se poi il professionista medico oltre al-l’esigenza di dover realizzare l’attività di assistenza deve anche soddisfare obiettivicollegati alla didattica ed alla ricerca, risulta palese come gli ambiti di discrezio-nalità dell’operato risultano essere amplificati.

L’istituto aziendale, infatti, sia esso privato o pubblico, è un sistema unitarioorganico che rappresenta e definisce l’interezza della entità anche sociale con laquale interagisce e nella quale opera. La natura sistemica dell’istituto aziendalequale sistema di parti interdipendenti tra loro interrelate in considerazione dellarealizzazione di un unico fine è confermata dalla presenza di parti rappresentatedai soggetti, dai mezzi e dalle strutture, dalle relazioni biunivoche tra tali parti edalla presenza del fine unico per il quale si opera (Orton e Weick 1990).

Si possono considerare differenti aspetti in relazione alle diverse componenti deisistemi. Se ci si concentra sulle parti componenti ed, in particolare sui soggetti, sipossono distinguere per loro diverse qualificazioni (ad esempio numerosità, etero-geneità le quali possono dare indicazioni circa le dimensioni, la varietà etc.). È utile,nell’analisi dei sistemi pubblici, qualificare le parti rispetto alla loro distinguibilità erispetto alla reattività la cui combinazione esprime delle dimensioni e specificità deisistemi. Si tratta, infatti, di elementi qualitativi delle relazioni che intercorrono tra leparti interessate in grado di evidenziare e spiegare il tipo di connessione che esistetra le parti e il grado di connessione del sistema nel suo complesso.

La distinguibilità delle parti del sistema è riferita al grado di riconoscibilitàdelle parti all’interno del sistema. L’esistenza, o meno, di distinguibilità e di reat-tività definisce quattro tipologie concettuali che riproducono aspetti della realtàdegli organismi pubblici e degli istituti economici da essi racchiusi.

Se esse si “amalgamano” completamente nel sistema, tanto da non poter rile-

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varle nella loro identità ed unicità all’interno del sistema, non saranno più distin-guibili, mentre vi sono sistemi in cui le parti pur agendo per il fine sistemico uni-tario conservano una forte autonomia di identità e rimangono distinguibili in taleidentità soggettiva. La reattività, letteralmente, è l’attitudine a reagire a stimoliposti dall’esterno (macrosistemi o altri sistemi componenti il sistema ambientale)delle parti nell’insieme considerate (come sistema).

Secondo l’assenza o presenza di reattività e della assenza o presenza distinguibi-lità si individuano quattro differenti sistemi: sistemi sconnessi (assenza di reattivitàe di distinguibilità); sistemi strettamente connessi (presenza di reattività e assenza didistinguibilità); sistemi sconnessi (assenza di reattività ed assenza di distinguibilità);sistemi debolmente connessi (presenza di reattività e presenza di distinguibilità).

I sistemi a connessione debole sono reattivi ed anche distinguibili. La prima ca-ratteristica ne garantisce l’azione e la reazione agli stimoli ed alle pressioni sia interne,sia esterne; la seconda caratteristica – la distinguibilità delle parti – conferisce al si-stema una particolare qualità, in quanto le parti mantengono la loro distinguibilità,perciò le proprie “individualità” non si annullano completamente nel sistema di cuisono componenti e possono, perciò, attivarsi autonomamente al fine di trovare nuovistati e nuove combinazioni dinamiche all’interno e verso l’esterno. Ciò significa chemantengono un’autonomia all’azione quando il sistema nel suo complesso si troviin uno stato caotico e che sono, inoltre, centri nevralgici e connettori informativianche in termini decisionali con forti caratteristiche di auto propulsione per il sistemastesso. Ciò vuol dire che l’indeterminatezza provocata anche da stimoli ambientaliesterni può trovare soluzione nell’attivarsi di una delle parti che contribuisce a ricon-figurare la visione e la reazione dell’intero sistema. In tal modo, l’impulso può venireda una parte o dal contributo combinato delle diverse parti ciascuna delle quali è ca-pace di offrire un’analisi ed una soluzione relativa ad uno specifico punto di osser-vazione rilevante per ciascuno, ma tutti significativi per l’intero sistema.

Il sistema a connessione debole, perciò, più che causa di indeterminatezza è cau-sato da indeterminatezza (March e Olsen, 1992) e la sua specificità permette con-temporaneamente il making sense (Weick, 1993), ossia la creazione di significato,in presenza di un’elevata diversità (White e Adams, 1994) e consente la caratteristicadi adattamento e di rapida risposta al caos esterno ed interno (Weick, 1976).

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Il sistema della pubblica amministrazione si presenta come un sistema di tal tipoper il fatto di essere composto di unità locali e territoriali di un sistema diretto (cen-tro-periferia) ed indiretto (enti locali e intervento nel sistema produttivo). Tale si-stema agisce e reagisce sia attraverso i legami istituzionali del sistema pubblico, maanche attraverso legami collaborativi che si instaurano per fronteggiare situazionicomplesse o complicate per indisponibilità di mezzi materiali ed immateriali (ancherispetto alle dimensioni singole) per un’unica unità aziendale pubblica locale.

Tali caratteristiche sono alla base di approcci di analisi ambientale e di modalitàdi definizione delle decisioni di tipo strategico e competitivo, inteso come confrontosostenibile con il contesto e la propria sopravvivenza in esso. L’altro punto da af-frontare è l’approccio strategico da adottare, ovvero la formazione e la tipologia distrategia da adottare. In presenza di eterogeneità e connettività debole, a salvaguar-dia di reattività e diversità, si rende idoneo un approccio di “strategia ombrello”.

21. Le azioni realizzate per avviare il processo di innovazione e cambiamento(Indice)

L’avvio del processo di innovazione nella valutazione della performance del-l’A.O.U. “Federico II” si presentava molto difficile, anche se allo stesso modo eramolto stimolante, soprattutto perché, per la prima volta, sarebbero stati definiti inmodo strutturato ed organico degli strumenti che avrebbero dovuto avere un ruolodi guida e di supporto alla gestione dell’Azienda e non costituire solo un meroadempimento burocratico. In particolare, l’adozione degli strumenti di valutazionedella performance organizzativa, così come previsti dal D.Lgs 150/2009, dannoimplicitamente la spinta allo sviluppo di un processo di pianificazione e program-mazione strategica che, in modo articolato, non era mai stato realizzato in Azienda,anche se l’esigenza era avvertita già da tempo, per cui molti erano gli ostacoli daaffrontare, ma anche i dubbi sulle azioni da compiere.

Le prime azioni sviluppate hanno interessato la definizione della metodologiada utilizzare ai fini della valutazione della dirigenza; questa fase, occorre tuttaviaprecisare, non ha richiesto notevoli sforzi, anche perché nella precedente gestioneera già stata messa a punto una bozza di metodologia da parte dell’organismo di

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valutazione di cui due componenti sono parte integrante dell’attuale Collegio Tec-nico. Sono state, quindi, realizzate diverse riunioni nei primi mesi del 2010 tra laDirezione Strategica ed il Collegio Tecnico per definire la coerenza della bozza dimetodologia precedentemente sviluppata con le indicazioni proposte dal D.Lgs150/2009 e, soprattutto, con gli obiettivi e le finalità che la Direzione Strategicacollegava all’adozione del sistema di valutazione del personale. La precedentebozza di metodologia di valutazione della dirigenza è stata, quindi, sottoposta a di-verse modifiche che l’hanno resa maggiormente coerente con le nuove indicazioninormative e di politica aziendale, nello specifico, la parte connessa alla valutazionedelle competenze e dei comportamenti dei dirigenti è stata adeguata alle indicazionisuggerite dal Formez e sorte nell’ambito di diverse sperimentazioni realizzate congruppi pilota di aziende sanitarie di tutta Italia.

La seconda fase delle azioni realizzate nel processo di innovazione è stata la defi-nizione di un processo di pianificazione e programmazione strategica e la determina-zione degli strumenti per la realizzazione della valutazione della performanceorganizzativa, che sono andate avanti di pari passo, in considerazione del fatto che glistrumenti di valutazione della performance organizzativa previsti dal D.Lgs 150/2009(si fa riferimento in modo particolare al Ciclo di gestione della performance ed alPiano della performance), come già affermato in precedenza, presuppongono chel’amministrazione pubblica che li adotti abbia definito un processo di pianificazionee programmazione strategica, visto che, nello specifico, si fa riferimento ad obiettivitriennali, infatti, all’art. 5, comma 1, del già citato decreto si afferma che “gli obiettivisono programmati su base triennale e definiti, prima dell’inizio del rispettivo esercizio,dagli organi di indirizzo politico-amministrativo, sentiti i vertici dell’amministrazioneche a loro volta consultano i dirigenti o i responsabili delle unità organizzative”.L’estrema criticità di questa fase ha richiesto la costituzione di un vero e proprio gruppodi lavoro del Collegio Tecnico con la Direzione Strategica, che ha coinvolto, di voltain volta, i diversi dirigenti dell’area amministrativa e della Direzione Sanitaria.

Le riunioni realizzate dal gruppo di lavoro hanno avuto soprattutto la finalitàdi definire, considerata la missione ed i valori aziendali, gli obiettivi che l’A.O.U.“Federico II” poteva programmare fino al 2013 entro i limiti indicati dai decretidel sub-commissario ad acta per la riduzione del disavanzo della Regione Campa-

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nia. Quest’ultima è stata la parte che ha richiesto maggiori riflessioni, infatti,l’estrema rigidità della normativa menzionata, soprattutto per quanto attiene gliobiettivi di appropriatezza definiti dal D.G.R.C. n. 5 del 30/09/2009, non lasciavanoun grande discrezionalità nella definizione degli obiettivi, poiché la convinzionegenerale emersa dai colloqui con molti dei dirigenti delle unità organizzative eraquella di non appesantire troppo l’attività di gestione con un numero eccessivo diobiettivi, soprattutto in una fase di partenza del processo di pianificazione e pro-grammazione strategica, quindi, considerato il numero non esiguo delle indicazionicogenti previste dal piano di rientro del disavanzo regionale, gli obiettivi collegatialle peculiarità dell’Azienda dovevano essere limitati in numero allo stretto neces-sario. Si è proceduto, quindi, alla individuazione degli obiettivi collegati alle criti-cità aziendali, i quali, tuttavia, erano comunque abbastanza chiari, poiché neglianni precedenti erano stati individuati una serie di obiettivi, cui era stata legata l’in-centivazione della valutazione della dirigenza, connessi agli aspetti aziendali chenecessitavano un intervento di modifica dell’andamento dei risultati, come, adesempio, il ritardo che avevano alcuni dipartimenti nell’ottemperare alla tempisticadei flussi informativi collegati alle schede di dimissione ospedaliera.

Una ulteriore fase del processo ha interessato le azioni sviluppate per la defini-zione di alcuni aspetti importanti del Ciclo di gestione della performance come, adesempio, il collegamento tra gli obiettivi e l’allocazione delle risorse e la scelta dellostrumento da utilizzare per favorire l’implementazione ed il controllo del processostrategico; per quest’ultimo aspetto la scelta è ricaduta sulla Balanced Scorecard.

La Balanced Scorecard è stata sviluppata per la prima volta nel 1992 dagli stu-diosi Robert Kaplan e David Norton. Con la Balanced Scorecard si introduce unapproccio olistico per la misurazione delle performance aziendali superando cosìi limiti dell’approccio basato sulla contabilità economico finanziaria tradizionale:la misurazione di tipo finanziaria focalizza, infatti, l’attenzione quasi esclusiva-mente sul comportamento a breve termine, sulla performance immediata e sacrificala creazione di valore a lungo termine. Il modello sviluppato dalla Balanced Sco-recard, partendo dal presupposto che affidarsi unicamente a misure di tipo econo-mico-finanziario può indurre le organizzazioni in errore, in quanto si tratta diindicatori ex post che forniscono informazioni relative ad azioni che sono state già

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realizzate, va oltre e affianca agli indicatori ex post indicatori di performance futura. Nel 1996 la Balanced Scorecard subisce un’evoluzione, si passa da una Balan-

ced Scorecard intesa come scheda di misurazione delle performance aziendali aduna Balanced Scorecard intesa come processo di management strategico. La Ba-lanced Scorecard rappresenta, quindi, una metodologia di controllo strategico uti-lizzata per descrivere, attuare e gestire la strategia di tutta l’organizzazione, alloscopo di tradurre missioni e strategie in una serie completa di misure della perfor-mance. In tal modo viene a delinearsi un nuovo sistema di management in cui laBalanced Scorecard ha il merito di collegare gli obiettivi operativi a breve terminecon gli obiettivi strategici a lungo termine, ponendo a confronto misure finanziariee non, indicatori ritardati e indicatori di tendenza, prospettive di performance in-terne ed esterne. È necessario avere una visione esauriente dell’intera situazioneaziendale, per cui nessun indicatore di performance può essere preso singolarmente,ma occorre costruire un insieme organizzato di indicatori che collegati tra loro con-sentano una valutazione globale dei risultati aziendali. Per tale motivo la BalancedScorecard analizza i risultati dall’azienda sulla base di quattro dimensioni rilevanti: • la prospettiva della performance economica finanziaria, che pone in relazione i ri-

sultati ottenuti dall’azienda con le aspettative di equilibrio economico finanziario; • la prospettiva del cliente, che fa riferimento alla necessità di orientare l’attività

svolta alla soddisfazione delle esigenze da questo manifestate allo scopo di dif-ferenziarsi dalla concorrenza;

• la prospettiva della gestione dei processi, diretta all’ individuazione dei fattoricritici di successo per la soddisfazione dei clienti, per il raggiungimento degliobiettivi ai vari livelli aziendali;

• la prospettiva di sviluppo futuro, strettamente connessa alla innovazione di pro-cesso e all’apprendimento che consentono uno sviluppo globale dell’organiz-zazione in termini di: capacità e competenze del personale, motivazione,responsabilizzazione e coinvolgimento del personale, sistema informativo.

La Balanced Scorecard, quindi, si distingue dagli altri strumenti di valuta-zione, proprio perché considera, in un unico documento sintetico, una moltepli-cità d’indicatori, scelti in funzione delle finalità e strategie dell’impresa e

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raggruppati in schede allo scopo di fornire diverse prospettive, favorendo, in talmodo, una visione più completa della performance dell’impresa e offrendo lapossibilità di approfondimenti, essendo collegato al sistema informativo. Questoimportante strumento si caratterizza, infatti, per il suo orientamento alla gestionefutura, senza peraltro tralasciare l’analisi delle performance passate, con il finedi monitorare continuamente gli obiettivi strategici dell’azienda, in modo dacreare un sistema unico, interrelato, in cui convergono strategie, reporting dire-zionale e performance manageriali.

La Balanced Scorecard è strettamente connessa alle scelte strategiche del-l’azienda ed è basata sull’individuazione dei relativi fattori critici di successo, essapuò essere utilizzata efficacemente sia in aziende private, sia in aziende pubblichecon la differenza che, mentre nel settore privato la massima priorità viene data alprofitto, nelle aziende pubbliche l’elemento principale è rappresentato dal servizioal cittadino, da ciò deriva l’impossibilità di definire una struttura generica che possaessere utilizzata da qualsiasi azienda sulla base di parametri generici.

La scelta della Balanced Scorecard come strumento di pianificazione strategicada parte dell’A.O.U. “Federico II” deriva, quindi, dalla consapevolezza delle po-tenzialità dello stesso sia nella descrizione della strategia in termini semplici, sianella implementazione della stessa a tutti i livelli aziendali e, d’altronde, la sua ri-conosciuta efficacia come strumento strategico ha dato luogo ad un’ampia adozionesia nel settore privato che pubblico. La scelta della Balanced Scorecard deriva,inoltre, anche dalla considerazione degli strumenti di misurazione delle perfor-mance suggeriti dalla delibera n. 89/2010 “Indirizzi in materia di parametri e mo-delli di riferimento del Sistema di misurazione e valutazione della performance”.Tale delibera, in particolare, suggerisce tre tipologie di strumenti di misurazione:la Balanced Scorecard, il Performance Prism ed il Common Assessment Frame-work. Sia la Balanced Scorecard che il Performance Prism sono strumenti di mi-surazione strategica, tuttavia, la prima si fonda su un paradigma basato sulle risorse,mentre il secondo parte da una concezione basata sugli stakeholder dell’organiz-zazione. Ora, pur essendo la valutazione degli stakeholder importante perl’Azienda, in questa prima fase si è ritenuto opportuno applicare la Balanced Sco-recard salvo, poi, inserire nella stessa anche la visione degli stakeholder.

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22. I punti di forza e di debolezza del processo inseriti nel contestoambientale(Indice)

L’analisi dei punti di forza e di debolezza del processo di innovazione introdottonella valutazione della performance organizzativa ed individuale dell’A.O.U. “Fe-derico II” necessitano una loro analisi distinta, poiché alcuni sono da collegare allanatura stessa di azienda ospedaliera universitaria ed altri, invece, alle specificitàed alla storia dell’Azienda.

22.1 I punti di debolezza del processo innovativo

I punti di debolezza del sistema di valutazione della performance organizzativaed individuale sviluppato risultano essere collegati:• al processo di valutazione vero e proprio della dirigenza;• al processo di valutazione della performance organizzativa ed, in generale, alla

pianificazione e programmazione strategica.

Il sistema di valutazione del personale ideato presenta come punti deboli unadiscreta farraginosità dovuta alla numerosità delle schede previste per l’iter di va-lutazione vero e proprio (5 schede inclusa quella per l’attribuzione degli obiettivi),che potrebbe creare non pochi problemi di confusione nella loro compilazione osmarrimento di alcune schede nell’iter di trasmissione al Collegio Tecnico. Questoelemento di debolezza è già all’analisi del Collegio Tecnico e dovrebbe condurrein tempi brevi ad una revisione della procedura di valutazione, magari adottandolo stesso sistema utilizzato dal Formez nelle sue sperimentazioni sulla valutazionedel personale, che utilizza una scheda costituita da due facciate su cui sono ricom-presi tutti gli elementi utili per il processo di valutazione.

Un ulteriore aspetto di debolezza del sistema di valutazione del personale èl’applicazione al solo personale dirigente, mentre una sua applicazione anche alpersonale di comparto avrebbe reso compiuto nei suoi aspetti tutto il processo divalutazione del personale. Per questo aspetto, si porrà rimedio nel prossimo anno,

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sullo base dei feed-back derivanti dalla sperimentazione del processo di valutazionesul personale di comparto in corso di realizzazione con il supporto del Formez.

Per quanto attiene, invece, i punti di debolezza del sistema di valutazione dellaperformance organizzativa ed, in generale, del processo di pianificazione e pro-grammazione strategica sviluppati, questi sono da porre in relazione, soprattutto,alla mancanza di una maturità nell’implementazione di tali strumenti che li rendefragili in contesti in cui il processo di aziendalizzazione è stato avviato solo inparte, o, meglio ancora, avviato solo per gli strumenti della gestione corrente.

22.2 I punti di forza del processo innovativo

I punti di forza del processo di innovazione avviato nella valutazione della per-formance organizzativa ed individuale sono sostanzialmente due:• la sinergia positiva sviluppata tra la Direzione Strategica ed il Collegio Tecnico; • gli stimoli generati dalla presenza di un “laboratorio di idee” presente in

Azienda.

Per quanto riguarda la sinergia sviluppatasi tra la Direzione Strategica ed il Col-legio Tecnico, questa ha reso possibile la creazione di una effettiva cooperazionetra i due organismi animata da una visione comune sul ruolo critico che gli stru-menti di valutazione della performance assumono nelle aziende sanitarie per losviluppo di processi virtuosi di cambiamento e sull’esigenza che l’implementazionedi tali strumenti non possa essere considerato un punto di arrivo della gestioneaziendale, bensì un punto di partenza per la promozione del miglioramento e con-trollo delle performance aziendali.

Un ulteriore punto di forza del processo di innovazione avviato è stata la pos-sibilità di poter sfruttare gli stimoli derivanti dal “laboratorio di idee” presente inAzienda collegato alla presenza dei team trasversali di lavoro costituiti per la rea-lizzazione dei progetti promossi dalla Direzione Strategica subito dopo il suo l’in-sediamento in Azienda. La presenza dei gruppi trasversali di lavoro ha consentito,in particolare, di avere utili confronti sulle problematiche di definizione e succes-

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siva implementazione degli strumenti di valutazione della performance e, soprat-tutto, di avere sui singoli aspetti posti ad analisi visioni differenti che hanno con-tribuito in modo positivo alla poliedricità del processo di innovazione avviato.

23. Le fasi del processo raggiunte (Indice)

L’implementazione degli strumenti di valutazione della performance, con par-ticolare riferimento a quelli della valutazione delle performance individuale, puòessere considerata realizzata per la maggioranza delle fasi previste dalla DirezioneStrategica. Di seguito sono indicati, per ciascuno degli strumenti della valutazionedella performance previsti, lo stato di attuazione. Occorre, tuttavia, sottolineareche la realizzazione nel concreto di tali strumenti ha impegnato in modo costantela Direzione Strategica e il Collegio Tecnico per circa un anno (da aprile 2010 amarzo 2011) e che la maggioranza degli sforzi profusi hanno riguardato la pianifi-cazione degli obiettivi da raggiungere dal 2011 al 2013 e dei relativi livelli quan-titativi, con notevoli difficoltà, a causa della mancanza della firma del “Protocollod’intesa” tra Regione Campania ed Università degli Studi di Napoli “Federico II”.

23.1 Il Ciclo di gestione della performance

Nei primi mesi del 2011, l’Azienda Ospedaliera Universitaria “Federico II” haelaborato il proprio Ciclo di gestione delle performance facendo proprie le indica-zioni della delibera n. 89 del 2010, “Indirizzi in materia di parametri e modelli diriferimento del Sistema di misurazione e valutazione della performance”, ove siafferma che “i sistemi di misurazione della performance sono strumenti essenzialiper il miglioramento dei servizi pubblici e, se appropriatamente sviluppati e im-plementati, possono svolgere un ruolo fondamentale nella definizione e nel rag-giungimento degli obiettivi strategici, nell’allineamento alle migliori pratiche intema di comportamenti, attitudini e performance organizzative”, con l’obiettivo dipromuovere e valorizzare il ruolo delle “persone” che operano nell’ambito del-

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l’Azienda nella realizzazione di servizi sempre più efficaci, efficienti e di qualitàa favore di altre “persone”, i cittadini.

L’articolo 4, comma 2, del decreto 150/2009 sancisce, in particolare, che il Ciclodi gestione della performance è articolato nelle seguenti fasi: a) definizione e assegnazione degli obiettivi che si intendono raggiungere, dei va-

lori attesi di risultato e dei rispettivi indicatori; b) collegamento tra gli obiettivi e l’allocazione delle risorse; c) monitoraggio in corso di esercizio e attivazione di eventuali interventi correttivi; d) misurazione e valutazione della performance, organizzativa e individuale; e) utilizzo dei sistemi premianti, secondo criteri di valorizzazione del merito; f) rendicontazione dei risultati agli organi di indirizzo politico-amministrativo, ai

vertici delle amministrazioni, nonché ai competenti organi esterni, ai cittadini,ai soggetti interessati, agli utenti e ai destinatari dei servizi.

Pur rappresentando le direttive della normativa citata (D. lgs. 150/2009) dellelinee guida per il Settore Sanitario Nazionale, per cui non assumono un carattereprescrittivo, l’Azienda Ospedaliera Universitaria “Federico II” ha inteso unifor-marsi a tali indicazioni, in modo da promuovere il miglioramento dei servizi erogatial cittadino ed allineare i propri comportamenti, attitudini e performance alle mi-gliori prassi organizzative, così come auspicato dalla normativa stessa, nella con-sapevolezza che le aziende sanitarie pubbliche per molto tempo si sonocaratterizzate, ed in molti casi lo sono ancora, per l’esistenza di una cultura cheprivilegiava una visione autoreferenziale delle stesse e di tutte le problematiche adesse attinenti.

L’elaborazione del Ciclo di gestione della performance ha tenuto conto nonsolo delle esigenze di carattere puramente aziendale, ma anche della necessaria in-tegrazione con l’attività di didattica e di ricerca; in particolare, di ciò è stato tenutoconto nei criteri definiti per l’allocazione delle risorse, poiché, pur essendo tali cri-teri improntati ad una riallocazione delle risorse genericamente basata su un loroutilizzo più efficiente, nei primi anni di adozione del nuovo “Protocollo di intesa”si è adottato un criterio di allocazione delle maggiori risorse previste per il finan-ziamento delle attività sulla base di specifici criteri quali:

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• il raggiungimento degli obiettivi strategici,• l’efficacia in termini assistenziali dimostrata negli ultimi tre anni, • l’integrazione tra le attività di assistenza, didattica e ricerca, • l’efficienza dimostrata negli ultimi tre anni.

23.2 Il Piano della performance

Nei primi mesi del 2011, l’Azienda Ospedaliera Universitaria “Federico II” haelaborato, contestualmente al Ciclo di Gestione della performance, il Piano dellaperformance, sulla base delle indicazioni dell’articolo 10, comma 1, lettera a, deldecreto legislativo n. 150 del 2009, dove è stabilito che: “al fine di assicurare laqualità, comprensibilità ed attendibilità dei documenti di rappresentazione dellaperformance, le amministrazioni pubbliche, secondo quanto stabilito dall’articolo15, comma 2, lettera d) , redigono annualmente, entro il 31 gennaio, un documentoprogrammatico triennale, denominato Piano della performance da adottare in coe-renza con i contenuti e il ciclo della programmazione finanziaria e di bilancio, cheindividua gli indirizzi e gli obiettivi strategici ed operativi e definisce, con riferi-mento agli obiettivi finali ed intermedi ed alle risorse, gli indicatori per la misura-zione e la valutazione della performance dell’amministrazione, nonché gli obiettiviassegnati al personale dirigenziale ed i relativi indicatori”. Sulla base del dispostonormativo richiamato, l’Azienda ha predisposto il proprio Piano della performance,nel quale sono sintetizzati gli obiettivi programmati a medio termine (triennio) eche sono ampiamente dettagliati nello strumento strategico scelto dall’Azienda perla loro definizione e analisi: la Balanced Scorecard.

Per quanto attiene la definizione vera e propria degli obiettivi, l’Azienda ha de-finito, dal punto di vista temporale, due tipologie di obiettivi strategici:• obiettivi a medio termine, che coprono l’arco di riferimento dei tre anni, in col-

legamento con la durata e le indicazioni contenute nella bozza del Protocollodi intesa tra la Regione Campania e l’Università degli Studi di Napoli “FedericoII” di Napoli per disciplinare il rapporto tra Servizio Sanitario Regionale e Uni-versità per lo svolgimento delle attività assistenziali;

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• obiettivi di breve termine, che coprono l’arco di riferimento di un anno e checostituiscono l’articolazione a breve termine di quelli a medio termine, in mododa creare un collegamento tra la gestione a breve periodo e gli obiettivi strategicidi medio periodo definiti dall’Azienda.

La ratio che ha guidato la Direzione Strategica nella individuazione degli obiet-tivi strategici è stata l’esigenza di avviare un miglioramento ed una razionalizza-zione dei processi aziendali sviluppati, in modo da ridurre il deficit e promuovereuna maggiore attenzione al paziente.

I singoli obiettivi individuati sono stati articolati in specifiche categorie indivi-duate dall’Azienda sulla base delle dimensioni ritenute critiche ai fini della valu-tazione del processo di cambiamento che si intende avviare ed in particolare:• comunicazione;• efficienza;• contributo regionale aggiuntivo;• appropriatezza;• complessità;• qualità;• organizzazione e processi lavorativi;• riduzione unità operative complesse (Dipartimenti Assistenziali Integrati);• sicurezza;• informatizzazione;• formazione;• inpatient/outpatient.

Gli obiettivi collegati alle specifiche categorie indicate, inoltre, sono stati defi-niti in modo da coprire l’intera articolazione organizzativa dell’Azienda, in mododa responsabilizzare tutti i soggetti cui è attribuita la gestione di risorse. Infatti, perogni obiettivo è indicata la struttura aziendale responsabile del suo conseguimento,l’indicatore di misurazione ed il valore obiettivo (target) per gli anni 2011, 2012 e2013. Al termine del triennio considerato, i risultati connessi agli obiettivi indivi-duati dovrebbe consentire all’Azienda di valutare se è stato raggiunto il cambia-

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mento ipotizzato, ossia se il processo di pianificazione strategica implementato at-traverso la Balanced Scorecard abbia consentito effettivamente di condurrel’Azienda al raggiungimento delle condizioni di scenario futuro che rispecchianogli ideali, i valori e le aspirazioni indicate dal management nella vision.

La definizione degli obiettivi specifici, ovviamente, è stata fatta tenendo inconto le peculiarità dell’Azienda Ospedaliera Universitaria, in modo da produrreeffetti positivi con l’attività di didattica e di ricerca; inoltre, la pianificazione neldettaglio degli obiettivi da realizzare potrà consentire ai docenti e ricercatori del-l’Azienda di sviluppare delle preziose sinergie con l’attività di didattica e, soprat-tutto, con la programmazione delle attività di ricerca da realizzare.

23.3 La Balanced Scorecard

La Balanced Scorecard è stata sviluppata immediatamente dopo la definizionedegli obiettivi del Piano della performance, di cui costituisce un allegato. La suaadozione non è collegata tanto alla sua previsione come strumento di misurazionedella performance da parte della delibera n. 89 del 2010 “Indirizzi in materia diparametri e modelli di riferimento del Sistema di misurazione e valutazione dellaperformance (articoli 13, comma 6, lett. d) e 30, del decreto legislativo 27 ottobre2009, n. 150)”, poiché esso rappresenta piuttosto uno strumento di controllo stra-tegico, ma alla volontà già stabilita da tempo della Direzione Strategica di adottaretale strumento, soprattutto per il ruolo che assume ai fini della conoscenza e delegadegli obiettivi strategici anche a livello di middle management.

La realizzazione pratica della Balanced Scorecard ha visto, primo luogo, la de-finizione della mappa strategica (figura 44), in cui sono state articolate, sulla basedelle quattro prospettive proprie della Balanced Scorecard, le categorie ricompren-sive degli obiettivi indicati nel Piano della performance, ponendo in evidenza, però,le relazioni che esistono tra le diverse categorie di obiettivi. In seguito, sono statesviluppate le schede bilanciate vere e proprie. Rispetto allo schema teorico previstodalla teoria (Kapland e Norton 1996; Kapland e Norton 2003), lo schema effetti-vamente adottato prevede la prospettiva del cliente al primo posto rispetto a quella

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economico-finanziaria (tabella 10), ciò in considerazione del fatto che in un’aziendasanitaria la focalizzazione sul cliente è prioritaria rispetto alle altre prospettive con-siderate nelle schede bilanciate (Impagliazzo, Ippolito e Zoccoli 2009).

Figura 44 - La mappa corporate della Balanced Scorecard

Gli obiettivi considerati nella Balanced Scorecard soffrono, tuttavia, un limite,collegato al fatto che sono relativi all’Azienda in generale e, quindi, consideranosolo il livello corporate e non anche quello periferico dei dipartimenti. Questascelta è stata obbligata, visto che la mancata firma del “Protocollo d’intesa” tra Re-gione ed Università degli Studi di Napoli “Federico II” non ha consentito, al mo-mento della stesura dello strumento, di sviluppare le schede bilanciate a livello disingolo dipartimento. La elaborazione della Balanced Scorecard nelle organizza-

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Tabella 10 - Lo schema teorico della Balanced Scorecard applicato

MAPPA STRATEGICA BALANCED SCORECARD PIANO DI AZIONE

PROCESSI OBIETTIVI MISURAZIONE TARGETS INIZIATIVE BUDGET

Prospettivadel cliente —————— —————— —————— —————— ——————

Prospettivaeconomico-finanziaria

—————— —————— —————— —————— ——————

Prospettivadei processiaziendaliinterni

—————— —————— —————— —————— ——————

Prospettivadell’apprendi-mentoe della crescita

—————— —————— —————— —————— ——————

zioni complesse, quali quelle di un’azienda ospedaliera universitaria, comporta,infatti, la individuazione di obiettivi validi per tutte le strutture, nello specifico ri-feriti al livello corporate, ma tali obiettivi devono, poi, essere fatti propri dallestrutture periferiche, che non solo devono conoscere e condividere gli obiettivi de-finiti dal top management, ma devono “modularli” sulla propria realtà specifica.La mancata adozione di schede bilanciate a livello di singolo dipartimento rappre-senta un limite per quanto riguarda il valore aggiunto che tale strumento può rea-lizzare per gli aspetti della didattica e della ricerca, anche se, occorre sottolineare,la futura adozione di schede al livello periferico porrà rimedio a tale limite.

23.4 Il sistema di valutazione della dirigenza

Il sistema di valutazione sviluppato per la dirigenza sanitaria ed amministrativaprevede la definizione di una metodologia improntata al rispetto dei principi definitidalla contrattazione collettiva che sancisce: • la trasparenza dei criteri usati, oggettività delle metodologie adottate ed obbligo

di motivazione della valutazione espressa; • l’informazione adeguata e partecipazione del valutato, anche attraverso la co-

municazione ed il contraddittorio nella valutazione di I e II istanza; • la diretta conoscenza dell’attività del valutato da parte del soggetto che, in prima

istanza, effettua la proposta di valutazione sulla quale, poi, l’organismo di ve-rifica di seconda istanza è chiamato a pronunciarsi.

La procedura di misurazione e valutazione delle performance, inoltre, è im-prontata ai criteri di imparzialità, celerità e puntualità al fine di garantire la conti-nuità e la certezza delle attività professionali connesse all’incarico conferito, lastretta correlazione tra i risultati conseguiti e la nuova attribuzione degli obiettivi,nonché l’erogazione immediata delle relative componenti retributive, inerenti laretribuzione di risultato (art. 10 comma 1 CC.CC.NN.LL: 2006-2009).

Per quanto riguarda la diretta conoscenza dell’attività del valutato da parte delsoggetto che, in prima istanza, effettua la proposta di valutazione sulla quale, poi,

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l’organismo di verifica di seconda istanza è chiamato a pronunciarsi, la metodologiaprevede un sistema composito di valutazioni di prima istanza oggetto di verificada parte del valutatore di seconda istanza (tabella 11).

La metodologia prevista per la valutazione della performance individuale deidirigenti prevede tre diverse procedure, anche se simili, per i tre soggetti passividel processo di valutazione:• i direttori di dipartimento;• i responsabili di area funzionale;• i dirigenti senza attribuzione di risorse.

Per i direttori di dipartimento ed i responsabili di area funzionale la metodologiaprevede la stima di due parametri. Il peso relativo dei valori dei due parametri èdefinito annualmente dalla Direzione Generale e la loro somma è pari a 100%. Ilprimo di tali parametri è il raggiungimento, o meno, degli obiettivi fissati per l’anno

Tabella 11 - I ruoli di valutatore di I° Istanza e di II° istanza previsti dalla metodologiadi valutazione

Valutato Valutazione(Valutatore di I istanza)

Verifica(Valutatore di II istanza)

Dirigenti senza attribuzionedi risorse

ResponsabileArea Funzionale Collegio Tecnico

Responsabile Area Funzionale Responsabile DAS Collegio TecnicoResponsabile DAS Direttore Sanitario Collegio Tecnico

Servizi Amministrativi Direttore Amministrativo Collegio TecnicoResponsabile Farmacia Diretore Sanitario Collegio Tecnico

Responsabile Servizio Medicinadello Sport Direttore Sanitario Collegio Tecnico

Servizio Amministrativoc/o Direzione sanitaria Direttore Sanitario Collegio Tecnico

Servizi Staff Direzione Generale Direttore Amministrativo Collegio Tecnico

in corso; il secondo parametro previsto è la valutazione del grado di espressionedelle dimensioni in cui si esprime l’area delle competenze e dei comportamenti,elaborato sulla base dei criteri sviluppati dal Formez nell’ambito delle sue speri-mentazioni e delle criticità di una struttura universitaria (si fa riferimento, in par-ticolare, alla capacità di integrazione con l’attività di ricerca ed alla capacità diintegrazione con l’attività di didattica).

Per i dirigenti senza attribuzione di risorse è previsto un solo parametro di va-lutazione: il grado di espressione delle dimensioni in cui si esprime l’area dellecompetenze e dei comportamenti, elaborato sulla base dei criteri Formez e dellecriticità di una struttura universitaria (si fa riferimento, anche in questo caso, allacapacità di integrazione con l’attività di ricerca ed alla capacità di integrazione conl’attività di didattica).

La metodologia di valutazione prevede, inoltre, una serie di schede da compilarea cura del valutatore di I° istanza, del soggetto sottoposto a valutazione e del Col-legio Tecnico che opera come valutatore di II° istanza:• la scheda (A 1) anagrafica del valutato (compilata dal valutatore di I istanza);• la scheda (A 2) di verifica degli obiettivi e degli aspetti organizzativi gestionali

(compilata dal valutatore di I istanza e controfirmata per conoscenza dal valu-tato);

• la scheda (A 3) di valutazione delle competenze e dei comportamenti (compilatadal valutatore di I istanza), elaborata con il sistema dei punteggi della FuzzyTheory, ossia, una metodica di calcolo del punteggio che permette di ovviarealle situazioni in cui il valutatore non è in grado di esprime esattamente unamisura di valutazione, consentendo di barrare caselle di punteggi contigue,quando desidera esprimere un giudizio che tenga conto di una varietà di ele-menti diversi, non necessariamente convergenti, nella manifestazione dellecompetenze del soggetto;

• la scheda (A 4) relativa alla verbalizzazione dell’incontro tra valutato e valuta-tore di I istanza;

• la scheda di attribuzione degli obiettivi e verifica della loro percentuale di rag-giungimento (compilata dal valutatore di I istanza e controfirmata per cono-scenza dal valutato).

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Il risultato del processo di valutazione è inserito nel fascicolo personale del di-rigente valutatato, tuttavia, mentre l’esito positivo della valutazione annuale com-porta l’attribuzione ai dirigenti della retribuzione di risultato, la valutazionenegativa oltre alla mancata corresponsione dell’indennità di risultato comporta glieffetti previsti all’art. 30 dei CC.CC.NN.LL. 2002-2005.

Occorre, però, sottolineare che in adeguamento all’art. 19 comma 2 del D.Lgsn. 150 del 27 ottobre 2009 “Attuazione della legge 4 marzo 2009, n. 15, in materiadi ottimizzazione della produttività del lavoro pubblico e di efficienza e trasparenzadelle pubbliche amministrazioni” è prevista la compilazione di una graduatoriadelle valutazioni individuali dei dirigenti in modo che:• il 25% è collocato nella fascia di merito alta, alla quale corrisponde l’attribu-

zione del cinquanta per cento delle risorse destinate al trattamento accessoriocollegato alla performance individuale;

• il 50% è collocato nella fascia di merito intermedia, alla quale corrisponde l’at-tribuzione del cinquanta per cento delle risorse destinate al trattamento acces-sorio collegato alla performance individuale;

• il restante 25% è collocato nella fascia di merito bassa, alla quale non corri-sponde l’attribuzione di alcun trattamento accessorio collegato alla performanceindividuale.

La Direzione Strategica dell’A.O.U. “Federico II” è, tuttavia, ben consapevoleche la semplice applicazione di una metodologia di valutazione, pur se innovativa,non può contribuire all’introduzione del cambiamento, ma occorre, soprattutto,modificare la cultura dell’organizzazione, in modo che, per ciò che attiene la poli-tica del personale, diventi un’organizzazione orientata all’apprendimento, in gradodi favorire la motivazione e la soddisfazione delle risorse umane. Ciò nonostante,il sistema di valutazione della dirigenza, così definito, ha il pregio di non esserefocalizzato solo sugli obiettivi ritenuti critici dal punto di vista dell’assistenza, madi considerare anche gli aspetti collegati alla necessaria integrazione con l’attivitàdi didattica e di ricerca, poiché non potrebbe essere altrimenti in un’organizzazionedove gli aspetti dell’assistenza, della didattica e della ricerca sono strettamente cor-relati.

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Nonostante molto sia stato fatto in materia di valutazione della performanceindividuale ed organizzativa, il traguardo della piena implementazione di talistrumenti resta ancora lontano, in primo luogo, l’A.O.U. “Federico II” ha l’esi-genza di procedere in tempi brevi alla definizione ed implementazione di unprocesso di valutazione per il personale di comparto, che, seguendo lo stessoschema di quello adottato per la dirigenza, consenta di valorizzare e motivareadeguatamente le attività e le competenze presenti in Azienda. In secondo luogo,la Balanced Scorecard elaborata come strumento di controllo strategico nell’am-bito del Piano della performance fa riferimento all’ambito corporate del-l’Azienda, per cui necessita di una sua estensione a livello dei singolidipartimenti in cui l’Azienda stessa si articola. Naturalmente, questa estensionea livello periferico non potrà essere realizzata senza tenere conto delle peculia-rità delle singole strutture, di conseguenza, l’ambito corporate dovrà costituiresolo una traccia entro cui dovranno muoversi i dipartimenti, definendo i confinidelle responsabilità. Di conseguenza, i dipartimenti potranno integrare gli obiet-tivi corporate con propri obiettivi, in modo che il sistema degli obiettivi sia ingrado di riflettere le capacità e le potenzialità di ogni singola struttura. In con-siderazione dell’esigenza che il sistema degli obiettivi della Balanced Scorecardsia pienamente concordato con le strutture periferiche, la costruzione delleschede bilanciate a livello periferico andrà realizzata in fase di negoziazionedegli obiettivi. Non a caso, alla definizione della Balanced Scorecard corporatenon ha fatto immediato seguito la elaborazione delle schede a livello di diparti-mento per le difficoltà connesse all’implementazione del processo di negozia-zione di budget, stante la mancata adozione del protocollo d’intesa tra la RegioneCampania e L’università degli Studi di Napoli “Federico II”, anche se la Balan-ced Scorecard a livello corporate teneva già conto degli obiettivi incentivantidella bozza di protocollo.

In terzo luogo, lo sforzo futuro dell’Azienda dovrebbe essere rivolto all’im-plementazione a pieno regime degli strumenti di misurazione della performanceorganizzativa ed individuale definiti, altrimenti si resta nell’ambito dell’ado-

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zione “burocratica” degli strumenti di management, realizzata solo per un meroobbligo normativo e/o compiacimento dei vertici aziendali che li esibiscono solocome “trofei”, ma che alla fine produce solo demotivazione, oltre che la perditadi una preziosa opportunità.

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Finito di stamparenel mese di novembre 2011

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