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PDTA TUMORI TESTA COLLO: A CHE PUNTO SIAMO IN VENETO?
Padova 21 maggio 2015
RETE ONCOLOGICA VENETA
ROBERTO SPINATO
Obbligo istituzionale
• Il nuovo Piano socio sanitario regionale (PSSR) 2012-2016, approvato con la legge regionale n. 23 del 29 giugno 2012, individua il modello di rete socio-sanitaria denominato hub and spoke.
• HUB: un numero limitato di centri ospedalieri dove si tratta la casistica più complessa,e volumi di attività tali da garantire la miglior qualità dell’assistenza erogata e il miglior utilizzo delle risorse organizzative disponibili.
• SPOKE: centri periferici che integrano l’attività Hub attraverso connessioni funzionali e assicurano l’assistenza per la casistica residua.
Con questo modello sono stati impostati anche la RETE ONCOLOGICA VENETA e i DIPO
Azienda U.L.S.S. 12 Veneziana DIPARTIMENTO DI OTORINOLARINGOIATRA INTERAZIENDALE PROVINCIALE di VENEZIA
Direttore Prof. a C. Roberto Spinato
Con delibera del DG n°1084 del 3 aprile 2014, è stato istituito il Dipartimento funzionale Interaziendale Provinciale di Venezia nel settore dell’Otorinolaringoiatria, nel rispetto degli indirizzi regionali secondo il modello hub and spoke. E’ stato individuato, coerentemente con quanto previsto dalla DGR n. 2122/2013, quale centro hub l’Ospedale di Mestre dell’Azienda Ulss 12 quali centri spoke, oltre all’Ospedale di Venezia della stessa Azienda, gli ospedali delle Aziende Ulss 10, 13 e 14. Inoltre il Dipartimento nella sua configurazione inziale è stato costituito dalle Unità operative dell’Aziende Ulss 12, 13 e 14, rinviando ad una fase successiva l’eventuale estensione del Dipartimento stesso all’Azienda Ulss 10.
D I P O D I P O
DIPARTIMENTO
INTERAZIENDALE
PROVINCIALE
di OTORINOLARINGOITRIA
Azienda U.L.S.S. 12 Veneziana DIPARTIMENTO DI OTORINOLARINGOIATRA INTERAZIENDALE PROVINCIALE di VENEZIA
Direttore Prof. a C. Roberto Spinato
I bisogni sanitari nell’area di riferimento
Popolazione: 900.000 circa, di cui 85.000 stranieri (5 milioni di abitanti nel veneto )
Nascite: 10/1000 circa, di cui 30% stranieri
Vita media: 79 anni/uomo, 85/donna
Tasso di mortalità: 9/1000
Cause di morte: 3/1000 per tumori e 3/1000 per patologie cardiovascolari
Veneto : 14000 decessi
Epidemiologia dei tumori Testa-collo nel Nord Est:
T. totali testa-collo: 48 nuovi casi/anno/100.000 abitanti(media Italia 16/100.000)
T. laringe: 18 nuovi casi/anno/100.000 abitanti
T. orofaringe 18 nuovi caso/anno/100.000
60-70% in fase avanzata (sopravvivenza a 5 anni 30-40%)
30-40% in fase iniziale (sopravvivenza a 5 anni 85-95%)
Sono la 2° causa di morte dopo le neoplasie polmonari
Epidemiologia della sordità.
8,4% delle patologie invalidanti tra gli ultrasessantenni
Neurinoma dell’VIII n.c.: 2-3 nuovi casi/anno/100.000 abitanti
Otosclerosi: 0,2-0,4 nuovi casi/anno/100 abitanti
Sordità alla nascita: 2-4 nuovi casi/anno/1000 abitanti
600-650 pazienti/anno che necessitano di impianti cocleari in Italia
Domanda di prestazioni specialistiche ORL al SSN rappresenta circa il 30% del totale
Demografia ed Epidemiologia Territoriale della Provincia di Venezia:
D I P O D I P O
TUMORI MALIGNI DELLA TESTA E COLLO
• 15% di tutti i tumori a livello mondiale
• 13-14000 nuovi casi/anno in Italia
• 8000 cavo orale e orofaringe (M/F 4:1)
• 6000 laringe (M/F 10:1 - 4:1 dal 2000)
• Iniziale aumento nell’età inferiore ai 45 anni con prognosi
peggiore (dal 2000-2010 7.081 pazienti, 560≤45a)
• Tasso incidenza: 16/100000ab. In Italia
• Tasso incidenza: 48/100000ab. nel Nord-Est (aree urbane)
• 60-70% in fase avanzata con sopravvivenza 30-40%
• 30-40% in fase iniziale con sopravvivenza 80-95%
• II° causa morte dopo ca. polmonare
[G.Bonadonna, G.Robustelli et al. Medicina Oncologica, VIII, ed.Masson 2007]
[L.Mannarini, L.P.Kowalski, Hospital Sao Paulo Cancer Registry, Atti I AIOCC, 2011]
TUMORI MALIGNI DELLA TESTA E COLLO
Il carcinoma a cellule squamose della testa e collo (HNSCC) è la patologia neoplastica maligna più comune delle vie aerodigestive superiori (UADT). Nonostante i progressi nei trattamenti combinati per HNSCC in stadio avanzato, a causa dell’alto rischio di recidive loco-regionali, il tasso di sopravvivenza rimane fisso intorno al 50%. La recidiva su T si verifica in circa il 20-30% dei pazienti, mentre le recidive su N nel 10-15% dei pazienti. La prognosi dei pazienti con recidiva HNSCC rimane sfavorevole, con una sopravvivenza a 5 anni intorno al 39%.
[Goodwin WJ Jr. Salvage surgery for patients with recurrent squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract: when do the ends justify the means? Laryngoscope 2000; 110:1–18.1; Leemans C.R. et al. The molecular biology of head and neck cancer. Nat Rav Cancer. 2011;11:9-22]
CONSIDERAZIONI
TUMORI MALIGNI DELLA TESTA E COLLO
• Non esiste un trattamento di scelta dei tumori delle VADS, ma diverse possibili scelte dall’esito imprevedibile. A parità di stadio gli SCC sono un gruppo di tumori molto eterogeneo, sia per la risposta al trattamento che per la prognosi.
[Ishigami et al; Genes and molecular pathways related to radioresistance of oral scuamous cell carcinoma cell. Int J Cancer 2007 may, 15;120(10):2262-70; Leemans C.R. et al. The molecular biology of head and neck cancer. Nat Rav Cancer. 2011;11:9-22]
• Il trattamento multimodale delle forme locoregionali avanzate può essere causa di tossicità severa con deterioramento della QoL .
[Posner M.R. et al. Cisplatin and Fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med. 2007;357:1705-15; Boscolo Rizzo et al long-term quality of life after total laryngectomy and post operative radiotherapy VS concurrent chemoradiotherapy for laryngeal preservation. Laryngoscope 2008; 118,300-306]
• La sopravvivenza a lungo termine è aumentata di poco nonostante l’attuale miglioramento del controllo loco-regionale. L’incidenza dei tumori primitivi metacroni si attesta dal 30-40%
[Chuang SC et al Risk of second primary cancer among patients with head and neck cancer: a pooled analisis of 13 cancer registries. Int J Cancer 2008 nov 15; 113(10):2390-6]
CONSIDERAZIONI
Azienda U.L.S.S. 12 Veneziana DIPARTIMENTO DI OTORINOLARINGOIATRA INTERAZIENDALE PROVINCIALE di VENEZIA
Direttore Prof. a C. Roberto Spinato
CONCLUSIONI :
Il nuovo assetto organizzativo REGIONALE Dipartimentale Interaziendale
Provinciale di ORL e della RETE ONCOLOGICA VENETA, prevede una
dimensione organizzativa sovraziendale per la realizzazione di obiettivi
strategici prioritari:
• Miglioramento ed equità dell’accesso ai centri di riferimento
• Riduzione al ricovero ordinario con la definizione di percorsi diagnostici
terapeutici assistenziali che garantiscano la tempestività nella presa in
carico del paziente (PDTA)
• Centralizzazione delle attività più complesse, ad incidenza statistica
territoriale meno elevata, che prevede l’impiego di dotazioni di elevato
valore tecnologico e maggiore sicurezza per il malato.
• Scambio professionale delle Equipe con conseguente crescita culturale
e scientifica.
D I P O D I P O
La complessità della rete può creare condizioni
favorenti
variabilità
scarsa integrazione nella cura
tutte condizioni che facilitano la possibilità di
errore
Mantenere l’efficienza della rete
Perché un PDTA
I PDTA rappresentano la contestualizzazione
di Linee Guida, relative ad una patologia nella
specifica realtà organizzativa di un'azienda
sanitaria.
I PDTA sono quindi modelli locali che, sulla
base delle linee guida ed in relazione alle
risorse disponibili, consentono un'analisi
degli scostamenti tra la situazione attesa e
quella osservata in funzione del
miglioramento.
I PDTA sono strumenti che permettono di
delineare, rispetto ad una patologia, il miglior
percorso praticabile all'interno della propria
organizzazione.
Strumento metodologicamente standardizzato che migliora l�’operatività
di tutte le strutture definendo:
gli obiettivi singoli e quelli comuni
i ruoli di ciascuno
i tempi di intervento
gli ambiti di intervento
i compiti degli operatori
Strumento: PDTA - 1
strumento tecnico-gestionale il cui standard è
sempre in progressione e che si propone di
garantire: riproducibilità delle azioni,
’uniformità delle prestazioni erogate
riduzione degli eventi straordinari
scambio di informazioni e comprensione dei ruoli
nel contempo consente: • costante adattamento alla realtà specifica
• costante verifica degli aggiornamenti e dei
miglioramenti.
Strumento: PDTA - 2
PDTA in sintesi…
• Piani di cura assistenziali interdisciplinari e interprofessionali costruiti per rispondere a specifici problemi clinici dei pazienti.
• Rappresentano la migliore sequenza spazio-temporale possibile delle attività da svolgere per risolvere i problemi di salute del paziente con adeguati livelli di cura e di continuità assistenziali.
PDTA: vantaggi…
Rendere omogenea l’attività diagnostica e terapeutica
Favorire l’efficacia degli interventi e l’efficienza dei servizi
Rendere più “trasparenti” e accessibili i percorsi
assistenziali
Indicazioni generali di trattamento
multidisciplinare
Il programma terapeutico deve tenere conto delle caratteristiche della neoplasia, stadiazione, parametri correlati al paziente (performance status, età, co-morbidità).
La scelta finale deve essere sempre in ogni caso frutto della discussione multidisciplinare coinvolgendo tutte le figure identificate nella flow-chart.
Dovranno essere rispettati adeguati tempi di attesa dalla diagnosi cito-istologica alla 1° visita multidisciplinare (max. 14 giorni).
Nella stessa prima visita dovranno essere richieste, se necessarie, ulteriori valutazioni specialistiche esterne al team.
OBIETTIVI ONCOLOGIA MODERNA
TUMORI TESTA – COLLO:
• Prevenzione (stile vita, inquinamento…)
• Ricerca biomedica
• Didattica
• Multidisciplinarietà e integrazione di competenze (oncologo,
chirurgo, radioterapista, medico nucleare)
• Integrazioni terapeutiche (CH-RT-CT)
• Centralità del malato, terapia personalizzata(performance
status,età,comorbidità)
PDTA: UN RUOLO IMPORTANTE
PER OGNI OSPEDALE
È l’ospedale (H) a predisporre i piani
diagnostici-terapeutici in proprio oppure
prescrivendoli a soggetti terzi all’uopo
identificati
Ovviamente occorre definire regole per:
- i soggetti e/o livelli assistenziali coinvolti
(MMG, Specialistica Ambulatoriale, Ospedali,
altre strutture residenziali..);
- gli standard (validati scientificamente) di PDTA
in termini di successione quali-quantitativa di
prestazioni/episodi di cura;
- il soggetto deputato a coordinare l’attività
PDTA correlata;
- il budget/finanziamento necessario
H
PAZIENTE
DL 229/99 ... Il PSN 1998-2000 indica l’utilizzo di linee
guida ed i relativi Percorsi diagnostico terapeutici allo
scopo di favorire … lo sviluppo di modalità sistematiche di
revisione e valutazione della pratica clinica ed assistenziale
e assicurare i LEA.
PDTA: la normativa
Scelta della patologia o problematica clinica
Esame dell’esistente
Identificazione del percorso ideale
Costruzione del percorso di riferimento
Eventuale Fase pilota
Attuazione del PDTA all’’interno dell’a Rete
Le fasi della creazione di un PDTA
PDTA: sintesi tra complessità e sostenibilità
La parola inglese “accountability” viene spesso
tradotta con “responsabilità”, ma il senso è invece
“essere responsabili e doverne rispondere”.
coniugare una maggiore appropriatezza di erogazione delle
prestazioni con la diffusione e l’accesso all’innovazione
tecnologica
sintesi tra complessità e sostenibilità
Linee guida di riferimento
Società Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico Facciale (SIO-ChCF): www.sio.it
Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM): www.aiom.it
Associazione Italiana Radioterapia Oncologica (AIRO): www.radioterapiaitalia.it
National Comprehensive Cancer Network (NCCN): www.nccn.org/professionals/physician
Stadiazione - Note la stadiazione, predittiva del trattamento e della prognosi, si fonda sull’impiego
del sistema TNM (UICC/AJCC 7° Ed. 2010)
la stadiazione del T su base dimensionale si applica per le seguenti sottosedi: labbro, cavo orale, orofaringe;
la stadiazione del T basata sul coinvolgimento di sottosedi è specifico per ciascuna delle seguenti sedi: laringe glottica, laringe sopraglottica, ipofaringe e nasofringe
la stadiazione di N è uniforme per tutte le sedi salvo il rinofaringe
il raggruppamento in stadi è uniforme per tutte le sedi salvo rinofaringe e ghiandole salivari
la stadiazione patologica, al fine di garantire i criterio di radicalità (R0) deve comprendere per il T dimensioni e invasione locale, per N dimensioni, numero e infiltrazione capsulare e ulteriori criteri quali margini (generalmente >5mm salvo la laringe), infiltrazione vascolare e perineurale, embolizzazione linfatica.
Diagnostica - Imaging
RMN con mdc esame di prima scelta: orofaringe, cavo orale rinofaringe
immagini dal basi cranio allo stretto toracico superiore con sezioni parallele al palato duro per massiccio facciale e al piano cordale per il collo
TAC con mdc in caso di controindicazione a RMN
particolarmente utile per documentare estensione ossea, linfonodale e nei tumori laringei
tecnica di acquisizione simile alla RMN
PET-TC FDG attenzione a falsi positivi
particolarmente utile nella definizione della malattia metastatica e nei tumori a sede primitiva ignota
ruolo preponderante nella valutazione della malattia residua dopo trattamento CT/RT loco-regionale (specificità. 96% - sensibilità. 98%)
Ecografia indicazione in studio ghiandole salivari
indicazione a studio linfonodale (in associazione con eco-doppler o FNAB)
Ulteriori indagini raccomandate
panendoscopia (valutazione infiltrazione o tumori sincroni)
valutazione nutrizionista ( in particolare per pazienti candidati a trattamento multimodale)
visita odontoiatrica e ortopantomografia ( in particolare per pazienti candidati a trattamento multimodale)
audiometria e campo visivo (neoplasie etmoido-nasali)
doppler vasi collo
visita foniatrica (neoplasie laringee ed ipofaringee)
visita psico-oncologica
Fattori prognostici e predittivi
HPV per tumore orofaringe: favorevole
livello plasmatico EBV per neoplasia rinofaringea: predittivo di risposta
EGFR: sovra espresso nel 90% dei casi (salvo in neoplasie HPV correlate) è fattore prognostico sfavorevole; non predittivo di risposta al trattamento con cetuximab
assenza di mutazione TP53 post-chirurgia: fattore prognostico favorevole.
Verifica e monitoraggio
qualitativo del PDTA
AUDIT CLINICO
Convocazione periodica delle figure coinvolte nel PDTA per la valutazione dei seguenti parametri:
andamento PDTA in base agli indicatori concordati di attività, processo e performance
analisi organizzativa con particolare attenzione ad eventuali disfunzioni
attività di ricerca
attività di formazione
Indicatori di attività
N° prime visite
N° visite di follow-up
N° pazienti inseriti nel PDTA / anno
N° pazienti inseriti in chirurgia esclusiva
N° pazienti inseriti in programmi multimodali
Indicatori di processo Indicatore Standard scelto (da
concordare alla prima
riunione dipartimentale)
Tempo per esecuzione 1° visita collegiale dopo diagnosi
cito-istologica
Tempo intercorso tra 1° visita collegiale e chirurgia
Tempo intercorso tra chirurgia ed inizio trattamento adiuvante
Tempo intercorso tra 1° visita ed inizio trattamento CT
induzione
Tempo intercorso tra conclusione CT induzione e
trattamento sequenziale RT o concomitante
Tempo intercorso tra 1° visita ed inizio trattamento
concomitante senza induzione
Percentuale di lettere conclusive emesse dopo 1°
visita collegiale
Indicatori di performance.1
Indicatore Standard scelto (da
concordare alla
prima riunione
dipartimentale)
Percentuale R0 dopo chirurgia definitiva
Percentuale complicanze chirurgiche per tipologia
Percentuale di tossicità acute G3-4 e tardive post-RT
(per tipologia)
Percentuale di tossicità acute G3-4 e tardive post-CT
(per tipologia)
Percentuale di tossicità acute G3-4 e tardive post-
trattamento concomitante (per tipologia)
Percentuale di interruzione dei trattamenti multimodali
Indicatori di performance.2
Indicatore Standard scelto (da
concordare alla
prima riunione
dipartimentale)
Percentuali di concordanza tra recidiva all’imaging ed
istologia
Percentuale falsi positivi imaging in confronto con PET –
istologia
Percentuale falsi negativi imaging in confronto con PET –
istologia
Percentuale pazienti con KPS >80 post-trattamento per
tipologia
Valutazione dello stato nutrizionale e vocale post-trattamento
per tipologia
Percentuale di pazienti con calo ponderale >10% entro 6
mesi dal trattamento per tipologia
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ACCOGLIENZA ED ACCETTAZIONE
DIAGNOSI, STADIAZIONE, COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI
DECISIONE COLLEGIALE
FASE TERAPEUTICA
RIVALUTAZIONI E FOLLOW-UP
Momenti cruciali del PDTA
A che punto siamo - 1
Identificazione ruolo accertamenti clinici, patologici e
strumentali specifici per singolo distretto
Accertamenti clinico strumentali
Visita ORL /Endoscopia / Biopsia (HPV per orofaringe)
Imaging (TC-RMN-TC PET)
Paziente con sospetta neoplasia
Positività per
neoplasia
Visita collegiale
ORL / Oncologia Medica / Radioterapia
A che punto siamo - 2
Identificazione gruppo collegiale essenziale di valutazione
Distretti sinora completati sino alla malattia localmente avanzata
Cavo orale
Orofaringe
A che punto siamo - 3
Identificazione percorso per singolo distretto in rapporto allo stadio
Epidemiologia dei tumori Testa-collo
nel Nord Est
T. totali testa-collo: 48 nuovi casi/anno/100.000 abitanti(media Italia 16/100.000)
T. laringe: 18 nuovi casi/anno/100.000
T. orofaringe/cavo orale: 30 nuovi caso/anno/100.000
60-70% in fase avanzata (sopravvivenza a 5 anni 30-40%)
30-40% in fase iniziale (sopravvivenza a 5 anni 85-95%)
2° causa di morte dopo le neoplasie polmonari