RIDURRE I RISCHI TRASFUSIONALI ATTRAVERSO L’UTILIZZO CONSAPEVOLE DELLE TECNOLOGIE INFORMATICHE.

PER NON MORIRE DI TRASFUSIONE.

LETIZIA ALONGI

Bologna, 12-13 MAGGIO 2018

Il sottoscritto Letizia Alongi

ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di

finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo

sanitario

che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento

con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo

sanitario:

- ………………………. - ………………………. - …………………..…..

Definizione trasfusione

Cenni storici

Rischi trasfusionali

Errore ABO

Classiche procedure trasfusionali

Cosa cambia con l’utilizzo dei dispositivi elettronici

Conclusioni

DEFINIZIONE TRASFUSIONE:

“L’INFUSIONE DI SANGUE O EMODERIVATI DA UN SOGGETTO DONATORE AD UN SOGGETTO RICEVENTE, COME RISPOSTA A SPECIFICHE ESIGENZE CLINICHE”

I principali scopi sono:

la correzione dello stato anemico

l’aumento della quantità di ossigeno in caso di anemia

la ricostituzione del volume ematico nelle emorragie.

MOLTA STRADA È STATA PERCORSA NELLA STORIA DELLA

TRASFUSIONE SANGUIGNA.

FIN DAI TEMPI PIÙ ANTICHI L’UOMO HA AVUTO UN REFERENZIALE RISPETTO PER IL SANGUE. NELL’ANTICA ROMA IL GUERRIERO ACQUISTAVA FORZA E CORAGGIO BEVENDO IL SANGUE CALDO E FLUENTE DEL NEMICO UCCISO. SI TRATTAVA DI PRATICHE MAGICHE ANCOR PRIMA CHE MEDICHE.

LA PRIMA NOTIZIA DI UNA TRASFUSIONE COME NOI LA INTENDIAMO OGGI RISALE AL 1667 QUANDO IL MEDICO DI LUIGI XIV TRASFUSE SANGUE DI AGNELLO IN UN GIOVANE, MALATO VEROSIMILMENTE DI TIFO, MA IL GIOVANE MORÌ.

I RISULTATI FURONO PER MOLTO TEMPO DISASTROSI.

NEL 1818 CON JAMES BLUNDELL, UN MEDICO INGLESE, SI CAPÌ CHE SOLO IL SANGUE UMANO POTEVA ESSERE TRASFUSO AD ESSERI UMANI E OTTENNE SUCCESSO NEL TRASFONDERE UNA DONNA NEL POST PARTUM COL SANGUE DEL MARITO.

NEGLI ANNI SUCCESSIVI EGLI EFFETTUÒ ULTERIORI ESPERIMENTI, CIRCA UNA DECINA, LA CUI METÀ OTTENNE SUCCESSO.

NEL 1900, KARL LANDSTEINER RIUSCÌ A DETERMINARE CON I SUOI STUDI CHE IL SANGUE POTEVA APPARTENERE A 4 GRUPPI SANGUIGNI SPECIFICI A,B,AB,0 CARATTERIZZATI DALLA PRESENZA O DALL'ASSENZA DELLE PROTEINE ANTIGENICHE A E B. NEL 1931 INSIEME A ALEXANDER S. WIENER SCOPRI IL FATTORE RH.

PIÙ DI RECENTE, LA TECNOLOGIA HA EVOLUTO IL SISTEMA DI PRELIEVO E DI CONSERVAZIONE, ED È STATO POSSIBILE ANCHE DIVIDERE IL SANGUE, PER UTILIZZARE ANCHE SEPARATAMENTE EMAZIE CONCENTRATE, PLASMA FRESCO CONGELATO, O CONCENTRATI PIASTRINICI.

DOPO TANTA STRADA SI PUÒ ANCORA

OGGI MORIRE DI TRASFUSIONE?

9

RISCHI TRASFUSIONALI ANCORA OGGI OGNI EMOTRASFUSIONE PUÒ COMPORTARE DEI RISCHI: 1. IL RISCHIO INFETTIVO (EPATITE, HIV, CMV, BATTERI…), OGGI

DIVENUTO MOLTO RARO; 2. RISCHIO DI REAZIONI AVVERSE; 3. RISCHIO DI SCAMBIO DEL PAZIENTE O DELLA SACCA DA TRASFONDERE DETTO ANCHE ERRORE ABO O BEDSIDE, IMPOSSIBILE DA ELIMINARE DEL TUTTO PERCHÉ È LEGATO A UN “FATTORE UMANO”!

Con l’espressione blood safety si identificare la responsabilità del Servizio Trasfusionale nel garantire la sicurezza degli emocomponenti, per transfusion safety si intende lʼinsieme dei delle unità processi che si sviluppano nelle U. O. dal momento del ricevimento al momento dellʼinfusione. In quest’ultimo si hanno la maggior parte degli errori correlati all’atto dell’emotrasfusione.

Pensiamo a reparti in cui

si effettuano numerose

trasfusioni …! -Alla possibile distrazione

dell’operatore dopo i controlli si accinge a

collegare la sacca…! - Ai pazienti non in grado

di esprimere la loro

identità…!

ERRORE AB0 LE COMPLICANZE DELL’ERRORE AB0 SONO MOLTO

PERICOLOSE, POSSONO CONDURRE IL PAZIENTE ALLA MORTE DANDO ORIGINE A UNA REAZIONE DI RIGETTO CON CONSEGUENTI ALTERAZIONI VASOMOTORIE E/O

COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA (CID), INSUFFICIENZA CARDIOVASCOLARE E RENALE,

IPOTENSIONE E SHOCK.

E DUNQUE COME SI PUÒ PREVENIRE L’ERRORE ABO?

Occorre partire da una buona formazione del personale, secondo la “cultura positiva dell’errore”: Significa considerare l’errore come fonte di

apprendimento per evitare il ripetersi delle circostanze che hanno portato a sbagliare.

Spesso gli errori sono il frutto di una concatenazione di eventi e l’operatore, responsabile dell’errore finale, non è altro che l’ultimo anello causale di questa catena come spiega REASON ATTRAVERSO IL MODELLO DEL FORMAGGIO SVIZZERO:

Ogni fetta e’ uno strato difensivo dell’organizzazione nei confronti dell’errore clinico.

Ognuno di questi strati contiene dei punti critici, descritti come dei buchi.

L’incidente accade solo quanto questi si trovano allineati e permettono la cosiddetta traiettoria delle opportunità.

UTILIZZARE OLTRE AI CONTROLLI CARTACEI I DISPOSITIVI INFORMATICI PER I CONTROLLI TRASFUSIONALI PERMETTE DI AUMENTARE GLI STRATI DIFENSIVI!

CLASSICHE PROCEDURE TRASFUSIONALI L’emotrasfusione necessita in maniera imprescindibile del consenso da parte del paziente e prevede alcune tappe comuni da seguire e rispettare in qualsiasi realtà ospedaliera per minimizzare il rischio di errore.

Quando il paziente viene trasfuso per la prima volta, si esegue: • un prelievo per identificare il gruppo sanguigno e il fattore Rh; • un prelievo per il Cross Match, ovvero le prove crociate fondamentale per

“testare” il sangue del ricevente con quello del donatore. Quest’ultimo va ripetuto ad ogni nuova richiesta di emazie, al fine di effettuare le prove

crociate sulle nuove sacche. Si fa reagire il siero del ricevente con le emazie del sangue del donatore raccolte nella sacca per valutare la compatibilità.

L’infermiere ha la responsabilità di eseguire una corretta identificazione del

paziente: • Se il paziente è in grado di fornire i propri dati anagrafici, occorre

chiedergli NOME, COGNOME E DATA DI NASCITA ATTRAVERSO

DOMANDE A RISPOSTA APERTA;

• è fondamentale egli abbia un bracciale identificativo che ne riporti i dati anagrafici.

• Le linee guida raccomandano di ATTACCARE L’ETICHETTA ALLA

PROVETTA PRIMA DI ESEGUIRE IL PRELIEVO, e utilizzare l’anagrafica presente sull’etichetta, insieme a quella presente sulla richiesta, per eseguire la corretta identificazione del paziente.

• Le PROVETTE VANNO SEMPRE FIRMATE DALL’INFERMIERE CHE

ESEGUE IL PRELIEVO. Se la provetta per il gruppo e la provetta per il cross match vengono ESEGUITI NELLO STESSO MOMENTO, LE

LINEE GUIDA RACCOMANDANO CHE VENGANO EFFETTUATI DA

DUE OPERATORI DIVERSI. Nel caso sia lo stesso infermiere ad eseguire il prelievo, le due provette devono essere prelevate IN DUE

MOMENTI DIVERSI. (DM 03/03/2005, art. 14). Il prelievo, insieme alla richiesta, verrà poi inviato al centro trasfusionale.

Il medico, accerta per la seconda volta l’identità chiedendo al paziente di fornire i propri dati anagrafici (IDENTIFICAZIONE ATTIVA), completa la richiesta con i dati clinici e di laboratorio e controfirma la richiesta in modo da rendersi identificabile

• MEDICO E INFERMIERE IN COLLABORAZIONE eseguono il corretto

controllo della sacca, della richiesta e dell’anagrafica del paziente. Effettuano nuovamente la corretta identificazione del paziente come nella fase del prelievo e controllano che vi sia il modulo del consenso informato firmato.

• I PRIMI MINUTI DOPO L’INIZIO DELL’EMOTRASFUSIONE sono i momenti durante i quali medico e infermiere devono prestare più attenzione ed effettuare un ATTENTO MONITORAGGIO. È utile anche chiedere al paziente di comunicarci tempestivamente se avverte malessere, o disturbi di qualsiasi genere.

• Il sangue che arriva dal centro trasfusionale è freddo, poiché conservato nell’emoteca; le linee guida sconsigliano di scaldarlo, o di tenerlo a temperatura ambiente per qualche tempo. È invece importante iniziare la somministrazione subito dopo i dovuti controlli, poiché una scorretta conservazione della sacca e/o un riscaldamento inadeguato possono comportare una contaminazione batterica dell’emocomponente.

- Le reazioni avverse possono essere immediate o ritardate. È importante sospendere tempestivamente l’infusione, mantenendo la via pervia con soluzione fisiologica. Avvisare il medico di guardia ed attivarsi in base alla tipologia di reazione che si sviluppa (farmaci per trattare le reazioni allergiche, antipiretici per stati febbrili, ecc). - La sacca non va gettata, ma conservata ed inviata al centro trasfusionale insieme al modulo che attesta la reazione avversa. Va effettuato un attento monitoraggio del paziente, rilevando i parametri vitali e i segni e sintomi patologici.

•Al termine della trasfusione l’infermiere elimina la sacca e i dispositivi di infusione in conformità alle norme che regolano l’eliminazione di rifiuti biologici o potenzialmente infettivi. •Si comunicano al Centro Trasfusionale attraverso il modulo di richiesta della sacca, le eventuali reazioni avverse, le interruzioni e l’ orario di fine trasfusione.

RACCOMANDAZIONE N. 5, MARZO 2008 (ORMAI RECEPITA NEL

DECRETO 2 NOVEMBRE 2015) PER LA PREVENZIONE DELLA

REAZIONE TRASFUSIONALE DA INCOMPATIBILITÀ AB0:

-“l’implementazione di sistemi di sicurezza, quali sistemi “bar-code” basati

sull’utilizzo di braccialetti identificativi, moduli di richiesta, provette ed

etichette dotati di un codice identificativo univoco per ogni paziente”;

-“procedura standardizzata per prevenire il verificarsi di errori trasfusionali”;

- “e’ importante che il piano di formazione aziendale preveda un training

specifico per tutti gli operatori coinvolti nelle varie fasi del processo

trasfusionale”.

DECRETO DEL 2 NOVEMBRE 2015. DISPOSIZIONI RELATIVE AI REQUISITI DI QUALITÀ E SICUREZZA DEL SANGUE E DEGLI EMOCOMPONENTI Art. 25 “ […] entro dodici mesi dalla data di entrata in vigore del presente decreto, è introdotto l’utilizzo di stringhe (braccialetti), contenenti i dati identificativi dei pazienti candidati a terapia trasfusionale in regime di ricovero ed ambulatoriale, al fine di garantire un più elevato livello di sicurezza della trasfusione […].”

1 dispositivo con lettore di

codice a barre collegato alla

banca dati del servizio

trasfusionale;

targhette per

provette con barcode.

braccialetti identificativi

con barcode;

tesserini di riconoscimento del personale

con barcode;

Oggi sono sempre maggiori le realtà ospedaliere in cui è presente un sistema informatico per il controllo trasfusionale, oltre ai normali controlli cartacei: Un esempio…

SI AGGIUNGONO DELLE SEMPLICI OPERAZIONI:

: l’i fer iera accerta l’ide tità del paziente, posiziona il

braccialetto identificativo con barcode al paziente e un adesivo con barcode

alla provetta, poi attraverso il palmare, viene scannerizzato il bar – code dell’operatore prima, il bar- code presente sul bracciale del paziente poi, e infine l’etichetta applicata alla provetta per il prelievo.

In questo modo il codice a barre presente sul

braccialetto del paziente rimane unito in modo

indissolubile al codice a barre presente sulla provetta.

: l’impiego di codici univoci,

permette di evitare incidenti dovuti alla presenza di errori sfuggiti durante le fasi di controllo precedenti, viene scannerizzato il bar code dell’infermiere e del medico, del braccialetto e della sacca, il sistema confermerà l’operazione come sicura in caso di correttezza e corrispondenza dei dati, o in caso contrario segnalerà l’errore.

IDENTIFICA I OPERATORE

LEGGERE BRACCIALETTO

INIZIO TRASFUSIONE

IDENTIFICA II OPERATORE

LEGGERE SACCA LEGGERE EMOCOMPONENTE

OK! TRASFUSIONE SICURA!

: i tempi di trasfusione e

qualunque evento avverso o interruzione viene segnalato in tempo reale al centro trasfusionale che può seguire in tutti i momenti l’unità consegnata attraverso il palmare.

controllo dei processi delle fasi più rischiose del percorso trasfusionale;

favorire Identificazione sicura;

Applicazione di un codice a barre progressivo in grado di identificare univocamente i campioni di sangue;

Tracciabilità di tutto il processo per mezzo della registrazione degli eventi trasfusionali e feed-back informativo al centro trasfusionale.

Funzioni del dispositivo elettronico:

Approccio degli infermieri L’utilizzo delle tecnologie in ambito trasfusionale

non va visto come un’imposizione, un’ optional, un ulteriore carico di lavoro…

Piuttosto permette di rendere la trasfusione più sicura proteggendo il paziente efficacemente e permettendo all’infermiere di operare in maggiore tranquillità.

Conclusioni Le risultanze delle attività finalizzate alla gestione del rischio clinico hanno evidenziato:

Il rischio nella pratica clinica non è mai totalmente eliminabile in quanto gli errori e gli eventi avversi sono statisticamente legati in gran parte a fattori umani;

l’applicazione di nuove tecnologie insieme all’aderenza alle raccomandazioni e a una cultura positiva dell’errore possono ridurre al minimo il rischio di errore AB0.

“ La nostra conoscenza si accresce nella misura in cui impariamo dagli errori” (K. Popper)