PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO Data di emissione: … · PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO...

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INDICE

Capitolo/

Paragrafo

Titolo Capitolo/Paragrafo Pagi

na

1 TITOLO 4

1.1 INTRODUZIONE 4

1.2 PAROLE CHIAVE 4

1.3 CODICE DI DIAGNOSI 4

1.4 CODICE DI PROCEDURA 4

1.5 TERMINOLOGIA, DEFINIZIONI, ABBREVIAZIONI 5

2 STATO DI REVISIONE 5

3 AGGIORNAMENTO 5

4 OBIETTIVI 5

5 AMBITO DI APPLICAZIONE 5

6 CRITERI DI SCELTA 6

6.1 CRITERI DI INCLUSIONE 6

6.2 CRITERI DI ESCLUSIONE 6

7 DESCRIZIONE DELLE FASI E DELLE ATTIVITA’ 6

7.1 RISORSE DISPONIBILI 6

7.1.1 CAS 6

7.1.2 GIC 7

7.2 FASE AMBULATORIALE 7

7.2.1 Reclutamento del paziente 7

7.2.2 Presa in carico del paziente e stadiazione 8

7.2.2.1 Profili di stadiazione 8

7.3 DEFINIZIONE DEL PIANO TERAPEUTICO:DISCUSSIONE PLURICOLLEGIALE DEL CASO

(GIC)

11

7.4 PAZIENTE CON TUMORE DELLE VADS:PERCORSO CHIRURGICO 14

7.4.1 Paziente candidato ad intervento chirurgico:attività a carico del CPRC e del Day

Service

14

7.4.2 Paziente candidato ad intervento chirurgico:attività a carico del reparto di degenza 15

7.5 PAZIENTE CON TUMORE DELLE VADS: PERCORSO NELLA STRUTTURA DI

RADIOTERAPIA

16

7.6 PAZIENTE CON TUMORE DELLE VADS: PERCORSO NELLA STRUTTURA DI ONCOLOGIA 17

7.7 DISCUSSIONE PLURICOLLEGIALE DEL CASO (GIC) POST -TRATTAMENTI 19

7.8 FOLLOW-UP 19

7.9 PAZIENTE CON MALATTIA RECIDIVATA/METASTATICA NON SUSCETTIBILE DI

TERAPIA LOCO-REGIONALE

21

7.10 DIAGRAMMA DI FLUSSO 22

A.O.S.Croce e Carle

Cuneo

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO

ASSISTENZIALE

PDTA_005

Tumori Testa-Collo

Data di emissione: anno 2013

Data ultima revisione: 16/12/2016

Revisione n. 03

Dott. Raffaele Vitiello

Dott. Walter Lerda

Otorinolaringoiatria e Chirurgia

Cervico- Facciale

Dott. Alessandro Garibaldi Direttore Sanitario di Presidio f.f

Dott.ssa Paola Malvasio Direttore Sanitario d’Azienda

Stesura Verifica/Approvazione Emissione


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8 DEFINIZIONE DI REQUISITI, INDICATORI E STANDARD 23

9 BIBLIOGRAFIA 23

10 DOCUMENTI ALLEGATI 23

11 ELENCO DI DISTRIBUZIONE 23

GIG TUMORI TESTA-COLLO

Coordinatore: Dr. Raffaele VITIELLO – Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico- Facciale

PDTA DI PERTINENZA DEL GIC: Tumori testa-collo

COMPOSIZIONE GIC: NUCLEO PERMANENTE (PREVISTA DA D.G.R. 31.03.2014 N. 42-7344)

Disciplina/Struttura Referente Firma

Dr. Raffaele VITIELLO

(titolare)

Otorinolaringoiatria e

Chirurgia Cervico- Facciale

Dr. Walter LERDA

(sostituto)

Dr. Marco BERNARDI

(titolare)

Chirurgia Maxillo-Facciale

Dr.ssa Maria Cristina SPADA

(sostituto)

Dr. Riccardo VIGNA

TAGLIANTI

(titolare)

Radioterapia

Dr.ssa Anna Maria MERLOTTI

(sostituto)

Dr.ssa Nerina DENARO

(titolare)

Oncologia

Dr. Marco MERLANO

(sostituto)

Dr. Andrea CAMPIONE

(titolare)

Anatomia Patologica

Dr.ssa Grazia

SCIANCALEPORE

(sostituto)

Dr. Alberto TALENTI (titolare) Radiodiagnostica

Dr. Gabriele GALLARATO

(sostituto)

Infermiere GIC Paola GALLARATO


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COMPOSIZIONE GIC: MEMBRI DI SUPPORTO (PREVISTA DA D.G.R. 31.03.2014 N. 42-7344)

Figure mediche, chirurgiche e professionali chiamate all’occorrenza

Disciplina/Struttura Referente Firma

Chirurgia Plastica Dr. Alberto RIVAROSSA

Dr. Giuseppe MALFI (titolare) Dietetica e Nutrizione Clinica

Dr.ssa Maria Cristina DA

PONT

(sostituto)

Gastroenterologo o Chirurgo

Generale (posizionamento

gastrostomie,SNG e relativa

gestione/supporto)

Dr. Aldo MANCA

Algologia Dr. Davide GERBONI

Cure Palliative (Attiva

convenzione con ASL CN1)

Dr. Pietro LA CIURA

Medicina Nucleare Dr.ssa Simona PEANO

Dr.ssa Antonella MAFFE’

(titolare)

Laboratorio Analisi, Chimico,

Cliniche e Microbiologia

Dr.ssa Silvana UNGARI

(sostituto)

Il documento è stato elaborato con la collaborazione della dott.ssa Antonella Dutto e della

dott.ssa Rosso Manuela della Funzione Qualità ed Accreditamento Aziendale.


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1. TITOLO

PDTA Tumori Testa-Collo

Nel documento si intendono per tumori Testa-Collo quelli che originano dalle seguenti sedi

anatomiche: cavo orale, orofaringe, ipofaringe, laringe, rinofaringe, cavità nasali e seni paranasali,

ghiandole salivari. Sono inoltre trattate le metastasi linfonodali cervicali da tumore a sede primitiva

ignota.

1.1 INTRODUZIONE

All’interno dell’AO S. Croce e Carle è possibile identificare un percorso che, in conformità alle linee

guida nazionali e internazionali, orienta le scelte cliniche, garantisce l’accesso alle prestazioni

necessarie e l’esecuzione rapida dell’iter diagnostico e terapeutico.

Per PDTA si intende una sequenza predefinita, articolata e coordinata di prestazioni, ambulatoriali

e/o di ricovero, che prevede la partecipazione integrata di diversi specialisti e professionisti, al fine di

realizzare la diagnosi e la terapia più adeguate per la patologia in oggetto.

Presso l’Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle sono disponibili le competenze professionali e le

tecnologie necessarie per la gestione dei pazienti con neoplasie testa-collo. In particolare sono

presenti la SC di Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico- Facciale, la SC Chirurgia Maxillo- Facciale, la

SC Radioterapia e la SC Oncologia. Collaborano in modo determinante le strutture diagnostiche (SC

Radiologia, SC Medicina Nucleare, SC Laboratorio Analisi e Biologia Molecolare, SC Anatomia

Patologica) e altre strutture di supporto (in particolare la SC Dietetica e Nutrizione Clinica, SS

Algologia, le Cure Palliative).

E’ attivo, inoltre, il Centro Accoglienza e Servizi.

Agli attori descritti vanno aggiunti il Medico di Medicina Generale e le equipe infermieristiche delle

diverse strutture che hanno ruoli assistenziali di grande rilievo.

1.2 PAROLE CHIAVE

PDTA, vie aereo digestive superiori, tumore, otorinolaringoiatria, oncologia, Rete Oncologica

Piemonte e Valle D’Aosta

1.3 CODICE DI DIAGNOSI

Codice Diagnosi

140-149 Carcinoma del cavo orale/orofaringe/ghiandole salivari

161 Carcinoma della Laringe

160 Carcinoma delle cavità nasali e seni paranasali

196.0 Metastasi linfonodali cervicali da sede primitiva ignota

1.4 CODICE DI PROCEDURA

Codice Procedura

16.51 Orbitomaxillectomia

21.3 Asportazione lesione naso

22.4-

22.6

Interventi sui seni paranasali

24.3 Interventi su gengiva

25 Interventi su lingua

26.3 Scialoadenectomia

27.3 Asportazione palato osseo

27.42-

27.43

Asportazione lesione labbro

28.2 Tonsillectomia

29.33 Laringectomia parziale

30 Asportazione laringe


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31.1-

31.2

Tacheostomia

40.21 Asportazione linfonodi cervicali profondi

40.4 Asportazione radicale linfonodi cervicali

76.6 Osteotomia mascella/mandibola

86.7 Impianti di lembipeduncolanti/liberi

1.5 TERMINOLOGIA, DEFINIZIONI, ABBREVIAZIONI

Termine,

Abbreviazione

Definizione

VADS Vie Aero-Digestive Superiori

ORL Otorinolaringoiatria

PS Pronto Soccorso

MMG Medico di Medicina Generale

CAS Centro Accoglienza Servizi

GIC Gruppo Interdisciplinare di Cure

RT Radioterapia

CPRC Centro Programmazione Ricoveri Chirurgici

Drenaggio L-C Drenaggio Latero-Cervicale

2 STATO DI REVISIONE

Si tratta della revisione 03.

Le modifiche apportate riguardano:

- l’aggiornamento dei contenuti clinici rispetto alle più recenti evidenze di letteratura nazionale

ed internazionale

- la contestualizzazione aziendale del modello organizzativo del Centro Accoglienza e Servizi

(CAS) e dei Gruppi Interdisciplinari Cure (GIC) quali strumenti di governo e controllo dei Percorsi

Diagnostico Terapeutico Assistenziali per i pazienti oncologici.

3 AGGIORNAMENTO

Per l’aggiornamento del PDTA far pervenire eventuali proposte di modifica al Coordinatore del

GdL/GIC.

4 OBIETTIVI

Gli obiettivi del PDTA sono i seguenti:

- formalizzare in un documento il percorso diagnostico-clinico-assistenziale per la gestione del

paziente con sospetta neoplasia delle Vie Aereo Digestive Superiori al fine di assicurare una

continuità assistenziale, efficiente ed efficace, in coerenza con le linee guida regionali, nazionali e

internazionali basate sulle prove di evidenza e in sintonia con le più recenti acquisizioni della ricerca

scientifica;

- ottimizzare le reti di servizi esistenti e condividere gli standard professionali e organizzativi

favorendo la tempestività nella diagnosi, nella terapia e nell’accesso al supporto psico-sociale;

- migliorare l’approccio al/la paziente sotto l’aspetto comunicativo per garantire un flusso omogeneo

di informazioni mettendo i bisogni del/la paziente al centro dell’attenzione;

- ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione di

indicatori di processo e di esito nonché la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati.

5 AMBITO DI APPLICAZIONE

Il presente PDTA si applica a tutti i pazienti con sospetto clinico o diagnosi certa di tumore delle Vie

Aero-Digestive Superiori, dal momento dell’ingresso in Azienda fino alla fase di follow-up post-

trattamento compresi eventuali percorsi di cure palliative e/o di fine vita.


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6 CRITERI DI SCELTA

6.1 CRITERI DI INCLUSIONE

- Sospetto di tumore delle vie aereo digestive superiori;

- Diagnosi certa di tumore delle vie aereo digestive superiori.

6.2 CRITERI DI ESCLUSIONE

Non rientrano nel percorso i pazienti che non presentano le caratteristiche descritte nei

criteri di inclusione.

7 DESCRIZIONE DELLE FASI E DELLE ATTIVITA’

7.1 RISORSE DISPONIBILI

1. Centro Accoglienza e Servizi

2. Gruppo Interdisciplinare e Cure

3. Diagnosi e Stadiazione: Radiologia, Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico Facciale,Chirurgia

Maxillofacciale, Medicina Nucleare, Anatomia Patologica

4 Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico- Facciale

5. Chirurgia Maxillo- Facciale

6 Oncologia

7. Laboratorio Analisi

8. Radioterapia

9. Dietologia

10. Cure Palliative

11. Terapia Antalgica

12. Follow-up

7.1.1.CAS

Il Centro Accoglienza e Servizi offre al paziente con elevato sospetto o diagnosi certa di neoplasia

delle VADS un servizio di accoglienza e informazione relativa al suo percorso diagnostico e

terapeutico, ai servizi erogati presso l’Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle e i relativi tempi di

attesa.

Il paziente giunge al CAS inviato dal Medico di Medicina Generale, dagli ambulatori specialistici

ospedalieri (otorinolaringoiatria, ambulatorio di II Livello Masse del Collo) oppure dal PS.

Si esegue:

- presa in carico del paziente con compilazione delle schede infermieristiche del CAS,

rilevamento di eventuali disagi sociali e psicologici e conseguente coinvolgimento

dell’Assistente Sociale e del Servizio di Psicologia, valutazione dello stato nutrizionale e del

dolore con eventuale prenotazione di visita dietologica (ambulatorio dedicato al paziente

oncologico ogni martedì), algologica e compilazione scheda G8 se paziente di età ≥ 80 anni;

- controllo dell’avvenuta attivazione dell’esenzione 048

- organizzazione e prenotazione degli esami di stadiazione su agende dedicate, contatto con

il paziente che viene istruito all’esecuzione degli esami radiologici (si esegue anche il

prelievo degli ematici necessari all’esecuzione degli esami radiologici (es. creatinina e eGFR

per TAC con mdc); verifica della esecuzione degli stessi nei giorni stabiliti

- collaborazione con le strutture di Day Service e Centro Programmazione Ricoveri Chirurgici.


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- presentazione del caso al Gruppo Interdisciplinare Cure al completamento degli esami di

stadiazione;

- mantenimento dei contatti con i CAS territoriali sia per la presa in carico che per la

continuità assistenziale.

Il percorso CAS del paziente viene monitorato attraverso un programma informatico dedicato.

7.1.2 GIC

L’esigenza di coordinamento tra Specialisti è rilevante in questa patologia per il carattere

multidisciplinare dell’iter diagnostico e terapeutico.

Come per altri tumori, quindi, è necessaria la creazione di appositi Gruppi Interdisciplinari di Cure a

cui afferiscano periodicamente specialisti di diverse discipline che discutano della situazione clinica

del paziente in modo mirato e collaborino tra loro nel tempo per garantire al paziente le migliori

cure disponibili mirate alle sue necessità, nonché la continuità assistenziale nella malattia.

Gli Specialisti del tumore delle VADS dell’AO. S. Croce e Carle di Cuneo (Otorinolaringoiatra di

riferimento, Chirurgo Maxillo-Facciale, Radioterapista, Oncologo, Radiologo dedicato), si riuniscono

nell’ambito del GIC tumori testa-collo settimanalmente; altri Specialisti, quali l’Anatomo-Patologo

ed il Radiologo, sono presenti su richiesta in casi specifici.

Il Medico delle Cure Palliative (comune agli altri GIC) è presente in Azienda due volte alla settimana

per consulenze e viene contattato quando necessario.

I casi che accedono al GIC vengono portati in discussione dai singoli Specialisti, previa segnalazione

al CAS via mail inviata almeno il giorno precedente; gli operatori del CAS successivamente

provvedono a prenotare i pazienti su IE-CUP.

Ad ogni riunione, quindi, è disponibile una lista dei casi da discutere, con segnalata la eventuale

necessità della presenza dello Specialista che partecipa al GIC solo su chiamata.

Durante la discussione multidisciplinare si prende visione degli esami strumentali di stadiazione

eseguiti dal paziente e si prendono decisioni sulle possibilità curative o palliative degli eventuali

trattamenti sulla base dello stato di malattia, l’età e le comorbidità.

Il paziente può essere nuovamente rivalutato e possono essere fornite indicazioni per

approfondimenti diagnostici mediante ulteriori accertamenti, effettuabili tramite il CAS.

Vengono inoltre ridiscussi i casi dopo trattamento chirurgico, radioterapico o chemioterapico.

Per ogni caso clinico viene compilata la cartella informatizzata GIC del paziente e viene rilasciato un

referto di visita GIC in PDF, che può essere consultato on line dai vari Specialisti e verrà allegato alla

cartella clinica del paziente, se ricoverato, o alla documentazione del CAS.

Il caso può essere ridiscusso alla luce di nuovi eventi o all’insorgenza di nuova sintomatologia in

modo da elaborare una strategia terapeutica continuativa nel tempo e la cartella informatizzata

viene aggiornata se il caso viene discusso più volte.

In sede di discussione GIC viene individuato il case manager che si farà carico di comunicare l’esito

al paziente.

In taluni casi è possibile che il paziente sia presente alla visita GIC; se non presente viene contattato

dal case manager e gli vene dato un appuntamento successivo in cui vengono consegnate le auto

impegnative per eventuali visite oncologiche e/o radioterapiche per l’avvio dei trattamenti oppure,

se è necessario l’intervento chirurgico viene compilata la proposta di ricovero con indicazione al

paziente che verrà contatto dal CPRC per eseguire le indagini/visite preoperatorie.

7.2 FASE AMBULATORIALE

7.2.1 Reclutamento del paziente

Attori principali: Chirurgo ORL, Chirurgo Maxillo- Facciale, Urgentista

Attività:

Il reclutamento del paziente può avvenire attraverso i seguenti canali:


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1. Ambulatorio specialistico ospedaliero (Otorinolaringoiatria, Masse del collo; Chirurgia

Maxillo-Facciale): il paziente giunge in ambulatorio inviato dal Medico di Medicina

Generale o da altri specialisti presenti sul territorio per segni/sintomi specifici

riconducibili al sospetto di neoplasia.

2 Reparto: il paziente è ricoverato presso un Reparto dell’Ospedale S. Croce e Carle e

viene valutato in regime di consulenza.

3 Pronto Soccorso ospedaliero: il paziente giunge in regime di urgenza con sintomi

ingravescenti.

L’accesso all’ambulatorio specialistico può avvenire previa prenotazione ottenuta:

� presentandosi con impegnativa del MMG o auto impegnativa predisposta da medico

specialista presso:

o il COP dell’Ospedale S. Croce dal lunedì al venerdì h. 7.45-17.00

o Il COP dell’Ospedale A. Carle dal lunedì al venerdì h. 8.00-16.00

� telefonando al Call Center Unificato numero tel.0171.078600 h. 8.00-18.00, munito di

impegnativa del MMG o auto impegnativa predisposta da medico specialista.

7.2.2 Presa in carico del paziente e stadiazione

Attori principali: Chirurgo ORL, Chirurgo Maxillo-Facciale, Personale infermieristico ed

amministrativo del CAS

Attività:

In caso si evidenzino segni/sintomi sospetti per neoplasia sarà cura dello specialista ospedaliero

ORL effettuare la visita, che prevede la raccolta dell’anamnesi, l’esame obiettivo comprendente

la valutazione fibroendoscopica e l’acquisizione di documentazione fotografica e video relativa

al caso clinico, utile per le successive valutazioni, per le visite collegiali eventualmente in

assenza del paziente e per il confronto nell’ambito del follow up.

In caso di forte sospetto di neoplasia delle VADS, il paziente è segnalato al CAS (tramite

refertazione della visita ORL-CAS sull’applicativo OPERA) e avviato a stadiazione secondo profili

di diagnosi e stadiazione definiti (paragrafo 7.2.2.1) che comprendono la biopsia in A.L. o in

narcosi, o, nel caso di massa del collo, l’effettuazione di un agoaspirato. In questa fase del

percorso, qualora si ritenesse indicato effettuare la biopsia in narcosi, il caso viene segnalato al

Centro di Programmazione Ricoveri Chirurgici. Gli esami di stadiazione vengono prenotati dal

Personale del CAS, con impegnative compilate dallo Specialista e con agende dedicate. Lo

specialista ORL durante la visita CAS richiede l’esenzione 048.

In caso di sospetto lieve di neoplasia delle VADS lo specialista ORL provvede alla prescrizione

di eventuali ulteriori indagini diagnostiche; qualora si concretizzi il sospetto o ci si trovi

nell’eventualità di una diagnosi istologica positiva per neoplasia delle VADS il paziente verrà

segnalato al CAS mediante le modalità descritte precedentemente.

Una volta giunti alla diagnosi istologica di neoplasia maligna, lo specialista effettuata la visita

ORL-CAS, richiede l’esenzione 048 e comunica il referto istologico al paziente. Il personale del

CAS. provvede all’inserimento del paziente nella programmazione della valutazione del Gruppo

Interdisciplinare Cure (GIC. testa-collo)

7.2.2.1 Profili di stadiazione

1.CARCINOMA DEL CAVO ORALE

A livello del cavo orale si riconoscono le seguenti sottosedi: labbro inferiore e superiore,

gengive inferiore e superiore, pavimento orale anteriore e laterale, lingua mobile (2/3

anteriori), guance, trigono retromolare e palato duro.

Per quanto riguarda la stadiazione clinica e strumentale, essa si avvale della visita clinica,

generalmente completata dalla fibroscopia delle vie aero-digestive superiori, della biopsia,

della diagnostica per immagini, in cui la MRI ha un ruolo predominante, della TC torace con


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mdc se clinicamente indicato e della PET per gli stadi III (selezionati) e IV, del bilancio

nutrizionale e di eventuali altri esami sulla base delle indicazioni cliniche.

Per la peculiarità della sede anatomica la stadiazione della malattia deve essere completata da

una visita odontoiatrica e da una ortopantomografia (allegato A tabella A1).

Il corretto inquadramento diagnostico della malattia consente di definirne la classificazione

sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7° edizione) (allegato A tabella

A2) e la stadiazione (allegato A tabella A3).

2.CARCINOMI DELL’OROFARINGE

A livello dell’orofaringe si riconoscono le seguenti sottosedi: base lingua (1/3 posteriore lingua,

che comprende la plica faringo-epiglottica e la plica glosso-epiglottica), palato molle, tonsilla

palatina e parete faringea posteriore e laterale.


completata dalla fibroscopia delle vie aero-digestive superiori, della biopsia (eventualmente in

narcosi), della diagnostica per immagini, in cui la MRI ha un ruolo predominante, dalla PET o

TC torace con mdc per gli stadi avanzati, dal bilancio nutrizionale e da eventuali altri esami se

clinicamente indicati. La visita odontoiatrica può essere utile se finalizzata a un’eventuale

bonifica dentaria ai fini dell’irradiazione. E’ raccomandabile la determinazione di HPV, utile ai

fini prognostici. Non esiste al momento un kit standard per la determinazione dell’HPV. La

presenza di HPV in immunoistochimica è fortemente predittiva della presenza di HPV nel

tumore; l’analisi di mRNA può essere utile nei casi dubbi (allegato B tabella B1).


sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7° edizione) (allegato B tabella

B2) e la stadiazione (allegato B tabella B3).

3.CARCINOMI DELL’IPOFARINGE

A livello dell’ipofaringe si riconoscono 3 sottosedi: seni piriformi, parete posteriore e area retro

cricoidea.


completata dalla fibroscopia delle vie aero-digestive superiori, della biopsia in narcosi, della

diagnostica per immagini (MRI, TC anche del torace), dalla PET per gli stadi avanzati, dal

bilancio nutrizionale. Poiché non sono infrequenti le lesioni sincrone a carico delle vie digestive

superiori, è indicato completare la stadiazione eseguendo una valutazione endoscopica

dell’esofago (esofagoscopia con tubo rigido o con fibroscopio) (allegato C tabella C1). Altri

esami e accertamenti, come la valutazione di fonazione e deglutizione, devono essere presi in

considerazione se clinicamente indicato.


sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7° edizione) (allegato C tabella

C2) e la stadiazione (allegato C tabella C3).

4.CARCINOMI DELLA LARINGE

La suddivisione della laringe in 3 regioni, sopraglottica, glottica e sottoglottica, è importante

non soltanto dal punto di vista descrittivo, ma soprattutto per le implicazioni diagnostiche e

terapeutiche, in relazione in maniera particolare con il diverso pattern di diffusione linfatica di

malattia.

Per quanto riguarda la stadiazione clinica e strumentale, cruciale è il ruolo della laringoscopia

con fibre ottiche, eventualmente completata in casi selezionati dalla laringostroboscopia per

meglio valutare la motilità cordale. Si procede quindi alla biopsia in narcosi, mentre la TC del

collo con mdc fornisce informazioni sulla estensione della malattia nelle porzioni intra- e

paralaringee. La MRI presenta una sensibilità maggiore nella valutazione dello spazio


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paraglottico e dell’infiltrazione cartilaginea, pur avendo come limiti gli artefatti da movimento e

i tempi di acquisizione. Non sono infrequenti le lesioni sincrone polmonari, per cui è indicato

completare lo studio con una TC del torace (allegato D tabella D1).


sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7° edizione) (allegato D tabelle

da D2 a D4) e la stadiazione (allegato D tabella D5).

5.CARCINOMI DEL RINOFARINGE

Dal punto di vista istopatologico, sono comprese solo le forme derivanti dall’epitelio mucoso

squamocellulare: carcinoma non cheratinizzante (differenziato o indifferenziato), carcinoma

spino cellulare cheratinizzante, carcinoma spino cellulare basaloide.


completata dalla fibroscopia delle vie aero-digestive superiori, della biopsia, della diagnostica

per immagini (MRI > TC), dalla PET negli stadi avanzati, dal bilancio nutrizionale, dalla visita

odontoiatrica (allegato E tabella E1). Va preso in considerazione il dosaggio sierico del DNA per

l’EBV.


sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7° edizione) (allegato E tabella

E2) e la stadiazione (allegato E tabella E3).

6. CARCINOMI DELLE CAVITA’ NASALI E DEI SENI PARANASALI

Dal punto di vista istopatologico, fanno parte di questo gruppo i carcinomi squamocellulari, il

carcinoma linfoepiteliale, il carcinoma indifferenziato, il carcinoma di ghiandola salivare e i

carcinomi neuroendocrini.

Per quanto riguarda la stadiazione clinica e strumentale, è necessaria una visita clinica ORL,

completata dalla fibroscopia, della biopsia, della diagnostica per immagini (MRI e/o TC) e

dall’RX torace, o dalla TC torace se clinicamente indicato. Nelle forme più aggressive è

consigliata una stadiazione mediante PET-TC (allegato F tabella F1).


sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7° edizione) (allegato F tabelle

F2 e F3) e la stadiazione (allegato F tabella F4).

7.CARCINOMI DELLE GHIANDOLE SALIVARI

I tumori delle ghiandole salivari sono caratterizzati da una ampia eterogeneità istologica, e sono

classificati in base al gradi di aggressività, considerando ad alto grado il carcinoma adenoideo-

cistico, il mucoepidermoide ad alto grado, l’adenocarcinoma, il salivary duct, l’oncocitico, il

carcinoma ex-adenoma pleomorfo invasivo, il sarcomatoide, il carcinoma spino cellulare, il

carcinoma a piccole cellule, quello a grandi cellule, il carcinoma linfoepiteliale (allegato G

tabella G4)

Per il primo inquadramento diagnostico, l’ecografia è l’esame di prima scelta, associata a una

agobiopsia. TC e MRI sono esami complementari per estendere la stadiazione. Nelle forme più

aggressive è consigliata una stadiazione mediante PET-TC. La TC torace va effettuata se

clinicamente indicato (allegato G tabella G1).


sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7° edizione) (allegato G tabella

G2) e la stadiazione (allegato G tabella G3).

8.METASTASI LINFONODALI CERVICALI DA SEDE PRIMITIVA IGNOTA

In un paziente che si presenti con un linfadenopatia cervicale il primo accertamento richiesto è

una visita specialistica ORL, che preveda l’esame di tutte le vie aero-digestive superiori con


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fibroscopia, e l’analisi della cute e degli annessi cutanei della testa e del collo, oltre a

un’attenta raccolta anamnestica. Può essere utile associare in visita collegiale una valutazione

ematologica. In questo caso il paziente viene indirizzato nell’Ambulatorio Masse del Collo.

In caso di negatività di tutte le precedenti valutazioni, si dovrà procedere a un agoaspirato con

ago sottile sotto guida ecografica (FNAB), eventualmente ripetibile in caso di risultati non

dirimenti.

In caso di diagnosi di mts da carcinoma squamocellulare si procederà con una TC-PET, e a

successive biopsie mirate (se emergono focalità evidenti) o random. L’esecuzione di TC o MRI

testa-collo-torace completa la stadiazione della malattia. Ulteriori indagini potranno essere

richieste sulla base degli esiti del percorso diagnostico (FBS, EGDS). In casi selezionati, per

orientare la strategia terapeutica, è raccomandata la ricerca dei marcatori HPV e EBV

sull’adenopatia mts (Allegato H tabella H1). Altri esami (fibrobroncoscopia, EGDS..) possono

essere effettuati se clinicamente indicati.

7.3 DEFINIZIONE DEL PIANO TERAPEUTICO: DISCUSSIONE PLURICOLLEGIALE DEL CASO (GIC)

Attori principali:Componenti del GIC

Attività:

Viene proposto al paziente il trattamento ritenuto più idoneo, in accordo con le linee guida

fornite in bibliografia a seconda della sede di malattia e della stadiazione clinica (tab. A4-6, B4-

6, C4-6, D6-14, E4, F5-6, G5-6, H2).

Il paziente verrà perciò avviato o al trattamento chirurgico, che potrà coinvolgere specialisti di

altre discipline, o a un trattamento radio- e/o chemioterapico.

Una volta conclusa la fase terapeutica iniziale, verrà nuovamente rivalutato mediante visita GIC

per eventuali ulteriori trattamenti o per essere inserito in un percorso di follow up, in accordo

con la sede e le modalità di trattamento (tab. A7-8, B7-8, C7-8, D15-16, E5-6, F7-8, G7, H3-4).

1.CARCINOMA DEL CAVO ORALE

Per quanto riguarda il trattamento (allegato A tabelle da A4 a A6), la chirurgia e la radioterapia

(RT) sono le due modalità principali, usate in alternativa o in associazione. La decisione

terapeutica viene presa in occasione di una visita collegiale del GIC non appena disponibile la

diagnosi istologica, e condivisa con il paziente durante la visita collegiale oppure in separata

sede a cura del case-manager (esponente del GIC di riferimento, che cura personalmente la

relazione con il paziente).

Essa deve dipendere da molti fattori correlati allo stadio del T e dell’N e alle caratteristiche del

paziente (comorbidità, stato sociale, scelte personali). L’obiettivo della chirurgia è quello di

ottenere la radicalità di exeresi (R0), riservando ad altre terapie un eventuale ruolo di

salvataggio.

→→→→ Per il trattamento di tumori T1 e T2 “piccoli” (< 3 cm) la chirurgia, quando non comporti

conseguenze funzionali significative, rimane il trattamento di scelta.

→→→→ Nel caso di T2 > 3 cm il trattamento di scelta rimane quello chirurgico, ma andrà prevista,

fin dall’inizio della programmazione terapeutica, l’associazione con RT adiuvante, con o senza

chemioterapia (CT) (allegato A tabella A4).

→→→→ Nei casi di T avanzato operabile (T3 e T4) la chirurgia resta il trattamento di elezione,

seguita da RT con o senza CT concomitante a seconda dei fattori di rischio (allegato A tabella

5).

→→→→ Nelle neoplasie avanzate non operabili il trattamento di scelta è la terapia concomitante

RT-CT, se le condizioni del paziente lo consentono (allegato A tabella A6).


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→→→→ Il trattamento del collo N0 deve tenere conto di fattori legati al T primitivo (sede,

profondità di invasione < o > di 3-4 mm), al paziente (accesso al follow up) e alla modalità di

trattamento scelta per il T primitivo. La tecnica del linfonodo sentinella, da alcuni considerata

utile per personalizzare l’estensione di una neck-dissection (ND) profilattica, non è ancora

standardizzata e deve essere considerata investigazionale.

→→→→ Nei casi N+ è necessaria una ND che comprenda i livelli dal I a V (evitabile quest’ultimo se le

mts non coinvolgono i livelli III e IV). Se il T è operabile in monoblocco con N può essere

utilizzata la chirurgia (radical neck dissection eventualmente modificata), seguita da RT

esclusiva o trattamento concomitante.

2. CARCINOMI DELL’OROFARINGE

Per quanto riguarda il trattamento (allegato B tabelle da B4 a B6), la chirurgia e la RT sono le

due modalità principali, usate in alternativa o in associazione, ed eventualmente integrate

dalla CT. La decisione terapeutica viene presa in occasione di una visita collegiale del GIC non

appena disponibile la diagnosi istologica, e condivisa con il paziente durante la visita collegiale

oppure in separata sede a cura del case-manager (esponente del GIC di riferimento, che cura

personalmente la relazione con il paziente).

→→→→ Per le lesioni più piccole (T1) sono possibili interventi chirurgici limitati.

→→→→ Nel caso di neoplasie in stadio avanzato gli interventi possono portare a conseguenze

funzionali che dipendono dalla sede del T.

→→→→ Nelle lesioni a sede laterale (loggia tonsillare, ponte amigdalo-glosso), le demolizioni

prevedono in genere accessi transmandibolari e fasi ricostruttive talvolta complesse, con

possibili conseguenze estetiche e funzionali su masticazione e deglutizione.

→→→→ Nelle sedi posteriori mediane (base lingua, vallecule glossoepiglottiche) il frequente

coinvolgimento di strutture laringee può comportare interventi di laringectomia parziale,

subtotale o totale, con conseguenti disturbi della funzione deglutitoria e fonatoria. Nella

maggior parte dei casi si rende necessaria la ND, monolaterale nelle lesioni laterali e bilaterale

nelle lesioni mediane. Potrà essere presa in considerazione, sulla base della disponibilità

strumentale e delle curve di apprendimento, la chirurgia robotica transorale (TORS), che ha

dimostrato in diversi studi buoni risultati in termini di rispetto della funzione, controllo della

malattia e rimodulazione dei trattamenti integrati adiuvanti.

→→→→ Nei T1-T2 può essere presa in considerazione la RT, che è terapia di elezione nei tumori

della parete posteriore.

→→→→ Negli stadi più avanzati la RT, associata alla CT, mantiene un ruolo come preservazione

d’organo. La RT post-operatoria associata a CT è indicata nei casi ad alto rischio di ricaduta

dopo l’intervento.

3. CARCINOMI DELL’IPOFARINGE

→→→→ Per quanto riguarda il trattamento (allegato C tabelle da C4 a C6), i risultati ottenuti con

chirurgia o RT nelle lesioni iniziali (stadio I e II), peraltro non frequenti, sono sovrapponibili,

essendo preferibile la RT per il minore impatto funzionale (allegato C tabella C4).

→→→→ Nelle lesioni in stadio III e IV operabili la chirurgia seguita dalla RT, concomitante o meno

con la CT a seconda dei fattori di rischio, è il trattamento di scelta (allegato C tabella C5). La RT

e PCT concomitanti possono avere un ruolo in termini di conservazione d’organo, con

probabilità di controllo locale e sopravvivenza sovrapponibili alla chirurgia.

→→→→ Nelle forme non operabili il trattamento RT CT è quello di prima scelta.

4. CARCINOMI DELLA LARINGE


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→→→→ Per quanto riguarda il trattamento (allegato D tabelle da D6 a D14), in linea generale le

lesioni in stadio iniziale (stadio I e II) possono essere trattate con chirurgia o RT;

→→→→ Negli stadi avanzati la chirurgia prevede la laringectomia totale e la CT RT può

rappresentare un’alternativa per la preservazione d’organo, con l’eccezione dei casi di

invasione massiva della cartilagine tiroidea o della base della lingua > 1 cm in cui la chirurgia

demolitiva rappresenta il trattamento di scelta. In molti casi vi è indicazione, in presenza di

fattori di rischio, alla RT post-operatoria.

→→→→ LARINGE SOPRAGLOTTICA (allegato D tabelle da D6 a D8): le lesioni in stadio I e II possono

essere trattate con chirurgia conservativa (endoscopica, open o robotica) o con RT. Nei casi di

insuccesso con RT, il recupero chirurgico può essere ancora conservativo, se indicato. In caso di

margini R1 è preferibile una radicalizzazione chirurgica, se con ragionevole certezza di

radicalità, e in alternativa RT. Nei margini close è indicato un follow up stretto o in alternativa

una RT postoperatoria. Nei tumori avanzati l’indicazione è chirurgica (subtotale nei T3, totale

nei T4) + RT. Si può ricorrere a trattamento CT RT e riservare la chirurgia al salvataggio dei

fallimenti. In caso di malattie non operabili per patologie concomitanti o non resecabili, o in

caso di rifiuto del paziente, la CT RT o la RT restano l’unica possibilità di terapia. In quei pazienti

in cui potrebbe essere indicata una chirurgia conservativa, ma in cui è preventivabile un

successivo trattamento CT RT adiuvante, si dovrebbe considerare una strategia di

preservazione d’organo per il rischio di sequele funzionali tardive post-operatorie.

→→→→ LARINGE GLOTTICA (allegato D tabelle da D9 a D11): radioterapia esclusiva e chirurgia laser

ottengono gli stessi risultati nei T1. La cordectomia endoscopica laser è impiegata nel controllo

locale di malattia negli stadi I e II; la radioterapia è preferibile quando vi è interessamento della

commessura anteriore o della laringe sottoglottica. Il margine di exeresi chirurgica accettato è

di 1 mm, mentre in caso di margini positivi è sempre indicato un secondo trattamento, RT o re-

CH. I tumori avanzati della laringe glottica possono essere trattati con chirurgia (laringectomia

subtotale nei T3, totale nei T4) + RT o CT RT postoperatoria. E’ possibile ricorrere al trattamento

CT RT e limitare la chirurgia al trattamento dei fallimenti.

→→→→LARINGE SOTTOGLOTTICA (allegato D tabelle da D12 a D14): la RT è indicata negli stadi I e II,

mentre negli stadi avanzati è indicato il trattamento chirurgico + RT postoperatoria. Nei tumori

T3N0 può essere utilizzata una strategia di preservazione d’organo con CT RT.

5. CARCINOMI DEL RINOFARINGE

→→→→ La radioterapia (IMRT) è il trattamento di scelta con potenzialità curative per tutti gli stadi

di malattia (allegato E tabella E4). La chirurgia è limitata al ruolo di salvataggio in caso di residui

linfonodali, o in caso di recidive.

→→→→ Negli stadi I è indicato il solo trattamento radiante;

→→→→ Negli stadi II studi recenti hanno dimostrato un beneficio a favore del trattamento CT RT

rispetto alla sola RT;

→→→→ Negli stadi III e IV a-b il trattamento è CT RT. In caso di risposta parziale su N è indicata la

ripresa chirurgica mediante neck dissection.

6. CARCINOMI DELLE CAVITA’ NASALI E DEI SENI PARANASALI

→→→→Negli stadi iniziali il trattamento chirurgico rappresenta la prima scelta.

→→→→Nei pazienti non operabili e nelle neoplasie non resecabili la RT è il trattamento di scelta,

mantenendo un potenziale curativo. La CT ha un ruolo potenziale, specie se utilizzata in

concomitanza con RT.


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→→→→La RT post-operatoria trova indicazione in presenza di fattori di rischio: margini positivi o

close, tumore avanzato (T3, T4). In considerazione dell’elevato rischio di recidiva, la RT trova

indicazione sempre dopo chirurgia per tumori del seno etmoidale (allegato F tabelle 5 e 6).

7 CARCINOMI DELLE GHIANDOLE SALIVARI (allegato G tabelle G5 e G6)

→→→→Il trattamento di prima scelta è la chirurgia. Nei T1 – T2 è indicata una parotidectomia

esofaciale o totale con preservazione del VII. Nei tumori ad alto grado o profondi è indicata una

parotidectomia totale con preservazione del VII. Se è presente una infiltrazione macroscopica

del nervo, il VII va sacrificato. Possono essere necessarie resezioni ossee (osso temporale,

mandibola). Una ND selettiva o un trattamento RT va eseguito in caso di tumori ad alto grado o

con diametro maggiore o uguale a 4 cm. La RT post-operatoria trova indicazione in caso di

tumori del lobo profondo, lesioni avanzate, R1 o R2 dopo chirurgia, tumori G3-G4, infiltrazione

ossea o connettivale, diffusione perineurale, mts linfonodali, rottura capsulare, exeresi di

recidiva locale dopo pregressa chirurgia.

→→→→I T1-T2 a istotipo favorevole sono trattati con la sola chirurgia.

→→→→Nei carcinomi adenoideo-cistico e duttale è raccomandata la RT post-operatoria

indipendentemente dallo stadio.

→→→→La RT esclusiva può essere indicata in caso di lesioni non resecabili o, a scopo palliativo, in

caso di mts a distanza.

→→→→In caso di malattia recidivata o comparsa di mts vanno prese ancora in considerazione la

chirurgia e la RT.

→→→→Per le situazioni non suscettibili di trattamento chirurgico o RT può essere presa in

considerazione la CT, che andrebbe utilizzata soltanto in caso di franca progressione o nei

pazienti sintomatici.

8.METASTASI LINFONODALI CERVICALI DA SEDE PRIMITIVA IGNOTA (allegato H tabella H2)

In linea generale, in caso di mts da carcinoma squamoso l’indicazione è per una dissezione del

collo (livelli I-V), seguita da RT con o senza CT in caso di estensione extracapsulare. In caso di

carcinoma indifferenziato si procederà a dissezione del collo (livelli I-V) seguita da RT con o

senza CT, o in alternativa a CT RT. In caso di adenocarcinoma è indicata la dissezione del collo

con parotidectomia se clinicamente indicato + RT postoperatoria.

Se viene eseguita una dissezione del collo e lo stadio è favorevole (N1 senza estensione

extracapsulare) la RT postoperatoria può essere omessa, se è possibile un follow up intensivo, e

riservata al trattamento dell’eventuale comparsa del T. In caso di stadi avanzati di N la RT post-

operatoria è obbligatoria, eventualmente associata a CT (sempre in caso di estensione

extracapsulare). L’associazione CT RT può essere la prima scelta in caso di mts di ca

indifferenziato.

L’evidenza di marcatori virali nelle mts può indirizzare a limitare il campo di irradiazione post-

operatoria (HPV + = orofaringe, EBV + = rinofaringe).

7.4 PAZIENTE CON TUMORE DELLE VADS: PERCORSO CHIRURGICO

7.4.1 Paziente candidato ad intervento chirurgico: attività a carico del CPRC e del Day Service

Attori principali:Personale CPRC e Day Service, Chirurgo ORL

Attività:

• Al termine della visita GIC e del colloquio con il paziente il chirurgo ORL compila la proposta

di ricovero che viene trasmessa al CPRC;


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• Il CPRC, se necessario provvede al completamento di eventuali esami necessari alla

chirurgia, contatta il paziente e lo convoca per eseguire gli esami preoperatori;

• In previsione di intervento chirurgico, per i pazienti già affetti o a rischio di malnutrizione

(calo ponderale involontario superiore al 5% negli ultimi 3 mesi, riduzione

dell’alimentazione per nausea, iporessia, disfagia), viene programmata una valutazione

dietologica ed impostata una immunonutrizione almeno 5-10 giorni prima dell’atto

chirurgico;

• In Day Service il paziente viene sottoposto agli esami preoperatori (ematochimici e

strumentali in previsione dell’anestesia), alla valutazione anestesiologica e ad eventuali

visite specialistiche;

• In Day Service il chirurgo ORL compila la cartella clinica acquisisce il consenso informato

alla’atto chirurgico ed alla trasfusione di derivati ematici;

• Il personale del CPRC, in collaborazione con il chirurgo stabilisce la data del ricovero e la

comunica al paziente fornendo indicazioni sulla preparazione all’intervento (preparazione

farmacologica, fisica,ecc…).

7.4.2 Paziente candidato ad intervento chirurgico: attività a carico del Reparto di degenza

Responsabile:Chirurgo ORL, Infermiere

Attività:

Il paziente viene ricoverato il giorno precedente all’intervento; all’atto del ricovero si procede

alla compilazione della cartella infermieristica, si completa la scheda aziendale di rilevazione

rischio cadute. Si posiziona inoltre il braccialetto identificativo che accompagnerà il paziente

per tutto il suo percorso ospedaliero

Il paziente viene quindi sottoposto a posizionamento di catetere venoso centrale (CVC) se

necessario e al prelievo per Type Screen.

Vengono attuate la prevenzione della trombosi venosa profonda e la profilassi antibiotica

seguendo le linee di indirizzo aziendali.

Il giorno dell’intervento si procede alla preparazione del paziente mediante tricotomia,

eventuale posizionamento di calze elastiche antitrombotiche, rimozione di monili e protesi, che

avviene nel rispetto delle indicazioni aziendali in vigore e in relazione all’orario definito

dell’intervento. Contestualmente si procede alla compilazione della check-list pre-operatoria

che proseguirà nelle fasi successive del percorso chirurgico.

La procedura chirurgica viene espletata secondo i criteri precedentemente elencati.

Viene quindi eseguito l’intervento rispettando i criteri oncologici precedentemente elencati. Al

termine dell’intervento, il paziente viene generalmente osservato presso la Recovery Room del

Blocco Operatorio per stabilizzare le condizioni generali. Dopo alcune ore il paziente può

rientrare nel reparto di degenza o in Rianimazione in casi selezionati.

Viene quindi descritto l’atto operatorio nel quale dovranno essere riportati i seguenti aspetti:

1) la sede della lesione primitiva;

2) il tipo di neck dissection eventualmente eseguita

3) il tipo dell’ eventuale ricostruzione chirurgica eseguita

4) la descrizione di eventuali procedure chirurgiche associate

Terminato l’intervento chirurgico viene eseguita la preparazione su banco delle stazioni

linfonodali asportate. Queste verranno inviate eventualmente separatamente, in appositi

contenitori, al servizio di Anatomia Patologica.

Decorso post-operatorio:

Una volta che il paziente viene accompagnato nella struttura di degenza si provvede a:

• verifica terapia prescritta;


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• monitoraggio pressione arteriosa, frequenza cardiaca e saturazione O2;

• controllo e verifica corretto funzionamento dei drenaggi chirurgici;

• controllo e gestione del SNG (qualora presente);

• richiesta di visita dietologica per avvio di nutrizione parenterale a partire dalla prima

giornata post-operatoria;

• richiesta di esami ematochimici di controllo da eseguirsi in prima giornata post-

operatoria;

• controllo corretto funzionamento dell’analgesia in collaborazione con gli anestesisti del

blocco operatorio.

Nei giorni successivi e in assenza di particolari problematiche è previsto:

• rimozione del drenaggio L-C in seconda- quarta giornata post-operatoria,

• ripresa alimentazione per os con dieta personalizzata sotto il controllo dietologico e

dietistico a partire dalla nona-dodicesima giornata post-operatoria;

• successiva rimozione del SNG se presente;

• incremento graduale dell’alimentazione per os secondo tollerabilità del pazienti nei

giorni successivi e sotto monitoraggio dietistico;

• dimissione in base all’andamento clinico;

• programmazione discussione interdisciplinare del caso clinico appena disponibile

esame istologico definitivo per impostazione iter successivo.

7.5 PAZIENTE CON TUMORE DELLE VADS: PERCORSO NELLA STRUTTURA DI RADIOTERAPIA

Attori principali: Radioterapista, Infermiere, Tecnico Sanitario di Radiologia Medica (TRSM), Fisico

Sanitario

La Struttura di Radioterapia è situata presso il CENTRO ALTE ENERGIE (CAE) presente presso

l’ospedale Santa Croce, blocco B.

La segreteria è aperta da lunedì a venerdì dalle ore 8 alle 13 e dalle 13.30 alle 16 (tel

0171/641327).

Attività:

La radioterapia viene erogata secondo il percorso indicato nel “Documento di Descrizione dei

Processi della Struttura Complessa di Radioterapia” e coinvolge figure professionali diverse.

Le attività principali svolte in Radioterapia sono:

- la prima visita (medico radioterapista/infermiere );

- la simulazione (radioterapista/TRSM);

- la delineazione ( radioterapista,TRSM);

- il calcolo della dose (fisico sanitario/radioterapista);

- l’ esecuzione del trattamento(TRSM);

- i controlli di qualità (fisico sanitario/TRSM/radioterapista );

- le visite di controllo in corso e al termine del trattamento (radioterapista /infermiere);

- le visite di follow up (radioterapista /infermiere).

Nel percorso suddetto intervengono il personale amministrativo della segreteria (accoglienza del

paziente, gestione delle liste di attesa, prenotazione delle visite) e quello ausiliario OSS

(trasferimenti dei pazienti interni).

Sono disponibili due acceleratori lineari che erogano trattamenti con fotoni X 6-10-15 MV.


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Le sedute ai pazienti vengono eseguite dalle 7.30 alle 17,30 secondo un orario prestabilito per ogni

paziente, dal lunedì al venerdì (tel 0171 64/1515-1514) con frazionamento convenzionale o

ipofrazionamento, in base a finalità del trattamento.

I Tempi di attesa per prestazioni ambulatoriali per radioterapia sono:

-prima visita: 7 giorni;

-prestazioni di radioterapia : 24 giorni;

I pazienti ricoverati hanno priorità 1 : la prima visita è eseguita entro 24 ore dalla richiesta e l'inizio

della radioterapia per trattamenti palliativi avviene entro pochi giorni.

Modalità di prenotazione e di esecuzione della prima visita

La prima visita viene prenotata sul sistema CUP dal personale amministrativo di segreteria su

richiesta del medico curante/specialista o del CAS dopo decisione del GIC.

Alla prima visita il medico radioterapista, informa il paziente verbalmente e con copia scritta su

indicazioni alla radioterapia e su effetti avversi acuti e cronici radioindotti, predispone il percorso

del paziente sul sistema informatico ARIA VARIAN per la prenotazione della simulazione e del

trattamento secondo codici di priorità definiti in base a stato clinico del paziente.

La simulazione, previa firma del consenso scritto da parte del paziente, viene eseguita in un

secondo momento con TAC dedicata dal medico radioterapista e dal TRSM .

Prescrizione del trattamento radioterapico

Successivamente il radioterapista esegue la delineazione dei volumi di trattamento e degli organi

critici (per questi ultimi può essere coadiuvato da TRSM ) e definisce la prescrizione del

trattamento.

Il fisico sanitario esegue il calcolo della dose con tecnica 3D o, in casi selezionati, con tecnica IMRT

volumetrica e predispone il piano di cura, personalizzato nel principio della ottimizzazione, che

deve essere accettato e firmato dal radioterapista e inviato al coordinatore per programmare

l’inizio del trattamento radioterapico.

Inizio ed erogazione del trattamento radioterapico

Il coordinatore chiama telefonicamente il paziente per iniziare la radioterapia e concorda un orario

definito. Sono previsti controlli di qualità prima e durante il trattamento radiante .

La radioterapia viene erogata prevalentemente in regime ambulatoriale, se le condizioni generali

del paziente lo consentono.

Sono possibili accessi in Day Hospital (medico/infermiere) per terapie di supporto necessarie in

corso di radioterapia.

7.6 PAZIENTE CON TUMORE DELLE VADS: PERCORSO NELLA STRUTTURA DI ONCOLOGIA

Attori principali: Oncologo, Infermiere Day Hospital Oncologico (DH)

Il Day Hospital di Oncologia è situato al piano terra del Presidio Carle dell’A.O. S. Croce e

Carle

Orari: 8.00-17.00

Segreteria: 9.00-16.00

TEL. 0171/616350

Attività:

Programmazione e Prenotazione del trattamento

Il trattamento medico viene proposto dall’oncologo durante la visita ambulatoriale; il paziente

firma il consenso cartaceo e viene prenotato in Day Hospital tramite la compilazione da parte

dell’Oncologo della proposta di ricovero (dati anagrafici, classe di priorità, tipo di prestazione);

il modulo cartaceo di prenotazione viene consegnato alla segreteria del DH Oncologia

unitamente alla cartella oncologica.

Il personale del DH provvede ad effettuare la programmazione dei trattamenti prescritti con

prenotazione su agenda elettronica (programma DOSSIER), contatta il paziente


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telefonicamente comunicando la data e la fascia oraria per l’accesso alla prestazione. Se

necessario viene attivato il servizio di mediazione culturale aziendale.

Su indicazione dell’oncologo referente, in base alla complessità terapeutica, alcuni casi clinici

sono discussi collegialmente durante la riunione giornaliera di equipe. All’interno del Servizio di

Oncologia è prevista la condivisione e l’aggiornamento periodico degli alberi decisionali relativi

ai singoli tumori a tutta l’equipe medica e infermieristica, compresi i protocolli sperimentali

attivi.

Accettazione del paziente

Il giorno stabilito il paziente accede alla segreteria ubicata all’ingresso del DAY hospital. Se la

prestazione viene erogata in regime di DH, al primo accesso viene effettuata l’accettazione

amministrativa e stampata la scheda SDO. Per le terapie erogate in regime ambulatoriale

l’accettazione amministrativa avviene al momento dell’inserimento della prima prenotazione

per esecuzione terapia. Con l’accettazione amministrativa è stampata la scheda

frontespizio/SDO che viene conservata sino al termine delle prestazioni previste.

Prestazioni erogate in DH

Medico Oncologo:

• Valutazione clinica del paziente e degli esami ematici eseguiti, rilevazione delle tossicità ,

aggiornamento della cartella oncologica ;

• Prescrizione del trattamento e compilazione della richiesta del farmaco su programma

informatico Dossier

• Prescrizione di prestazioni terapeutiche complementari: un Medico Oncologo è dedicato a

valutare i pazienti che accedono al DH per tossicità correlate al trattamento in corso e

prescrive terapie di supporto, quali trasfusione di sangue, integrazione di elettroliti,

antibiotici ev, supporto nutrizionale,.) Può richiedere, inoltre, accertamenti radiologici e

consulenze.

• Prenotazione su Dossier della data del successivo accesso in DH.

Al termine della visita medica, il paziente attende la chiamata dell’infermiere per l’inizio della

terapia.

Nel caso in cui non sia necessaria la visita medica (ad esempio per trattamenti distribuiti su più

giorni consecutivi) il paziente viene chiamato direttamente per l’inizio della terapia.

Personale Infermieristico:

• Informazione relativa ai servizi offerti mediante la presentazione dell’opuscolo informa

pazienti e i principali effetti avversi della terapia chemioterapica;

• Suggerimenti su linee di comportamento generali e suggerimenti riguardanti le abitudini di

vita (dieta,igiene personale,attività fisica,attività lavorativa,hobbies,relazioni interpersonali ,

precauzioni personali);

• Esecuzione di prelievo venoso per controlli ematochimici pre-trattamento;

• Valutazione del patrimonio venoso del paziente. Se necessario il posizionamento del CVC il

medico del DH compila la proposta di ricovero. Il Personale Infermieristico prenota

telefonicamente il CVC in Angiografia (posti dedicati il lun,mart,merc e giov), comunica la

data al paziente e inserisce l’appuntamento su Dossier

• Assistenza al paziente durante la somministrazione del farmaco.

• Segnalazione di casi al Servizio di Psicologia

Conclusione delle prestazioni

Al termine delle prestazioni, se l’iter terapeutico non è concluso, il personale infermieristico

ricorda al paziente la data dell’accesso successivo mediante la consultazione del cartellino

appuntamento paziente.


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Terminato il ciclo terapeutico, iI paziente prosegue i controlli in regime ambulatoriale (le visite

oncologiche vengono prenotate dopo ogni controllo, con una frequenza variabile in base al

follow up della singola patologia).

7.7 DISCUSSIONE PLURICOLLEGIALE DEL CASO (GIC) POST-TRATTAMENTI

Attori principali: Membri del GIC Testa Collo

Attività:

Al termine del trattamento: chirurgico, una volta disponibile l’esame definitivo sul pezzo

operatorio, o non chirurgico, una volta terminato il piano di trattamento, il paziente viene

rivalutato in corso di visita collegiale GIC per eventuali ulteriori strategie terapeutiche da

adottare.

Viene redatto il referto ed il paziente, se non presente viene contattato dal case manager per la

presa in carico successiva. Se si ritengono necessari ulteriori accertamenti il paziente viene

indirizzato al CAS.

7.8 FOLLOW-UP

Il follow-up dei pazienti con neoplasia delle VADS è a carico del/i professionista/i coinvolti nei

trattamenti che si integrano a seconda delle specificità di ciascuno. In caso di recidiva il caso

viene nuovamente valutato dal GIC per definire le ulteriori strategie terapeutiche.

Attori principali:Chirurgo ORL, Radioterapista, Oncologo

Attività:

1. CARCINOMA DEL CAVO ORALE

La necessità di intercettare le recidive loco-regionali (30% complessivamente) porta a definire

un programma di controlli periodici, a cura dei componenti del GIC coinvolti nel trattamento

(chirurgo, radioterapista, oncologo), che possono variare tra i 2 e 3 mesi nei primi 2 anni, in

accordo con stadiazione e modalità di trattamento, e a successivi intervalli maggiori e crescenti

(allegato A tabella A7).

I casi trattati con RT devono comprendere lo studio MRI del massiccio facciale e collo (integrata

da ecografia del collo). Altri esami vanno presi di volta in volta in considerazione sulla base del

sospetto o della presenza di segni di persistenza/recidiva (allegato A tabella A8).

2. CARCINOMI DELL’OROFARINGE

E’ indispensabile pianificare un programma di controlli regolari a intervalli progressivamente

crescenti (allegato C tabella C7) a cura dei componenti del GIC coinvolti nel trattamento

(chirurgo, radioterapista, oncologo).

La visita di controllo dovrebbe comprendere sempre l’esame ORL con fibroscopia, e, a 2-3 mesi

dalla fine del trattamento RT, la MRI. La PET può fornire elementi utili nei casi di dubbia

interpretazione, mentre la TC appare un esame di seconda scelta. L’effettuazione degli esami di

imaging di ristadiazione deve essere a cadenza annuale nei primi 3 anni. Lo studio TC torace

deve essere effettuato 1 volta all’anno, mentre altre indagini radiologiche possono essere

richieste sulla base di esigenze individuali, in base al sospetto clinico di persistenza/recidiva

(allegato B tabella B8). Va sottolineato come recenti evidenze dimostrino che nei pazienti con T

HPV-correlati le mts a distanza si possono presentare anche a distanza di anni dalla diagnosi, e

la ricerca di HPV nelle mts è utile per discriminare tra recidiva e secondo tumore.

Non va dimenticato il controllo annuale della funzionalità tiroidea nei pazienti sottoposti a

trattamento radioterapico.

3.CARCINOMI DELL’IPOFARINGE

Il rischio di fallimento locale nei primi due anni è significativo, per cui è necessario impostare

uno scrupoloso piano di follow up a cura dei componenti del GIC coinvolti nel trattamento


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(chirurgo, radioterapista, oncologo). Nella maggior parte dei casi si consiglia un primo controllo

a 2-3 mesi dalla fine del trattamento, mediante visita ORL, fibroscopia e imaging (TC, MRI)

(allegato C, tabelle C7 e C8). Nei casi dubbi ci si può avvalere della PET. Non va dimenticato il

controllo annuale della funzionalità tiroidea nei pazienti sottoposti a trattamento radioterapico.

Il sospetto di persistenza o di recidiva può portare alla prescrizione di ulteriori accertamenti.

4. CARCINOMI DELLA LARINGE

Il rischio di fallimento locale nei primi due anni è significativo e la possibilità di trattamenti di

salvataggio a intento curativo è concreta. Ciò rende importante la diagnosi precoce di

persistenza/recidiva, per consentire un trattamento di recupero, che in taluni casi può ancora

essere chirurgico conservativo. E’ importante perciò pianificare un prospetto di follow up da

eseguirsi a cura dei componenti del GIC coinvolti nel trattamento (chirurgo, radioterapista,

oncologo).

Nella maggior parte dei casi, in assenza di quadri evolutivi inconsueti, si consiglia un primo

controllo a 2-3 mesi dalla fine del trattamento, mediante visita ORL e fibroscopia (allegato E,

tabelle E15 e E16); la visita radioterapica e oncologica viene effettuata, così come esami di

imaging (TC, MRI) con timing sulla base di stadio di malattia e modalità di trattamento. A

cadenza annuale nei primi 3 anni è prevista, nelle situazioni a rischio, l’esecuzione di TC collo e

torace. Nei casi dubbi ci si può avvalere della PET. Non va dimenticato il controllo annuale della

funzionalità tiroidea nei pazienti sottoposti a trattamento radioterapico. Il sospetto di

persistenza o di recidiva può portare alla prescrizione di ulteriori accertamenti.

5.CARCINOMI DEL RINOFARINGE

E’ necessario pianificare un programma di follow up da effettuarsi a cura dei componenti del

GIC coinvolti nel trattamento (chirurgo, radioterapista, oncologo). Possono essere utili controlli

settimanali al termine del trattamento RT per la possibile accentuazione della tossicità acuta. La

prima valutazione della risposta al trattamento va effettuata a 2-3 mesi (anticipabile in caso di

grosse adenopatie in scarsa regressione clinica). E’ necessario effettuare una visita ORL,

fibroscopia e imaging (TC, MRI) (allegato E, tabelle E5 e E6).

Nei casi dubbi ci si può avvalere della PET. In caso di assenza di segni di persistenza/recidiva il

follow up prosegue con controlli semestrali per 5 anni. Ulteriori indagini radiologiche trovano

indicazione in caso di sospetti di recidiva. Nelle neoplasie EBV+ può essere utile determinare il

tasso sierico dell’EBV-DNA a 1 settimana e poi ogni 6 mesi per 2 anni. Necessario il controllo

della funzionalità tiroidea.

6.CARCINOMI DELLE CAVITA’ NASALI E DEI SENI PARANASALI


GIC coinvolti nel trattamento (chirurgo, radioterapista, oncologo). Possono essere utili controlli

settimanali al termine del trattamento RT per la possibile accentuazione della tossicità acuta. La

prima valutazione della risposta al trattamento va effettuata a 2-3 mesi. E’ necessario

effettuare una visita ORL, fibroscopia e imaging (TC, MRI).

Una ristadiazione con esami di imaging va effettuata a cadenza annuale sino al 3° anno

(allegato G tabella G6). Le visite oncologica e radioterapica verranno effettuate sulla base dello

stadio di malattia e delle modalità di trattamento.

Nei casi dubbi ci si può avvalere della PET. In caso di assenza di segni di persistenza/recidiva il

follow up prosegue con controlli semestrali per almeno 4 anni (10 nei neuroestesioblastomi).

Ulteriori indagini radiologiche trovano indicazione in caso di sospetti di recidiva. Non va

dimenticato il controllo annuale della funzionalità tiroidea nei pazienti sottoposti a trattamento

radioterapico.

7. CARCINOMI DELLE GHIANDOLE SALIVARI

Nei primi 3 anni vanno programmati controlli clinici ogni 3 mesi a cura dei componenti del GIC

coinvolti nel trattamento (chirurgo, radioterapista, oncologo), poi ogni 6-12 mesi, associati a


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valutazione radiologica (TC o RMN comprendente base cranica). E’ indicata una TC torace a

cadenza annuale. La PET con FDG non trova indicazione nel carcinoma adenoideo cistico

(allegato G tabella G7).

8. METASTASI LINFONODALI CERVICALI DA SEDE PRIMITIVA IGNOTA


GIC coinvolti nel trattamento (chirurgo, radioterapista, oncologo). Tale programma è

sovrapponibile a quello generico per le VADS: nei primi 3 anni vanno programmati controlli

clinici ogni 3 mesi, poi ogni 6-12 mesi, associati a valutazione radiologica (TC o RMN

comprendente base cranica). E’ indicata una TC torace a cadenza annuale e la TC-PET nei casi

dubbi (allegato H tabelle H3 e H4).

Non va dimenticato il controllo annuale della funzionalità tiroidea nei pazienti sottoposti a

trattamento radioterapico.

7.9 PAZIENTE CON MALATTIA RECIDIVATA/METASTATICA NON SUSCETTIBILE DI TERAPIA

LOCO-REGIONALE

Oltre la metà dei casi in stadio III e IV e fino al 25% dei casi in stadio I-II sono destinati a

recidivare localmente o a distanza. Una piccola parte di essi può ancora essere recuperata con

interventi (chirurgici e/o radioterapici) di “salvataggio”, ma la grande maggioranza può

solamente beneficiare da terapie sistemiche storicamente definite “palliative”.

Il trattamento standard di prima linea è la combinazione di cisplatino, fluoro uracile e

cetuximab. Il trattamento di seconda linea è libero, non essendo ancora disponibile in Europa

l’immuno terapia a base di inibitori dell’asse PD-1 – PD – L1.

Il paziente avviato a terapia sistemica viene affidato dal GIC all’Oncologo, che seguirà il paziente

durante il suo iter terapeutico, potendo però disporre del supporto delle specialità presenti nel

GIC testa e collo che di momento in momento dovessero essere necessarie.

Quando la malattia svilupperà le resistenze ai trattamenti farmacologici, le condizioni del

paziente saranno tali da sospenderle o il paziente stesso esprimesse il rifiuto alla loro

prosecuzione, il GIC provvederà a allertare il Medico di Medicina Generale e le strutture di Cure

Palliative territoriali per la presa in carico.


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7.10 DIAGRAMMA DI FLUSSO

Il paziente manifesta

segni clinici diadenopatia cervicale?MMG, Medico del PS, Specilista

ORL sul territorio o in lebera

professione, altro Specialista

Invio del paziente all'Ambulatorio

ORL II livello Masse del Collo perprima visita e valutazione

videofibroscopica ed acquisizione didocumentazione foto/video

1°Visita ORL con valutazionevideofibroscopica ed

acquisizione didocumentazione foto/video

Chir. ORL

SI

NO

consenso all'atto

sanitario ed alla ripresa

immagini foro/video

Si tratta di un forte

sospetto di neoplasia

delle VADS?Chir ORL

Paziente con sospetto clinico di neoplasia

delle VADS

Diagnosi di

neoplasiamaligna?

Chir ORL, Medico AP

Preparazione della

documentazione edattivazione del GIC

Personale CAS

Discussione pluricollegialedel caso

GIC

Comunicazione al paziente

della diagnosi e delle possibiliopzioni terapeutiche

Case Manager nominato in GIC

Trattamento

chirurgicoORL-CPRC

Trattamento

radioterapico

e/o chemioterapicoMedico Radio-Onco

Presa in carico per

follow-upChir ORL,

E'necessario

trattamento radioe/o

chemioterapicoadiuvante?

GIC

Prenotazione/Esecuzione Visita

CAS-ORL con refertazione suapplicativo OPERA e segnalazione

al CAS centrale per presa in caricoinfermieristica

Chir ORL, Personale CAS

Presenza di Tumore Presenza di Linfoadenopatia

Programmazione

Esecuzione dellaBiopsia in A.L

Medico ORL in ambulatorio

ProgrammazioneEsecuzione Biopsia in

narcosi ed eventualecompletamento imagingprecedente (TC,RMN,PET)

Personale CAS, Chir.ORL in SO,

CPRC

Programmazione

Esecuzione dellaFNAB

Radiologo

Esito Positivo?Medico AP, Chir ORL

SI

Il paziente esce dalpercorso

NO

NO

Discussione

pluricollegiale GICpost-trattamento

GIC

Discussione

pluricollegiale GICpost-trattamento

GIC

E presentepersistenza o

progressione dimalattia?

GIC

SI

Tratamento chirurgico direcupero o Trattamento

radioterapico e/o

chemioterapico diseconda linea

Chir.ORL, Radioterapista,

Oncologo

SI

Presa in carico perfollow-up

Ch ORL, Radioterapista,

Oncologo

NO

NO

Refertazione Visita CAS-ORL su

applicativo OPERA e segnalazione alCAS centrale per presa in carico

infermieristica eprogrammazione/esecuzione

stadiazioneChir ORL, CAS

SI

Eventuale prosecuzione dell'iterdiagnostico

Chir.ORL NO

Il paziente ha giàeseguito la Visita

CAS-ORL?Chir.ORL

SI

NO

SI


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8. DEFINIZIONE DI REQUISITI, INDICATORI E STANDARD

Per quanto concerne la definizione di criteri, indicatori e standard e delle modalità di rilevazione si attende

relativo documento della Rete Oncologica Piemonte e Valle d’Aosta.

9.BIBLIOGRAFIA

- Linee guida AIOM – AIRO – AIOCC 2013

- National Comprehensive Cancer Network - Head and Neck Cancers Guidelines

10.DOCUMENTI ALLEGATI

A Carcinoma Cavo Orale (Tab A1-8)

B.Carcinomi Orofaringe (Tab B1-8)

C: Carcinomi dell’Ipofaringe (Tab C 1-8)

D: Carcinomi della Laringe (Tab D1-16)

E: Carcinomi del Rinofaringe (Tab E1-6)

F: Carcinomi delle Cavità Nasali e Seni Paranasali(Tab F1-8)

G: Carcinomi delle Ghiandole Salivari (Tab G1-7)

H: MTS Linfonodali cervicali da sede primitiva ignota (Tab G1-4)

11 ELENCO DI DISTRIBUZIONE

La diffusione interna viene assicurata attraverso pubblicazione sul Portale Aziendale a disposizione di tutto

il personale dell’Azienda per consultazione.

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